farmakologická liečba

Sfinkterové poruchy u pacientov so Sclerosis Multiplex

I.Minčík, Prešov

Symptómy močových ciest pri u pacientov so Sclerosis multiplex • • •

80% pac. so SM vykazuje symptómy dysfunkcie dolných močových ciest a pohlavných orgánov U 9% pac. sú príznaky dysfunkcie močových ciest prvými príznakmi SM u1% pac. sú príznaky dysfunkcie močových ciest jedinými príznakmi SM.

•

96% pac. s ochorením trvajúcim viacej ako 10 rokov má urologické ťažkosti

• •

Iritačné príznaky- 62% pac. ( frekvencia, urgencia, urgentná inkontinencia) Príznaky evakuačných dysfunkcií – 63% pac.( retardácia začiatku mikcie, pocit rezidua, slabý a prerušovaný prúd moču) Retencia moču

•

Veľká intra a intervariabilita príznakov dysfunkcie močových ciest

Dolné močové cesty - neuroanatómia a neurofyziológia • Pontínne centrum (synergia detruzor-sfinkter)

• Sakrálne centrum S2 – 4 (aktivita detrúzora)

Patologický stav tlaku

Normálny stav tlaku

> 40 cm H2O Renálna

insuficiencia !

10 cm H2O

10 - 30 cm H2O

> 40 cm H2O

5 – 10 cm H2O

Základné hodnotenie neurogénneho mechúra Lézia nervového systému

Anamnéza

Vyšetrenie

Anamnéza + základné hodnotenie Mikčný denník, symptómy Kvalita života + želaná liečba Fyzikálne vyšetrenie Močový sediment + kultivácia Zobrazovacie metódy + Kreatinín + Reziduálny moč

Typ neurogénneho mechúra

Diagnóza

Liečba

Reziduálny moč

Bez rezidual. moču

Intermitentná katetrizácia + - anticholinergiká

Behaviorálna Anticholinergická Zberné pomôcky Zavedenie katétra

Špecializované hodnotenie pre viac „prispôsobenú“ liečbu Wyndaele et al., ICI, 2005

Špecializované hodnotenie neurogénneho mechúra Špeciálne vyšetrenie

Urodynamika (EMG, Video) Zobrazenie horných močových ciest

Diagnóza

Hyperaktivita detrúzora

Konzervatívna liečba

Dyssynergia (+DSD)

IC + anticholinergiká Trvalý katéter

Chirurgická liečba

SARS

Bez dyssynergie (-DSD) Behaviorálna IC + anticholinergiká Vyklepávanie moču Zberné pomôcky Botulinum toxin Derivácia moču Auto-augmentácia Wyndaele et al., ICI, 2005

Cystometria - schéma Rýchlosť plnenia mechúra Objem náplne mechúra

Intravezikálny tlak Abdominálny tlak Detrusorový tlak

Urodynamické nálezy u SM

• Detrúzorová hyperaktivita • Detrúzoro-sfinkterická dyssynergia • Detrúzorová hypo až areflexia

74% 12% 14%

Klasifikácia neurogénneho močového mechúra Detrúzor

A

B

C

D

Sfinkter (Madersbacher 1984)

Typy neurogénneho močového mechúra

B

A

C D

Cerebrálne lézie - typ B (Neurogénna hyperaktivita detrúzora ) • Zvýšená dráždivosť • Inkontinencia moču

Cerebrálne lézie - typ B (Neurogénna hyperaktivita detrúzora )

Spinálne lézie - typ A (Hyperaktívny detrúzor a hyperaktívny sfinkter) • Nízka poddajnosť steny • Vysoká dráždivosť • Spasticita

• Prolongované kontrakcie • Malý vymočený objem • Reziduálny objem

• DSD – dyssynergia !!! • Vesikorenálny reflux

Spinálne lézie - typ A (Hyperaktívny detrúzor a hyperaktívny sfinkter)

Periférne lézie - typ C, D (akontraktilný detrúzor a/alebo sfinkter) • Preplnenie mechúra • Unik moču pri retencii • IMC • Ureterohydronefróza • CHRI

• Urolitiáza

Periférne lézie - typ C, D (akontraktilný detrúzor a/alebo sfinkter)

Neurogénny močový mechúr - liečba • Multifaktoriálny problém • Zabezpečiť optimáne plnenie mechúra / uskladnenie moču / mikciu / vyprázdňovanie mechúra • • • •

Cieľ liečby: Ochrana horných močových ciest Kontinencia Quality of life

Neurogénny mechúr Rizikové skupiny

A

C

Princípy liečby neurogéneho mechúra

Liečba- neurogenného mechúra •

•

• Zlepšenie plnenia mechúra a uskladnenia moču A) inhibícia kontraktility mechúra /zníženie • senzitivity/zvýšenie kapacity mechúra - behavioralná liečba - farmakologická liečba Kombinácia (perorálna, i. vezikálna) - elektrostimulácia neuromodulácia • B) zvýšenie výtokovej rezistencie - behaviorálne metódy - elektrická stimulácia - farmakologické preparáty

