Descarca
May 11, 2018 | Author: Anonymous | Category: N/A
Short Description
Download Descarca...
Description
Program cofinantat din Fondul Social European prin Programul Operational Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013 INVESTESTE IN OAMENI!
Prevenirea leziunilor secundare la pacientii cu TCC si politraumatism Antoniu Brinzeu
Continutul acestui material nu reprezinta in mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului Romaniei
Definitie efecte traumatice primare
Imagine SCJUT
Traumatismul cranio - cerebral ( TCC ) – Traumatic Brain Injury ( TBI) : este rezultatul actiunii unor forte mecanice asupra extremitatii cefalice ceea ce poate avea drept consecinta modificari anatomice si functionale diferite . 13.04.2015
Tratat de Neurochirurgie sub coord. V. Ciurea - E.M. 2010
2
Definitie The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) defineste TCC/ TBI ca : „ traumatism al capului si creierului asociat cu anormalitati neurologice sau neuropsihice, fractura de craniu , leziuni intracraniene sau moarte .”
• Modificarea starii de constiinta/ constienta ( obnubilare, stupor, coma); • Amnezie ( tulburari de memorie retrograde, anterograde, pentru evenimentul traumatic in sine ); • Fracturi ale calvariei; • Tulburari neurologice ( modificari ale functiilor motorii, sensitive sau ale reflexelor, tulburari de vorbire sau crize epileptic ); • Modificari psihologice ( dezorientare, agitatie,confuzie, tul;burari ale cognitiei, comportamentului sau personalitatii ); • Leziuni intracraniene ( contuzii, dilacerari,hemoragie subarahnoidiana, hematoame sub/epidurale, intracerebrale etc ). “
13.04.2015
3
Definitie
Politraumatismul : se defineste ca afectarea traumatica a minim 2 regiuni anatomice dintre care cel putin o leziune este amenintatoare de viata respectiv duce la dereglari functionale complexe ( soc, insuficienta respiratorie, tulburari de coagulare , tulburari endocrine ) 13.04.2015
dupa A.V. Ciurea, R.M. Gorgan 2010 in - Tratat de Neurochirurgie sub coord. V. Ciurea - E.M. 2010
4
Definitie Exemple : • Traumatism cranian + • Traumatism cranian + • Traumatism cranian + • Traumatism cranian + …..
13.04.2015
vertebral toracic abdominal fracturi ale membrelor
5
Clasificare • Dupa gravitate : scorul Glagow • Dupa mecanismul de producere : traumatism inchis sau deschis • Dupa aspectul morfologic (anatomo–clinic) • Clasificarea imagistica (aspectul computer tomografic)
13.04.2015
dupa - Tratat de Neurochirurgie sub coord. V. Ciurea - E.M. 2010
6
Clasificare DO : 1-4 pt.
Dupa scara Glasgow ( GCS):
TCC minor (GCS 14 - 15) TCC moderat /mediu (GCS 9 - 13) TCC grav /sever (GCS 3 - 8)
13.04.2015
Teasdale and Jennett - 1974
RV : 1-5 pt. RM : 1-6 pt.
7
Clasificare Evolutia pacientilor cu TCC in functie de scorul Glasgow initial Gravitatea initiala
GCS initial
Usor Mediu Sever
13-15 9-12 3-8
13.04.2015
Evolutie: % † sau vegetativ 8 16 38
Invaliditate severa 20 22 29
Invaliditate moderata 28 24 19
Recuperare buna 45 38 14
Mopett – BJA 2007 Traumatic brain injury: assesment,resuscitation and early management
8
Clasificare Gravitatea unui TCC se poate aprecia clinic si dupa alte criterii : Gravitatea TCC
Alterarea constientei : intensitate, durata
Usoara
Alterarea sau pierderea constientei < 30’
Medie
Alterarea sau pierderea constientei 30’- 6 h
Severa
Alterarea sau pierderea constientei > 6 h
dupa Greenvald 2003 13.04.2015
Percival H Pangilinan Jr, MD – Classification and complications of Traumatic Brain Injury Web MD professional 2011
9
Clasificare Dupa mecanismul de producere : Traumatisme inchise - TCC inchise : fara comunicare cu exteriorul
Traumatisme deschise – TCC deschise: comunicare cu exeriorul dupa - Tratat de Neurochirurgie sub coord. V. Ciurea - E.M. 2010 13.04.2015
Lovire de structuri dure → leziuni focale Acc. / deceleratie→ leziuni difuze
Fractura : bolta baza Traumatism: penetrant ( corp strain) ± transfixiant nepenetrant
10
Clasificare La nivelul boltii: daca exista o fractura cu leziuni ( plagi ) ale partilor moi fractura este considerata deschisa.
