hhaem atologica - Haematologica

Journal of Hematology

haematologica

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journal of hematology

Mensile – Sped. Abb. Post. – 45% art. 2, comma 20B, Legge 662/96 - Filiale di Pavia. Il mittente chiede la restituzione dei fascicoli non consegnati impegnandosi a pagare le tasse dovute

ISSN 1592-8721 educational edition volume 89 supplement no. 10 published by the ferrata-storti foundation, pavia, italy

XXXI Congresso Nazionale Associazione Italiana Ematologia Oncologia Pediatrica Stresa, 10-12 ottobre 2004 Guest Editors: Franca Fossati Bellani, Giuseppe Masera

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haematologica – Vol.

89 supplement n. 10, October 2004 - pp. 1-182

haematologica

editorial board editor-in-chief Mario Cazzola (Pavia) deputy editors Joan Bladé (Barcelona), Carlo Brugnara (Boston), Rosangela Invernizzi (Pavia), Francesco Lo Coco (Roma), Paolo Rebulla (Milano), Gilles Salles (Lyon), Jordi Sierra Gil (Barcelona), Vicente Vicente Garcia (Murcia) assistant editors Gaetano Bergamaschi (Pavia), Luca Malcovati (Pavia), Vittorio Rosti (Pavia) scientific societies committee Sergio Amadori (Roma Italian Society of Hematology), Maria Benedetta Donati (Campobasso, Italian Society for Hemostasis and Thrombosis Research), Gianluca Gaidano (Novara, Italian Society of Experimental Hematology), Momcilo Jankovic (Monza, Italian Association of Pediatric Hematology/Oncology), Fernando Martínez Brotons (Barcelona, Spanish Society of Thrombosis and Hemostasis), Ciril Rozman (Barcelona, Spanish Association of Hematology and Hemotherapy) consulting editors Adriano Aguzzi (Zürich), Claudio Anasetti (Seattle), Justo Aznar Lucea (Valencia), Carlo L. Balduini (Pavia), Michele Baccarani (Bologna), Giovanni Barosi (Pavia), Yves Beguin (Liège), Javier Batlle Fonrodona (A Coruña), Marie Christine Béné (Vandoeuvre Les Nancy), Dina Ben-Yehuda (Jerusalem), Mario Boccadoro (Torino), David T. Bowen (Dundee), Juan A. Bueren (Madrid), Dario Campana (Memphis), Marco Cattaneo (Milano), Michele Cavo (Bologna), Thérèsa L. Coetzer (Johannesburg), Francesco Dazzi (London), Valerio De Stefano (Roma), Judith Dierlamm (Hamburg), Meletios A. Dimopoulos (Athens), Ginés Escolar Albadalejo (Barcelona), Elihu H. Estey (Houston), J. H. Frederik Falkenburg (Leiden), Felicetto Ferrara (Napoli), Lourdes Florensa (Barcelona), Jordi Fontcuberta Boj (Barcelona), Renzo Galanello (Cagliari), Paul L. Giangrande (Oxford), Paolo G. Gobbi (Pavia), Lawrence T. Goodnough (St. Louis), Sakari Knuutila (Helsinki), Yok-Lam Kwong (Hong Kong), Bernhard Laemmle (Bern), Mario Lazzarino (Pavia), Ihor R. Lemischka (Princeton), Franco Locatelli (Pavia), Gabriel Márquez (Madrid), Estella Matutes (London), Cristina Mecucci (Perugia), Giampaolo Merlini (Pavia), Charlotte Niemeyer (Freiburg), Ulrike Nowak-Göttl (Münster), Michael O’Dwyer (Galway, Ireland), Alberto Orfao (Salamanca), Antonio Páramo (Pamplona), Stefano A. Pileri (Bologna), Giovanni Pizzolo (Verona), Susana Raimondi (Memphis), Alessandro Rambaldi (Bergamo), Vanderson Rocha (Paris), Francesco Rodeghiero (Vicenza), Guillermo F. Sanz (Valencia), Miguel Angel Sanz (Valencia), Jerry L. Spivak (Baltimore), Alvaro Urbano-Ispizua (Barcelona), Elliott P. Vichinsky (Oakland), Giuseppe Visani (Pesaro), Neal S. Young (Bethesda) editorial office Luca Arcaini, Matteo Giovanni Della Porta, Igor Ebuli Poletti, Marta Fossati, Michele Moscato, Lorella Ripari, Rachel Stenner

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Haematologica is sponsored by educational grants from the following institutions and companies:

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haematologica

The origin and power of a name Ancient Greek

αιµα [aima] = blood; αιµατος [aimatos] = of blood, λογος [logos]= reasoning Scientific Latin

haematologicus (adjective) = related to blood Scientific Latin

haematologica (adjective, plural and neuter, used as a noun) = hematological subjects Modern English

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supplement 10, October 2004

Table of Contents

XXXI Congresso Nazionale Associazione Italiana Ematologia Oncologia Pediatrica Stresa, 10-12 ottobre 2004 Guest Editors: Franca Fossati Bellani, Giuseppe Masera RELAZIONI Domenica 10 ottobre AIEOP Formazione Medica Permanente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 I “guariti”: luci ed ombre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Lettura Magistrale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Lunedi 11 ottobre Incontra l’Esperto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Il laboratorio triennale medico-infermieristico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 L’ormone della crescita in Oncoematologia Pediatrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Lettura Magistrale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Osteosarcoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Martedi 12 ottobre Incontra l’Esperto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Malattie orfane in Ematologia ed Immunologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Nuovi Farmaci per la Terapia di Supporto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Nuovi Farmaci Antitumorali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Le leucemie negli Infants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

ABSTRACTS Abstracts | Comunicazioni e Poster Ematologia e Coagulazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Leucemie e Linfomi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Tumori Solidi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 Trapianto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Altro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

Abstracts | Dati per Letti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 Abstracts | Sessioni Infermieristiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Indice degli Autori .............................................................................................i

Haematologica 2004; vol. 89; supplement no. 10 - October 2004 (indexed by Current Contents/Life Sciences and in Faxon Finder and Faxon XPRESS, also available on diskette with abstracts) http://www. haematologica. org/

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XXXI Congresso Nazionale AIEOP, Stresa, 10-12 ottobre 2004

XXXI Congresso Nazionale Associazione Italiana Ematologia Oncologia Pediatrica Programma Medico

AIEOP Formazione Medica Permanente

INCIDENZA DELLE NEOPLASIE IN ETA’ PEDIATRICA

Come e quando sospettare una neoplasia: presentazione di casi clinici Maura Massimino Unità Complessa di Oncologia Pediatrica, Istituto Nazionale Tumori, Milano Introduzione I tumori dei bambini non sono quelli degli adulti: hanno nomi diversi, storia naturale diversa, cura diversa, prognosi diversa. L'oncologia pediatrica si occupa dello studio e della cura delle neoplasie dell'età pediatrica. Il range di età teorico è di 0-15 anni, tuttavia, nella realtà, il limite dei 15/21 anni viene esteso indefinitamente per alcune neoplasie tipiche del bambini che si presentano, sia pure eccezionalmente, in età adulta. Lo scopo dell'oncologia pediatrica è perfezionare i piani di cura, aumentando il numero dei sopravviventi, ridurre il numero delle ricadute, migliorare le terapie di salvataggio, riconoscere i fattori prognostici di tipo clinico e biologico, fornire un adeguato e continuo follow-up, programmare la terapia di riabilitazione, prevenire, riconoscere e trattare le sequele iatrogene, fornire, se richiesta, una consulenza genetica. Vi è un costante aumento dell'incidenza delle neoplasie dell'infanzia che è stato rappresentato dalle leucemie negli anni '80: da 3. 8 a 4. 8/100000, mentre dal '75 al '98 vi è stato un aumento continuo delle neoplasie del sistema nervoso centrale (da 2.3 a 3/100000). I tumori dell'infanzia sono circa l'1-2% di tutte le neoplasie. Prevalgono neoplasie del sistema emopoietico e forme embrionali che derivano dal mesenchima: blastomi, sarcomi. Il cancro dei bambini non è un'entità singola, ma uno spettro di neoplasie diverse per istologia, sede di origine, razza dell'ospite, sesso ed età (Tabella 1). Vi è una prevalenza nei maschi e l'incidenza aumenta al di sotto dei 5 anni ed al di sopra dei 15, con una maggiore frequenza nella razza bianca. Tra 0 e 2 anni prevalgono neuroblastoma, nefroblastoma e retinoblastoma; tra 3 e 5 anni, leucemie acute e sarcomi delle parti molli; tra 5 e 9 anni tumori del sistema nervoso centrale e linfomi maligni; tra 10 e 15 anni linfoma di Hodgkin, tumori dell'osso, sarcomi delle parti molli, che si presentano inoltre per tutta l'adolescenza e nel giovane adulto. Nei vent'anni compresi tra il 1975 ed il 1994, vi è sta-

TREND DI INCIDENZA E MORTALITA’ DELLE LEUCEMIE

to un trend all'incremento della sopravvivenza che è diversamente rappresentato a seconda delle neoplasie: in particolare esso è nettamente più spiccato per le leucemie che per le neoplasie del sistema nervoso (Tabella 2). Quando e quante le diagnosi? Mentre in un grande centro oncologico vengono effet-

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Domenica 10 ottobre

tuate circa 150-170 nuove diagnosi di neoplasia maligna ogni anno, un pediatra di famiglia vede nella sua vita 2 bambini affetti da tumore, e presso la pediatria di un ospedale generale ne afferiscono circa 4 in un anno. Le emergenze La diagnosi di tumore in età pediatrica rappresenta, di per sé, qualunque essa sia, un'emergenza, per il turbamento profondo che comporta nella vita del bambino e della sua famiglia. Viene richiesto ai medici un immediato coinvolgimento nel riconoscere, affrontare e, quando possibile, risolvere, il problema. Situazioni di emergenza sono ben note al pediatra oncologo e sono relative agli effetti della neoplasia su organi, o sistemi, o funzioni che compromettono le possibilità di vita più che la neoplasia stessa in quel momento. La conoscenza di tali problematiche può consentire un intervento terapeutico appropriato e richiede quasi sempre la collaborazione pluri-specialistica. Le possibilità di successo nel trattamento di queste emergenze sono perciò legate principalmente ad una precoce interpretazione dei sintomi di esordio, alla tempestività ed alle corrette modalità di intervento che non possono prescindere da un'intensa, fiduciosa, ed attiva collaborazione tra tutti coloro che si occupano di un bambino con tumore. In oncologia sono emergenze cliniche relativamente frequenti gli effetti meccanici legati allo “spazio” occupato dalla neoplasia ed i danni metabolici secondari alla proliferazione ed alla lisi cellulare. Nell'ambito della patologia addominale non è rara l'evenienza dell'addome acuto. Una massa in rapido accrescimento può sanguinare, o provocare volvolo, invaginazione, perforazione di anse intestinali. (Verrà illustrata una TC con enorme neoplasia renale, operata d'urgenza per macroematuria). Un esordio di questo tipo, nei paesi occidentali, è caratteristico del linfoma di Burkitt (verrà illustrata la TC post-operatoria di un paziente operato per linfoma di Burkitt della valvola ileo-cecale con disseminazione omentale e peritoneale). Una massa addominale può anche comprimere reni e vie urinarie determinando insufficienza renale ingravescente fino all'anuria. In queste circostanze può essere difficile distinguere quanto è imputabile ad un effetto meccanico del tumore da quanto è attribuibile al meccanismo della crescita cellulare. (Verranno mostrate due immagini TC: l'una relativa ad una grossa massa addomino-pelvica, l'altra ad una massa pelvica condizionante idronefrosi). Altre volte la diagnosi di linfoma può mimare condizioni più comuni (artrite, traumi, osteomieliti) e le condizioni generali del paziente ne possono essere estremamente compromesse (verrà mostrata la radiografia di un femore prossimale con multiple lesioni litiche). Nell'ambito della patologia toracica, la cosiddetta sindrome della vena cava o sindrome mediastinica, si riferisce alla compressione della cava e/o della trachea condizionante ostruzione del deflusso venoso e respiratorio. In oncologia pediatrica si tratta di un'evenienza rara (il 12% dei linfomi mediastinici esordisce in questo modo) ed è più frequentemente secondaria all'esordio dei linfomi nonHodgkin (verranno mostrate lastre coerenti con questo haematologica vol.

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quadro). Solo in casi eccezionali è necessario il supporto del medico rianimatore per la ventilazione assistita quando i provvedimenti terapeutici specifici sarebbero troppo tardivi rispetto alla gravità della situazione respiratoria. In generale, infatti, una volta definita la diagnosi, il trattamento specifico può indurre una rapida riduzione dell'ingombro mediastino e la ripresa della normale funzione respiratoria. Quando l'anamnesi, l'esame clinico ed i parametri biochimici, oltre alla radiografia del torace in due proiezioni, siano suggestivi per la diagnosi di tumore, occorre una rapida conferma cito-istologica che può avvenire attraverso l'analisi del versamento pleurico, se presente, o con l'ausilio chirurgico attraverso il prelievo (biopsia a cielo aperto o agobiopsia) di eventuali adenopatie periferiche o della massa mediastinica. L'emergenza è legata, otre che alla rapida evoluzione della malattia, anche all'anatomia del mediastino del bambino con scarsa resistenza di trachea e bronchi che possono essere compressi o ostruiti prima che una sintomatologia prodromica (dispnea da sforzo, tosse, ortopnea) possa far sospettare la presenza di un processo neoplastico intratoracico. Una massa toracica può inoltre invadere il canale rachideo, come può avvenire per qualunque neoformazione ad insorgenza vertebrale o para-vertebrale, e condizionare la sindrome da compressione midollare, spesso primo sintomo di neoplasia. In questo caso è indispensabile una collaborazione immediata e continua tra pediatra-oncologo, neurochirurgo, radioterapista, ed ortopedico, che dovranno, di volta in volta, decidere il primo approccio terapeutico come: (i) l'effettuazione della laminectomia, (ii) della terapia medica, o (iii) della radioterapia. (Verranno illustrate TC relative a processi espansivi di questa natura). Le neoplasie che possono esordire con sintomi da compressione epidurale acuta sono soprattutto il neuroblastoma, il sarcoma di Ewing, e, più raramente, i linfomi. E' importante ricordare che dalla tempestività di un intervento sul canale rachideo può dipendere la qualità futura della vita del paziente in relazione all'entità dei deficit già prodotti dalla compressione midollare (verrà mostrata una sequenza RM): Gravi emergenze neurologiche sono rappresentate dall'esordio clinico delle lesioni espansive del sistema nervoso centrale, con alterazione dello stato di coscienza, sintomi riferibili ad ipertensione endocranica, variazioni del ritmo respiratorio, deficit di forza o sensibilità, convulsioni. (Verrà mostrata RM che documenta grossa neoformazione espansiva sovratentoriale). Talvolta segni e sintomi di compromissione neurologica sono presenti per periodi prolungati, ma sottovalutati o equivocati fino all'aggravamento acuto. (Verrà mostrata RM con neoplasia della fossa posteriore ed idrocefalo tetraventricolare). Diagnosi inaspettate Altre volte le diagnosi sono completamente inaspettate, e, pertanto, ritardate fino ad una maggiore evidenza clinica. (Verranno illustrate storie cliniche che possono essere suggestive di quanto esposto). Le diagnosi, infine, possono essere casuali, con il riscontro di processi neoplastici nell'ambito di accertamenti col-

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laterali. In questo assetto clinico-diagnostico verranno illustrate due storie cliniche che si ritengono rappresentative. Attualmente le possibilità di guarigione dei bambini affetti da neoplasia sono ancora molto diverse a seconda della sede di origine e dell'istotipo del tumore. Occorre inoltre ricordare che i sopravviventi da tumore dell'età pediatrica sono oltre 100000 in Europa, più che i sopravvissuti alla poliomielite negli anni 50. Il nostro costante investimento deve essere rivolto, oltre che all'aumento del numero delle guarigioni, alla riduzione della sofferenza fisica e psicologica, che in qualsiasi fase della malattia può accompagnare i tempi diagnostici o terapeutici, o gli effetti a distanza della malattia e delle cure specifiche. Bibliografia Pizzo P, Poplack D, editors. Principles & Practice of Pediatric Oncology, pub. Lippincott Williams & Wilkins (December 2001) http://www. seer. ims. nci. nih. gov Wu XC, Chen VW, Steele B, Roffers S, Klotz JB, Correa CN, et al. Cancer incidence in adolescents and young adults in the United States, 1992-1997. J Adolesc Health 2003; 32:405-15. Kramarova E, Stiller CA. The international classification of childhood cancer. Int J Cancer 1996;68:759-65. Smith MA, Freidlin B, Ries LA, Simon R. Trends in reported incidence of primary malignant brain tumors in children in the United States. J Natl Cancer Inst 1998; 90:1269-77 Gatta G, Capocaccia R, Coleman MP, Ries LA, Berrino F. Childhood cancer survival in Europe and the United States. Cancer 2002; 95:1767-72. Rivista Italiana di Pediatria 2000;26:333-41. Terracini B, Coebergh JW, Gatta G, Magnani C, Stiller C, Verdecchia A, et al. Childhood cancer survival in Europe: an overview. Eur J Cancer 2001;37:810-6.

La lettura dell'emocromo con le nuove apparecchiature Mauro Buttarello, Valeria Temporin Dipartimento di Medicina di Laboratorio, Azienda Ospedaliera- Azienda USL 16, Padova Introduzione I moderni analizzatori ematologici oltre ai tradizionali parametri dell'esame emocromocitometrico e della leucocitometria differenziale, sono in grado di produrre numerose altre informazioni, sia qualitative che quantitative (Tabella 1). Per alcuni parametri consolidati, quali i conteggi leucocitario, eritrocitario e piastrinico, la determinazione della concentrazione emoglobinica o del volume corpuscolare medio, le performance analitiche sono generalmente ritenute di alta qualità, per altri, soprattutto per il conteggio leucocitario differenziale o il conteggio dei reticolociti sono meno soddisfacenti. Accanto a queste considerazioni ne emergono altre connesse al miglior utilizzo clinico dei nuovi parametri analitici resisi disponibili soltanto grazie agli analizzatori automatici e perciò non del tutto esplorati nelle loro potenzialità. Fra questi vanno ricordati la frazione di reticolociti immaturi (IRF) e gli indici reticolocitari come il volume reticolocitario medio (MCVr) e il contenuto reticolocitario medio di emoglobina (CHr). Per altri parametri quali l'indice di anisocitosi eritrocitaria (RDW) o gli indici piastrinici, come il volume piastrinico medio (MPV) o l'indice di anisocitosi piastrinica (PDW), pur disponibili da parecchi anni, sono necessarie alcune considerazioni sui limiti di utilizzo in quanto risultano tutt'ora poco standardizzati, e in alcuni casi, influenzati da variabili preanalitiche quali il tempo trascorso dal momento del prelievo, o dai principi analitici utilizzati dal singolo analizzatore (metodo ad impedenza o a dispersione di luce). Basi tecnologiche Gli analizzatori ematologici a flusso utilizzano in varia associazione delle tecnologie riconducibili a due principi fondamentali: il metodo ad impedenza e il metodo elettro-ottico o a dispersione di luce (Tabella 2). Le tecniche ad impedenza si basano sulla rilevazione dell'aumento della resistenza elettrica causato dal passaggio di una cellula attraverso un foro di poche decine di micron di diametro. La variazione di resistenza è in prima approssimazione direttamente correlata al volume della cellula. Nei metodi elettro-ottici la quantità di luce dispersa a piccoli angoli rispetto alla direzione del raggio incidente (0.5-3 gradi), risulta correlata al volume della cellula. Se le cellule sono state preventivamente colorate utilizzando reazioni citochimiche selettive o rese fluorescenti con fluorocromi in grado di legarsi a specifici componenti cellulari è possibile ottenere ulteriori informazioni che permettono di classificare i diversi tipi di cellule. In ogni caso le cellule che siano allo stato nativo, o modificate nelle dimensioni o nel colore, vengono sospese in un fluido di trasporto e introdotte in successione attraverso l'apparato di rilevahaematologica vol.

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Domenica 10 ottobre

Tabella 1.Parametri analitici prodotti dai moderni analizzatori ematologici.

Parametro

Esame Emocromocitometrico Leucociti Eritrociti Emoglobina Ematocrito MCV MCH MCHC RDW Piastrine MPV PDW Conteggio leucocitario differenziale Neutrofili Linfociti Monociti Eosinofili Basofili Luc Aly Lic Conteggio reticolocitario Reticolociti IRF MCVr MRV Ret-y (RET He) CHr Altri conteggi Eritroblasti HPC

Abbott ABX Cell Dyn 4000 Pentra 120

Bayer Beckman-Coulter Sysmex ADVIA 120 LH 750 XE-2100

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MCH: contenuto emoglobinico cellulare medio; MCHC concentrazione emoglobinica cellulare media; Luc: grandi cellule non colorate; Aly: linfociti atipici; Lic: grandi cellule immature; MRV: volume reticolocitario medio; HPC: cellule staminali.

zione che permette di misurarne alcune caratteristiche fisiche o chimiche atte ad identificarle, e per alcuni citotipi a fornire informazioni sulla dimensione, composizione o sullo stato funzionale. Le prestazioni analitiche Le prestazioni analitiche vengono tradizionalmente valutate con l'imprecisione e l'inaccuratezza. L'imprecisione (o errore casuale) è importante nell'interpretare i risultati ottenuti dai campioni dei pazienti anche se non è direttamente percepita dai clinici poiché il risultato fornito risente sia della variabilità biologica haematologica vol.

Tabella 3. Stato dell'arte per l'imprecisione e l'inaccuratezza in emocitometria automatizzata.

