- dbenginesystem.net

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI NAPOLI “FEDERICO II”

Facoltà di Medicina e Chirurgia Scuola di Specializzazione in Pediatria Casi clinici del mercoledì “Ipotonia, acidosi lattica, anemia ipocromica: sospetto di patologia mitocondriale?”

Tutor

AIF

Dott. N. Brunetti-Pierri

Dott.ssa G. Cappuccio

Paolo, 3 anni e 10 mesi Motivo del ricovero: approfondimento diagnostico per ipotonia, ritardo dello sviluppo psicomotorio, lievi note dismorfiche, anemia

I Anamnesi familiare: non contributoria; madre con riferito tratto talassemico

II

III Anamnesi personale gravidica e perinatale: all’ecografia praticata in 16esima settimana di gestazione evidenza di cisti dei plessi corioidei, non evidente alle successive ecografie. Amniocentesi: cariotipo: 46, XY. Storia di MAF ridotti. APGAR 1’8, 5’9. Peso 3.060 Kg (10°-25° ct), Lunghezza 49 cm (10°- 25° ct), OFC: 34.5 cm (-2DS/M).

Alla nascita evidente ipotonia con riscontro di iperCKemia isolata (1550 con v.n. 250- 500 UI/ml)

Ipotonia Anamnesi personale patologica remota: Approfondimento diagnostico presso L’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù dove pratica valutazione di primo livello con esecuzione di: •Lattato sierico 66.15 mg/dl (valori di riferimento 10- 60 mg/dl) •Profilo tiroideo: nella norma •Aminoacidemia, acilcarnitine nella norma •Acidi organici urinari: nella norma •Cariotipo standard: 46, XY •Analisi di metilazione PWS: neg •Isoelettrofocusing della trasferrina: nella norma •Alfa-glucosidasi acida: negativo •ECG ed eco-cardio: neg •RMN encefalo con spettroscopia: ipomielinizzazione, picco di lattato a destra e riduzione delle dimensioni del corpo calloso

Ipotonia Successivamente secondo consulto presso il Gaslini ove pratica: •EAB: pH 7.27, HCO3 16 mmol/L (21-28 mmol/L) •Neurotrasmettitori e pterine plasmatiche urinarie e liquorali: nella norma •EEG: evidenza di un focolaio epilettogeno in sede temporale posteriore di destra •EMG: il tracciato non evidenzia la presenza di sicuri segni di sofferenza neurogena o miogena sul settore esaminato •PEV: OD tracciato a morfologia regolare con tempo di latenza aumentato ed ampiezza ridotta; OS tracciato nei limiti della norma per morfologia, ampiezza e tempo di latenza. •RMN encefalo: negativa Terapia: Keppra fl 150 ml: 100 mg (pari a 15 ml)/die Vitamina B2 cp 10 mg_; 1 cpr/die Sodio Bicarbonato; 5 mEq/L per 3 volte/die Carnitene fl 1 g/10 ml: ¼ fl due volte/die Vitamina B1 cpr 300 mg; 1 cpr/die Biotina cpr 5 mg: 1 cpr due volte/die Ubidecarenone fl: ¼ fl due volte/die Fisioterapia e psicomotricità

Malattia mitocondriale? •Analisi istologica su biopsia muscolare: Discreta variabilità del calibro fibrale, con

presenza di fibre di dimensioni leggermente diminuite e fibre normodimensionate. Non si evidenziano fenomeni necrotici, né degenerativi, né infiammatori. Numerose fibre presentano delle microvacuolizzazioni, otticamente vuote. Con le ATPasi miofibrillari si ottiene una buona differenziazione tipologica fibrale con matenimento del mosiaco distributivo. Si osserva una riduzione generalizzata della colorazione per la COX. Con l’Oli red O si riscontra la presenza di microgocciole lipidiche nella maggior parte delle fibre soprattutto in quelle appartenenti al I tipo. Il quadro istopatologico evidenzia una sofferenza muscolare con elementi suggestivi per un’alterazione dismetabolica ossidativa con accumulo di lipidi intracitoplasmatici.

Malattia mitocondriale? • Attività enzimatica della catena respiratoria: Il dosaggio degli enzimi della catena respiratoria evidenzia una riduzione di tutti i complessi dosati sia nei valori assoluti che nella valutazione relativa (attività enzimatiche dei complessi espresse come rapporto rispetto all’enzima della citrato sintetasi). Si evidenzia in modo particolare la riduzione dei valori di Citocromo ossidasi (COX complesso IV) con una attività residua del 15%.

Valori dosati μg/μL

Range di riferimento μg/μL

NADH

11.51

(27.5- 39.5)

Succinato Deidrogenasi

0.31

(0.5- 0.75)

COX

0.30

1.8- 2.45

Citrato sintasi

13.02

(7.8- 10.9)

Sequenziamento dei geni mitocondriali MTCO1, MTCO2, MTCO3 codificanti rispettivamente per le subunità I, II e III del complesso IV: non evidenti mutazioni nei geni codificati dal mtDNA.

Giunge alla nostra osservazione… Età 3 anni e 10/12, Peso= 10.12 Kg (