ACTUALIZACION EN COLECISTITIS AGUDA - CMP

Actualización en el manejo de la Colecistitis Aguda FACS. MD. Víctor Augusto Salazar Tantaleán CMP. 44364 RNE. 20311 Máster en Medicina Especialista en Cirugía General y Laparoscópica Fellow del American College of Surgeons (USA) Especialización en Cirugía Laparoscópica Avanzada – México Médico Asistente del Hospital Regional Docente de Trujillo. Cirujano de la Clínica Peruano Americana y Clínica Sánchez Ferrer. Socio de la ACS, SAGES, SPCE, ALACE

DEFINICION • Enfermedad inflamatoria aguda de la vesícula, usualmente atribuida a cálculos pero muchos factores como isquemia, injuria química directa, infecciones, protozoarios, parásitos, enfermedades del colágeno y reacciones alérgicas pueden ser involucradas.

TG13 current terminology, etiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:89–96

FISIOPATOLOGIA Incremento de bacterias en el sistema ductal

Elevada presión intraductal

Translocación y Diseminación

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ETIOLOGIA -90-95% por cálculos -5-10%: mecánicas, activación de mediadores inflamatorios, injuria mucosa, estasis biliar. -Factores de riesgo: - Edad de 50-65 años - Sexo Femenino - Embarazo - Obesidad. - Terapia de Remplazo Hormonal - Statinas disminuye el riesgo de colecistectomía. TG13 current terminology, etiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:89–96

CLASIFICACION PATOLOGICA 1. Colecistitis Edematosa (1er grado: 2-4días) Fluido intersticial con dilatación capilar y linfática. Pared edematosa. Histológicamente el tejido intacto con edema en la subserosa. TG13 current terminology, etiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:8-23

CLASIFICACION PATOLOGICA 2. Colecistitis Necrotizante (2do grado: 3-5 días) Cambios edematosos con áreas de hemorragia y necrosis. Evidencia histológica de trombosis vascular y oclusión. Areas de necrosis que no involucran la pared total de la vesícula. TG13 current terminology, etiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:8-23

CLASIFICACION PATOLOGICA 3. Colecistitis Supurativa (3er grado: 7-10días) Pared vesicular con áreas de necrosis y supuración. El proceso inflamatorio es evidente. Presencia de abscesos intramurales y colecciones pericolecísticas son encontradas. TG13 current terminology, etiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:8-23

CLASIFICACION PATOLOGICA 4. Colecistitis Crónica. Ocurre después de episodios repetidos de colecistitis leves, caracterizado por atrofia de la mucosa y fibrosis de la pared vesicular y puede usualmente inducir una colecistitis aguda. Histológicamente existe infiltración de neutrófilos, linfocitos, plasma y fibrosis. TG13 current terminology, etiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:8-23

FORMAS ESPECIALES 1. Colecistitis acalculosa Colecistitis aguda sin colecistolitiasis

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FORMAS ESPECIALES 2. Colecistitis xantogranulomatosa Caracterizado por acortamiento xantogranulomatoso de la pared vesicular y presión intravesicular elevada debido a los cálculos. Esto causa ingreso de bilis a la pared vesicular en los estadios iniciales TG13 current terminology, etiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:8-23

FORMAS ESPECIALES 3. Colecistitis enfisematosa. Presencia de gas en la pared vesicular debido a bacterias anaerobias productoras de gas como el Clostridium difficile. Se observa usualmente en pacientes diabéticos y progresa a sepsis y gangrena vesicular. TG13 current terminology, etiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:8-23

FORMAS AVANZADAS 1. 2. 3. 4.

Perforación vesicular Peritonitis biliar Absceso pericolecistico. Fístula biliar

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EPIDEMIOLOGIA • Incidencia de 10% de cálculos en la población. • 40% de pacientes asintomáticos o con síntomas leves, por 5-10 años. • 6% de casos de colecistitis Grado III. TG13 current terminology, etiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:89–96

EPIDEMIOLOGIA • 0.2-1% post CPRE. • 0 - 10% de mortalidad. • Existe una recurrencia del 19-36% que necesitan hospitalización de emergencia después de tratamiento conservador. TG13 current terminology, etiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:89–96

EPIDEMIOLOGIA • Recurrencia después de un cuadro agudo de colecistitis es del 2.5-22%, con 6% de perforación vesicular.

