PRACE POGL¥DOWE
Robert KRYSIAK Bogus³aw OKOPIEÑ Witold SZKRÓBKA Zbigniew Stanis³aw HERMAN
Choroby tarczycy w ci¹¿y i po porodzie
Katedra Farmakologii, Zak³ad Farmakologii Klinicznej l¹skiej Akademii Medycznej Kierownik: Prof. zw. dr hab. n. med. dr h.c. mult. Zbigniew S. Herman
W czasie ci¹¿y funkcja prawid³owej tarczycy ulega istotnym zmianom. Endokrynologiczna adaptacja w tym okresie obejmuje: zmiany w metabolimie jodu, stê¿eniu globuliny wi¹¿¹cej tyroksynê, pojawienie siê gonadotropiny kosmówkowej, zmniejszenie aktywnoci immunologicznej oraz niewielkie powiêkszenie tarczycy, obserwowane szczególnie w rejonach ubogich w jod. W konsekwencji ci¹¿a i okres poporodowy czêsto modyfikuj¹ przebieg kliniczny uprzednio wystêpuj¹cych schorzeñ gruczo³u tarczowego, stanowi¹cych czêsty problem zdrowotny kobiet w ci¹¿y i po porodzie. W tym okresie mo¿e dochodziæ równie¿ do rozwoju specyficznych dla niego schorzeñ tarczycy. Wiêkszoæ chorób tarczycy w ci¹¿y i po porodzie mo¿e byæ efektywnie leczona, jednak mo¿e równie¿ wykazywaæ niekorzystny wp³yw na organizm matki i p³odu, jeli nie zostan¹ one w³aciwie zdiagnozowane i poddane efektywnej terapii. W niniejszej pracy opisujemy patofizjologiê, obraz kliniczny, diagnostykê i leczenie chorób tarczycy w ci¹¿y i po porodzie. Szczególny nacisk jest po³o¿ony na wyniki ostatnio opublikowanych badañ.
During pregnancy, normal thyroid activity undergoes significant changes. Endocrine adaptation to pregnancy involves changes in iodine metabolism, serum thyroxine binding globulin, chorionic gonadotropin, suppressed immune activity and the small enlargement of the thyroid gland, particularly in iodine-deficient areas. Consequently, pregnancy and the postpartum period often influence on the course of pre-existing thyroid diseases, which are encountered frequently in pregnant women and after delivery. In addition, some thyroid diseases occurring exclusively during these periods may develop. Most of the thyroid disorders in pregnancy and postpartum period are treatable but may affect mother and foetus adversely if they are not evaluated and managed appropriately. In this paper, the pathophysiology, clinical presentation, diagnosis and management of different thyroid diseases during pregnancy and postpartum period are reviewed. Particular attention is devoted to the results of recently published studies.
Wstêp Choroby tarczycy nale¿¹ do najczêstszych schorzeñ obserwowanych u kobiet w okresie prokreacyjnym. Sama ci¹¿a powoduje rozwój wielu zmian adaptacyjnych ze strony tego narz¹du. Powy¿sze fakty t³umacz¹ du¿e rozpowszechnienie chorób tarczycy oraz niekiedy odmienny ich przebieg w ci¹¿y. W czasie ci¹¿y i po jej zakoñczeniu mo¿e dochodziæ równie¿ do rozwoju chorób tarczycy, niespotykanych poza ci¹¿¹ i okresem poporodowym. W niniejszej pracy przedstawiamy patogenezê, symptomatologiê, diagnostykê i leczenie chorób tarczycy w ci¹¿y i po porodzie, ze zwróceniem szczególnej uwagi na wyniki badañ ostatnich lat.
osoczu nieorganicznego jodu [10,13]. Obserwowany wzrost klirensu jodu wynika ze zwiêkszenia wartoci wskanika filtracji k³êbuszkowej [8]. Wzmo¿one wydalanie jodu z moczem we wszystkich trymestrach ci¹¿y obserwuje siê nawet na obszarach ubogich w ten pierwiastek [10,15]. Zwiêkszona joduria jest prawdopodobnie klinicznie nieistotna w rejonach charakteryzuj¹cych siê wystarczaj¹cym zaopatrzeniem w ten pierwiastek, a nawet byæ mo¿e korzystna w krajach z du¿¹ poda¿¹ jodu, takich jak Japonia czy Stany Zjednoczone [13,46]. Natomiast na obszarach, na których stwierdza siê niedobór jodu mo¿e ona doprowadzaæ do rozwoju wola zarówno u matki jak i jej potomstwa [10,46]. W przeciwieñstwie do wyranego powiêkszenia tarczycy obserwowanego w rejonach z niedoborem jodu, na obszarach z dostateczn¹ poda¿¹ tego pierwiastka wielkoæ tarczycy nie zmienia siê lub wzrasta tylko nieznacznie [15]. Inn¹ charakterystyczn¹ dla ci¹¿y zmian¹ jest zwiêkszenie stê¿enia w osoczu globuliny wi¹¿¹cej tyroksynê (TBG thyroxine-binding globulin), bêd¹cy konsekwencj¹ wystêpuj¹cego w tym okresie stanu hiperestrogenizmu [31]. Wzrost ten ujawnia siê
Dodatkowe s³owa kluczowe: tarczyca funkcja hormonalna choroby ci¹¿a okres poporodowy Additional key words: thyroid gland hormonal function disorders pregnancy postpartum period
Adres do korespondencji: Dr Robert Krysiak Katedra Farmakologii Zak³ad Farmakologii Klinicznej l¹skiej Akademii Medycznej 40-752 Katowice, ul. Medyków 18 Tel.: (0-32) 2523902 e-mail:
[email protected] Przegl¹d Lekarski 2007 / 64 / 3
Thyroid disorders in pregnancy and after delivery
Fizjologia tarczycy w ci¹¿y Okres ci¹¿y charakteryzuje siê wielopoziomowym przestrojeniem prawid³owej funkcji gruczo³u tarczowego. Do charakterystycznych zmian obserwowanych w tym czsie nale¿¹ zaburzenia gospodarki jodowej. U kobiet w ci¹¿y dochodzi do wzrostu wartoci klirensu nerkowego tego pierwiastka do wartoci oko³o dwukrotnie wiêkszej ni¿ u kobiet nieciê¿arnych, wtórnie doprowadzaj¹c do spadku stê¿enia w
159
ju¿ po paru tygodniach ci¹¿y, a nastêpnie utrzymuje siê na sta³ym poziomie [8,34]. Jest on spowodowany zwiêkszon¹ (oko³o 2-3 razy) syntez¹ w¹trobow¹ TBG i wzrostem stopnia sialilacji tego bia³ka, odpowiadaj¹cym za zmniejszon¹ degradacjê i tym samym wyd³u¿eniem okresu jego biologicznego pó³trwania z 15 min do oko³o 3 dni [21]. Natomiast powinowactwo TBG do hormonów tarczycy jak równie¿ stê¿enie innych bia³ek transportuj¹cych hormony tarczycy transtyretyny i albuminy nie ulegaj¹ istotnym zmianom [8]. Wzrost poziomu TBG poci¹ga za sob¹ zwiêkszenie stê¿enia w osoczu ca³kowitego T4 i T3 [13]. Nale¿y podkreliæ, ¿e zwiêkszenie stê¿enia T4 i T3 jest mniejsze ni¿ nale¿a³oby oczekiwaæ ze stopnia wzrostu TBG, co znajduje potwierdzenie w spadku wartoci stosunku T4/TBG [8]. Zjawisko to w po³¹czeniu z czêsto obserwowanym w ci¹¿y niewielkim spadkiem stê¿enia FT4 przyczyni³o siê do wprowadzenia przez Glinoera [9,10] pojêcia wzglêdnej hipotyroksynemii. Z uwagi na podobieñstwo w budowie do TSH, ludzka gonadotropina kosmówkowa (hCG human chorionic gonadotropin) ma zdolnoæ pobudzania receptora dla tego hormonu [21,27]. Chocia¿ w porównaniu z TSH dzia³anie hCG jest znacznie s³absze, jednak w warunkach bardzo wysokich stê¿eñ hCG, obserwowanych w prawid³owej ci¹¿y, a jeszcze wyraniej w ci¹¿y powik³anej (niepowci¹gliwe wymioty ciê¿arnych, ci¹¿owa choroba trofoblastyczna), natywne hCG i jej nieprawid³owe formy mog¹ spowodowaæ nadmiern¹ aktywacjê receptora dla TSH [12]. U czêci kobiet dochodzi w pierwszym trymestrze ci¹¿y do kompensacyjnego spadku sekrecji TSH, przy czym obni¿one wartoci mieszcz¹ siê najczêciej w zakresie normy [8]. W rzadkich przypadkach, szczególnie w warunkach patologicznych, w których stê¿enie hCG jest podwy¿szone przez d³u¿szy okres czasu, mo¿e dochodziæ jednak do wzrostu stê¿enia wolnych hormonów tarczycy [12]. W pierwszym trymestrze ci¹¿y dochodzi czêsto do przejciowego wzrostu