endocrinologia - Digilander

ENDOCRINOLOGIA Prof. Pontecorvi

06.11.2006

Ipertiroidismo:aumento dell'azione ormonale tiroidea, che nella maggior parte dei casi corrisponde anche all'aumento della concentrazione circolante degli ormoni tiroidei, però ciò che aumenta è l'azione degli ormoni tiroidei a livello delle cellule bersaglio, a livello dei recettori nucleari degli ormoni tiroidei e che dipende da quello che l'ormone trova all'interno di questa cellula bersaglio...avremo delle situazioni in cui il livello degli ormoni tiroidei è alto, sembra ipertiroidismo invece è un ipotiroidismo (situazione rara). Classicamente si distinguono due situazione: l'ipertiroidismo e la tireotossicosi (gli anglosassoni tendono a parlare di tireotossicosi, noi lo chiamiamo più ipertiroidismo). In realtà non sono la stessa cosa: Ipertiroidismo: aumento della concentrazione degli ormoni tiroidei in circolo, causata dall'aumentata sintesi e secrezione di questi ormoni dalla ghindola tiroide (funzione di più). Tireotossicosi: concetto più ampio, con cui si intende l'aumento dell'azione degli ormoni tiroidei sui tessuti periferici, l'aumento dei livelli circolanti degli ormoni per qualsiasi origine essi abbiano avuto, se vogliamo anche per cause esterne: un individuo che abbia assunto, dall'esterno, una quantità eccessiva di ormoni tiroidei (tireotossicosi factizia), da eccesso farmacologico di ormoni...non c'è aumentata sintesi e secrezione ormonale. Quindi la tireotossicosi è tutto: indica una qualsiasi condizione di aumento dei livelli di ormoni tiroidei circolanti, un aumento della loro azione a livello delle cellule bersaglio. Con ipertiroidismo si intende una parte di questa tireotossicosi, che poi è la principale, in cui l'aumento dei livelli circolanti di ormoni tiroidei deriva da un'aumentata sintesi e secrezione degli ormonali (Malattia di Basedow, il nodulo caldo della tiroide). Questa distinzione sta alla base di due meccanismi eziopatogenici diversi, i quali possono essere rilevati dal test di iodio-captazione (captazione dello iodio radioattivo). Abbiamo detto, nella fisiopatologia, che la tiroide ha la capacità, attraverso il NIS, che è quella proteina che esprime sul polo vascolare del tireocita, di captare e concentrare al suo interno lo iodio, e come è capace di farlo con lo iodio freddo, è anche capace di farlo con lo iodio caldo, con lo iodio radioattivo (I 131). Per cui se somministate in un individuo una dose tracciante di I 131, questo viene captato e concentrato nella tiroide e permette di fare la scintigrafia, che ci dà un'immagine morfo-funzionale della tiroide. Se andiamo a contare la ridioattività (numero di colpi per minuti che questo iodio radioattivo emette a livello della regione antero cervicale) e lo fate a breve termine, alla terza-sesta ora, ed il giorno dopo, avremo la curva di iodio-captazione:

% Dose 100

75

50

25

Range di normalità

0 3a ora

24a ora

Curve di normofunzionalità della tiroide con delimitazione del range di normalità.In genere tende ad arrivare fino a 40, per cui se ad una persona normale, con una tioride che funziona normalmente in una zona a normale apporto iodico, do dello iodio radioattivo, questo verrà concentrato nella tiroide alla terza ora e tenderà ad essere concentrato fino alla 24a ora. Circa il 15-40% di questa radioattività la troveremo a livello del collo. Ipertiroidismo: la tiroide è molto stimolata, capace di sintetizzare e secernere ormone tiroideo. Se gli date lo stesso iodio radioattivo, già nell'arco di poche ore, quasi tutto lo iodio viene captato dalla ghiandola tiroidea. La ghiandola ha un'elevata quantità di trasportatori NIS che lavorano al massimo della loro capacità trasportando al loro interno un elevata quantità di iodio radioattivo. Rapidamente lo iodio radioattivo, come entra nella ghiandola così ne esce, perché anche il meccanismo di sintesi e secrezione ormonale è aumentato e quindi lo iodio radioattivo somministrato, captato e inserito nelle tirosine, organificato, segue il destino degli ormoni tiroidei normali (iodio freddo) e viene rapidamente dismesso dalla ghiandola e dimostra una grande attività di captazione dismissione dello iodio in forma di ormoni tiroidei. Se vediamo l'angolo della cuva, osserveremo un angolo acuto, con captazione maggiore alla

terza ora. Questo indica una tiroide con un elevato turn-over di iodio che lo caota tanto e subito e lo dismette rapidamente. Quindi è una tiroide che sta funzionando davvero molto. Questo angolo e definito angolo di fuga, indicante una ghiandola super attiva, superstimolata nella sintesi e secrezione ormonale.

