31_Idiopatska generalizovana epilepsija_Ercegovac

IDIOPATSKE GENERALIZOVANE EPILEPSIJE Dr Marko Ercegovac

• Generalizovane epilepsije se karakterišu epileptičkim pražnjenjem nekonzistentne lokalizacije i lateralizacije, ali brze aktivacije bilateralne neuronske mreže (kortikalnih i subkortikalnih struktura, ali ne uvek cele kore)

• Generalizovani napadi mogu biti asimetrični

Berg i sar, 2010

• Idiopatske epilepsije su epilepsije nerazjašnjene etiologije sa mogućom hereditarnom predispozicijom • Definišu se dobno zavisnom početkom, specifičnim kliničkim i elektrofiziolođkim karakteristikama i verovatnom genetskom etiologijom • Dobre terapijske reaktivnosti Commission on Classification and Terminology ILAE, 1989

• Idiopatske generalizovane epilepsije (IGE) karakterišu generalizovani epileptički napadi (apsansni, mioklonički, generalizovano toničko klonički GTK) • Karakterišu generalizovana, sinhrona, simetrična, bilateralna iktalna EEG pražnejnja • Interiktalni EEG nalaz karakterišu S, SW i PSW oko 3Hz sa normalnom osnovnom aktivnosti • Normlani neurološki i neuroradiološki nalaz Commission on Classification and Terminology ILAE, 1989; Berg i sar, 2010

• •

•

•

IGE = "GENERALIZOVANE„ ??? talamokortikalnog kruga, redukcija funkcionalne povezanosti mreže kod JME (O’Muircheartaigh, Brain, 2012) funkcionalne i strukturalne organizacije neuronskih mreža = patofiziološki mehanizam nastanka GTK kod IGE (Zhang, Brain, 2011) fMRI IGE, patofiziološki mehanizam nastanka GSW uključuje posteriorne i anteriorne regije, uvek talamusa, nasuprot EEG anteriorne predominacije (Aghakhani, Brain, 2004) SPECT selektivna aktivaciju cerebralnog protoka frontalni, temporalnih i parijetalnih neuronskih mreža posle, a samo talamusa tokom GTK (Koepp, Cur Opin Neurol, 2004)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

IGE sindromi Dečija apsans epilepsija (CAE) Juvenilna apsans epilepsija (JAE) Juvenilna mioklonička epilepsija (JME) IGE sa izolovanim toničko kloničkim napadima (IGE-TCS) Epilepsija sa miokloničko astatičnim napadima (EMAS) Epilepsija sa miokloničkim apsansima (EMA) (Benigna) mioklonička epilepsija infantilnog perioda (MEI) Generalizovana epilepsija sa febrilnim napadima + Commission on Classification and Terminology ILAE, 1989

IGE sindromi u razmatranju od ILAE • • • • • •

IGE sa apsansima u ranom detinjstvu Perioralne mioklonije sa apsansima IGE sa fantom apsansima Mioklonije očnih jabučica sa apsansima (Jeavon sindrom) Benigna adultna familijarna mioklonička epilepsija Autozomno dominantni kortikalni mioklonus i epilepsija

Commission on Classification and Terminology ILAE, 2005; Panayiotopoulos, 2005

APSANS EPILEPSIJA DEČIJEG DOBA (CAE) • 4-10 godine (5-7) • 2/3 ‡ • Prevalenca 10%, incidenca 7/100000 dečije epilepsije • Normalan PM razvoj i neurološki nalaz • Nagli, kratkotrajni (4-20 sek. retko duže), česti (10-100x), prekidi svesti, tokom dana, 2/3 jednostavmi automatizmi • Mioklonizmi samo očiju i kapada (na početku napada) • Napadi provocirani HV 90%, ređe emocije, inaktivnost, hipoklikemija (retko FS) Loiseau P, 2003

Ekskluzioni kriterijumi CAE • • • •

Druge forme napada, kao i vizuelne halucinacije pre napada Druge forme mioklonizama Očuvana ili blago izmenjena svest tokom SW 3Hz Brzi 3-4Hz paroksizmi < 4sek., multipli S > 3 sek.