stê¿enia FT4 i FT3, spowodowanego stosunkowo wysokim poziomem kr¹¿¹cego hCG z nastêpczym niewielkim spadkiem stê¿enia tych hormonów w drugim i trzecim trymestrze, mieszcz¹cym siê jednak w granicach normy [12]. Dok³adna przyczyna spadku poziomu wolnych hormonów tarczycy nie jest znana, postuluje siê jednak mo¿liwoæ interakcji pomiêdzy TSH, estrogenami i bia³kami wi¹¿¹cymi hormony tarczycy [15]. Poniewa¿ fizjologiczne zmiany stê¿enia w osoczu FT4 i FT3 s¹ znacznie mniej wyra¿one, ni¿ zmiany ca³kowitego T4 i T3, dlatego panuje zgodnoæ, ¿e w celu oceny funkcji tarczycy u kobiet w ci¹¿y nale¿y dokonywaæ pomiaru stê¿enia ich wolnej frakcji [27,34]. U wielu kobiet w ci¹¿y obserwuje siê wzrost stê¿enia tyreoglobuliny odzwierciedlaj¹cy zwiêkszon¹ aktywnoæ gruczo³u tarczowego w ci¹¿y [8]. Wzrost ten jest widoczny niekiedy ju¿ w pierwszym trymestrze ci¹¿y, a szczególnie zaznacza siê w póniejszych jej okresach [31]. Zaopatrzenie p³odu w jod zale¿y od dostarczania go przez matkê [13, 27]. Chocia¿ hormony tarczycy przenikaj¹ przez ³o¿ysko 160
w stosunkowo niewielkim stopniu, lecz te niewielkie iloci odgrywaj¹ kluczow¹ rolê dla rozwoju p³odu, zw³aszcza w pierwszej po³owie ci¹¿y, kiedy nie jest on zdolny do produkcji w³asnych hormonów [10]. Kretynizm endemiczny przypisuje siê w du¿ym stopniu niedoborowi matczynych hormonów tarczycy [10,13]. £o¿ysko posiada zdolnoæ dejodynacji i tym samym neutralizuje wiêkszoæ hormonów tarczycy matki, co mo¿e byæ mechanizmem ochronnym przed ich nadmiarem w stanach nadczynnoci tarczycy, jednak stanowi równie¿ pewne obci¹¿enie dla tarczycy matki [27]. W warunkach fizjologicznych ci¹¿a jest okresem immunosupresji, za po jej zakoñczeniu dochodzi do wzrostu aktywnoci immunologicznej [21]. Przyczyn¹ immunosupresyjnego efektu ci¹¿y jest zapobie¿enie rozpoznania p³odu jako organizmu obcego i odrzucenia go przez aparat immunologiczny matki, co mog³oby doprowadziæ do poronienia [35]. W zgodzie z tym trendem miano wielu przeciwcia³, w tym przeciwcia³ przeciwtarczycowych, zmniejsza siê w czasie ci¹¿y, a nastêpnie wzrasta po porodzie [20]. U wiêkszoci kobiet z dodatnimi przeciwcia³ami przeciwtarczycowymi ich miano spada pocz¹wszy od pierwszego trymestru ci¹¿y osi¹gaj¹c najni¿szy poziom w trzecim trymestrze [21]. W 16 tygodniu ci¹¿y obecnoæ przeciwcia³ przeciw peroksydazie tarczycowej stwierdza siê u 10% kobiet [14]. Wyniki badañ prospektywnych wskazuj¹, ¿e u co czwartej kobiety, u której w pierwszym trymestrze stwierdza siê obecnoæ przeciwcia³ przeciwtarczycowych, nie stwierdza siê ich wystêpowania w trzecim trymestrze [39,40]. Towarzyszy temu zmniejszenie wartoci stosunku limfocytów pomocniczych CD4+ do supresorowych CD8+ [21]. Natomiast po porodzie dochodzi na nag³ego wzrostu aktywnoci immunologicznej przekraczaj¹cego poziom stwierdzany u osób zdrowych [1,2]. Konsekwencj¹ powy¿szych zmian jest zmniejszenie nasilenia schorzeñ autoimmunologicznych tarczycy w czasie ci¹¿y i ich nawrót lub wzrost nasilenia po porodzie. Tyreotoksykoza ci¹¿owa Tyreotoksykoza ci¹¿owa jest konsekwencj¹ wysokiego stê¿enia hCG [13,27]. Stwierdza siê j¹ u oko³o 60% kobiet z niepowci¹gliwymi wymiotami ciê¿arnych [8]. W tym ostatnim schorzeniu wykazano istnienie korelacji pomiêdzy nasileniem wymiotów i stopniem podwy¿szenia stê¿enia FT4 i FT3 oraz obni¿enia poziomu TSH [12,18]. Schorzenie ma zwykle niewielkie nasilenie i samoograniczaj¹cy siê przebieg. Najczêciej nie stwierdza siê choroby tarczycy w okresie poprzedzaj¹cym ci¹¿ê, wole jest zwykle nieobecne, nie wystêpuj¹ równie¿ przeciwcia³a przeciwtarczycowe [8]. W badaniach laboratoryjnych zwraca uwagê wiêkszego stopnia wzrost FT4 ni¿ FT3 [12]. Dolegliwoci ustêpuj¹ zwykle w przeci¹gu paru tygodni nawet bez leczenia i dlatego w wiêkszoci przypadków terapia nie jest wymagana [12]. Jeli jest ona konieczna, to przez krótki okres stosuje siê tyreostatyki w niewielkich dawkach [13,27]. W przypadku stwierdzenia tyreotoksykozy ci¹¿owej o du¿ym nasileniu wskazane jest w miarê mo¿liwoci wykluczenie choroby Gravesa-BasePrzegl¹d Lekarski 2007 / 64 / 3
dowa przez ocenê obecnoci przeciwcia³ przeciwko receptorowi dla TSH [18]. Ci¹¿owa choroba trofoblastyczna Objawy ze strony tarczycy zaniadu groniastego i nab³oniaka kosmówkowego stanowi¹ równie¿ konsekwencjê zwiêkszonej produkcji hCG [12]. Poniewa¿ w tych przypadkach stê¿enie hCG mo¿e byæ bardzo wysokie, dlatego u oko³o po³owy kobiet dochodzi do wyst¹pienia pe³noobjawowej nadczynnoci tarczycy [5,26]. Tarczyca jest zwykle prawid³owej wielkoci lub tylko nieznacznie powiêkszona i nie stwierdza siê cech oftalmopatii [5]. W badaniach laboratoryjnych zwraca uwagê wzrost stê¿enia FT4 i FT3, niskie stê¿enie TSH i najczêciej bardzo wysokie stê¿enie hCG [12]. Podobnie, choæ w wiêkszym stopniu, jak w innych przypadkach nadczynnoci uwarunkowanej nadprodukcj¹ hCG stosunek FT4/FT3 jest zwiêkszony [8]. Leczenie nadczynnoci tarczycy wtórnej do ci¹¿owej choroby trofoblastycznej polega na leczeniu choroby podstawowej [13]. Przed zastosowaniem leczenia operacyjnego czêsto w³¹cza siê tyreostatyki i leki b-adrenolityczne [5, 26]. Choroba Gravesa-Basedowa Nadczynnoæ tarczycy jest stwierdzana w oko³o 0,2% wszystkich ci¹¿ [19]. Najczêstsz¹ jej przyczynê w tym okresie (90-95% przypadków nadczynnoci) stanowi choroba Gravesa-Basedowa [26]. Obraz kliniczny choroby Gravesa-Basedowa mo¿e nie byæ oczywisty, poniewa¿ typowe objawy kliniczne, takie jak tachykardia, wzmo¿one pocenie, dusznoæ, nadpobudliwoæ nerwowa oraz szmer skurczowy nad sercem spotykane s¹ czêsto w ci¹¿y fizjologicznej [19,34]. Na podejrzenie powy¿szej jednostki chorobowej powinny jednak naprowadzaæ: obecnoæ wola, tachykardia powy¿ej 100/ min, wytrzeszcz, os³abienie miêni proksymalnych oraz utrata masy cia³a lub brak jej przyrostu pomimo zwiêkszonego apetytu [23,24]. Najczêstszym powik³aniem nadczynnoci tarczycy w okresie ci¹¿y jest zwiêkszone ryzyko rozwoju nadcinienia indukowanego ci¹¿¹, stanu przedrzucawkowego, a nawet rzucawki porodowej [23,24]. miertelnoæ oko³oporodowa i niewydolnoæ kr¹¿enia u matki s¹ wyranie czêciej obserwowane u kobiet z nadczynnoci¹ tarczycy [26]. Kobiety z niewyrównan¹ w ci¹¿y nadczynnoci¹ tarczycy charakteryzuj¹ siê zwiêkszonym ryzykiem rozwoju obrzêku p³uc i prze³omu tarczycowego [23]. Do innych powik³añ nale¿¹: niska masa urodzeniowa dziecka, porody przedwczesne, przedwczesne odklejenie siê ³o¿yska i zwiêkszone ryzyko poronienia [34,43]. W badaniach laboratoryjnych zwraca uwagê wzrost stê¿enia FT4 i indeksu FT4 oraz obni¿one stê¿enie TSH. Interpretuj¹c ten ostatni wynik nale¿y pamiêtaæ, ¿e niski poziom TSH jest stwierdzany w oko³o 15% zdrowych kobiet w pierwszym trymestrze ci¹¿y [24]. W rzadkich przypadkach, w których stê¿enie FT4 mieci siê na górnych granicach normy, dowodem nadczynnoci tarczycy jest wzrost stê¿enia FT3 lub indeksu FT3 [23,24]. Zbadanie obecnoci przeciwcia³ przeciwko receptorowi dla TSH, choæ R. Krysiak i wsp.
