35_Dif dijagnoza epilepsija_Petrovic

Diferencijalna dijagnoza epilepsija Igor N. Petrović

Problemi u diferencijalnoj dijagnozi epilepsije -česti imitatori i retki maskirani originaliImitatori

Tipična situacija u DDg paroksizmalnog događaja 1. 2. 3.

Lekar najčešće nije očevidac Neurološki nalaz je uglavnom uredan CT i NMR su često neiformativni

Komorbiditeti

Epilepsija

Kameleoni

U praksi se mnogo češće neepileptični događaj dijagnostikuje kao epileptični, nego što Naša “oružja” su: epilepsija ostane nedijagnostikovana ! 1.

2. 3.

Zaključivanja na osnovu ciljane anamneze – insistiranje na najsitnijim i važnim detaljima Dobro poznavanje fenomenologije epileptičkih napada Dobro poznavanje karakteristika drugih paroksizmalnih događaja

Epileptocentrični pristup DDg paroksizmalnih događaja Definicija epileptičkog napada: intermitentna, paroksizmalana, iznenadna, kratkotrajna izmena motorne aktivnosti, senzibiliteta, senzorijuma, ponašanja, emocija, svesti i/ili autonomnih funkcija koja je uzrokovana abnormalnom hipersinhronom elektro-hemijskom hiperaktivnošću grupe neurona Klasična podela neuroloških bolesti:

- Akcenat na kliničkim karakteristikama pojedinih paroksizmalnih događaja Vaskularna

Degenerativna

Očigledni primeri bolesti koji bar jednom - U predavanju neće biti prikazan nijedan EEG nalaz

kliničkom karakteristikom oponašaju - Videćemo samo jedan nalaz MR mozga kod prepoznatljive epilepsiju: TIA, TGA,neurološke aura bez bolesti glavobolje, Migrenozna Kongenitalna provocirane konvulzije, paroksizmalni - Genetske analize biće pomenute samo u sklopu sindromske klasifikacije Inflamatorna Infektivna nevoljni pokreti, tonički spazmi kod MS, - Doprinos brzoj i početnoj orjentaciji u svakodnevnoj, ambulantnoj kliničkoj praksi Neoplastična Sistemske bolesti sinkopa... Epileptična

Genetska

Fenomenologija, trajanje, senkvenca događaja, uduženost simptoma i znakova, kao i provokativni faktori se očigledno razlikuju kod epileptičnog napada i neepileptičnih paroksizmalnih događaja !!!

Primer

( pridruženi simptomi i znaci)

Višečasovno konfuzno stanje udruženo sa perseverativnim ponašanjem

Definicija epileptičkog napada: intermitentna, paroksizmalana, iznenadna, Tranzitorna globalna kratkotrajna izmenaamnezija motorne aktivnosti, senzibiliteta, senzorijuma, ponašanja, emocija, svesti i/ili autonomnih funkcija koja je uzrokovana abnormalnom Izolovani prolazni elektro-hemijskom amnestički sindrom hiperaktivnošću grupe neurona hipersinhronom trajanaj od nekoliko minuta do nekoliko sati nakon npr. tuširanja Trajanje, senkvenca događaja, uduženost simptoma i znakova i provokativni faktori se razlikuju kod epileptičnog napada i neepileptičnih paroksizmalnih simptoma !!! epileptički status Nekonvulzivni Dugotrajni poremećaj stanja svesti, ponašanja, pamćenja, pažnje, govora, praćen vegetativnim simptomima i suptilnim motornim manifestacijama

Skraćeni spisak mogućih uzroka krize svesti i paroksizmalnih događaja Neurološki uzroci Epileptički napad Katapleksija

Psihijatrijski uzroci

Diferencijalna dijagnoza

Komocione konvulzije

Emocionalna sinkopa Panični napad Somatiformni poremećaj

Paroksizmalne diskinez.

KVS uzroci

Konverzivni poremećaj

TIA

Sinkopa

Depersonalizacija

Bazilarna migrena

Stockes-Adamsov sy

Všestruka ličnost

Brunsov sindrom

Mitralna mana

Postraumatski stresni por.

