guía de práctica clínica colangitis - Asociación Mexicana de Cirugía

May 1, 2018 | Author: Anonymous | Category: Ingeniería
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ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA GENERAL A.C. COMITÉ DE ELABORACIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA COLANGITIS

MÉXICO D.F. OCTUBRE DEL 2014

2014

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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA AUTORES ESPECIALIDAD

INSTITUCIÓN

ÁREA LABORAL

Dr. Carlos Chan Núñez Coordinador de guía.

Cirujano HepatoPancreato-Biliar

Instituto de Ciencias Médicas y la Nutrición Salvador Zubirán

Jefe del Servicio de Cirugía de Páncreas

Dr. Alfonso Ricardo Bandín Musa Supervisor de guía

Cirujano General

Instituto de Ciencias Médicas y la Nutrición Salvador Zubirán

Cirujano General

Dr. Israel Villalobos Blásquez

Cirujano General

Instituto de Ciencias Médicas y la Nutrición Salvador Zubirán

Cirujano General

Dra. Adriana Torres Machorro

Cirujana General

Instituto de Ciencias Médicas y la Nutrición Salvador Zubirán

Cirujana General

AUTORES

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1.- CLASIFICACIÓN PROFESIONALES DE A Cirujanos Generales y personal de salud en general, que se encuentren en contacto LA SALUD con pacientes que padezcan esta patología. Líderes de equipos multidisciplinarios que atiendan unidades de cirugía. CLASIFICACIÓN DE CLAVE CIE-10 COLANGITIS K 83.0 LA ENFERMEDAD CATEGORÍA DE GPC

Guía clínica y terapéutica dirigida a primer y segundo nivel de atención médicoquirúrgica.

USUARIOS POTENCIALES

Personal de la salud en general y cirujanos en forma inicial.

ORGANIZACIÓN DESARROLLADORA

Miembros de la Asociación Mexicana de Cirugía General A.C.

POBLACIÓN BLANCO

Todo paciente que curse con esta patología.

FUENTE DE Asociación Mexicana de Cirugía General A.C. FINANCIAMIENTO INTERVENCIONES Y Resumen breve de la fisiopatología y presentación clínica de la enfermedad, énfasis ACTIVIDADES en su complejidad y la necesidad de atención multidisciplinaria. CONSIDERADAS IMPACTO ESPERADO SALUD

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Se espera que con esta guía se unifiquen criterios para la atención de esta patología y EN con esto mejorar los resultados a corto, mediano y largo plazo de estos pacientes, disminuir la morbimortalidad inherente a esta enfermedad.

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Definición del enfoque de la GPC. Elaboración de preguntas. Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencias. Protocolo sistematizado de búsqueda. Revisión sistematizada de la literatura. Búsqueda de bases de datos electrónicas. Búsqueda de otras guías en centros de elaboradores o compiladores. Búsqueda manual de la literatura. Número de fuentes documentales revisadas: 7

METODOLOGÍA

MÉTODO VALIDACIÓN ADECUACIÓN CONFLICTO INTERÉS

Validación de protocolos de búsqueda por el comité de enseñanza e investigación de la AMCG Adopción de guías internacionales: TG13: Updated Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis. Construcción de la guía para su validación. Respuesta a preguntas clínicas por adopción de guías. Análisis de evidencias y recomendaciones de las guías adoptadas en el contexto nacional. Respuesta a preguntas clínicas por revisión sistematizada de la literatura y gradación de evidencia y recomendaciones. Emisión de evidencias y recomendaciones (ver anexos).

DE Validación de protocolos de búsqueda. Método de validación de la GPC: validación por pares. Y Validación interna: comité de enseñanza e investigación de la AMCG Prueba de campo: territorio de la República Mexicana.

DE Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés en relación a la información, objetivos y propósitos de la presente guía de práctica clínica.

