Fibrillazione atriale - Digilander

March 20, 2018 | Author: Anonymous | Category: Scienza, Medicina
Share Embed


Short Description

Download Fibrillazione atriale - Digilander...

Description

Prof. Bellocci

7 maggio Ore 8:00-11:00 (recupero del 30 aprile)

Fibrillazione atriale Negli anziani sopra gli 80 anni, anke in maniera asintomatica si riscontra molto spesso fibrillazione atriale. Purtroppo non si tratta di un’aritmia benigna come prima si credeva per due motivi principali: il deterioramento emodinamico (le cui cause possibili sono la perdita della contrattilità atriale, della sincronizzazione atrio-ventricolare, l’irregolarità del ritmo ed la variazione della frequenza) e, soprattutto il rischio trombo-embolico. Il 15-20 % degli eventi ischemici a livello cerebrale soprattutto in età avanzata è correlato alla presenza della fibrillazione atriale, pertanto si tratta di un’aritmia che richiede un trattamento che è innanzitutto di tipo preventivo (tramite procedure farmacologiche e non) il quale naturalmente è in grado di ridurre l’incidenza di questi fenomeni di stroke cerebrale e di migliorare la sintomatologia legata all’insorgenza della fibrillazione stessa. In pazienti già sintomatici si può ripristinare il normale ritmo sinusale attraverso un approccio farmacologico (farmaci anti-aritmici) e/o elettrico tramite la “cardioversione sincronizzata”. Essa è differente da quella “asincrona” che si attua nel caso di arresto cardiaco tachiaritmico, la quale azzera l’impulso elettrico del nodo seno-atriale e permette immediatamente il ristabilirsi del ritmo sinusale. Nel caso della cardioversione in corso di fibrillazione atriale la scarica elettrica deve essere sincronizzata con l’attività elettrica ventricolare ed in particolare deve essere attuata nel periodo refrattario assoluto del QRS; qualora la scarica venisse fornita nel periodo di “vulnerabilità ventricolare” (in genere sulla parte discendente dell’onda T), si rischierebbe l’insorgenza di una fibrillazione ventricolare. In casi di pazienti refrattari al trattamento antiaritmico si può inoltre attuare un trattamento diverso, lasciando fibrillare il paziente e controllando la frequenza cardiaca media, cercando, poi, di ridurre i sintomi legati alla tachiaritmia mediante riduzione della sola frequenza cardiaca tramite farmaci che hanno un’azione di rallentamento della conduzione a livello del nodo atrio-ventricolare (come i Ca-antagonisti non diidropirimidinici, i βbloccanti e la digitale). Il ritmo, naturalmente, si mantiene irregolare, ma la frequenza cardiaca media diminuisce, raggiungendo valori simili a quelli di un cuore normale. In genere i farmaci efficaci per prevenire la ricomparsa di episodi di fibrillazione atriale sono gli antiaritmici appartenenti alla classe 1C, i quali sono bloccanti dei canali del Na che attuano una profonda depressione della fase 0 e rallentano la conduzione: Propafenone (nome commerciale: Rytmonorm) e Flecainide (nome commerciale: Almarytm) e quelli della classe 3, che aumentano la durata del potenziale d’azione prolungando la ripolarizzazione: Amiodarone (nome commerciale: Cordarone) e Sotalolo. Tuttavia questi farmaci non sono privi di effetti collaterali, tra i quali anche un paradossale effetto pro-aritmico soprattutto nei pazienti cardiopatici. I farmaci della classe 1A (rallentano la conduzione e prolungano la ripolarizzazione: Procainamide e Disopiramide) sono sempre meno usati perché hanno minore efficacia e più effetti collaterali. Come già detto, se il paziente per una serie di motivi (marcata dilatazione striale, cronicizzazione della fibrillazione striale,…) non è in grado di tornare al ritmo sinusale dopo cardioversione farmacologia e/o elettrica, allora ci possiamo proporre un obiettivo di minima, ossia il “rate control” (cioè il semplice controllo della frequenza cardiaca) per rendere il meno sintomatico possibile il paziente. Ovviamente la terapia farmacologia per la prevenzione della ricomparsa della fibrillazione atriale ha delle notevoli limitazioni: non esiste infatti un farmaco anti-aritmico ideale, ma tutti, anche quelli più efficaci, hanno in realtà un’efficacia limitata. I pazienti in trattamento con tali farmaci a distanza di un anno dall’inizio della terapia hanno una probabilità del 50 % di ripresentare episodi aritmici; a tal punto è utile una nuova cardioversione elettrica che deve essere effettuata preferenzialmente in

anestesia generale. Bisogna ricordare inoltre che l’azione dei farmaci che riducono la frequenza cardiaca può essere facilmente reversibilizzata da qualsiasi fenomeno di iperstimolazione simpatica; in alcuni casi l’azione bradicardizzante di questi farmaci può essere eccessiva non solo in caso di eccessiva assunzione degli stessi. Proprio per i limiti opposti dalla terapia farmacologica oggi si cerca di sperimentare determinate procedure non farmacologiche: partendo da determinati presupposti eziopatogenetici alla base della fibrillazione atriale si è visto che in molti casi essa inizia con delle scariche ad alta frequenza provenienti da foci di tessuto miocardico insinuantisi a livello delle vene polmonari. Se noi riusciamo ad arrivare con la punta del catetere a livello di questi foci, dopo averli identificati, possiamo intervenire direttamente su di essi isolandoli dal rimanente tessuto atriale, prevenendo la ricomparsa di episodi di fibrillazione atriale. Tale approccio è utile anche in alcuni tipi di tachicardie atriali particolarmente frequenti in soggetti giovani (tachicardia parossistica sopraventricolare da rientro dal nodo atrio-ventricolare, tachicardia parossistica da rientro atrioventricolare da via accessoria manifesta- sindrome di Wolff-Parkinson-White); in queste ultime la terapia di elezione non è, quindi, farmacologica, ma è ormai quella elettrica tramite, appunto, l’ablazione della via anomala all’origine del disturbo. Con tale approccio si ottiene una guarigione definitiva nel 95-98% dei casi di tachicardie atriali; nel trattamento delle fibrillazioni atriali l’efficacia è inferiore (80% di probabilità di successo) e si riduce ulteriormente in pazienti cardiopatici (
View more...

Comments

Copyright © 2017 DOCUMEN Inc.