nie jest bezwzglêdnie wymagane, u³atwia postawienie ostatecznego rozpoznania w w¹tpliwych przypadkach oraz umo¿liwia selekcjê kobiet zagro¿onych zwiêkszonym ryzykiem rozwoju p³odowej lub noworodkowej postaci nadczynnoci tarczycy [27,31]. Typowy przebieg choroby Gravesa-Basedowa w ci¹¿y jest trójetapowy: w pierwszym trymestrze mo¿e dojæ do przejciowego nasilenia objawów, nastêpnie zwykle dochodzi do z³agodzenia dolegliwoci, i w koñcu do ponownego ich zaostrzenia po porodzie [2,9]. Pocz¹tkowe zaostrzenie objawów nadczynnoci tarczycy jest przypisywane hCG, natomiast póniejsza poprawa i nawrót po porodzie wystêpuj¹cym w tym okresie zmianom immunologicznym [12]. Ciekawym zjawiskiem, które mo¿e przyczyniaæ siê do poprawy klinicznej choroby Gravesa-Basedowa w ci¹¿y, jest spadek miana przeciwcia³ przeciw receptorowi dla TSH oraz obserwowana u czêci kobiet w tym okresie zmiana charakteru tych przeciwcia³ z pobudzaj¹cych na blokuj¹ce [24,44]. O ile lekkie przypadki choroby Gravesa-Basedowa mog¹ byæ poddane jedynie postêpowaniu obserwacyjnemu, w redniociê¿kich i ciê¿kich postaciach tej choroby wymagane jest zastosowanie terapii [26]. Leczeniem z wyboru choroby Gravesa-Basedowa w ci¹¿y jest obecnie leczenie zachowawcze [17]. Podawanie jodu radioaktywnego 131I jest bezwzglêdnie przeciwwskazane z uwagi na bardzo du¿e ryzyko rozwoju niedoczynnoci tarczycy p³odu. Uwa¿ane dawniej za z³oty rodek postêpowanie chirurgiczne jest dro¿sze, zwi¹zane z wiêkszym ryzykiem objawów niepo¿¹danych, a ponadto wymaga wstêpnego leczenia tyreostatykami i dlatego znacznie straci³o na znaczeniu [24]. W leczeniu kobiet w ci¹¿y zaleca siê stosowanie tyreostatyków w tak niskich dawkach jak to mo¿liwe, d¹¿¹c do utrzymania stê¿enia FT4 we krwi matki w górnych granicach normy [5,9]. Unikanie stosowania du¿ych dawek tyreostatyków wynika z faktu, ¿e leki te przenikaj¹ przez ³o¿ysko i mog¹ hamowaæ funkcjê tarczycy p³odu doprowadzaj¹c u niego do rozwoju niedoczynnoci tarczycy i/lub wola [7,23]. W trakcie terapii zaleca siê monitorowanie funkcji tarczycy przez pomiar FT4 lub indeksu FT4 pocz¹tkowo w odstêpach dwutygodniowych, a nastêpnie po osi¹gniêciu eutyreozy co 2-4 tygodnie [24]. Niektórzy autorzy s¹ przeciwni rutynowej kontroli leukocytozy, poniewa¿ spadek iloci leukocytów (najgroniejszy objaw uboczny terapii tyreostatykami) czêsto rozwija siê w sposób nag³y i nieprzewidziany [15]. Za wyj¹tkiem mo¿liwoci wywo³ywania jatrogennej niedoczynnoci tarczycy p³odu nie wykazano jakichkolwiek niekorzystnych skutków odleg³ych terapii tyreostatykami w okresie ¿ycia p³odowego na dziecko po urodzeniu [6]. W przeciwieñstwie do kobiet nie bêd¹cych w ci¹¿y nie zaleca siê stosowania schematu block-replace polegaj¹cego na równoczesnym podawania tyreostatyków i hormonów tarczycy, maj¹cym za cel wykorzystanie w³aciwoci immunosupresyjnych tyreostatyków [44]. Unikanie tej formy terapii wynika z faktu, ¿e hormony tarczycy przenikaj¹ przez ³o¿ysko w mniejszym stopniu ni¿ tyreostatyki i mog¹ tym samym nie Przegl¹d Lekarski 2007 / 64 / 3
zapobiegaæ dzia³aniu tych leków na tarczycê p³odu [6,13]. Ponadto niepodawanie Ltyroksyny umo¿liwia kontrolowanie nadczynnoci tarczycy przez stosowanie mniejszych dawek tyreostatyków [13]. Sporód leków tyreostatycznych wiêkszoæ autorów preferuje propylotiouracyl, z uwagi na jego mniejsze w porównaniu z metizolem przenikanie przez ³o¿ysko i z uwagi na opisane przypadki aplazji skóry g³owy po metizolu [7,43]. W ostatnich latach opisano równie¿ pojedyncze przypadki embriopatii po metizolu, w których stwierdzano zaroniêcie odbytu, prze³yku lub przetokê tchawiczo-prze³ykow¹ [6,26]. Z uwagi na niewielk¹ liczbê powy¿szych powik³añ oraz brak jakichkolwiek innych dowodów klinicznych wskazuj¹cych na wiêksz¹ efektywnoæ i/lub bezpieczeñstwo propylotiouracylu, inni autorzy uwa¿aj¹, ¿e oba leki mog¹ byæ stosowane zamiennie [13,43]. Zalet¹ metizolu, której pozbawiony jest propylotiouracyl, jest stosunkowo d³ugi okres biologicznego pó³trwania, umo¿liwiaj¹cy podawanie go w jednej lub dwóch dawkach [23]. Natomiast z uwagi na niewielkie wydzielanie do mleka, propylotiouracyl jest uwa¿any za lek z wyboru u kobiet karmi¹cych [6,26]. W tym przypadku powinien byæ on stosowany wkrótce po karmieniu [26]. Leki b-adrenolityczne mog¹ byæ podawane przez okres paru tygodni w celu os³abienia obwodowego dzia³ania sympatykomimetycznego nadmiaru hormonów tarczycy [17]. Innym szczególnym wskazaniem do ich stosowania jest nietolerancja na tionamidy [17]. Najczêciej zastosowanie znajduj¹ propranolol (20-40 mg trzy razy dziennie) lub atenolol (50-100 mg dziennie) [26]. Jednak¿e podawanie tych leków przez d³u¿szy okres mo¿e doprowadziæ do zahamowania rozwoju p³odu, upoledzonej reakcji na niedotlenienie, bradykardii i hipowolemii [17]. Jodki, takie jak jodek potasu, ³¹cznie z tyreostatykami i lekami b-adrenolitycznymi stosowane s¹ w leczeniu prze³omu tarczycowego [26]. Znajduj¹ równie¿ zastosowanie w przygotowaniu do zabiegu chirurgicznego [23]. Z uwagi na fakt, ¿e jodki przenikaj¹ ³atwo przez barierê ³o¿yskow¹ i mog¹ powodowaæ rozwój wola i niedoczynnoci tarczycy u p³odu, ich stosowanie nie powinno byæ d³u¿sze ni¿ 2 tygodnie [24,27]. Leczenie chirurgiczne znajduje zastosowanie u kobiet uczulonych na tyreostatyki, wymagaj¹cych stosowania bardzo du¿ych dawek tych leków, w bardzo rzadkich przypadkach opornoci na tyreostatyki oraz w przypadku znacznego wola powoduj¹cego objawy uciskowe [24]. Do innych wskazañ nale¿¹: niewielki stopieñ wspó³pracy pacjentki, niezdolnoæ do za¿ywania przez ni¹ leków oraz wybór przez chor¹ tej opcji leczenia [17]. Zalecanym okresem leczenia chirurgicznego jest drugi trymestr, z uwagi na zwiêkszone ryzyko poronienia na wczeniejszych etapach ci¹¿y [17]. Poporodowa postaæ choroby Gravesa-Basedowa U oko³o 40% kobiet, które przeby³y co najmniej jeden poród pocz¹tek choroby Gravesa-Basedowa przypada na okres poporodowy [2]. Grupê zwiêkszonego ryzyka ujawnienia siê omawianego schorzenia stanowi¹ kobiety, u których w okresie ci¹¿y
