Enf Von Willebrand

E NFERMEDAD DE B ERNARD S OULIER

Karen Roxana Saldaña Díaz Z02

Síndrome de Bernard Soulier 

Descrito por primera vez en 1848 

Desorden hemorrágico congénito caracterizado por trombocitopenia y plaquetas grandes.



Hereditario, autosómico recesivo



1970: defecto molecular  ausencia de una proteína de membrana

F ISIOPATOLOGÍA Disminución en la cantidad/función anormal de las fracciones de glucoproteína de la membrana de la plaqueta (incluso Ib/IX)

Mutación de los genes que codifican las glucoproteína: Ibα, Ibβ o IX Interacción de las plaquetas con el vWF y subsecuente adhesión de colágena

Falta de glucoproteína Ib/IX funcional

E PIDEMIOLOGIA 



Raza 

Caucásicos con ascendencia europea



Japoneses

Frecuencia 

Raro, aproximadamente 1/1,000,000

Genero 





Frecuencia similar

Edad 

Sangrado desde la infancia y continua con intensidad variable



Mortalidad/Morbilidad 

Variable, la hemorragia puede ser muy severa en traumatismo y cirugias

S INTOMATOLOGÍA 

Síntomas hemorrágicos en piel y mucosas.



Epistaxis



Hemorragia GI



Metrorragia



Hemorragias excesivas después de traumatismos

D IAGNOSTICO Y D IAGNOSTICO D IFERENCIAL Porción anormal de la plaqueta

Cifra de plaquetas

Tiempo de sangrado

Retracción del coagulo

Otras

Glucoproteína de la membrana Ib o IX

Normal o disminuido

Aumentado

Normal

Plaquetas Gigantes

Normal con ADP, Aumento en el # deSi colágena y adrenalina gránulos densos Prueba de agregación plaquetaria Agregación de Ristocetina

Corrige la agregación con ristocetina

Enf. de von Willebrand

Agregación de factor de von Willebrand

60% o No + 2.5 – 8 µm Enf. de Bernard Soulier

Anormal , requiere del factor von Willebrand y glucoproteína Ib/IX

T RATAMIENTO 

De soporte



Evitar medicamentos antiplaquetarios como la aspirina



Tratamiento de episodios hemorrágicos: 

 

Mecanismo desconocido. Aumento en niveles vWF quesangrados se une a lade glucoproteina Ib Antifibrinoliticos pueden ser del útiles para mucosas. Ácido tranexámico residual (en pacientes que no son totalmente deficientes)

Transfusión plaquetaria  cirugía o hemorragia.

Acetato de desmopresina (DDAVP)  acorta tiempo de hemorragia. Incrementando la generación de trombina y el deposito de fibrina en el sitio de la lesión.



Factor VII recombinante activado  usado en pacientes con alteraciones plaquetarias congénitas.

P RONÓSTICO



Presente durante toda la vida, pero tiende a disminuir con la edad.



Educar al paciente sobre la enfermedad y prevención de trauma



Enfatizar en una buena higiene dental.

E NFERMEDAD DE VON W ILLEBRAND

I NTRODUCCIÓN Enfermedad hemorragica familiar causada por una anormalidad en el Factor Von Willebrand (VWF)

Coagulopatía hereditaria mas común 125/millon



Erik Adolf von Willebrand in 1926

E PIDEMIOLOGIA 

Frecuencia: 125/1,000,000 de personas 

Afección severa 0.5-5 personas por millón de habitantes.



Mortalidad/Morbilidad



Mayoría  enfermedad hemorrágica manejable





Hemorragias severas (trauma o cirugías)



Sintomatología varia de familia en familia.

En pacientes con EVW tipo II y III los episodios hemorrágicos pueden ser severos y poner en riesgo su vida.



Raza  no hay predilección



Genero  equitativo 



En mujeres se puede ver mas pronunciado (metrorragia y aparición de hematomas)

Edad  enfermedad hereditaria  sintomatología hematológica puede ocurrir a edades tempranas.