Carenza iodica: soggetti che assumono una quota inferiore di iodio rispetto ai 150 microgrammi/die, che per esempio si alimentano con cibi proveniente da zone a carenza iodica, hanno un apporto dio iodio molto più basso, circa la metà (70-80micr./die), per cui è una tiroide avida di iodia, e capita che lo iodio radiottivo entra rapidamente nella tiroide perche questa ha bisogno di iodio, non fa distinzione sul tipo di iodio somministrato, e tende così ad accumularlo. Quindi nelle aree ad endemia gozzigena noi possiamo trovare delle curve di iodio-capatzione aumentate che assomigliano a quelle dell' ipertiroidismo lieve.

Ipertiroidismo lieve.

Tiroidite subacuta: condizione di ipertiroidismo, dalla cui curva di iodio-captazione non si evidenzia alcuna captazione né alla 3a né alla 24a ora. La radioattività appena si dosa. Questo significa che queste tiroidi non sono capaci di captare e concentrare iodio al loro interno, nonostente ci sia una condizione clinica di ipertiroidismo. Queste sono le condizione di tireotossicosi non causate da ipertiroidismo, dove c'è un'aumentata sintesi e secrezione di ormoni tiroidei e che dovrebbero dare curve simili a quelle viste sopra, ma si tratta di situzioni in cui l' eccesso di ormone circolante tiroideo deriva da un'infiammazione della ghiandola e dalla conseguente distruzione dei follicoli tiroidei, fuoriesce la sostanza colloide che ha una grande quantità di ormoni tiroidei (sufficienti come riserva per 60gg). Quindi è una situazione di ipertiroidismo clinico ma la tiroide non funziona, perche questi ormoni in circolo inibiscono, per il sistema di feedback negativo, il TSH e quindi manca lo stimolo sul NIS, TPO, tireoglobulina per captare, organificare lo iodio e sintetizzare ormoni tiroidei. La stessa cosa succede se noi somministriamo per os quantitativi eccessivi di ormoni tiroidei, come avviene, in senso terapeutico, nel cancro della tiroide, il cui fine è la soppressione della agente stimolante la crescita delle cellule tiroidee (TSH). Così la ghiandola si fermerà.

Dopo aver captato lo iodio, anziché andare a misurare la quantità di colpi emessi per minuto, si può far passare una macchina per la scintigrafia, o la gamma camera,che ci consente di dare un' immagine sia morfologica che funzionale di quella ghiandola. Ci dà un'immagine bidimensionale e la maggiore captazione sarà data da un colore più scuro rispetto alle condizione di normo-captazione.

CAUSE DI TIREOTOSSICOSI Sono distinte in CAUSE Più FREQUENTI, MENO FREQUENTI E RARE. CAUSE Più FREQUENTI: 1. Gozzo tossico diffuso (malattia di Graves-Basedow-Flajani): è una malattia su base autoimmune in cui la tiroide sintetizza e secerne una grande quantità di ormoni tiroidei. Ci troviamo di fronte ad una tireotossicosi causata da un ipertiroidismo (aumentata funzione della ghiandola tiroidea). 2. Gozzo multinodulare tossico ( sindrome di Marine-Lehart): nella storia evolutiva del gozzo, con il passare del tempo, quindi in particolare nella persone anziane che vivono in zone a carenza iodica, con il tempo si sviluppano all'interno di questi gozzi delle aree autonome, zone che iniziano a funzionare autonomamente da TSH, di cui non hanno più bisogno per svolgere la propria funzione, fanno tutto indipendentemente. 3. Adenoma tiroideo tossico (malattia di Plummer): è la stessa cosa del gozzo multinodulare tossico. La differenza è che in quest'ultimo troviamo un'area autonoma che secerne una maggiore quantità di ormoni tiroidei indipendente dalla regolazione del TSH nell'ambito di un gozzo multinodulare dove ci sono molti noduli e quindi potremo avere noduli che funzionano di meno e noduli che funzionano di più, mentre nell'adenoma tiroideo tossico il nodulo è uno solo, autonomaente funzionante che secerne molti ormoni tioridie potendo dare condizioni di vero ipertiroidismo. La patogenesi è la stessa, più che altro varia il numero dei noduli. Il gozzo multinodulare tossico prevale di più nelle aree a carenza iodica 4. Ipertiroidismi iodio indotti:sono ipertiroidismi derivati, in genere, da somministrazione costante di sostanza ad alto contenuto di iodio, di solito per motivi medici (ipertiroidsmi iatrogenici), per esempi mezzi di contrasto con alto contenuto di iodio (urografia, scintigrafia), oppure sostanze dimagranti (alghe ad alto contenuto di iodio), farmaci per la tosse contenenti disinfettanti a base di iodio, farmaci usati come antiaritmici (miodarone) che contengono una grande quantità di iodio, responsabile di ipertiroidismi ancora più gravi in quanto si manifestano in individui aritmici. 5. Fase iniziale di Tiroidite Subacuta (o tiroidite di tekerven): nelle prime fasi, prime settimane in cui si manifesta, non oltre un mese, può esordire come ipertiroidismo, come visto nella curva io iodio-captazione. Se l'infiammazione è particolarmente violenta, con conseguente rottura di un elevato numero di follicoli e liberazione di colloide, quindi di tireoglobulina con ormoni tiroidei preformati, può determinare franco tireotossicosi con conseguente

