DERMATOLOGIA

DERMATOLOGIA

PROGRAMMA -STRUTTURA E FUNZIONI DELLA CUTE. -SEMEIOTICA MORFOLOGICO-CLINICA. -PSORIASI. -TURBE DELLA PIGMENTAZIONE MELANICA. NEI. MELANOMI. PSEUDOMELANOMI -DERMATOSCOPIA. -PRECANCEROSI - EPITELIOMI (carcinoma basocellulare BCC e squamocellulare SCC). -LINFOMI PRIMITIVI CUTANEI. PSEUDOLINFOMI. -METASTASI CUTANEE. -PATOLOGIA A CARATTERE BOLLOSO (pemfigo, pemfigoidi, dermatite erpetiforme, epidermolisi bollosa). -MALATTIE INFIAMMATORIE DEL CONNETTIVO (lupus eritematoso, acuto, subacuto e cronico, dermatomiosite, sclerodermia) -ERITEMA ESSUDATIVO POLIMORFO. -MALATTIE SESSUALMENTE TRASMESSE (sifilide, streptobacillosi, linfogranuloma venereo, uretriti gonococciche e non gonococciche, aids). -PATOLOGIA SU SICURA BASE IMMUNOLOGICA (dermatite atopica, dermatite da contatto, orticaria, patologia da farmaci, la cute come organo spia di deficit immunologico). -PATOLOGIA DI NATURA INFETTIVA (da virus, da miceti, da piogeni, da bacilli tubercolari e leproso, da protozoi) -LA CUTE COME ORGANO DI PATOLOGIA NEOPLASTICA DI ALTRI ORGANI. -MORBO DI KAPOSI. -DERMO - IPODERMITI. -ACNE -PARASSITOSI (scabbia e pediculosi). -ALOPECIE -LICHEN PLANUS -ITTIOSI -MASTOCITOSI.

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STRUTTURA E FUNZIONE DELLA CUTE La cute è un organo che ricopre l’ intera superficie corporea (1,5-2 m2). Essa rappresenta sia la frontiera che il punto di contatto con l’ esterno. Istologicamente è costituita da: Epidermide: Strato corneo (barriera di protezione) (Strato lucido) Strato granuloso Strato spinoso Strato basale (collegamento con il derma) Derma: Tessuto di origine mesodermica, si suddivide comunemente in papillare e reticolare. Protezione meccanica contro traumi, è composto da: -Fibre (elastiche, collagene, argentofile). -Sostanza fondamentale (GAG). -Elementi cellulari (fibroblasti, istiociti). -Vasi ematici (plesso superficiale e profondo) e linfatici. -Fibre nervose: Corpuscoli di Meissner (sensibilità tattile), Corpuscoli di Pacini (sensibilità pressoria). -Ghiandole (sebacee, eccrine, apocrine). -Follicoli piliferi. Ipoderma o tessuto sottocutaneo: È costituito da tessuto connettivo lasso che delimita con le sue maglie, dette retinacula cutis, degli spazi in cui sono alloggiate cellule adipose sotto forma di ammassi, il pannicolo adiposo sotto cutaneo. Tessuto muscolare. I differenti aspetti istologici e citochimici che le cellule dei vari strati presentano, sono espressione delle tappe evolutive del processo di cheratinizzazione cui va incontro la cellula basale. Il tempo necessario affinché la cellula basale si trasformi in cellula cornea è di 14-28 giorni. La riproduzione cellulare e la desquamazione sono in costante equilibrio.  Cellule della cute: Melanociti: derivati dai melanoblasti e provenienti dalla cresta neurale. Essi sono deputati alla sintesi dei granuli di melanina, pigmento che, in rapporto alla densità, permette la maggiore o minore penetrazione delle radiazioni solari, influendo così nella sintesi di vitamina D. I melanociti sono localizzati nello strato basale in rapporto di 1 ogni 8-10 cellule germinative. I melanociti presentano estroflessioni del citoplasma che appaiono come prolungamenti ramificati che si estendono verso la superficie. In tali prolungamenti avviene il trasporto dei granuli di melanina. Il pigmento viene espulso dalla cellula e, per fagocitosi, nei cheratinociti e nei melanofori connettivali. Esso viene eliminato con le cellule cornee in esfoliazione. Cellule di Langerhans: a funzione immunologica, rappresentano circa il 4% di tutte le cellule dell’ epidermide (480-1000/mm2). Sono cellule dendridiche, che derivano dal midollo osseo, situate a livello dello strato spinoso. Il loro ciclo di replicazione è ci circa 16 giorni. Possiedono il marker di superficie HLA-DR, i recettori di membrana per la frazione C3b del complemento e la porzione Fc delle IgG e delle IgE. Questi markers sono importanti per il riconoscimento dell’ antigene e la presentazione dell’ antigene ai linfociti T, funzioni che le rendono importanti nella patogenesi della dermatite da contatto e della psoriasi. Giocano inoltre un ruolo importante nella patogenesi di malattie quali il rigetto di trapianti, tolleranza immunitaria ed iniziali neoplasie. Cellule di Merkel: sono localizzate alla base dell’epidermide in contatto con le fibre nervose. Sembra originino dai cheratinociti. Cellule Indeterminate Linfociti T: difesa, reazioni immuno-mediate. Cellule Ospiti 2

 Annessi cutanei: Follicoli piliferi: Può essere suddiviso in 2 segmenti: il superiore, composto dall’ infundibulo e dall’ istmo, e l inferiore, con il bulbo ed il germinale. Il primo è fisso, il secondo partecipa al ciclo I capelli-peli hanno varie fasi di crescita (anagen) in differenti parti del corpo. Il risultato di queste differenze è la diversa lunghezza dei peli del corpo. La crescita del capello è ciclica ed è composta da tre fasi: 1. Anagen (crescita) fase di crescita di 3-10 anni, 2. Catagen (involuzione) fase di involuzione di 3-4 settimane 3. Telogen (riposo) fase di riposo di 3-4 mesi Ghiandole sebacee: Secrezione di lipidi, lubrificazione. Acinose a secrezione olocrina, annesse ai follicolo piliferi (assenti a livello palmo-plantare). Picco di attività nel periodo puberale. Controllo ormonale prevalentemente androgenico. -Composizione del sebo: trigliceridi, esteri di cere, squalene, acidi grassi liberi. Ghiandole sudoripare apocrine: Tubulari a secrezione merocrina, annessa al complesso pilosebaceo (ascelle,capezzoli,area perianale). Controllo androgenico. Entrano nella composizione del sudore: soluzione salina poco concentrata contenente grassi in quantità maggiore rispetto al sudore eccrino, priva di odore quando viene emessa, acquista aroma per decomposizione batterica (ascelle). Funzione limitata nell’ uomo = lubrificazione, si associa al film idrolipidico. Ghiandole sudoripare eccrine: Tubulo-glomerulare, merocrina, presenti su tutto il corpo escluso prepuzio, glande, piccole labbra. Composizione del sudore: soluzione salina ipotonica acqua 99% + NaCl; lattati, < glucosio, potassio e proteine. Funzione: termoregolazione(evaporazione), contribuisce al film idro-lipidico (idratazione ed elasticità). Regolazione nervosa adreno-colinergica. Unghie: matrice, radice, cuticola, corpo, lamina, letto ungueale.  Funzioni della cute -Protezione dall’ ambiente esterno (virus, batteri, radiazioni solari) -Termoregolazione ( attraverso la sudorazione) -Attività metabolica -Funzioni endocrine -Funzione neuro-sensoriale ( trasmissione stimoli dolorifici, freddo, caldo) -Immunoregolazione -Sintesi di vitamina D3

