CORSO EMATOLOGIA LEZ. 14

Le leucemie acute

 Le leucemie acute rappresentano un gruppo eterogeneo di neoplasie che traggono origine dalla trasformazione neoplastica di cellule ematopoietiche

 La trasformazione neoplastica può interessare la cellula staminale pluripotente o le cellule immature già commissionate, in senso linfoide (leucemia linfatica acuta - LAL - ) in senso mieloide (leucemia mieloide acuta - LAM -), in senso linfoide e mieloide ( leucemie polifenotipiche ).

INCIDENZA • Rappresentano il 3% circa di tutti i tumori • Sono le neoplasie più frequenti dell’età pediatrica (25% dei tumori infantili) • Rappresentano il 2% dei tumori dell’età adulta • Lieve prevalenza del sesso maschile rispetto a quello femminile • Nei paesi orientali sono relativamente più frequenti le varietà mieloidi

Frequenza delle varietà di leucemia acuta nell’età infantile e nell’età adulta

Varietà Linfoblastica

Età pediatrica < 15 anni 65-80

Età adulta > 15 anni 20-30

Mieloblastica Promielocitica Mielomonocitica Monocitica Eritroblastica

6-25 1 2-4 1 70

10-15

5-10

EZIOLOGIA FATTORI AMBIENTALI o Radiazioni ionizzanti il rischio di sviluppare una LAM secondaria è in rapporto alla dose di radiazioni, alla durata di esposizione ed al volume corporeo irradiato. Il periodo di latenza può variare da un minimo di 2 ad un massimo di 20 anni. Le LAL secondarie ad irradiazione sono rare

o Tossici chimici Es. benzene, toluene, cloramfenicolo

o Farmaci antineoplastici Es. agenti alchilanti, la procarbazina ed i derivati delle nitrosouree

o Agenti virali Es. HTLV – 1, HTLV - 2

FATTORI GENETICI

       

Sindrome di Down Sindrome di Wiskott-Aldrich Sindrome di Fanconi Atassia-teleangectasia Sindrome da immunodeficienza combinata Discheratosi congenita Progeria Leucemia acuta in gemello omozigote

CLASSIFICAZIONE MORFOLLOOGICA ED IMMUNOFENOTIPO

La classificazione delle leucemie acute può essere effettuata mediante criteri : • • • • •

Morfologici Citochimici Immunologici Citogenetici Biologia molecolare

EVOLUZIONE NELLA DIAGNOSI DI LABORATORIO DELLE LEUCEMIE ACUTE ANNI ’70 ESAME MORFOLOGICO DEI BLASTI STRISCIO DI SP O S.MIDOLLARE COLORATO CON MAY GRUNWALD-GIEMSA IDENTIFICAZIONE LINEA: • LINFOIDE • MIELOIDE • MONOCITOIDE • ERITROIDE

CITOCHIMICA REAZIONI CITOCHIMICHE:

REAZIONI CITOENZIMATICHE:

proprietà chimiche delle sostanze

evidenziano l’attività di un sistema

da evidenziare

enzimatico

PEROSSIDASI: evidenzia la presenza della perossidasi nel citoplasma che è contenuta nei granuli azzurofili dei neutrofili e dei precursori  colorazione nera/marrone PAS: evidenzia la presenza di carboidrati nel citoplasma; i gruppi alcolici vengono ossidati ad aldeidi evidenziabili con il reattivo di Schiff  colorazione rosso porpora ANAE: mette in evidenza l’attività esterasica, molto espressa nei monociti ASD-CLOROACETATO ESTERASI

ANNI ’80

ANTICORPI MONOCLONALI (  Ag membrana cellulare, citoplasma, nucleo)

MICROSCOPIA A FLUORESCENZA

CITOFLUORIMETRIA

 ANALISI VELOCE, PRECISA, SENSIBILE  IDENTIFICAZIONE LINEA CELLULARE  VALUTAZIONE ETEROGENEITA’/STADIO MATURATIVO  INDIVIDUAZIONE CARATT.FENOTIPICHE CORRELABILI CON GENOTIPO O UTILI PER LA MALATTIA MINIMA RESIDUA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE FRA LEUCEMIE ACUTE LINFOIDI E MIELOIDI