Zlepšenie močenia a vyprázdňovania mechúra A) zvýšenie kontraktility mechúra - farmakologická liečba - elektrická stimulácia (Brindley, TEBS) - trigger voiding - kompresia mechúra B) zníženie výtokovej rezistencie - farmakologická liečba

CIC Epicystostómia kondomový urinal

Farmakologická liečba • Preparáty atropínového typu • • • •

Zníženie mechúrových kontrakcií > objemu pri prvej voľou ovládanej kontrakcie mechúra > kapacity mechúra „warning time“- (čas medzi percepciou a kontrakciou)

Muskarinové receptory • M 1-5 • Hladká svalovina močového mechúra : M2 (80%), M3

• M 3 - zodpovedné za kontrakciu mechúra • Uroselektivita!!! • Vedľajšie účinky : suché ústa, rozmazané videnie, tachykardia, alterácia kognitívnych funkcií • M3 heterogenita

1. Anticholinergická liečba • -

Propantheline bromide (Pro-Banthine) nonselektívny M antagonista 15-30 mg 4-6xd po.

-

Tolterodine tartate (Detrusitol) - nonselektívny M antagonista dobre tolerovaný 1-2 mg/2xd, 4 mg SR/1xd, redukcia of UI v 40-60%, frekvencie o 20%, Menej nežiadúcich účinkov

-

1. Anticholinergická liečba • Darifenacin • selektívny antagonosta M3 receptorov - 7,5 or 15 mg/1xd - suché ústa 20%- 35%, zápcha 15%- 21%

• Solifenacin succinát • nonselekívny muskarinový antagonista (M1, M2, M3) • 5,10 mg/1xd • Tolerabilita 85%, účinnosť liečby 74% (Haab 2005)

2. Lieky so zmiešaným účinkom

• Oxybutynin chloride (Ditropan, Uroxal) –čiastiočná selektivity pre M3 and M1 receptory • - dobre absorbovatelný terciárny amin, 6x účinnejší je jeho aktívny metabolit - N-desethyl oxybutynin- vedľajšie účinky!!! • Intravezikálna alebo rektálna aplikácia – zlepšuje tolerabilitu • 3x5 mg p.o.

2. Lieky so zmiešaným účinkom - Propiverine- farmakologický profil je podobný oxybutininu - Mictonorm á 15 mg, Mictonetten á 5 mg

- Dicyclomine hydrochloride (Bentyl) – priamy relaxačný účinok, 3x20 mg po. - Flavoxat hydrochlorid (Urispas) 100-200mg 3xd.

Farmakologická liečba – dalšie možnosti • Zníženie senzitivity – zníženie hyperaktivity mechúra • Capsaicin – lokálna aplikácia – blokuje prenos vzruchov v C vláknach, inaktivuje uvolnenie neuropeptidov – účinok 4 mesiace • Resiniferatoxin – vanilloid, analóg capsaicinu, 1000 x účinnejší, účinok 12 mesiacov

Intravezikálna liečba • Oxybutinin hydrochloride - riedený 5 mg v 30 ml sterilného - vyššie hladiny účinnej látky jako pri perorálnej aplikácii - bezpečná liečba, dobre tolerovaná. - pasívna difúzia

- pre refraktórne prípady Botulotoxin, Resiniferatoxin

Botulinum neurotoxin • Reverzibilná inhibícia Ach – svalovej relaxácie • Redukcia hladín senzorických receptorov (TRPV1, P2X3) v suburoteliu …..pravdepodobne redukuje senzitivitu aberantných C vlákien • Nedochádza k poškodenie štruktúr detruzoru • Nedochádza k degeneráii svalových vlákien • Dlhodobý terapeutický efekt Botulotoxinu pri liečbe neurogénnych ochorení mechúra s detruzorovou hyperaktivitou

Botulinum neurotoxin • Botox 200-300U, 30-40 intradetrúzorových inekcií • Efekt jednorázovej aplikácie 6-9 mesiacov

Schurch B. (2006)

Aplikácia botulinumtoxinu

B) Zvýšenie výtokovej rezistencie mechúra • -

Elektrostimulácia priama - pudendálne nervy. Hladké svalstvo – α-adrenergické preparáty + 20-50Hz

- Farmakoterápia - Sympatomimetiká – vedľajšie účinky - α1 (ephedrine, midodrine, phenylpropranolamine)

- β2 (clenbuterol-zvyšuje kontraktilitu priečne pruhovaných svalov

II. Liečebné postupy na zlepšenie mikcie a vyprázdňovania močového mechúra

• Vonkajšia kompresia mechúra • Crédeho manéver - ives.P > 50 cm H2O - Cave! – VUR • Valsalva maneuver • Trigger voiding – manuálna stimulácia sakrálnych a lumbálnych dermatómov

Iné spôsoby farmakoterápie • Parasympatomimetická liečba • Betanechol - 5 a 10 mg sc. • Rehabilitatácia atonického alebo hypotonického detrusoru • Reflexná kontrakcia mechúra u pac. so spinálnym šokom – resp. u pac. so suprasakrálnym SCI • U pac. s inkompletnou léziou dolného motoneurónu • Vedľajšie účinky: flush, nausea, zvracanie, diarrhea, GIT krče, bronchospasmus, bolesti hlavy, salivácia, alterácia akomodácie, kardiálne a circulačné zlyhani

• Prostaglandíny – PGE 1, PGE 2, TXA 2, PGF 2a - zlepšenie tónusu mechúra a jeho kontraktility - ives. ?