La nivelul bazei: leziunile osoase pot antrena leziuni ale durei cu dilacerarea ei si comnicarea spatiului subdural cu mediul – prezenta de LCR – risc de infectie . 13.04.2015
11
Clasificare Leziuni focale : interventie neurochirurgicala cu beneficiu foarte probabil
Leziuni difuze : tratament conservator
SCJUT Fractura de baza de craniu : rinoicvoree,Imagine otolicvoree,epistaxis
risc crescut de infectie
Traumatism penetrant : corp strain risc de infectie Pneumocefalie: risc de infectie 13.04.2015 12
Clasificare Dupa aspectul morfologic si imagistic Leziuni osoase : fracturi ale boltei sau bazei craniului cu sau fara deplasarea fragmentelor osoase
Leziuni cerebrale : leziuni focale leziuni difuze 13.04.2015
13
Clasificare Leziuni osoase : fracturile • Fracturi liniare : traiect liniar, rectiliniu sau angulat • Fracturi dehiscente : spatiu intre marginile osului fracturat ( ± leziuni ale durei ) • Fr. Diastatice – la nivelul suturilor • Fr. Denivelate : deplasarea marginii osoase sau a unei eschile inafara sau inauntru ( infundare ) • Fr. Cominutive : traiecte multiple 13.04.2015
dupa - Tratat de Neurochirurgie sub coord. V. Ciurea - E.M. 2010
14
Clasificare : morfologica si imagistica
Leziuni cerebrale focale : • • • • •
Hematomul extradural Hemoragia subarahnoidiana traumatica Hematomul subdural Higroma subdurala Hematomul intracerebral
13.04.2015
15
Clasificare • Contuzia cerebrala • Dilacerarea cerebrala • Plagile cranio – cerebrale : traumatisme deschise penetrante
13.04.2015
16
Hematomul extradural • Acumulare de sange intre dura mater si tablia interna a oaselor boltii • Localizare tipica - temporala • Localizari mai rare : frontal, occipital, parietal, vertex, fosa posterioara • Bilateral in 2-5 % din cazuri • Sursa de sangerare: arteriala, ev. rapida ( ex. artera meningiana medie) sau venoasa ( sinusuri 13.04.2015 venoase durale)
Imagine SCJUT
Diagnostic : Clinic - TCC CT 17
Hematomul extradural Criterii BTF ( Brain Trauma Foundation )
TRATAMENT I.Chirurgical: • • • •
GCS≤8, vol> 30 cm3, grosimea>15 mm, deplasarea liniei mediane >5 mm 13.04.2015
TRATAMENT II.Conservator: • • • • •
bolnav constient vol< 30 cm3, grosimea 25 ml – fenomene de HIC, angajare • Simpt. corelata cu localizarea • Posibile leziuni asociate • Diagnostic cert : CT cerebral – hiperdensitate omogena , margini neregulate , edem perilezional 13.04.2015
Imagini SCJUT
22
Hematoamele intarziate Hematom intracerebral Hematom extradural H. subdural
13.04.2015
• Nu apar pe CT initial sau imagine hiperdensa cu diametru < 1 cm • Debut dupa:ore, zile, saptamani
dupa - Tratat de Neurochirurgie sub coord. E.M. 2010
23
Dilacerarea cerebrala • Efect traumatic focal primar • Intereseaza cortexul si substanta alba • Contine : tesut necrozat, sange , tesut edematiat • Mecanim direct prin traumatism penetrant • Mecanism indirect : acceleratie/ deceleratie, lovire de sructuri osoase 13.04.2015
• • • •
Semne de focar Semne de HIC Semne datorate HAS Tablou polimorf, evolutiv 24
Plaga cranio – cerebrala Leziuni: • Tegument : plaga • Calvaria: fracturi frecvent cu eschile • Meninge : leziuni posibil anfractuoase • Tesut cerebral: dilacerare 13.04.2015
Tratament chirurgical
Ciurea, Davidescu - 2007
25
Comotia cerebrala • •
Leziune cerebrala traumatica primara cu caracter difuz Modificari neurobiologice reversibile prin eliberare Clinic tulburari de 4 grade : 1,2,3 dezorientare, haotica de mediatori . dezorientare + amnezie retrograda, dezorientare + a. anterograda
•
Grad 4 : + pierdere de cunostiinta 24 h Accentuarea tonusului simpatic : HTA, hipersudoratie generalizata, hipertermie
13.04.2015
dupa - Tratat de neurochirurgie vol. 1 Ed. Medicala Bucuresti 2010
29
Definitie leziuni secundare in TCC - efecte traumatice secundare Leziuni ischemice secundare Leziunile secundare au drept cauza in ultima instanta hipoxia/ anoxia, respectiv neadaptarea aportului de oxigen si a fluxului sanguin cerebral la necesitatile metabolice ale creierului.
