Evolucija kliničke slike epilepsije temporalnog režnja uzrokovane

Evolucija kliničke slike epilepsije temporalnog režnja uzrokovane hipokampalnom sklerozom (MTLE sa HS=MTS)

Doc. dr Nikola Vojvodić Klinika za neurologiju, KCS

Distribucija epileptičkih sindroma u jedinici za video-EEG telemetriju (n=185)

HS ili MTS desno

MTLE predstavlja 82% svih TLE, 51% svih fokalnih epilepsija i 47% svih farmakorezistentnih epilepsija. HS je nađena kod 41% svih fokalnih epilepsija, 65% svih TLE i 79% svih MTLE (Centar za epilepsije, Neurološka klinika, 2012).

Anamneza kod bolesnika sa MTS  Povećana incidenca febrilnih napada ili drugih insulta u prvih 5 god. života  Početak u detinjstvu (5-15 god)  Višegodišnja remisija tokom adolescencije (“period tišine”)  Česte i izolovane aure  Napadi vremenom postaju sve rezistentniji na farmakoterapiju  Sekundarni GTK napadi se javljaju retko  Interiktalne bihejvioralne i kognitivne smetnje

Klinički tok MTS 70

Inicijalni događaj broj napada godišnje

60

Latentni period

50

Period tišine 40 30 20 10 0

31

2

5

73

6 7 8 9 10 12 13 14 94 115 13 15 17 19 21 1123 25 27 29 15 31

godine života

Inicijalni događaj kod MTS: rana moždana lezija

n=65

Semiologija napada kod MTS

 Najčešće epigastrična, dismnestička (deja vu) ili afektivna (strah) aura  Nepomično zurenje u ranoj fazi napada  Oromandibularni ili gestualni automatizmi (često unilateralni)  Unilateralna distonična posturalnost ruke (i/ili noge)  Retka sekundarna generalizacija  Postiktalni fenomeni (brisanje nosa, afazija)

Video zapis napada kod bolesnice sa levom MTS

Epigastrična aura, nepomično zurenje

Oroalimentarni automatizmi

Crvenilo lica, neforsirana devijacija glave u levo

Distonična posturalnost desne ruke

Epigastrična aura (EA)

 Najčešća aura (40-60%)  Kratkotrajna, neprovocirana, stereotipna, senzorna halucinacija u epigastrijumu  U preko 50% senzacija ima ascendentnu migraciju sve do sredogruđa ili grla  Česta udruženost sa:  osećajem straha,  (oromandibularnim) automatizmima i  vegetativnim fenomenima

Lokalizacioni značaj EA

52%

55% 12%

Henkel et al, 2002.

11%

Vojvodić, 2012.

Automatizmi

 Manje-više koordinisane, prilagođene i kompleksne nevoljne radnje koje potsećaju na normalnu motornu aktivnost  U sklopu MTS mogu biti:  iktalni (oroalimentarni, eksplorativni) ili  postiktalni (npr. ambulatorni)

 Neki automatizmi (oroalimentarni) mogu da se jave i uz očuvanu svest (prednji temporalni režanj nedominantne hemisfere)

Iktalna distonija ekstremiteta

 Nevoljna, neprirodna posturalnost ruke ili noge, često sa rotatornom komponentom  Unilateralno javljanje, uvek (100%) kontralateralno od iktalnog pražnjenja  Javlja se kod 48% (1/2) bolesnika i 27% (1/3) napada temporalnog porekla i posledica je širenja iktalne aktivnosti u bazalne ganglije (Popović i sar, 2012.)

Postiktalno brisanje nosa

 Jedinstven vegetativni znak  unilateralni motorni znak

 Posledica iktalne aktivacije ANS posebno amigdale*  Odgovor na pojačanu nazalnu stimulaciju/sekreciju  Česta udruženost sa iktalnim kašljem  u našem istraživanju 22% (Vojvodić, 2012.) *Leutmezer F, Baumgartner C. Postictal signs of lateralizing and localizing significance. Epileptic Disord 2002; 4(1): 43-48.

Da li je MTS progresivna bolest?

 Slabljenje terapijskog odgovora na farmakoterapiju  Progresivne bihevioralne izmene i oštećenje pamćenja  Pojava kontralateralnih šiljaka u interiktalnom EEG-u  Korelacija atrofije hipkampusa i gubitka neurona sa dužinom trajanja epilepsije?  Pojava kontralateralnih strukturnih izmena

Pamćenje i MTS

Desna MTLE

Leva MTLE

Gubitak neverbalnog pamćenja

Pad verbalnog učenja i pamćenja

Bilateralne lezije mezijalnih temporalnih struktura dovode do anterogradne amnezije!

Bilateralna i nezavisna interiktalna EEG aktivnost iznad desnog (crvena strelica) i levog (crna strelica) temporalnog regiona kod bolesnika sa desnom HS (žuta strelica)

D

K.M, muškarac, 45 god. Trajanje epilepsije: 15 god. NMR nalaz: HS desno

L

Longitudinalna NMR volumetrijska studija: HS je progresivna bolest

Koronarni preseci dva NMR snimka u razmaku od 3 god. kod bolesnika sa farmakorezistentnom TLE i levostranom HS. Fuerest D et al. Hippocampal Sclerosis Is a Progressive Disorder: A Longitudinal Volumetric MRI Study. Ann Neurol 2003; 53: 413-416.

Evolucija unilateralne u bilateralnu HS •S.J, žensko, 47 god. •Trajanje epilepsije: 45 god. •Epigastrična aura •Česti sGTK napadi

?

•VEEG: desna MTLE •NMR nalaz: HS desno i suspektna HS levo

D

L

Centar za epilepsije i poremećaje spavanja, KCS, Beograd

Ishod medikamentnog lečenja bolesnika sa MTS • Populacija novodijagnostikovanih bolesnika sa MTS – obično je „sakrivena” u velikim kohortama bolesnika sa epilepsijom u monoterapijskim studijama – postoji ozbiljan nedostatak kliničke stratifikacije i sindromske dijagnoze (čak i retrospektivno) – zaključci o efikasnosti inicijalne AE terapije iz ovakvih studija uglavnom se odnose na opštu populaciju bolesnika sa fokalnim epilepsijama

• Bolesnici se farmakorezistentnom formom bolesti – najčešće se regrutuju za add-on randomizovane kliničke studije, koje su uglavnom dizajnirane za potrebe registracije novih lekova – inkluzioni kriterijumi u ovakvim studijama su jako uski i mnogi bolesnici sa MTS ih ne ispunjavaju – već znamo, na osnovu rezultata randomizovanih studija, da je bolesnika sa farmakorezistentnom MTS bolje hirurški lečiti

MTS i očekivana dužina života

JAMA, 2008; 300(21): 2497-2505.

Hirurško lečenje kod 35-god. pacijenta sa epilepsijom temporalnog režnja produžava očekivanu dužinu života za 5 god. u poređenju sa medikamentim lečenjem