Diabeetiline polüneuroüpaatia Haigusjuhu kirjeldus

Diabeetiline polüneuroüpaatia Haigusjuhu kirjeldus Aet Lukmann TÜ Kliinikum Spordimeditsiini ja taastusravi kliinik

32-aastane T.K., suunatud taastusravile 09.11.2011

• Kaebused:

• Surinad, sähvivad ja lõikavad, kõrvetavad valud labajalgades: eelkõige varbad, eespöid, plantaarpind, enam lateraalselt, kuid vahete-vahel ka labajala mediaalosas • Valusündroomi süvenemisel valud ka labakätes (algab sõrmedest, valu iseloom sama) • Patsient ei ole saanud kaebustele mingisusgust leevendust eelnevates ravietappides • Ülalkirjeldatud valud süvenenud eelkõige septembris-oktoobris, muutunud väljakannatamatuks. • Valu enam-vähen pidev, häirib ka öösel. Patsient seetõttu magamata, leevendab öösel valu kõndmimisega.

Haiguse anamnees

• 2009.a. augustis kollabeerus, Regionaalhaigla EMO-s leitud kõrged veresuhkru väärtused (u. 30 mmol/l) ning hospitaliseeritud uuringuteks ja raviks Kliinikumi • I tüüpi suhkurtõbi diagnoositud Kliinikumi endokrinoloogia osakonnas dr. T: Rajasalu poolt 2009.a. augustis ja alustatud insuliinravi: Levemir 10 TÜ + 15 TÜ ja NovoRapid 8TÜ +10TÜ+8 TÜ • Eelnevalt umbes 1 aasta jooksul tundnud süvenevat väsimust ja janu, kaal on 1.5 aasta jooksul langenud umbes 40 Kg. Enne seda terve ja aktiivne mees. • Pöördus küll perearsti poole, kuid viimane seletas väsimust jm sümptome kiire kaalukaoga ega pidanud lisaanalüüse vajalikuks • Diabeedi kontroll saavutatud, kuid alates septembrist süvenenud neuropaatilised valud ja muutunud väljakannatamatuks (kirjeldatud ülalpool), mistõttu pt. hospitaliseeritud Regionaalhaigla endokrinoloogia osakonda

• ENMG: kirjeldatud üldist kerget segatüüpi polüneuropaatiat; valu ja temperatuuritundlikkuse test näitas peente C-kiudude kahjustust

Diagnoos • Insuliinsõltuv suhkurtõbi neuroloogiliste tüsistustega. Diabeetliline polüneuropaatia. Kroonilise valu sündroom E10.4, G63.2, R52

Senine ravi • Valu jm sümptome proovitud leevendada erinevate võtetega (magnetravi, laserravi) • Ravimitest tilkinfusioon tioktatsiidiga, lidokaiinsalv välispidiselt, NSAID-id, Tramadol, oxycontin 90 mg päevas- ei omanud mingisugust toimet ja tioktatsiid süvendas valusündroomi veelgi • Vähesel määral toimivaks on osutunud kombinatsioon gabapentin 600 mg x 3+duloxetin 60 mg -90 mg päevas • Et valu kontroll ei ole olnud siiski piisav, lisatud raviskeemi valuravi spetsialisti (PERH onkoloogiahaigla) poolt metadon 5 mg x 3, mida patsient ei ole võtnud väga regulaarselt.

Objektiivne seisund • Kõhn (pikkus 182 cm, kaal 61 kg ) meeshaige • Kõnd veidi ebakindel, toetab enam jala väliskülgedele ja lohistab pisut jalgu • . Tallavõlvid kõrged, lihasatroofia nii labajalgadel, säärtel kui reitel. Olulist hüperalgeesiat, düsesteesiat hetkel ei sedasta. • KPR d=s, Achilleuse refleksid ei vallandu, temperatuuri-ja asenditundlikkus ii. Kükitab, suudab tõusta nii kandaele kui varvastele, lihasjõud jalgades rahuldav d=s. Käte osas tundlikkuse /lihasjõu muutust ei tähelda. Koordinatsioonikatsud ii. • Hemodünaamika stabiilne: südamategevus mõõdukalt tahhükardiline, 106 x minutis, regulaarne, art. RR 105/90 mmHg. • Toonid auskultatsioonil kõrvalkahinateta, keskmise tugevusega. Kopsudes vesikulaarne hingamiskahin. Kõht palpatsioonil valutu, peristaltika auskulteeritav. Perifeeresed pulsid jalgadel palpeeritavad.