stwierdzono obecnoæ przeciwcia³ przeciwko receptorowi dla TSH, szczególnie wtedy kiedy miano tych przeciwcia³ jest wysokie [3,28]. Za celowoci¹ wyró¿nienia poporodowej postaci choroby Gravesa-Basedowa przemawiaj¹ obserwacje, ¿e odpowiednio szybko rozpoznana i efektywnie leczona charakteryzuje siê uzyskaniem wczesnej remisji [3]. Poporodowa postaæ choroby Gravesa-Basedowa wymaga ró¿nicowania z faz¹ nadczynnoci tarczycy w przebiegu poporodowego zapalenia tarczycy, od którego ró¿ni siê póniejszym pocz¹tkiem (zwykle 3-6 miesi¹c po porodzie) oraz zwiêkszonym wychwytem jodu [23]. P³odowa i noworodkowa postaæ nadczynnoci tarczycy U pod³o¿a p³odowej postaci choroby Gravesa-Basedowa le¿y przenikanie przeciwcia³ przeciwko receptorowi dla TSH przez ³o¿ysko do p³odu w okresie, w którym tarczyca p³odu wykazuje ju¿ funkcjê hormonaln¹ [28,44]. Przedstawiony wy¿ej mechanizm t³umaczy fakt, ¿e p³odowa postaæ choroby Gravesa-Basedowa mo¿e byæ stwierdzana nawet u potomstwa kobiet poddanych leczeniu chirurgicznemu lub terapii jodem radioaktywnym [26]. Na rozpoznanie p³odowej nadczynnoci tarczycy naprowadza: tachykardia p³odu (powy¿ej 160/min), opónienie wzrostu p³odu, przyspieszenie dojrzewania szkieletu oraz przedwczesne zaroniêcie siê szwów czaszki [26,44,45]. Niekiedy mo¿e dochodziæ do obrzêku p³odu, a nawet jego obumarcia [28,45]. Zwykle stwierdza siê bardzo wysokie miano przeciwcia³ przeciwko receptorowi dla TSH u matki [13]. Leczenie p³odowej postaci choroby GravesaBasedowa opiera siê na stosowaniu przez matkê tyreostatyków, z uwagi na ich zdolnoæ przenikania przez ³o¿ysko [5,6]. Leki te mo¿na równie¿ stosowaæ w leczeniu dzieci matek, u których zastosowano leczenie operacyjne [13]. W tym przypadku leki te wp³ywaj¹ tylko na p³ód a nie na matkê [28]. Noworodkowa postaæ nadczynnoci tarczycy jest stwierdzana u mniej ni¿ 1% dzieci kobiet z chorob¹ Gravesa-Basedowa. Oznacza to, ¿e wystêpuje ona z czêstoci¹ 1 przypadku na oko³o 50 000 noworodków [24]. W ogromnej wiêkszoci przypadków jest równie¿ konsekwencj¹ przenikania przeciwcia³ przeciw receptorowi dla TSH [23]. St¹d te¿ szczególne zagro¿enie rozwojem tej postaci nadczynnoci tarczycy dotyczy dzieci matek z wysokim poziomem przeciwcia³ przeciwko receptorowi dla TSH w 3 trymestrze ci¹¿y [24,44]. Opisano jednak kazuistyczne przypadki, w których u pod³o¿a noworodkowej postaci nadczynnoci tarczycy le¿a³a aktywuj¹ca mutacja receptora dla TSH oraz zespó³ McCune-Albrighta [28,45]. Jeli w okresie ci¹¿y kobiety s¹ efektywnie leczone tyreostatykami, to wskutek ich przenikania przez ³o¿ysko choroba mo¿e nie ujawniaæ siê w ¿yciu p³odowym, a dopiero w kilka dni po urodzeniu, kiedy zanika ochronny efekt tej grupy leków [23,28]. W obrazie klinicznym zwracaj¹ uwagê hiperkineza, niska masa urodzeniowa, wymioty, niemiarowoæ akcji serca, wytrzeszcz ga³ek ocznych, powiêkszenie w¹troby i ledziony, ¿ó³taczka, przedwczesne zaroniêcie szwów czaszki, wiotkoæ miê161
niowa oraz zastoinowa niewydolnoæ serca [27,45]. W pojedynczych przypadkach stwierdzano nadcinienie p³ucne lub uk³adowe, trombocytopeniê lub zespó³ nadlepkoci [44,45]. Schorzenie ma najczêciej charakter samoograniczaj¹cy siê, trwaj¹c do momentu znikniêcia przeciwcia³ przeciwko receptorowi dla TSH, czyli najczêciej nie d³u¿ej ni¿ 8-20 tygodni [13,45]. W noworodkowej postaci choroby Gravesa-Basedowa w przypadku nasilonych dolegliwoci nale¿y rozwa¿yæ w³¹czenie tyreostatyków i leków b-adrenolitycznych [28]. Wole guzkowe toksyczne Istniej¹ argumenty przemawiaj¹ce za tym, ¿e wole guzkowe toksyczne mo¿e ulec przejciowej poprawie w czasie ci¹¿y z uwagi na obni¿enie stê¿enia nieorganicznego jodu w surowicy, niezbêdnego do biosyntezy hormonów tarczycy [13,31]. Chocia¿ brak jednolicie akceptowanych zaleceñ, uwa¿a siê, ¿e w okresie ci¹¿y leczenie tej postaci nadczynnoci tarczycy powinno mieæ podobny charakter jak leczenie choroby Gravesa-Basedowa, za po porodzie nale¿y rozwa¿yæ postêpowanie zabiegowe [23]. Nawrotowa nadczynnoæ tarczycy w ci¹¿y Opisano pojedyncze przypadki nawrotowej nadczynnoci tarczycy w ci¹¿y, przy czym u pod³o¿a tego schorzenia mo¿e le¿eæ aktywuj¹ca mutacja receptora dla TSH [26]. Leczenie tej postaci nadczynnoci tarczycy jest zbli¿one do leczenia choroby Gravesa-Basedowa [26]. Niedobór jodu Niedobór jodu jest uwa¿any za najczêstsz¹ przyczynê upoledzenia rozwoju umys³owego na wiecie [26,46]. Uwa¿a siê, ¿e oko³o 500 milionów ludzi ¿yje w rejonach jawnego niedoboru tego pierwiastka [8]. Fizjologicznie w ci¹¿y dochodzi do wzrostu zapotrzebowania na jod [11]. O ile u kobiet nie bêd¹cych w ci¹¿y wystarcza dobowa poda¿ 100-150 mg jodu, to u kobiet ciê¿arnych powinna ona ulec zwiêkszeniu do co najmniej 200 mg/dobê [8,10]. W warunkach niedoboru jodu rozwija siê wzglêdna hipotyroksynemia, dochodzi do preferencyjnej sekrecji T3 (st¹d wzrost wartoci stosunku molarnego T3/T4 w surowicy), wzrostu TSH po pierwszym trymestrze ci¹¿y oraz podwy¿szenia stê¿enia tyreoglobuliny, wybitnie koreluj¹cego z nasileniem goitrogenezy [11]. Objawy niedoboru jodu mog¹ byæ szczególnie nasilone w przypadku wspó³istniej¹cego niedoboru selenu, fizjologicznie pobudzaj¹cego konwersjê T4 do T3 [9,26]. Jest coraz wiêcej dowodów, ¿e ju¿ niewielkiego stopnia niedobór jodu w ci¹¿y jest zwi¹zany z ryzykiem rozwoju wola u matki i obni¿eniem u niej stê¿enia T4 [15]. Ponadto nawet na obszarach z umiarkowanym niedoborem jodu, poziom TSH u noworodka mo¿e byæ podwy¿szony [13]. W rejonach z bardzo nisk¹ poda¿¹ jodu mo¿e dochodziæ do rozwoju jawnej niedoczynnoci tarczycy a nawet kretynizmu endemicznego [13,46]. Kretynizm endemiczny wystêpuj¹cy w rejonach ciê¿kiego niedoboru jodu charakteryzuje siê g³êbokim upoledzeniem umys³owym, g³uchoniemot¹, zaburzeniem chodu, 162
