Diagnostyka endoskopowa przewodu pokarmowego

Diagnostyka endoskopowa przewodu pokarmowego

Endoskopia

Metoda diagnostyczna polegająca na oglądaniu wewnętrznych narządów i jam ciała za pomocą endoskopu; wziernikowanie. Wraz z rozwojem techniki wzbogacona o różnorodne opcje zabiegowe.

Wziernik do odbytu znaleziony w ruinach Pompei (79 r.n.e.).

1795 r. – Buzzini, do oglądania odbytnicy i szyjki macicy, stosuje endoskop w postaci sztywnej, metalowej rury, oświetlanej świecą. 1865 r. – Desormaux przeprowadza cystoskopię. 1879 r. – Jan Mikulicz-Radecki wykonuje pierwszą, udaną gastroskopię u chorego z rakiem żołądka.

1923 r. – Zastosowanie endoskopów oświetlanych światłem elektrycznym. 1957 r. – Hirschowitz prezentuje nowy rodzaj wziernika wykorzystującego włókna szklane do przewodzenia światła. Narodziny fiberoskopu. 1964 r. – W Japonii konstruuje się pierwsze fiberokolonoskopy. 1967 r. – Fox i Kreel wykonują pierwszą fiberokolonoskopię.

Podział endoskopów: • Sztywne

• Półgiętkie – opracowane w latach trzydziestych do przesyłania obrazu wykorzystywały układ optyczny składający się z wielkiej liczby soczewek.

• Giętkie (fiberoskopy)

• możliwość manipulacji końcówką we wszystkich kierunkach • widoczny kanał manipulatorów, kanał powietrzny (wodny), 2 wiązki światłowodów

Diagnostyka endoskopowa przełyku

Przełyk – budowa anatomiczna

Ezofagoskopia - wskazania • dysfagia • wykryte w czasie rutynowych badań radiologicznych zmiany patologiczne przełyku • krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego • podejrzenie żylaków przełyku w przebiegu marskości wątroby • palenie w przełyku, gdy wynik radiologiczny ujemny

Ezofagoskopia - przeciwskazania

• świeże oparzenie przełyku • napad dychawicy oskrzelowej • częste bóle wieńcowe • tętniak aorty • jawna skaza krwotoczna

Wprowadzenie endoskopu i badanie endoskopowe • endoskop wprowadza się pod kontrolą wzroku z przełyku do żołądka • kierujemy endoskop w lewo i do przodu zgodnie z przebiegiem przełyku – zawsze oceniamy wpust – endoskop wprowadzamy do żołądka, odwracamy koniec endoskopu o 180o i oglądamy otaczający go wpust

Prawidłowy wygląd przełyku w badaniu endoskopowym • światło przełyku wolne od resztek pokarmowych • błona śluzowa układa się w gładkie, łatwo wygładzające fałdy (łatwo odróżnić je od żylaków, które układają się w paciorki)

Prawidłowy wygląd przełyku w badaniu endoskopowym • 4 lub 5 podłużnych fałdów tworzy obraz rozety przy połączeniu przełykowożołądkowym (zwykle połączenie zamknięte, można je otworzyć przy insulfacji – wdmuchiwanie powietrza) • podczas przemieszczania się endoskopu nie wyczuwa się żadnego oporu • poza fałdami podłużnymi można zobaczyć fałdy poprzeczne (zwłaszcza podczas odbijania i wymiotów)

Zwężenie przełyku

• przyczyny fizjologiczne lub patologiczne • przełyk leży w centralnej części klatki piersiowej, leżąc bezpośrednio poza sercem, między płucami, przylegając do kręgosłupa, żyły głównej dolnej, aorty

Zwężenie przełyku • przełyk mogą uciskać prawidłowe struktury: aorta, oskrzele główne lewe, leżące powyżej aorty

Zwężenie przełyku • struktury patologiczne uciskające przełyk: powiększona tarczyca, osteofity szyjne kręgosłupa, powiększony lewy przedsionek, guzy płuca, powiększone węzły chłonne

Diagnostyka przełyku

• uchyłki przełyku • kurcz wpustu • rak przełyku • zwężenie i owrzodzenie przełyku • przełyk Barreta • żylaki przełyku

Kurcz wpustu (achalazja) – przełyk pozbawiony motoryki, przełyk olbrzymi: Neurogenne zaburzenie czynności przełyku o nieznanej etiologii, powodujące brak motoryki i zaburzenia relaksacji zwieracza dolnego przełyku Objawy kliniczne: • zaburzenie połykania zarówno potraw stałych jak i płynnych • bóle w klatce piersiowej • zwracanie pokarmów szczególnie w nocy i aspiracja treści pokarmowej do płuc (rozstrzeń oskrzeli, zapalenie i ropień płuc) • nocny kaszel