sintomatologia. Frequentemente è una situazione reversibile, che dura poco tempo...recede in due tre mesi. È una situazione rara. 6. Tiroidite silente del post-partum: tiroidite con una fase iniziale, nel 50% dei casi, simile alla tiroidite granulomatosa subacuta di Tekerven, con danneggiamento follicolare e conseguente ipertiroidismo. È una situzaione di breve durata, si manifesta abbastanza vicino al parto, in genere da primo al terzo mese post-partum, e i cui effetti non durano più di un mese, un mese mezzo. In genere sono ipertiroidismi non molto gravi (tranne che in rari casi) e tendono rapidemente a recedere.

CAUSE MENO FREQUANTI: 1. Fase ipertiroidea di una tiroidite di Hashimoto (Hashitossixosi): la tiroidite di Hashimoto è un'altra tiroidite autoimmune (che sarà trattata successivamente)ed è una patologia con autoimmunità contro la tiroide di tipo cellulare (linfociti B,T,killer) e nelle fasi iniziali si possono aver fenomeni simili a quelli descritti nelle tiroiditi subacute con un'infiammazione che porta a rottura dei follicoli e liberazione di ormoni tiroidei. È una situazione di tireotossicosi, che non è un ipertiroidismo, in quanto non c'è un aumento della funzionalità tiroidea. Nell' Hashitossicosi, in una prima fase, possono anche prevalere gli Ab stimolanti la tiroide, come accade nella malattia di GravesBasedow, e quindi esserci più un'immunità umorale della tireotossicosi, oppure una condizione mista delle due cose. Diciamo che all'inizio la tiroidite di H. e quella di G.B. si assomigliano molto, sono due facce della stessa medaglia, e possono esserci segni di evoluzione di una tiroidite di G.B. verso una tioridite di H. o viceversa. Insieme possiamo chiamarle MALATTIE AUTOIMMUNI DELLA TIROIDE. 2. Tireotossicosi medicamentosa: che se vogliamo si rifà alla tireotossicosi factizia. È l'eccesso di ormoni tiroidei assunti dall'esterno per motivi terapeutici oppure, nella tireotossicosi factizia, assunti dall'esterno non proprio per motivi terapertici. Per esempio una condizione di tireotossicosi medicamentosa è quella che noi volontariamente induciamo nella terapia del cancro della tiroide di grado avanzato. In tal caso facciamo una terapia con ormoni tiroide dall'esterno in eccesso perchè dobbiamo avere una completa assenza del TSH e non vogliamo che stimoli ripetizioni di eventuali tumori tiroidei, a distanza, di grado avanzato. Stimoliamo volontariamente tireotossicosi. La terapia è abbastanza ben sopportata, talvolta si possono averetachicardia etc. Sono sintomi non molto gravi. CAUSE RARE: 1. Tireotossicosi factizia: si intende più che altro l'introduzione abusiva di ormoni tiroidei, ad es. con fini dimagranti (inducendo in tal casi perdita di massa muscolare e possibile ostroporosi). 2. TSHomi: sono ipertiroidismi secondari, da adenoma ipofisario secernente TSH. Gli ormoni tiroidei in circolo son elevati, come inappropriatamente

3.