Tendencia a hemorragia desciende con la edad del paciente *

El Gen de la EVW

Codificado por un gen del biológicas del FVW cromosoma 12. ElFunciones gen es grande El FVW se sintetiza en el (178 kb) yProteína complejo (52 exones), lo adhesiva que se une a varios ligandos endotelio vascular y que dificulta su análisis genéticoque son componentes esenciales del proceso megacariocitos. molecular.hemostático. El FWV se une a: 1. Plaquetas y al subendotelio, a fin de fomentar la adhesión plaquetaria. Secretado al plasma o Liberación a 2. Plaquetas activadas, a fin de fomentar la subendotelio agregación plaquetaria. estímulos 3. FVIII,opara evitar la degradación Almacenado prematura de en organelas fisiológicos citoplasmáticas en el este cofactor de coagulación.

farmacológicos

endotelio y plaquetas

C LASIFICACIÓN

EVW

TIPO

1



80% de todos los casos.



Autosómico dominante.



Reducción de leve a moderada (0.45-0.05 U/mL) en concentraciones plasmáticas de FVW.



El FVW es normal desde el punto de vista funcional



Concentración plasmática de la actividad coagulante del factor VIII (FVIII:C) se reduce en proporción a la concentración de FVW.



Síntomas de hemorragias mucocutáneas, gravedad relacionada a nivel de deficiencia del FVW.

EVW 

TIPO

3

Prevalencia  1-2 personas X 1 millón 

Matrimonios consanguíneos = mas prevalencia



Autosómico recesivo



Pocos/nulos signos hemorrágicos



Concentración de FVW < 0.05 U/mL y con frecuencia indetectables.



Concentración plasmática de FVIII:C se reduce a entre 0.01 y 0.10 U/mL. (Manifiestan graves hemorragias mucocutáneas recurrentes, musculoesqueléticas y en tejidos blandos.)

EVW 

2

La actual clasificación de la EVW reconoce cuatro distintas formas cualitativas del padecimiento: 



TIPO

Tipos 2A, 2B, 2M y 2N.

Manifestaciones clínicas similares a las del tipo 1.

EVW tipo 2A Pérdida de la función del FVW dependiente de las plaquetas. Debido a la ausencia de formas de la proteína con alto peso molecular.

EVW tipo 2M Caracterizado por la pérdida de función equivalente al tipo 2B de la enfermedad.

EVW tipo 2B Las mutaciones  incrementan la adherencia del FVW al receptor plaquetario de la glicoproteína Ib. Causan interacciones espontáneas entre FVW y plaquetas en el torrente sanguíneo, *no ocurre con el FVW normal*  Trombocitopenia de leve a moderada.

EVW tipo 2N Se hereda como rasgo autosómico recesivo provocado por mutaciones en el sitio de unión del FVIII.

H ISTORIA C LÍNICA 

Obtención de un historial personal objetivo de hemorragias mucocutáneas excesivas



Buscar tendencia a sangrado excesivo • Epistaxis recurrentes • Laceraciones con hemorragias prolongadas • Propensión a hematomas

• Hemorragia gingival • Menorragia • Hemorragias posteriores intervenciones Pacientes prolongadas con manifestación graveade EVW 3 médicas

 hemartrosis y hematomas musculares  bajas concentraciones de FVIII concomitantes. • Hemorragia abundante o prolongada después del parto

P RUEBAS DE LABORATORIO PARA EL DIAGNOSTICO DE EVW

Raro, aproximadamente 1/1,000,000

Caucásicos con

ascendencia europea

Desorden hemorrágico congénito caracterizado por trombocitopenia y plaquetas grandes. Mutacion de genes que codifican glucoproteina Ibα, Ibβ o IX Falta de glucoproteína Ib/IX funcional

Disminución en la cantidad/función anormal de las fracciones de glucoproteína de la membrana de la plaqueta.