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LESIONI DERMATOLOGICHE ELEMENTARI PRIMITIVE

Per porre una diagnosi dermatologica è indispensabile saper riconoscere le lesioni elementari più importanti che, da sole o, più spesso, associate tra loro, entrano nella composizione del quadro morboso. Macula: area circoscritta di alterazione del colorito della cute normale senza elevazione o depressione della superficie. Le dimensioni sono varie e sono il risultato di iperpigmentazioni o ipopigmentazioni o anomalie vascolari permanenti. -Macule eritematose: hanno un colore rosso vino che scompare alla vitropressione, quando sono indotte da un’ iperemia attiva (es.morbillo, rosolia, roseola sifilitica). -Macule emorragiche: sono indotte dalla diffusione di globuli rossi nella cute e nelle mucose (petecchie). -Macule iperpigmentate: cloasma, nevi, macchie mongoliche. -Macule ipo-acromiche: vitiligine, pitiriasi alba, lebbra. Placca: Lesione lievemente rilevata sul piano cutaneo, di diametro > 1 cm (Psoriasi micosi fungoide). Papula: rilevatezza solida della cute di piccole dimensioni (< 1 cm). Spesso regredisce senza lasciare esiti. Il colore è variabile ed importante. Dermica, dermo-epidermica o epidermica. Nodulo: Lesione cutanea solida chiaramente apprezzabile alla palpazione che risolve con esiti cicatriziali. Il nodulo è generalmente una lesione dermica. Vescicola: Lesione circoscritta e rilevata a contenuto fluido e dimensioni delle dimensioni < 0,5 cm. (La bolla è una lesione con le stesse caratteristiche ma dimensioni maggiori). Sono contraddistinte da differenti meccanismi patogenetici. -vescicola/bolla subcornea: raccolta subito al di sotto dello strato corneo (es. psoriasi pustolosa). -vescicola/bolla spongiotica: da edema intercellulare (es. Dermatite da contatto). -vescicola/bolla acantolitica:danno ai sistemi di giunzione intercheratinocitaria (es. Pemfigo). -vescicola/bolla da degenerazione balloniforme cellulare: dovuta all’ infezione di alcuni virus (es. Herpes Simplex). -vescicola/bolla subepidermica: dovuta ad alterazioni della giunzione dermo-epidermica (es. Pemfigoide bolloso). Bolla: cavità contente liquido sieroso o siero-ematico, più grande della vescicola. Può essere intraepidermica o tra epidermide e derma. Pustola: Cavità circoscritta della cute contenente un essudato purulento. Pomfo: Rilevatezza solida della cute, fugace (da pochi minuti a qualche ora) e spesso pruriginosa. È il risultato di una rapida formazione di edema circoscritto nel derma. Ha colore inizialmente rosso-roseo e, successivamente, bianco porcellanaceo. Cunicolo: Cavità sinuosa della lunghezza di 5-15 mm scavata nello spessore dello strato corneo, che termina con una dilatazione detta vescicola perlacea. È la lesione patognomonica della scabbia. Scutulo: Formazione di colore giallastro, tondeggiante, friabile, incassata nella cute. È la lesione patognomonica della Tinea Favosa.

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LESIONI DERMATOLOGICHE ELEMENTARI SECONDARIE Atrofia: Assottigliamento della cute con aspetto liscio, madreperlaceo per alterazione tessuto connettivo. Cicatrice: Manifestazione clinica di un processo riparativo del derma e/o dell’ ipoderma, è costituita da tessuto collagene privo di annessi. In fase iniziale è rilevata sul piano cutaneo ed ha colorito rosso. Con il tempo si appiattisce ed assume colore bianco-porcellanaceo.  Cicatrice ipertrofica: una proliferazione eccessiva di tessuto fibroso conseguente ad un trauma o ad un evento infiammatorio locale, che appare circoscritta nella sede primitiva del trauma.  Cheloide: si estende oltre la sede del trauma invadendo i tessuti ed interessando le aree cutanee adiacenti. Sclerosi Poichilodermia Squama: È un agglomerato di lamelle cornee visibili ad occhio nudo. Può essere piccola e scarsamente aderente (squama pitiriasica o furfuracea) oppure di grandi dimensioni ed aderente (squama lamellare o foliacea). Crosta: rappresenta la normale evoluzione di bolle e vescicole e si presenta come un conglomerato di sierosità e detriti cellulari. Ha colorito giallastro o bruno. Erosione: Perdita di sostanza che interessa alcuni strati o l intera epidermide. Si forma per rottura di una bolla o di una vescicola e ripara senza esiti cicatriziali. Escoriazione Fistola: Canale scavato nell’ epitelio che si apre sulla superficie cutanea e può originare nella cute stessa o in un organo sottostante (linfonodo, osso, tratto gastrointestinale) (Ascesso periapicale). Fissurazione: Difetto lineare che si estende dalla superficie cutanea al derma. (Lichen simplex cronico). Ulcerazione: Perdita di sostanza che interessa l’ epidermide, il derma e, talvolta, anche l' ipoderma. Non mostra alcuna tendenza alla risoluzione spontanea. Gangrena: Processo necrotico massivo che interessa derma e ipoderma.  Gangrena secca  Gangrena umida  Gangrena gassosa

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LINFOMI PRIMITIVI CUTANEI Definizione: LNH che si presenta con lesioni cutanee senza evidenza di localizzazioni extra cutanee al momento della diagnosi dopo accurato staging. Classificazione WHO-EORTC LINFOMI PRIMITIVI CUTANEI A CELLULE T ED NK A basso grado di malignità ( indolent ) 1. Micosi fungoide e varianti a. MF follicolotropica (associata a mucinosi follicolare) b. Reticulosi pagetoide c. Cute lassa granulomatosa 2. Spettro dei disordini linfoproliferatvi CD30+ a. Linfoma a grandi cellule anaplastico b. Papulosi linfomatoide 3. Linfoma sottocutaneo simil-panniculite (SPLT) 4. Linfoma pleomorfico a piccole e medie cellule CD4+ (provisional) Ad alto grado di malignità ( aggressive ) 1. Sindrome di Sézary 2. Linfoma a cellule NK/T nasal type 3. Leucemia/linfoma a cellule T dell’ adulto 4. Linfoma aggressivo epidermotropo CD8+ (provisional) 5. Linfoma a cellule T / (provisional) 6. Linfomi a cellule T non specificati (provisional) LINFOMI PRIMITIVI CUTANEI A CELLULE B A basso grado di malignità ( indolent ) 1. Linfoma del centro follicolare 2. Linfoma della zona marginale Aggressività intermedia ( Intermediate ) 1. Linfoma B diffuso a grandi cellule della gamba 2. Linfoma B diffuso a grandi cellule (other) 3. Linfoma B a grandi cellule intravascolare Precursori di neoplasie ematologiche Linfoma blastico a cellule NK (neoplasie ematodermiche CD4+/CD56+)

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LINFOMI PRIMITIVI CUTANEI A CELLULE T/NK - BASSO GRADO DI MALIGNITA’ 1. MICOSI FUNGOIDE E VARIANTI Età di insorgenza: > 30 anni Maschi : Femmine = 2:1 Evoluzione clinica tipica Decorso: 10-20 anni Sopravvivenza a 5 anni: 88% Il termine micosi fungoide dovrebbe essere usato per la forma classica di Alibert-Bazin, caratterizzata dall' evoluzione in macule, placche e noduli/tumori, e per le sue varianti cliniche.  Evoluzione clinica: 3 stadi -Macula -Placca -Nodulo (ulcerazione)  Varianti cliniche: -Disidrosica -Bollosa -Iperpigmentata / Ipopigmentata -Palmoplantare -Poichilodermica -Verrucosa -Ittiosiforme -Papulosa  MF con esordio prima dei 20 anni: -24/554 pazienti (4.3%) -1 caso diagnosticato all’ età di 22 mesi -5 pazienti (21%) con ipopigmentazione “Early onset MF” non ha un comportamento clinico più aggressivo rispetto a quella con esordio in età adulta.  MF unilesionale: -Variante non frequente -Lesione unica -Prognosi favorevole  MF trasformazione: -Linfoma CD30+ -Linfoma a cellule T non specificato (pleomorfo, immunoblastico)  MF - istologia: -Macula: l’infiltrato è spesso scarso; è importante ai fini diagnostici il riscontro di linfociti atipici singoli od in teche nell’epidermide. -Placca: l’infiltrato è disposto a banda nel derma superficiale con tendenza all’epidermotropismo. -Nodulo: pattern diffuso con perdita dell’epidermotropismo.  Nel 30% dei casi è possibile osservare aggregati di linfociti B e plasmacellule disposti alla base delle lesioni ed in sede perivascolare correlabile ad una prognosi peggiore. 7