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Leucociti Eritrociti Emoglobina MCV Piastrine Neutrofili Linfociti Monociti Eosinofili Basofili Reticolociti

Imprecisione (CV%)

Inaccuratezza (bias %)

1.6 - 2.7 0.5 - 1.3 0.6 - 1.2 0.2 - 0.6 1.9 - 3. 2 1.7 - 2.9 2.2 - 3. 8 4. 5 -10.0 10.1 - 18. 5 20.9 - 27. 7 1.0 - 13. 9

6. 6 1.6 1.5 2.2 6. 5 5 12 26 29 42 −

che di quella analitica. Perciò quando si giudica la precisione di un metodo è necessario conoscere la variabilità biologica in quanto miglioramenti oltre certi limiti nella precisione analitica per parametri con elevata variabilità biologica comportano soltanto minimi vantaggi all'uso clinico del test. L'attuale stato dell'arte per l'imprecisione è riportato nella Tabella 3. 1 I risultati possono essere considerati buoni con l'eccezione di alcuni componenti della leucocitometria differenziale (eosinofili e basofili) e dei reticolociti. L'inaccuratezza (o errore sistematico) ha come conseguenza la diversa collocazione del paziente rispetto ad un prestabilito valore soglia (limiti superiore o inferiore dell'intervallo di riferimento o livelli decisionali utili dal punto di vista clinico). Le conseguenze sono una diminuzione della sensibilità o della specificità del test a seconda che lo shift sia positivo o negativo. La tabella 3 riporta i risultati disponibili relativamente all'inaccuratezza strumentale ottenuta per confronto con metodi di riferimento. 1,2 I risultati sono soddisfacenti per la gran parte dei parametri quali leucociti, eritrociti, emoglobina, granulociti neutrofili, e sugli strumenti più recenti, anche conteggio piastrinico. Sono accettabili per altri come il volume corpuscolare medio, il conteggio reticolocitario o linfocitario o i granulociti eosinofili. Rimangono ancora lontani dall'ottimale per i monociti e i granulociti basofili. La frazione di reticolociti immaturi: utilità clinica e limitazioni Heilmeyer fu uno dei primi a proporre una classificazione maturativa dei reticolociti basata sulla quantità di sostanza reticolofilamentosa evidenziabile al microscopio dopo colorazione con blu brillante di cresile. Nonostante la potenziale utilità di una classificazione basata sulla maturazione reticolocitaria come indice di attività eritropoietica midollare, questa di fatto non ebbe applicazione clinica in quanto i risultati non erano riproducibili. In tempi più recenti è stato dimostrato che il reticolo è composto prevalentemente da proteine e RNA ribosomiale e l'in-

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troduzione di metodi citometrici che utilizzano coloranti che si legano selettivamente all'RNA e quindi producono segnali riproducibili proporzionali al contenuto in acido nucleico ha riproposto la classificazione maturativa dei reticolociti. Il termine frazione di reticolociti immaturi (IRF)3 è stato introdotto per indicare la frazione meno matura dei reticolociti. Esistono tuttavia diverse modalità di espressione a seconda degli analizzatori utilizzati. Alcuni dividono i reticolociti in 3 ed altri in 2 diverse popolazioni sulla base del contenuto in RNA; ne conseguono intervalli di riferimento molto diversi e diventa problematico qualsiasi confronto fra diverse tecnologie. 4 Indipendentemente dal modo in cui è prodotto, l'IRF è risultato tuttavia un indice precoce e sensibile di attività eritropoietica. Il miglior uso clinico specialmente nella classificazione delle anemie basate sulla valutazione della risposta eritropoietica midollare può essere ottenuto riportando in una matrice bidimensionale l'IRF versus il conteggio reticolocitario assoluto. Una applicazione clinica particolare in corso di reticolocitopenia è la precoce identificazione della rigenerazione midollare a seguito di trapianto di midollo o di chemioterapia. Questa condizione è caratterizzata dalla ricomparsa di reticolociti ad alto contenuto in RNA e quindi da un aumento dell'IRF rispetto al valore prossimo allo zero caratteristico delle condizioni di aplasia. I problemi tuttora aperti circa l'utilizzo generalizzato di questo indice sono legati alla diversa sensibilità analitica dei vari strumenti, più elevata per gli analizzatori che utilizzano metodi di rilevazione in fluorescenza, e alla difficoltà nel confrontare i risultati ottenuti con analizzatori ematologici diversi per modello o Costruttore.

siti marziali depleti, questo indice aumenta rapidamente a seguito di terapia a base di ferro e diminuisce altrettanto rapidamente all'instaurarsi dell'eritropoiesi ferrocarente. MCVr diminuisce e i reticolociti sono più piccoli degli eritrociti circolanti nelle macrocitosi carenziali trattate con B12 e/o acido folico. E' stato anche visto che durante il follow-up dopo trapianto di midollo si ha l'inversione del rapporto tra MCVr e volume degli eritrociti maturi (MCV) (in condizioni normali MCVr/MCV >1) dovuta alla diminuzione di MCVr. L'attecchimento del trapianto è indicato precocemente dalla normalizzazione di questo rapporto. 7 Si può pertanto notare come CHr e MCVr abbiano molte utilizzazioni cliniche in comune. Attualmente i limiti principali all'utilizzo di questi indici dipendono dalla ridotta disponibilità di questi parametri a livello strumentale. Il CHr è infatti disponibile soltanto sugli analizzatori della serie ADVIA 120 prodotti da Bayer e un indice sovrapponibile denominato reticulocyte hemoglobin equivalent (RET-He) è ottenibile con gli analizzatori XE o XT prodotti da Sysmex. L'MCVr o parametri simili che sono ottenibili con più strumentazioni (ABX, Bayer, BeckmanCoulter) soffrono tuttavia di evidenti problemi di standardizzazione che rendono difficilmente comparabili i risultati numerici ottenuti con strumenti di Costruttori diversi.

Gli indici reticolocitari L'ultima generazione di analizzatori ematologici fornisce altre informazioni sui reticolociti come gli indici reticolocitari analoghi ai corrispondenti indici eritrocitari. Fra questi, i più promettenti dal punto di vista clinico sono il contenuto reticolocitario medio di emoglobina (CHr) e il volume reticolocitario medio (MCVr). Il CHr, che riflette direttamente la sintesi di emoglobina nei precursori midollari, è una misura dell'adeguatezza dei depositi di ferro. Da un lato questo parametro è importante perché è in grado di evidenziare una eritropoiesi sideropenica anche quando i marcatori biochimici come la ferritina e la transferrina risultano inadeguati (ad esempio nelle infiammazioni o nell'anemia da malattia cronica), e dall'altro risulta particolarmente utile nel controllo precoce della risposta alla terapia con ferro per via venosa. 5 Bassi valori di CHr sono risultati indicativi di eritropoiesi sideropenica in pazienti dializzati. Il deficit funzionale di ferro che compare in soggetti sani trattati con eritropoietina si presenta con una precoce riduzione del CHr rispetto al valore di base. In questo caso, la somministrazione di ferro per via venosa previene la formazione di reticolociti ipocromici, aumentando il valore del CHr. Il CHr è considerato l'indice più utile di deficit di ferro e di anemia sideropenica anche nei pazienti pediatrici. 6 Un minor numero di studi risulta disponibile relativamente all'utilità clinica dell'MCVr. Nei soggetti con depo-

L'indice quantitativo di anisocitosi eritrocitaria I moderni analizzatori ricavano dall'istogramma di distribuzione dei volumi eritrocitari sia il valore medio (MCV) che il relativo indice di dispersione definito red distribution width (RDW) quasi sempre espresso come coefficiente di variazione percentuale e più raramente come deviazione standard. Fin dai tempi di Price-Jones l'anisocitosi ottenuta dalla misura dei diametri eritrocitari venne riconosciuta di utilità clinica, tuttavia la notevole indaginosità ne ha limitato l'applicazione. La possibilità di disporre di un indice quantitativo e non soggettivo ha risvegliato l'interesse di molti ricercatori nei confronti dell'anisocitosi eritrocitaria. Bessman nei primi anni 80, utilizzando un analizzatore Coulter S Plus II studiò un'ampia casistica e dai risultati ottenuti propose una classificazione morfologica delle anemie basata sui due parametri MCV e RDW. 8 Questa classificazione prevede che oltre alla differenziazione in forme micro, normo e macrocitiche, queste possano essere ulteriormente classificate in “omogenee” (con RDW normale) ed eterogenee (con RDW aumentato). Fra le prime sono comprese le anemie ipoproliferative, le anemie aplastiche e le eterozigoti talassemiche; tra le seconde le anemie da deficit nutrizionale di ferro, B12 e acido folico e le anemie sideroblastiche. All'inizio ci furono numerose conferme a questo inquadramento al punto che l'RDW entrò a far parte, in molti laboratori, del referto routinario. Tuttavia, accanto alle conferme cominciarono ad evidenziarsi numerose eccezioni quali l'aumento dell'RDW in pazienti con anemia da infezioni croniche e in almeno metà dei soggetti affetti da eterozigoti talassemica, o, al contrario, valori normali in circa il 15-20 % di soggetti affetti da anemia ferrocarenziale. In conclusione esistono ampie dispersione dei valori di RDW all'interno della stessa patologia e ciò ne ha intachaematologica vol.

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cato l'utilità nella diagnostica differenziale pur conservandola come generico indicatore di anormalità. 9 Una ulteriore complicazione deriva dal metodo di calcolo dell'RDW, infatti sotto la medesima sigla si celano indici espressi in modo del tutto differente: coefficiente di variazione nella maggioranza dei casi (Abbott, ABX, Bayer, Beckman-Coulter), ma anche misura diretta dell'ampiezza della curva (Sysmex). Anche nel caso in cui RDW sia espresso allo stesso modo gli intervalli di riferimento calcolati sui soggetti sani differiscono quando ottenuti con analizzatori di Marchi diversi e talvolta anche con modelli diversi dello stesso Costruttore. 10 Questo è spiegabile con l'adozione di diversi algoritmi per la troncatura della distribuzione, indispensabile per eliminare i valori estremi spesso artefattuali. Pertanto ogni considerazione sull'uso clinico (diagnostico, diagnostico-differenziale o di controllo post terapeutico) dell'RDW deve essere ricondotta agli intervalli di riferimento stabiliti per ciascun tipo di analizzatore. Gli indici piastrinici Gli analizzatori automatici oltre al conteggio piastrinico forniscono anche il volume piastrinico medio (MPV) e il relativo coefficiente di variazione (PDW) come misura della loro eterogeneità. Il volume delle piastrine è determinato durante la frammentazione dei megacariociti. Sebbene il meccanismo sia tutt'ora non chiaro, la ploidia dei megacariociti appare strettamente correlata con il volume piastrinico. Modelli sperimentali mostrano che l'MPV è aumentato quando sia la produzione che la distruzione delle piastrine sono stimolate dalla ipossia cronica o dalla somministrazione di siero antipiastrine. Simili osservazioni sono state fatte in pazienti diabetici o in fumatori dove sembra esserci un aumento del turnover piastrinico mediato da citochine quali IL3, trombopoietina e IL6. Queste citochine, ed in particolare IL6, hanno influenza sulla ploidia megacariocitaria portando alla produzione di piastrine più grandi e funzionalmente più attive. 11 L'MPV è risultato diminuito in pazienti trombocitopenici con ridotta attività midollare quali in corso di aplasia o con carenza di B12 o acido folico. Nei soggetti sani si ha una relazione diretta fra MPV e PDW, relazione mantenuta nella porpora trombocitopenica idiopatica e nella leucemia mieloide cronica nelle quali aumentano entrambi. Ciò non avviene nelle anemie ipoplastiche, nelle anemia megaloblastiche o durante chemioterapia citotossica in cui si ha riduzione di MPV con aumento del PDW. L'anticoagulante raccomandato per le determinazioni emocromocitometriche comprensive anche degli indici piastrinici è l'EDTA bi o tripotassico. Quando il sangue viene a contatto con l'EDTA le piastrine cambiano rapidamente forma passando da dischi di 2-4 micron di diametro a sferoidi ricoperti di appendici filamentose. La sfericizzazione delle piastrine è inizialmente isovolumetrica ma nel giro di 1-2 ore il volume si modifica progressivamente fino a raggiungere una condizione di equilibrio anche se non definitivo. Nell'arco di questo periodo l'MPV risulta aumentato mediamente di circa il 20% quando misurato con analizzatori ad impedenza e diminuito di circa il 10% quando ottenuto con metodi elettro-ottici (12). I vari tentativi di correggere matematicamente a

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posteriori i risultati sono peraltro falliti per il comportamento non prevedibile dei singoli campioni. Con l'uso dell'EDTA l'MPV rappresenta pertanto un parametro poco attendibile13 e soltanto il conteggio delle piastrine ha mantenuto la condizione di parametro con applicazioni cliniche certe. Conclusioni L'evoluzione della tecnologia applicata agli analizzatori ematologici ha fornito nuove opportunità, basti pensare agli indici reticolocitari, e ha sicuramente contribuito a rendere più attendibili altri parametri quali il conteggio reticolocitario e quello piastrinico soprattutto alle basse concentrazioni. E' inoltre già possibile contare accuratamente gli eritroblasti e in un futuro prossimo avremo l'estensione della differenziazione leucocitaria ad ulteriori citotipi rispetto alle 5 popolazioni normali (ad esempio i granulociti immaturi). Non dobbiamo però dimenticare che la verifica microscopica dei campioni patologici è tutt'ora indispensabile come lo è l'interpretazione del dato da parte dello Specialista. Bibliografia 1. 2. 3. 4.

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Leucemie e manifestazioni orali in età pediatrica: epidemiologia e diagnosi Marco Baldoni, Ruggero Papagna Università degli Studi di Milano-Bicocca, Clinica Odontoiatrica, Corso di Laurea in Igiene Dentale, Milano Introduzione Le leucemie, forme di proliferazione abnorme e atipica di elementi immaturi della serie bianca del sangue, sono le più comuni forme di neoplasia maligna dell'età infantile. Esse vengono classificate secondo criteri clinici e morfocitologici, che comprendono il tipo di cellula, il numero di globuli bianchi nel sangue periferico e la rapidità del decorso clinico; le leucemie acute sono più frequenti nell'infanzia, mentre le leucemie croniche sono più frequenti nell'età adulta. 1,2 Nella fascia di età compresa tra 0 e 14 anni, secondo le stime del World Health Organisation Cancer Mortality Database, durante il periodo compreso tra il 1995 e il 1997 negli Stati Uniti sono stati registrati 3315 decessi causati dalle leucemie (corrispondenti a una mortalità di 1.9 persone ogni 100000 appartenenti alla popolazione a rischio); per la stessa fascia di età e nello stesso periodo, negli Stati Uniti sono stati registrati 9388 decessi causati da tutte le forme neoplastiche (corrispondenti a una mortalità di 5. 4 persone ogni 100000 appartenenti alla popolazione a rischio). Sulla base di questi dati è possibile osservare che il 35. 3% dei decessi per neoplasia nella fascia di età compresa tra 0 e 14 anni è legato a forme leucemiche; i dati relativi alle fasce di età superiori mostrano una graduale diminuzione della percentuale relativa di decessi per leucemie, rappresentando il 3. 35% delle morti per neoplasia tra 25 e 64 anni e il 2.8% tra 60 e 64 anni. Ogni anno in tutto il mondo si registrano circa 250000 nuovi casi di leucemia e circa 195000 decessi legati alla malattia; i valori più elevati di incidenza e mortalità si osservano a carico dei paesi più sviluppati. 3 Le leucemie sono caratterizzate da un'elevata incidenza di complicanze orali che, seguendo uno schema valido anche per quelle sistemiche, possono essere suddivise in tre gruppi. Le lesioni primarie sono indotte direttamente dall'infiltrazione delle strutture orali da parte delle cellule maligne proliferate (infiltrazione della gengiva, della mucosa orale o delle strutture ossee della regione orale); le secondarie sono in gran parte il risultato della progressiva tendenza mieloftisica che caratterizza il decorso della malattia (manifestazioni orali di anemia, diatesi emorragica, aumentata suscettibilità alle infezioni); le terziarie sono indotte dalla terapia antileucemica (modificazioni displastiche a carico degli epiteli legate a effetti citotossici, manifestazioni legate a mielosoppressione o immunosoppressione). 4 Le lesioni orali possono rappresentare il primo segno della malattia, fornendo un notevole contributo alla diagnosi di leucemia, anche se la diagnosi di certezza richiede l'esame istologico del midollo;5 inoltre, la diagnosi precoce delle lesioni orali rappresenta un importante momento per la prevenzione e il trattamento delle complicanze che possono insorgere durante la terapia,6 contribuendo

a migliorare la prognosi e a ridurre la morbilità e la mortalità per questa malattia. 7 Anche dopo la remissione, il giovane paziente continua ad avere un'aumentata necessità di monitoraggio del cavo orale, a causa degli effetti ritardati della malattia e della terapia (aumentata frequenza di carie, anomalie di sviluppo dentale e scheletrico, recidiva della malattia). 8,9 Recenti evidenze scientifiche dimostrano che, se la recidiva leucemica non si manifesta entro 2 anni dal trapianto di midollo, la probabilità di guarigione è elevata; tuttavia per molti anni dopo il trapianto il tasso di mortalità rimane più elevato rispetto all'aspettativa della popolazione generale, a causa della recidiva leucemica o di graftversus-host disease. 10 È evidente che, per prevenire e curare gli eventi tardivi che minacciano la sopravvivenza del paziente, deve essere condotto un attento e costante monitoraggio anche dei soggetti sopravvissuti. Nel presente lavoro, dedicato al ruolo dello stomatologo nella gestione del giovane paziente affetto da leucemia, si intende chiarire alcuni aspetti di diagnosi, prevenzione e terapia delle manifestazioni del cavo orale durante la malattia leucemica, attraverso una sistematica revisione della letteratura associata all'analisi dell'approccio metodologico alla cura dei pazienti presso la Sezione di Emato-Oncologia Pediatrica della Clinica Odontostomatologica dell'Università degli Studi di Milano-Bicocca. Razionale per un approccio sistematico La gestione del paziente affetto da leucemia può essere distinta in tre fasi: 1) approccio diagnostico, 2) approccio preventivo, 3) approccio terapeutico. Le lesioni orali causate dalla patologia leucemica e dalle sue terapie possono avere ripercussioni negative sulla psicologia del bambino, a causa dell'importanza assunta dal distretto orale nella percezione che l'individuo ha del proprio corpo;11-13 inoltre, l'aumento della sopravvivenza dei giovani pazienti deve necessariamente condurre a un miglioramento della loro qualità di vita a guarigione avvenuta. Attraverso un approccio globale al cavo orale del bambino leucemico sopravvissuto, lo stomatologo è in grado di contribuire a tale miglioramento. 14,15 Approccio diagnostico Il 38% dei soggetti affetti da leucemia riferisce una sintomatologia relativa a lesioni del cavo orale, ma i segni oggettivi legati alla malattia sono osservabili nel 69% della popolazione affetta. 16-19 Al momento dell'ospedalizzazione per la terapia della leucemia, l'incidenza di complicanze orali aumenta fino a 89%. 20 L'incidenza delle manifestazioni orali primarie e secondarie è strettamente dipendente dal tipo di leucemia, essendo più elevata nelle forme acute che in quelle croniche, così come in quelle monocitiche rispetto alle mielocitiche o linfocitiche, ma non esiste alcuna correlazione tra tipo e frequenza delle lesioni orali e stato ematologico. 21,22 Tra le più frequenti manifestazioni osservate in corso di leucemia si possono elencare linfoadenopatia (71% nelle forme linfoidi acute (ALL), 41% nelle mieloidi acute haematologica vol.

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(AML)), pallore del volto (60%) e della mucosa (39%), dolore laringeo (53% nelle ALL, 37% nelle AML), eritema, ulcerazioni o sanguinamento della gengiva (43% nelle AML; 29% nelle ALL), delle labbra, della lingua e del palato, ulcerazioni orali e aumento di volume gengivale. 23,24 Le lesioni orali causate dalla terapia (lesioni terziarie), prevalentemente legate ad effetti citotossici, a mielosoppressione e a immunosoppressione, sono rappresentate da fenomeni emorragici (77%), ulcerazioni da neutropenia (49%), infezioni (34%), infezioni da HHV-1 (39%) mucositi (16%). 25,26 Sembra che il 47% dei soggetti trattati per leucemia acuta sviluppi lesioni orali. 27 Tale valore è di poco più elevato rispetto a quello riportato in uno studio che ha valutato l'impatto delle complicanze orali durante la terapia per non-head-and-neck malignancies, in cui si è osservato una frequenza di problematiche orali di circa il 40%. 28 Infezioni Le complicanze orali durante la terapia sono potenziali fonti di infezioni sistemiche;29 il rischio di setticemia è particolarmente elevato e sembra essere di origine orale in più del 50% dei casi;30 durante la fase neutropenica della terapia con trapianto di midollo, le setticemie provocate da Streptococcus alfa-emolitico proveniente dal cavo orale possono rappresentare il 41% del numero totale di setticemie. 31 L'Herpes virus e la Candida albicans sono i più frequenti patogeni opportunisti per i soggetti affetti da patologia neoplastica e, in particolare, durante la chemioterapia; l'Herpes Simplex Virus è frequentemente causa delle ulcerazioni orali in corso di terapia anti-leucemica, specialmente dopo trapianto di midollo, e può causare lesioni multiple che possono provocare, in rare occasioni, polmoniti e disseminazione dell'infezione. 32-34 Tra i pazienti affetti da leucemia, un numero significativo di decessi sono causati da setticemia da Candida e molto frequentemente tali setticemie sono legate a precedenti infezioni orali. 35 Lo Staphylococcus aureus è causa del 7% delle batteriemie nei pazienti neutropenici affetti da neoplasia; sembra che la gravità delle mucositi e la frequenza delle metastasi settiche in corso di leucemia sia legata alla presenza di una batteriemia da Staphylococcus aureus. 36 Le sepsi da Streptococcus alfa-emolitico sono in aumento nei pazienti sottoposti a terapia antineoplastica;37 le setticemie provocate da Streptococcus

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alfa-emolitico sembrano essere legate alla profilassi di Graft Versus Host Disease con methotrexate e il conseguente aumento di ulcerazioni orali. 38 In letteratura è stato riportato 1 caso di infezione da Stomatococcus mucilaginosus durante la fase neutropenica in seguito a chemioterapia per AML: esso aveva provocato un quadro di polmonite e setticemia; in letteratura sono stati riportati soltanto 26 casi di infezione da Stomatococcus mucilaginosus in pazienti neutropenici affetti da neoplasie ematiche. Le complicanze causate da questo normale abitante del cavo orale sono serie e possono essere fatali: shock settico, meningiti, acute respiratory distress syndrome. 39 Numb Chin Syndrome Risale al 1986 uno dei primi report di neuropatia mentale bilaterale associata con la leucemia: un paziente che è stato osservato per l'improvviso insorgere di dolore dentale associato a una sintomatologia di formicolio del labbro inferiore, in assenza di altre compromissione orali, è stato sottoposto a una valutazione medica completa ed è stato rilevato un titolo anticorpale positivo a HTLV-III associato ad una leucemia linfoblastica acuta. 40 Successivamente, sono apparsi numerosi lavori sulla cosiddetta Numb Chin Syndrome, causata da una lesione infiltrativa maligna del distretto mandibolare che accompagna il decorso di soggetti affetti da neoplasia (in particolare leucemia, carcinoma mammario e linfoma maligno). 41 Anche se la Numb Chin Syndrome è spesso considerata una manifestazione tardiva di malattia neoplastica,42 la letteratura riporta che essa può condurre alla diagnosi precoce di neoplasia e contribuire alla definizione delle implicazioni prognostiche; la Numb Chin Syndrome può essere infatti il primo segno della patologia43 o della recidiva, potendo addirittura comparire nello stesso paziente in entrambi i momenti a distanza di tempo. 44 La Numb Chin Syndrome si presenta con i seguenti sintomi:45 - parestesia o ipoestesia nel territorio di distribuzione nel nervo mentoniero; dolore in corrispondenza del forame mentoniero; - parestesia e dolore all'occlusione46 e alla percussione; diminuzione o scomparsa della sensibilità dentinale; mobilità dentale; - open bite anteriore (probabilmente causato da estru-

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sione bilaterale dei molari); evidenze radiografiche di scomparsa bilaterale del canale mandibolare, distruzione della cresta alveolare, allargamento dello spazio parodontale e assottigliamento o perdita della lamina dura; - raramente: linfoadenopatia sottomandibolare e a carico delle ghiandole salivari maggiori; paralisi del nervo ipoglosso; neuropatia del trigemino;47 sintomi da compressione midollare. 48-50 Le ipotesi patogenetiche più accreditate sembrano essere la compressione del nervo da parte di infiltrati tumorali mandibolari, l'invasione diretta dei nervi cranici da parte delle cellule tumorali, metastasi trigeminali di tumori delle meningi. 51 -

Graft-versus-Host disease Una complicanza particolarmente grave che si verifica dopo trapianto di midollo osseo (BMT) è la Graft-VersusHost Disease (GVHD), fenomeno immunologico che pone a rischio la sopravvivenza del paziente, causato dalla reazione del midollo trapiantato immunocompetente contro i tessuti dell'ospite. 52 La condizione può affiggere più del 45% dei soggetti che hanno subito il trapianto di midollo osseo e le lesioni acute e più aggressive si verificano nel corso del primo mese dopo il trapianto. 53,54 La forma cronica risulta essere la più frequente causa di decesso non legata alla recidiva della malattia; il decesso può sopravvenire per diretta complicanza (per esempio obliterazione bronchiolare) o per lo stato di immunodeficienza associato alla malattia, che aumenta significativamente la diatesi infettiva. 55-59 Gli organi bersaglio del fenomeno sono il fegato, i polmoni, il tratto gastrointestinale le ghiandole esocrine, la cute e la mucosa; la cavità orale è coinvolta in più dell'80% dei casi. 60 Segni e sintomi della cavità orale sono simili a quelli riscontrati in altre sindromi o patologie caratterizzate da eziopatogenesi immunitaria: il lupus erythematosus, il lichen planus, la sclerodermia e la sindrome di Sjögren. 61-63 La diagnosi di GVHD si basa sull'identificazione delle manifestazioni cutanee e mucose e sull'identificazione di manifestazioni di disfunzione epatica. I segni orali possono variare da un moderato fenomeno eritematoso a severe manifestazioni di mucosite, ulcerazioni, gengiviti, desquamazioni dei tessuti orali, xerostomia e infezioni. 64–66 Chiaramente, lo stato di xerostomia predispone i sog-

getti ad aumentata incidenza di carie dentali e amplificazione in termini di estensione e severità di mucosità e infezioni orali. 67 Fenomeni osservati con minor frequenza in soggetti affetti da GVHD consistono in alterazioni ritentive delle ghiandole salivari, che si manifestano come vescicole ripiene di saliva, xantomi verrocosi e granulomi piogenici atipici elicitati da traumatismi. 68-71 La medicazione utilizzata più frequentemente per la prevenzione di GVHD è la ciclosporina, che si associa, in una percentuale significativa di casi, ad aumento di volume dei tessuti gengivali; in rari casi si è osservata l'insorgenza di carcinomi orali, linfomi e sarcomi di Kaposi in siti sede di aumenti di volume gengivale causati da ciclosporina, probabilmente come risultato di una eccessiva immunosoppressione. 72-76 La diagnosi di certezza di GVHD deve essere eseguita con l'esame istologico delle ghiandole salivari labiali (GSL), poiché l'esame istologico della mucosa buccale (MB) conduce al 20% di falsi negativi, mentre per le GSL tale valore si riduce al 11%. 77,78 Nella Tabella 2 si riporta il valore diagnostico delle alterazioni orali cliniche e radiografiche rilevate in corso di GVHD. 79 Discussione Un recente studio80 ha paragonato il tasso di sopravvivenza di pazienti sottoposti a trapianto di midollo osseo e affetti da manifestazioni orali recrudescenti di infezione sostenuta da human herpes virus-1 con il tasso di sopravvivenza di pazienti sottoposti a trapianto di midollo osseo e non manifestanti fenomeni legati ad infezione da human herpes virus-1. L'analisi a mostrato l'evidenza che un numero di piastrine inferiore a 100000 cellule/mm3 100 giorni dopo il trapianto e il fenomeno di recrudescenza dell'infezione orale da HHV-1 sono variabili prognostiche indipendenti negative per il tasso di sopravvivenza dei soggetti sottoposti a trapianto di midollo osseo nel corso dei 24 mesi successivi al trapianto. In base ai dati riportati è evidente che il ruolo dello stomatologo assume una rilevante importanza nell'intercettamento delle manifestazioni orali durante le varie fasi di tutta la storia naturale della leucemia. Il ruolo dello stomatologo è particolarmente delicato, poiché l'adesione alle prescrizioni terapeutiche per il cavo orale negli adolescenti affetti da neoplasia non è influenzata da variabili demografiche o variabili terapeutiche. I soggetti che non aderiscono adeguatamente al regime terapeutico possiedono un concetto meno sviluppato di malattia, non percepiscono in modo significativo il senso di vulnerabilità per malattia e sono caratterizzati da elevati livelli di negazione per difesa psicologica. In altri termini, i pazienti costruiscono il proprio soggettivo punto di vista della malattia e del trattamento, che può avere notevoli implicazioni in termini di aderenza al regime terapeutico. 81 A tal propositi, si consideri anche che, nella popolazione occidentale, fenomeni di neoplasia del cavo orale sono più frequentemente associati a soggetti immunosoppressi, con condizioni predisponenti quali leucemia e infezioni associate a malnutrizione. 82 In tutte queste situazioni, una diagnosi precoce ed un protocollo terapeutico razionale rappresentano il momento per condurre al miglioramento della prognosi delle haematologica vol.