Metodo

Morfologia • Granuli citoplasmatici Citochimica • Mieloperossidasi • Sudan B

LAL

LAM

assenti

Presenti

Negativa Negativo

Positiva Positivo

DIAGNOSI DIFFERENZIALE FRA LEUCEMIE ACUTE LINFOIDI E MIELOIDI

Metodo Immunologia e citofluorimetria • TdT • Antigeni pan B • antigeni pan T •Antigeni mieloidi Biologia molecolare • Riarrangiamento dei geni per le Ig • Riarrangiamento dei geni per il TCR

LAL

LAM

Presente (B e T) Presente (B) Presenti (T) Assenti

Assente Assenti Assenti Presenti

Presente (B)

Assente

Presente (T)

Assente

CLASSIFICAZIONE FAB DELLE LEUCEMIE ACUTE LINFOIDI Varietà FAB

Morfologia (May-Grunwald)

Frequenza nell’adulto %

Distribuzione per età

L1

Blasti di piccole dimensioni Scarso citoplasma

10-25

Più frequente nel bambino

L2

Blasti grandi ed eterogenei Uno o più nucleoli

70-80

Più frequente nell’adulto

L3

Blasti vacuolati iperbasofili Nucleoli e vacuoli nucleari

1-5

Più frequente nel bambino

CLASSIFICAZIONE FAB DELLE LEUCEMIE ACUTE MIELOIDI, IMMUNOFENOTIPO E FREQUENZA Varietà

Morfologia del midollo osseo

Reazioni citochimiche

Mieloblasti > 90 %

Mieloperossidasi positiva Sudan B positivo (> 3% dei mieloblasti)

CD13, CD31, CD33, CD34, HLA-DR

15-20

M2 Mieloblasti < 90 Mieloblastica con % maturazione

Mieloperossidasi positiva Sudan B positivo Esterasi pos NaF resistenti

CD13, CD15, CD31, CD33, HLA-DR

25-35

M3 promielocitica tipica

Blasti ipergranulati con corpi di Auer

Mieloperossidasi positiva Sudan B positivo

CD13, CD31, CD33

3-8

M3v promielocitica microgranulare

Blasti con fini granuli, bi- o plurilobati

Mieloperossidasi positiva Sudan B positivo

CD13, CD31, CD33

1

M1 Mieloblastica senza maturazione

Antigeni cellulari

Frequenza %

CLASSIFICAZIONE FAB DELLE LEUCEMIE ACUTE MIELOIDI, IMMUNOFENOTIPO E FREQUENZA Varietà

Morfologia del midollo osseo

Reazioni citochimiche

Antigeni cellulari

Frequenza %

M4 Mieloblasti < Mielomonoblastica 80% Monoblasti > 20%

Mieloperossidasi positiva Sudan B positivo Esterasi pos NaF resistenti

CD11c, CD13, CD14, CD15, CD31, CD33, HLA-DR

20-25

M5a Monoblastica senza maturazione

Monoblasti >80%

Esterasi pos NaF inibite

CD11b, CD11c, CD13, CD14, CD15, CD31, CD33, CD68, HLA-DR

5-10

M5b Monoblastica con maturazione

Monoblasti Promonoblast i Monociti

Esterasi pos NaF inibite

Idem

2-6

CLASSIFICAZIONE FAB DELLE LEUCEMIE ACUTE MIELOIDI, IMMUNOFENOTIPO E FREQUENZA

Varietà

Morfologia del midollo osseo

Reazioni citochimiche

Antigeni cellulari

Frequenza %

M6 Eritroblastica

Eritroblasti > 50% Mieloblasti > 30%

PAS positività (eritroblasti ) Mieloperossida si e Sudan B positivi (mieloblasti)

Glicoforina-A

3-5

M7 Megacario blastica

Blasti di tipo “linfoide” > 30% Mielofibrosi

Perossidasi piastrinica positiva (microscopia elettronica)

CD41, CD42, CD61

1-3

CLASSIFICAZIONE FAB

DIAGNOSI DI LEUCEMIA ACUTA SE: 1. BLASTI > 30% CELLULE NUCLEATE; 2. PRESENZA DI CARATTERISTICHE DI L.A. PROMIELOCITICA 3. ERITROBLASTI > 50% CELLULE NUCLEATE TOTALI E ALMENO 30% CELLULE NON ERITROIDI DI TIPO

BLASTICO

CLASSIFICAZIONE WHO LEUCEMIE MIELOIDI ACUTE

1.