Benigni pozicioni vertigo

Aortna stenoza

Epizodički gubitak kontrole

Migrenski ekvivalenti

Atrijalni miksom

Napadi besa (tantrum temp)

Intoksikacije

Aritmije

Emoc. abreag. oligofrenih

Porfirija

Ortostatska hipotenzija

Sindrom hiperventilacije

Metabolički uzroci

Sindrom "isključivanja"

Hipoglikemija

Minhauzenov sindrom

Hiponatremija

Shizofrenija

Feohromocitom

Simulacija

Praktični pristup DDgepileptičkih napada Česte bolesti koje malo liče na epilepsiju - TIA - Migrena - Panični napadi

Česta stanja i bolesti koje dosta liče epilepsiju - Sinkopa - PNEN - Komocione konvulzije

Retke bolesti i stanja koje dosta liče na epilepsiju - Retke forme TIA - Startl sindromi - Paroksizmalni nevoljni pokreti - Ostalo

Sinkopa Definicija: iznenadni, prolazni gubitak svesti praćen gubitkom posturalnog tonusa usled globalne moždane hipoperfuzije

Učestalost: najšeći uzrok poremećaja svesti u opštoj populaciji 40% ljudi ima bar jednu sinkopu 1% poseta urgentnim odeljenjima

Mogućnost pogrešne Dg: pored PNEN, konvulzivna sinkopa je najčešći uzrok pogrešno postavljene dijagnoze epilepsije Neurogena

Ortostatska

Kardiogena

Refleksna (vazo-vagalna)

Medikamentozna

Aritmije

Sinkopa karotidnog sinusa

Disautonomija

Opstrukcija/ insufici ušća

Mikciona

Hipovolemijska

Asistolija

Emocionalna

Periferne vaskularne bolesti Srčana insuficijencija

Klinička slika sinkope Stereotipna progresija simptoma i znakova vazovagalna (>20 s) vs kardiogena ( 1min; >2 minuta; > 10 min)

Provocirani napadi (emocije, sugestija)

Postepen početak / Brz oporavak

Napadi pred publikom

Varijabilnost semiologije

Pridružene psihijatrijske bolesti Pomenute semiološke i kliničke karakteristike PNEN su od Motorni fenomeni ne prate logičnu somatotopsku Višestruke posete lekarima, UC, velike koristi u početnoj kliničkoj orjentaciji, formulisanju plana organizaciju motorike hospitalizacije ispitivanja i inicijalne Velika terapije Varijabilnost simptoma tokom napada – “on-off-on” frekvencija napada Bizarni pokreti tela, opistotonus

Podatak o fizičkoj/seksualnoj traumi

somatizacije Nijedna od pomenutih karakteristikaMultiple nije patognomonična Repetitivni pokreti karlice i sama po sebi ne isključuje Izostanak povreda pri napadu za PNEN epilepsiju Bilaterlni motorni fenomeni uz očuvanu svest

Očuvana reakcija zenice na svetlost

Nereaktivnost na AET

Zatvorene oči /otpor pri pokušaju pasivnog otvaranja

Veća učestalost napada nakon AET PNEN mogu semiološki imitirati bilo koji tip Ugriz jezika retko (vrh) Epilepsija kod ukućana/članova porodice epileptičnog napada Okretanje glave levo-desno

Izostanak napada u spavanju

Postiktalni govor šapatom

Način opisa/saopštavanja simptoma

Otpor pri pokušaju pregleda tokom napada

Rezime: najvažnije razlike između kliničke slike PNEN i epileptičkog napada 1. očuvana svest uz mogućnost interakcije i razgovora

2. modulacija kliničkog ispoljavanja (spontano, na sugestiju ili placebo)

Značaj grupisanje karakteristika

3. nefiziološke motorne manifestacije koji ne poštuju anatomsku prezentaciju mišića u moždanoj kori

Pravilo “2” Pojednostavljeno kliničko (životno) pravilo („oči ne lažu“)

1.Dva događaja nedeljno

- ako bolesnik u napadu ima zatvorene oči - specifičnost 92% - senzitivnost 64% 2.Dva uzastopna normalna EEG nalaza -

ako bolesnik tokom napada pruža otpor na pokušaj da mu se kapci podignu i oči otvore