KURCZ WPUSTU

Rozpoznanie achalazji – ezofagoskopia:

• ukazuje rozszerzenie przełyku • ezofagoskop zwykle przechodzi łatwo do żołądka

Kurcz wpustu - leczenie: • celem leczenia jest obniżenie ciśnienia panującego w przełyku, wywołanego skurczem przełyku dolnego (początkowo stosuje się forsowanie lub pneumatyczne rozszerzanie zwieracza za pomocą rozszerzadeł Moshera, Browne’a – McHardy’ego) • pęknięcie przełyku lub zapalenie śródpiersia wymagają leczenia operacyjnego • azotyny, azotany (np. nitrogliceryna podjęzykowo, przed posiłkiem w dawce 0,4mg) lub leki blokujące kanał wapniowy (np. nifedypina) – rozszerzają zwieracz dolny przełyku • miotonia Hellera – przecina się włókna mięśniowe dolnego zwieracza przełyku

Rak przełyku – objawy kliniczne:

• dysfagia • wyraźna utrata masy ciała

Rak przełyku – rozpoznanie: • rak może wystąpić w każdym miejscu w przełyku, przybierając postać zwężenia, wypukłości lub postać płaską • największą skuteczność diagnostyczną ma kompleks badań radiologicznych, które poprzedza badanie endoskopowe z badaniem biopsyjnym i cytologicznym (wymaz za pomocą szczoteczki). • najczęściej jest to rak płaskonabłonkowy lub gruczolak (15%)

Zapalenia i oparzenia przełyku: • oparzenia przełyku są najczęściej wynikiem przypadkowego lub zamierzonego (próba samobójcza) wypicia czystych roztworów substancji żrących. • bolesne połykanie, zwężenie przełyku w wyniku długotrwałego pozostawienia leków takich jak chlorek potasu, tetracykliny, chinidyny (gdy zaburzenia motoryczne lub wady anatomiczne)

Przełyk Barreta: • dolna część przełyku, bliska połączeniu przełykowożołądkowemu, wysłana jest w sytuacji prawidłowej nabłonkiem wielowarstwowym płaskim • w przebiegu jego peptycznego zapalenia nabłonek wielowarstwowy płaski ulega metaplazji w nabłonek cylindryczny • rozpoznanie makroskopowe jest niewystarczające, dlatego endoskopię należy uzupełnić biopsją i badaniem histopatologicznym • przy wieloletnim występowaniu usposabia do rozwoju gruczolaka przełyku

PRZEŁYK BARRETA

Żylaki przełyku – rozpoznanie • badanie radiologiczne • badanie endoskopowe

Żylaki przełyku – leczenie • profilaktyka pierwotna – prewencji krwawienia u chorego dotychczas nie krwawiącego • zapobieganie nawrotowi krwawienia • terapia krwawienia endoskopowa – skleroterapia i zakładanie opasek gumowych • dożylne podawanie wazopresyny • wskazania nagłe – przecięcie i podwiązanie żylaków wpustu lub operacyjne zespolenie żyły wrotnej z krążeniem systemowym

Badanie endoskopowe żołądka

Nowe elementy, jakie wniosła gastroskopia w diagnostyce żołądka • możliwość wykonywania i identyfikacji wczesnych postaci raka • kontrola leczenia niszy wrzodowej • znaczna część nisz wrzodowych żołądka posiada cechy utkania rakowego • wprowadzenie gastroskopii ze wskazań nagłych (krwawienie)

Wskazania i przeciwwskazania do gastroskopii

Wskazania: • rak żołądka (łagodny, złośliwy) • diagnostyka wrzodu trawiennego (kontrola gojenia się niszy wrzodowej) • poszukiwanie wczesnego raka • objawy zwężenia odźwiernika • po operacjach na żołądku • przewlekłe zapalenie żółądka • krwawienie • polipy żołądka • ciała obce

Przeciwwskazania: • oparzenia (przełyku, żołądka) • napad dychawicy oskrzelowej • bóle wieńcowe • tętniak aorty • jawna skaza krwotoczna • objawy przebicia wrzodu • objawy ostrego zapalenia otrzewnej • brak współpracy ze strony chorego • choroby infekcyjne • brak wskazań

Powikłania (b. rzadko): • reakcja na znieczulenie miejscowe (omdlenie, zapaść) • tachykardia • przebicie żołądka • odma otrzewnowa bez śladów przebicia i bez cech zapalenia otrzewnej • krwotok • zawał mięśnia sercowego • zachłystowe zapalenie płuc

Przygotowanie do gastroskopii: Lekarza: • szkolenie w ośrodkach klinicznych Pacjenta: • współpraca • na czczo • usunąć protezy zębowe

Pacjenta do badania układamy w pozycji leżącej, na lewym boku.