• Pojava miklonizama ili GTK = progresija u JME,... • Status u 5-16% • Za Dg dovoljan EEG i HV provokacija >3min. Loiseau P, 2003

CAE • EEG iktalni = generalizovani, ritmični S (retko 2 ili 3 S)-W kompleksa, anteriorna voltažna predominacija, 3Hz (2.5-4Hz) (usporenje tokom napada za 0.5-1Hz), 4-20 sek.

Loiseau P, 2003

CAE • Terapija: VPA/Etosuximid 80%, LTG 50%, VPA+LTG

• Kontraindikovan: CBZ, OXC, GBP, PHT, PHB, VIG, Tiagabin • Prognoza: 30-80% remisija pre 12. godine sa postepenom redukcijom broja napada, redukcija Th za 3-6 meseci, 2-3 godine posle prestanka napada • 20-70% održava apsans napade, 90% njih progresija u druge sindrome (GTK, JME,...) Loiseau P, 2003; Trinka E, 2004

JUVENILNA APSANS EPILEPSIJA (JAE) • 9-13. god. početak u 70% (5-20. god.), ~ m/ž • Prevalenca ?, posle 20. god. 2-3% epilepsija, 8-10% IGE • Klinička slika: svi tipične apsans napade 16 sek. (4-30sek), (1-10x dnevno), – – – – –

80% GTK (1-10 godina posle apsansa), primarno po buđenju 15-25% mioklonizme, umereno tečki, prim.posle podne (umor) automatizmi česti, 6-10 sek. Posle početka EEG pražnjenja mioklonizmi kapaka i očnih jabučica tokom apsans napada status kod 1/5 Trinka E, 2004

JAE • Pprovokativni faktori: - mentalna i psihička aktivnost - deprivacija spavanja, umor, alkohol, uzbuđenje - fotosenzitivnost 8% • Dg: klinička slika + specifičan EEG nalaz, ostali testovi = uredan nalaz

Panayiotopoulos, 2005

- EEG Iktalni: 3-4 Hz generalizovani SW

- Interiktalni: normalan, retko SW, povremeno fokalni S ili asimetrični SW

Panayiotopoulos, 2005

JAE • Terapija: celog života - VPA 70-80% - LTG 50% - poliTh: VPA+LTG, LTG+LEV, LTG+Etosuximid • Prognoza: polse 40.g.ž. < učestalost apsans napada - kontrola napada 70% - kontrola apsansa = kontrola GTK 90%

Coppola G, 2004; Trinka E, 2004.

JUVENILNA MIOKLONIČKA EPILEPSIJA (JME) • Janz – Impulsive petit mal - Prevalenca 3-10% epilepsija • Klinička trijada: - apsans napadi (5-16. g.ž.) - mioklonički napadi (~ 14.g.ž.,1-9 godina posle apsans) - GTK (par meseci posle mioklonizama)

Janz D, 1957., Schmitz B, 2000.

JME • Mioklonizmi: 100% - ½-1h po buđenju (↓pred zaspivanje) - „šoku slični„ iregularni, aritmični, proksimalnih i distalnih mišića primarno gornjih esktremiteta - bilateralni, 1/5 opisuje unilateralno - < 10% JME samo mioklonizmi - EEG generalizovani PS 0.5-2 sek. Schmitz B, 2000.; Genton P, 2001.; Panayiotopoulos, 2005

•

JME Apsans napadi: 1/3, u budnosti - kratki, blagi,↓tokom godina - 1/10 bez kliničkih manifestacija i pored GSW >3sek. - EEG: S/PS (8-10S) u formi W - GSW 2-5Hz, brži na početku - Trajanje PSW 1-4 sek. Panayiotopoulos, 2005