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CRITERIOS DIAGNOSTICOS Y DE SEVERIDAD • Signo de Murphy: alta especificidad (79%), baja sensibilidad (50-65%). • TG07: S 85% y E 50% • TG13: S 92% y E 93%

TG13 guidelines for diagnosis and severity grading of acute cholangitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:24–34

• US: S 50-88% E 80-88%

Hallazgos Ultrasonográficos • • • • • •

Pared engrosada ≥ 5mm Fluido pericolecistico Murphy ecográfico positivo Alargamiento vesicular Litiasis vesicular Imágenes de gas

FLUJOGRAMA

TG13 flowchart for the management of acute cholangitis and cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:47–54

GUIAS PARA EL MANEJO 1. Cuando la CA es sospechada, el diagnóstico se hace en base al TG13 cada 6-12h. 2. Debe realizar US, seguido de TAC si es necesario. 3. La evaluación de la severidad se hace al ingreso y cada 24h. 4. La colecistectomía es realizada a consideración tan pronto como el diagnóstico sea realizado. Se administra el tratamiento tan pronto como sea posible: reemplazo de fluidos, reposición electrolítica, analgésicos EV y antibioticoterapia a dosis plena. TG13 flowchart for the management of acute cholangitis and cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:47–54

GUIAS PARA EL MANEJO 5. Grado I: colecistectomía dentro de las 72h es recomendado 6. Grado II: drenaje biliar inmediata o colecistectomía. 7. Grado III: drenaje biliar urgente 8. Cultivos de sangre y bilis deben realizar en Grado II y Grado III 9. Pacientes con Grado II y formas complicadas de colecistitis: gangrena, enfisematosa, perforada, supurativa; se debe realizar la colecistectomia de emergencia.. TG13 management bundles for acute cholangitis and cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:55–59

ANTIBIOTICOTERAPIA MICROORGANISMOS

%

Gram negativos E. Coli

31-44

Klepsiella sp.

9-20

Pseudomonas sp.

0.5-19

Enterobacter sp

5-9

Gram positivos Enterococcus sp.

3-34

Streptococcus sp.

2-10

Staphylococcus sp.

0

Anaerobios

4-20

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ANTIBIOTICOTERAPIA MICROORGANISMOS

% Infecciones adquiridas en la Comunidad

% Infecciones adquiridas en el Hospital

E. Coli

35-62

23

Klepsiella sp.

12-28

16

Pseudomonas sp.

4-14

17

Enterobacter sp

2-7

7

Enterococcus sp.

5-23

20

Streptococcus sp.

6-9

5

Staphylococcus sp.

2

4

1

2

Gram negativos

Gram positivos

Anaerobios

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ANTIBIOTICOTERAPIA Infecciones biliares adquiridas en la Comunidad

Infecciones biliares adquiridas en el Hospital

I

II

III

Ampicilina/sulbactam + Aminoglucósido

Piperacilina/sulbactam

Piperacilina/sulbactam

Piperacilina/sulbactam

Cefazolina, Cefuxoma, Ceftriaxona o Cefotaxima + Metronidazol

Ceftriaxona, cefotaxima, cefepime, ceftazidima + Metronidazol

Cefepime, Ceftazidima + Metronidazol

Cefepime, Ceftazidima + Metronidazol

Cefoxitina, Cefoperazona/sulbactam

Cefoperazona/sulbactam

Ertapenem

Ertapenem

Imipenem/cilastatina, meropenem, ertapenem

Imipenem/cilastatina, meropenem, ertapenem

Aztreonam + Metronidazol

Aztreonam + Metronidazol

Ciprofloxacino, Levofloxacino + Metronizadol

Ciprofloxacino, Levofloxacino + Metronizadol

Moxifloxacino

Moxifloxacino

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ANTIBIOTICOTERAPIA Infecciones biliares adquiridas en la Comunidad

Severidad

I

II

III

Una vez controlada la fuente de infección, el tratamiento por 4-7 días es recomendada Duración de la terapia

ATB puede descontinuarse 24h después de la cirugía

Condiciones para extender la terapia

SI hay necrosis, gangrena, perforación o enfisema; continuar por 4-7dias

Infecciones biliares adquiridas en el Hospital

Si la bacteriemia con Enterococcus sp. O Streptococos sp. Esta presente, se sugiere tratamiento mínimo por 2 semanas.

Si la bacteriemia con Enterococcus sp. O Streptococos sp. Esta presente, se sugiere tratamiento mínimo por 2 semanas.

Si existe cálculos residuales o la obstrucción del sistema biliar persiste, se sugiere continuar con el tratamiento antibiótico hasta q la situación anatómica sea resuelta.

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TRATAMIENTO • Quirúrgico: • Cirugía Laparoscópica • Cirugía Abierta

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