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lesioni orali associate alla malattia e della leucemia stessa; infine, l'appicazione sistematica di un protocollo preventivo riduce significativamente l'incidenza delle complicanze orali anche in questi pazienti. 83,84

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La dimensione del problema Riccardo Haupt,* Maura Faraci,* M. G. Valsecchi,° Momcilo Jankovic° *Servizio di Epidemiologica e Biostatistica, Ematologia ed Oncologia Pediatrica, Istituto G. Gaslini Genova; °Clinica Pediatrica, Università di Milano-Bicocca, Monza I tumori pediatrici sono un evento raro: in Italia, secondo le stime del Registro Tumori Infantili (RTI) del Piemonte, si ammalano ogni anno 147 bambini ogni 1.000.000, il ché corrisponde ad un numero di circa 1350 nuove diagnosi attese ogni anno in bambini di età compresa tra 0 e 14 anni. 1 La loro incidenza si è mantenuta sostanzialmente stabile negli ultimi 20 anni, pur con un apparente lieve aumento (stimato < all'1% annuo) negli ultimi anni; nello stesso periodo, invece, la mortalità per tumore pediatrico è andata via via diminuendo, tanto che le stime attuali riportano, considerando tutti tumori assieme, una probabilità di sopravvivenza a 5 anni superiore al 75%. 2,3 Luci Nonostante la loro rarità, i tumori pediatrici sono un evento sociale importante innanzitutto perché, pur essendo possibile per molti di essi una completa guarigione, nei paesi industrializzati rappresentano purtroppo ancora la prima causa di morte in età pediatrica. L'altro aspetto, invece decisamente confortante, è legato al fatto che stanno aumentando sempre più tra la popolazione adulta le persone che sono state curate per tumore in età pediatrica. Stime attuali, applicate alla popolazione degli Stati Uniti d'America, ove i progressi nel trattamento dei tumori pediatrici sono iniziati relativamente prima che in Italia, valutano che ai giorni nostri, 1 persona su 450 nella popolazione generale è stata curata per tumore in età pediatrica. 4 In Italia, la popolazione dei soggetti potenzialmente guariti da tumore è censita attraverso il Registro Fuori terapia (ROT) dell'Associazione Italiana di Oncologia ed Ematologia Pediatrica (AIEOP). Nel ROT vengono raccolte informazioni sui bambini affetti da tumore maligno che, indipendentemente dall'evoluzione successiva della malattia, hanno raggiunto in persistente remissione completa il programma terapeutico per loro previsto. 5 Il registro è stato attivato nel 1980 ed inizialmente raccoglieva informazioni solamente sui bambini ammalatisi di leucemia acuta (linfoblastica o non linfoblastica), linfomi, tumore di Wilms, malattia di Hodgkin, o neuroblastoma. Successivamente (nel 1985) sono stati inclusi nel ROT anche i bambini con tumori del sistema nervoso centrale (SNC) o con sarcomi dei tessuti molli. Solamente a partire dal 1996, sono registrati tutti i bambini andati fuori terapia e seguiti presso i centri AIEOP, indipendentemente dal tipo di tumore per cui sono stati curati. 6 La popolazione registrata nel ROT non rappresenta quindi la totalità delle persone che in Italia hanno superato positivamente una diagnosi di tumore in età pediatrica, ma ne è sicuramente un campione molto rappresentativo. All'ultimo censimento del ROT sono state registrate 11.226 persone, e la loro haematologica vol.

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numero di guariti

I “guariti”: luci ed ombre

età attuale Figura 1.Distribuzione per età attaule (nel 2004) di 8883 soggetti fuori terapia dopo diagnosi di tumore in età pediatrica e registarti nel ROT entro il 2001.

probabilità di sopravvivenza a oltre 20 anni dalla sospensione delle cure è stata stimata essere superiore all'80%. 7 Si può stimare quindi che oggi esistano in Italia più di 9. 000 soggetti guariti da tumore contratto in età pediatrica. Poiché oltre il 70% dei bambini che si ammalno di tumore, se trattato con i moderni protocolli terapeutici, può raggiungere la sospensione elettiva delle cure ed essere vivo ed in remissione completa a più di 5 anni dalla diagnosi, si può affermare che, ogni anno, si possono potenzialmente aggiungere al ROT circa 900 nuovi soggetti che rappresentano il 70% dei circa 1.400 nuovi casi di tumore mediamente annualmente diagnosticati in Italia. Ad oggi (Figura 1), l'età mediana delle 8883 persone entrate nel ROT entro il 1998 e tuttora sopravviventi è di 21 anni (range 6-51). Per quanto riguarda i tipi di tumore per cui queste persone sono state curate, le LLA rappresentano il 37% della popolazione, seguite dai tumori di Wilms, malattia di Hodgkin e dai linfomi (10% ciascuna), dal neuroblastoma (8%), e dai tumori del SNC (7%). Man mano che ci si allontana nel tempo dalla data della diagnosi di tumore e dalla data di fine terapia, la comprensibile paura che la malattia possa ripresentarsi tende a scomparire. Per certi versi, invece, aumenta la paura che possano manifestarsi degli effetti tardivi prevalentemente legati alla somministrazione di trattamenti che interferiscono sulla crescita cellulare,8 in un periodo importante della vita quale quello dell'accrescimento. Ombre Col termine di effetto tardivo viene generalmente definito un problema clinico o psicologico che è comparso durante il trattamento e persiste nel tempo, o che compare dopo più di 5 anni dalla diagnosi. Ovviamente l'intensità e le probabilità che si manifesti un effetto tardivo in un paziente dipendono dal tipo di tumore per cui è stato curato, dal tipo e dosaggio di chemio e/o radioterapia ricevute, dagli eventuali interventi chirurgici maggiori da lui subiti, oltre che dall'età al trattamento. In generale, sequele delle neoplasie pediatriche possono interferire oltre che sull'aspetto psico-sociale, anche sulla crescita e lo sviluppo, sulla funzionalità di organi vitali, sulla fertilità e riproduzione, così come sul rischio di tumori secondari. Dai dati della letteratura e dall'esperienza personale si può dire che, sebbene si possa evidenziare abbastanza frequentemente un qualche effetto tardivo in persone curate per tumore, questi sono gene-

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ralmente di entità molto lieve. 9,10 Sono da considerarsi a maggior rischio per effetti tardivi gravi in maniera tale da poter interferire sulla qualità e quantità di vita, quelle persone trattate molto tempo fa con terapie oggi considerate obsolete, o quelle curate per neoplasie ad alto rischio o che hanno sviluppato una o più recidive: situazioni che hanno necessariamente richiesto l'utilizzo di farmaci in dosi od intensità maggiori. 11 Il dato confortante, peraltro, è che la maggior parte dei “guariti” (oltre il 90%) riferisce di considerarsi in buona salute. In conclusione, il fenomeno delle persone guarite da tumore pediatrico sta diventando una condizione sempre più frequente; si potrebbe stimare che mediamente ogni medico di base ha o avrà tra i suoi assistiti almeno 2 soggetti guariti da tumore in età pediatrica. La rilevanza di questo problema richiede quindi che anche la società di medicina generale acquisisca competenza su quelli che sono o non sono i problemi potenzialmente collegati ai trattamenti ricevuti in età pediatrica, questo al fine di evitare inutili ed odiose discriminazioni, e al fine di instaurare, se necessari, programmi di prevenzione primaria o secondaria. Bibliografia 1. 2. 3. 4. 5.

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Magnani C, Capocaccia R, Giordano L, Mosso ML, Pastore G, Prati S, et al. Stima del numero di casi incidenti di tumore maligno in età pediatrica in Italia, per Regione. Riv Ital Ped 1992;18:203-7. Robertson CM, Hawkins MM, Kingston JE. Late deaths and survival after childhood cancer: Implication for cure. Br Med J 1994; 309:162-6. Magnani C, Pastore G. Survival of childhood cancer patients in Italy, 1978-1989. The ITACARE working group. Tumori 1997; 83:426-89. Meadows AT. Pediatric cancer survivors: past history and future challenges. Curr Probl Cancer 2003;27:112-6. Haupt R, Jankovic M, Valsecchi MG, Fraschini D, Corbetta A, Manganini C, et al. I soggetti fuori terapia dopo tumore maligno contratto in età pediatrica. Il registro italiano (OTR). Riv Ital Pediatr 1995;21:621-5. Pession A, Rondelli R, Locatelli F, Jankovic M, Haupt R, Basso G, et al. I Registri e l'assistenza al bambino con patologia neoplastica. Riv Ital Pediatr 2000;26:570-3. Haupt R, Valsecchi MG, Silvestri D, De Lorenzo P, Napoli S, Masera G, et al. Early and late deaths after elective end of therapies for childhood cancer in Italy. The Italian Registry of the OffTherapy patients (OTR). Int J Cancer 2000;86:393-8. Hudson MM, Jones D, Boyett J, Sharp GB, Pui CH. Late mortality of long-term survivors of childhood cancer. J Clin Oncol 1997; 15:2205-13. Seitzman RL, Glover DA, Meadows AT, Mills JL, Nicholson HS, Robison LL, et al. Self-concept in adult survivors of childhood acute lymphoblastic leukemia: a cooperative Children's Cancer Group and National Institutes of Health study. Pediatr Blood Cancer 2004; 42:230-40. Garrè ML, Gandus S, Cesana B, Haupt R, De Bernardi B, Comelli A, et al. Health status of long term survivors after cancer in childhood: results of an uni-institutional study in Italy. Am J Pediatr Hematol Oncol 1994;16:143-52. Haupt R, Jankovic M, Massimo L. 95th course : survivors of childhood cancer. “Follow-up” and emerging problems. Int J Pediatr Hematol Oncol 1999;6:209-11.

Come viene usata la parola “guariti” in Italia e nel mondo Momcilo Jankovic, Elena Viganò, Tiziana Coliva Clinica Pediatrica Università di Milano-Bicocca, A. O. S. Gerardo di Monza Introduzione Oggi nel campo più strettamente oncologico, ma non solo, la medicina ha fatto tanti e tali progressi che in percentuali sempre crescenti si raggiunge la guarigione dalla malattia pregressa. Secondo però le direttive dell'OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) un soggetto viene considerato guarito se e quando raggiunge un completo recupero fisico, psicologico e sociale. 1 Ciò comporta però una necessità di definizione ancor oggi non universalmente e scientificamente riconosciute: chi è di fatto un soggetto guarito e pur riconoscerlo quanto l'OMS dice, quando è giusto considerarlo tale? E proprio i medici possono avere maggiori difficoltà ad usare il termine di “guarito” per i soggetti che interrompono le cure per un pregresso tumore. I medici infatti sono particolarmente attenti a quanto può accadere al paziente e alla famiglia dopo che è stato completato con successo il piano di cura e sono particolarmente attenti alle complicanze o effetti tardivi che possono comparire successivamente. Obiettivo dello studio e metodologia Ci siamo chiesti se e quando i pediatri-oncologi Europei (e oltre oceano) usano il termine “guarito” nella loro pratica quotidiana. Nel 2003 abbiamo quindi distribuito nell'ambito dell'International BFM Study Group ad “esperiti” oncologi un questionario di 1 pagina (Figure 1). La raccolta dati computerizzata e l'analisi statistica è stata fatta da Julianne Byrne, PhD, Research Professor of Pediatrics al Children's National Medical Center di Washington e al Boyne Research Intitute a Drogheda in Irlanda usando il sistema EPI-INFO 6. 04d. Risultati Sono stati inviati 300 questionari e abbiamo ricevuto risposta da 110 medici. La Tabella 1 riporta i paesi di appartenenza dei medici che hanno risposto al questionario. Essendo stato promosso dall'AIEOP (Associazione Italiana di Ematologia e Oncologia Pediatrica) la percentuale di risposte in Italia è stata la più alta. L'età media dei medici che hanno risposto è stata di 49 anni (range 30-73) e non abbiamo osservato differenza statisticamente significativa nell'uso del termine ”guarito” tra medici di età 49 anni (40=93%) (p>0.06). La distribuzione per sesso è stata di: maschi 67 (60.9%) e femmine 33 (39. 1%) senza differenza statisticamente significativa tra i 2 gruppi (p>0.05). La Tabella 2 indica invece quanti medici oggi usano il termine “guarito” in un soggetto trattato con successo per tumore (sì l'88% verso no il 12%). Nella Tabella 3 viene riportato come viene usato oggi il termine “guarito” nei diversi paesi Europei (non si è osservata variabilità statisticamente significativa). Le Tabelle 4 e 5 riportano invece il criterio seguito dai haematologica vol.

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Tabella 1.

Tabella 4.

Tabella 2.

Tabella 5.

Tabella 3.

Tabella 6.

medici per considerare guarito un soggetto dopo trattamento per tumore: le curve di Kaplan-Meier e/o l'analisi del rischio. Infine nella Tabella 6 riportiamo la percentuale dei medici che hanno risposto di attendere almeno 5 anni dal completamento delle cure prima di usare la parola “guarigione”.

I medici hanno poi espresso alcune considerazioni significative riguardo alle modalità dell'indagine che abbiamo condotto, come ad esempio: - Sfumare il concetto di guarigione sottolineando che non c'è nulla di certo (100%) nella nostra vita anche se è giusto parlare di guarigione.

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FIG. 1

ELTEC Survey of ‘CURE’ Version 2

YOUR NAME _____ __________________________________________________No. |___|___|___|___| ADDRESS ___________________________________________________________________________

COUNTRY ___________________________________________________________________ YOUR INSTITUTION: _________________________________________________________________ SEX: M |__|

F |__|

YOUR YEAR OF BIRTH |_1_|_9_|_ __|___|

TODAY’S DATE: |__|__| - |__|__| - |_2_|_0_|_0_|____| DAY

MONTH

YEAR

QUESTIONS 1. Do you use the word “CURE” when speaking to your oncology patients at the end of therapy, or during follow-up

2.

YES |__| (go to 2) NO |__| (go to 6)

If YES, do you mean …

|__| ‘Cured’ from their primary oncologic disease only, or

|__| ‘Cured’ in a total, general sense, or

|__| ‘Cured’ from oncologic disease, but with a risk of late effects or second malignancies, or

|__| ‘Cured’ in another sense, please specify:

3. If YES, when do you tell patients that they are cured? Please check each cancer type below that applies to your patients? Cancer Type

At end of therapy

1

Time since end of therapy, in years, in CCR* 2 3 4 5 6 7 8 9 - 10

Leukemia & Lymphoma a. B type b. Non-B type c. Brain Tumor Lymphoma d. Hodgkins e. Soft Tissue Sarcoma f. Bone Cancers Neuroblastoma, g. Stage 1 & 2 h. Stage 3 & 4 i. Wilms Tumor j. Germ Cell Tumors k. Retinoblastoma l. Hepatoblastoma m. Other, specify

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FIG. 1

ELTEC Survey of ‘CURE’ Version 2

4. Are there other possibilities for the correct time to tell patients that they are cured? Please write in your answer

5. What criteria do you use to decide when a patient is cured? Check a.

Based on Kaplan-Meier curves in the relevant (e.g., BFM) study group

b.

Based on the time when the risk of relapse is the same as the risk of the general population of developing a first cancer Other, specify

c.

6.

answer. YES NO YES NO

|__| |__| |__| |__|

If NO, do you think that

|__| In life nothing is 100% certain, and former cancer patients still have a slight risk of recurrence |__| The risk for recurrences or for second cancers is still higher than expected |__| Other late complications (neurological, cognitive, etc) make the use of the word ‘cure’ difficult |__| Other, please specify

If you have other comments about this topic please write them here.

Thank you very much for your assistance,

Yours sincerely,

Momcilo Jankovic MD for the ELTEC Committee of the I-BFM-SG Monza, Italy

3 December, 2003

3 Dec, 2003

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E' corretto e dovrebbe essere “obbligatorio” parlare di “guarigione” anche se ci sono rischi di ricadute tardive o di comparsa tardiva di gravi effetti tossici. E' importante pur con queste “attenzioni” (caveat!) parlare di guarigione: ha un effetto psicologico significativo. Forse è troppo rigido considerare un soggetto guarito sì o no. Dovrebbe esserci una maggiore gradualità a considerare “guarito” un soggetto per pregresso tumore e per pregressa terapia. Più passa il tempo maggiore è la certezza di considerata il soggetto veramente guarito.

Commento Questo studio eseguito con i Pediatri Oncologi Europei su un campione sufficientemente ampio dimostra che tutto sommato c'è una buona confidenza (>80%) nell'uso del termine “guarito” per i bambini trattati quando si parla alle loro famiglie. Rimane aperto e sollevato dalla maggior parte degli oncologi pediatri il problema “sentito” del rischio delle recidive tardive e della possibile comparsa di gravi effetti tardivi (es. secondi tumori indotti delle terapie precedenti). Qui però occorre fare una considerazione importante o meglio una distinzione non filosofica: quando si parla di guarigione si intende scomparsa di un tumore adeguatamente trattato, e ciò non può e non deve includere gli effetti tossici tardivi e/o la comparsa di un secondo tumore. 2-6 Ciò può accadere ma va a compromettere non la guarigione ma lo stato di salute generale di un soggetto che giustifica pienamente la necessità, in questi soggetti, di lunghi (per sempre?) follow-up clinici e strumentali. Ci teniamo quindi a tenere ben distinti i due concetti di: a) guarigione b) stato

di salute globale. 2, 6 E' bello veder sorrider un bambino (e anche un adulto) specie se sono usciti trionfanti da un tunnel insidioso e complesso come quello di una malattia tumorale. La guarigione è una grande vittoria ma racchiude in se l'insidia di una minata “qualità di vita” che pertanto va protetta e garantita per poter parlare di “vero successo” e di “vera guarigione”. Prospettiva futura E' in corso un analogo censimento con i più grandi gruppi cooperativi internazionali anche oltre oceano per far si che a livello di comunità scientifica mondiale possa essere elaborato un documento chiaro ed esauriente sul concetto di guarigione indispensabile per far si che il concetto di guarigione anche sociale possa finalmente essere ottenuto senza limitazioni e compromessi. Bilbiografia 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Jankovic M, Fraschini D, Amici A et al. Outcome after cessation of therapy in childhood acute lymphoblastic leukemia. Eur J Cancer, 1993; 29A, 13:1839-1843 Leplege A, Hunt S. The problem of quality of life in medicine. JAMA, 1997; 278:47-50 Haupt R, Jankovic M, Valsecchi MG et al. I soggetti fuori terapia dopo tumore maligno contratto in età pediatrica. Il Registro Italiano (OTR). Riv Ital Pediatr, 1995; 21:621-5. Reaman GH, Haase GM. Quality of life research in childhood cancer. Cancer, 1996;78:1330-2. Bradiyn AS, Ritchey AK, Harris CV et al. Quality of life research in pediatric oncology. Cancer, 1996;78:1333-9. Palmer RH. Quality of care. JAMA, 1997; 277:1896-7.

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Lettura Magistrale Chi decide in pediatria Sandro Spinsanti Istituto Giano, Roma Il Comitato nazionale per la bioetica nel documento Informazione e consenso all'atto medico (1992) invita a non considerare il consenso informato in pediatria come un capitolo a parte - o un caso eccezionale - del consenso informato in generale; propone invece la cultura pediatrica in quanto capace di “dare un contributo alla cultura del consenso informato”. Accogliamo l'invito a ripensare quest'ultimo a partire da quanto ci insegna il rapporto con bambini e adolescenti malati. Il punto di partenza non può essere che la consapevolezza della complessità dei rapporti che si stringono attorno a un bambino. Il bambino vive immerso in un tessuto di relazioni interpersonali, delle quali ha una immediata conoscenza intuitiva. Il sapere relazionale del bambino è enormemente sviluppato. Sfrutta al massimo la comunicazione non verbale e sa raccogliere informazioni per vie che gli adulti non immaginano. Allo stesso modo, il consenso informato ai trattamenti sanitari prende vita dalle relazioni. Sinteticamente, si è soliti designare la trama di rapporti che si stringono intorno a una persona malata come alleanza terapeutica. L'alleanza è tanto più efficace quanto più rispetta tutti i protagonisti nella loro specificità. Quando ha a che fare con il minore, il medico può sbagliare inclinando in due direzioni opposte: può dare o un peso eccessivo o nessun peso al ruolo che sono chiamati a svolgere i familiari. Nel primo caso, il medico delega i familiari di essere gli interlocutori con il minore, coloro che spiegano e fanno accettare le decisioni mediche. Il medico diventa così per il minore una figura distante, chiusa nell'ambito della professionalità. Nel secondo caso i sanitari tendono a escludere i genitori - o per risparmiare loro il peso emotivo delle decisioni, o perché li ritengono un elemento di disturbo - e a rivolgersi direttamente al minore, scavalcando le sue figure di riferimento. L'obiettivo a cui deve tendere l'alleanza terapeutica non è di dividere e contrapporre le figure coinvolte, ma di tenerle insieme. Non diversa dovrebbe essere la strategia anche nel caso di un consenso informato che ha come protagonisti degli adulti. Un secondo elemento qualificante del consenso informato pediatrico è che non può limitarsi a un atto isolato, avulso da tutto il processo comunicativo. È la relazione che conta, e questa si costruisce con il tempo, mediante piccoli gesti e comportamenti apparentemente irrilevanti. Anche una piccola bugia o una reticenza di scarso rilievo possono compromettere la relazione con un bambino. E la relazione - con il bambino, non meno di quella con l'adulto - comincia con l'ascolto, prima che con l'informazione. Il clinico impara soprattutto con il bambino che per comunicare efficacemente (con tutto il groviglio di problemi che gli si pongono: che cosa dire e che cosa omettere; come spiegare; come trovare un accordo su quanto intende proporre) deve innanzi tutto ascoltare la persona

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alla quale vuole trasmettere le informazioni. In questo processo è artificiale distinguere le piccole decisioni dalle grandi: il processo comunicativo è unitario; può essere incrementato o compromesso anche da aspetti periferici rispetto a quelle scelte di grande rilievo che si ritiene esigano il consenso informato a sé stante. Il paradigma operativo che presuppone di considerare la comunicazione come un processo unitario è anche l'approccio più corretto per il consenso informato con gli adulti. In terzo luogo l'ambito pediatrico rende manifesto come sia facile scambiare il consenso con l'assenso. La comunicazione complementare (quella che si esprime nella relazione one up/one down) è quasi connaturata alla minore età e soprattutto all'infanzia. Finché si mantiene questo tipo di relazione, è abbastanza agevole indurre chi sta in posizione subordinata a fare ciò che ha deciso - per il suo bene - chi occupa la posizione di potere sovrastante. Con le buone (seduzione, lusinghe, ricatti affettivi) o con le cattive. La tentazione autoritaria è presente in medicina, così come in tutto il vasto ambito dell'educazione. Ma l'assenso così ottenuto è ben lontano dal consenso inteso come partecipazione attiva alle decisioni. Nel documento Informazione e consenso all'atto medico troviamo un'opportuna differenziazione della capacità di arrivare a un consenso in base alle fasi di sviluppo cognitivo. Prima dei 6-7 anni non possiamo parlare di un consenso autonomo: Il consenso è in qualche modo concepibile tra 7 e 1012 anni, ma sempre non del tutto autonomo e da considerare insieme con quello dei genitori. Solo entrando nell'età adolescenziale si può pensare che il consenso diventi progressivamente autonomo. Di conseguenza dopo i 7 anni va ricercato il consenso del bambino e dei genitori, e dopo i 14 è prioritario il consenso dell'adolescente. Dobbiamo considerare un fallimento clamoroso della gestione della decisione consensuale con un giovane se prevale la logica giuridica (a 18 anni meno un giorno non è autorizzato a prendere decisioni su di sé, mentre può farlo a compimento formale della maggiore età. . . ), a danno dell'alleanza terapeutica, dell'insieme unitario del processo comunicativo, della conquista comune di un punto di accordo negoziato con il minore stesso.