Elektrostimulácia • SARS ( Sacral Anterior Root Stimulation) • -

TEBS (Transurethral Electrical Bladder Stimulation) Intravezikálna monopolárna elektrostimulácia. Iniciácia mikčného reflexu

Iindikácie: inkompletné centrálne alebo periférne nervové lézie – aktivácia špecifických mechanoreceptorov v stene mechúra • Časovo náročná metóda – 90 min/denne

Zníženie výtokovej rezistencie mechúra • Farmakoterápia – α1 blokátory • terazosin, doxazosin, alfuzosin, tamsulosin • • • •

Ovplyvnenie vonkajšieho sfinktera: biofeedback - EMG botulotoxin - aplikácia do zvierača – efekt 4 mesiace baclofen – nešpecifická liečba

Epicystostómia

Sfinkterotómia

12

Autoaugmentácia mechúra

Dysfunkcia typu A – operačné metódy • Augmentačné • enterocystoplastika • náhrada močového mechúra – ortotopická – heterotopická

• supravezikálna derivácia moča – ileálny konduit

– ureterosigmoideostomia – sigma-rektum pouch

Dysfunkcia typu B – operačné metódy

augmentácia + rekonštrukcia uzáverového aparátu derivacia moča slingy AMS 800

B

D

Umelý zvierač močovej trubice AMS 800 • Indikície: neurogenny mechúr, stav po. prostatektomii, kongenitálne anomálie (extrofia mechúra, epispadia), traumatická lézia sfinkteru •

Potrebné je zvážit: – manuálnu spôsobilost, inteligenciu a motiváciu pacienta – možné infekčné komplikácie (15-67%)

Intermitentná katetrizácia Liečba prvej voľby v prípadoch kedy nie je možná fyziologická evakuácia močového mechúra spontánnou mikciou.

Sir Ludwig Guttmann Stoke Mandeville Hospital 1947

Techniky intermitentnej katetrizácie

Sterilná IK Čistá IK „No-touch Technique“

Techniky intermitentnej katetrizáciee Technika

Katéter

Pomôcky

Prevedenie

Sterilná intermitentná katetrizácia

1 katéter/ 1 katetrizácia

Sterilné rukavice/sterilná pinzeta Dezinfekcia vonk. ústia uretry Sterilné lubrikans

štandardná sterilná katetrizácia

No-touch technika

1katéter/ 1 katetrizácia

Dezinfekcia vonkajšieho ústia uretry Sterilné lubrikans

Katéter držíme za jeho vnútorný obal

Čistá intermitentná katetrizácia

Opakované použitie toho istého katétra

Sterilné/nesterilné lubrikans

Katetrizácia po umytí rúk a vonkajšieho ústia uretry

Sterilná intermitentná katetrizácia

No – touch technika

Lubrikacia katétra Pri lubrikacii klasickým spôsobom zostávajú až 2/3 lubrikans mimo uretru

Lubrikácia

Gély na priamu instiláciu do uretry

Hydrofilný katéter

Frekvencia intermitentnej katetrizácie Dostatočná frekvencia intermitentnej katetrizácie je dôležitejšia než sterilná technika ( 1-6 x denne) (Lapides, 1972)

Frekvencia IK je odporúčaná tak, aby množstvo vycievkovaného moču nepresahovalo 400 – 500 ml

Liečba • Zriedkavo je perfektná • Flexibilný prístup, individuálne priania (pacient, rodina) • • • • • •

Diskusia týkajúca sa liečby Reverzibilita liečby Vedľajšie účinky Najlepší a najhorší priebeh liečby – možný scenár Frekvencia a dĺžka sledovania Oboznámiť pacienta s alternatívnymi postupmi pri liečbe

Dispenzarizácia pacientov s neurogénnym mechúrom • Vyšetrenie moču – 2-4 mesiace • Sonografické vyšetrenie obličiek a močového mechúra – 1x za 6 mesiacov • Komplexná klinická kontrola – anamnéza, neurourologické vyšetrenie- 1x ročne • Laboratórne vyšetrenia séra – krvný obraz, urea, kreatinín, ionogram, transaminázy – 1x ročne • (Video)urodynamické vyšetrenie – 1x za 2 roky • Ďalšie špecializované vyšetrenia – funkčné vyšetřenia obličiek (clerence kreatinínu, izotopové vyšetrenia obličiek), roentgenové vyšetrovacie metódy, endoskopia, elektrofyziologické vyšetrovacie metódy

Záver

• Perorálna farmakologická liečba ± ČIK – prvolíniová liečba u väčšiny pacientov • Elektrická stimulácia, biofeedback – u vybranej skupiny pacientov

• Dôležitá je individualizácia liečby !!!

Ďakujem za pozornosť