3.Nereaktivnost na 2 AEL PNEN

Radi se o psihogenom neepileptičkom napadu dok se drugačije ne dokaže Epileptični napad

Fenomenologija, trajanje, senkvenca događaja, uduženost simptoma i znakova i provokativni faktori se razlikuju kod epileptičnog napada i neepileptičnih paroksizmalnih simptoma !!! Klonizmi

Epilepsija Premonitorn i znaci

Bez svesti

Oporavak

Sinkopa Premonitorni znaci

Bez svesti

Oporavak

PNEN Najava

0

Sa ili bez svesti

1

2

3

Oporavak

4

5

min

Kako i koliko sigurno se može postaviti dijagnozu PNEN? • Ako uporedimo semiologiju epileptičnih napada apsolviranu u prethodnim predavanjima jasno je da je sličnost između PNEN i epileptičnih napada mala • Ogromna većina PNEN može da se razlikuje od epileptičkih napada na osnovu detaljne anamneze i iskustva i bez direktne opservacije napada (auto i heteroanamneza) • Manji broj PNEN zahteva video analizu semiologije napada (kamera, smartfon...čime god) • U retkim slučajevima neophodna je simultano beleženje događaja i EEG nalaza (video-EEG telemtrija)

Praktični pristup DDgepileptičkih napada Česte bolesti koje malo liče na epilepsiju - TIA - Migrena - Panični napadi

Česta stanja i bolesti koje dosta liče epilepsiju - Sinkopa - PNEN - Komocione konvulzije

Retke bolesti i stanja koje dosta liče na epilepsiju - Retke forme TIA - Startl sindromi - Paroksizmalni nevoljni pokreti - Ostalo

Kliničke karakteristike komocionih konvulzija Neposredne motorne manifestacije komocionih povreda mozga • • • • • • •

Učestalost: kod 30 % komocionih povreda mozga Javljaju se unutar nekoliko sekundi od povrede Manifestuju se u vidu toničkih i kloničkih grčeva Spontano prestaju unutar 4 minuta Potpun oporavak je brz, unutar nekoliko minuta Ne zahteva antiepileptičku terapiju Povoljan prognostički znak: nije pređen prag reverzibilnosti

Praktični pristup DDgepileptičkih napada Česte bolesti koje malo liče na epilepsiju - TIA - Migrena - Panični napadi

Česta stanja i bolesti koje dosta liče epilepsiju - Sinkopa - PNEN - Komocione konvulzije

Retke bolesti i stanja koje dosta liče na epilepsiju - Retke forme TIA - Startl sindromi - Paroksizmalni nevoljni pokreti - Ostalo

TIA kao diferencijalna dijagnoza epileptičkih napada -Ima li uopšte mesta dilemi ? - AMU – fokalni i lateralizovani ispadni (“negativni”) neurološki simptomi Limb shaking TIA sindrom

-

Fisher 1962.god

-

Prolazni tremor ruke udružen sa kontralateralnom stenozom ACI

-

Trajanje od 10 do 60 sekundi

-

U stojećem položaju (hemodinamski mehanizam ishemije)

-

Nema “marša”, ne zahvata nogu i lice

-

Loš prognostički znak u pogledu definitivnog AMU, hemoragičke transformacije, epileptičkih napada i preživljavanja

Knoflach M et al. Prognostic Relevance of Limb Shaking in Symptomatic Carotid Artery Occlusion. Cerebrovasc Dis 2011;32:35–40

Praktični pristup DDgepileptičkih napada Česte bolesti koje malo liče na epilepsiju - TIA - Migrena - Panični napadi

Česta stanja i bolesti koje dosta liče epilepsiju - Sinkopa - PNEN - Komocione konvulzije

Retke bolesti i stanja koje dosta liče na epilepsiju - Retke forme TIA - Startl sindromi - Paroksizmalni nevoljni pokreti - Ostalo

Startl , hiperekplexia, “jumping” sindromi Startl refleks – fiziološka odbrambena reakcija na iznenadni i neočekivani stimulus koji nas potencijalno ugrožava