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2.- INTRODUCCIÓN 3.- ASPECTOS GENERALES Las infecciones de la vía biliar requieren de tratamiento oportuno en su fase aguda, debido a la muerte temprana que puede presentarse en los casos de colangitis aguda en caso de no recibir tratamiento médico adecuado. La colangitis aguda es un síndrome clínico que se integra por la presentación de ictericia, fiebre y dolor abdominal resultado de la estasis del líquido biliar y la infección subsecuente. Esta entidad clínica fue descrita por Charcot inicialmente y es referida en algunos textos como sinónimo de colangitis ascendente. Es importante considerar que la colangitis es una infección sistémica con potenciales graves consecuencias en cuanto a morbimortalidad, a diferencia que la colecistitis aguda que suele tener un curso clínico menos grave. Anteriormente la colangitis era tratada mediante cirugía. Sin embargo este manejo se asociaba a una mortalidad cercana al 40%. En México la mortalidad asociada al tratamiento quirúrgico fluctúa entre el 3 y 23% de acuerdo a la complejidad del manejo escogido. Sin embargo, el avance de las técnicas de endoscopia y radiología ha desplazado estas técnicas y lo han reservado para casos seleccionados.

3.1 Justificación: La colangitis aguda es una enfermedad sistémica que puede presentarse desde una enfermedad leva hasta una potencialmente mortal en caso de no ser tratada o de presentar errores en su manejo. 3.2 Objetivos: Establecer las bases para el adecuado diagnóstico, tratamiento y referencia temprana en los casos de colangitis aguda. Establecer un criterio homogéneo en el manejo clínico de casos de colangitis aguda.

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3. Definición y glosario

Colangitis aguda: condición mórbida con inflamación aguda del conducto biliar. Colangitis asociada a cuidados de la salud: Inflamación aguda del conducto biliar que se ha desarrollado en pacientes con menos de 12 meses de hospitalización previa, inmunocomprometidos, sujetos a diálisis o que permanezcan en un asilo. Fiebre hepática: Término utilizado por Charcot (1887) que incluye dolor en CSD, escalofríos y fiebre intermitente. Posteriormente se incluyeron estos signos y síntomas en la triada de Charcot. Pentada de Reynolds: Se describe en los casos en los que la triada de Charcot se encuentra acompañada de letargo, confusión y choque que ameritan drenaje urgente de la vía biliar. Síndrome de Mirizzi: Estenosis del colédoco causada por presión mecánica o inflamación de litos presentes en el cuello vesicular y el cístico. Síndrome de Lemmel: Obstrucción extrínseca del colédoco o del hepático común por un divertículo duodenal adyacente a la papila de Vater. CPRE: Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.

UCI: unidad de cuidados intensivos. NPT: nutrición parenteral total. IMC: índice de masa corporal. CMV: citomegalovirus. CSD: cuadrante superior derecho. PCR: proteína C reactiva. HCD: hipocondrio derecho. TAC: tomografía axial computada. IV: intravenoso. Tc-HIDA: Análogos de ácido iminodiacético marcados con tecnesio que se excretan en la bilis. FA: fosfatasa alcalina. PFH: pruebas de función hepática. CRM: colangioresonancia magnética.

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EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES La presentación de la evidencia y recomendaciones en la presente guía corresponde a la información obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y recomendaciones expresadas en las guías seleccionadas corresponden a la información disponible organizadas según criterios relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de diseño y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas en forma numérica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron según la escala del documento original, utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente a nivel de evidencia y recomendación, el número y / o letra representan la calidad y fuerza de la recomendación, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y año de publicación se refieren a la cita bibliográfica de donde se obtuvo la información. Cuando no contamos con GPC anterior como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a través del análisis de la información obtenida de revisiones sistemáticas, meta análisis, ensayos clínicos, estudios observacionales, y consensos de expertos. La escala utilizada para la gradación de las evidencias y recomendaciones de esos estudios fue la escala Shekelle modificada. Cuando la evidencia y recomendación fueron gradadas por el grupo elaborador, se colocó en corchetes la escala utilizada después del número o letra, y posteriormente el nombre del primer autor y año de su publicación.