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Incontra l’Esperto

Bibliografia 1)

Trattamento dell'Ipertensione Polmonare nelle anemie emolitiche croniche

2) 3)

Gian Luca Forni, Giorgio Derchi° Centro della Microcitemia e °S. C. di Cardiologia, Ospedale Galliera, Genova L'Ipertensione Polmonare (IP) è caratterizzata da un aumento delle resistenze del letto vascolare polmonare che porta alla disfunzione cardiaca destra ed alla morte. Ha una eziopatogenesi multifattoriale con una prevalenza totale che va da 30 a 50/milione, può essere primitiva o associata a malattie del connettivo, a malformazioni congenite cardiache, infezioni HIV, tromboembolismo polmonare etc. 1 Nelle anemie emolitiche croniche è descritta una incidenza che va dal 10% della Thalassemia Major al 60% della Sickle cell anemia, ma è stata descritta anche nella Sferocitosi e nella Emoglobinuria Parossistica Notturna. 2-4 Queste cifre hanno fatto sì che si parlasse di una sindrome di “hemolysis-associated pulmonary hypertension” e che l'ipertensione polmonare venisse indicata come principale causa di morte nella Sickle cell anemia. 4 Le opzioni terapeutiche sono limitate ed includono il calcio antagonisti, il Bosentan antagonista degli endothelin-receptor e la terapia anticoaugulante a lungo termine. I calcio-antagonisti, che sono sono efficaci solo nel 30% dei casi, sono di difficile gestione in pazienti normalmente ipotesi come i thalassemici. Il Bosentan frequentemente causa aumento delle transaminasi e questo rappresenta un problema in pazienti epatopatici quali sono la grande maggioranza dei pazienti thalassemici. Il Sildenafil citrato è un potente e selettivo inibitore delle fosfodiesterasi cGMP specifiche che promuovono il rilascio della muscolatura liscia del letto vascolare polmonare ed è stato utilizzato con successo nel trattamento dell'IP primitiva e secondaria. 5 Abbiamo arruolato 7 pazienti affetti da emoglobinopatie in un protocollo che prevede l'impiego di Sildenafil nel trattamento delIa IP severa che non ha risposto ai trattamenti convenzionali. IP è stato definita come Tricuspid gradient (TG) ≥45 mmHg al EcoDoppler CW. Il disegno dello studio prevedeva come end-point primario il grado di cambiamento della ipertensione polmonare. End-point secondario includeva il cambiamento di classe funzionale NYHA. Il protocollo è stato approvato dal Comitato di bioetica del nostro ospedale ed i pazienti hanno dato il loro consenso informato. Il periodo di trattamento, tuttora in corso, varia da 2 a 50 mesi. A 8 settimane in tutti i pazienti abbiamo ottenuto una significativa riduzione dell'ipertensione polmonare misurata come gradiente ticuspidale sistolico ed il miglioramento della classe funzionale NYHA senza osservare effetti avversi. Nel follow up questo trend si è mantenuto. In conclusione i dati preliminari di questo studio dimostrano che il Sildenafil Citrato è efficace e senza effetti avversi nei pazienti con emoglobinopatie affetti da ipertensione polmonare non trattabile con altre terapie orali.

4) 5)

Rubin LJ. Primary pulmonary hypertension N Engl J Med 1997;336:111-17 Derchi G, Fonti A, Forni GL, Cappellini MD, Turati F. Pulmonary hypertension in patients with thalassemia major. Am Heart J. 1999 Aug;138(2Pt 1):384 Aessopos A, Farmakis D, Karagiorga M, Voskaridou E, Loutradi A, Hatziliami A, Joussef J, Rombos J, Loukopoulos D. Cardiac involvement in thalassemia intermedia: a multicenter study. Blood 2001 Jun 1;97(11):3411-6 Gladwin M. T. , Sachdev V. , Jison M. L. , et al Pulmonary hypertension as a risk factor for death in patients with sickle cell disease N Engl J Med 2004;350:886-95 Littera R, La Nasa G, Derchi G, Cappellini MD, Chang CY, Contu L. Long-term treatment with sildenafil in a thalassemic patient with pulmonary hypertension. Blood 2002 Aug 15;100(4):151.

Coagulazione intravascolare disseminata Giuseppe Avvisati Ematologia, Università Campus Bio-MeCIDo, Roma Con il termine di CID (Coagulazione intravascolare diffusa) si inCIDa una condizione morbosa caratterizzata da un'attivazione generalizzata della coagulazione in vivo. L'attivazione in vivo della coagulazione è responsabile della presenza di trombina circolante con formazione contemporanea in vivo di fibrina e microaggregati piastrinici che insieme danno origine a microtrombi circolanti. Questi ultimi, arrestandosi nei piccoli vasi riducono l'afflusso di sangue con conseguente grave compromissione di numerosi organi per scompenso metabolico ed emodinamico. A tutto ciò l'organismo cerca di rispondere con un'attivazione secondaria della fibrinolisi responsabile, insieme alla riduzione del numero di piastrine circolanti per la formazione di microaggregati in vivo, della comparsa di una grave sintomatologia emorragica. A seconda della gravità della sintomatologia clinica tromboemorragica possiamo distinguere una forma acuta ed una cronica di CID cui alcuni autori aggiungono anche una forma subacuta. Eziologia Le cause responsabili dello scatenamento di una CID sono numerose e quindi, la CID di per sé non è una malattia ad eziologia unica, ma una sindrome dovuta a cause apparentemente differenti tra loro. Le forme morbose più frequentemente responsabili di una CID sono: alcune patologie ostetriche, le sepsi, alcune neoplasie maligne, soprattutto se metastatizzate, le emopatie acute, le condizioni morbose in cui è presente un' iperemolisi acuta, la cirrosi epatica, gli interventi chirurgici, i traumi e le ustioni gravi, gli emangiomi giganti. Patogenesi In condizioni fisiologiche, il sistema vascolare resta pervio e il sangue non coagula grazie al normale flusso ematico, alla presenza di inibitori naturali della coagulazione (come l'antitrombina III e la proteina C) e all'attivazione della fibrinolisi, con formazione di plasmina, in maniera bilanciata rispetto all'attivazione della cascata coagulativa. Questo equilibrio fisiologico nella CID viene alterato haematologica vol.

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perché si realizza uno stimolo marcato o in senso coagulativo o in senso fibrinolitico o in ambedue i sensi. La CID rappresenta comunque il risultato finale di una complessa sequenza di eventi correlati tra loro in maniera così stretta da essere ricostruita con difficoltà. Quale sono i fattori capaci di scatenare una CID? Le osservazioni cliniche e sperimentali suggeriscono che vi sono fattori che agiscono con meccanismo diretto o indiretto. Il meccanismo diretto è in causa quando i fattori scatenanti, come nel caso degli estratti tessutali con azione tromboplastino-simile e degli enzimi proteolitici (tipo i veleni di serpenti), sono capaci di attivare direttamente la cascata coagulativa in punti diversi provocando la formazione d trombina e successiva deposizione di fibrina, consumo di piastrine e conseguente danno tessutale. Attraverso un meccanismo indiretto agiscono invece le endotossine e i complessi antigene-anticorpo che, provocando un danno tessutale, attivano contemporaneamente la cascata coagulativa e il sistema fibrinolitico per mezzo della contatto-attivazione che trasforma il fattore XII in XIIa. Quali sono i fattori che favoriscono la genesi di una CID? I più importanti sono i seguenti: a) shock, ipossiemia, acidosi; b) blocco del sistema istiocito-macrofagico; c) presenza di lipidi plasmatici elevati, d) inibizione del sistema fibrinolitico. Alcuni autori ritengono che una CID sia presente in tutte le forme di shock e che rappresenti la caratteristica principale di tutti gli shock irreversibili. Lo shock svolge un ruolo fisiopatologico importante anche se non ancora definito; infatti la ridotta perfusione, con conseguente ipossiemia e acidosi, produce uno stato di ipercoagulabilità e favorisce l'aggregazione intravascolare di piastrine. Inoltre l' ipoperfusione splancnica riduce l'efficienza del sistema istiocito-macrofagico e la funzione epatica di clearance, mantenendo più a lungo in circolo i fattori attivati della coagulazione con conseguente attivazione della cascata coagulativa. Fisiopatologia Dopo l'attivazione del sistema coagulativo con comparsa in circolo della trombina e della plasmina, la fisiopatologia della CID è relativamente costante ed indipendentemente dalla eziologia. Qual è il ruolo della trombina in una CID? Una volta formatasi, la trombina comincia a staccare dalla molecola di fibrinogeno prima il fibrinopeptide A (FpA) e successivamente il fibrinopeptide B (FpB). In questo modo vengono lasciati liberi i monomeri di fibrina che successivamente sotto l'azione del fattore XIII, polimerizzano dando luogo alla formazione di microtrombi di fibrina, nei quali vengono catturate le piastrine con consequente piastrinopenia. Altre azioni svolte dalla trombina sono l'inizio dell'aggregazione piastrinica e il potenziamento della cascata coagulativa, aumentando l'attività coagulativa dei fattori V e VIII; tuttavia la sua azione continua conduce alla degradazione di questi fattori per mezzo della proteina C. Quindi la trombina è responsabile delhaematologica vol.

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la diminuzione del fibrinogeno, delle piastrine e dei fattori II, V, VIII, XIII, ma alla diminuzione di questi fattori concorre anche la plasmina con la sua azione proteolitica. Tuttavia alcune volte le concentrazioni dei fattori V e VIII in corso di CID possono essere normali o addirittura elevate; ciò si verifica quando si ha una minore azione proteolitica della trombina, così che l'attivazione di questi fattori avviene senza che vi sia una corrispondente inattivazione. Qual è il ruolo della plasmina in una CID? Anche la plasmina circola liberamente e comincia a staccare dalla molecola del fibrinogeno i frammenti X, Y, D ed E, che danno luogo ai prodotti di degradazione del fibrinogeno (FDP). Inoltre la plasmina, prima ancora di staccare i frammenti X,Y, D ed E, rilascia dalla molecola del fibrinogeno anche peptidi specifici tra cui il peptide B-142 ed il frammento B-15-42. Prima della polimerizzazione in fibrina gli FDP possono combinarsi ai monomeri di fibrina impedendone la polimerizzazione e dando luogo ai monomeri solubili di fibrina. Questi, sono responsabili della positività dei test di paracoagulazione, in quanto l'etanolo o il solfato di protamina staccano gli FDP dal monomero di fibrina permettendo la polimerizzazione con formazione di maglie di fibrina. L'interferenza degli FDP con la polimerizzazione dei monomeri di fibrina altera profondamente l'emostasi, favorendo l'emorragia. Inoltre, gli FDP hanno un'alta affinità per la membrana piastrinica, rivestendo le piastrine e impedendone la normale funzionalità. Inoltre, attivando le frazioni C1 e C3 del complemento, la plasmina attiva il sistema del complemento fino a C8 e C9 con conseguente lisi cellulare e piastrinica, liberazione di ADP e fosfolipidi e quindi presenza in circolo di una maggiore quantità di materiale dotato di proprietà procoagulanti. L'attivazione del sistema del complemento aumenta la permeabilità vascolare favorendo l'ipotensione e lo shock che sono aggravati anche dalla contemporanea attivazione del sistema delle chinine attraverso l'attivazione del fattore XII (mediata dal danno tessutale provocato dalla ipotensione e dallo shock). Il fattore XIIa è infatti capace di attivare la precallicreina in callicreina, che a sua volta attiva il chininogeno ad alto peso molecolare in braCIDhinina. Una volta che il processo della CID è stato scatenato continuerà ad automantenersi fino a che non interverrà un evento in grado di interrompere questo circolo vizioso. Solo la conoscenza del meccanismo fisiopatologico, ci consente di capire facilmente perché la maggior parte dei pazienti con CID presenta, contemporaneamente o in tempi successivi, fenomeni trombotici ed emorragici. Manifestazioni cliniche La manifestazione clinica più evidente della CID è la presenza di emorragie, spesso gravi, che insorgono inaspettate ed interessano contemporaneamente più sedi. Alle manifestazioni emorragiche si associano spesso fenomeni trombotici, specialmente del microcircolo, che contribuiscono ad aggravare il quadro clinico. I fenomeni trombotici del microcircolo quasi sempre sono responsabili di una insufficienza renale con i segni di ridotta perfusione vascolare aggravati anche da uno stato di shock

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di entità variabile. Molto comuni sono i sintomi di danno epatico (alterazione degli enzimi epatici), renale (aumento della creatinina), polmonare (ipossia) e del SNC (obnubilamento del sensorio fino al coma). Queste manifestazioni possono essere dovute alla CID, ma possono anche essere in rapporto con la malattia di base. D'altra parte la fisiopatologia della CID è così complessa che è spesso impossibile stabilire con certezza la genesi della sintomatologia clinica e delle alterazioni dei dati di laboratorio. Altro segno importante di CID può essere uno sviluppo inspiegato di una sindrome clinica da shock, senza emorragie manifeste, dovuta al sequestro di sangue e plasma nei tessuti danneggiati e nelle cavità sierose, secondaria all'attivazione del sistema delle chinine. Infine, dal punto di vista clinico possiamo distinguere una CID acuta ed una CID cronica e la possibilità di forme con caratteristiche intermedie. CID acuta E' la consequenza di uno stimolo intenso, continuo e prolungato nel tempo. In questo caso, in molti pazienti predominano le gravi manifestazioni emorragiche con ecchimosi generalizzate, petecchie ed emorragie nelle sedi dei prelievi venosi, degli agoaspirati e delle manovre bioptiche, di traumi o di interventi chirurgici. Comuni sono le gengivorragie, le epistassi, le emorragie gastrointestinali, le emorragie polmonari e l'ematuria; possono esservi versamenti ematici nelle cavità sierose. Questa forma di CID è molto più frequente nelle neoplasie ematologiche ed in particolare nelle leucemie acute. CID cronica Alcune forme di CID sono causate da uno stimolo debole o intermittente. In questi pazienti si raggiunge un equilibrio tra distruzione dei fattori della coagulazione e delle piastrine. Clinicamente, oltre a emorragie di minore intensità, sono presenti anche processi tromboflebitici o tromboembolici ricorrenti; tuttavia col progredire della malattia di base possono svilupparsi manifestazioni emorragiche più gravi. Forme croniche di CID sono state descritte in molti casi di tumori metastatizzati. La fisiopatologia di questa CID compensata, cronica o subacuta, è fondamentalmente la stessa di quella acuta. Ciò nonostante è necessario fare una distinzione in quanto il quadro clinico e i dati di laboratorio nella forma cronica sono più variabili che nella forma acuta e spesso possono creare problemi dal punto di vista diagnostico. La CID cronica presenta parametri clinici e di laboratorio che assomigliano a uno stadio intermedio fra uno stato di ipercoagulabilità e la CID acuta. E' perciò possibile che tutti gli stati di ipercoagulabilità non siano altro che lenti processi di coagulazione intravascolare. Inoltre è attualmente chiaro che la sindrome di Trousseau (attivazione della coagulazione associata a tromboflebiti migranti e recidivanti in corso di neoplasie) in molti casi non è altro che una forma di CID cronica. Diagnosi Pur rappresentando la CID conclamata una sindrome di non frequente riscontro, deve essere sospettata e diagnosticata rapidamente per la possibile gravità del quadro morboso. Il primo e più importante passo per una corret-

Tabella 1.Sistema a punti per la diagnosi di CID.

(i). Il paziente ha una patologia che può associarsi ad una CID? SI = procedi ; NO = non usare questo sistema (ii). Richiedi Screening Coagulativo ( PT, Fibrinogeno,FDP/XDP, Conta Piastrine) (iii). Dai un punteggio ai risultati: Aumento del PT (3 sec =1 ; >6 sec = 2) Fibrinogeno (>100mg/dL = 0; 100 = 0; 7 anni); si è tenuto un corso di formazione medico-infermieristico, e, in collaborazione con la Rianimazione Pediatrica si è redatto un opuscolo informativo sul dolore e la relativa terapia, infine sono state introdotte delle schede di rilevazione e di trattamento del dolore relativo a procedure invasive, alla mucosite o ad altri stati dolorosi (pazienti terminali). Le schede venivano redatte dai pazienti o dai genitori in collaborazione con il personale medico o infermieristico. Per la scala analogico-affettiva abbiamo considerato punteggio critico >2, mentre per quella analogico visiva>3. Lo studio è stato affrontato nel periodo da settembre 2002 a marzo 2004; le schede valutabili sono quelle relative alle procedure dolorose. Sono state raccolte 199 schede di punture lombari (33 bambini) e 82 di puntati midollari (20 bambini). Per le prime il punteggio critico è stato superato in 25 schede su 199 (12,5%) relative a 10 bambini, 5 di essi hanno riconfermato il dato, per 4 di loro si è passati ad una sedazione profonda nelle successive procedure. Per gli aspirati midollari il punteggio critico è stato superato in 12 schede su 84 (14,6%) relative a 7 bambini, 5 dei quali hanno riconfermato il dato, per uno solo è stato possibile passare a sedazione profonda. Questo progetto prosegue e viene rutinariamente applicato su tutti i bambini seguiti nel nostro Centro. Grazie alle schede di rilevazione e trattamento siamo riusciti ad obiettivare ed uniformare la gestione del dolore tra DH e Reparto; il coinvolgimento dei pazienti e genitori li ha resi partecipi e più fiduciosi; l'analisi delle schede ha permesso di isolare un numero limitato di pazienti per i quali è stato possibile procedere alla sedazione profonda coinvolgendo la Rianimazione Pediatrica che ha mostrato un progressivo interesse.

Assistenza domiciliare integrata nel bambino oncologico Edvige Gombach Responsabile Infermieristica Dipartimento Chirurgico, IRCCS Burlo Garofolo, Trieste L'assistenza domiciliare integrata Vale a dire l'insieme di prestazioni mediche, infermieristiche, riabilitative, socio-assistenziali e psicologiche, fornite a domicilio a pazienti cronici in forma coordinata ed integrata secondo piani assistenziali individuali definiti e programmati da una equipé multidisciplinare: è un Diritto del bambino malato L'articolo 3 della Carta dei Diritti del Bambino in Ospedale, enunciando il diritto a ricevere il miglior livello di cura e assistenza, specifica che il ricorso all'ospedalizzazione deve essere limitato “alle situazioni in cui non sia possibile far fronte alle esigenze assistenziali…in altro modo” e che “ vengono favoriti day hospital e assistenza domiciliare…”. è suggerita dal Piano Sanitario Nazionale 2002 - 2004 Nella parte seconda: “La salute del neonato, del bambino e dell'adolescente” tra gli obiettivi vi è quello di incrementare l'adozione di strutture socio-sanitarie alternative (quali l'ospedalizzazione a domicilio). è prevista nella Proposta di progetto obiettivo maternoinfantile e dell'età evolutiva della Regione FVG. Il DGR n. 2588, del 18. 7. 2002 sottolinea la necessità di definire le integrazioni con il Distretto sanitario per assicurare la continuità assistenziale. Sino ad ora esperienze d'assistenza domiciliare in ematooncologia pediatrica riguardavano prevalentemente terapie palliative in pazienti terminali (assistenza in case d'accoglienza prossime all'ospedale (Gaslini); assistenza in ambito metropolitano (Meyer, Bambino Gesù). L'U. O. di Emato-oncologia pediatrica dell'IRCCS Burlo Garofolo di Trieste ha sentito la necessità di avviare un progetto per trasferire alcune prestazioni assistenziali a casa dei propri assistiti, cercando d'integrarsi con le strutture sanitarie presenti nel territorio regionale che costituisce il suo bacino d'utenza. Il progetto, oltre a soddisfare un diritto fondamentale del bambino, offre anche vantaggi all'insieme paziente/famiglia, (minor rischio infettivo, migliore continuità assistenziale, riduzione del costo sociale secondario all'ospedalizzazione). Obiettivo Creare attorno al bambino oncologico una rete assistenziale in grado di garantirgli a domicilio: (i) prelievi (ii) gestione presidi (iii) piccola chirurgia (iv) trattamenti chemioterapici a minore intensità (v) trattamenti antibiotici parenterali (vi) monitoraggio dei parametri vitali (vii) supporto nutrizionale (enterale o parenterale) (viii) gestione effetti collaterali dei farmaci haematologica vol.

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Percorso Il progetto è stato suddiviso nelle seguenti fasi:

i) effetti collaterali della terapia antiblastica (riconoscimento e gestione) ii) prevenzione e gestione delle complicanze infettive, metaboliche iii) terapia antalgica iv) terapia palliativa nel bambino terminale v) la vita di relazione (scuola, sport, associazionismo) vi) la comunicazione con il bambino e la sua famiglia vii)il bambino come cittadino utente (etica, diritti, legislazione).

Analisi e definizione interna della domanda numero di nuovi casi attesi pazienti eleggibili prestazioni trasferibili peculiarità di gestione (leadership del Centro, rapidità di trasmissione delle informazioni, urgenza della refertazione, gestione “dinamica”)

Sviluppo della rete di comunicazione (i)trasmissione delle informazioni in tempo reale attraverso un programma sperimentale di e-goverment sviluppato all'interno del portale dalla ASS 1 e accessibile ai soli operatori abilitati (ii) archiviazione delle informazioni nel server del portale (cartella informatica individuale)

Verifica dell'offerta numero, formazione, esperienza in ambito pediatrico degli operatori sanitari del territorio tipo di assistenza medica ricevuta (MMG o PLS) modalità di attivazione e di gestione dei servizi territoriali; disponibilità di presidi.

Finanziamento Il nostro IRCCS ha presentato il progetto come Ricerca di rete oncologica che il Ministero della Salute ha approvato finanziandolo con 55. 000 euro.

(ix) (x) (xi) (xii)

gestione di eventuali malattie intercorrenti supporto psicologico e pedagogico educazione al self care terapia palliativa (nel bambino terminale)

erogati omogeneamente, mantenendo standard di eccellenza, senza aumento dei costi umani o economici per il SSN.

