Document

INFEKTIVNI ENDOKARDITIS doc.dr. Amra Macić-Džanković dr. Nina Burina

 



Infektivni endokarditis (IE): bolest uzrokovana naseljavanjem mikroorganizama na endokard Najčešće na srčane zaliske, no moguća mjesta naseljavanja mogu biti i ASD, horde ili ugrađeno strano tijelo (npr.valvula, elektrode pacemakera) Karakteristična lezija sastoji se od mikroorganizama, trombocita, fibrina i rijetkih upalnih stanica, a naziva se vegetacijom



Akutni › Pogađa

› ›

› ›

nepromijenjen srčani zalistak Brza destrukcija Metastaze Najčešće stafilokok Netretiran obično fatalan u roku 6 mjeseci



Subakutni › Pogađa oštećeni

zalistak › Indolentan › Netretiran fatalan u roku 1 godine

1. Turbulentni protok oštećuje

endokard, čineći ga ‘ljepljivim’ 2. Bakterijemija je izvor mikroorganizama na endokardu 3. Adhezija organizama na endokard 4. Eventualna invazija listića srčanih zalistaka

    

Češće muškarci nego žene (2:1 do 9:1) Obično starije osobe: 47-69 godina (degenerativne promene zalistaka) i imunokompromitirane osobe 50% asimptomatska forma 50% relapsi Mortalitet 10 – 25%

Vještačka valvula i pacemaker  Stečena srčana oštećenja › Kalcificirajuća aortna stenoza › Prolaps mitralne valvule sa regurgitacijom  Urođene srčane bolesti  Intravaskularni kateteri  Intravenozna zloupotreba droga 

Aortalno ušće - vegetacije

        

zimica i tresavica (84,2%) šubovi temperature(68,7%) sepsa (+ septički šok 14,3%) artralgija, mialgija (13,2%) spondilitis (5,3%) dispneja malaksalost, gubitak na težini mučnina noćno znojenje

  



Temperatura Pooštren postojeći srčani šum Nespecifični znaci: petehije, sublingvalne ili splinter hemoragije, batičasti prsti, splenomegalija, neurološke promjene Specifičniji znaci: Oslerovi noduli, Janeway lezije, and Roth Spots

1. Nespecifične 2. Na ekstremitetima i submukozi

VEĆI KRITERIJI 1.Pozitivne hemokulture za infektivni endokaraditis (tipični mikroorganizmi – Strep. viridans, Strep. bovis, HAACEK grupa, Staph. aureus, enterokoki) 2.Trajno pozitivne hemokulture (vađene u razmacima većim od 12 sati ili 3 pozitivne od 4 hemokulture koje su vađene u razmacima od jednoga sata) 3.Dokaz o zahvaćanju endokarda (ehokardiografski nalaz koji pokazuje vidlljivu vegetaciju)

MANJI KRITERIJI:

1.Temp. > 38o C 2.Vaskularne manifestacije: embolizacija arterija, septički plućni infarkti, mikotičke anurizme, intrakranijalna krvarenja, Janewayeve lezije 3.Imunološke manifestacije: glomerulonefritis, Oslerovi čvorići,Rothove pjege

4.Ehokardiogram: nalaz vezan uz infektivni endokarditis, ali koji još ne zadovoljava gore nevedene veće kriterije 5.Mikrobiološki dokaz: pozitivne hemokulture (ali još nisu zadovoljeni gore navedni veći kriteriji)



Definitivni IE › Mikroorganizmi u kulturi ili uzorku valvularne vegetacije, emboliziranoj vegetaciji ili intrakardijalniom abscesu › Histološki dokaz vegetacija ili intrakardijalnog abscesa



Mogući IE › 2 major › 1 major i 3 minor › 5 minor



Odbačeni IE › Ozdravljenje za 4 dana na antibiotskoj terapiji



Četiri etiologije › Embolična › Lokalno širenje infekcije › Metastatsko širenje infekcije › Formiranje imunih kompleksa – glomerulonephritis i arthritis

Indikacije za hirurško liječenje IE 1. 2. 3.

4. 