zezem i innymi objawami neurologicznymi [26,33]. Nale¿y pamiêtaæ, ¿e w przypadkach niedoczynnoci wystêpuj¹cych w rejonach z niedoborem jodu zagro¿enie wyst¹pienia zaburzeñ rozwojowych jest szczególnie du¿e, gdy¿ w przeciwieñstwie do innych postaci niedoczynnoci tarczycy, zaburzenia syntezy hormonów tarczycy dotycz¹ zarówno matki jak i p³odu i wystêpuj¹ nie tylko w czasie ci¹¿y, ale równie¿ w okresie poporodowym [11,46]. Dowodem wskazuj¹cym na zasadnoci suplementacji jodu u kobiet w ci¹¿y i pragn¹cych zajæ w ci¹¿ê, równie¿ na obszarach z niewielkiego stopnia niedoborem jodu jest fakt, ¿e nawet granicznego stopnia niedobór jodu mo¿e niekorzystnie wp³ywaæ na mo¿liwoci intelektualne dziecka [26]. Wole obojêtne Niewielkiego stopnia powiêkszenie tarczycy w ci¹¿y jest zjawiskiem powszechnie obserwowanym na obszarach ubogich w jod. U jego pod³o¿a le¿y zwiêkszone zapotrzebowanie organizmu na ten pierwiastek i wolotwórcze dzia³anie hCG [10,46]. Wyst¹pieniu tych zaburzeñ mo¿na zapobiec przez podawanie matce zwi¹zków jodu z lub bez L-tyroksyny [27]. W przypadku wyst¹pienia wola wskazane jest stosowanie L-tyroksyny, jednak w mniejszych dawkach ni¿ u kobiet nieciê¿arnych [13]. Wynika to z obawy przed rozwojem jatrogennej nadczynnoci tarczycy oraz potencjalnie niekorzystnego wp³ywu du¿ych iloci hormonów tarczycy na p³ód [13,46]. St¹d wielu autorów stoi na stra¿y przekonania, ¿e nale¿y d¹¿yæ do utrzymywania wartoci TSH w dolnych granicach normy, które zapobiegaj¹ powiêkszeniu tarczycy, ni¿ do bardzo niskich wartoci doprowadzaj¹cych do inwolucji wola, na któr¹ mo¿na zdecydowaæ siê w okresie po porodzie [46]. Niedoczynnoæ tarczycy Czêstoæ wystêpowania niedoczynnoci tarczycy w populacji kobiet w okresie prokreacyjnym jest oceniana na 2-3% [11]. Najczêciej patogeneza tego stanu zwi¹zana jest z autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy [18,22]. Do innych przyczyn niedoczynnoci tarczycy w ci¹¿y nale¿¹: stan po tyreoidektomii lub terapii jodem radioaktywnym oraz niedostateczny stopieñ wspó³pracy w zakresie stosowanych dawek hormonów tarczycy [18]. Na obszarach ubogich w jod do niedoczynnoci mo¿e doprowadzaæ niedobór tego pierwiastka [10,11]. Niewyrównana niedoczynnoæ tarczycy utrudnia zajcie w ci¹¿ê, a w przypadku jej wyst¹pienia zwiêksza ryzyko rozwoju powa¿nych powik³añ, takich jak stan przedrzucawkowy, niska masa urodzeniowa, przedwczesne odklejenie siê ³o¿yska, poronienie samoistne oraz miertelnoæ oko³oporodowa [36]. U dzieci matek choruj¹cych w okresie ci¹¿y na nieleczon¹ lub niedostatecznie leczon¹ niedoczynnoæ tarczycy stwierdza siê czêsto upoledzony rozwój umys³owy oraz objawy neurologiczne [13,22]. Nale¿y wyranie podkreliæ, ¿e niekorzystny wp³yw u kobiet w ci¹¿y wykazuje nie tylko klinicznie jawna niedoczynnoæ tarczycy, ale równie¿ subkliniczna niedoczynnoæ tarczycy oraz hipotyroksynemia przebiegaj¹ca bez Przegl¹d Lekarski 2007 / 64 / 3
towarzysz¹cego wzrostu stê¿enia TSH [9,18]. Przyczyn¹ niekorzystnego wp³ywu niedoczynnoci tarczycy w ci¹¿y jest wielokierunkowe dzia³anie hormonów tarczycy na rozwój uk³adu nerwowego cz³owieka, obejmuj¹ce: neurogenezê, migracjê neuronów, tworzenie wypustek osiowych i dendrytów, synaptogenezê i regulacjê funkcji neuroprzekaników [36]. Powik³aniom tym mo¿na jednak zapobiec przez stosowanie terapii zastêpczej tyroksyn¹ [13]. Nieleczona lub niedostatecznie leczona w czasie ci¹¿y niedoczynnoæ tarczycy, szczególnie wystêpuj¹ca na wczesnych jej etapach, wykazuje niekorzystny wp³yw na rozwój intelektualny dzieci [11]. Rozwój tarczycy zaczyna siê oko³o 7 tygodnia ¿ycia p³odowego, ale dopiero oko³o 12 tygodnia tarczyca p³odu podejmuje swoj¹ funkcjê, co powoduje, ¿e we wczesnych etapach ci¹¿y zaopatrzenie p³odu w hormony tarczycy zale¿y wy³¹cznie od matki [43]. Nale¿y podkreliæ, ¿e zaburzenia rozwoju intelektualnego obserwowano równie¿ u potomstwa kobiet, u których przebieg niedoczynnoci tarczycy w czasie ci¹¿y by³ lekki a nawet bezobjawowy [11,22]. Powy¿sze zagro¿enie mo¿na wyeliminowaæ, w przypadku stosowania terapii tyroksyn¹ w ci¹¿y [11]. Rozpoznanie niedoczynnoci tarczycy potwierdza stwierdzenie niskiego poziomu FT4 i zwiêkszonej zawartoci TSH [22]. Pewien wyj¹tek stanowi¹ osoby zamieszkuj¹ce obszary ubogie w jod, u których niskiemu poziomowi FT4 czêsto towarzyszy prawid³owe stê¿enie TSH [18]. Kobiety leczone uprzednio L-tyroksyn¹, po zajciu w ci¹¿ê wymagaj¹ zwiêkszenia dawki tego hormonu [9,22]. Zaraz po stwierdzeniu ci¹¿y dawka L-tyroksyny powinna ulec zwiêkszeniu o 25-50%, a nastêpnie byæ modyfikowana w oparciu o aktualne stê¿enia TSH i FT4 [11,29]. Stopieñ modyfikacji dawki zale¿y od przyczyny niedoczynnoci i jest wiêkszy w postaciach jatrogennych ni¿ w przypadkach o pod³o¿u autoimmunologicznym [13,29]. Przyczyny zwiêkszonego zapotrzebowania na hormony tarczycy s¹ z³o¿one i obejmuj¹: zwiêkszone w ci¹¿y stê¿enie TBG, wzrost objêtoci dystrybucji dla powy¿szego hormonu oraz istnienie degradacji ³o¿yskowej tyroksyny i jej transportu do p³odu [21]. Nale¿y pamiêtaæ, ¿e oko³o 1/ 4 kobiet z wyjciowo prawid³owym stê¿eniem TSH w pierwszym trymestrze i u oko³o 37% kobiet z prawid³owym stê¿eniem tego hormonu w drugim trymestrze, bêdzie wymaga³a póniej zwiêkszenia dawki L-tyroksyny [21]. Wkrótce po porodzie dawka Ltyroksyny mo¿e byæ zmniejszona, za kontrolna ocena funkcji tarczycy przeprowadzona w 6 tygodniu po porodzie [31,34]. Poniewa¿ ¿elazo mo¿e upoledzaæ absorpcjê hormonów tarczycy, dlatego zaleca siê zachowanie co najmniej szeciogodzinnego odstêpu czasu pomiêdzy spo¿yciem preparatów wielowitaminowych zawieraj¹cych ten metal i L-tyroksyny [21,33]. Niekorzystny przebieg nierozpoznanej i nieleczonej niedoczynnoci tarczycy przemawia za celowoci¹ przeprowadzania badañ przesiewowych w kierunku niedoczynnoci tarczycy [30]. Zaleca siê je u kobiet w ci¹¿y lub pragn¹cych zajæ w ci¹¿ê z wspó³istniej¹c¹ chorob¹ tarczycy, obci¹¿aj¹cym R. Krysiak i wsp.