2.

3.

4.

LEUCEMIE ACUTE MIELOIDI CON ANORMALITA’ GENETICHE RICORRENTI  Leucemia acuta mieloide con t(8;21)(q22;q22), (AML/ETO)  Leucemia acuta mieloide con anormale eosinofilia midollare e inv(16)(p13q22) o t(16;16)(p13q22), (CBF/MYH11)  Leucemia acuta promielocitica con t(15;17)(q22;q12), (PML/RAR) e varianti  Leucemia acuta mieloide con anormalità 11q23 (MLL) LEUCEMIA MIELOIDE ACUTA CON DISPLASIA MULTILINEARE  Successiva a MDS o MDS/MPD  Senza MDS o MDS/MPD antecedenti ma con displasia in almeno il 50% delle cellule o in 2 o più linee mieloidi LEUCEMIA ACUTA MIELOIDE E SINDROMI MIELODISPLASTICHE IN SEGUITO A TERAPIA  Agenti alchilanti; radiazioni  Inibitori della topoisomerasi II  Altri LEUCEMIE MIELOIDI ACUTE CHE NON APPARTENGONO AI CASI PRECEDENTI  LAM minimamente differenziata  LAM senza maturazione  LAM con maturazione  Leucemia acuta mielomonocitica  Leucemia acuta monoblastica/monocitica  Leucemia acuta eritroide (eritroide/mieloide o eritroleucemia pura)  Leucemia acuta megacarioblastica  Leucemia acuta basofila  Panmielosi acuta con mielofibrosi  Sarcoma mieloide

IMMUNOFENOTIPO

CITOGENETICA BIOLOGIA MOLECOLARE

CITOCHIMICA

2001: MORFOLOGIA

CLASSIFICAZIONE WHO

CLINICA

NEOPLASIE EMATOPOIETICHE E LINFOIDI

• INDIVIDUAZIONE DI SOTTOGRUPPI CLINICI-PATOLOGICI PER CLASSIFICARE LE LAM • DIAGNOSI DI LEUCEMIA ACUTA SE BLASTI > 20 % • LEUCEMIE ACUTE LINFOBLASTICHE TRA LE NEOPLASIE LINFOIDI

L. A. INDIFFERENZIATA O MINIMAMENTE DIFFERENZIATA (M0) MORFOLOGIA: BLASTI INDIFFERENZIATI (NUCLEOLI)> 90%; NO MATURAZIONE.

CITOCHIMICA: PEROSSIDASI, ANAE, ASD-Cl, PAS NEGATIVE.

IMMUNOFENOTIPO:

1-LYMPH 2-MONO

4-BLAST

5-ERY

3-GRAN

CD34+ TDT+DR+ CD38+

L.A. MIELOIDE SENZA MATURAZIONE (M1) MORFOLOGIA: BLASTI MIELOIDI (NUCLEOLI, GRANULI, CORPI DI AUER) > 90% ; GRANULOCITI3%) CD13+, CD33+, CD117 +/-

L.A. MIELOIDE CON MATURAZIONE (M2)

PAS: DEBOLE POSITIVITA’ INTRACITOPLASMATICA DIFFUSA

PEROSSIDASI

CITOCHIMICA : • PEROSSIDASI: ++ • ASD-Cl, PAS: + • ANAE: -

LEUCEMIA ACUTA PROMIELOCITICA (M3) t(15;17)(q22;q21) PLM-RAR MORFOLOGIA: PROMIELOCITI >90% •CLASSICA (ipergranulare) •IPOGRANULARE (nucleo convoluto/bilobato o incisura a chicco di caffè)

1-LYMPH 2-MONO

4-BLAST

5-ERY

3-GRAN

IMMUNOFENOTIPO: CD34DRCyMPO++ CD13+ CD33+ CD9+ CD56+-

LEUCEMIA MIELOMONOCITICA ACUTA (M4) LYMPHMONO

BLAST

GRAN

ERY

MORFOLOGIA:

CITOCHIMICA :

BLASTI >30% GRANULOCITI NON •PEROSSIDASI: +MATURI >20% E 20% E 5080% • GRANULOCITI NON MATURI< 20%

• PEROSSIDASI: - + • ASD-Cl: • ANAE: ++ • PAS: +- (FINE GRANULAZIONE CITOPLASMATICA)

IMMUNOFENOTIPO: CD34 DR+, CD38+ MPO +CD13+-, CD33+, CD15+, CD36+ CD14+-, CD64+ LSZ++, CD68++ CD4+-

GRAN

ERITROLEUCEMIA (M6) 1-LYMPH 2-MONO 3-GRAN 4-BLAST 5-ERY

MORFOLOGIA:

CITOCHIMICA :

IMMUNOFENOTIPO:

CELLULE ERITROIDI IMMATURE/BASOFILE/ ATIPICHE >50% MIELOBLASTI CON CORPI DI AUER

PAS: ++ (laccata / granuli /zolle) PEROSSIDASI: -+

GLICOFORINA A: ++ Ag MIELOIDI: +-

LEUCEMIA ACUTA MEGACARIOBLASTICA (M7)

1-L YMPH

2-MONO 3-GRAN

4-BL AST

5-ERY

MORFOLOGIA:

CITOCHIMICA :

BLASTI CON ESTRUSIONI CITOPLASMATICHE GLOBOSE

PEROSSIDASI: PAS: +- (pochi granuli nelle estrusioni citoplasmatiche

IMMUNOFENOTIPO: CD41+, CD42b +, CD61+, Ag MIELOIDI +-

L1

L2

L3

LEUCEMIA ACUTA B LINFOBLASTICA

MORFOLOGIA:

CITOCHIMICA:

•ASSENZA DI GRANULI/CORPI DI AUER •NUCLEO REGOLARE •NUCLEO/CITOPLASMA

PEROSSIDASI, ANAE, ASD-Cl: PAS: + (granuli o zolle)

IMMUNOFENOTIPO: CD34 +-

CD10 +-

CD19 +

CyCD22 +-

DR +

K- ,  -

CD38 +

CyMPO -

TdT +-

LEUCEMIA ACUTA T LINFOBLASTICA

MORFOLOGIA: •ASSENZA DI GRANULI/CORPI DI AUER •NUCLEO REGOLARE •NUCLEO/CITOPLASMA

CITOCHIMICA :

IMMUNOFENOTIPO:

•PEROSSIDASI: •ASD-Cl: •ANAE pH 8,3: •PAS: ++ (granulo eccentrico) •FAC, ANAE Ph 5: +

CD34+-

CyCD3+

TdT +-

CyMPO-

DR+

CD4,C8+-

CD38+

CD2,CD5,CD6,CD7,CD9 +-

QUADRO CLINICO SINTOMI CLINICI • Astenia, dispnea da sforzo (secondarie ad anemia) • Febbre e sovrainfezioni (secondarie a deficit quali e quantitativi dei GB) • Emorragie (secondarie a piastrinopenia) • Calo ponderale • Dolori ossei ed articolari • Dolori addominali • Sintomi neurologici

QUADRO CLINICO SEGNI OBIETTIVI

o o o o o o o

Epatomegalia Splenomegalia Linfonodi superficiali Mediastino allargato Ipertrofia gengivale Infiltrazione cutanea Blasti nel liquor

TERAPIA La terapia antileucemica si suddivide in 3 fasi :

INDUZIONE DELLA REMISSIONE COMPLETA Si basa sulla somministrazione di diversi farmaci chemioterapici con lo scopo di ridurre nel minor tempo possibile la massa leucemica e di consentire la ripresa di una normale funzionalità del midollo osseo rigenerante dopo una fase di aplasia iatrogena

FASE DI CONSOLIDAMENTO DELLA REMISSIONE Si basa sulla somministrazione di farmaci in sequenza o in maniera alternata, diversi da quelli della fase di induzione con l’obiettivo di eliminare le cellule leucemiche resistenti ai farmaci impiegati in induzione e di ridurre il rischio di comparsa di chemoresistenza nelle cellule clonogeniche residue