Srčana dekompenzacija značajna insuficijencija zaliska Stvaranje apscesa u području valvulnog prstena ili širenje apscesa prema septumu Infekcija mikroorganiznima otpornim na antimikrobno liječenje (zahvat udružen s visokim mortalitetom) Sistemske embolije Zahvat treba učiniti prije nego dođe do izrazitog hemodinamskog pogoršanja

Žensko, 79 godina  St. febrilis  Ugrađena vještačka valvula i povremena fibrilacija atrija, na antikoagulantnoj terapiji uz dobro uređen INR  Krvarenje iz genitalija,povrdjena sumnja na Ca endometrija  Febricira unazad 7 dana na prijemu  Tresavica, gubitak apetita  Blage dizurične tegobe 

Anemija  Leukocitoza  Niske vrijednosti proteinograma  E. coli u hemokulturi i urinukulturama u seriji  EHO srca: jasne obilne vegetacije na vještačkoj mitralnoj valvuli (SJM)koje prominiraju u atrij 

Vancomycin  Metrozol  Cephtazidim zajedno 8 sedmica, tek od treće sedmice kontinuirano afebrilna 

Kontrolni EHO srca:  EF 30%  Vegetacije u organizaciji  Suženje mitralnog ušća sa 2,4 na 1,38 cm



Nakon tri mjeseca maligni proces u progresiji,carcinoza peritoneuma

   

  

Muško, 1961. Operacija koarktacije aorte 1980. St. post implantationem valvulae aortalis SJM aa XXXI et pace-makeris aa III Protrahirane temperature uveče, unatoč primijenjenoj peroralnoj širokospektralnoj th prethodnih mjesec dana (alergičan na penicillin) koja je provedena ambulantno Pojačano znojenje Bol u torakalnom i lumbalnom dijelu kičme 3 mjeseca bez CT supstrata i uz uredan nalaz neurohirurga Gubitak 15 kg TT/4 mj

Lab.nalazi u toku hospitalizacije u Opštoj bolnici

     

 

SE 97 Er 4,23 Hct 0,36 Hbg 117 g/l Tr 405 Le 9,5 Urin: uredan nalaz, bez eritrocitnih cilindara Slezena uredne veličine i građe

Hemokulture negativne CRP kvalit pozitivan Fibrinogen 9,2 RF pozitivan Waaler rose pozitivan ANA granično pozitivna Anti ds DNA negativan Test na Q-groznicu: IgM zona retestiranja IgG F1 negativan IgG F2 negativan

 

 

EF 58% Valvula aorte: susp vegetacija (pacijent nije ranije poznat kao ni raniji nalaz,a par dana ranije na TEE navodi da nije bilo vegetacija) Mogući razvoj periaortalnog apscesa Elektroda pace-makera uredna

Hiramycin 100 mg 2x1  Sintrom po shemi(INR 2-3,5)  Bisocor 5 mg 1x½ tbl  Controloc 20 mg 1x1 tbl  Ferrumlek 100 mg 1x1 tbl 

        

Zoonoza uzrokovana obligatornim intracelularnim gram-negativnim cocobacilom Coxiella burnetii Domaćini: ljudi, mačke, zečevi, ovce, koze Feko – oralni, inhalacioni te vertikalni prenos Akutna/ hronična forma Hemokulture: negativne Serologija: serumska antitijela protiv Coxiella burnetii (3 – 6 mjecesi od akutne Q) PCR: DNA C. burnetii RF pozitivan u 50% Titar CIC povišen u 53-100% slučajeva

Endokarditis  Negativne kulture  Seropozitivnost  Preegzistirajuća srčana bolest (bolest srčanih valvula, reumatska bolest srca, vještačka valvula)  Imunokompromitirani bolesnici 



Coxiella burnetii  anti-faza I IgM>1:50 anti-faza II IgG>1:200 ↓ akutna Q groznica ↓ TTE  lezijath IE ↓ anti-faza I IgG 200) Negativan

Negativan

Negativan

01.12.2011.

0,391 (+)

21,1 (prelaz)

Negativan

Negativan

30.12.2011.

1,319 (+)

Negativan

Negativan

Negativan

20.01.2012.