4. 5. 6.

elevato è il TSH. Si parlerà di Sindromi da inappropriata secrezione di TSH. Carcinoma tiroideo iperfunzionante:in genere i carcinomi tiroidei non captano iodio (noduli freddi), tanto che in scintigrafia spesso i noduli tiroidei appaiono ipocaptanti, freddi, e un 5% di tali noduli possono essere dei tumori della tiroide, ipocaptanti, che non producono una grande quantità di ormoni tiroidei. In rari casi possiamo comunque trovare carcinomi tiroidei iperfunzionanti, e quindi possono dare ipertiroidismo. Molto spesso questa iperfunzione è legata ad un effetto massa, in realtà ci sono multiple metastasi, in particolare a livello polmonare, che alla fine danno una grande quantità di tessuto tiroideo e anche se ciascuna di queste cellule funziona di meno, siccome sono tantissime, alla fine la quantità di ormoni tiroidei prodotta e presente in circolo è davvero elevata. Quindi è un ipertiroidismo vero e proprio con aumentata sintesi e produzione da parte di cellule tiroidee legate ad una metastatizzazione diffusa. Mola vescicolare Coriocarcinoma Struma ovarii: non è altro che un teratoma in cui ci può essere tessuto tiroideo perfettamente funzionante, che può anche funzionare di più dando quindi condizioni di ipertiroidismo.

Manca, tra tutti questi, la resistenza agli ormoni tiroidei, perchè non è un quadro di ipertiroidismo, quanto di ipertiroidismo. È una situazione di presenza di ormoni tiroidei in circolo, con la tiroide normofunzionante. Il difetto è riconducibile ai recettori per gli ormoni tiroidei, in particolare il recettore beta. Quest'ultimo è mutato in modo da non poter riconoscere l'ormone tiroideo, lo lega con un' affinità molto minore e perciò l'ormone tiroideo in quei distretti non funzionerà. Avremo una condizione con elevati livelli di ormoni tiroidei in circolo, ma non funzionano per l'alterazione dei recettori. Logicamente non piòessere considerato un ipertiroidismo per la definizione che prima abbiamo dato (vedi sopra). Di recettori tiroidei ne abbiano due: alpha e beta (la mutazione è sul beta). Nei tessuti in cui prevale il beta, come nell'ipofisi, l'ormone non funzionerà ed il tessuto sarà resistente, con TSH inappropriatemente elevato, per caduta del sistema di regolazione a feedback negativo. Dove c'è il recettore alpha la funzionalità degli ormoni tiroidei è preservata, come a livello cardiaco (ipertiroidismo cardiaco): questi individui avranno tachicardia. Il recettore beta, e quindi scarsa funzionalità, sarà rilevata anche a livello epatico. Gli ormoni tiroidei in cirocolo in eccesso determinano una iperstimolazione dei geni bersaglio e ne consegue tutto un insieme di sintomi e segni. Un individuo con ipertiroidismo franco è facilmente riconoscibile: SINTOMI: irrequietezza, polifagia, dimagrimento rapido (anche 7-8kg in un mese), tachicardia,palpitazioni, intolleranza la caldo, grande variabilità emotiva, una grave astenia, iperattività nervosa. L' astenia è legata direttamente ad una miopatica ipertiroidea, dovuta alla perdita di massa magra da eccesso di ormoni tiroidei. Questi soggetti hanno anche alterazioni