wywiadem rodzinnym, obecnoci¹ cukrzycy typu 1 lub innego schorzenia autoimmunologicznego [30]. Trwaj¹ obecnie dyskusje dotycz¹ce badañ skriningowych równie¿ u kobiet bez powy¿szych czynników ryzyka [11]. P³odowa i noworodkowa postaæ niedoczynnoci tarczycy Czêstoæ wrodzonej niedoczynnoci tarczycy jest oceniana na oko³o 1 przypadek na 4 000 porodów [13,33]. W wiêkszoci przypadków u jej pod³o¿a le¿y aplazja lub hipoplazja tarczycy. Do rzadszych przyczyn nale¿¹: wrodzone defekty metabolizmu jodu i hormonów tarczycy, niedobór jodu, stosowanie tyreostatyków lub jodków [26]. Niekiedy mo¿e byæ ona spowodowana przenikaniem przez ³o¿ysko przeciwcia³ blokuj¹cych receptor dla TSH [13]. U dzieci z wrodzon¹ niedoczynnoci¹ tarczycy dostêpnoæ hormonów matczynych do p³odu pozostaje teoretycznie prawid³owa, co powoduje, ¿e ryzyko uszkodzenia mózgu wynika wy³¹cznie z niewystarczaj¹cej produkcji hormonów tarczycy przez p³ód [11,33]. Ryzyko to zale¿y od rodzaju i ciê¿koci schorzenia doprowadzaj¹cego do niedoczynnoci tarczycy [33]. Zachowany w tej postaci niedoczynnoci tarczycy przez³o¿yskowy transfer T4 matki czêciowo zapobiega uszkodzeniu orodkowego uk³adu nerwowego i innych objawów niepo¿¹danych w czasie ci¹¿y [11]. Do typowych objawów wrodzonej niedoczynnoci tarczycy nale¿¹: zahamowanie wzrostu po³¹czone z nieproporcjonaln¹ budow¹ cia³a, obrzêk luzowaty, zmiany troficzne skóry i jej przydatków, przetrwa³a ¿ó³taczka noworodków, os³abienie si³y miêniowej, sennoæ oraz zwolnienie akcji serca [11, 31]. W najciê¿szych postaciach dochodzi do ujawnienia siê defektów neurologicznych, takich jak: spastycznoæ, brak koordynacji ruchów, niezbornoæ mó¿d¿kowa, zez czy g³uchota sensomotoryczna [3]. Ciê¿koæ i czas trwania niedoczynnoci tarczycy w ci¹¿y rzutuj¹ na stopieñ upoledzenia rozwoju intelektualnego dzieci, który mo¿na porednio przewidzieæ przez ocenê stê¿enia T4 i dojrza³oci szkieletu po urodzeniu [36]. Z uwagi na niekorzystny przebieg nierozpoznanej wrodzonej niedoczynnoci tarczycy zaleca siê obecnie przeprowadzenie rutynowych badañ skriningowych w kierunku powy¿szego schorzenia u wszystkich dzieci [27,34]. W przypadku rozpoznania wrodzonej niedoczynnoci tarczycy zaleca siê rozpoczêcie terapii tak szybko jak to mo¿liwe, najlepiej w pierwszych dniach ¿ycia, a na pewno przed ujawnieniem siê dolegliwoci klinicznych [11]. Obecnie próbuje siê leczyæ p³odow¹ postaæ niedoczynnoci tarczycy przez doowodniowe podawanie Ltyroksyny lub stosowanie u matki kwasu trijodotyreooctowego, który w wiêkszym stopniu przenika przez ³o¿ysko w porównaniu z T4 czy T3 [3,13]. Opisano nieliczne przypadki niedoczynnoci tarczycy pochodzenia orodkowego u dzieci matek z rozchwian¹ w okresie ci¹¿y chorob¹ Gravesa-Basedowa [3,24]. Przyczyn¹ jej rozwoju jest prawdopodobnie zahamowanie wydzielania TSH przez przysadkê p³odu na skutek przenikania zwiêkszonych iloci hormonów tarczycy przez ³o¿yPrzegl¹d Lekarski 2007 / 64 / 3
sko [24]. Schorzenie charakteryzuje siê niskim poziomem FT4 i niskim lub nieprawid³owym w stosunku do stopnia niedoboru FT4 poziomem TSH [23]. Pomimo, ¿e w wiêkszoci przypadków schorzenie samoistnie ustêpuje, zalecane jest przejciowe leczenie L-tyroksyn¹ i d³ugotrwa³a obserwacja [24,31]. Guzki tarczycy Guzki tarczycy stwierdza siê u oko³o 10% kobiet w ci¹¿y [15]. Podobnie jak u innych osób w wiêkszoci przypadków maj¹ one charakter ³agodny i strukturê guzka hiperplastycznego lub koloidowego [23,38]. Jednak w oko³o 5-20% z nich stwierdza siê utkanie nowotworowe, odpowiadaj¹ce ³agodnym gruczolakom lub rakom [23]. Jednak nawet jeli za obrazem guzka tarczycy le¿y zmiana z³oliwa, to i tak w wiêkszoci przypadków odpowiada ona nowotworowi dobrze zró¿nicowanemu [15,21]. W przypadku stwierdzenia guzka w tarczycy wskazana jest ocena hormonalna funkcji gruczo³u przez oznaczenie stê¿enia wolnych hormonów tarczycy i TSH oraz wykonanie biopsji guzka pod kontrol¹ USG [13,38]. Ci¹¿a wydaje siê wykazywaæ znikomy wp³yw na raka tarczycy, za czym przemawia podobne zagro¿enie wznow¹ i ryzykiem wyst¹pienia przerzutów odleg³ych co u kobiet nieciê¿arnych z tym samym stopniem zaawansowania choroby [17]. W przypadku stwierdzenia zmiany z³oliwej leczenie chirurgiczne powinno byæ podjête w drugim trymestrze, a nawet w uzasadnionych przypadkach przesuniête na okres po porodzie [16,38]. Zwolennicy tego drugiego schematu postêpowania opieraj¹ swoje przekonanie na wynikach jednego z badañ, w którym stwierdzono podobn¹ skutecznoæ i rokowanie odleg³e w przypadku zastosowania obu powy¿szych opcji postêpowania [21,38]. Z uwagi na stosunkowo niewielki wp³yw uprzedniej terapii jodem radioaktywnym na przebieg póniejszej ci¹¿y, obecnie uwa¿a siê, ¿e jej przebycie nie stanowi przeciwwskazania do posiadania potomstwa w przysz³oci [15]. Autoimmunologiczne zapalenie tarczycy Autoimmunologiczne zapalenie tarczycy jest uwa¿ane za najczêstsz¹ przyczynê niedoczynnoci tarczycy u kobiet w ci¹¿y [22, 37]. Podobnie jak wiele innych chorób autoimmunologicznych, choroba Hashimoto ulega czêsto czêciowej remisji w póniejszych stadiach ci¹¿y [1,11]. Paradoksalnie jednak wspó³istniej¹ca niedoczynnoæ tarczycy wykazuje niejednokrotnie tendencjê do progresji w miarê postêpu ci¹¿y [11,22]. Przenikanie przez ³o¿ysko przeciwcia³ blokuj¹cych funkcjê receptora dla TSH mo¿e doprowadzaæ do przejciowej niedoczynnoci tarczycy noworodków, obserwowanej u oko³o 5% dzieci zrodzonych z matek chorych na autoimmunologiczne zapalenie tarczycy (szczególnie jego postaæ zanikow¹) [22]. Niekorzystny wp³yw choroby Hashimoto w okresie ci¹¿y nie ogranicza siê wy³¹cznie do mo¿liwoci powodowania przez ni¹ niedoczynnoci tarczycy. Stagnano-Green i wsp. [41] stwierdzili, ¿e obecnoæ przeciwcia³ przeciwko peroksydazie i tyreoglobuli-