FASE DI MANTENIMENTO DELLA REMISSIONE

E’ un periodo che varia dai 2 ai 3 anni in cui vengono impiegati farmaci diversi, in maniera continua o alternata, con l’intento di eliminare le cellule leucemiche residue che escono dalla fase di quiescenza cellulare. LAL : il mantenimento a medio-lungo termine è stato confermato da una serie di studi clinici LAM : il mantenimento è stato sostituito da una fase di consolidamento intensivo post-remissionale di breve durata

PROFILASSI DELLE LOCALIZZAZIONI MENINGEE E’ una manovra obbligatoria nelle leucemie acute linfoidi per l’alto rischio di localizzazioni leptomeningee, soprattutto in presenza di iperleucocitosi all’esordio clinico. Può essere inoltre presa in considerazione nelle varianti monocitiche della leucemia acuta mieloide.

TERAPIA DI SUPPORTO • Per i pazienti con pancitopenia da insufficienza midollare primitiva o indotta dalla chemioterapia antineoplastica • Deve mirare ala prevenzione delle infezioni e delle emorragie ed al mantenimento di adeguati valori emoglobinici. o Profilassi e terapia anti-emorragica o Profilassi e terapia anti-infettiva o Terapia delle complicanze metaboliche e della leucostasi

Leucemia Acuta Linfoblastica in età pediatrica Fattori socio-ambientali e agenti chimici  Classe economica medio-alta  Età dei genitori elevata  Esposizione dei genitori  Industria chimica: solventi, plastiche, polveri, petrolio, piombo (RR=2.5 – 5.8 P)  Industria alimentare (RR=6.0 P; RR=2.6 – 5.5 M)  Industria nucleare (RR=2.8 - 3.2 P)  RX addome (RR=3.8 P)  Fumo di tabacco (RR=2.0 M)  Gas anestetici (RR=1.5 M)

Leucemia Acuta Linfoblastica in età pediatrica Patogenesi dei sintomi Sostituzione delle normali serie con insufficienza midollare

Proliferazione degli elementi blastici

Infiltrazione dei parenchimi

anemia  neutropenia  piastrinopenia 

Liberazione di sostanze attive da parte dei blasti

febbre  CID 

organomegalia  deficit funzionale 

Leucemia Acuta Linfoblastica in età pediatrica Sintomi legati all’anemia Anemia: Hb < 10 g/dl (80%), normocitica, normocromica, bassi reticolociti

 pallore cutaneo e mucoso     

astenia, facile affaticabilità dispnea da sforzo ed a riposo tachicardia edemi declivi sudorazione abbondante

Leucemia Acuta Linfoblastica in età pediatrica Sintomi legati alla piastrinopenia 

Emorragie cutanee   



Emorragie mucose  



petecchie ecchimosi ematomi epistassi, genigivorragie ematemesi, melena, rettorragia

Emorragie parenchimali ematuria micro-macroscopica  emorragia cerebrale 

Leucemia Acuta Linfoblastica in età pediatrica Sintomi legati alla neutropenia 

Infezioni batteriche localizzate  disseminate 



Infezioni fungine infezioni del cavo orale  infezioni vulvari  infezioni rettali 

Leucemia Acuta Linfoblastica in età pediatrica Sintomi legati all’infiltrazione dei parenchimi  Linfoadenomegalia (70%) Epatomegalia (64%)  Splenomegalia (59%)  Dolori ossei (25%), zoppia o rifiuto alla deambulazione  Localizzazioni a rene, mediastino (8%), testicolo (1%), occhio (raramente a intestino, cute, scheletro, polmone, parotide, cuore)  Localizzazione al SNC (3%) 

 sindrome meningea (cefalea, vomito, papilledema, paralisi del VI nervo

cranico)  interessamento focale (emiparesi, paralisi dei nervi cranici, convulsioni)

Leucemia Acuta Linfoblastica in età pediatrica Sintomi legati all’espansione della massa neoplastica Iperleucocitosi: > 100000/mmc (10%)



Leucostasi cerebrale cefalea  debolezza  progressiva confusione fino al coma 



Lisi blastica (Sindrome da lisi tumorale)   

 

iperuricemia iperpotassiemia iperfosforemia ipomagnesemia iper o ipocalcemia