dell'alvo: diarrea, oltre che della minzione:urinano molto. SEGNI:tachicardia sinusale (fino a vere e proprie aritmie in genere sopraventricolari) fibrillazione atriale (soprattutto negli individui anziani), polso ipercinetico, aumento della pressione arteriosa differenziale, sintesi preferenziale di una variante di una catena pesante della miosina che è molto più attiva da un punto di vista enzimatico (la catena pesante della miosina è una ATPasi, capace di scindere ATP e realizzando la contrazione...il prof non ricorda se sia la catena alpha o beta a funzionare di più...controllare n.d.r.)quindi la gittata sistolica è maggiore con aumento della pressione sistolica. Gli ormoni tiroidei sono grandi vasodilatatori. L'intolleranza al caldo, la sudorazione sono riconducibili proprio a questi meccanismi di vasodilatazione periferica, per cui il soggetto tenta di disperdere il calore dato dall'eccesso di ormoni tiroidei in circolo che stimolano tutti i processi metabolici, in disaccoppiano la fosforilazione ossidativa, nella catena respiratoria fanno perdere energia sottoforma di calore anziché come ATP...si bruciano elevati livelli di calorie senza produrre ATP. Inoltre avremo tremori fini, riduzione della forza muscolare per la perdita proteica e quindi di massa, occhi sbarrati da differenziare dall' oftalmopatia basedowiana, in quanto la prima è data da retrazione delle rime palpebrali e non dall'accumolo di tex connettivo retrorbitario. L'oftalmopatia può essere evidenziata dal segno di Graefe: se guardiamo il soggetto osserveremo che le palpebre non coprono tutta la pupilla, ma saranno visibili le sclere bianche superiori ed inferiori. Nell'anziano tutta questa sintomatologia è sfumata:ipertiroidismo apatico, infatti nell'anziano l'entità della tireotossicosi non è così violenta, a dispetto di ciò che si verifica nel giovane. GOZZO TOSSICO DIFFUSO (Morbo di Graves Basedow) E' una sindrome caratterizzata da: 1. aumento diffuso della tiroide, in genere senza noduli (gozzo diffuso). La tiroide è grande 1volta e mezza. massimo 2 rispetto al normale; 2. esoftalmopatia: evidente clinicamente nel 30% dei casi; subclinicamente (se facciamo un ecografia o TAC dell' orbita) in circa il 70-80% dei casi. 3. Dermopatie (più rare): mixedema pretibiale, acropatia.Il mixedema pretibiale è una lesione del derma e della cute, che si verifica al davanti delle creste tibiali. Il M. di Graves-Basedow è un vero ipertiroidismo perchè la tiroide è stimolata ed è aumentata sia la sintesi che la secrezione degli ormoni tiroidei. La causa è un processo autoimmune. La tiroide è infiltrata da cellule immunitarie (linfociti B,T) e, in particolare, le plasmacellule produrranno degli Ab stimolanti la tiroide (Ab tireostimolanti), capaci di interagire con il recettore del TSH, vi si legano e lo stimolano.Sono quindi autoanticorpi anti-recettore del TSH tireostimolanti.

Il recettore del TSH è formato da 7 domini transmembrana, comunicante all'interno con AMPciclico. Quindi avremo, come conseguenza della stimolazione autoanticorpale, un elevato aumento dei livelli dell'AMPciclico. Da tutto ciò deriva un eccesso di ormoni tiroidei con la capacità, ancora mantenuta, di inibizione a feedback, che porterà, a sua volta, ad una diminuzione dei livelli sia di TSH che di TRH, intervenendo a livello ipotalamo-ipofisario. Quindi il TSH sarà quasi indosabile. Come abbiamo Ab anti recettore del TSH, potremo avere anche Ab contro altri Ag della tiroide, come ad esempio la tireoglobulina, la tireoperossidasi, esclusive del tireocita. Ma questi Ab sono solo la spia della malattia autoimmune, non sono la causa della malattia, non hanno alcun significato patogenetico, hanno solo un significato diagnostico, che ci dice che c'è una reazione di autoimmunità contro la tiroide. Solo la presenza di autoanticorpi anti-TSH sono capaci di indurre la malattia. Analogamente a questi Ag, si ritiene che a livello delle strutture retroorbitarie (tex connettivo e tex adiposo) ci siano degli Ag comuni alla tiroide ed infatti a questo livello sono stati rinvenuti recettori del TSH, con cui gli Ab autoimmuni reagiscono. Si ritiene anche che ci possano essere degli altri Ag a livello retrorbitario, forse a livello del muscolo, che sono però più specifici, non in comune con la tiroide. La condizione di autoimmunità ha spesso una predisposizione genetica. Sono infatti coinvolti i loci HLA-D3, ma anche geni non-HLA, come il CTLA4. È quindi una malattia poligenicà. Altra cosa interessante, in connessione alla patologia, è la presenza di un evento stressante immediatamente precedente l'insorgenza della malattia (evento stressante acuto: perdita di una persona cara, distacco da una persona etc etc). EZIOPATOGENESI: Si conosce ancora poco: ancora non sappiamo se come causa scatenante abbiamo un'altearzione del sistema immunitario, o un danneggiamento della tiroide (basti pensare alla tireoglobulina, che è considerabile come Ag sequestrato, mai entrato in contatto col sistema immunitario, e la cui interazione, per cause differenti, potrebbe essere l'agente scatenante la reazione autoimmunitaria). Un'altra ipotesi è quella della MOLECULAR MIMESIS, ovvero alcuni pezzi della tireoglobulina sono molto simili a quelli di Ag di alcuni batteri, ad es. Yersinia Enterocolica. Un frammento C-terminale della tireoglobulina è quasi identico ad un frammento dell' Ag della Yersinia Enterocolica, e quindi un contatto con tale microrganismo sarebbe alla base, per somiglianza strutturale, della patologia autoimmunitaria. INCIDENZA: 0.2-1.9%. E' più frequente nelle zone ad apporto iodico eccessivo (Giappone) con apporto iodico maggiore di 250 microgrammi...hanno apporti iodici fino a 300-500microgrammi/die. In America l'apporto iodico è pari a 300 microgrammi con consequenziale aumento delle malattie tiroidee. La frequenza in Italia è minore che negli USA, tuttavia è molto più frequente in Italia il gozzo multinodulare tossico, quelle condizioni che riconoscono carenza iodica, con formazione di noduli autonomi, producenti ormoni tiroidei fino all'ipertiroidismo. Il rapporto F/M=6-8:1.L'età d'insorgenza: 35-45 anni.