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Clasificación de nivel de evidencia y fuerza de recomendaciónn Shekelle CATEGORÍA DE LA EVIDENCIA

FUERZA DE RECOMENDACIÓN

Ia.- Evidencia por meta-análisis de estudios clínicos aleatorizados

A.- Directamente basada en evidencia categoría I

Ib.- Evidencia de por lo menos un estudio clínico controlado aleatorizado. IIa.- Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatorización.

B.- Directamente basada en evidencia categoría II o recomendaciones extrapoladas de evidencia I

IIb.- Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios de cohorte. III.- Evidencia de un estudio descriptivo no C.- Directamente basada en evidencia categoría experimental, tal como estudios comparativos, de III o en recomendaciones extrapoladas de correlación y casos y controles. Revisiones evidencia categoría I o II clínicas. IV. Evidencia de comité de expertos, reportes, D.- Directamente basadas en evidencia categoría opiniones o experiencia clínica de autoridades en IV o de recomendaciones extrapoladas de la materia o ambas. evidencias categorías I, II

Modificado de Shekelle P, Woolf S, Eccles M, Grimshaw J, Clinical guidelines Developing guidelines BMJ 1999; 318: 593-596. Tabla de referencia de símbolos utilizados en esta guía

E

EVIDENCIA

R

RECOMENDACIÓN

/R BUENA PRÁCTICA

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PREGUNTAS A RESPONDER POR ESTA GUÍA INCIDENCIA 1. ¿Cuál es la incidencia de aparición de síntomas de colangitis aguda en pacientes con litiasis vesicular asintomática? 2. ¿Cuál es la incidencia de casos graves de colangitis aguda?

3. ¿Cuál es la incidencia de colangitis aguda posterior a una CPRE? ETIOLOGÍA

4. ¿Cuál es la fisiopatología de la colangitis aguda? FACTORES DE RIESGO 5. ¿Cuáles son los factores de riesgo asociados al desarrollo de colangitis aguda? DIAGNÓSTICO 6. ¿Cuál es la utilidad de la triada de Charcot en el diagnóstico de colangitis aguda? 7. ¿Cómo se integra el diagnóstico de colangitis aguda? 8. ¿Cómo se clasifica por gravedad la colangitis aguda? TERAPIA ANTIMICROBIANA 9. ¿Cuándo debo enviar cultivo biliar en colangitis aguda? 10. ¿Qué debo tomar en cuenta al seleccionar el tratamiento antibiótico empírico en colangitis aguda? 11. ¿Qué antibiótico debo elegir para tratar colangitis aguda leve de manera empírica? 12. ¿Qué antibiótico debo elegir para tratar colangitis aguda moderada de manera empírica? 13. ¿Qué antibiótico debo elegir para tratar colangitis grave y aquella asociada a los cuidados de la salud? 14. ¿Cuál es la duración el tratamiento antibiótico? DRENAJE BILIAR 15. ¿Cuál es el método preferido para el drenaje de la vía biliar? 16. ¿Cuándo debe de realizarse el drenaje de la vía biliar? PRONÓSTICO 17. ¿Cuál es la tasa de mortalidad en colangitis aguda? 18. ¿Cuál es la tasa de recurrencia posterior al drenaje endoscópico de la vía biliar? 2014

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5.1 INCIDENCIA GRADO

EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN

E

1- ¿Cuál es la incidencia de aparición de síntomas de colangitis aguda en pacientes con litiasis vesicular asintomática?

A

La incidencia anual de colangitis aguda en pacientes sin síntomas de litiasis J Hepatobiliary vesicular es de 0.3-1.6%. Tabla 1 Pancreat Sci (2013)

E

2- ¿Cuál es la incidencia de casos graves de colangitis aguda? La incidencia de casos graves es de 12.3% dependiendo de los criterios de gravedad utilizados. El desglose de casos graves con colangitis aguda incluye 7-25% con choque, 7-22.2% con alteraciones del estado de alerta y 3.5-7.7% con pentada de Reynolds.