Anatomia żołądka

Gastroskopia – orientacja w żołądku: Staramy się odnaleźć punkty orientacyjne: - jeziorko śluzowe - trzon, który wygląda jak szeroki okrągły walec - kąt żołądka - odźwiernik

Problemy w gastroskopii żołądka • gwałtowna czynność ruchowa • zarzucanie żółci przez odźwiernik • duża ilość treści w żołądku (skrzepy wynaczynionej krwi) • bezoary (dużych rozmiarów) • żołądek klepsydrowaty

Anomalie:

• uchyłki żołądka • żylaki – nadciśnienie wrotne • podwójny odźwiernik (skutek penetracji wrzodu okołoodźwiernikowego do opuszki dwunastnicy) • przetoka żółciowa • przetoki jelitowo-żołądkowe • przetoka po otwarciu cysty trzustki • ciało obce (bezoary)/

Choroby żołądka

• zapalenie żołądka (ostre, przewlekłe) • wrzód żołądka • nowotwory • żołądek operowany • atonia żołądka

WRZODY ŻOŁĄDKA

Badanie endoskopowe dwunastnicy

• badanie przeprowadzamy za pomocą endoskopu z optyką boczną • konieczny jest również aparat RTG z monitorem

Zmiany chorobowe w dwunastnicy • najczęściej są to wrzody • najczęstsza lokalizacja na przedniej ścianie, rzadziej na tylnej • wrzody tylnej ściany szybciej powodują krwawienia • wrzody przedniej ściany częściej ulegają perforacji do wolnej jamy otrzewnej • polipy (rzadko) • raki (rzadko) • najczęściej punktem wyjścia dla raka jest brodawka Vatera; naciekanie głowy trzustki

Endoskopowa diagnostyka i leczenie schorzeń dróg żółciowych i trzustki • EWCP – endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia • EP – endoskopowa papillotomia brodawki większej dwunastnicy • endoskopowy drenaż dróg żółciowych • cholangiofiberoskopia

EWCP Wskazania: • diagnostyka różnicowa żółtaczki • dolegliwości bólowe po zabiegu operacyjnym na drogach żółciowych • zmiany w miąższu trzustki stwierdzone w badaniach USG • zapalenie trzustki nawracające • podejrzenie raka trzustki • wodobrzusze o niejasnej etiologii • ostre zapalenie trzustki na tle kamicy

EWCP

Przeciwwskazania: • zły stan ogólny pacjenta • torbiele trzustki

Co oceniamy i co możemy wykryć w badaniu? • brodawkę Vatera • przy cholangiografii: - anomalie rozwojowe - kamicę żółciową pęcherzykową lub przewodową - guzy dróg żółciowych - schorzenia miąższu wątroby - zespół po cholecystektomii • przy pankreatografii: - anomalie rozwojowe - przewlekłe zapalenie trzustki - raka trzustki

Inne metody wykonywalne z EWCP

EP – wskazania:

• kamica przewodowa po usunięciu p. żółciowego. • kamica przewodowa i pęch. – zabieg odbarczający • ostre żółciowe zapalenie trzustki • zwężenie dróg żółciowych • patologiczne zmiany w brodawce Vatera • guzy końcowych odcinków przew. żółc., trzustkowego

EP – przeciwwskazania:

• zły stan ogólny • skaza krwotoczna • uchyłki dwunastnicy

Usuwanie konkrementów dróg żółciowych – litotrypsja endoskopowa • mechaniczna • laserowa • elektrohydrauliczna

Endoskopowy drenaż dróg żółciowych

• zwężenie dróg żółciowych (zmiany nowotworowe) • przypadki kamicy przewodowej • zmiany przewlekłego zapalenia trzustki

Powikłania endoskopowych metod diagnostycznych i leczniczych

• EWPC – obarczone 2% powikłań • EP – krwawienia 90% • perforacje przewodu pokarmowego • ostre zapalenie trzustki po ECPW lub EP spowodowane podaniem zbyt dużej ilości środka cieniującego

