19 lezione Diabete in età pediatrica

DIABETE MELLITO IN ETA’ PEDIATRICA

Criteri di diagnosi Sintomi di diabete e/o glucosio plasmatico >200mg/dl glicemia a digiuno > 126 mg/dl glicemia 2 h >200 mg/dl durante OGTT

Questi criteri dovrebbero essere confermati ripetendo i tests in giorni diversi

ADA Consensus Statements, Diabetes Care, 2000

• • • • • • •

Diabete Tipo I Diabete Tipo II Mody Diabete neonatale Diabete Mitocondriale Sindromi genetiche Diabete secondario

IL D IAB ETE GIOVAN ILE Frequenza

E re dita rietà

Clinica

Dia bete 95% tipo 1

Poligenica

In sulino-dipen dente Più comu n emalattia cronica dell’ infan zia Eziologia autoimmu n e

Dia bete tipo 2

Poligenica

Difetto n ell’ azion e e in crezion e d’ insulin a Associato a obesità

M on ogenica

Diabete tipo adulto a in sorgen za igovanile

MODY

95° ple  OGTT: 25% dei bambini e 21% degli adolescenti

• DIABETE TIPO 2: 4% degli adolescenti • FATTORI DI RISCHIO: insulino-resistenza iperinsulinemia

iperproinsulinemia s. ovaio policistico NEJM, 2002

• • • • •

710 bambini obesi italiani Range età: 6-18 anni BMI:

35+/- 6

61% familiarità per obesità e 50% per diabete OGTT:

4,5 %

Diabetes Care 2003

Incidenza per 100000 nati vivi

Incidenza del diabete di tipo 1 50 40

1990-97

30

1980-89 1970-79

20

1960-69

10

1950-59

0

1

4

7

10 13 16 19 22 25 28 31

Età alla diagnosi

Diabetologia 2002

Disregolazione immunitaria

Fattori ambientali

Massa b-cellulare

IAA Interazione tra suscettibili tà genetica e resistenza

GADA ICA

Insulite e sensibilità delle beta-cellule al danno

Perdita 1° fase risposta insulinica (IVGTT) Intolleranza glucidica Assenza di peptide-C Diabete clinico

Prediabete Tempo

Lancet, 2001

Fattori ambientali di rischio • Latte vaccino e altre proteine

Nei neonati allattati al seno per meno di 3-4 mesi il rischio per DMT1 è di 1,5 volte superiore a quello dei neonati allattati al seno più a lungo

• Assunzione di nitrati/nitriti

I composti nitrosaminici sono tossici per le beta-cellule

• Deficit di vitamina D

Per alcuni studi la supplementazione di vit.D nel lattante porterebbe ad una diminuzione significativa del rischio di DMT1

• Infezioni virali

I virus potenziali promotori del danno beta-cellulare attraverso l’attivazione di fenomeni autoimmunitari sono: virus della rosolia ed enterovirus (polio, echo, coxackie A e B)

RISCHIO FAMILIARE • Popolazione generale

0.1%

• Gemelli identici

35%

• Fratelli HLA identici

15%

• Fratelli HLA aploidentici

5%

• Fratelli HLA non identici

1%

• Genitori

3%

• Figlio di padre IDDM

6%

• Figlio di madre IDDM

2%

Manifestazioni cliniche all’esordio • • • • • •

CLASSICO poliuria con nicturia polidipsia disidratazione calo ponderale polifagia astenia

• • • • •

CHETOACIDOSI respiro di Kussmaul alito acetonemico tachicardia ipotensione cute sollevabile in pliche

Chetoacidosi diabetica Sintomi • Poliuria, polidipsia, enuresi, disidratazione • Polifagia, calo ponderale, astenia • Vulvovaginite da Candida, dolori addominali • Respiro di Kussmaul, letargia, coma

Chetoacidosi diabetica più frequenti ‘diagnosi’ di accettazione

• • • •

Asma Appendicite Vomito acetonemico Infezione delle vie urinarie

Chetoacidosi diabetica Scopi della terapia • Espansione volume intravascolare (fluidi) • Correzione elettroliti depleti (potassio, fosfati, sodio) • Arresto dello scompenso metabolico (insulina)

Chetoacidosi diabetica Complicanze • • • •

Ipoglicemia Ipopotassiemia Ipocalcemia Edema cerebrale

Chetoacidosi diabetica Edema cerebrale • Esordio: in corso di reidratazione • Evoluzione: danni permanenti o exitus (50%) • Fattori di rischio: età 320 mOsm/L; decremento sodio durante reidratazione; velocità infusione liquidi > 4 L/mq/die

Life Table Celiac Disease

Patients free from events (%)

100 98

Endomysium Antibodies 96.7

96 94 92

95.8

94.7 93

94.5

91.7

92.8

90

91.1

88

88.8

86

86.2

84 82 Onset 1

2

3

4

5

6

Follow-up (years)