E

B J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013)

3- ¿Cuál es la incidencia de colangitis aguda posterior a una CPRE? La incidencia de colangitis aguda posterior a una CPRE es de 0.5-2.4%.

B

La incidencia de complicaciones posterior a CPRE es de 0.8-12.1% con una J Hepatobiliary mortalidad de 0.0023-1.5%, siendo la complicación más frecuente Pancreat Sci (2013) pancreatitis aguda moderada a leve.

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5.2 ETIOLOGÍA GRADO

EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN

4- ¿Cuál es la fisiopatología de la colangitis aguda?

E

La colangitis aguda resulta de la obstrucción de la vía biliar y el crecimiento bacteriano en la bilis. En resumen, consiste en colestasis J Hepatobiliary inicial e infección biliar consecuente.

A

Pancreat Sci

La causa más frecuente de obstrucción es la coledocolitiasis. Otras (2013) causas como la estenosis de anastomosis biliares o la causada por enfermedades benignas o malignas, se presentan en menor proporción. J Hepatobiliary Tablas 2 y 3.

C

Existen otras causas menos frecuentes de obstrucción como el síndrome de Mirizzi y Lemmel.

Pancreat Sci (2013)

5.3 FACTORES DE RIESGO GRADO

EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN

5- ¿Cuáles son los factores de riesgo asociados al desarrollo de colangitis aguda?

A

E

Aquellos factores asociados a la presentación de colelitiasis y colecistitis aguda como la obesidad y la terapia de reemplazo hormonal. J Hepatobiliary No existe evidencia que apoye la asociación entre el embarazo y la edad Pancreat Sci (2013) fértil con la presentación de colangitis aguda. La colangiopatía por SIDA, se observa en pacientes entre 21-59 años con dolor en CSD, elevación importante de FA e imagen con zonas de estenosis y dilatación de la vía billar intra y extrahepática.

B J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013)

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5.4 DIAGNOSTICO GRADO

EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN

6- ¿Cuál es la utilidad de la triada de Charcot en el diagnóstico de colangitis aguda?

B

E

La triada de Charcot es muy específica, sin embargo es poco sensible como criterio diagnóstico. J Hepatobiliary El estándar de oro para el diagnóstico de colangitis aguda es: observación Pancreat Sci (2013) de bilis purulenta, resolución de colangitis una vez drenada la vía biliar o remisión de síntomas en caso de recibir terapia antibiótica en la que el único foco sospechoso es la vía biliar.

E

7- ¿Cómo se integra el diagnóstico de colangitis aguda? La sospecha de colangitis aguda se integra con un criterio de inflamación sistémica (fiebre/escalofríos o alteración leucocitos/PCR) + un criterio de colestasis (ictericia o alteración de PFH 1.5 veces de lo habitual) o un criterio de imagen (dilatación de la vía biliar o evidencia de J Hepatobiliary estenosis/lito/stent). Tabla 4. Pancreat Sci

B

El diagnóstico definitivo se integra por la suma de un criterio de inflamación + un criterio de colestasis + un criterio de imagen.

(2013)

C

En caso de utilizar TAC como imagen diagnóstica, la modalidad trifásica J Hepatobiliary es el método más informativo, pues puede sugerir la etiología y complicaciones. Además de TAC, cuya limitante es la falla en la identificación de litos no calcificados, se recomienda completar con USG o CRM. La CRM es útil además para la identificación de zonas de obstrucción biliar maligna.

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Pancreat Sci (2013)

8- ¿Cómo se clasifica por gravedad la colangitis aguda?

E

La colangitis aguda grave es aquella que cursa con falla orgánica. (B) Tabla 5. La colangitis aguda moderada es aquella en riesgo de progresión a una grave sin drenaje biliar temprano. Se determina por alteración en leucocitos (>12,000 ó >4,000/mm3), fiebre (>39ºC), edad (>75 años), hiperbilirrubinemia (BT >5mg/dl) o hipoalbuminemia. Tabla 5. J Hepatobiliary

B

La colangitis aguda leve es aquella que no cumple criterios de moderada o grave.