NO Interacción de las plaquetas con el vWF y subsecuente adhesión de colágena

Enfermedad de Bernard Soulier

#Plaquetas: N o D TS: A Microscopio: Plaquetas gigantes Citometría de Flujo : Glicoproteína Ib/IX/V no detectable sangre

Japoneses



Síntomas hemorrágicos en piel y mucosas.



Epistaxis



Hemorragia GI



Metrorragia



Hemorragias excesivas después de traumatismos Tratamiento: Aumento en niveles del vWF De soporte Incrementando la Acetato de generación dedesmopresina trombina y Factor VII el deposito derecombinante fibrina en el sitio de la lesión. activado

Enfermedad hemorragica familiar causada por una anormalidad en el Factor Von Willebrand (VWF) Coagulopatía hereditaria mas común 125/millon Funciones biológicas del FVW El FWV se une a: 1. Plaquetas y al subendotelio, a fin de fomentar la adhesión plaquetaria. 2. Plaquetas activadas, a fin de fomentar la agregación plaquetaria. 3. FVIII, para evitar la degradación prematura de este cofactor de coagulación.

Enfermedad de Von Willebrand

1. Historial personal de hemorragias mucocutáneas excesivas 2. Pruebas de laboratorio de hemostasia consistentes con la EVW 3. Historial familiar de hemorragias excesivas

Clasificación Tipo 1 Deficiencia leve/moderada de FVW normal (CUANTATIVA) Tipo 2 Mutaciones cualitativas Tipo 2A: disminución de la función dependiente de las plaquetas, con multímeros anormales Tipo 2B: incremento de la afinidad para la fijación plaquetaria Tipo 2M: disminución de la función dependiente de las plaquetas, con multímeros normales Tipo 2N: disminución de la fijación al FVIII Tipo 3 Deficiencia grave de FVW

P REVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE HEMORRAGIAS



Tratamiento de la EVW puede dividirse en dos tipos: 

Terapias coadyuvantes para proporcionar un beneficio hemostático indirecto.

 Tratamientos que incrementan las Uso de agentes antifibrinolíticos, como En menorragia anticonceptivos (elevan concentraciones plasmáticas de FVW y FVIII . o ácido tranexámico y ácido epsilón las concentraciones de FVW y FVIII) aminocaproico, y la aplicación de sistemas intrauterinos con progesterona. preparaciones hemostáticas tópicas, tales como cola de fibrina, en los sitios de Reposición de las reservas de hierro en hemorragia expuestos. personas con esta deficiencia puede * En circunstancias tales como cirugías resultar en una mejor calidad de vida. menores e intervenciones dentales.

T ERAPIAS

QUE INCREMENTAN LA CONCENTRACIÓN DEL FACTOR DE COAGULACIÓN



Incrementar de manera aguda las concentraciones de FVW y FVIII en pacientes con EVW, existen dos métodos ampliamente utilizados: 

Administración parenteral o nasal de desmopresina

Infusión IV de concentrados de FVW/FVIII derivados de plasma Elección Efecto en EVWhemostático 1  Incremento pico de de la dosis normal (0.3 

los niveles circulantes de0.5-1h vWF: Ag y de su administración μg/kg) ocurre dsp de la actividad Incremento de FVIII y RCoF promedio de FVW/FVIII de 3 a 5

veces por arribaNo deeslas concentraciones basales. eficaz en el tratamiento de EVW 3. Exacerbar la trombocitopenia que a menudo se presenta en pacientes con EVW 2B

Concentrado de FVW/FVIII 

En pacientes con EVW en quienes la desmopresina no sea eficaz o esté contraindicada.



En casos en los que se anticipa un riesgo de hemorragia elevado.



Duración del apoyo hemostático requerido sea mayor a 2-3 días.



Las concentraciones de FVW y FVIII pueden restablecerse mediante la infusión de concentrados de estas proteínas derivados de plasma.

T ROMBASTENIA DE G LANZMANN



Desorden genético plaquetario en el que el complejo glucoproteínico IIb/IIIa es deficiente o disfuncional.