Diabete mellito insulinodipendente in età pediatrica TERAPIA

OBIETTIVI Glicemie preprandiali Glicemie postprandiali Emoglobina glicosilata

80 - 120 mg/dl < 180 mg/dl < 8 % (vn < 6%)

Prevenzione complicanze acute e croniche Garantire normale qualita’ di vita

Supporto di un Team diabetologico • Centro diabetologico, infermiera specializzata, dietista, psicologo • Visita di controllo periodica • Possibilità di consulto telefonico o telematico • Programmi di educazione continua (ex. campi scuola, incontro con associazioni)

Alimentazione • • • •

Incoraggiare stili di vita salutari Regolarita’ nell’assunzione del cibo Dieta normocalorica per l’età 40-60% carboidrati, 30-35% grassi, 1015% proteine • Limitazione degli zuccheri semplici

Esercizio Fisico • Una regolare attivita’ fisico-sportiva permette di conservare una buona funzionalita’ cardio-circolatoria e respiratoria, aumentare la forza muscolare, diminuire il fabbisogno insulinico giornaliero

TERAPIA INSULINICA

• Dalla scoperta dell’insulina nel 1922 sono stati fatti numerosi progressi dapprima nell’estrazione dal pancreas di animale e successivamente nella produzione sintetica in laboratorio • Attualmente in commercio insulina umana ottenuta con la biologia molecolare (concentrazione 100U/ml) • Diversi tipi: ultrarapida, pronta o rapida, lenta, analogo lenta, ultralenta, premiscelata • Diverse modalita’ di iniezione (siringhe, penne, microinfusori)

Novità in terapia • Utilizzo analoghi rapidi e analoghi ritardati • Utilizzo domiciliare del microinfusore • Nuove vie di somministrazione insulinica • Sviluppo tecnologico nella gestione del monitoraggio glicemico

TERAPIA INSULINICA Insulina rapida • Inizio attività 1/2ora dall’iniezione • Picco d’azione dopo 2-3 ore • Durata totale 5-6 ore

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1/2

2

6

ore

TERAPIA INSULINICA Insulina ultrarapida - Analogo • Inizio attività 5-10 min.dall’iniezione • Picco d’azione dopo 1 ora • Durata totale 3-4 ore

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 5’

1

4

ore

Vantaggi clinici analogo rapido • Riduzione dell’iperglicemia postprandiale • Eliminazione del tempo di attesa dal pasto • Maggiore flessibilità e possibilità di rapida

correzione iperglicemia • Migliore risposta all’esercizio fisico

• Maggiore compliance

Svantaggi • Breve durata di azione che determina una iperglicemia dopo 4 ore dal pasto • Necessità di associare lenta NPH ( rapporto 2:1) oppure di aumentare il numero di iniezioni giornaliere • Non riportato miglioramento significativo del controllo metabolico (HbA1c)

TERAPIA INSULINICA Insulina lenta • Inizio attività 1-2 ore dall’iniezione • Picco d’azione dopo 5-6 ore • Durata totale 10-12 ore

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2

6

12

ore

Analogo lento glargina • Insulina lenta ottenuta con l’aggiunta di due arginine C terminali e la sostituzione di asparagina con glicina alla posizione 21 • Questo modifica le caratteristiche isoelettriche dell’insulina che precipita nei tessuti e viene lentamente riassorbita • Ottenuta con biologia molecolare da E. coli

RISULTATI • Azione dopo 2- 4h, e a plateau senza picco per 12 h • Determina una migliore glicemia a digiuno, una riduzione dell’HbA1c del 0.14% e una significativa riduzione ipoglicemie notturne (33 vs 55%)

TERAPIA INSULINICA Schemi insulinici • Prima di colazione ultrarapida (15 %) + lenta (35) %

• Prima di pranzo ultrarapida (15 %)

• Prima di cena ultrarapida (20 %) + lenta (15) %

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

colazione pranzo

cena

TERAPIA INSULINICA Schemi insulinici • Prima di colazione rapida (15 %) + lenta (35 %)

• Prima di pranzo rapida (15 %)

• Prima di cena rapida (20 %) •

Prima di coricarsi

lenta (15 %)

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

colazione pranzo

cena

TERAPIA INSULINICA Schemi insulinici • Prima di colazione ultrarapida (15 %) + lenta (15) %

• Prima di pranzo ultrarapida (15 %) + lenta (20) %

• Prima di cena ultrarapida (20 %) + lenta (15) %

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

colazione pranzo

cena

Utilizzo del microinfusore (CSII) nell’infanzia e nell’adolescenza • Dispositivo programmabile per la somministrazione in modo continuo di un flusso basale di insulina e di boli preprandiali • Anno 2000: Disponibilità infusori compatti, affidabili, con ritmi variabili ed allarmi. Possibilità utilizzo analogo insulina rapida