 MF - diagnosi differenziale con i simulatori spongiotici della MF: -Linfociti singoli nello strato basale in assenza di spongiosi. -Linfociti nell’epidermide di dimensioni maggiori rispetto a quelli presenti nel derma. -Clusters di linfociti nell’epidermide. -Linfociti con alone.  Immunoistochimica - CD3+ CD4+ CD45RO+ CD8- CD30- In rari casi CD3+ CD4-e CD8+ - Nelle fasi terminali si presenta frequentemente un fenotipo aberrante con perdita degli antigeni pan T (CD2 CD3 CD5)  Varianti immunoistochimiche: -Micosi Fungoide CD8+ : la presenza di cellule neoplastiche con pattern immunoistochimico CD8+ è stata in passato associata ad un comportamento clinico più aggressivo.  MF: Riarrangiamento del TCR: Clonalità delle cellule: -Macula o placca: 52-81% -Nodulo: 100% -Fase eritrodermica: 83%  Prognosi in pazienti con MF: -Favorevole se 75%) di cellule grandi CD30+. -Assenza di aspetti clinici di PL (lesioni croniche, recidivanti, autorisolventi) -Assenza di precedente o concomitante MF, PL o di altro tipo di linfoma cutaneo -Assenza di localizzazioni extra-cutanee  Istologia: -Infiltrato non epidermotropo costituito da grandi cellule tumorali con nucleo grande, di forma ovale o irregolare, uno o più nucleoli eosinofili ed abbondante citoplasma. -Le cellule neoplastiche tendono a riunirsi in gruppi o “clusters”. -Cellule multinucleate, tipo Reed-Stemberg -Eosinofili -Presenza di piccoli linfociti, per lo più intorno ai clusters  Immunoistochimica: -L’immunofenotipo può essere di tipo T, con perdita variabile degli antigeni CD2, CD3 e CD5, oppure può essere di tipo non T non B. -Almeno il 75% delle grandi cellule T neoplastiche deve esprimere il CD30. b. Papulosi linfomatoide Dermatosi cronica ricorrente autorisolvente con aspetti istologici suggestivi di linfoma cutaneo. -Lesioni papulose, papulo-necrotiche e/o nodulari -Decorso cronico-recidivante con risoluzione cutanea -Sopravvivenza a 5 anni: 100% -Possibili associazioni od evoluzione: MF, linfoma CD30+, Morbo di Hodgkin  Relazione tra PL e MF: -Evoluzione di PL in MF: possibile -Evoluzione di MF in PL: no -Probabilmente si tratta di trasformazione di MF in linfoma CD30+  Relazione tra linfoma CD30+ primitivo cutaneo e PL (di tipo A): -Gli aspetti morfologici e fenotipici della PL di tipo A sono molto simili a quelli dei linfomi CD30+ -Nella maggioranza dei casi, tuttavia, alcuni criteri sono di aiuto diagnostico.  In alcuni casi la distinzione tra linfomi CD30+ e PL di tipo A è molto difficile: forme “borderline”: quadri con -aspetto clinico di PL ed istologia tipica di linfoma CD30+. -aspetto clinico di linfoma CD30+ ed istologia di PL.

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MORBO DI HODGKIN PRIMITIVO CUTANEO  Immunoistochimica: -HLA-DR + -CD25 + -CD45R -CD15 + -CD30 + 3. LINFOMA SOTTOCUTANEO SIMIL-PANNICULITE (SPLT) -Sopravvivenza a 5 anni: 82% -Fenotipo /: rara forma di linfoma T cutaneo. -Istologia: con predominante coinvolgimento del tessuto adiposo sottocutaneo da parte di linfociti T citotossici neoplastici. Linfociti disposti linearmente intorno agli adipociti (rimming) -Sede: arti inferiori -La variante di SPLT a fenotipo / è al contrario caratterizzata da un comportamento clinico aggressivo ed è considerata assieme agli altri linfomi T/NK a fenotipo /. -Rimming di cellule CD8+ è da considerarsi come segno prognostico sfavorevole. 4. LINFOMA PLEOMORFICO A PICCOLE E MEDIE CELLULE CD4+ Clinica: lesione (placca/nodulo) più frequentemente solitaria. Sede: regione testa/collo o tronco. Istologia: denso infiltrato spesso fino al sottocutaneo di piccole e medie cellule pleomorfiche a fenotipo CD4+. Prognosi: sopravvivenza a 5 anni 75%

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LINFOMI PRIMITIVI CUTANEI A CELLULE T/NK - ALTO GRADO DI MALIGNITA’ 1. SINDROME DI SÉZARY Triade di Sézary: I. Eritrodermia II. Linfoadenopatia generalizzata III. Cellule T neoplastiche (cellule di Sézary) nella cute, linfonodi e sangue periferico -Caratteristiche cliniche frequenti: prurito, onicodistrofia, alopecia -Decorso: 1-5 anni -Sopravvivenza a 5 anni: 11-24%  Diagnosi: -Aspetti clinici ed ematochimici - n. cellule di Sézary > 1000/mm3; -CD4+/CD8+ >10 -Analisi molecolare: clonalità nel sangue periferico e nella cute -Caratteristiche istologiche -Studi immunoistochimici -Le cellule di Sèzary spesso mostrano una perdita di espressione del CD7 e CD26 2. LINFOMA A CELLULE NK/T NASAL TYPE -CD 56+ , EBV associato -Si manifesta con noduli o lesioni tumorali che possono ulcerarsi e disseminarsi agli organi interni -Comportamento clinico aggressivo: la prognosi è sempre infausta (exitus in circa 12 mesi) - Terapia: chemioterapia sistemica. Le lesioni solitarie possono essere trattate con la radioterapia. 4. LINFOMA AGGRESSIVO EPIDERMOTROPO CD8+ (PROVISIONAL) -Clinica: chiazze, placche noduli e/o tumori generalizzati. -Istologia: infiltrato a banda di cellule T pleomorfe o diffusa infiltrazione di epidermide acantotica. con spongiosi, bolle intraepidermiche e necrosi. -Prognosi: decorso aggressivo: sopravvivenza a 5 anni: 18% . -Metastasi: a polmone, testicolo, SNC, cavità orale, senza interessamento linfonodale. 5. LINFOMA A CELLULE T / (provisional - Ketron-Gudman ) -Placche disseminate o noduli ulcero-necrotici -Istologia: 3 pattern principali (epidermotropo, dermico, sottocutaneo), cellule medio-grandi a volte blastiche. -Immunofenotipo:  F1-CD4-CD8-CD3+ CD2+ CD56+ -Prognosi: decorso aggressivo, resistenza a polichemioterapia o radioterapia. 6. LINFOMI A CELLULE T NON SPECIFICATI (provisional) Per tutti quei linfomi primitivi cutanei a cellule T non meglio classificabili -Istologia: infiltrati nodulari o diffusi, cellule da medie a grandi e pleomorfiche o immunoblastiche -Immunofenotipo: CD 30-con variabile perdita aberrante di antigeni pan-T -Prognosi: sopravvivenza a 5 anni 70 anni Tipo di lesioni: noduli o tumori di colorito rosso o bluastro Sedi: estremità inferiori Sopravvivenza a 5 anni: 55%  Immunoistochimica: -Bcl-2 -MUM-1/IRF4 2. LINFOMA B DIFFUSO A GRANDI CELLULE (other) Include varianti: -anaplastiche -plasmablastiche, -varianti ricche in cellule T/istiociti Sopravvivenza a 5 anni: 50% 3. LINFOMA B A GRANDI CELLULE INTRAVASCOLARE Tipo di lesioni: chiazze e placche di colorito violaceo disseminate e/o lesioni teleangectatiche Sedi: estremità inferiori Istologia: proliferazione intravasale di cellule B neoplastiche Sopravvivenza a 5 anni: 65%  Immunoistochimica: -CD79a + -Bcl2 + TERAPIA DEI LINFOMI B • Asportazione chirurgica • Radioterapia locale • Rituximab (anti-CD20) i.v. o i.l. • Chemioterapia sistemica • IFN 2°i.l. • Antibiotici PRECURSORI DI NEOPLASIE EMATOLOGICHE Linfoma blastico a cellule NK (neoplasie ematodermiche CD4+/CD56+) Noduli solitari o multipli, con o senza localizzazioni extracutanee Pazienti con sole lesioni cutanee all’esordio mostrano rapidamente un coinvolgimento del -midollo osseo -sangue periferico -linfonodi -localizzazioni extranodali DD con leucemia cutis mielomonocitica Malattia aggressiva e prognosi infausta: sopravvivenza media di 14 mesi 14