Medikametoosne ravi • • • • • •

Levemir 10 tü + 15 TÜ Gabapentin 600 mg x 3 Duloxetin 90 mg x 1 Sol. Milgamma 2,0 i/m Vaj. Metadon 5 mg x 3 Taastusravi: veealune duššmassaaž jalgadele, külmaplikatsioonid jalgadele, aeroobne velotreening eesmärgiga tõsta aeroobset suutlikkust, parandada autonoomset düsfunktsiooni ja eelkõige leevendada neuropaatilist valu

Konsultatsioonid • Neuroloog

• Võimaliku paraneopastilise sündroomi kahtlusel määrata antineuraalsed antikehad • Soovitav väljalülitada ka nimmeosa piirkonna selgrookanalis või conus medullaris piirkonnas võimalik kasvajaline protsess - MRT torako-lumbaalosast. • Ravi osas: kombineeritud valuravi: põhiravimiks võib olla Cymbalta 90 mg päevas, see toime pole veel saabunud, lisaks kombinatsioon gabapentiniga nädala kaupa annust tõstes kuni 2700 mg, kui kõrvaltoimet ei ola, kui leevendust ei saa siis asendada karbamazepini retard (450 mgx2, annust aeglaselt üles tiitrides) või okskarbasepini ( annus 600 mgx23, annust aegalselt üles tiitrides) vastu. Lisaks sobib amitryptillin annusega 25 mg hommikul 50 mg õhtul. Võimalusel metadoonravi minimaliseerida.

Konsultatsioonid • Onkoloog • võimaliku maliigse protsessi osas: diagnostilistel eesmärkidel on vajalik teha CT peast, kaelast, rinna-, kõhu- ja vaagnapiikonnast. Tu capitis pancreatis? Tu hypophysii ?

Konsultatsioonid • Endokrinoloog • suhkurtõve kompensatsioon on hea, kuid patsiendil esinev valusündroom (sh selle allumatus juba ordineeritud ravile) ei ole tavapärane diab. polüneuropaatia korral, samuti mitte väga suur kaalulangus ning lihasatroofia. Vajalikud lisauuringud võimaliku lisapatoloogia väljalülitamiseks (CT, hormoonanalüüsid).

Konsultatsioonid • Valuravi spetsialistid

• 12.11.11 medikamentoosse ravi skeem järgmine: • 1. Cymbalta 90 mg hommikul 9.00 2. Neurontin 300 mg 9.00 + 300 mg 14.00 +600 mg 21.00 3. Amitriptylin 25 mg 14.00 ja 50 mg 21.00 alates 13.11 4. Morphini 10 mg i/m kell 19.30 – 12.11.09 5. Tab. Morphini 15 mg kell 21.30 12.11.09 6. Vajadusel Tab. Morphini 15 mg öösel 12/13.11 7. Sol. Milgamma 2,0 i/m 12.00 8. Levemir 8 TÜ ja 15 TÜ (9.00 ja 18.00) 9. NovoRapid 8+10+8 TÜ 9.00, 14.00 ja 18.00

Psühhiaatri konsultatsioon (17.11.2009) • Pt. kaebab magamatust, jalgade valu, mis tugevneb öösiti ning ei lase magada. Arvab, et magab 1-1,5 tundi korraga. Kaldub enesehaletsusele, kohati väldib kontakte sõpradega, kuna tunneb, et teised peavad tema pärast kannatama. Samuti tunneb, et sõbrad ei suhtu temasse nii nagu varem, on kuidagi hakanud suhtuma nagu väikesesse lapsesse (see isegi meeldib kohati!). Öösiti kujutleb, kuidas asjad lähevad allamäge, nutab aeg-ajalt. Patsiendile määratud üle kuu aja opiaate valude kupeerimiseks. Objektiivselt teadvusel, orienteeritud üldjoontes õigesti. Psühhoosivaba. Mõtlemine keskendunud oma haigusele, jälgib enda aistinguid, ootab paranemist, et siis hakata uuesti tegelema tööga, muude asjadega. Meeleolu vestlusel rahulik, vestluse algul koostöövalmis, rõõmsa olekuga, vestluse lõpupoole kaebab väsimust. Patsient vastvõtul osalt manipuleeriva käitumisega: Tal on väljendunud ootus uute ravimite saamisele ning ilmne pettumus, kui soovitatud unerežiimi jälgida ning püüda end tegevustesse rakendada, mis viiks mõtted terviselt kõrvale. Seepeale teatab, et et 5 minuti pärast enam vastata ei suuda ja niikuinii midagi meelde ei jää. Jääb enese ette vaatama ega kuula enam soovitusi. Raviskeemis võiks tõsta lõunase amitriptyllini 25 mg õhtuks kell 18.00; xanax 0,25 x2 (H, L) tramadoli annust vähehaaval võimalusel langetada. Patsiendile antud kaasa 4 tabeltti 200 mg kventiaxi- 0,5 tabletti ööseks. Vajalik edasine psühhoteraapia.