Badanie endoskopowe dolnego odcinka przewodu pokarmowego

• anoskopia • rektoskopia • sigmoideoskopia • kolonoskopia

Wskazania • krwawienie z odbytu • zaburzenia oddawania stolca [bolesne oddawania stolca, stolce ołówkowate, uczucie niepełnego wypróżnienia] • bóle w odbytnicy • długotrwałe biegunki • wydzielanie śluzu z odbytu • inne objawy budzące podejrzenie nowotworu lub zapalenia jelita grubego

Przeciwwskazania bezwzględne • zaostrzenie chorób zakaźnych jelita grubego (colitis ulcerosa) i ch. Crohna • ostry stan zapalny uchyłków jelita grubego i podejrzenie ich perforacji • wczesny okres po operacyjnych zespoleniach w obrębie danego odcinka jelita

Przeciwwskazania względne • niewydolność krążeniowo-oddechowa • stan po niedawno przebytym zawale m. Sercowego • ciąża • zaburzenia krzepnięcia krwi

Odbytnica i odbyt Anoskopia – wziernikowanie kanału odbytu i końcowego odcinka odbytnicy do głębokości 7-10cm za pomocą stożkowatego lub skrzydełkowatego przyrządu

Odbytnica i odbyt

Wykrywane zmiany: • hemoroidy, stan zapalny • szczeliny • pęknięcia • przetoki okołoodbytnicze

Rektoskopia – wziernikowanie odbytnicy, połączenia odbytniczo-esiczego i części esicy Rektoskop – sztywny, metalowy wziernik długości 2030cm, średnicy 2cm (dziecięcy – 1cm, zabiegowy – 3cm) Do rektoskopu doprowadzane jest za pomocą włókien szklanych tzw. „zimne oświetlenie”.

Cel badania • ocena stanu morfologicznego błony śluzowej badanego odcinka • pobranie materiału do badania HP i bakteriologicznego • zabiegi terapeutyczne: - polipektomia - usuwanie ciał obcych - obliteracja żylaków - zakładanie podwiązek elastycznych na żylaki - poszerzanie zwężeń - udrażnianie odbytnicy

Badanie poprzedzające

• badanie per rectum

Przygotowanie do badania • oczyszczający wlew doodbytniczy z 1 litra ciepłej wody (25-30oC). • optymalnym czasem do wykonania badania jest 20-30 min. po wypróżnieniu, gdyż później do odbytnicy może napłynąć kał z wyższych odcinków jelita. • obecnie dostępne są gotowe wlewki (np. Enema) powodujące szybkie wypróżnienie. • nie jest wskazane stosowanie doustnych środków przeczyszczających • czasem badanie może być wykonane bez przygotowania (np. we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego), co umożliwia bardziej obiektywną ocenę zmian śluzówki

• badanie wykonuje się w znieczuleniu miejscowym

• wskazane jest podanie środka uspokajającego.

Opis badania Pacjent przyjmuje pozycję kolankowo-łokciową z rozstawionymi kolanami.

U ciężko chorych – ułożenie lewoboczne Simsa.

• badanie rozpoczyna się obejrzeniem okolicy odbytu i badaniem per rectum • następnie wprowadza się posmarowaną żelem znieczulającym końcówkę rektoskopu na głębokość ok. 5cm bez kontroli wzrokowej wnętrza odbytnicy

• dopiero po wyjęciu z rektoskopu obturatora (łagodnie zakończonej zatyczki) umożliwiającego swym kształtem lekkie wprowadzenie przyrządu przez strefę zwieraczy odbytu prowadzi się obserwację • wynik badania przekazywany jest w formie opisu

Czas

• badanie trwa zwykle kilka minut

Informacje, które należy uzyskać od pacjenta. • przed badaniem: - obecność krwawienia miesiączkowego? - bolesność w okolicy odbytu? - skuteczność przeprowadzonej lewatywy? • w czasie badania: - wszelkie dolegliwości bólowe

Możliwe powikłania

• badanie jest na ogół bezpieczne • bardzo rzadko – przebicie ściany jelita; niewielkie, samoistnie ustępujące krwawienia

Kolonoskopia • pacjenta układamy na lewym boku • końcówkę wziernika smarujemy żelem i wprowadzamy pod kontrolą wzroku • w trakcie przechodzenia do dalszych odcinków jelita grubego rozdmuchuje się je lub odsysa nadmiar gazu • potwierdzeniem dotarcia do kątnicy jest uwidocznienie zastawki Bauchina i niekiedy ujścia wyrostka robaczkowego, mogących okresowo zamykać się i otwierać w rytm perystaltyki • podczas wycofywania aparatu jeszcze raz zwracamy uwagę na błonę śluzową poszukując zmian patologicznych

POLIPY JELITA GRUBEGO

RAK JELITA GRUBEGO