Tipičan primer startl reakcije

Startl , hiperexplexia, “jumping” sindromi Startl refleks – fiziološka odbrambena reakcija na iznenadni i neočekivani stimulus koji nas potencijalno ugrožava - evolutivni refleks – generalizovani mioklonus moždanog stabla - neposredno ponavljanje stimulusa ili očekivani stimulus dovode do reakcije (habituacija – fiziološka adaptacija) Patološki startl odgovor - prenaglašena startl reakcija koja može dovesti do padova. Izostanak habituacije. Svakodnevne neprimerene reakcije na iznenadne stimuluse. startlstartl reakcije TipičanPatološki primer Primarni

Hiperekplexia

Sekundarni

Startl epilepsija

Kulturološki sindromi

Psihogeni

Latah Jumping Frenchmen of mine

Sindrom foramena magnum Lezije moždanog stabla Postanoksični

Značajna latenca između stimulusa i odgovora

Startl , hiperekplexia, “jumping” sindromi Hyperekplexia - Počinje u neonatalnom periodu - Tonička kontrakcija: fleksija ruku i trupa, retrokolis, retrakcija glave - Potencijalno opasan tokom hranjenja – aspiracija, iznenadna smrt - Kod odraslih tonička kontrakcija ekstremiteta prilikom sedenja i česti padovi i povrede - Kod odraslih je neurološki nalaz normalan, osim neiscrpljovog refleksa retrakcije glave - AD 1 subjedinice inhibitornog glicinskog (GLy1) receptora; ligand Cl kanala; odgovoran za hiperpolarizaciju i sinaptičku inhibiciju

Startl , hiperekplexia, “jumping” sindromi Patološki startl – kulturalni sindromi Latah (Malezija), Jumping Frenchman of Mine (Kanada), Myriachit (Sibir) Prvi opis neuropsihijatra George Bearda 1878 koji je kod kanadskih drvoseča u oblasti Mine opisao neobičnu reakciju na iznenadni stimulus (upozorenje prilikom pada isečenog debla) koja se sastoji iz: iznenadnog skoka, pada, eholalije, ehopraksije, koprolalije, trčanja, ponavljanih stereotipnih pokreta...1885 Gilles de la Tourette opisuje slične slučajeve u Francuskoj i imenuje ih kao konvulzivni tik.....

Paroksizmalne diskinezije (PxDs)

Paroksizmalne diskinezije (PxDs) Kardinalne karakteristike -Heterogena grupa retkih poremećaja koje se karakterišu ponavljanim epizodama nevoljnih pokreta kratkog (ali varijabilnog trajanja). - Između epizoda, neurološki nalaz je normalan - Ne dolazi do poremećaja svesti

Klinička klasifikacija (zasnovana na precipitirajućim faktorima) PxDs kineziogene

PxDs nekineziogene

PxDs induk. naporom

(nagli pokret)

(kafa,čaj)

(vežbanje, hod, trčanje)

Genetske Sporadične (idiopatske) Simptomatske PRRT2 (AD) proline-rich transmembrane protein 2

MR-1 (AD)

SLC2A1 (AD)

Myofibrillogenesis regulator 1

Glucose transporter 1

PxDs kineziogene (PRRT2)

PxDs nekineziogene MR-1 , KCNMA1

PxDs induk. naporom SLC2A1

(nagli pokret)

(kafa, čaj)

(vežbanje, hod, trčanje)

- 10 god (1-40 god) - horeičko-distonične - unilateralno→generalizacija

- 5 god (1-35 god) - horeičko-distonične - unilateralno→generalizacija

- 8.6 god (retko nakon 18 g) - horeičko-distonične - unilateralne Ds

- trajanje < 1 minuta - više desetina ataka na dan

- trajanje 5-120 minuta - 1-2 ataka nedeljno

- trajanje 5-40 minuta - 1-2 ataka nedeljno

- nespecifičnih senzacija u ekstremitetima (aura) – 50%

- 25% sindrom infantilnih konvulzija i horeo-atetoze u detinjstvu - 1.6% epilepsija - karbamazepin (do 600 mg) - efikasnost 100% - 25% ne zahteva lečenje

- 30 % migrena, - bez epilepsije - klonazepam, diazepam - efikasnost 90% - 30% ne zahteva lečenje - redukcija ataka nakon puberteta