CT uuring: • KIRJELDUS: Kl. probleem: kahtlus ebaselge lok.-ga maliigsele protsessile . • KT peast, kaelast, rinna-, kõhu- ja vaagnapiirkonnast. Pea: Ajustruktuurid sümmeetrilsied, keskjoone nihet ei ole. Liikvoriruumid mahumuutusteta. Intrakraniaalselt eksp. lisamassi ei ole. Kaela struktuurid sümmeetrilised, lisamassi, patol. suurenenud l/s kaela piirkonnas ei ole. Rindkere: Kopsudes Tu- ega mts-le kahtlast leidu ei ole. Mediastiinumis, aksillaarselt patol. suurenenud l/s ei ole. Kõht, vaagen: Maksa struktuur ühtlane, maksasisesed sapiteed, veresooned laienenud ei ole. Sapipõie sien, sisaldis N. Pankreas, põrn, neerupealised mahu- ja struktuurimuutusteta. Neerud tavalise struktuuriga, paisuvabad. Paraaortaalsle, mesenteriaalsle, v. vaagnas patol. suurenenud l/s ei ole. Lisamassi, vaba vedelikku intraabdominaalslet ei ole. Magu täitunud, seinapaksenemist ei tähelda, laienenud soolelinge, paksenenud seinaga sooleosi ei ole. Luuaknaga mts-le isel. leidu ei visualiseeru. Par. reieluupea prk.-s sklerootiline kolle 0,8 cm. • ARVAMUS: Maliigsele protsessile isel. leidu ei ole.

MRT uuring lülisamba nimmeosast • Saatediagnoos. Krooniline valu. Kasvajalise protsessi väljalülitamiseks. Nimmelrodoos tavaline. • Lülikehade kuju ja kõrgus tavapärased. Lülikehad ja seljaaju koldeleiuta. Lülisamba kanal ja i/v mulgud ahenenud ei ole. L5/S1 i/v diski signaal on mõõdukalt degeneratsiooni tõttu langenud. Esineb i/v diski tagasihoidlik difuusne protrusioon. Mujal i/v diski patoloogiat esile ei tule. Ekspansiivseid muutusi antud uuringul nähtavale ei tule.

Laboratoorsed uuringud • Kõik analüüsid (kl. veri, biokeemia, immuunglobuliinid, kasvajamarkerid,antineuronaalsed antikehad, hormoonid, kasvajamarkerid, B12 ja foolhape, HIV) patoloogiata. • Glükoleeritud Hb 6,39%, veresuhkrud alla 6.0 mmol/l

Ravi kulg • Veealune duššmassaaž võimendas neuropaatilist valu • Valusündroom enam öösel, väga tugev • Väljakutsed personalile iga tunni järgselt

• Valuravimite maksimumannused toimeta • Välispidised analgeetikumid toimeta • Patsient tarvitab ise juurde metadooni, sest ei suuda valu kannatada • Ööd unetud, pt. kollabeerub (valušokk, autonoomne düsfunktsioon)

• Olukord hakkab mingil määral stabiliseeruma 16.11.09 –ravi 6. päeval

16.11.2009 • S,P-Albumiin 41 (34 .. 48 g/L ) S,P-CK 75 (39 .. 308 U/L ) S-Proteinogramm Tulemus densitogrammi väljatrükil S,P-Üldvalk 64 (64 .. 83 g/L ) S,P-Immuunglobuliinid S,P-IgA 2.08 (0.70 .. 4.00 g/L ) S,P-IgG 11.2 (7.0 .. 16.0 g/L ) S,P-IgM 0.99 (0.40 .. 2.30 g/L ) (Sisestas: andmevahetusest, tulnud)

KARDIOPULMONAALNE KOORMUSTEST Algtase

AnL

Maksimum/ Eeldatav

Taastumi ne

Pulss(l/min)

125

155

157 (85%)

124

RR (mmHg)

85/52

-

100/60

85/60

O2 tarbimine (ml/min/kg)

16.0

17,9 (40%)