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Protocollo diagnostico

I livello: • visita specialistica dermatologica completa • biopsia cutanea ed esame istologico • analisi immunoistochimica II livello: • analisi molecolare (PCR, Southern Blot) – riarrangiamento clonale T-cell receptor o delle catene pesanti Ig (casi dubbi) – Valutazione espressione oncogeni specifici (bcl-1/2, c-myc, etc.) 

Stadiazione

I livello: • Esami ematochimici: emocromo con formula, immunoelettroforesi, LDH, beta 2 microglobulina, ferritina, Ig quantitative, striscio di sangue periferico, sottopopolazioni linfocitarie • Ecografia linfonodi e addome • Rx torace • TC addome • Biopsia linfonodi clinicamente sospetti • Biopsia osteo-midollare facoltativa nella Micosi Fungoide Stadio I e nei linfomi a cell. B con lesioni localizzate (se non su specifiche indicazioni emerse dalle altre indagini per la stadiazione) II livello: • Tipizzazione linfocitaria sangue circolante • Analisi molecolare (linfonodi istologicamente sospetti, sangue circolante) PSEUDOLINFOMI Quadri che possono simulare da un punto di vista clinico e/o istologico un linfoma cutaneo.  Clinica (50%): Sede: guance, naso, orecchie, torace, estremità superiori. Sesso: donne affette più frequentemente degli uomini. Età: nei bambini predomina la forma solitaria, mentre nelle persone più anziane quella generalizzata Decorso: variabile da settimane ad anni; in alcuni casi risolvono spontaneamente, in altri possono recidivare. Lesioni: singole o disseminate Aspetto: maculo-papule, placche infiltrate, noduli Consistenza: dura, duro-elastica Colore: variabile da roseo-rossiccio a rosso, violaceo, marrone Superficie: generalmente liscia, raramente papillomatosa, moriforme. Assenza di ulcerazione Sintomi: a volte prurito Localizzazione: -Lobo auricolare -Capezzolo -Genitali -Dorso -Cuoio capelluto

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 Istologia (75%): Architettura -Pseudolinfomi con infiltrato disposto a forma di “V”. -Pseudolinfomi con infiltrato “a banda” localizzato prevalentemente al derma superficiale. -Pseudolinfomi con infiltrato perivascolare e periannessiale. Citomorfologia -Infiltrato misto (linfociti, plasmacellule, eosinofili, istiociti) -Elementi cellulari di piccole dimensioni “Clues” nella diagnosi istologica: -Aspetto a “cielo stellato” -Conta mitotica -Cellule giganti multinucleate -Netta demarcazione dei centri germinativi circondati da un mantello linfocitario  Immunoistochimica (85%): -L’introduzione degli anticorpi monoclonali ha permesso l’esatta fenotipizzazione degli elementi cellulari coinvolti nei processi linfoproliferativi. -L’uso degli anticorpi monoclonali ha permesso di distinguere: pseudolinfomi a fenotipo T (helper) e pseudolinfomi a fenotipo B. -Gli anticorpi monoclonali possono essere usati sia su sezioni congelate che su tessuti inclusi in paraffina. “Clues” nella diagnosi immunoistochimica: Il criterio più importante nelle lesioni a fenotipo B consiste nell’analisi delle catene leggere delle immunoglobuline: Policlonali  pseudolinfomi Monoclonali  linfomi maligni - Perdita dei markers pan-T  Biologia molecolare (95%): Differenziazione di una popolazione monoclonale da una policlonale (Linfoma cutaneo vs pseudolinfoma)  Diagnosi differenziale DD linfoma vs pseudolinfoma cutaneo Caratteristiche cliniche N° lesioni Età Prurito Coinvolgimento extracutaneo Recidive Sopravvivenza Istologia Pattern dell’infiltrato Trasformazione Immunoistotipo Catene leggere Ig Genotipo Riarrangiamento TCR o Ig

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LINFOMA

PSEUDOLINFOMA

Solitarie o multiple Anziani NO Possibile Probabile Variabile

Solitarie Giovani SI Assente NO -

Diffuso o nodulare Possibile

Nodulare Assente

Monotipiche

Politipiche

Maggioranza dei casi

Assente

PSORIASI La psoriasi è una dermatite eritemato-squamosa cronica recidivante.  Clinica: CUTE • Lesioni a margini netti e ben definite • La superficie si presenta con squame argentee non coesive • Sotto le squame è presente una substrato eritematoso • Presenza del Segno di Auspitz (goccioline puntiformi di sangue) UNGHIE • Coinvolte in circa il 50% dei pazienti affetti • Le manifestazioni vanno dall’onicodistrofia alla perdita completa del letto ungueale (psoriasi pustolosa) BOCCA • Lesioni orali presenti in circa il 10% dei pazienti • Caratterizzate da un aspetto figurato della superficie della lingua  Istologia: EPIDERMIDE • Notevole ispessimento dell’epidermide (3-5 volte) • Ipercheratosi paracheratosica (presenza di nuclei nello strato corneo ispessito) • Papillomatosi (allungamento delle creste epidermiche) • Presenza di elementi polimorfonucleati nello strato corneo (microascessi di Munro) DERMA • Allungamento delle papille dermiche • Presenza di capillari dilatati e tortuosi • Edema dello strato papillare • Infiltrato infiammatorio di tipo misto confinato al derma papillare  Immunofenotipo dell’infiltrato linfocitario: •Presenza prevalente di linfociti T-helper (CD3+, CD4+) •Scarso numero di linfociti T-suppressor (CD3+, CD8+) •Presenza di linfociti in fase di attivazione (CD25+, CD71+, HLA-DR+)  Eziologia: Patogenesi multifattoriale: • Fattori genetici: abnorme risposta immunitaria di tipo 1 verso autoAg cutanei e/o delle entesiarticolazioni. • Fattori ambientali: Alterata risposta cutanea e/o delle entesi-articolazioni a segnali infiammatori e fattori di crescita.  Fattori genetici: • Scarsa incidenza in Africa ed Asia, 2-3% di incidenza nella popolazione europea • Uguale prevalenza nei i due sessi • Età di insorgenza: distribuzione bimodale: . Precoce: 16 aa (F) – 22 aa (M) . Tardiva: 57 aa (F) – 60 aa (M) -La trasmissione genetica della psoriasi non sembra essere legata semplicemente a modelli di tipo autosomico dominante o recessivo. -L’ereditarietà potrebbe essere collegata a meccanismi multifattoriali, oppure i pazienti potrebbero ereditare una predisposizione alla patologia. •Nei cromosomi 6p, 17q, 4q, 1q, 3q, 1p, 16q esistono geni responsabili della suscettibilità a sviluppare la malattia: PSORS1 PSORS2 PSORS3 PSORS4 PSORS5 PSORS7 PSORS8 rispettivamente. 17