JME • GTK: Najčešće prati miokloničke ili seriju mioklonizama (kloničko-toničko-klonički), posle buđenja (↓spavanju) • Interiktalni EEG: normalna osnovna aktivnost - generalizovani, iregularni SW / PSW 3-6 Hz - fokalni (anteriorni) S, SW ili spori talasi

Genton P, 2001.; Thomas P, 2002; Panayiotopoulos, 2005

JME • Provokativni faktori: nespavanje, alkohol, umor, mentalna i emotivna oscilacija, HV (EEG),... - fotosenzitivnost 1/3, fotokonvulzivnost 1/10 - premenstrualno - retko čitanje, pisanje, proprioceptivni stimulusi • Pogrešna Dg: do 90% (lekari OP), fokalne EEG promene - neprepoznavanje mioklonizama i apsans napada - zamena sa fokalnim motornim (mioklonus) i kompleksnim napadima (apsans napadi) Genton P, 2001.; Thomas P, 2002,

JME • Prognoza: 90% efikasna Th - bez mogućnosti prekida terapije (svih formi napada) - 80% relapsa posle prekida Th • Terapija: posle 1. napada; način života - VPA, LTG, LEV, TPM (mono/poli Th)(↓ doze) - clonazepam (samo mioklonus) - PHB 60% efikasnosti - ZNS • Kontraindikovan: CBZ, OXC, GBP, PHT, PHB, VIG, Tiagabin Chapman K, 2003; Panayiotopoulos, 2005

Teški neželjeni efekti

titracija

interakcija

Mioklonički napadi

GTK

Apsans

Foto senzitivnost

Pacijenti (%)

100%

90%

30%

30%

VPA

↑ efikasno

↑ efikasno

↑ efikasno

↑ efikasno

da

2–nedelje

Sa LTG

LEV

↑ efikasno

↑ efikasno

Relativno ekikasno

↑ efikasno

ne

1–2 nedelje

bez

Pogoršanje u ↑ efikasno 50%

↑ efikasno

Verovatno efikasno

da

Obavezno 6-8 nedelja

mnoge

↑ efikasno

Blaga efikasnost

?

da

Obavezno 6-8 nedelja

mnoge

LTG

TPM

Verovatno efikasno

• • • • • • •

Idiopatska generalizovana epilepsija sa izolovanim GTK napadima (IGTK) Početak 6-47 god. (80% oko 16. godine života) M 55%; prevalenca 10-15% IGE >90% GTK posle buđenja (u spavanju i odmoru) retko mioklonizmi i apsansi Provokacija = deprivacija spavanja, alkohol, ... Terapija:VPA, LTG, LEV, PHB, CBZ, PHT, OXC Prognoza ceo život, relaps 83% Ferrie, 2002.

• EEG: S/PSW 3-4Hz u 50% po buđenju, bez provokacije HV-om • Fokalne EEG promene kod 1/3 • Fotoparoksizmalni odogovor 9-17%

Ferrie, 2002

CAE

JAE

JME

GTK

4-10

9-13

5-16

6-47

10%

8-10%

3-10% svih epi

10-15%

Apsans, (miokl.kapaka)