nie w pierwszym trymestrze ci¹¿y jest zwi¹zane z dwukrotnie wiêkszym zagro¿eniem wyst¹pienia poronienia w porównaniu z kobietami, u których nie stwierdza siê ich obecnoci. Wyniki te znalaz³y potwierdzenie w badaniach innych autorów, którzy stwierdzili ponadto, ¿e wiêkszoæ tych poronieñ mia³a miejsce w pierwszym trymestrze ci¹¿y [29]. Ponadto istniej¹ dowody na to, ¿e obecnoæ przeciwcia³ przeciwtarczycowych w ci¹¿y jest zwi¹zana z ryzykiem zaburzeñ rozwoju intelektualnego u dziecka, nawet w przypadkach, gdy funkcja hormonalna tarczycy nie jest zaburzona [19]. Powy¿sze fakty przemawiaj¹ za celowoci¹ leczenia kobiet z autoimmunologiczn¹ chorob¹ tarczycy nie tylko w przypadku wystêpowania u nich niedoczynnoci tarczycy, ale niekiedy równie¿ w stadium eutyreozy [22,41]. W tym ostatnim przypadku akceptowanym wskazaniem do stosowania L-tyroksyny jest poziom TSH powy¿ej 2 mIU/l i wysokie miano przeciwcia³ przeciwtarczycowych [11]. Poporodowe zapalenie tarczycy Podawana w pimiennictwie czêstoæ wystêpowania poporodowego zapalenia tarczycy (postpartum thyroiditis PPT) mieci siê najczêciej w przedziale od 5 do 10 %, przy czym zaledwie co czwarty przypadek PPT jest rozpoznawany [32]. Bez w¹tpienia najistotniejszym czynnikiem prognostycznym wyst¹pienia PPT jest obecnoæ przeciwcia³ przeciwtarczycowych, szczególnie skierowanych przeciwko peroksydazie tarczycowej. Ryzyko rozwoju PPT u kobiet z obecnoci¹ tych przeciwcia³ w pierwszym trymestrze ci¹¿y oceniane jest na 33-50%, a w trzecim dochodzi nawet do 80% [39,40]. Inne czynniki ryzyka to: przebyty epizod PPT, cukrzyca typu 1 i wystêpowanie schorzenia tarczycy w rodzinie [16,20]. U osób z PPT czêsto stwierdza siê przejciow¹ tyreotoksykozê, rozwijaj¹c¹ siê zwykle pomiêdzy 1 i 3 miesi¹cem po porodzie [2,14 ]. Nasilenie odczuwanych przez chore dolegliwoci jest znacznie mniejsze ni¿ w chorobie Graves-Basedowa [1,25]. Przypuszcza siê, ¿e u pod³o¿a tyreotoksykozy le¿y wyciek hormonów tarczycy z uszkodzonych tyreocytów i dlatego ma ona najczêciej charakter samoograniczaj¹cy [4,25]. W zale¿noci od stopnia destrukcji mo¿e dochodziæ lub nie, do rozwoju fazy przejciowej niedoczynnoci tarczycy [1,2]. W przypadkach, w których komórkowe uszkodzenie tarczycy postêpuje wolno, schorzenie mo¿e ujawniaæ siê wy³¹cznie faz¹ niedoczynnoci tarczycy, która zwykle ma charakter przejciowy, jednak niekiedy utrzymuje siê na sta³e [35]. W przeciwieñstwie do fazy nadczynnoci, faza niedoczynnoci mo¿e powodowaæ wyrane objawy kliniczne [15, 32]. Niejednokrotnie ujawniaj¹ siê one wczeniej ni¿ spadek stê¿enia hormonów tarczycy i utrzymuj¹ siê po normalizacji ich stê¿enia [15]. Niedoczynnoæ jest najczêciej spowodowana utrat¹ tyreocytów poprzez autoimmunologiczne mechanizmy destrukcyjne [25]. Ryzyko trwa³ego upoledzenia funkcji tarczycy jest szczególnie du¿e przy ciê¿kiej niedoczynnoci, z wysokim mianem przeciwcia³ prze163
ciwmikrosomalnych oraz przy utrzymywaniu siê niedoczynnoci tarczycy przez ponad 6 miesiêcy [37]. Istniej¹ dowody przemawiaj¹ce za tym, ¿e poporodowa dysfunkcja tarczycy mo¿e przyczyniaæ siê do rozwoju depresji poporodowej, niezale¿nie od tego czy schorzenie znajduje siê w fazie eutyreozy, nadczynnoci czy niedoczynnoci tarczycy [25,44]. Podstawowe znaczenie w diagnostyce PPT ma kliniczna i laboratoryjna ocena czynnoci tarczycy oraz oznaczenie przeciwcia³ przeciwtarczycowych [16,44]. Ocena funkcji hormonalnej tarczycy powinna obejmowaæ pomiar stê¿enia TSH z nastêpcz¹ (jeli to mo¿liwe) ocen¹ stê¿enia wolnej tyroksyny (FT4) w tej samej próbce krwi [25]. Cennych informacji dostarcza badanie scyntygraficzne. Tyreotoksyczn¹ fazê PPT charakteryzuje niski wychwyt jodu lub technetu przez tarczycê, w przeciwieñstwie do zwiêkszonego wychwytu powy¿szych izotopów w chorobie Graves-Basedowa [4,37]. W tym celu stosuje siê zwykle 123I lub nadtechnecjan (99mTc), natomiast unika siê podawania 131I [25]. W badaniu USG zwraca uwagê rozlana lub wieloogniskowa hipoechogenicznoæ gruczo³u odzwierciedlaj¹ca nieprawid³ow¹ morfologiê tarczycy [16]. W badaniu histopatologicznym tarczycy obraz pêcherzyków oraz obecnoæ nacieków limfocytarnych (szczególnie z limfocytów T pomocniczych) czêsto przypominaj¹ce zmiany obserwowane w chorobie Hashimoto, co przemawia za tym, ¿e PPT mo¿e byæ jego odmian¹ [4,44]. Wiêkszoæ osób w fazie nadczynnoci tarczycy nie wymaga stosowania ¿adnego leczenia [39]. W przypadku bardziej nasilonych objawów zwykle wystarcza krótki okres terapii lekami b-adrenolitycznymi, których dawkowanie powinno byæ ustalone w oparciu o nasilenie dolegliwoci subiektywnych pacjentki [4,35]. Natomiast w wiêkszoci przypadków zaleca siê unikanie stosowania tyreostatyków, poniewa¿ istniej¹ca tyreotoksykoza jest konsekwencj¹ zwiêkszonego uwalniania hormonów tarczycy z uszkodzonego gruczo³u, a nie wynika ze zwiêkszonej ich syntezy [34]. Leczenie hormonami tarczycy osób z PPT w fazie hipotyreozy powinno obejmowaæ kobiety z poziomem TSH powy¿ej 10 mU/l oraz osoby, u których stê¿enie TSH mieci siê w przedziale 4-10 mU/l, lecz wystêpuj¹ dodatkowo kliniczne cechy niedoczynnoci tarczycy [40]. W tym ostatnim przedziale stê¿eñ, zaleca siê rozpoczêcie terapii równie¿ w przypadku, w którym kobieta pragnie w krótkim okresie czasu ponownie zajæ w ci¹¿ê [39]. U ponad 80% osób z PPT po 12 miesi¹cach od porodu stwierdza siê kliniczne i labolatoryjne wyk³adniki eutyreozy [8]. Chocia¿ cechy nadczynnoci tarczycy w poporodowej dysfunkcji tego narz¹du maj¹ prawie zawsze charakter przemijaj¹cy, to cechy niedoczynnoci tarczycy mog¹ nie ust¹piæ nawet u 20-30% chorych [4,16]. Prawdopodobieñstwo nawrotu poporodowej dysfunkcji tarczycy po zakoñczeniu kolejnej ci¹-
164