• Psoriasi di tipo 1 (ad insorgenza precoce): notevole associazione con fattori ereditari, elevata incidenza di alcuni markers HLA (Cw6, B17, DR7), decorso clinico ad andamento irregolare, spiccata tendenza alla generalizzazione. • Psoriasi di tipo 2 (ad insorgenza tardiva): scarsa o nessuna associazione con fattori ereditari, bassa incidenza di specifici markers HLA, sporadicità.  Fattori ambientali: • Meccanici: segno di Koebner (isomorfismo reattivo su traumi), danni solari • Psicologici: stress • Farmacologici: -bloccanti, ACE-inibitori, antimalarici, litio, indometacina • Infettivi: streptococco--emolitico • Stile di vita: alcool, fumo, obesità, tatuaggi  Istopatogenesi -Cheratinociti + linfociti T attivati e proteine indotte dall’INF Perché i linfociti T sono attivati? • Superantigeni batterici che interagiscono con la catena variabile beta (V.) del TCR • Possibile coinvolgimento di virus nell’attivazione linfocitaria  L’efficacia clinica di una proteina di fusione IL-2-diphteria, specifica per i linfociti T attivati con alta affinità per i IL-2R ma che non reagisce con i cheratinociti, provò che i linfociti T causavano la placca psoriasica.  Trattamenti sperimentali con Ab antiCD4. Super-Ag 20 cm) il rischio di trasformazione maligna è ampiamente riconosciuto. •Per i nevi congeniti di medie (diametro tra 1,5 e 20 cm) e piccole dimensioni (< 1,5 cm), il problema è ancora controverso. Melanoma sottile: fase iniziale in cui gli elementi neoplastici non hanno ancora superato la giunzione dermo-epidermica. •Difficile diagnosi Diagnosi precoce di melanoma cutaneo Criteri: •A: asimmetria della lesione •B: bordi irregolari •C: colore variabile •D: dimensioni >5-8mm •E: evoluzione della lesione elevazione della lesione età del soggetto •F: frequenza dei nevi melanocitici

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Evoluzione: progressione e metastasi •Via linfatica: –Evento precoce –Interessamento linfonodi regionali •Via ematica: –Cute e tessuto sottocutaneo –Polmone –Encefalo –Fegato –Ossa Istologia: La diagnosi istologica di melanoma si basa su 2 aspetti: 1. Architettura dell’infiltrato -Asimmetria della lesione neoplastica. -Nidi cellulari, costituiti da melanociti atipici, variabili per forma e dimensioni. -Tendenza alla confluenza di tali nidi. -Presenza di melanociti atipici nella giunzione dermo-epidermica delle aree circostanti la massa neoplastica e nell’epitelio degli annessi cutanei. -Melanociti atipici in tutti gli strati dell’epidermide. -Aumento del numero dei melanociti presenti a livello epidermico sia come elementi cellulari singoli che riuniti in gruppi di cellule. -Assenza di processo di maturazione dei nuclei cellulari che non diventano più piccoli ma man mano che aumenta l’interessamento del derma sottostante. 2. Citomorfologia -Nucleo aumentato di dimensioni, spesso con nucleoli molto evidenti. -Forma irregolare del nucleo. -Presenza di ipercromatismo variabile. -Pleomorfismo, che può essere, comunque, completamente mancante. -Deposizione di cromatina lungo la membrana nucleare. -Numerose figure mitotiche che assumono notevole valore diagnostico quando sono localizzate alla base della lesione. Immunoistochimica: L’identificazione di questi Ag mediante metodiche immunoistochimiche può, nei casi dubbi, confermare la diagnosi e permettere inoltre di ottenere alcune indicazioni di ordine prognostico. •Diagnosi differenziale •Prognosi e progressione Algoritmo immunoistochimico del melanoma:

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Prognosi e progressione •PCNA •Ki-67 •Rec. transferrina Fattori prognostici: •Spessore del tumore (Spessore di Breslow - Livello di Clark) •Presenza di ulcerazione •Presenza di regressione •Pattern di crescita •Altri aspetti istopatologici (angioinvasione, desmoplasia, neurotropismo, indice mitotico) •Età •Sesso •Markers molecolari Il Melanoma nel terzo millennio •Incidenza della neoplasia raddoppia ogni dieci anni •Maggiore impegno sociale nella prevenzione o RUOLO DEL DERMATOLOGO: •Aumento delle diagnosi in fase precoce (< 1mm) •Sviluppo procedure chirurgiche mini-invasive •Follow-up a breve termine •Ruolo incerto della chemioterapia adiuvante Fattori di rischio •Nevo congenito •Nevo displastico:  Diametro: >5mm  Forma: irregolare  Bordi: frastagliati  Colore: non omogeneo •Lentigo maligna •Pregresso melanoma cutaneo •Melanoma familiare •Immunosoppressione Melanoma e nevi •Sembra infatti che individui che presentano una conta elevata di nevi melanocitici possano sviluppare un melanoma con una frequenza da 10 a 60 volte superiore rispetto ai controlli. Sole e melanoma •La possibilità che il melanoma insorga anche in sedi non fotoesposte (acrosedi, mucosa orale, genitale, ecc…) dimostra l’esistenza anche di altri fattori causali. Terapia: Escissione chirurgica 0.5 cm . Melanoma in situ 1 cm . Melanoma < 1 mm spessore di Breslow 2 cm . Melanoma 1 – 4 mm spessore di Breslow 3 cm . Melanoma > 4 mm • No linfoadenectomia elettiva Terapie complementari •INF 3/18 milioni UI •DTIC dacarbazina

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Terapie sperimentali •Autovaccino •Anticorpi monoclonali •IL-2 •Cellule NK Stadiazione del paziente •Rx Torace, Ecografia epatosplenica •LDH, Fosfatasi alcalina •TC torace, addome, pelvi, cranio •Non effettuare RMN se il pz non presenta segni o sintomi specifici Linee guida per il monitoraggio dei pazienti con melanoma •Documentazione fotografica •Autoesame ogni due mesi •Follow-up ogni 3-12 mesi •D-ELM:nuove lesioni o modificazioni di lesioni esistenti •Terapiachirurgica di ogni lesione sospetta •Fotoprotezione •Screening degli individui non affetti appartenenti alla stessa famiglia PSEUDOMELANOMI Lesioni melanoctiche e non, a carattere benigno, congenite o acquisite, che mimano clinicamente e/o istologicamente il melanoma. Lesioni melanocitiche •Nevo di Spitz/Reed •Nevo displastico •Nevo acrale •Nevo genitale dell’infanzia •Nevo delle mucose •Nevo melanocitico ricorrente •Nevo combinato •Pseudomelanoma congenito

Lesioni non melanocitiche •Lentigo reticolare (ink-spot lentigo) •Epitelioma basocellulare pigmentato •Cheratosi seborroica •Angioma trombizzato •Dermatofibroma •Emorragia subcornea e subungueale •Tumori annessiali

Diagnosi differenziale clinica - melanoma acromico: •Tumore a cellule di Merkel •Malattie linfoproliferative •Metastasi cutanee TUMORI VASCOLARI MALIGNI SARCOMA DI KAPOSI È una neoplasia multifocale, che origina dalla proliferazione delle cellule endoteliali e che colpisce cute, mucose e visceri. I fattori che influiscono, in maniera determinante, nell’insorgenza delle diverse forme cliniche sono: • Predisposizione genetica (fattori genetici e razziali) • Influenze ambientali in differenti aree geografiche • Alterazioni immunitarie (immunodepressione, AIDS) • HHV8, è stato fortemente associato al SK. La recente identificazione di sequenze di DNA dell’HHV8 (detto anche KSHV), nelle cellule fusate endoteliali del SK, suggeriscono una eziologia virale.