Descrita por primera vez por el Dr. Eduard Glanzmann en 1918



Los genes de estas proteínas están en el cromosoma 17. 



50% de actividad de cada una es suficiente para mantener la agregación plaquetaria normal

Defectos en el complejo  agregación plaquetaria defectuosa  hemorragia. Trastorno autosómico recesivo. Solo aparente en homocigotos.

F ISIOPATOLOGÍA Complejo GP IIb /IIIa fija fibrinógeno y/o vWF a la plaqueta

Unión a través del GP IIb /IIIa – Fibrinógeno –GP IIb /IIIa



Requiere calcio para que GP IIb y IIIa se asocien de forma normal.



Defecto en cualquiera de ellas  enfermedad hemorrágica.

Anormalidades de este Eslabón que conecta 2 no receptor plaquetas plaquetas se adhieran entre sí en el sitio de la lesión.

Agregación plaquetaria

SANGRADO

E PIDEMIOLOGIA Frecuencia: Muy rara (1995: 200 casos) Se observa en poblaciones en las que hay matrimonios consanguineos Irán, Israel, Jordania.

Genero: Ligera mayoría de mujeres

Edad: Recién nacidos o a temprana edad (sangrado en mucosas )

Buen pronostico con tratamiento apropiado

H ISTORIA C LÍNICA 

Antecedentes de: 

Equimosis o petequias



Epistaxis



Metrorragia



Sangrado gingival



Sangrado excesivo después de extracción dental



Sangrado intestinal*



Antecedente familiar de sangrado excesivo*

D IAGNOSTICO 

Conteo celular completoPlaquetaria Agregación



Tiempo de protrombina La respuesta plaquetaria primaria a los agonistas plaquetarios (ADP, adrenalina colágeno)  El conteo plaquetario y otrosytest de coagulación disminuido/ deben ser normales ausente 

Respuesta a la ristocetina normal Eritrocitos Normales (disminución = sangrado)



TS alargado

T RATAMIENTO 

Transfusión plaquetaria (en pacientes con sangrado) 



Evitar la aloinmunización plaquetaria

Uso de plaquetas que hayan sido elegidas por medio del HLA

Factor recombinante humano activado VII (rFVII) Pacientes con anticuerpos GP IIb/IIIa y/o HLA que lleva a transfusiones inefectivas. Dosis exacta aun no determinada. Vacunación para Hepatitis B (por riesgo a infecciones) Evitar aspirina y otros AINE’s Anticonceptivos orales para evitar metrorragia*

P REVENCIÓN Y P RONÓSTICO



Cuidado dental  evitar sangrado gingival



Evitar fármacos que disminuyan la función plaquetaria o coagulación: 

Aspirina, AINE’s, heparina, warfarina, antagonistas del GP IIb/IIIa (abciximab), estreptoquinasa, uroquinasa y otras activadores del plasminógeno, etc.



Complicaciones  hemorragias



PRONÓSTICO  buena, transfusión en pacientes que lo necesiten.

R ESULTADOS DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO Trastorno

Porción anormal Cifra de de la plaqueta plaquetas

Tiempo de sangrado

Retracción de coagulo

Otras Plaquetas gigantes

Enf. De Bernard- Soulier

Glucoproteína de la membrana Ib o IX

NoD

A

N

Enf. De von Willebrand

Ninguna (anormalidad de factor del plasma)

N

A

N

Enf. De Glanzmann

Glucoproteína de la membrana IIb y IIIa

N

A

Ausente

R EFERENCIAS 

Hematología Clínica. Shirlyn B. McKenzie



http://www.wfh.org/3/docs/Publications/VWD_Wome nBleedingDisorders/TOH-47-VWD-intro-SP.pdf



http://emedicine.medscape.com/article/206996followup



http://emedicine.medscape.com/article/959825overview



http://www.glanzmanns.com/medArticles.htm



http://emedicine.medscape.com/article/200311overview