Accordi interaziendali con ognuna delle 6 ASS della Regione vengono definite: (i) competenze di ciascuna figura implicata (chi fa, cosa, quando, come) (ii) procedura di attivazione dell'assistenza domiciliare (iii) linee guida comuni all'assistenza del bambino oncologico (iv) modulistica da utilizzare (v) fabbisogno formativo del personale territoriale. Il risultato di questi accordi costituiscono la sostanza di convenzioni sottoscritte dalle rispettive D. S. Aggiornamento del personale sanitario del territorio Per Infermieri e Assistenti Sanitari: stage individuale presso il Centro; corso ECM su problematiche domiciliari del bambino oncologico quali: (i) profilassi delle infezioni (ii) igiene del paziente neutropenico (iii) gestione del catetere venoso centrale (iv) esecuzione prelievi da vena centrale (v) gestione di sistemi di infusione (vi) preparazione, somministrazione e smaltimento dei farmaci antiblastici (vii)terapia palliativa o antidolorifica (viii) la vita di relazione (scuola, sport, associazionismo) (ix) la comunicazione con il bambino e la sua famiglia (x) il bambino come cittadino utente (etica, diritti, legislazione). Per PLS e Pediatri ospedalieri: corso ECM su: haematologica vol.

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Risultati i) Stipulata convenzione con 3 delle 6 ASS della Regione ii) 30 infermieri di 8 distretti hanno frequentato nel periodo gennaio 2003 - marzo 2004 lo stage formativo presso il Centro per un totale di 210 ore iii) sono stati assistiti 14 pazienti su 18 eleggibili (in particolare tutte le leucemie e i linfomi non Hodgkin) iv) Le prestazioni più frequentemente erogate nell'ambito della convenzione sono state: prelievi 25% medicazioni del cvc 20% sostituzione tappo 20% rilevazione parametri vitali 12% sedute di logopedia, fisioterapia 12% terapie parenterali 10% (antibiotici, fattori di crescita. . ) altro 1% (i)La media di accessi ospedalieri risparmiati dall'assistenza domiciliare per ogni singolo paziente è stata del 30% circa. Per l'ospedale la conseguente diminuzione di ricoveri impropri ha dato la possibilità di aumentare i tempi di assistenza ai pazienti ospedalizzati. Risultati dell'esperienza e prospettive future A. Garaventa Gruppo di lavoro AIEOP per l'integrazione medico-infermieristica Il rapido svilupparsi ed evolvere delle conoscenze biomediche e dei modelli assistenziali in emato-oncologia pediatrica, e la costante evoluzione dei bisogni e delle aspettative dei pazienti e delle famiglie da un lato e la sempre più limitata disponibilità di risorse dall'altro, spingono costantemente medici e infermieri a ripensare il proprio modo di lavorare in una duplice direzione:

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accrescere le proprie competenze sia nel campo specialistico che sul fronte comunicativo e relazionale; sviluppare modelli organizzativi e competenze relazionali indispensabili per soddisfare il fabbisogno di integrazione esistente tra le differenti figure professionali.

L'integrazione tra infermiere e medico è condizione indispensabile per una assistenza qualificata ed un corretto uso delle risorse. La collaborazione interdisciplinare delle professioni sanitarie è ampiamente discussa in letteratura - quasi 200 negli ultimi 20 anni sono le voci bibliografiche sulla collaborazione medico-infermieristica. Lavorare in modo integrato implica una progettualità comune (obiettivi condivisi) che si traduce nella costruzione di strumenti d'integrazione (protocolli, progetti, percorsi, strumenti del sistema informativo) che garantiscano una presa in carico complessiva ed integrata del paziente in tutte le fasi del processo assistenziale. Il laboratorio AIEOP d'integrazione medico-infermieristica si e' sviluppato nell'arco di 4 anni come percorso formativo con l'obiettivo di sviluppare competenze metodologiche e organizzative per favorire l'integrazione fra le diverse professioni sanitarie in oncoematologia pediatrica. L'effettiva acquisizione di abilità in questo campo richiede necessariamente un coinvolgimento forte dei soggetti direttamente interessati e una reciproca disponibilità a confrontarsi. Queste conoscenze e abilità di taglio organizzativo e metodologico si possono imparare solo facendo direttamente e quindi attivandosi in prima persona, possibilmente in un contesto guidato e protetto. Per questo motivo tutto il percorso di formazione e' stato progettato integrando momenti d'aula a momenti di lavoro sul campo, nel proprio contesto lavorativo, con tutti i vincoli della quotidianità e della scarsità delle risorse. Il punto di partenza di questo percorso sono state le proposte di linee guida per l'attività' integrata tra infermieri e medici di ematologia oncologica pediatrica pubblicate sulla RIP nel 1999 e su Med Ped Oncol nel 2000. Questo documento voleva descrivere la realtà ideale nell'ambito della quale si vorrebbe lavorare e si proponeva come materiale di lavoro per elaborare nel quotidiano soluzioni che meglio si adottino alla realtà specifica di ogni centro AIEOP. A tutti era evidente che si trattava di una realtà, una metodologia di lavoro da conquistare e consolidare con la sperimentazione sul campo per cui nel primo corso tenutosi a Milano (organizzato dalla Clinica Pediatrica di Monza e dall'Oncologia Pediatrica dell' Istituto Tumori) ogni centro individuo al suo interno un progetto-area critica da affrontare come percorso formativo: Centri partecipanti e Progetti ♦ Dip. Biomedicina Eta' Evolutiva - Clinica Pediatrica- Bari Progetto: Gestione domiciliare del catetere venoso centrale ♦ Clinica Pediatrica - Ospedale Civile - Brescia Progetto: Affronto del dolore da procedura ♦ Divisione di Ematologia - Ospedale A. Pugliese - Catanzaro

Progetto: Dimissione integrata medico-infermieristica ♦ Ospedale casa Sollievo Sofferenza - S. Giovanni Rotondo - Foggia Progetto: Gestione della febbre ♦ Dipartimento di Ematologia/Oncologia - Istituto G. Gaslini - Genova Progetto: Riorganizzazione del Day Hospital ♦ Divisione di Oncologia Pediatrica - Ist. Naz. Studio e Cura Tumori - Milano Progetto: Organizzazione di un servizio di "call center" ♦ Clinica Pediatrica Univ. di Milano Bicocca - Azienda Ospedaliera S. Gerardo - Monza Progetto: Organizzazione e programmazione dei ricoveri ♦ Serv. di Oncologia Pediatrica - Dip. di Pediatria - II Ateneo di Napoli Progetto: Organizzazione di un servizio di "call center" ♦ Dipartimento Pediatria Universita' di Padova II - Cattedra Clinica Pediatrica Padova Progetto: Assistenza e gestione del bambino terminale ♦ U. O. di Oncologia - Ospedale Pediatrico Bambin Gesu' Roma Progetto: Inserimento del nuovo personale infermieristico in reparto di Oncologia Pediatrica ♦ Clinica Pediatrica - Ospedale Infantile Burlo Garofalo Trieste Progetto: Assistenza domiciliare integrata con i servizi territoriali Nel secondo corso a Roma (organizzato dalla Divisione di Oncologia pediatrica dell'Istituto Bambin Gesu'), vennero presentati e discussi i diversi progetti elaborati l'affronto di tali problematiche e nel terzo corso a Napoli (organizzato dal Servizio di Oncologia Pediatrica della Seconda Università degli Studi di Napoli), sono stati presentati e discussi i risultati preliminari dei progetti portati avanti dalle singole unità. Le singole èquipe hanno discusso l' esperienza fatta, sviluppando un confronto tra le diverse esperienze in una analisi critica delle difficoltà incontrate e degli errori fatti nello sviluppo dei progetti e hanno poi rielaborato il proprio lavoro facendone oggetto di una presentazione organica che verranno poi sottomessi per pubblicazione. Certamente lo scopo di questo percorso non era la pubblicazione di elaborati ma la ricerca di modalità per educarsi a lavorare in collaborazione per lavorare meglio. Altri argomenti possono essere affrontati o gli stessi in centri diversi. La conoscenza teorica e superficiale di una determinata metodologia non rappresenta però una garanzia per una effettiva applicazione nel concreto. Le competenze metodologiche si possono consolidare solamente con la sperimentazione in situazione ricche e diversificate e con il confronto con gli altri. Per questa ragione abbiamo pensato a sviluppare una sequenza di scambi on line che aumenti il livello di interattivita' tra i partecipanti e lo staff docenti ed abbiamo sviluppato un progetto di ricerca europeo. Indicazioni e limiti del trattamento con RHGH nei bambini con tumore cerebrale

haematologica vol.

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L’ormone della crescita in Oncoematologia Pediatrica Indicazioni e limiti nel trattamento con rhGh nei bambini con tumore cerebrale Carlo de Sanctis, Patrizia Chiabotto, Jaele Bellone, Andrea Corrias Dipartimento Specialistico Endocrinologia Pediatrica, Ospedale Infantile Regina Margherita, Torino Nei pazienti con tumori cerebrali le strategie terapeutiche necessariamente aggressive possono comportare complicanze che coinvolgono diversi apparati e tra questi il sistema endocrino. Il difetto secretorio di GH rappresenta la complicanza endocrina di più frequente osservazione. Nei soggetti con neoplasia della regione ipotalamo - ipofisaria (craniofaringioma, germinoma, glioma opto-chiasmatico) il deficit è legato alla neoplasia, all'intervento chirurgico, alla radioterapia ed, in minor misura, alla chemioterapia. Nei pazienti con neoplasia che origina in altra sede cerebrale (medulloblastoma, ependimoma, glioma, pinealoblastoma), il deficit di GH è soprattutto conseguente alla radioterapia cranica. 3,4 La radioterapia, frequentemente impiegata in molti tumori cerebrali, occupa un ruolo rilevante nel ridurre la secrezione di GH. Il difetto di GH ha un tempo di latenza variabile, e' strettamente legato alla dose radiante ed alla sua modalità di erogazione nel senso che quanto più è elevata la dose e più breve è il periodo di erogazione tanto più grave è il danno secretorio. 11,13,16,17 La diagnosi di deficit di GH richiede un'attenta valutazione clinica e auxologica che comporta il controllo dell'altezza, della statura vertice - della statura ischiatica, della velocità di crescita, del peso e dello sviluppo puberale. Particolare attenzione va data alla velocità di crescita che se < -2 DS in un anno o < -1.5 DS per 2 anni consecutivi6 renderà necessaria la valutazione della secrezione di GH. Tuttavia, è da tenere presente che la velocità di crescita, pur in presenza di ridotta secrezione di GH, può essere normale nei soggetti che si presentano obesi e/o con anticipo puberale. Sotto il profilo biochimico, la diagnosi di deficit di GH si avvale dell'assetto secretorio di GH dopo test provocativi classici e dello studio della secrezione spontanea di GH. Tra i test provocativi classici (insulina, clonidina, Ldopa, arginina, glucagone) quelli più usati sono il test con insulina in soggetti di età > 2 anni e quello con glucagone in soggetti di età < 2 anni. La valutazione della secrezione spontanea di GH è stata presa in considerazione soprattutto in soggetti con tumore cerebrale distante dalla regione ipotalamo -ipofisaria, irradiati in regione cranica, allo scopo di individuare deficit neurosecretori a patogenesi ipotalamica, caratterizzati da una ridotta secrezione spontanea di GH in presenza di una normale risposta ai test provocativi. Trattamento con GH Indicazioni. L'impiego del GH nei soggetti GHD generalmente viene proposto 2 anni dopo la terapia antituhaematologica vol.

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morale quando le probabilità di recidiva sono ridotte. In alcuni Centri il trattamento viene iniziato più precocemente, 1 anno dopo la fine della terapia antitumorale. L'rhGH è somministrato a dosi 0.1-0.25 mg/kg/settimana o a dosi di 4-6.5 mg/m2/settimana, ripartite in 6 somministrazioni effettuate la sera per via sottocutanea. Generalmente vi è la tendenza a somministrare la dose di rhGH che mantenga livelli di IGF1 nella fascia superiore di normalità onde evitare che valori soprafisiologici di IGF1 possano aumentare il rischio di recidiva o di secondo tumore. 9 Nei pazienti pediatrici e negli adolescenti con tumore cerebrale e GHD, l'rhGH trova indicazione allo scopo di: promuovere il recupero della crescita staturale - favorire il trofismo e la forza muscolare; - indurre la riduzione del grasso corporeo; - migliorare la mineralizzazione ossea. Uno studio recente riporta 25 anni di osservazione e le altezze finali raggiunte da 58 bambini sopravvissuti a tumori cerebrali che avevano ricevuto trattamento con rhGH. L'altezza finale - l'altezza media parentale è risultata di -3.8 cm. nei soggetti irradiati a livello cranico e di 11.8 cm. quando era stata impiegata anche la chemioterapia; di -11.5 cm. in quelli irradiati a livello cranio-spinale e di -18.9 cm. quando era stata impiegata anche la chemioterapia. 7 In 11 soggetti della stessa casistica che presentavano anticipo puberale è stata utilizzata l'associazione rhGH piu' GnRH con risultati migliori nei 4 pazienti che avevano ricevuto la sola irradiazione cranica. In una nostra casistica di 21 soggetti con medulloblastoma e deficit di GH che hanno raggiunto l'altezza finale, solo 4 sono stati trattati con rhGH. L'altezza finale l'altezza media parentale è risultata di -2.3±0.9 DS nel gruppo dei non trattati mentre quella dei 4 soggetti trattati è risultata, rispettivamente, di -0.1, -1, -0.4 e -3.2 DS. In sintesi le esperienze riportate in letteratura evidenziano risultati soddisfacenti. Alle dosi di rhGH prima indicate, vengono raggiunte altezze finali (corrette per le altezze medie parentali) migliori nei casi in cui la situazione auxologica prima della terapia risulti poco compromessa, quando è più breve l'intervallo di tempo tra la fine della terapia tumorale e l'inizio della terapia con rhGH, nei soggetti con pubertà ritardata ed in quelli irradiati solo in regione cranica rispetto a quelli irradiati anche in regione spinale. 4,7 La terapia con rhGH puo' trovare indicazione per i suoi effetti metabolici sul ricambio proteico e glicolipidico. Consente, difatti, la riduzione del contenuto lipidico delle cellule adipose, favorisce la redistribuzione dell'adipe e aumenta la sintesi proteica. A proposito sono riportate scarse esperienze in pazienti pediatrici; nell'adulto viene riferita la riduzione della massa grassa del 10-12% e l'aumento della massa magra del 5-10% (1,5). Un'altra indicazione al trattamento con rhGH puo' essere rappresentata dalla correzione della osteopenia documentata in questi soggetti. 8,17 L'impiego dell'rhGH sotto il profilo biochimico favorisce a livello renale il processo di idrossilazione della vitamina D, con conseguente maggior assorbimento di calcio e fosforo. Pur con i limiti rappresentati dalla metodica attualmente impiegata e dall'interpretazione dei dati ottenuti, nella nostra casistica di 15 soggetti trattati per tumore cerebrale in epoca prepuberale e con deficit di GH, è stata documentata con la DEXA una migliore mineralizza-

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zione ossea nel gruppo dei pazienti trattati con rhGH. Limiti. I principali effetti indesiderati dell'impiego dell'rhGH sono rappresentati da: ridotta tolleranza glicidica a seguito dell'azione nota sul ricambio glicidico; cefalea, convulsioni, edemi, ipertensione in relazione all'effetto sodioritentivo ; artralgie in conseguenza di edemi periarticolari; sviluppo di recidive e di un secondo tumore. Tra questi effetti il rischio di recidiva tumorale puo' rappresentare il vero fattore limitante. Allo stato attuale, nonostante il GH sia un ormone mitogeno, non vi è evidenza di un aumento di recidive del tumore o di insorgenza di un secondo tumore. 2,10,12,14,15,18 In una nostra casistica di 12 pazienti con medulloblastoma trattati con rhGH nessuno di questi ha presentato recidiva tumorale o secondo tumore anche a distanza di 7 anni dalla fine del trattamento del tumore. L'impiego dell'rhGH è assolutamente controindicato nei casi in cui il tumore sia ancora in fase attiva. E', pertanto, importante che l'inizio della terapia venga deciso con gli oncologi pediatri che potranno meglio fornire indicazioni anche sulla prognosi e sul rischio di recidiva. Bibliografia 1.

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La terapia con ormone somatotropo ricombinante umano (rHu-GH) nei pazienti sottoposti a trapianto di cellule staminali emopoietiche Giovanna Giorgiani, Alessandra De Cesare, Anna Dehò Oncoematologia Pediatrica, IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia. Il trapianto di cellule staminali emopoietiche (TCSE), autologo o allogenico, è stato sempre più largamente usato nel corso degli ultimi anni per il trattamento di numerose emopatie maligne o non neoplastiche, di errori congeniti dell'immunità e per selezionati errori congeniti del metabolismo. Con l'aumentare del numero dei soggetti lungo-sopravviventi dopo TCSE, si è prestata sempre maggiore attenzione al monitoraggio dei possibili effetti collaterali associati alla procedura trapiantologica. Infatti, numerosi sono i possibili effetti a distanza che possono essere diagnosticati nei pazienti sottoposti a TCSE in età pediatrica. Fra essi, indubbiamente, per frequenza di diagnosi e per impatto sulla qualità di vita spicca il possibile rallentamento dello sviluppo staturale. Diversi fattori, tra loro talvolta interagenti, possono contribuire al rallentamento dello sviluppo staturale. Infatti, una riduzione della velocità di crescita dopo TCSE può essere osservata a causa di un danno diretto della terapia citostatica e/o radiante sulle cartilagini di coniugazione, nel contesto di una graft versus host disease (GVHD) cronica, magari richiedente prolungato trattamento steroideo e per una ridotta produzione di ormone somatotropo (GH), motivata da un danno a carico dell'asse ipotalamo-ipofisario. Quest'ultimo fattore è stato largamente chiamato in causa per spiegare il ridotto accrescimento dei pazienti sottoposti a TCSE e dei vari elementi che contribuiscono ad una alterazione della velocità di crescita dopo trapianto è l'unico suscettibile di correzione attraverso l'uso di ormone somatotropo umano ricombinante (rHu-GH). Dagli studi finora pubblicati, così come dai dati derivati dalla nostra personale esperienza, è emerso in maniera incontrovertibile che il trattamento radiante (irradiazione totale corporea o total body irradiation, TBI) è gravato da una maggior incidenza di ritardato accrescimento staturale. In particolare, l'uso di TBI in dose singola, oppure impiegata in pazienti precedentemente sottoposti a irrahaematologica vol.

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diazione craniale o cranio-spinale, risulta particolarmente deleterio per i pazienti. Poiché il busulfano, rispetto alla TBI, è gravato da una minor incidenza di effetti collaterali, soprattutto di tipo neurologico e inerenti ad un ritardo nell'accrescimento staturale, il suo uso, a parità di efficacia rispetto alla radioterapia, deve essere raccomandato in maniera particolare, nei soggetti al di sotto dei 2 anni di età. Non stupisce, quindi, che, con l'eccezione della leucemia linfatica acuta (ove l'impiego della TBI offre, consolidatamente, un vantaggio in termini di outcome finale) la radioterapia a dose convenzionale (990-1200 cGy) venga sempre meno frequentemente utilizzata. Deve essere, comunque, ricordato che neanche il busulfano è completamente scevro da effetti deleteri sulla velocità di accrescimento, potendosi osservare ritardi nell'accrescimento post-trapianto in bambini che hanno ricevuto un regime di condizionamento al trapianto basato sull'impiego di questo farmaco alchilante. Come precedentemente ricordato, una larga parte del danno all'accrescimento staturale nei pazienti sottoposti a TCSE è dovuto a una ridotta produzione di GH. Sia l'ipotalamo, sia l'ipofisi possono risentire sfavorevolmente della terapia pre-trapianto, in particolare di quella radiante. Sarà, dunque, di utilità per un corretto inquadramento diagnostico del paziente effettuare in maniera tempestiva valutazioni delle produzione di GH dopo stimolo farmacologico (insulina, L-dopa, arginina, sleep test) in presenza di riduzione della velocità di crescita (sotto il 25° percentile o inferiore a 2 deviazioni standard rispetto al valore pre-trapianto), associata a ritardo nella maturazione scheletrica, documentabile attraverso una radiografia del carpo. Di minore interesse pratico, pur se concettualmente tutt'altro che irrilevante, sarà stabilire attraverso il test al GHRH la sede (ipotalamica o ipofisaria) del danno conseguente la terapia di condizionamento al trapianto. Una volta diagnosticata una riduzione della velocità di crescita motivata da una ridotta produzione di GH, si potrà utilmente considerare l'inizio di una terapia sostitutiva con rHu-GH. Numerose evidenze indicano che i migliori risultati in termini di miglioramento della velocità di crescita e, al meglio, raggiungimento del target staturale genetico si hanno quando la terapia sostitutiva viene iniziata precocemente. Preliminare e necessaria all'inizio del trattamento con rHu-GH sarà la dimostrazione di normale metabolismo glucidico nel paziente candidato alla terapia sostitutiva. Il rHu-GH verrà impiegato alla dose di 0,7 UI/Kg (oppure 0,2 mg/Kg) alla settimana, suddivisa in dosi refratte che coprano almeno 5-6 giorni. Una volta intrapreso, il trattamento andrà sicuramente continuato fino a dimostrata saldatura delle cartilagini di coniugazione. Non mancano, tuttavia assertori dell'opportunità di mantenere una terapia con rHu-GH anche in soggetti adulti, seppure a dosi ridotte, per il favorevole effetto svolto dal trattamento sul trofismo muscolare e più in generale sul metabolismo. Nel corso del trattamento andrà periodicamente monitorato il miglioramento della velocità di crescita e l'evoluzione dell'età ossea del paziente. Quasi superfluo ricordare come l'eventuale presenza di insufficiente produzione ormonale tiroidea, GVHD cronica o ridotta produzione epatica di somatomedine potranno sfavorevolmente conhaematologica vol.

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dizionare i risultati ottenibili con la terapia sostitutiva basata sull'uso di rHu-GH Soprattutto in passato, sono state sollevate potenziali riserve sull'uso di rHu-GH in pazienti sottoposti a TCSE, magari a causa di una pregressa emopatia maligna, per il potenziale rischio che questo trattamento basato sull'impiego di una sostanza ad azione pro-mitogenica potesse favorire lo sviluppo di neoplasie secondarie o la comparsa di una recidiva di malattia. Sebbene alcuni articoli, provenienti in particolare da autori giapponesi, abbiano portato supporto a questa ipotesi, più attente ed esaustive analisi hanno di molto, per non dire completamente, ridimensionato questo rischio e, oggi, numerosi gruppi, tra cui il nostro, impiegano largamente la terapia con rHu-GH per ottimizzare la crescita del paziente trapiantato e l'ottenimento di una statura definitiva quanto più possibile vicino al target genetico. Bibliografia Brauner R, Adan L, Souberbielle JC, et al. Contribution of growth hormone deficiency to the growth failure that follows bone marrow transplantation. J Pediatr 1997; 130: 785-92. Brennan B, Shalet SM. Endocrine late effects after bone marrow transplant. Br J Haematol. 2002; 118: 58-66. Clayton PE, Shalet SM. Dose dependency of time of onset of radiationinduced growth hormone deficiency. J. Pediatr 1991; 118: 226228. Clement-De Boers A, Oostadijk W, van Weel-Sipman MH, et al. Final height and hormonal function after bone marrow transplantation in children. J Pediatr 1996; 129: 544-550. Davies S, Ramsay NK, Klein JP, et al. Comparison of preparative regimens in transplants for children with acute lymphoblastic leukemia. J Clin Oncol 2000; 18:340-7. Giorgiani G, Bozzola M, Locatelli F, et al: Role of busulfan and total body irradiation on growth of pre-pubertal children receiving bone marrow transplantation and results of treatment with recombinant human growth hormone. Blood 1995; 86:825-831. Leiper AD, Stanhope R, Lau T, et al. The effects of total body irradiation and bone marrow transplantation during childhood and adolescence on growth and endocrine function. Br J Haematol. 1987; 67: 419-426. Locatelli F, Burgio GR. Transplant of haematopoietic stem cells in childhood.: where we are and where we are going. Haematologica 1998; 83: 550-563. Locatelli F, Labopin M, Ortega J, et al. Factors influencing outcome and incidence of long-term complications in children who underwent autologous stem cell transplantation for acute myeloid leukemia in first complete remission. Blood 2003; 101: 1611-1619. Michel G, Gluckman E, Esperou-Bourdeau H, et al. Allogeneic bone marrow transplantation for children with acute myeloblastic leukemia in first complete remission: impact of conditioning regimen without total-body irradiation-a report from the Societe Francaise de Greffe de Moelle. J Clin Oncol 1994; 12:1217-22. Ogilvy-Stuart AL, Clark DJ, Wallace W.HB, et al. Endocrine deficit after fractionated total body irradiation. Arch Dis Child 1992; 67: 1107110. Sanders J, Pritchard S, Mahoney P, et al. Growth and development following marrow transplantation for leukaemia. Blood 1986; 68: 1129-34. Zecca M, Locatelli F. Management of graft-versus-host disease in paediatric bone marrow transplant recipients. Pediatr Drugs 2000; 2: 29-55. Zecca M, Prete A, Rondelli R, et al. Chronic graft-versus-host disease in children: incidence, risk factors, and impact on outcome. Blood 2002;100 1192-1200. Zilla Z, Boulad F, Black P., et al. Growth in children after bone marrow transplantation for acute leukaemia. Blood 1995; 88: 819-24.