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CLINICA: 1. Forma “classica” (sporadico): fu quella descritta per la prima volta, nel 1872, da Kaposi.  Dove: nel bacino del Mediterraneo (ebrei, greci, italiani e abitanti del Nord Africa)  Chi: anziani e di sesso maschile  Sede: cute degli arti inferiori, rare localizzazioni orali e/o viscerali  Tipo di lesione: noduli rosso-brunastri, multifocali.  Assenza di sintomatologia ed una prognosi sostanzialmente buona. 2. Forma Africana (endemica - Africa centrale - Zaire)  Chi: bambini e giovani adulti maschi.  Forme cliniche: asintomatica classica, o localmente invasiva fino a quella fulminante. 3. Forma iatrogena.  Chi: pazienti sottoposti a trattamenti immunosoppressivi di lunga durata (ad esempio, trapianto cardiaco o renale).  Sede: arti multifocali, ma anche organi interni e mucose e linfonodi. 4. Forma epidemica (associata a HIV)  Il SK è la neoplasia più frequentemente associata ad Aids.  Chi: bianchi e gli omosessuali.  Prognosi infausta: morte entro 1-2 anni.  Clinica: quota di linfociti CD4+ 2000/mm3). DIAGNOSI -IF diretta: deposito lineare di IgG e/o C3 nella MB -IF indiretta: IgG anti-membrana basale (70% dei casi) -Western Blot: Ag intracellulare - desmoplachina 1 Ag extracellulare - collagene di tipo VII 46

TERAPIA -Corticosteroidi (1mg/kg/die di prednisone) -Azatioprina -Ciclofosfamide -Dapsone -Tetracicline o macrolidi 2. Pemfigoide cicatriziale CLINICA -Maschi >60 anni -Mucosa orale (85%): gengivite desquamativa -Sinechie congiuntivali (65%) . cecità -Balanite e vulvite con riparazione cicatriziale -Alopecia cicatriziale (25%) ISTOLOGIA E DIAGNOSI -IF diretta = pemfigo bolloso -IF indiretta: IgG e/o C nella lamina lucida -AutoAg: BPAG2 (180 KD; extracellulare) e laminina TERAPIA: corticosteroidi e dapsone 3. Herpes gestationis Pemfigoide bolloso che compare in gravidanza (21a settimana) o dopo il parto o in pazienti con tumori trofoblastici. Associazioni: HLA A1,B8, D8; malattia di Basedow, alopecia areata, vitiligine CLINICA: intenso prurito, papule, placche, vescicole e bolle disseminate DAGNOSI: IF diretta: depositi lineari di IgG e C3 nella MB (30%) TERAPIA: corticosteroidi ad elevato dosaggio; piridossina 4. Epidermolisi bollosa acquisita 5. Dermatite erpetiforme di Dhuring (dermatite polimorfa dolorosa di Brocq) È una malattia a bolle sottoepidermiche con deposito di IgA all’apice delle papille dermiche. -M:F = 1,5:1 giovani adulti ma possibile nell’infanzia Associazione con HLA B8DRw3 o DQw2  Peculiare e specifica l’associazione con l’enteropatia da glutine! 6. Dermatosi ad IgA lineari CLINICA: chiazze eritematose e/o orticarioidi, sulle quali insorgono vescicolo-papule molto pruriginose che il grattamento determina ulcere, croste emorragiche e cicatrici. -Sedi: arti superiori ed inferiori, dorso  Stomatite erosiva POSSIBILI ASSOCIAZIONI -Celiachia (enteropatia da glutine) con diarrea cronica, dolori addominali, dimagrimento -Patologie autoimmuni tiroidee -Acloridria e atrofia gastrica -Frequente insorgenza di linfomi gastrici Ab CIRCOLANTI •Anti-microsomiali tiroidei:20% •Anti-mucosa gastrica: 20-25% •IgA anti-endomisio: 70% Duhring–100% morbo celiaco •IgG e IgA anti-reticolina •IgA e IgG anti-gliadina ISTOLOGIA -Raccolta di neutrofili all’apice delle papille dermiche con piccolo distacco dermo-epidermico (papulo-vescicole) -Dopo 2-3 giorni comparsa anche di eosinofili 47

TERAPIA -Dieta priva di glutine -Dapsone (50-100 mg/die) -Sulfapiridina ACNE L’acne volgare è una dermatosi follicolare caratterizzata da infiammazione dell’unità pilosebacea. EZIOLOGIA DELL’ ACNE • Fattori genetici • Fattori ormonali • Altri fattori (esacerbazioni) PATOGENESI DELL’ ACNE 3 principali fattori patogenetici: 1. SEBORREA: Ipersecrezione delle ghiandole sebacee (controllata principalmente dagli androgeni) 2. COMEDOGENESI: Ipercheratinizzazione dell’epitelio follicolare 3. INFIAMMAZIONE: Proliferazione del Propionibacterium acnes (idrolizza, mediante le lipasi, i trigliceridi presenti nel sebo in acidi grassi liberi che promuovono il processo infiammatorio. ) CLINICA Lesioni non infiammatorie: • Comedoni chiusi (punti bianchi) • Comedoni aperti (punti neri) Lesioni infiammatorie: • Papule • Pustole • Noduli e/o cisti Complicazioni: • Cicatrici (atrofiche, ipertrofiche, cheloidi) Localizzazioni: viso, collo, dorso e torace anteriore.  Acne da cause estrinseche • Acne cosmetica • Acne occupazionale (chlor-acne) • Acne meccanica • Acne escoriata TERAPIA Terapie topiche: Terapie sistemiche: -Retinoidi topici -Antibiotici -Antibiotici topici -Terapia ormonale (contraccettivi, antiandrogeni) -Corticosteroidi SIFILIDE (Malattie a trasmissione sessuale – Treponema Pallidum) Fasi: Incubazione: 10-90 giorni Primaria: dopo 3-5 sett. -guarigione in 3-8 sett. Secondaria: dopo 4-10 sett. -guarigione in 3-12 sett. Latente: asintomatica 25% sviluppa recidive: 65% entro 6 mesi 90% entro 1 anno 95% entro 5 anni 48

1/3 guarigione clinica, istologica e sierologica. 1/3 latenza asintomatica per tutta la vita. 1/3 sifilide terziaria cardiovascolare (10%), neurologica (6.5%), cutanea o dei tessuti molli (16%). SIFILIDE SECONDARIA Manifestazioni cliniche -Linfoadenopatia: simmetrica, indolente, bilaterale. -Irite: segno tardivo, più spesso nelle recidive. -Periostite: dolore osseo nel 6% dei casi, segni radiologici nell’11% dei casi. -Artrite: da immunocomplessi o da infezione articolare diretta. -Glomerulonefrite acuta: raramente sindrome nefrosica. -Epatite: 10% asintomatica. SIFILIDE TERZIARIA Manifestazioni cliniche -Sifilide latente: esclusiva positività sierologica. -Sifilide tubero-ulcero-serpiginosa: noduli dermo-epidermici raggruppati arciformi di colorito rosso rameico ad evoluzione cicatriziale. -Gomme: lesioni dermo-ipodermiche palpabili ad evoluzione ulcerosa colliquativa ed esito cicatriziale, in corrispondenza dei piani ossei, del palato o dei visceri interni. -Sifilide cardiovascolare: aortite luetica. -Neurosifilide: tabe dorsale, paralisi progressiva. SIFILIDE CONNATALE Passaggio transplacentare del TP dopo la 18a settimana di gestazione. -Sifilide materna nei primi 3 mesi di gestazione: la terapia eviterà il contagio del feto; -Infezione entro il 5° mese: aborto tardivo o partoprematuro con feto macerato; -Infezione tra il 6°-8° mese: gravidanza a termine con neonato o portatore di lesioni in atto o comparenti nelle prime settimane di vita, oppure apparentemente sano con successiva comparsa di sifilide tardiva; -Infezione nell’ultimo mese: possibile contagio dal canale del parto.  Sifilide connatale precoce Lesioni simili alla forma secondaria ma più localizzate e meno persistenti: -Pemfigo palmo-plantare sifilitico -Condilomi piani -Cicatrici periorali raggiate di Fournier -Coriza luetica -Epatosplenomegalie -Osteocondriti (pseudoparalisi di Parrot) -Periostiti -Manifestazioni nervose -Idrocefalo  Sifilide connatale tardiva Dopo i 6-7 anni di età, ma anche >30, manifestazioni nodulari o gommose come la sifilide terziaria. -Tibia a lama di sciabola -Fronte olimpica -Naso a sella -Palato ogivale -Malformazioni dentarie nella seconda dentizione -Sordità labirintica 49