Apsans

Mioklonus, GTK, Apsans

GTK

HV

emocije, alkohol, nespavanje, FS

nespavanje, alkohol, FS

nespavanje, alkohol

30-80%

70% lifelong

90% lifelong

80-90% lifelong

CAE

JAE

JME

GTK

30-80%

70% lifelong

90% lifelong

80-90% lifelong

VPA, LTG, ETX, LE,

VPA, LTG, ETX, LEV

VPA, LTG, LEV, TPM, CLZ, PHB

VPA, LTG, LEV, PHB, CBZ, PHT, OXC

CBZ, OXC, GBP, PHT, CBZ, OXC, GBP, PHT, CBZ, OXC, GBP, PHT, PHB, VIG, TGB PHB, VIG, TGB PHB, VIG, TGB

/

2.5-4H, W kompleks

3-4Hz SW

2.5-6Hz SW, PSW

3-4HZ SW

Retko

↓ asimetrični fokalni

Fokalne promene

Fokalne promene

retko

Fotosenzitivnost 8%

Fotosenzitiv 1/3

Fotoparoksizmi 20%

EPILEPSIJA SA MIOKLONIČKIM APSANSIMA • retko oboljenje, prevalenca 0.5-1% epilepsija • od prvih meseci života do 7. godine • (69%) muškog pola • Klinička karakteristika = mioklonički apsansi • Apsansni napadi (8-60 sek.) više puta dnevno, sa umerenim do teškim ritmičnim mioklonizmima ramenog pojasa, ruku ili nogu sa udruženom toničkom komponentom (elevacija ruke, devijacija glave) • Često asimetrično / unilateralno Tassinari CA, 2004

EPILEPSIJA SA MIOKLONIČKIM APSANSIMA • 2/3 pacijenata udruženi GTK ili atonični napadi • Provokativni faktori: HV, retko FS (14%) • 45% kognitivni deficit • Prognoza: rezistentan na Th, moguća progresija u LG ili JME • 1/3 spada u simptomatske epilepsije kao posledica hromozomskih aberacija ili malformacije kortikalnog razvoja

Tassinari CA, 2004

• iktalno = SW 3Hz; • interiktalno = (50%) • generalizovani, fokalni i multifokalni S ili spori talasi

Tassinari CA, 2004

EPILEPSIJA SA MIOKLONIČKO-ASTATIČKIM NAPADIMA • Dose Sindrom • 1-2% epilepsija dečijeg doba • od 7 meseci života do 6. godine (2-4 godine) • 2/3 muškog pola • Klinička karakteristika = simetrični mioklonus prati atonički (glava) - astatički napadi (celo telo) 1-4 sek trajanja • Često udruženi apsansni napadi (50%), mioklonički, GTK/K • Ekskluzioni kriterijum = tonički napad • Čest miokloničko-astatički status (danima) Aicardi, 2004

•

• • • •

EPILEPSIJA SA MIOKLONIČKO-ASTATIČKIM NAPADIMA EEG: iktalno/interiktalno = iregularni brzi SW/PSW 2-3Hz, normalna osnovna aktivnosti, ritmična Theta 4-7Hz parasagitalno, bez multifokalnih promena Provokativni faktori: FS Prognoza: Th rezistencija, remisija 1-3 god. (zaostaje GTK) Česta hereditarna predispozicija (poligenski tip) Često kod pacijenata sa Generalizovanom epilepsijom sa febrilnim napadima + Aicardi, 2004.

kontinuirani generalizovani S/PS W2.5–3Hz. Korelat miklonizama mimične muskulature

Normalna osnovna aktivnost sa povremenim mioklonizmima

Aicardi, 2004.

EPILEPSIJA SA MIOKLONIČKO-ASTATIČKIM NAPADIMA • Th: - VPA, LEV i ↓LTG (sve forme napada) - TPM ( redukcija atoničnih napada) - etosuximid, ketogena dijeta, ACTH, BNZ, acetozolamid,... • Kontraindikovani CBZ, PHT, VIG • DDG: - Benigma mioklonička epilepsija dečujeg doba, Lenox gastaut, Dravet, West sa kasnim početkom Aicardi, 2004.

EPILEPSIJA SA MIOKLONIČKIM APSANSIMA

EPI MIOKLONIČKO-ASTATIČKIM NAPADIMA

Prvi meseci – 7 godina

7.mes.-6 god.

0.5-1% epilepsija

1-2% dečijeg doba

apsans, sim. mioklonus, tonički ruku/glava

Simetrični mioklonus, atomički glava. astatički

SW 3Hz, fokalni; HV, FS

S/PS W2.5–3Hz; FS

Th rezistentna

VPA, LEV, i ↓LTG, TPM, ETX, ACTH, Ketogena

Progresija u Lenox Gastaut,

CBZ, PHT, VIG