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Efficacia della terapia con ormone della crescita ricombinante (recGH) nei thalassemici major politrasfusi di bassa statura: valutazione degli effetti sull'altezza finale L. Cavallo,1 V. De Sanctis,2 M. Cisternino,3 M. Caruso Nicoletti,4 M. C. Galati,5 A. Acquafredda,1 C. Zecchino,1 M. Delvecchio1 1U. O. di Pediatria Generale e Specialistica “B. Trambusti”, Dipartmento di Biomedicina dell'Età Evolutiva, Università di Bari; 2U. O. di Pediatria dell'Adolescenza, A. O. Arcispedale Sant'Anna, Ferrara; 3U. O. di Pediatria, Università di Pavia, Pavia; 4Istituto di Clinica Pediatrica, Università di Catania; 5U. O. di Ematoncologia Pediatrica, A. O. Pugliese Ciaccio, Catanzaro I thalassemici major politrasfusi (Th) mostrano un pattern di crescita caratterizzato da un deficit staturale che si instaura all'età di 5-6 anni e si accentua all'epoca in cui fisiologicamente si dovrebbe realizzare lo sviluppo puberale (ritardato o assente in questi pazienti). 1-3 La curva staturale presenta un tardivo recupero nella tarda adolescenza con il raggiungimento di un'altezza definitiva il cui deficit (espresso in SDS) corrisponde a quello presente nella fase prepuberale. 1,3,4 Il deficit staturale sembra vere una genesi multifattoriale. 5 Benché il frequentemente rilevato deficit dell'asse GHRF-GH-IGFI non sembra svolgere un ruolo decisivo nel determinare il deficit staturale6-8, tuttavia sono stati effettuati alcuni tentativi di migliorare la crescita con la somministrazione di recGH. In una percentuale variabile ma significativa di pazienti la terapia effettuata per 1 anno ha determinato un miglioramento della crescita, mentre risultati discordanti sono presenti in letteratura per trattamenti più prolungati (2-3 anni). L'altezza finale (FH) cui pervengono i Th trattati per lunghi periodi con recGH è stata valutata in una piccola casistica di pazienti. 8 Materiali e Metodi In questo studio abbiamo valutato la FH di 25 (18 M) Th di bassa statura e con ridotta riserva di GH (picco al test con insulina ed al test con clonidina 26 è stato riscontrato nel 9 % dei sideropenici e nel 75 % delle altre anemie; un CHr150.000/mm3; il secondo è ricaduto a 120 giorni, sottoposto a nuovo ciclo è nuovamente recidivato dopo 180 giorni. Conclusioni: I nostri dati preliminari evidenziano un'efficacia del rituximab nelle piastrinopenie inferiore a quella osservata nelle anemie emolitiche autoimmuni (Zecca,Blood 2003). Risposta è stata inoltre osservata solo in pazienti splenectomizzati. E' necessario un maggior numero di casi per avere informazioni più conclusive; tuttavia, in considerazione della buona tolleranza, e della gravità di alcuni casi, riteniamo il rituximab possa essere considerato un farmaco da testare in caso di fallimento della terapie convenzionali.

P008 PROTOCOLLO DIAGNOSTICO DI SORVEGLIANZA PER SINDROMI MIELODISPLASTICHE SECONDARIE IN ETÀ PEDIATRICA Farinasso L, Timeus F, Garbarini L, Basso ME, Aschero S, Alba L, Iavarone A,* Linari A,* Gottardi E,° Crescenzio N, Saracco P Dipartimento di Scienze Pediatriche e dell' Adolescenza, Università di Torino; *Dipartimento di Patologia Clinica, Ospedale Infantile Regina Margherita; °Dipartimento di Scienze Biomediche, Università di Torino Introduzione e Obiettivi: le sindromi mielodisplastiche (MDS) sono disordini clonali rari dell’ematopoiesi suscettibili di evoluzione in leucemia mieloide acuta (LAM); la loro frequenza in età pediatrica è stimata intorno al 10% delle emopatie maligne. Le MDS possono presentarsi de novo o essere secondarie a pre-esistenti malattie del midollo osseo (aplasia midollare congenita o acquisita-AA), pregresso trattamento con chemioterapici (soprattutto haematologica vol.

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agenti alchilanti o inibitori della topoisomerasi II). Abbiamo elaborato un protocollo di sorveglianza per l’ identificazione delle MDS secondarie di cui vengono descritti i risultati relativi ai pazienti con aplasia midollare congenita o acquisita. Metodi Attualmente il nostro protocollo prevede: valutazione morfologia dello striscio periferico, studio delle proteine GPI-linked, conta delle cellule CD34+ circolanti e del loro indice apoptotico, morfologia mieloaspirato e osteomielobiopsia, test clonogenici, immunofenotipo, cariotipo con citogenetica standard e FISH, analisi molecolare (identificazione di traslocazioni suggestive di LMA, valutazione delle copie del gene WT1). Il protocollo è stato applicato in maniera completa dal 2000, con controlli semestrali-annuali a 14 Anemia di Fanconi-FA, 1 S. di Kostmann, 2 Discheratosi Congenite, 17 AA, 3 anemie di Blackfan Diamond, 2 aplasie pure della serie rossaPRCA. Risultati: nell’ambito dei pz affetti da aplasia midollare abbiamo osservato 5 AREB, 4 in pz. in trattamento con G-CSF (1 AA e 3 FA) e 1 in un pz con PRCA. Le alterazioni citogenetiche osservate sono state: -7 in 3 casi. In tutti i casi di MDS abbiamo riscontrato un’elevata conta di cellule CD34+ circolanti con basso indice apoptotico. Conclusioni: nella nostra esperienza l’associazione dell’ analisi citogenetica, del quadro morfologico della biopsia ossea e la valutazione delle CD34+ circolanti è altamente predittiva per evoluzione in mielodisplasia.

14. 3% ha un ritardo dell’accrescimento (Z score per l’altezza inferiore a –1,8%). Tutti i pazienti hanno un’anemia microcitica ed ipocromica (Hb 9. 1±0.8 g/dl, MCV=56±3 fl),con reticolocitosi (3. 2±1.1%) e nel 24% dei pazienti vi è una modesta iperbilirubinemia indiretta. In 12 casi è stata necessaria terapia trasfusionale per crisi emolitiche in corso di infezione (7), crisi aplastica da Parvovirus B19 (1), anemia neonatale (3), intervento chirurgico (1). In nessuno dei bambini è stato riscontrato un accumulo di ferro, che invece è presente spesso nelle età successive. Conclusioni La malattia da HbH è una forma intermedia di alfa-talassemia relativamente frequente nelle regioni mediterranee, che presenta una notevole eterogeneità fenotipica e che per le possibili complicanze necessita di un accurato follow-up soprattutto in età pediatrica.

P009

Introduzione e obiettivi. Gli eventi tromboembolici rappresentano una grave complicanza della leucemia linfoblastica acuta (LLA) del bambino. Nei pazienti arruolati nel protocollo terapeutico AIEOP LLA 2000 eventi sono stati registrati soprattutto nella fase Ia. Il fattore von Willebrand (VWF) ha un ruolo chiave nel promuovere l’aggregazione e l’adesione piastrinica. VWF è una glicoproteina multimerica di grandi dimensioni. In condizioni di elevato shear stress la proteolisi del VWF aumenta, determinando una modificazione della composizione multimerica. Abbiamo ricercato modificazioni del VWF, quali marcatori di trombofilia, durante la fase di induzione della terapia della LLA. Metodi. 58 bambini con LLA (17 mesi -15,2 anni, mediana 48 mesi) arruolati presso i Centri partecipanti all’AIEOP di Bari, Catania, Genova e Torino. Sono stati raccolti campioni ematici all’esordio della malattia (T1) e ai giorni +24 (T2), +36 (T3), +52 (T4). Abbiamo valutato frammenti di proteolisi e composizione multimerica del VWF. Risultati. I frammenti di proteolisi del VWF erano significativamente aumentati a T3 (p15): T1 16,6%; T2 15,5%; T3 14,5% (p= 15 anni nel 2000 e sopravvivenza >= 5 anni. Presso gli Uffici Anagrafe si è reperita la loro residenza e attraverso le Aziende Ospedaliere i dati anagrafici dei loro medici. Ai pazienti è stato inviato un questionario ottenuto integrando l'HEALTH UTILITIES INDEX MARK2 & MARK3 - formulato dalla Health Utilities Inc. Ontario Canada - con domande riguardanti l'inserimento sociale; ai medici un questionario riguardante stato di salute e accesso ai servizi sanitari dei loro assistiti. Pazienti e medici erano informati del reciproco coinvolgimento nello studio. I pazienti e i medici che non hanno risposto dopo un mese dall'invio del questionario sono stati sollecitati due volte. Per i medici si è inoltre effettuato un sollecito telefonico. RISULTATI. Dei 1123 pazienti estratti dal RTIP, 13 sono risultati deceduti, 3 trasferiti all'estero, 5 irreperibili e 17 senza medico: sono entrati nello studio 1085 pazienti e i rispettivi medici. I risultati relativi all'invio dei questionari sono presentati in tabella 1.Saranno presentate le prime elaborazioni dei questionari e la distribuzione delle caratteristiche delle persone che hanno rifiutato di partecipare allo studio. CONCLUSIONI. I risultati mostrano una buona rispondenza da parte di medici e pazienti, che potrà essere ulteriormente incrementata dai solleciti ancora da effettuarsi.

P097 STUDIO PROSPETTICO OSSERVAZIONALE SULLE COMPLICANZE CORRELATE CON LA PRESENZA DI 418 CATETERI VENOSI CENTRALI A PERMANENZA IN BAMBINI CON MALATTIA EMATO-ONCOLOGICA Haupt R,* Molinari AC,* Parodi S,* Longo S,° Saracco P,° Castagnola E,* Fratino G* *Istituto "G. Gaslini", Genova° Ospedale "Regina Margherita S. Anna", Torino Lo studio ha valutato prospetticamente l'incidenza e la tipologia delle complicanze correlate con la presenza di 418 cateteri (180 Hickman-Broviac monolume, HB-M, 162 Hickman-Broviac biluma, HB-B, e 76 catetri con valvola pressione-attivata, PASV) inseriti nel periodo gennaio 2000 - maggio 2002.I catetri sono stati posizionati in 368 bambini, 190 con tumore solido, 162 con leucemia a cuta e 16 con malattia ematologica non maligna sottoposta a trapianto di midollo, di età media 7. 3 anni, con 203 cateteri (49%) posizionati in soggetti < 6 anni. Il totale delle giornate di follow up è stato di 107012, con un range compreso tra 3 e 868 giorni. Sono state osservate 234 complicanze con una incidenza globale di 2.2 episodi/1000 giorni-catetere. I pazienti con malattia ematologia (maligna o non maligna) hanno presentato un aincidenza di complicanze significativamente maggiore rispetto a quelli con tumore solido (p 39. 5 °C). Nonostante il tempestivo inizio di una antibioticoterapia parenterale empirica ad ampio spettro (amikacina, teicoplanina, ceftazidime sostituito dopo 48 ore con meropenem), si assiste ad un ulteriore scadimento delle condizioni generali del ragazzo con persistenza delle puntate febbrili, estensione della lesione cutanea alla quasi totalità dell’arto superiore e comparsa di parestesie e deficit di forza alla mano. Gli esami strumentali eseguiti (ecografia e RMN), mostrano un quadro compatibile con cellulite-fascite ed evidenziano la presenza di una estesa raccolta fluida compresa tra il tessuto sottocutaneo ed il pia-

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no fasciale. A 72 ore dall’esordio, in attesa di attuare un eventuale approccio chirurgico, viene applicata localmente una medicazione a rilascio continuo di argento nanocristallino previa scarificazione della cute in cinque distinti punti. Già dopo poche ore si assite ad un arresto dell’estensione del processo flogistico con sensibile riduzione del turgore cutaneo e della sintomatologia soggettiva. La raccolta fluida prefasciale risulta sottile e filiforme al controllo ecografico effettuato a 12 ore di distanza, e non è più apprezzabile dopo 6 giorni. Parallelamente si assiste ad una progressiva riduzione, in frequenza ed elevazione, delle puntate febbrili. Un tampone cutaneo effettuato sulla lesione in fase di acuzie è risultato positivo per Staphilococcus aureus. Negative sono invece risultate tutte le emocolture. RISULTATI E CONCLUSIONI. Le proprietà antimicrobiche dell’argento, note da secoli, si esplicano contro un largo spettro di microrganismi comprendente funghi e batteri. I mediatori diretti dell’effetto battericida sono gli ioni di argento libero o i suoi radicali che agiscono attraverso l’istantaneo blocco del sistema respiratorio enzimatico, l’alterazione del DNA e della parete cellulare batterica. Le cellule dell’organismo umano vengono, invece, caratteristicamente risparmiate e non sono noti fenomeni di resistenza. All’azione antibatterica si associano inoltre una efficace proprietà antinfiammatoria ed un effetto favorente sul processo di riparazione tissutale. Nel caso clinico presentato è stata utilizzata una medicazione a rilascio continuo di argento nanocristallino. La particolare forma dei nanocristalli permette di aumentare la superficie ricoperta di argento messa a disposizione della lesione mentre il rilascio continuato di una dose bassa ma costante di argento garantisce un’azione prolungata e diminuisce le possibilità di danno cellulare e tissutale. Tale tipo di medicazione si è dimostrata efficace nell’arrestare l’ inesorabile progressione del processo flogistico favorendo, una immediata riduzione della sintomatologia soggettiva ed, al tempo stesso, una rapida risoluzione del quadro. E’ stato in tal modo possibile, evitare il ricorso ad un approccio di tipo chirurgico sicuramente non scevro di rischi in un paziente così gravemente compromesso dal punto di vista immunitario.

P100 PROGRAMMA DI SCREENING SENOLOGICO PER GIOVANI DONNE IRRADIATE SULLA PARETE TORACICA PER UN TUMORE MALIGNO DELL’INFANZIA O ADOLESCENZA Terenziani M,* Cereda S,* Lepera P,° Gennaro M,° Bergonzi S,§ Collini P,# Gandola L,+ Clerici C,* Spreafico F,* Massimino M,* Cefalo G,* Luksch R,* Casanova M,* Ferrari A,* Polastri D,* Fossati-Bellani F* UO Pediatria*, ° UO Chirurgia Generale 4: §UO Radiologia, #UO Anatomia Patologica, +UO Radioterapia B, Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori, Milano Il carcinoma della mammella rappresenta la prima causa di morte per tumore nella donna con una età mediana di insorgenza tra i 45 e i 50 anni , mentre meno del 5% si manifesta al di sotto dei 30 anni. Le radiazioni ionizzanti rappresentano un noto fattore di rischio per l'insorgenza di un carcinoma mammario. Sulla scorta dei dati epidehaematologica vol.

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miologici, della letteratura e della nostra personale casistica, che documentano un aumento del rischio di sviluppare un tumore mammario nelle pazienti irradiate in giovane età di circa 40-50 volte e una età media di insorgenza notevolmente inferiore rispetto alla forma sporadica, abbiamo iniziato un programma di screening senologico per tutte le nostre pazienti pediatriche lungosopravviventi, irradiate sulla parete toracica. Lo studio si propone di valutare sia l'utilità dello screening in termini di diagnosi precoce in questa casistica selezionata, sia l'efficacia diagnostica delle singole procedure proposte (autopalpazione, visita senologica, ecografia mammaria, mammografia e RMN) sulla mammella di giovani donne. Gli esami strumentali sono pianificati secondo l'età attuale del soggetto e l'età in cui è stata effettuata la radioterapia (infanzia o adolescenza). Questionari per la valutazione dell'impatto psicologico in relazione alla possibilità di sviluppare un tumore iatrogeno, per la raccolta dell'anamnesi famigliare e di altri fattori di rischio collegati allo sviluppo di un carcinoma mammario sono rilasciati al momento del primo incontro del programma di screening. Vengono altresì valutati gli esiti estetici connessi ai precedenti trattamenti e la necessità di una eventuale chirurgia ricostruttiva. Grazie alla possibilità di utilizzare le competenze cliniche e di ricerca nell'ambito del carcinoma della mammella disponibili presso il nostro Istituto, questo programma di screening potrebbe divenire riferimento per tutte le giovani donne irradiate sulla parete toracica durante l'infanzia, in relazione alla problematica sempre più emergente delle sequele iatrogene tardive.

P101 FATTIBILITÀ DI UN TRATTAMENTO FISIOTERAPICO DOMICILIARE PRESSO IL DIP. DI EMATOLOGIA ED ONCOLOGIA PEDIATRICA DELL’ ISTITUTO G. GASLINI Savio C,° Garaventa A,° Manfredini L,° Fieramosca S,° Tanasini R,* Leimer M,° Dini G,° Gremmo M,* Camoriano R,* Miano M° IRCCS G. Gaslini, Genova I pazienti affetti da patologie emato-oncologiche richiedono frequentemente un trattamento fisioterapico che spesso prolunga la durata dei ricoveri in reparto o in day hospital e per il quale è inoltre difficile mantenere una continuità assistenziale. Al fine di ridurre la durata dei ricoveri e migliorare la qualità di vita dei pazienti assistiti presso il Dip. di Ematologia ed Oncologia dell’ Istituto G. Gaslini di Genova, nell'Aprile 2000 è stato attivato un programma di Assistenza Domiciliare (AD) cui sono stati considerati eleggibili tutti i bambini in condizioni generali stabili con necessità di essere sottoposti a terapie e. v. , nutrizione parenterale, supporto trasfusionale, controlli emato-chimici e gestione del catetere venoso centrale (CVC) oltre a tutti i bambini con malattia in fase terminale in trattamento con terapie palliative e di supporto. Il servizio è attivo dal Lunedì al Venerdì dalle 8. 00 alle 16. 00.Nell’ equipe dell'AD costituita da 2 medici, 3 infermiere, una psicologa dal Giugno 03 è stato inserito un fisioterapista. Nei primi 4 anni di attività sono stati trattati a domicilio 190 pazienti di età compresa tra 1 mese e 22

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anni (mediana 6 anni), dal Giugno 03, 33 pazienti di età mediana di 8. 5 anni (estremi 6 mesi -22), affetti da tumori SNC (10), NB (6), LLA (5), tumori ossei (4), LMA (2) o altre patologie (6) hanno ricevuto 607 sedute di trattamento fisioterapico per rieducazione neuromotoria con eventuale prescrizione di ausili e/o ortesi (248), ricondizionamento e riallenamento allo sforzo (189), rieducazione motoria (139) o miglioramento del comfort e qualità di vita in pazienti in fase terminale (31). Tali trattamenti sono stati somministrati a domicilio (358), in reparto (139) o presso il Servizio di Fisioterapia (110). Questa esperienza dimostra che la somministrazione di fisioterapia a domicilio è fattibile, può garantire un'importante continuità del trattamento e ridurre considerevolmente i disagi dei pazienti e delle loro famiglie.

cativo cambiamento di prospettiva nell’odierno panorama regionale, garantendo ad un crescente numero di pazienti a rischio un’assistenza medico/psicologica, omogenea e integrata. L’organizzazione lavorativa tutt’ora in via di sviluppo, ha come obiettivo il raggiungimento di standard sempre più adeguati, così come realizzato negli Ospedali più avanzati e accreditati (HPH) a livello Europeo.

P102 LA PSICO-ONCOLOGIA QUALE NUOVA SPECIFICITÀ DELL’AREA D’INTERVENTO CLINICO Pinto A, Camera F, Poggi V Dipartimento di Oncologia, Azienda Santobono, Pausilipon, Napoli Introduzione. Anche in Italia, la Psicologia Ospedaliera ha subito un notevole sviluppo, la domanda di assistenza psicologica si è notevolmente ampliata, gli interventi clinici hanno assunto una loro specificità a seconda dei campi di applicazione medica e della complessa evoluzione di protocolli clinico-assistenziali. Il crescente insorgere di malattie tumorali e la grave incidenza sui sistemi sociali nel quale l’individuo è coinvolto ha sostenuto gli psicologi nella ricerca di peculiari modalità d’intervento, favorendo lo sviluppo di una specifica area: la psiconcologia. Metodologia. Da circa due anni è stata implemenatata, tra le attività del Dipartimento di Oncoematologia Pediatrica, quella psicologico/clinica, quale area funzionale di competenza, incardinando nel proprio organico una equipe di psicologi – tra cui due dirigenti – impegnati a tempo pieno in attività cliniche, di ricerca e formazione. Il modello teorico di riferimento è stato attinto dai più moderni studi di psiconcologia nei quali si sottolinea l’alto rischio di frantumazione dell’unità mente- corpo ed il ricorso a strategie di copyng rigide primitive e quindi inadeguate. Il modello operativo d’intervento si è articolato su due livelli: il primo di tipo clinico-assistenziale diretto al bambino ed alla sua famiglia e teso a sostenere il recupero di migliori qualità di vita; il secondo di formazione e ricerca diretto agli operatori dell’equipè e finalizzato a migliorare la qualità della relazione con il paziente e a permettere l’attività integrata. Risultati. Dopo due anni di lavoro sono stati avviate significative procedure, tra queste: - banca dati al fine di consentire la creazione di un osservatorio psicologico relativo a particolari condizioni emotive del bambino oncologico e della sua famiglia; percorsi integrati, diagnostico- terapeutici secondo linee guida ministeriali; - formazione di operatori sanitari e scolastici - supervisione didattica post-laurea per le Università di Roma e Napoli - collaborazione a progetti di umanizzazione- indagini di ricerca e studio. Conclusioni. L’esperienza condotta sino ad oggi, rappresenta un signifi-

P103 ESPERIENZA PRELIMINARE NELL’USO DELLA PROTEINA C ATTIVATA RICOMBINANTE UMANA NELLE SEPSI IN ETÀ PEDIATRICA Russo G, Branciforte F,° Disma N, Tumino M, La Spina M Centro di Riferimento Regionale di Emato-Oncologia Pediatrica. Azienda Policlinico, Università di Catania, Via S. Sofia 78, 95124 Catania; °Divisione di anestesia e rianimazione. Azienda Policlinico, Università di Catania La sepsi grave è, ancora oggi, condizione gravata da altissima mortalità in adulti e bambini, a causa di shock e/o disfunzione multiorgano, la cui patogenesi viene ricondotta, tra gli altri, alla carenza di proteina C. La somministrazione di Proteina C Attivata ricombinante umana (PCA) ha permesso un miglioramento dell’evoluzione clinica di soggetti adulti con sepsi grave. Caso 1: SL, anni 13, rabdomiosarcoma alveolare atipico vescicale; 6 settimane dopo il primo ciclo chemioterapico IVAdo ha presentato sepsi da Stafilococco Aureo, leucocitosi neutrofila, febbre, sensorio obnubilato, soffusioni emorragiche cutanee, cianosi periferica. Nonostante la terapia antibiotica, progressiva disfunzione multiorgano (dispnea, ipossia, oliguria, ipotensione, alterazioni emocoagulative). E’ stata iniziata somministrazione di PCA (24 mcg•kg-1•h-1) per 96 ore consecutive. Dopo 48 ore, lento e progressivo miglioramento delle condizioni cliniche e dei parametri di laboratorio. Caso 2: DP, anni 10, LMA M1, dieci giorni dopo HDAra-C/Mitoxantrone, in neutropenia, quadro di sepsi grave con disfunzione d’organo (febbre, dispnea, polmonite interstiziale), in assenza di colture positive. Intrapresa terapia con PCA; dopo 48 ore evidente miglioramento delle condizioni cliniche e dei parametri di laboratorio. Caso 3: NG, anni 4, LLA, recidiva testicolare a due mesi dallo stop-therapy; due giorni dopo la fine del blocco R1 (REC2003), in neutropenia, febbre, gastroenterite acuta, shock ipovolemico, acidosi metabolica e oliguria, in assenza di colture positive. Iniziata terapia con PCA, dopo 72 ore lento e progressivo miglioramento dei parametri vitali. Caso 4: RA, 16 mesi, LMA M7, primo ciclo ICE interrotto dopo i primi 4 giorni per polmonite lobare e febbre. In settima giornata, febbre continuo-remittente, evidente tossicità epatica (iperbilirubinemia, ascite), alterazioni emocoagulative ed soffusioni cutanee emorragiche, in assenza di colture positive. In nona giornata inizia terapia con PCA. Dopo 24 ore condizioni stabili; dopo 36 ore grave acidosi respiratoria, scompenso cardiocircolatorio ed exitus. Conclusioni: l’uso della PCA in 4 bambini si è dimostrato sicuro e nessun effetto collaterale, lieve o grave si è verificato. La nostra esperienza suggerisce che l’uso della PCA nel contesto clinico di una sepsi grave è una strategia terapeutica attuabile anche in età pediatrica.