SIERODIAGNOSI IgM 19S e IgG 7S Test di screening: -Reazione di Wasserman (fissazione del complemento) -VDRL (veneral disease research laboratory) -RPR rapid plasma reagin Test di conferma: -Reazione di Nelson -FTA-ABS (immunofluorescenza) -TPHA (emoassorbimento in fase solida) TERAPIA Sifilide recente (primaria, secondaria, latente 1anno) -Benzatin-penicillina: 7.200.000 UI i.m. x 3 -Procain penicillina: 900.000 UI i.m. x 15 ONICOMICOSI L’onicomicosi (tinea unghium) è un’infezione cronica di porzioni dell’ungueale da parte di miceti: -30% delle dermatofitosi -50% delle patologie ungueale PATOGENESI MULTIFATTORIALE -Età: all’aumentare dell’età -Sesso: >60 maschi -Genetica: trasmissione autosomica dominante -Stili di vita: fumo, attività sportive. -Condizioni predisponenti locali:  onicolisi traumatica  paronichia  pachionichia  onicogrifosi -Condizioni predisponenti sistemiche:  diabete mellito  vasculopatie periferiche  immunodeficienze EZIOLOGIA Dermatofiti (90%): antropofili, geofili, zoofili -Trichophyton rubrum (71%) -Trichophyton mentagrophytes (20%) Lieviti (10%) e muffe (10%): -Candida albicans -Scopulariopsis brevicaulis -Aspergillum -Fusarium VARIANTI CLINICHE 1. Onicomicosi subungueale distale (OSD)  Onicomicosi subungueale distale e laterale (OSDL): tipica del I dito del piede, inizia al margine distale e/o laterale e si diffonde sotto la lamina ungueale interessando il letto ungueale.

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 3 aspetti clinici principali: -ipercheratosi subungueale -onicolisi -paronichia  Patogeni: -dermatofiti: T.rubrum, Scytalidium dimidiatum -lieviti: Candida Albicans  Onicomicosi “endonyx”: Diffusa colorazione bianco-latte dell’unghia affetta da T. Soudanense 2. Onicomicosi bianca superficiale (OBS): E’ dovuta all’invasione della lamina ungueale del III e IV dito.  Patogeni: -Dermatofiti: T. mentagrophytes, T.rubrum,Scytalidium. -Muffe: Acremonium, Aspergillus, Fusarium. 3. Onicomicosi subungueale prossimale (OSP): può essere associata a paronichia ed è causata da differenti organismi: -senza paronichia: da T.rubrum. -con paronichia da Candida. -con paronichia da muffe: Fusarium e Scopulariopsis brevicaulis (colorito bianco o biancobrunastro) Aspergillus (colorazione nerastra o verdastra). 4. Onicomicosi totale distrofica (OTD): E’ caratterizzata dalla completa distruzione della lamina ungueale. 2 forme: OTD secondaria: progressione di onicomicosi preesistente. OTD primaria: in corso di candidosi muco-cutanea cronica. Gradi di valutazione del coinvolgimento dell’unità ungueale: 1. lieve: < 25% 2. moderato: 26 – 74% 3. grave: > 75% DIAGNOSI 1. Esame microscopico (dopo chiarificazione con KOH o NaOH) 2. Esame colturale (agar glucosio, Sabouraud, chrom-agar) 3. Esame istologico (colorazione PAS) TERAPIA Terapia topica Terapia sistemica Parziale avulsione chimica (cheratolitici) o chirurgica Piede del paziente diabetico onicomicosi – paronichia - cellulite -neuropatia -vasculopatia periferica -suscettibilità alle infezioni -traumi -rallentata riparazione delle ferite -compromissione del sistema immunitario Trattamento delle onicomicosi in pazienti diabetici ad alto rischio -Anti-micotici orali -Toilette fisico-chirurgica delle unghie interessate -Cura ed autoesame delle estremità -Applicazione di anti-micotici topici 51

TECNICHE DERMOSCOPIA La dermoscopia (dermatoscopia, microscopia ad epiluminescenza) è una metodica diagnostica non invasiva che permette l’osservazione in vivo delle lesioni pigmentate cutanee. -La dermoscopia consente di visualizzare caratteristiche morfologiche strutturali non apprezzabili ad occhio nudo, divenendo così l’anello di congiunzione tra la clinica e l’istologia. E’ fondamentale che coloro che praticano la dermoscopia nella loro attività clinica, abbiano: -adeguata preparazione nella metodica. -coscienza delle potenzialità ma anche dei limiti e dei rischi ad essa connessi. Vantaggi per il paziente: -Esame non invasivo, assenza di controindicazioni e di effetti collaterali -Diminuzione del numero di lesioni asportate -Attenzione del dermatologo su ogni singola lesione -Possibilità di essere sottoposti ad un controllo digitale nel tempo Vantaggi per il dermatologo: -Aumento dell’accuratezza diagnostica -Pratica archiviazione e agevole consultazione (follow-up digitale) -Migliore gestione clinica dei pazienti con numerose lesioni melanocitarie acquisite. -Diminuzione dei costi per il SSN -Applicazione della telemedicina attraverso il teleconsulto via internet -Possibile sviluppo di sistemi di diagnosi computer assistita La tecnica Consiste nell’apposizione di una goccia d’olio, acqua od alcool sulla cute, allo scopo di rendere trasparente lo strato corneo e poter così osservare la distribuzione del pigmento nell’epidermide e nel derma papillare. Gli strumenti utilizzati sono: a. il dermatoscopio manuale: lampadina alogena con lente sferica acromatica 10x. b. il dermaphot c. lo stereomicroscopio: binoculare, 6-40x, intensità luminosa variabile, telecamera o pc. d. il videodermatoscopio: sonda con telecamera interna ad alta risoluzione, pc. Analisi dei patterns, criteri diagnostici: CARATTERISTICHE GLOBALI 1. Aspetto reticolare (nevi, melanomi) 2. Aspetto globulare (nevo di Clark, nevo di Unna) 3. Aspetto ad acciottolato (nevi dermici papillomatosi, nevi congeniti) 4. Aspetto omogeneo (nevi grigio-blu, o nero-marrone) 5. Aspetto a stella che esplode (nevo di Spitz-Reed) 6. Aspetto parallelo (nevi acrali di palmi e piante) 7. Aspetto multicomponente (melanoma, BCC) 8. Aspetto lacunare (angiomi, angiocheratomi) 9. Aspetto aspecifico (malanoma, BCC) CARATTERISTICHE LOCALI 1. Reticolo pigmentario (tipico: nevo di Clark, atipico: melanoma insorto su nevo di Clark)  Pseudoreticolo: -Lentigo solare -Cheratosi seborroica -Nevo di Miescher -Lentigo maligna 52