Pancreat Sci (2013)

La triada de Charcot, no necesariamente determina una colangitis aguda como grave.

5.5 TERAPIA ANTIBIÓTICA GRADO

EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN

E

9- ¿Cuándo debo de enviar cultivo biliar en colangitis aguda? Se debe de enviar cultivo biliar en todos los casos de colangitis aguda.

No se recomienda la toma de hemocultivos en infecciones biliares agudas adquiridas en la comunidad.

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D J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013)

C J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013)

10- ¿Qué debo de tomar en cuenta al seleccionar el tratamiento antibiótico empírico en colangitis aguda?

E

Se debe de tomar en cuenta el microorganismo, la sensibilidad local, historia de uso antibiótico (6 meses previos), función renal y hepática, historia de alergias y de otros eventos adversos. Debo iniciar manejo antibiótico al momento de la sospecha de infección y dentro de la primera hora en caso de cursar con choque séptico. Tabla 6. Se debe iniciar terapia antibiótica previo cualquier procedimiento (percutáneo o quirúrgico). Se sugiere utilizar terapia bilioentéricas.

anti

anaerobios

para

anastomosis

11- ¿Qué antibiótico debo elegir para tratar colangitis aguda leve de manera empírica?

R

Para colangitis aguda leve, se recomienda una cefalosporina (cefuroxima/ceftriaxona o cefotaxima) +/- metronidazol. Tabla 6. También se puede utilizar terapia combinada (ciprofloxacino/levofloxacino) +/- metronidazol.

de quinolona

En caso de utilizar monoterapia, se puede utilizar ertapenem o moxifloxacino.

C J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013)

D J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013)

C J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013)

D J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013)

R

12- ¿Qué antibiótico debo elegir para tratar colangitis aguda moderada de manera empírica?

C J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013)

Se pueden utilizar los mismos esquemas recomendados para la colangitis leve además de piperacilina/tazobactam.

D J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013)

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14

R

13- ¿Qué antibiótico debo elegir para tratar colangitis grave y aquella asociada a los cuidados de la salud?

Se puede elegir entre esquemas con piperacilina/tazobactam, cefepime/ceftazidima +/ metronidazol, imipenem, meropenem o ertapenem.

E

D J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013)

14- ¿Cuál es la duración el tratamiento antibiótico? Para colangitis aguda leve, moderada y grave de 4-7 días una vez controlado el foco infeccioso o hasta que se resuelva la obstrucción. Una vez tolerada la vía oral, se puede continuar el tratamiento antibiótico por esta vía. Una vez obtenida la sensibilidad de los cultivos, se debe de ajustar el tratamiento antibiótico.

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C J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013)

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D J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013)

5.6 DRENAJE BILIAR GRADO

EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN

15- ¿Cuál es el método preferido para el drenaje de la vía biliar?

E

Se recomienda el drenaje endoscópico de la vía biliar para colangitis aguda como primera opción. El drenaje percutáneo es una método alternativo, cuando el drenaje de la vía biliar de manera endoscópica es difícil (ej. papila de Vater inaccesible o anatomía modificada por cirugía) o no se encuentra disponible. El drenaje abierto de la vía biliar no se recomienda en las primeras opciones terapéuticas y solo debe de limitarse a la colocación de una sonda en T sin coledocolitotomia de no ser posible una referencia temprana.

Se sugiere realizar esfinterotomía seguida de extracción de litos del colédoco en colangitis inducida por coledocolitiasis de acuerdo a la condición del paciente y a la experiencia del endoscopista. Se debe de evitar la esfinterotomía en colangitis grave o aquellos con coagulopatía.

B J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013)

C J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013)

La dilatación endoscópica de la papila con balón se recomienda para aquellos con coagulopatía o litos pequeños. La enteroscopia asistida con balón para drenaje de la vía biliar se debe de reservar para pacientes con modificaciones anatómicas debidas a un procedimiento quirúrgico. (ej.Y de Roux)

El drenaje de la vía biliar guiado por ultrasonido endoscópico es una terapia de salvamento, que se debe de realizar en centros de alta especialidad.