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P104 TERAPIE INNOVATIVE NELLA CURA DELL'EPATITE AUTOIMMUNE GIGANTOCELLULARE ASSOCIATA AD ANEMIA EMOLITICA AUTOIMMUNE Beretta C,* Bovo G,* Rovelli A,* Leoni V,* Ronzoni S,* Viganò E,* Coliva T,* Conter V,* Mieli G° *Clinica Pediatrica Università Milano Bicocca, Monza ° Institute of Liver Studies, King’s College Hospital, London, UK Introduzione: L’epatite autoimmune gigantocellulare (EAG) è una rara patologia ad eziopatogenesi sconosciuta. L’ evoluzione della malattia è fatale nel 100% dei casi se non trattata; la terapia convenzionale si avvale dell’ uso combinato di steroidi e azatioprina. La terapia dell’EAG associata ad anemia emolitica autoimmune non è ancora ben definita, soprattutto per i casi poco tolleranti o resistenti alla terapia convenzionale. In questo contesto rivestono notevole interesse terapie immunosoppressive innovative con anticorpi monoclinali. Caso: Maschio. A 10 mesi

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diagnosi di morbo celiaco. A 14 mesi diagnosi di anemia emolitica autoimmune e inizio terapia con Metilprednosolone. A 17 mesi (Gennaio 2003) ricovero per vomito e ittero, SGOT = 4025 U/L, SGPT = 5972 U/L, bilirubina tot = 6 mg/dL: diagnosi tramite biopsia epatica di EAG e inizio terapia con deltacortene (DTC) a 2 mg/kg/die somministrato in via continuativa e associato inizialmente ad azatioprina (AZT) a 0,5 mg/kg/die, dopo 2 settimane a Metil Micofenolato ed infine a Rituximab. Il decorso clinico ha evidenziato una dipendenza dagli steroidi che dopo 10 mesi di somministrazione non erano ulteriormente utilizzabili a causa dei gravi effetti collaterali. Per tale ragione nell' Ottobre 2003 si è deciso di trattare il bambino con Alemtuzumab 15 mg/die per 6 giorni. Risultati: In seguito ad Alemtuzumab il bambino ha presentato aplasia profonda della durata di circa 5 mesi. Il 15/3/04 la biopsia epatica evidenziava la scomparsa dei focolai a cellule giganti. Le sottopopolazioni linfocitarie, a distanza di 7 mesi dalla terapia (Maggio 2004), appaiono in iniziale lenta ripresa. Al momento il bambino è in buone condizioni generali e da 5 mesi non assume alcuna terapia immunosoppressiva. Conclusioni:

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ABSTRACTS selezionati per la presentazione come dati per letti (L)

L’Alemtuzumab può essere considerato una valida alternativa nell’approccio terapeutico dell’ EAG rispetto alle terapie immunosoppressive piu’ convenzionali (DTC, AZT, Ciclosporina, Rituximab, Metil Micofenolato), qualora tali terapie risultassero inefficaci o non tollerabili. L’ apparente efficacia della terapia con Alemtuzumab contribuisce, inoltre, a chiarire la patogenesi dell'EAG, suggerendo un meccanismo di tipo cellulo-mediato alla base della disfunzione autoimmunitaria.

meno fiduciosi sulla possibilità che gli adulti possano leggere correttamente le loro emozioni e sulla loro capacità di comunicarle, adottano come strategia per affrontare le emozioni negative il gioco, pur valutando la possibilità che nulla riesca ad aiutarli. Nell’imminente futuro si estenderà il secondo studio ad un campione più vasto con l’obiettivo di approfondire le strategie che i bambini mettono in atto per modificare le emozioni negative.

P105 GIOCO ED EMOZIONI IN UN REPARTO DI ONCOLOGIA PEDIATRICA Marotta RS, Camera F, Pinto A, Poggi V Dipartimento di Oncologia, Azienda Santobono, Pausilipon, Napoli Introduzione. All’interno del Dipartimento di Oncologia dell’Ospedale Pausilipon di Napoli, è stata condotta una ricerca, oggetto di tesi di Laurea, in collaborazione con la cattedra di Tecniche di Osservazione del Comportamento Infantile dell’Università “La Sapienza” di Roma, facoltà di Psicologia. La ricerca è divisa in due studi: il primo ha come obiettivo la descrizione delle reazioni di bambini alle proposte di gioco e di animazione in ospedale; il secondo esamina le emozioni che i piccoli pazienti associano alla malattia. Il campione è composto da 15 bambini di età compresa tra i 3 e i 6 anni affetti da LLA nel primo anno di terapia e un gruppo di controllo, per il secondo studio, di bambini non malati reclutati all’interno di una scuola materna. Il primo studio è stato condotto mediante osservazione etologica (tre per bambino), il secondo con l’ausilio di un breve colloquio che ha utilizzato come stimolo quattro vignette, due raffiguranti un bambino e una bambina nel letto e due le loro faccine che esprimono diverse emozioni. Risultati. Lo studio osservativo ha evidenziato che le proposte di gioco e di animazione sono di aiuto al bambino durante il ricovero, mentre nei controlli ambulatoriali il ritorno in ospedale a distanza di tempo slatentizza comportamenti regressivi e aggressivi che riducono l’interesse verso il gioco. Questo sottolinea la necessità, anche nelle attività ludiche, di mirare l’intervento per ottenere una reale risposta positiva da parte del bambino, sorreggendo quindi il gioco con un pensiero specifico e individualizzato. Il nostro studio ha ancora evidenziato la difficoltà di questi bambini nel rapporto con i coetanei, il cui contatto è risultato limitato ed essenzialmente di tipo distale, senza reale condivisione del gioco e delle attività. Il colloquio ha evidenziato che rispetto ai coetanei sani, i bambini malati associano la rabbia alla malattia, sono

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L001 PORPORA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA (PTI): TERAPIA CON ALT DOSI DI DESAMETASONE IN ETÀ PEDIATRICA Amendola A, Palumbo G, Giona F, Moleti ML, Testi AM, Bernasconi S, Demasi B, Foà R Università La Sapienza Roma, Dipartimento Biotecnologie Cellulari ed Ematologia, Sezione Ematologia L’efficacia delle alte dosi di desametasone nel trattamento della PTI refrattaria o ricorrente dell’adulto e del bambino è stata descritta in letteratura ma i risultati sono ancora controversi. Al fine di valutarne l’efficacia e la tollerabilità in età pediatrica, abbiamo utilizzato il Desametasone, al dosaggio di 30 mg/m2/die per 4 giorni consecutivi ogni 28 giorni, per un massimo di 6 cicli, in uno studio pilota in bambini affetti da PTI all’esordio. I pazienti che ottenevano una risposta completa dopo il I ciclo, eseguivano solo 4 cicli di terapia. Abbiamo trattato 13 pazienti (8 maschi, 5 femmine) con età mediana di 12 anni (range 618 anni). La conta piastrinica mediana era di 5x109/L (range 1-20x109/L). Dodici pazienti presentavano sintomatologia emorragica (WHO 2). La risposta è stata valutata al g+28 dell’ultimo ciclo effettuato; è stata definita risposta completa (RC) una conta piastrinica >150x109/L, risposta parziale (RP) una conta piastrinica compresa tra 50109/L e 150109/L, non risposta (NR) una conta piastrinica < 50109/L. Dei 13 bambini trattati, 10 (77%) hanno ottenuto una RC e 3 (23%) una RP. In tutti i bambini si è verificato un incremento del numero delle piastrine. La RC si è ottenuta dopo il I ciclo in 5, dopo il II in 3, dopo il III in 1 e dopo il V in 1.Dieci bambini (71%) sono persistentemente rispondenti con un follow-up mediano di 76 mesi (range 29-83); tre (2 RC e 1 RP) sono recidivati dopo un tempo mediano di 2 mesi (range 1-3 mesi). Una tossicità gastrointestinale (WHO 2) è stata osservata in 2 pazienti. La nostra esperienza su un numero limitato di bambini ha dimostrato la tollerabilità delle alte dosi di Desametasone in età pediatrica. Nei pazienti con risposta precoce dopo il I ciclo, potrebbe essere indicata una riduzione del numero di cicli di terapia, al fine di evitare eventuali tossicità.

L002 LA RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE(RMN)CON SEQUENZA T2STAR: UNA NUOVA METODICA UTILE NELLA DETERMINAZIONE DELL'ACCUMULO MIOCARDICO DI FERRO Bonato S,1 Tregnaghi T,2 Putti MC,1 Zanesco L1 1Dipartimento di Onco-Ematologia Pediatrica di Padova; 2Istituto di Radiologia dell'Ospedale di Padova Introduzione. Nonostante in pazienti talassemici l’uso di chelanti sia costante, l’accumulo parenchimale di ferro é la principale causa di morbidità e mortalità. Mentre l’accumulo epatico é stimato accuratamente tramite biopsia e metodiche magnetiche (SQUID), per quello miocardico non esiste ancora una tecnica adeguataAbbiamo studiato 17 pazienti con RMN (risonanza magnetica nucleare) T2star per valutarne le possibilità Metodi10 maschi e 7 femmine (età 7-39 anni), affetti da talassemia major in regime trasfusionale regolare e terapia con desferrossamina sottocuhaematologica vol.

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tanea in infusione continua, sono stati valutati con ferritinemia, funzionalità epatica,cardiaca, endocrina e accumulo intraepatico di ferro tramite SQUID. Sono state inoltre condotte scansioni T2star assiali oblique passanti per la cupola epatica ed intersecanti le camere ventricolari cardiache. Il segnale epatico e miocardico,in assenza di valore misurabile assoluto,vengono confrontati con il segnale di un tessuto di riferimento quale il muscolo e/o con quello di una fiala di lipiodol (contrasto oleoso) Risultati Il rapporto fra segnale muscolare e miocardico é risultato 1.Di questi 2 hanno insufficienza cardiaca lieve,uno media,i restanti 3 funzione cardiaca ai limiti inferiori di normaIl rapporto segnale muscolare/epatico è 4. Essi hanno funzionalità epatica da normale a moderatamente alterata e concentrazione epatica di ferro tra 1139 e 4123Il rapporto segnale lipiodol/fegato è concordante con quello muscolo/fegato. Conclusioni. La RMN T2star appare una metodica utile nella determinazione dell’accumulo miocardico di ferro

L003 PIASTRINOPENIA IDIOPATICA E NEUTROPENIA AUTOIMMUNE IN DUE GEMELLI ETEROZIGOTI Buldini B, Martini G, Bernuzzi G,* Flora G,* Veltroni M, Zanesco L, Sainati L Clinica di Oncoematologia Pediatrica, Dipartimento di Pediatria di Padova*Divisione di Pediatria, S. Donà di Piave (VE) La patogenesi autoimmune delle citopenie ematopoietiche è ben nota; l’incidenza, tuttavia è sporadica, a differenza delle patologie autoimmuni che non interessano il sistema ematopoietico, per le quali un’aggregazione familiare è descritta. Riportiamo il caso di due gemelli eterozigoti affetti da citopenia periferica di natura autoimmune. All’anamnesi familiare si segnala cugina materna affetta da Diabete mellito di tipo I. E. B. ha presentato piastrinopenia isolata (9000/mm3) a due anni. All’esame obiettivo: milza a 3 cm, micropoliadenia inguinale ed ascellare, non malformazioni somatiche. Le indagini eseguite deponevano per una PTI (Porpora Trombocitopenica Idiopatica) con Ac antipiastrine IgG associate (PAIG) positivi, i restanti anticorpi organo e non organo specifici erano negativi con l’eccezione di ICA IgG debolmente positivi. E. B. ha presentato nei quattro anni successivi altri episodi di piastrinopenia sempre trattati con IgGvena con buona risposta. G. B. gemello eterozigote ha presentato piastrinopenia isolata (15000/mm3) all’età di 5 anni. All’esame obiettivo ematomi diffusi e petecchie; milza a 4 cm, non evidenti malformazioni somatiche. G. B. veniva quindi trattato con IgGev (1g/kg) con discreta risposta. 4 mesi dopo comparsa di neutropenia e moderata anemia emolitica associate alla PTI: GB 3900/mm3 (PMN 300), Hb 10.6 g/dL, PLT 53000/mmc. Reticolociti>120000/mmc, aptoglobina 0.08 g/l. In questa

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occasione si riscontrava la presenza di anticorpi anti-neutrofili (IgG adese e sieriche), anti emazie nel siero e PAIG negativi al precedente controllo. In entrambi veniva escluso deficit della funzionalità immunitaria (immunoglobuline, sottopopolazioni linfocitarie, complemento); la tipizzazione sierologica HLA di classe I e II non evidenziava aplotipi comunemente associati a patologie autoimmuni; il DEB test era negativo; l’aspirato midollare e la biopsia osteomidollare dimostravano morfologia compatibile con citopenia rigenerativa. Riportiamo il caso di due gemelli con citopenia periferica, in precedenza solo un caso analogo era stato descritto ( Eur J Hematol 2002:69). La storia dei due pazienti indica la necessità di ripetere i controlli per documentare la patogenesi autoimmune non sempre subito evidente e che l’ espressione clinica può essere variabile nella stessa famiglia.

piastrine, il tipo di ricovero e di terapia effettuata all’esordio per i casi di PTI acuta osservati da Gennaio 1999 a Dicembre 2002.Risultati: hanno risposto al questionario 17 dei 22 (77%) centri partecipanti alla stesura delle linee guida e altri 9 aderenti alle stesse. Dei 609 casi valutabili (309 maschi, 300 femmine), 346 (56,8%) erano forme A asintomatiche-paucisintomatiche, 262 (43%) forme B a sintomatologia intermedia e solo una (0,2%) forma C grave. La conta delle piastrine alla diagnosi è risultata maggiore (p 1:2 per A. niger. E-test dimostrava assenza di sinergismo tra Amfotericina B e Voriconazolo, suggerendo il ruolo determinante del caspofungin nella terapia combinata. La paziente ha successivamente ricevuto un TMO da donatore volontario, senza che vi fossero ulteriori segni di Aspergillosi nel decorso post-TMO. Conclusioni. Nel nostro caso, l’impiego dell’associazione di più antimicotici e della chirurgia ha consentito l’eradicazione dell’infezione in un soggetto particolarmente a rischio, oltre che per la leucemia, anche a causa della patologia di base. haematologica vol. 89[supplement n. 10]:October 2004

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L'AGIRE INFERMIERISTICO QUOTIDIANO: ATTRAVERSO LA FORMAZIONE, LA COMUNICAZIONE L'UMANIZZAZIONE DELLE STRUTTURE DI CURA

Umanizzazione in ospedale Dorella Scarponi Medico Dirigente di Primo Livello Psichiatra, presso la Sezione di Oncoematologia Pediatrica (Prof. G. Paolucci) dell'Azienda Policlinico S. Orsola, di Bologna L'umanizzazione degli ambienti di cura corrisponde alla disposizione collettiva della equipe a tutelare se stessa e i pazienti da una scissione oltremodo dannosa tra mente e corpo. Per i curanti tale assetto, estremizzato e difensivo, di funzionamento rischia di allontanare il proprio sè dal ruolo che si riveste, con conseguenti sofferenze psicosomatiche, tipiche del fenomeno del “Burn out”. Nei pazienti il rischio è quello di sentire prevalere l'aspetto concreto della esperienza di malattia senza possibilità di comprensione e metabolizzazione di essa. L'umanizzazione degli ospedali, fenomeno più frequente tra quelli pediatrici, assicura l'equilibrio tra gli aspetti tecnici e quelli emotivi della cura elargita, fornendo già, a chi soffre, un modello di “integrazione possibile” dell'esperienza, dentro la propria storia evolutiva. Soprattutto in pediatria, infatti, la continuità del percorso di crescita del piccolo paziente, insieme alla convinzione che in lui sono presenti risorse, oltre che bisogni, rappresentano gli elementi di base sui quali pensare all'umanizzazione come uno dei percorsi insostituibili della cura. Scuola in reparto... Integrazione di esperienze C. Ferri, M. Sverberi Spazio Scuola Primo Circolo Didattico di Modena Uno dei punti di forza della nostra scuola è sicuramente il lavoro di tessitura di relazioni costruite sulla rete di solidarietà, sia all'interno che all'esterno della struttura ospedaliera. Parallelamente si sono sviluppate le attività di coordinamento e collaborazione con tutti gli operatori, gli enti e le associazioni di volontariato che operano nel e per il reparto di oncoematologia. SCUOLA IN REPARTO COME…scuola aperta al confronto, al dialogo, all'interazione fra le diverse figure profeshaematologica vol. 89[supplement

sionali e di volontariato. SCUOLA IN REPARTO COME…gruppo di lavoro che coopera con la preoccupazione comune del benessere psicofisico del bambino malato e della sua famiglia. Principali attività… SCAMBI CON: - il personale medico e infermieristico: RIUNIONI PERIODICHE per la programmazione del percorso educativo, in base ai tempi della malattia, CORSI DI AGGIORNAMENTO sulle diverse patologie, RIUNIONI DELLA COMMISSIONE MAEV (medici, agenzie educative, volontari) - gli operatori degli altri servizi educativi (insegnanti scuola infanzia e operatori Biblioteca Delfini) -

COLLABORAZIONE CON: le scuole di appartenenza del bambino (attivazione istruzione domiciliare) le scuole del Circolo Didattico e del territorio (incontri-lezioni, iniziative di solidarietà, ) altre scuole ospedaliere l'Azienda Ospedaliera l'Associazione Aseop altre associazioni, enti, istituzioni operanti sul territorio

COORDINAMENTO DI: volontari e tirocinanti interventi di esperti o rappresentanti di gruppi o associazioni - spettacoli teatrali e/o feste legate alla tradizione -

SCUOLA IN REPARTO COME…scuola che rivede, modifica il proprio operato e il ruolo stesso degli insegnanti Scuola che si pone obiettivi trasversali ad ogni età (l'autonomia, la comunicazione con gli altri, la costruzione delle identità e delle abilità in ambiti specifici) Insegnanti che imparano ad operare all'interno di due cornici: flessibilità e discontinuità. Insegnanti che diventano: - mediatori tra scuola dentro e fuori l'ospedale - facilitatori di relazioni all'interno e all'esterno della clinica pediatrica - supporto emotivo alle famiglie haematologica vol.

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XXXI Congresso Programma Infermieristico Nazionale

SCUOLA IN REPARTO COME…scuola che cerca di proporre attività coinvolgenti, stimolanti ed attiva in quest'ottica vari progetti: 1) Informatica Camere sterili: non più soli con la rete 2) Animazione con pupazzi di gommapiuma e burattini 2) Animazione musicale 3) Manualità ed educazione ambientale Creo e ricreo: materiali in gioco 4) Comico-terapia Curriculum insegnanti Ferri Carla scuola elementare Sverberi Marisa scuola elementare Le insegnanti operano nel reparto di Pediatria del Policlinico di Modena dal 1999. Entrambe hanno scelto di operare nella scuola ospedaliera dopo aver insegnato nelle scuole elementari comuni per vent'anni. L'intesa e la collaborazione tra le due insegnanti è iniziata circa vent'anni fa (hanno insegnato gli ultimi quindici anni nella stessa scuola). Numerosi sono i corsi d'aggiornamento sia di tipo disciplinare sia inerenti alla specificità della scuola ospedaliera ai quali le insegnanti hanno partecipato. Svariate le partecipazioni a convegni, sia a carattere internazionale che nazionale. Negli ultimi due anni sono state impegnate nelle diverse iniziative di formazione messe in atto a livello regionale per tutti gli insegnanti ospedalieri statali. In occasione della mostra Documentaria che si tiene a Modena ogni due anni hanno presentato, con l'ausilio di filmati e cd-rom, alcune delle loro esperienze più significative. Collaborano al giornalino dell'Aseop e alla rivista “Il bambino in ospedale”. Promuovono incontri e cicli di lezioni con personale medico sia nelle scuole del Circolo Didattico di appartenenza, sia in quelle del territorio. Partecipano a progetti di carattere più ampio promossi da Comune, Circoscrizione. . .

Diagnosi infermieristiche in Oncoematologia Pediatrica C. Feraut Infermiera Professionale Centro Trapianti Ospedale Regina Margherita Torino I problemi di salute effettivi o potenziali, conducibili a soluzioni mediante intervento infermieristico, vengono identificati come “diagnosi infermieristiche”. La diagnosi infermieristica, secondo la NANDA (1990), costituisce la base sulla quale scegliere gli interventi infermieristici volti a conseguire degli esiti di cui l'infermiere è responsabile. Il processo di nursing, definito come l'essenza dell'assistenza infermieristica, prevede una serie di fasi pianificate finalizzate all'identificazione ed alla soluzione dei problemi per soddisfare i bisogni di assistenza sanitaria ed infermieristica dei pazienti. Anche il bambino oggi viene considerato come soggethaematologica vol.

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to portatore di bisogni specifici, tipicamente pediatrici, legati alle dinamiche familiari ed all'età evolutiva. E' importante nell'ambito della formulazione di un piano di assistenza infermieristica, tenere conto di aspetti fondamentali quali: - età e grado di sviluppo cognitivo ed emotivo del bambino - l'esigenza di gioco, occupazione, svago e crescita - la “triade” genitori e bambino Nell'ambito della pediatria oncoematologica le principali diagnosi infermieristiche codificate dalla NANDA e da noi identificate sono: - rischio di infezione - rischio di lesioni - compromissione dell'integrità tissutale - alterazione della mucosa del cavo orale - rischio di alterazione della temperatura corporea (ipertermia) - paura - alterazione del confort - disturbo del concetto di se - nutrizione alterata inferiore al fabbisogno - rischio elevato di gestione inefficace del regime terapeutico Nella nostra realtà le diagnosi infermieristiche così come proposte dalla NANDA non sono ancora utilizzate: questa relazione può essere un incentivo per poterle inserire nella quotidianità dell'assistenza infermieristica.

Metodologia per la rilevazione della complessità assistenziale infermieristica. Calcolo dell'indice di complessità assistenziale (ICA) I. I. D. Cavaliere Bruno Prof. a. c in infermieristica clinica presso il corso di Laurea per Infermieri e Prof. a. c. di organizzazione - management infermieristico presso la scuola D. D. S. I. - Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università degli studi di Genova Introduzione Da alcuni anni a questa parte, le innovazioni introdotte nei meccanismi di gestione delle aziende sanitarie pubbliche e private, hanno determinato la necessità di realizzare nuovi strumenti organizzativi finalizzati alla razionale rilevazione di indicatori dell'assistenza infermieristica basati su criteri oggettivi, riproducibile e verificabili. Tale approccio si rende indispensabile in un'organizzazione che si basa sempre di più su logiche di “governo clinico” finalizzate alla determinazione e alla misurazione delle linee di produzione delle prestazioni sanitarie. Questa esigenza, tuttavia, può essere soddisfatta solo a condizione che si proceda alla ridefinizione dei modelli gestionali attualmente in uso e alla formulazione di soluzioni più aderenti al nuovo assetto conferito al sistema sanitario e alle nuove competenze che, in particolare, nella professione infermieristica prevedono profondi cambiamenti in termini di metodologie, strumenti da applicahaematologica vol. 89[supplement

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re per garantire nuovi standard di risultato. In quest'ottica il metodo del calcolo dell'indice di complessità si pone come “sistema organizzativo integrato “ capace di facilitare alcuni meccanismi di cambiamento attraverso la creazione di basi-dati efficienti ed efficaci dal punto di vista metodologico. Il sistema I. C. A. si configura quindi come parte integrante del “sistema informativo” del professionista finalizzato a garantire un adeguato processo decisionale dell'infermiere. I parametri presi in considerazione per lo sviluppo dello studio in argomento, si identificano con le undici “prestazioni infermieristiche” indicate dal “modello delle prestazioni” e ne misurano la complessità in relazione all'espressione del continuum salute/malattia; attraverso le “finalità assistenziali” che l'infermiere realizza rispetto al soddisfacimento dei bisogni d'assistenza infermieristica (Figura 1). Tabella 1.Finalità assistenziali del modello delle prestazioni.