ANATOMIA PATOLOGICA: diffusa iperplasia dell'epitelio follicolare, che mostra quindi iperattività, ricche di ribosomi, più alte e cilindriche che non il normale aspetto appiattito, circondate da cavità follicolari. Sono cellule che funzionano molto. Le cavità follicolari sono in genere ridotte perchè la colloide viene immediatamente metabolizzata, non fa in tempo ad accumularsi. La tiroide è infiltrata da linfociti tanto che a volte sono rinvenibili veri e propri centri germinativi come nei linfonodi. Nella tiroidite di Hashimoto, nelle fasi terminali,la tiroide viene distrutta e si trasforma in un linfonodo, ci sono cellule linfoidi con centri germinativi...potrebbero nascere anche linfomi. Soprattutto in zone a carenza iodica (Italia) è possibile che la M. di G.B. insorga su una tiroide che già possiede una condizione di gozzo multinodulare (GOZZI BASEDOWIFICATI). A livello degli occhi abbiamo un'iperplasia del tessuto retrorbitale, soprattutto fibroblasti e adipociti, per cui aumenta il numero di queste cellule, che inoltre secernono elevate quantità di mucopolisaccaridi, sotanza fondamentale del connettivo che richiama acqua creando aumento del tessuto retrorbitario. Ciò fa sì che l'orbita venga spinta in avanti, dando proptosi oculare: fuoriuscita del globo oculare dando l'esoftalmo che caratterizza la malattia. Avremo inoltreinfiltrazione linfocitaria edematosa dei muscoli estrinseci dell'occhio, che può evolvere in riparazione cicatriziale con fibrosi, stadio nel quale non si potrà fare più nulla se non interventi di chirurgia. Nella cute avremo un elevato accumulo di mucopolisaccaridi, con edema sottocutaneo simile a quello visibile nell'ipotiroidismo, per cui il termine di mixedema pretibiale: un imbibizione mixedematosa con aumento dei mucopolisaccaridi, perchè qui c'è una proliferazione dei fibroblasti ed una stimolazione a produrre mucopolisaccaridi che si accumolano, non si sa perchè, al davanti delle creste tibiali. Il mixedema pretibiale si riscontra raramente, in circa il 5% dei casi. Altro aspetto importante è l'abbondanza di gocciole di assorbimento colloidale per pinocitosi, con spessore dell'epitelio molto alto. È un epitelio follicolare che avidamente assorbe colloide per distruggere quella tireoglobulina contenente ormoni tiroidei ed emette così ormoni tiroidei in circolo. SINTOMATOLOGIA: è quella uguale a quella dell'ipertiroidismo (vedi sopra) che insorge nella maniera più acuta. Tutti quei segni e sintomi li troviamo molto più frequentemente nel M.di G.B. rispetto a tutte le altre forme di ipertiroidismo dove la loro insorgenza non è così violenta. QUADRO CLINICO: 1) gozzo (>dell'85%) a volte multinodulare presistente; 2)esoftalmopatia:proptosi, edema di entrambe le palpebre, retrazione palpebrale, fotofobia, diploidia (per infiltrazione ed edema dei m.estrinseci dell'occhio, che può coinvolgere più un uno dei due occhi), a volte iperemia ed edema della congiuntiva (chemosi), lagoftalmo (ulcere corneali, connesse

alla sporgenza dell'occhio, la cui retrazione palpebrale non ne permette la chiusura. C'è evaporazione delle lacrime, la cornea diventa secca, può infiammarsi, infettarsi, ulcerarsi. 3)mixedema pretibiale (1-5%) 4)acropatia (