• FSC = 50ml/100g tesut
• FSC < 18 ml /minut →leziuni datorate ischemiei cerebrale • FSC 18 – 25 ml/minut - penumbra 13.04.2015
30
Factorii determinanti ai ischemiei cerebrale
Factori intracranieni : edemul cerebral, hipertensiunea intracraniana Factori sistemici
13.04.2015
31
Definitie leziuni secundare in TCC - efecte traumatice secundare
Ischemia cerebrala
Edemul cerebral
13.04.2015
Hipertensiunea Intracraniana
32
Edemul cerebral si tumefierea cerebrala
13.04.2015
33
13.04.2015
34
13.04.2015
35
Edemul cerebral Tratamentul edemului cerebral: Edemul citotoxic – celular Edemul vasogenic Edem citotoxic + vasogenic
13.04.2015
* N. Bruder,P.Ravussin, B. Bissonnette La reanimation neurochirurgicale
Cauze * Edem difuz: Traumatism cranian Hemoragie subarahnoidiana Encefalopatie hipertensiva Meningite bacteriene Encefalite virale Hepatita fulminanta Epurare extrarenala Encefalopatie anoxica Intoxicatie cu apa Edem localizat: Accident vascular ischemic Tumori Hematom intracerebral 36
Edemul cerebral Tratamentul edemului cerebral : osmoterapie Tratament : Excluderea altor cauze:
Manitol 15% - osmolaritate 1098
Hipercapnie Vasodilatatoare Drenaj venos deficitar
Manitol 20% - osmolaritate 1372
Doze : 0,25 – 1-2 g/kg corp Doza maxima 2g/24 h
Edem cerebral Reducerea volumului cerebral intraoperator 13.04.2015
37
Factorii determinanti ai ischemiei cerebrale
Factori intracranieni : edemul cerebral, hipertensiunea intracraniana Factori sistemici
13.04.2015
38
Factorii determinanti ai ischemiei cerebrale Factori sistemici : 1.Hipotensiunea 2.Hipoxia 3.Anemia 4.Hipoglicemia 5.Hiperglicemia 6.Hiper si hipocapnia 13.04.2015
7.Alcaloza metabolica 8.Acidoza metabolica severa 9.Hiperosmolaritatea 10.Hipoosmolaritatea 11. Hipertermia 39
Factorii determinanti ai ischemiei cerebrale Hipotensiunea arteriala : Cel mai important factor sistemic favorizant al leziunilor cerebrale secundare*
Hipotensiune arteriala → hipoperfuzie cerebrala→suferinta ischemica → edem cerebral ischemic→HIC→accentuarea hipoperfuziei cerebrale→ leziuni ireversibile 13.04.2015
* Chesnut si colab. J. Trauma 1993
40
Factorii determinanti ai ischemiei cerebrale hipotensiunea arteriala Obiectiv specific Mentinerea presiunii de perfuzie cerebrala –
PPC ≥ 60 – 70 mm Hg PAM = 80 – 100 mmHg N. Bruder,P.Ravussin, B. Bissonnette - La reanimation neurochirurgicale 13.04.2015
41
Hipoxia Vulnerabilitate crescuta a creierului traumatizat la hipoxie ( chiar moderata) 1. Flux sanguin scazut in primele 12 – 24 - 72 h 2. FSC cu hiperemie in zilele urmatoare ( 7 – 10 zile ) 3. Faza vasospastica ( pana la 14 zile )
13.04.2015
La reanimation nerochirurgicale – Bruder, Ravussin , Bissonnette. Tratat de neurochirurgie 2010
42
Hipoxia In aceasta faza autoreglarea circulatiei cerebrale este compromisa Daca TAS < 90 mmHg = ischemie neuronala si edem citotoxic ( TAM < 70 mm Hg) Edem→HIC→ischemie →evolutie severa
alterarea barierei hematoencefalice→edem→HIC→ischemie neuronala Vasospasm →hipoperfuzie cerebrala→prabusirea autoreglarii circulatiei cerebrale 13.04.2015
43
Hipoxia In aceste conditii : Orice hipoxie (chiar moderata) este periculoasa
PaO2 > 60mmHg respectiv SpO2 > 95% = obiectiv prioritar La reanimation neurochirurgicale – Bruder, Ravussin , Bissonnette. 13.04.2015
44
Hipoxia Cauzele hipoxiei in TCC: • • • • • •
Hipoventilatie de origine centrala Obstructia CRS Sindrom de aspiratie pulmonara Bronhopneumonie Traumatism toracic asociat Detresa respiratrie neurogena ( ARDS / edem pulmonar neurogen)
13.04.2015
45
Hipoxia Prevenirea hipoxiei la pacientul cu TCC GCS ≤ 8 sau insuficienta respiratorie acuta • • • •
IOT Ventilatie Terapie respiratorie Optimizarea functiei respiratorii 13.04.2015
GCS ≥9 • O2 pe masca • Terapie respiratorie • Optimizarea functiei respiratorii 46
Hipoxia
PaO2 tisulara cerebrala
13.04.2015
47
Hipercapnia si hipocapnia Hiperventilatia→ Hipocapnie PaCO2
View more...
Comments