¿y ocenia siê na 70%, za ryzyko jej wyst¹pienia u bezobjawowych kobiet wykazuj¹cych obecnoæ przeciwcia³ przeciwko peroksydazie po poprzednim porodzie na oko³o 25% [15]. Podsumowanie Z uwagi na du¿¹ czêstoæ wystêpowania oraz potencjalnie niekorzystny wp³yw na zdrowie kobiety i rozwijaj¹cego siê p³odu, choroby tarczycy stanowi¹ jeden z wa¿niejszych problemów zdrowotnych dotycz¹cych kobiet w ci¹¿y. Ma³o charakterystyczny obraz kliniczny niektórych chorób tego gruczo³u, czêsto interpretowany mylnie jako fizjologiczna odpowied organizmu na ci¹¿ê oraz niejednokrotnie odmienny przebieg chorób tarczycy w ci¹¿y i po porodzie powoduj¹, ¿e mog¹ one pozostaæ nie rozpoznane. Niekorzystny wp³yw na przebieg ci¹¿y, ryzyko wyst¹pienia powik³añ oko³oporodowych oraz rozwoju niekiedy nieodwracalnych powik³añ u dziecka wskutek nierozpoznania schorzenia tarczycy lub b³êdnego jego leczenia dowodz¹ zasadnoci diagnostyki czynnociowej i morfologicznej tarczycy w przypadku nawet niewielkich podejrzeñ o istnienie jego patologii. Postêp w zakresie diagnostyki i leczenia schorzeñ gruczo³u tarczowego dokonany w ostatnich latach przemawia za tym, ¿e istnieje szansa, ¿e w najbli¿szym czasie zwiêkszy siê wykrywalnoæ i efektywnoæ terapii chorób tarczycy w ci¹¿y i po porodzie. Pimiennictwo 1. Amino N., Tada H.: Postpartum thyroid disease. Curr. Ther. Endocrinol. Metab. 1997, 6, 327. 2. Amino N., Tada H., Hidaka Y.: Postpartum auto-immune thyroid syndrome: a model of aggravation of autoimmune disease. Thyroid 1999, 9, 705. 3. Bettendorf M.: Thyroid disorders in children from birth to adolescence. Eur. J. Nucl. Med. 2002, 29, (Suppl. 2), S439. 4. Browne-Martin K., Emerson C.H.: Postpartum thyroid dysfunction. Clin. Obstet. Gynecol. 1997, 40, 90. 5. Chen Y.T., Khoo D.H.: Thyroid diseases in pregnancy. Ann. Acad. Med. Singapore 2002, 31, 296. 6. Cooper D.S.: Antithyroid drugs. N. Engl. J. Med. 2005, 352, 905. 7. Daniels G.H.: Hyperthyroidism: multiple possibilities in the female patient. Int. J. Fertil. 1999, 44, 6. 8. Fantz C.R., Dagogo-Jack S., Ladenson J.H. et al.: Thyroid function during pregnancy. Clin. Chem. 1999, 45, 2250. 9. Glinoer D.: Management of hypo- and hyperthyroidism during pregnancy. Growth Horm. IGF Res. 2003, 13 Suppl. A, S45. 10. Glinoer D.: The regulation of thyroid function during normal pregnancy: importance of the iodine nutrition status. Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. 2004, 18, 133. 11. Glinoer D., Delange F.: The potential repercussions of maternal, fetal, and neonatal hypothyroxinemia on the progeny. Thyroid 2000, 10, 871. 12. Hershman J.M.: Physiological and pathological aspects of the effect of human chorionic gonadotropin on the thyroid. Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. 2004, 18, 249. 13. Koutras D.A.: Thyroidopaties. Ann. N.Y. Acad. Sci. 2000, 900, 77. 14. Lazarus J.H.: Prediction of postpartum thyroiditis. Eur. J. Endocrinol. 1998, 139, 12. 15. Lazarus J.H.: Thyroid diseases in relation to pregnancy: a decade of change. Clin. Endocrinol 2000, 53, 265.
Przegl¹d Lekarski 2007 / 64 / 3
16. Lazarus J.H.: Thyroid dysfunction: reproduction and postpartum thyroiditis. Semin. Reprod. Med. 2002, 20, 381. 17. Lazarus J.H.: Thyroid dysfunction during pregnancy and after delivery (Chapter 14). [W:] Braverman L.E. (red.) Contemporary endocrinology: diseases of the thyroid 2nd edition. Humana Press, Totowa, NJ, 2002, 291-305. 18. Lazarus J.H.: Thyroid disorders associated with pregnancy: etiology, diagnosis, and management. Treat. Endocrinol. 2005, 4, 31. 19. Lazarus J.H.: Screening for thyroid disease in pregnancy. J. Clin. Pathol. 2005, 58, 449. 20. Lazarus J.H., Parkes A.B., Premawardhana L.D.: Postpartum thyroiditis. Autoimmunity 2002, 35, 169. 21. Malkawi O.M.: Thyroid disease and pregnancy. Saudi Med. J. 2002, 23, 633. 22. Mandel S.J.: Hypothyroidism and chronic auto-immune thyroiditis in the pregnant state: maternal aspects. Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. 2004, 18, 213. 23. Mestman J.H.: Hyperthyroidism in pregnancy. Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 1998, 27, 127. 24. Mestman J.H.: Hyperthyroidism in pregnancy. Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. 2004, 18, 267. 25. Muller A.F., Drexhage H.A., Berghout A.: Postpartum thyroiditis and autoimmune thyroiditis in women of childbearing age: recent insights and consequences for antenatal and postnatal care. Endocr. Rev. 2001, 22, 605. 26. Nader S.: Thyroid disease and other endocrine disorders in pregnancy. Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 2004, 31, 257. 27. Neale D., Burrow G.: Thyroid disease in pregnancy. Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 2004, 31, 893. 28. Polak M., Le Gac I., Vuillard E. et al.: Fetal and neonatal thyroid function in relation to maternal Graves' disease. Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. 2004, 18, 289. 29. Poppe K., Glinoer D.: Thyroid autoimmunity and hypothyroidism before and during pregnancy. Human Reprod. Update 2003, 9, 149. 30. Prummel M.F., Wiersinga W.M.: Thyroid peroxidase autoantibodies in euthyroid subjects. Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. 2005, 19, 1. 31. Redmond G.P.: Thyroid dysfunction and women's reproductive health. Thyroid 2004, 14, (Suppl. 1), S5. 32. Roti E., Uberti E.: Post-partum thyroiditis - a clinical update. Eur. J. Endocrinol, 2002, 146, 275. 33. Rovet J., Daneman D.: Congenital hypothyroidism: a review of current diagnostic and treatment practices in relation to neuropsychologic outcome. Paediatr. Drugs 2003, 5, 141. 34. Shah M.S., Davies T.F., Stagnaro-Green A.: The thyroid during pregnancy: a physiological and pathological stress test. Minerva Endocrinol. 2003, 28, 233. 35. Smallridge R.C.: Postpartum thyroid disease. Clin. Appl. Immun. Rev. 2000, 1, 89. 36. Smallridge R.C., Ladenson W.: Hypothyroidism in pregnancy: consequences to neonatal health. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2001, 86, 2349. 37. Sniezek J.C., Francis T.B.: Inflammatory thyroid disorders. Otolaryngol. Clin. N. Am. 2003, 36, 55. 38. Sriram U., Patacsil L.M.: Thyroid nodules. Dis. Mon. 2004, 50, 486. 39. Stagnaro-Green A.: Postpartum thyroiditis. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002, 87, 4042. 40. Stagnaro-Green A.: Postpartum thyroiditis. Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. 2004, 18, 303. 41. Stagnaro-Green A.: Thyroid autoimmunity and the risk of miscarriage. Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. 2004, 18, 167. 42. Terry A.J., Hague W.M.: Postpartum thyroiditis. Semin. Perinatol. 1998, 22, 497. 43. Weetman A.P.: Controversy in thyroid disease. J. R. Coll. Physicians Lond. 2000, 34, 374. 44. Weetman A.P.: Graves' disease. New Engl. J. Med. 2000, 343, 1236. 45. Zimmerman D.: Fetal and neonatal hyperthyroidism. Thyroid 1999, 9, 727. 46. Zimmermann M., Delange F.: Iodine supplementation of pregnant women in Europe: a review and recommendations. Eur. J. Clin. Nutr. 2004, 58, 979.
R. Krysiak i wsp.