Koormus(W)

90

110

MET

5,1

KPKT kokkuvõte • Koormustaluvus tagasihoidlik, 1,8 W/kg kohta. • Vererõhu ja SLS reaktsioon iseloomulikud autonoomsele düsfunktsioonile: art. RR tõus vähene, SLS koormuse-eelselt jajärgselt tahhükardiline. • Aeroobne võimekus tagasihoidlik, 40% eeldatavast. • Koormusel on jälgitav T-saki inversioon II, III aVF lülitustes, mis taandareneb osaliselt koormusjärgselt

19.11.2009 (stats. ravi viimane päev) •

• • • •

Üldiselt on valu jalgades väga oluliselt taandunud, viimastel öödel on patsient ka hästi maganud. Püsib autonoomsest düsfunktsioonist tingitud jõuetus, kõrge SLS ka rahuolekus ning ortostaatiline hüpotensioon. Diabeet hästi kompenseeritud. Patsiendile ja tema omastele selgitatud sümptomite olemust ja võimalusi selle raviks (sh regulaarne kehaline treening). Pt. kutsutud konsultatsioonile ambulatoorselt 03.12.2009.

Medikamentoosne ravi kodus • • • • •

• • • • • •

Cymbalta 90 mg hommikul 9.00 (edaspidi annust langetada 60 ja siis 30 mg-le) Procoloran 2,5 mg x 1 9.00 (pulsi kontrollimise eesmärgil) Neurontin 600 mg 9.00 + 900 mg 14.00 +900 mg 21.00 ( annuse suurendamine ei ole vajalik, annust võiks hakata langetama 300 mg kaupa 3 päevas jooksul alates 30.11.09) kuni 300 mg x 3 Alprazolam 0.25 mg x 2 9.00 ja 14.00 Amitriptylin 25 mg 16.00 ja 50 mg 21.00 (valu taandumisel hakata annust langetama ) Sol. Tramadol 50 mg x 3 i/m kell 8.00 , 16.00 ja 23.00 -minna üle suukaudsele tramadoolile (50 mg x 3, vajadusel õhtul 100 mg) 1 nädala jooksul . Tab. Zopiclon 7,5 mg õhtul Tab. Ketipinor 100 mg õhtul 19. ja 20. 11 Sol. Milgamma 2,0 i/m (sai statsionaaris, kuid kodus ei ole vaja jätkata) Levemir 10 TÜ ja 15 TÜ (9.00 ja 18.00) NovoRapid 8+10+8 TÜ 9.00, 14.00 ja 18.00

Diabeetilise neuropaatia klassifikatsioon

• Kiirelt reversiivne

• − Hüperglükeemiline neuropaatia

• Generaliseerunud sümmeetrilised polüneuropaatiad • • • •

Krooniline sensomotoorne Äge sensoorne Autonoomne Glükoositaluvuse häirega seotud

• Fokaalsed ja multifokaalsed neuropaatiad • • • •

Kraniaalsed Fokaalsed jäseme neuropaatiad Torakolumbaalsed radikuloneuropaatiad Proksimaalne motoorne (amüotroofi a)

• • Lisandunud krooniline põletikuline demüeliniseeriv neuropaatia

Boulton 2007

Kõige sagedasem DN vorm on: • distaalne sümmeetriline polüneuropaatia • äge sensoorne • krooniline sensomotoorne

• peente närvikiudude düsfunktsioon on seotud ebameeldivate sümptomitega • valu ja hüperalgeesia, mis eelistatul avaldub sümmeetriliselt alajäsemete distaalsete osadel ja võib olla ülenev, haarates ka sääri ja labakäsi

Äge sensoorse neuropaatia • avaldudb hiljuti diabeeti haigestunud patsientidel • paraneb spontaanselt 6−8 kuu jooksul • Äge sensoorne neuropaatia võib olla seotud diabeedi kiire ja efektiivse kompensatsiooni saavutamisega ning seetõttu nimetatakse ka „insuliini neuriidiks“ • kirjeldatud häire tekkemehhanismid ei ole tänini selged Gemignani 2009

Iva? • Usalda ja kuula haiget • Kasuta kombineeritud ravi, vajadusel maksimumannustes • Küsi nõu • Järjepidev ravi ja jägimine

Tänu! • • • • • • •

Dr. T. Rajasalu Dr. Ü. Krikmann Dr. J. Soplepmann Dr. K. Suija Dr. K. Uppin Dr. M. Rokk Kliinikumi Statsionaarse taastusravi osakonna personal