- migrena, epilepsija - piramidni znaci - ataksija - ketogena dijeta

Klinička klasifikacija i fenotipska ekspresija gena PxDs PxDs kineziogene

PxDs nekineziogene

PxDs induk. naporom

(nagli pokret)

(kafa,čaj)

(vežbanje, hod, trčanje)

Genetske Sporadične (idiopatske) Simptomatske PRRT2 (AD) proline-rich transmembrane protein 2

MR-1 (AD)

SLC2A1 (AD)

Myofibrillogenesis regulator 1

Glucose transporter 1

Alelske bolesti FHM, BFIK, ICCA, EA

~ 50 % ima mutaciju u PPRT2 genu

Sindrom GLUT1 deficijencije

~ 70% ima mutaciju u MR-1 genu

~ 20% ima mutaciju u SLC2A1 genu

Klinička klasifikacija i fenotipska ekspresija gena PxDs PxDs kineziogene

PxDs nekineziogene

PxDs induk. naporom

(nagli pokret)

(kafa,čaj)

(vežbanje, hod, trčanje)

Genetske Sporadične (idiopatske) Simptomatske PxDs PRRT2 (AD) proline-rich transmembrane protein 2

MR-1 (AD)

-Myofibrillogenesis MU/TIA (limbregulator shaking 1Sy) -

-

~ 50 % ima mutaciju uPPRT2 genu

Encefalitis

MR-1 (AD) Multipla skleroza

Myofibrillogenesis regulator 1

-

Glucose transporter 1

Tumori mozga -

Alelske bolesti FHM, BFIK, ICCA, EA

SLC2A1 (AD)/DRD

IBGC

Sindrom GLUT1 deficijencije

Meningovaskularni sifilis

Statičke lezije mozga različite ~ 70% ima mutaciju u etiologije~ 20% ima mutaciju u

MR-1 genu

SLC2A1 genu

Paroksizmalne diskinezije (PxDs) PxDs kineziogene (PRRT2)

PxDs nekineziogene MR-1 , KCNMA1

PxDs induk. naporom SLC2A1

(nagli pokret)

(kafa, čaj)

(vežbanje, hod, trčanje)

Praktični pristup DDgepileptičkih napada Česte bolesti koje malo liče na epilepsiju - TIA - Migrena - Panični napadi

Česta stanja i bolesti koje dosta liče epilepsiju - Sinkopa - PNEN - Komocione konvulzije

Retke bolesti i stanja koje dosta liče na epilepsiju - Retke forme TIA - Startl sindromi - Paroksizmalni nevoljni pokreti - Ostalo

Neklasifikovani parksizmalni nevoljni pokreti Sandiferov sindrom Paroksizmalni ponavljani pokreti vrata u formi tortikolisa koji se ispoljavaju gotovo isključivo tokom ili nakon obroka - Uzrok: hijatus hernija, gastrozoagusni refluks - Reakcija na bol

Neklasifikovani parksizmalni nevoljni pokreti Sandiferov sindrom Paroksizmalni ponavljani pokreti vrata u formi tortikolisa koji se ispoljavaju gotovo isključivo tokom ili nakon obroka - uzrok: hijatus hernija, gastrozoagusni refluks - Reakcija na bol - Kompenzatorni položaj koji smanjuje refluks i bol - Naučeni obrazac

Movement Disorder 2010; 25 (11):1753-1763

Neurol Sci. 2013 Mar;34(3):405-6

Neklasifikovana stanja parksizmalnih nevoljnih pokreta “Sunflower” sindrom Ponavljani stereotipni pokreti rukom ispred očiju ponekad praćeni poremećajem stanja svesti ili padovima bez gubitka svesti Gastaut, H. (1951) L’ epilepsie photogenique, Rev. Prat. (Paris), 1 : 105-109.

-Deca sa fotosenzitivnom epilepsijom - Autondukcija napada (absansi, atonički napadi, mioklonički napadi)

- Za razliku od uobičajenog izbegvanja fotostimulacije osoba sa fotosenzitivnom epilepsijom ove osobe “žude za suncem” - Opisani i retki adultni slučajevi