2. Punti e globuli (melanoma, nevo dermico papillomatoso) 3. Strie (nevo di Reed, melanoma, ) 4. Velo blu-biancastro (nevo di Reed, melanoma, ) 5. Pigmentazione (regolare: nevo di Clark; irregolare: melanoma) 6. Ipopigmentazione (regolare: nevo di Clark; irregolare: melanoma) 7. Strutture di regressione (cheratosi attinica, nevo di Clark, melanomi) 8. Strutture vascolari: -Vasi a virgola: nevi dermici -Vasi arborescenti: BCC -Vasi a forcina: melanoma, cheratosi seborroica -Vasi puntiformi: melanoma, nevo di Spitz -Vasi lineari irregolari: melanoma -Vasi nel contesto di strutture di regressione: melanoma in regressione 9. Altri criteri: -Pseudocisti cornee: cheratosi seborroiche, nevi dermici papillomatosi. -Sbocchi simil-comedonici: cheratosi seborroiche, nevi dermici papillomatosi (nevo di Unna). -Strutture papillari esofitiche -Lacune rosse: angiomi, angiocheratomi. -Aree a foglia d’albero: BCC -Area bianca centrale: dermatofibroma DERMATOCHIRURGIA D. diagnostica: biopsia cutanea incisionale o escissionale. D. escissionale ed oncologica: chirurgia micrografica di Mohs per neoplasie maligne. D. riparativa: -lembi: di rotazione, avanzamento, trasposizione. -innesti: da altre sedi del corpo. D. cosmetologica: liposuzione, blefaroplastica, ringiovanimento cutaneo ecc. FOTOTERAPIA La fototerapia si basa sull'applicazione di radiazioni ultraviolette (UV). Spettro UV: •UVA (320-400nm) penetra fino al derma. •UVA1(340-400nm) penetra fino al derma. •UVB (280-320nm) penetra fino alla giunzione dermo-epidermica. •UVB a banda stretta (311-313nm) •Infrarossi: superano epidermide, derma e giungono all’ipoderma. Sorgenti: -Lampade alogeno-metalliche: contengono vapori di mercurio a media alta pressione dentro un involucro quarzo. -Lampade a fluorescenza: contengono vapori di mercurio a bassa pressione dentro sottili tubi di vetro con rivestimento fosforico dal lato interno.  L'optimum nel trattamento della psoriasi tra 308 e 315 nm. Di ogni sorgente luminosa utilizzata devono essere note 3 principali caratteristiche: 1. Spettro di emissione: potenza relativa di ogni singola lunghezza d'onda emessa; 2. Irradianza: potenza complessiva dell'energia emessa nell'intervallo spettrale; 3. Campo di irradiazione: distribuzione 3D nello spazio. Lampade in fototerapia: •Lampade UVB a banda larga: (broad-band BB-UVB 280-320nm) •Lampade UVB a banda stretta: (narrow-band NB-UVB 312 ± 2nm) •Lampade UVA con il 98-99% dell'emissione nella banda 320-400nm) •Lampade UVA+UVB: con emissione biologicamente bilanciata di UVB (4-8%) e UVA (92-96%).

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Reazioni fotobiologiche: 4tipi •Fototermico •Fotoablativo •Fotomeccanico (tutte utilizzate nella laser terapia) •Fotochimico: aerobie o anaerobie. UVB - Meccanismo d'azione: Il bersaglio biologicamente più importante degli UVB è il DNA Nei cheratinociti, gli UVB inducono una sovraregolazione significativa della sintesi e del rilascio di diverse citochine\chemochine. A dimostrazione dell’avvenuto inizio del processo apoptotico: -incremento p53 fattore inducente l’apoptosi. -riduzione proteina antiapoptotica Bcl-2. -riduzione proteina Ki-67 che determina l’indice di proliferazione cellulare. Dose minima eritemigena MED: dose minima UVB necessaria per ottenere un eritema appena percettibile. -Dipende dal fototipo: FOTOTIPO I = 200 mJ/cm2 FOTOTIPO II = 250 mJ/cm2 FOTOTIPO III = 300/350 mJ/cm2 FOTOTIPO IV = 350/400 mJ/cm2 Effetti collaterali: scottature, secchezza cutanea con prurito e, raramente, lo scatenamento di recidive di fotodermatosi o herpes simplex. I più importanti rischi delle esposizioni UVB sono: fotoinvecchiamento e lo sviluppo di tumori cutanei. PEELING CHIMICI Una soluzione chimica viene applicata sulla cute al fine di distaccare gli strati più superficiali dell’epidermide fino al distacco dermo-epidermico. Principali soluzioni chimiche: -acido glicolico (40-80%) -acido tricloroacetico (15-50%) -acido salicilico (25-35%) -acido piruvico (50-70%) -acido lattico Potenza: tanto maggiore è la capacità della sostanza di ossidarsi (in base alla costante di dissociazione dell’acido), tanto maggiore è l’azione del peeling. Controindicazioni: Effetti collaterali: -fotosensibilità -discromie temporanee -malattie autoimmuni -infezioni -infezioni virali in atto (h. simplex) -cicatrici -gravidanza e allattamento -dermatite da contatto -ipersensibilità ai prodotti utilizzati -fotosensibilità -fototipo scuro Procedura: -Prescrivere uso acido alcune settimane prima; -Sgrassamento della cute con alcool o acetone per rimuovere film idrolipidico; -Applicazione della soluzione mediante pennello e cotton-fiocc; -Neutralizzazione dell’acido, dopo qualche minuto, con soluzione alcalina.

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PARASSITOSI (scabbia e pediculosi). Scabbia Agente etiologico: Sarcoptes scabiei hominis, artropode, la femmina scava un cunicolo e depone le uova nello strato corneo, quando le larve escono formano delle tasche. Sedi: donne: seno; uomini: genitali; lattanti: mani e piedi. Vie di contagio: contatto diretto tramite biancheria o lenzuola infestate da femmine fecondate. Terapia: sostanza topiche acaricide. Pediculosi Agente etiologico: Pediculus humanus (capitis e corporis), ematofagi. Sedi: regione occipitale, e retroauricolari. Vie di contagio: si attaccano ai capelli o peli, pidocchi. Terapia: preparati a base di pietrine sintetiche. ALOPECIE Riduzione quantitativa dei peli in una qualsiasi regione del corpo. Alopecie congenite: da anomalie del fusto con o senza aumentata fragilità. Alopecie acquisite: cicatriziale: assenza degli ostii follicolari; o non cicatriziale. Terapia: sostanze immunomodulanti o ormoni (alopecia nella donna) LICHEN PLANUS Dermatite papulosa frequente che colpisce la cute e/o le mucose, donne e uomini, 3-4a decade. Etiologia: malattia autoimmune con processo citotssico mediato da linfociti T che attaccano i cheratinociti. Sedi: superficie flessoria dei polsi, avambracci, gambe, genitali, mucosa orale, unghie, capelli. Terapia: sintomatica per sedare il prurito. ITTIOSI Genodermatosi caratterizzate da accentuata desquamazione ed accumulo di squame con difetti della cheratizzazione. Sedi: viso, tronco, arti. Terapia: sintomatica con emollienti e cheratolitici. MASTOCITOSI. Infiltrazione mastocitaria con iperplasia dei mastociti in differenti organi e tessuti quali la cute, il midollo osseo, il fegato, la milza e i linfonodi. Eziologia: rilascio di mediatori nei mastociti (eparina, istamina e altre), per mutazione somatica del gene KIT che codifica per il recettore del fattore di crescita. Epidemiologia: età infantile come orticaria pigmentosa o mastocitosi cutanea diffusa Sintomatologia: lesioni, prurito, arrossamento, diarrea, vomito, nausea, artralgia, sincope e shock. Terapia: antistaminici anti-H1 Varianti cliniche: mastocitosi cutanea e mastocitosi sistemica.

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