01/2012 Subfebrilan  Eritematozna ospa oko skočnih zglobova  Bolovi u ekstremitetima i zglobovima  TE EHO srca: bez vegetacija na valvulama  Blaga MR i TR Terapija: Vankomicin 2x1 g (II dan) Gentamicin 2x80 mg (II dan) Rifampicin 2x300 mg(II dan) Dilatrend 6,25 mg 2x1 tbl 

Infektivna klinika 01/2012: 

 

Kutani vaskulitis donjih ekstremiteta sa vezikulobuloznim promjenama na oba skočna zgloba i stopala te eritemom desne podlaktice, petehijalno purpuričnim promjenama na tabanima i dlanovima Celulitis desne ruke Suspektni subakutni glomerulonefritis

    

TTE: difuzne dijelom mobilne promjene sa atrijalne i ventrikularne strane prednjeg mitralnog kuspisa Blaga MR, AR uz TR i blagu PHTA Hipermobilne trakaste formacije na ulazu LV koje penuliraju izmedju LVOT i bulbarnog dijela aorte TEE: tri mobilne vegetacije sa ventrikularne strane AV te na prednjem mitralnom kuspisu sa atrijalne strane Konsultacija kardiohirurga/ne postavi se indikacija za kardiohirurški zahvat

Terapija: Intravenski: Vankomicin Garamicin (13. dana Tienam) Peroralno: Rimfapicin Doxiciklin 

 

Sljedeći dan suspektni ARDS Rtg pulmo et cor: progresija infiltrativnih promjena obostrano (kompletno lijevo krilo i donje i gornje partije desnog uz manji pleuralni izljev),indiciran premještaj u JIT

JIT 01/2012 Tahidispnoičan, 36 resp/min,intubiran i mehanički ventiliran  Sat O2 85-89% na 12 l/min kontunuirano  TA 116/68 mmHg, puls 102/min  Temp: 36.6  Auskultatorno nad plućima obostrano difuzno pukoti  Rtg pulmo: od baza do vrhova mrljasta konfluirajuća zasjenjenja po tipu ARDS  Hemoragične bule u regresiji oko maleolusa i na dorzumu stopala  Bol i otok lijevog hemiskrotuma (UZV: apsces 27x28mm) 

  

 1. 2. 3. 4. 5. 6.

TEE: EF 50%, bez vegetacija na mehaničkoj valvuli CT thoraxa: bez vegetacija i trombotskih masa u srčanim šupljinama Bez indikacija za hirurški tretman

Terapija Protokol za septični šok (adrenalin, inf. Kristaloida, hidrokortizon) Heparin inf. i.v. Doxiciklin 100 mgx2 p.o.(antistafilokokni učinak) Tienam 3x1 g i.v. Linezolid 2 x 600 mg i.v. (bolji prodor u plućni parenhim) Funzol 1x 400 mg p.o.

02./2012:hospitaliziran u Centru za srce Otežana pokretljivost, bolnost u zglobovima donjih ekstremiteta,  Dispnoično disanje  Oslabljeno disanje obostrano bazalno  Oslabljene periferne pulsacije na donjem ekstremitetu lijevo  Krustozne promjene kože donjih ekstremiteta  Nekrotične promjene desnog stopala Lab: 



Er 3,31Hbg 129 Hct 0,34 Tr 369 CRP 31,8

c- ANCA >100 (tokom bolesti 3 puta rađene i bile negativne)-sumnja na Wegenerovu granulomatozu i uveden Medrol u maloj dozi  Konsultacija kardiohirurga-nema indikacija za kardiohirurški tretman 

03/2012

    

Afebrilan, dobio na TT Pareza nn.peronei et nn. tibialis bil. Nekrotična promjena desnog stopala u nadležnosti plastičnog hirurga SE 10/ Le 12,6 CRP 5,3 EHO: srčane šupljine ljevostrano, uvečane; koncentrična hipertrofija LV; EF 40%, MV degenerativno postupalno izmjenjena, elongirane horde za AML, blaga MR, AV uredna (AVPG max 40 mmHg, AVPG mean 18 mmHg), blaga TR, perikard bez izljeva

Zaključak 

Simptomi i znaci IE su nespecifični



Pozitivan RF kao IgM je bio razlogom lažno pozitivne reakcije na Q-groznicu(akutna faza nije tipična za endokarditis)



Razmišljanje o metastatskim apscesima i distalnim nekrozama u sklopu septičkog stanja



Detaljna i pravovremena evaluacija je ključna za ispravnu dijagnozu i pravovremeni tretman IE