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D J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013)

E

16- ¿Cuándo debe de realizarse el drenaje de la vía biliar? El diagnóstico, la administración de antibióticos y el drenaje temprano de la vía biliar se recomienda en colangitis leve (refractaria a manejo inicial), moderada (temprana) y grave (urgente). El drenaje biliar de la colangitis leve no es necesario en la mayor parte de los casos pues suelen resolver con el manejo médico inicial. El drenaje tardío (>72 horas) de la vía biliar resultados en colangitis aguda.

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se asocia a peores

B J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013)

5.7 PRONÓSTICO GRADO

EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN

E

17- ¿Cuál es la tasa de mortalidad en colangitis aguda?

B

La tasa de mortalidad en colangitis aguda posterior al año 2000, es de J Hepatobiliary Pancreat Sci 2.7-10% (2013)

18- ¿Cuál es la tasa de recurrencia posterior al drenaje endoscópico de la vía biliar?

E E

B

La recurrencia de eventos biliares (colelitiasis, cólico biliar o colangitis) posterior a esfinterotomía es de 7-47% en un seguimiento de 2.5-15 años. J Hepatobiliary La recurrencia de coledocolitiasis es de 5.5% posterior a esfinterotomía y de 8.8% posterior a dilatación endoscópica con balón de la papila de Vater.

Pancreat Sci (2013)

¿Qué ocurre con los pacientes que sólo reciben manejo médico? Se espera que el 70% de los pacientes mejoren con terapia de soporte (monitoreo, corrección hidroelectrolítica, ayuno y administración de analgesia) y antibiótico IV.

B

Aquellos que desarrollan una infección grave deben recibir el J Hepatobiliary tratamiento previo junto con drenaje de la vía biliar y corrección de Pancreat Sci (2013) fallas orgánicas de manera urgente.

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18

5. Anexos

5.1 Clasificación de la enfermedad Tabla 1 Historia natural de pacientes con colelitiasis asintomáticas, ligeramente sintomáticas y sintomáticas. Referencias Características número de casos Tiempo promedio de seguimiento (años) Número de casos de colecistitis aguda (%) Casos con ictericia notable (%) Colangitis Colecistitis Cáncer de vesícula biliar Comfort et al. Asintomático

112

15

0

0

0

0

Lund

13

?

?

1 (?)

0

0

Asintomático

123

11

2

0

0

1

0

McSherry et al. Asintomático

135

7

3

0

0

0

0

Friedman et al. Asintomático

123

7

4

2

2

0

0

305

2

≥3

0

0

0

0

781

11

81 (10.4)

1.5 x LSN

AST (IU)

>1.5 x LSN

ALT (IU)

>1.5 x LSN

≥2

LSN límite superior de valor normal, FA fosfatasa alcalina, γGTP (GGT) γ-glutamiltransferasa, AST aspartato aminotransferasa, ALT alanina aminotransferasa

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22

Tabla 5 Clasificación de severidad para colangitis aguda según las guías de Tokio del 2013 Colangitis aguda Grado III (severa) Colangitis aguda “grado III” está definida por colangitis aguda asociada al inicio de la disfunción de al menos uno de los siguientes órganos/sistemas: 1. Disfunción cardiovascular

Hipotensión que requiere de tratamiento con dopamina ≥5 µg/kg por min, o cualquier dosis de norepinefrina.

2. Disfunción neurológica

Disminución del estado de alerta.

3. Disfunción respiratoria

Cociente PaO2/FiO2 2.0 mg/dl.

5. Disfunción hepática

TP-INR >1.5.

6. Disfunción hematológica

Cuenta plaquetaria 18,000/mm ). 2. Fiebre alta (≥39 °C). 3. Edad (≥75 años). 4. Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total ≥5 mg/dL). 5. Hipoalbuminemia (
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