Indirizzare |

Guidare |

Sostenere |

Compensare |

Sostituire |

|

Come si può vedere dalla tabella 1, che rappresenta il continuum autonomia/dipendenza, nello studio in discussione sono ipotizzati cinque livelli di finalità assistenziali i quali possono essere facilmente interpretati come livelli di “complessità assistenziale” in quanto si correlano alla condizione della persona assistita configurando, perciò, un criterio di misurazione il “Numero Indice di Complessità Assistenziale”. Tale criterio consente di definire alcuni standard che determinano la possibilità di classificare differenti tipologie di prestazioni che possono essere misurate attraverso la rilevazione degli indicatori specifici per ogni malato. Tali livelli definiscono sia le finalità dell'intervento infermieristico che le azioni che ne derivano e che si raccordano alla complessità intrinseca dell'intervento infermieristico da parte del professionista infermiere, ovvero: 1. INDIRIZZARE: orientare in funzione di un esplicito e conveniente criterio di scelta. L'azione di indirizzo si fonda sul presupposto che la persona, acquisite determinate conoscenze, sia in grado di soddisfare i propri bisogni; 2. GUIDARE: sorreggere la scelta con un intervento teorico e/o pratico. L'azione di guida si fonda sul presupposto che la persona, compiute le scelte ed acquisite specifiche abilità, sia in grado di agire efficacemente per soddisfare i propri bisogni; 3. SOSTENERE: contribuire al mantenimento di una condizione di relativa stabilità e sicurezza. L'azione di sostegno si fonda sul presupposto che la persona, messa nelle condizioni di poterlo fare,, mantenga o metta in atto le conoscenze e le abilità acquisite per soddisfare il bisogno; 4. COMPENSARE: intervenire per ristabilire un equilibrio precedente tramite una parziale sostituzione. L'azione di compensazione si fonda sul presupposto che la persona necessiti costantemente di interventi infermieristici di parziale sostituzione nello svolgere le attihaematologica vol. 89[supplement

vità collegate al soddisfacimento del bisogno; 5. SOSTITUIRE: espletare completamente una o più funzioni di una persona in sua vece. L'azione di sostituzione si fonda sul presupposto che la persona necessiti costantemente di interventi infermieristici di totale sostituzione, che può avvenire anche mediante l'impiego di ausili, presidi, attrezzature da parte dell'infermiere. Questa classificazione ci consente di affermare che la complessità assistenziale infermieristica può essere misurata attraverso specifici criteri in grado di determinare standard che possono essere rilevati attraverso la registrazione degli indicatori specifici per ogni singolo malato e intrinsecamente collegati alle prestazioni erogate, come rappresentato in Tabella 3. L'intento della metodologia dell'I. C. A , è quello di fornire con poche operazioni importanti informazioni di singoli o raggruppamenti di malati e della struttura interessata attraverso l'impiego di strumenti semplici ed intuitivi che consentono di: — definire e pianificare la propria attività — misurare la complessità assistenziale per malato (intervalli di classi per gravità) — determinare le competenze necessarie (mix delle competenze) — definire strumenti di integrazione organizzativa (procedure e istruzioni operative) — comparare strutture organizzative basate sull'indice di complessità. Definire e Pianificare la propria attività La definizione della propria attività si basa sulla contestualizzazione delle prestazioni infermieristiche. ovvero sull'analisi delle proprie attività in relazione al modello assistenziale impiegato. In questa fase i professionisti, attraverso gruppi di lavoro, individuano e specificano le proprie funzioni e il proprio operare scegliendo un modello assistenziale (sono in atto sperimentazioni dell'I. C. A. per l'impiego di altri modelli e/o di altri sistemi di determinazione delle attività come ad esempio l'utilizzo del tariffario nomenclatore) idoneo al loro campo specifico di attività e all'impiego di specifici strumenti di integrazione organizzativa finalizzati alla pianificazione delle attività . Si tratta di un momento molto importante e qualificante perché permette al gruppo professionale di discutere e condividere in modo concreto le proprie conoscenze, le strategie e le soluzioni più appropriate per rendere lo strumento di rilevazione il più attendibile possibile. Questa fase, molto delicata, consente di delineare gli obiettivi assistenziali infermieristici (le linee di attività proprie- nel nostro caso le undici prestazioni ) rispetto all'erogazione delle prestazioni complessive all'interno di una determinata struttura (reparto, dipartimento, ospedale, domiciliare, distretto ecc…) . La sua realizzazione viene facilitata attraverso l'impiego di strumenti di definizione delle attività come ad esempio le “procedure” che ci aiutano a definire meglio il cosa fare, il come farlo, quando farlo, chi lo deve fare e con chi. In particolare nella definizione delle attività, almeno in haematologica vol.

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XXXI Congresso Programma Infermieristico Nazionale

Tabella 2. Definizione delle attività secondo il modello delle Prestazioni - Modificato

Tabella n. 3 Rilevazione dell'I. C. A. per singolo malato

Malato Bianchi

Letto 9999

Matricola 99999

Reparto: 9999999 descrizione : chirurgia

Prestazione infermieristica: ASSICURARE L'ALIMENTAZIONE E L'IDRATAZIONE.

PRESTAZIONI 1.Assicurare la respirazione

Finalità

Azioni

1.Indirizzare

Illustrare alla persona i fattori che possono influenzare l'alimentazione e l'idratazione Omissis Istruire la persona sulle modalità per mantenere l'alimentazione e l'idratazione Omissis

2.Guidare

3. Sostenere

4. Compensare

5. Sostituire

Favorire l'assunzione di alimenti e/o bevande (dieta libera) Omissis Favorire l'assunzione degli alimenti e delle bevande consentite Omissis Alimentare e idratare per via enterale naturale Imboccare Offrire da bere Alimentare il neonato con biberon Alimentare e idratare per via enterale artificiale Introdurre il sondino nasogastrico Somministrare alimenti e/o liquidi tramite sondino Monitorare il bilancio idrico e l'apporto alimentare Somministrare alimenti e/o liquidi tramite stomia Rilevare lo spessore delle pliche cutanee Rilevare peso e/o altezza Misurare le entrate per via enterale Misurare le entrate per via parenterale BILANCIO Misurare le urine COMPLETO Pesare le feci Quantificare il vomito

una prima fase, si sono largamente utilizzate le tabelle delle prestazioni pubblicate sul testo di Cantarelli . Questa documentazione è stata utilizzata come punto di partenza per mappare le attività (azioni) rispetto alle finalità (complessità) realizzando una operazione di modifica/contestualizzazione del loro contenuto a tal fine si allega una tabella n. 2 La struttura della tabella presenta due fondamentali unità: la prestazione, che a sua volta definisce delle azioni e degli atti infermieristici e le finalità assistenziali che a loro volta definiscono la complessità della prestazione erogata come rappresentato a titolo d'esempio nella tabella 2 relativa alla prestazione Assicurare l'alimentazione In definitiva il peso dell'attività espressa in un valore variabile da 1 a 5 indica il livello di complessità ovvero indica come attività più lieve l'indirizzo valore uno (1) (informazione al malato, famiglia …) rispetto alla sostituzione valore cinque (5) (sostituirsi integralmente al malato ) la quale è più complessa in quanto ricomprende tutti le altre finalità. Il gruppo professionale come già indicato precedentemente, in questa fase, attraverso lavori di gruppo, condivide il contenuto ed il significato delle attività variando, integrando, contestualizzando le attività in esso contenute haematologica vol.

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2.Assicurare alimentazione e idratazione 3. Assicurare l'eliminazione urinaria e intestinale 4. Assicurare l'igiene 5. Assicurare il movimento 6. Assicurare il riposo e il sonno 7. Assicurare la funzione Cardiocircolatoria 8. Assicurare un ambiente sicuro 9. Assicurare l'interazione nella comunicazione 10 Applicare le procedure terapeutiche 11. Eseguire le procedure diagnostiche

10 . 10 . 2004 I. C. A Livello 12345 I. C. A Livello 12345 I. C. A. Livello 12345 I. C. A. Livello 12345 I. C. A. Livello 1 234 I. C. A. Livello 123 I. C. A. Livello 12345 I. C. A. Livello 2 5 I. C. A. Livello 12345 I. C. A. Livello 23 5 I. C. A. Livello 2 5 32

11.10.2004

al fine di produrre un documento condiviso dal gruppo disciplinare (meglio se anche gli altri gruppi disciplinari con livelli di conoscenza differenti) e completa il lavoro realizzando le procedure legate alle attività . Queste fasi consentono quindi di definire le attività proprie dell'infermiere il quale a questo punto può attraverso la rilevazione puntuale dell'indice di complessità assistenziale per singolo malato tracciare anche una pianificazione dell'assistenza infermieristica. Con una adeguata casistica ricavata dalla rilevazione della complessità assistenziale per singolo malato sarà possibile trarre in breve tempo dei profili di cura di assistenza infermieristica che faciliteranno la pianificazione degli interventi assistenziali. Potremmo finalmente iniziare anche degli studi più esaustivi rispetto all'efficacia (qualità dei risultati ) e all'efficienza ( costo) dell'assistenza infermieristica. Misurare la complessità assistenziale per malato Attraverso il costante rilevamento dei dati (vedi la tabella 3), gli infermieri ottengono quotidianamente la misurazione della complessità per singolo malato, attraverso un sistema di misurazione obiettivo, verificabile e riproducibile. L'assegnazione del livello di gravità per singola prestazione è realizzata attraverso la compilazione quotidiana di una scheda (vedi tabella 3) che registra la rilevazione dello stato del malato in rapporto alle attività e alla gravità delle stesse definite dai professionisti, come precedentehaematologica vol. 89[supplement

180 XXXI Congresso kind Nazionale and session AIEOP, Stresa, 10-12 ottobre 2004

Tabella n. 4 Classe di gravità.

Classi

DESCRIZIONE

1 2 3 4 5

Complessità relativa assente Complessità lieve Complessità moderata Complessità grave Complessità critica

Tabella n. 6 grafico livelli assegnati per singola prestazione

Intervallo

Numero Malati

14 - 21 22 - 29 30 - 37 38 - 45 46 - 53

Tabella n. 5 Grafico Indice di complessità assistenziale per malato

mente descritto e mostrato a titolo d'esempio nella tabella 2 , nelle tabelle di definizione delle undici prestazione codificate per azioni, atti e finalità assistenziali. Una volta assegnati tutti i livelli per tutte e undici le prestazioni si passa al calcolo della classe di gravità che viene calcolato attraverso la sommatoria di tutte le rilevazioni quotidiane come illustrato nella tabella 3. Come si può notare la determinazione della classe di gravità si consegue attraverso la sommatoria di tutti e undici i livelli rilevati ( contrassegnati in grassetto e sottolineati nella colonna del giorno 10/10/2004 ) che nell'esempio della tabella n. 3 è appunto pari a 32. Oltre a questa rilevazione è possibile rilevare anche la specifica attività assicurata apponendola nella casella a fianco al livello . Ad esempio sempre nella tabella n. 3 nella prestazione n. 2 Assicurare l'alimentazione e l'idratazione oltre al livello pari a 5 è stato anche assegnata l'azione ovvero l'attività da garantire come descritto nella tabella 2 : 5. 2 Monitorare il bilancio idrico e l'apporto alimentare Questa operazione può sembrare complessa ma è più complesso scriverla che farla perché proprio grazie ai lavori di gruppo e alla condivisione della constestualizzazione delle attività erogate questo aspetto diviene subito chiaro e immediato in quanto i professionisti compilano la scheda facendo riferimento all'interiorizzazione dei contenuti piuttosto che alla continua consultazione della tabella delle attività definite (solo in casi poco frequenti

haematologica vol. 89[supplement

si ricorre alla consultazione diretta) ecco perché la fase di condivisione e di contestualizzazione è fondamentale ai fini dell'applicabilità e dell'attendibilità del metodo. Come abbiamo già visto il giorno 10/10/2004 il signor Bianchi ha un I. C. A. di 32 questo valore ci consente di classificare il malato per classi di gravità. Attraverso la tabella 4 nel nostro esempio L'I. C. A. di 32 equivale ad una classe di gravità tre ovvero a una classe di gravità moderata. Con tale sistema si possono raggruppare tutti i malati per classi di gravità anche utilizzando terminologie differenti da quella proposta l'obiettivo è rendere questo sistema significativo al gruppo professionale. Questi dati possono essere rappresentati anche graficamente attraverso istogrammi e/o aerogrammi come rappresentato nelle tabelle n. 5 e n. 6. Queste rappresentazioni grafiche dimostrano in modo evidente la possibilità di creare sistemi sintetici di verifica sull'efficacia delle cure infermieristiche . Il grafico n. 6 consente di determinare i mix di competenza maggiormente ricorrenti all'interno della struttura organizzativa osservata o all'interno di un specifico campione di malati osservati e quindi molto utile per la determinazione della classe modale delle attività, informazione molto importante per la determinazione delle competenze specifiche della struttura e di conseguenza anche un utile elemento per la determinazione delle competenze degli stessi professionisti. . Determinare le competenze necessarie Il metodo adottato assicura la registrazione puntuale delle attività pianificate e di quelle realizzate, assegnando ad ognuna un peso di complessità, ed ovviamente anche un livello di competenza. Da queste informazioni è possibile dedurre le competenze necessarie (che cosa occorre saper fare), le conoscenze da possedere, le necessità strumentali, i tempi e i costi. Ovviamente la base -dati che si viene a comporre con una rilevazione di un numero sufficiente di frequenze (significativo per il campione osservato) consentirà di determinare le attività prevalenti erogate in una determinata struttura e quindi di conseguenza si potranno intraprendere sistemi di rilevazione permanenti orientati alle competenze e alla valutazione del potenziale dei profes-

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XXXI Congresso Programma Infermieristico Nazionale

Tabella n. 7 griglia di rilevazione dell'indice di complessità assistenziale per struttura

PRESTAZIONE

1

2

3

4

5

ASSICURARE LA RESPIRAZIONE ASSICURARE L'ALIMETAZIONE E IDRATAZIONE ASSICURARE L'ELIMINAZIONE URINARIA E INTESTINALE ASSICURARE L'IGIENE ASSICURARE IL MOVIMENTO ASSICURARE IL RIPOSO E IL SONNO ASSICURARE LA FUNZIONE CARDIOCIRCOLATORIA ASSICURARE UN AMBIENTE SICURO ASSICURARE L'INTERAZIONE NELLA COMUNICAZIONE APPLICARE LE PROCEDURE TERAPEUTICHE ESEGUIRE LE PROCEDURE DIAGNOSTICHE

6

5

7

10

4

17

10 5 10

10 10 10 5

10 10 5 10

12 12 12 12

5

10

12

5

5 10 5 17

2 4

10

22 10 28 15

33

134

174

268

635

SOMMATORIA ( N. MAL * IND. DI COMPL. )

sionisti. Con questo sistema si può intraprendere un progetto di assegnazione del personale basato non più solo sul ruolo ma bensì un sistema che renda prioritaria la competenza rispetto al ruolo. Il mix di competenze rilevato sui malati sarà il riferimento (il criterio/standard) sul quale si potrà realizzare una ulteriore base dati rappresentata dalle competenze in possesso dei professionisti (indicatori) Strumenti di integrazione organizzativa La metodologia del calcolo dell'indice di complessità fa largo uso di strumenti di integrazione organizzativa per favorire la definizione delle funzioni, le modalità operative di esecuzione, le competenze, le responsabilità, la determinazione degli strumenti di verifica. Con queste metodologie e strumenti il gruppo interdisciplinare, in piena autonomia, determina preventivamente la “standardizzazione delle attività”, che come è ben noto è il più efficace sistema di coordinamento tra i professionisti sia per quanto riguarda le scelte operative, sia per quanto riguarda l'applicazione delle tecniche. Sono da ritenersi strumenti indispensabili per lo stesso fine anche la “matrice di processo” e la riunione. La prima è utilissima per facilitare l'integrazione con le altre professioni la seconda , se impiegata in modo corretto, è un fantastico strumento di comunicazione e condivisione delle informazioni e soprattutto delle decisioni assunte. Comparazione tra strutture Questa dimensione del sistema consente di realizzare una metodologia di calcolo comparativo tra strutture o aree di attività aggregabili. Partendo dalla base dati raccolta per il calcolo dell'indice di complessità assistenziale per singolo malato come rappresentato nel paragrafo tre e rappresentato nell'esempio della tabella n. 3. Si procede alla distribuzione dei dati dei singoli malati raccolti attraverso la scheda rappresentata in tabella n. 7. haematologica vol.

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1244

Tabella 8. Calcolo della media ponderata.

Strutture

Struttura 1 Struttura 2 Struttura 3

A) B) C) D) INDICE DI COMPLESSITA' N. MALATI IND. COMPL. PONDERATO MEDIA PONDERATA di C) 1230 1244 1195

30 32 35

41 38,875 34,142

38

La compilazione di questa scheda viene realizzata mediante il raggruppamento di tutti i dati dei malati. La tabella così strutturata è in grado di dirci come i malati di quella struttura (reparto, dipartimento, ospedale, gruppo di assistiti domiciliare ecc…) si distribuiscono all'interno delle variabili di prestazione e livello di gravità. Il risultato che si ottiene è del tutto simile a quello mostrato in tabella n. 7 che d'ora in poi utilizzeremo come esempio per esemplificare lo sviluppo della metodologia. Riprendendo il nostro esempio analizziamo ora l'ultima riga della tabella. Si noti l'ultimo dato in basso a destra: il numero contenuto (1244) è l'I. C. A. di struttura che viene calcolato attraverso le operazioni: di sommatoria e di prodotto. Prendiamo ad esempio la colonna del livello cinque, sommiamo i valori contenuti 4+12+12+12+12+ 22+10+28+15 la loro somma è pari a 127 che a questo punto viene moltiplicata per il livello stesso di gravità che è cinque conseguendo il risultato di 635 come rappresentato nell'ultimo rigo della colonna del livello cinque. Tutti gli altri livelli vengono calcolati allo stesso modo La somma di questi valori così calcolati ci consente di determinare l'I. C. A. di struttura che è pari a 1244 come indicato nell'ultimo rigo in basso a destra. Ora procederemo al calcolo per la comparazione tra più strutture: si osservi la tabella n. 8 la prima colonna contiene il numero di strutture analizzate e quindi i relativi I. C. A. (colonna due ) che sono stati calcolati attraverso la haematologica vol. 89[supplement

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Tabella 9. Calcolo dello scarto della media ponderata dell'Indice di complessità assistenziale.

REPARTI

A) INDICE DI COMPLESSITA' PONDERATO

B) MEDIA PONDERATA

C) SCARTO

REPARTO 1 REPARTO 2 REPARTO 3

44 38,875 34,142

38 38 38

6 0,875 -3,858

Tabella n 10.Grafico del calcolo dello scarto dell'ICA di struttura

modalità appena descritta. La struttura due è quella del nostro esempio che abbiamo appena finito di calcolare. Le altre due strutture sono state calcolate con la stessa modalità. Il calcolo dell'indice di complessità ponderato ci consente di trasformare l'ICA in un valore comparabile attraverso una semplice operazione che consiste nel dividere l'ica calcolato per il numero dei malati sottoposti a rilevazione. Questa ponderazione è necessaria in quanto è ovviamente comune trovare un numero variabile di malati in strutture differenti (per numero di malati non si intende il posto letto ma bensì i ricoverati ) per un periodo relativo (si tenga conto che questo calcolo che state osservando può essere fatto per qualsiasi intervallo di tempo un giorno un mese un anno ) Successivamente, nella colonna cinque viene calcolata anche la media ponderata, elemento che ci consente di determinare lo standard di complessità/gravità del campione osservato. Proseguiamo nel nostro esempio e calcoliamo lo scarto come rappresentato dalla tabella n. 9 che è appunto la realizzazione di quanto già affermato in precedenza ovvero il calcolo del delta delle strutture dallo standard rappresentato dalla media ponderata dell'ICA che nel nostro caso corrisponde a 38 e al loro posizionamento sotto lo zero o sopra lo zero. Le riflessioni su questi risultati possono essere molteplici

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la più importante è sicuramente rappresentata dalla possibilità di misurare l'assistenza infermieristica con sistemi obiettivi e riproducibile in una qualsiasi struttura. Questa metodologia aiuta ad orientare il sistema di gestione della risorsa verso la competenza e non solo verso il ruolo. Spostare la gestione verso la competenza, verso il “come fare” completa il riduttivo attuale approccio limitato solo all'aspetto quantitativo del “quanto fare”. Il potere di misurare è sinonimo di qualità è sinonimo di miglioramento continuo una base dati di questo tipo può consentire di intraprendere studi di analisi delle attività erogate sia dal punto di vista qualitativo e che dal punto vista quantitativo . Conclusioni Ad oggi il metodo dell'indice di complessità assistenziale (I. C. A. ) si pone non solo come un metodo di raccolta dati ma piuttosto come un sistema integrato di supporto organizzativo in grado di favorire l'applicazione dei modelli professionali assistenziali e soprattutto la raccolta di dati legati alla qualità della prestazione infermieristica per garantire la definizione e pianificazione delle attività, misurare la complessità, determinare le competenze e comparare le strutture. . Chi scrive è convinto che oggi più che mai la professione infermieristica ha bisogno di applicare metodi e strumenti capaci di essere efficaci (orientati ai risultati) e allo stesso tempo sufficientemente sintetici (orientati all'integrazione e all'efficienza), per essere facilmente realizzati anche in contesti dove la complessità organizzativa non consente di assegnare specifiche risorse ai nuovi progetti. Alcune sperimentazioni del metodo fanno ben sperare per il futuro in particolare, si può dire che questa metodologia ha trovato dei notevoli punti di forza attraverso l'impiego dell'informatica in quanto il suo impiego velocizza tutti i passaggi e quindi garantisce automatismi su tutto il processo di calcolo attraverso un unico inserimento di dati. La base dati che si crea ci da la possibilità di realizzare molta ricerca. Un altro punto di forza verificato è la maggiore coesione del gruppo, una maggiore presa di coscienza del proprio ruolo e l'impiego di strumenti di integrazione organizzativa e standardizzazione delle attività più consone ai professionisti. Altra tendenza ormai chiara è la possibilità di staccarsi completamente da un unico modello professionale (nel testo presentato si adotta unicamente il “Modello delle Prestazioni”) e di potere applicare questa metodologia anche con altre strutture concettuali. In merito a questo punto è in atto un'ipotesi di lavoro rispetto all'impiego del tariffario nomenclatore come “core” delle attività. Si dice che ogni ricerca porta sempre a nuove strade e anche questa volta è accaduto, l'ICA fa intravedere, attraverso la sua applicazione, la possibilità di realizzare successivi step di sviluppo del metodo che ci consentiranno di realizzare dei lavori applicabili all'attuale sistema di classificazione e tariffazione delle prestazioni sanitarie. Ad oggi i sistemi impiegati infatti non prevedono il riconoscimento di attività autonoma dell'infermiere ma considerano solo l'attività infermieristica come attività delegata dal medico e calcolata solo in termini di ore lavoro (logica quantitativa). I nuovi sviluppi di questa metodologia si stanno orienhaematologica vol.

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tando verso questa strada con la convinzione che solo attraverso la sperimentazione sistematica si potranno confermare le ipotesi appena descritte. Per una più completa analisi di tale metodologia si rimanda alla bibliografia e alle pubblicazioni di più articoli sull'argomento. Bibliografia Marisa Cantarelli, “Il Modello delle Prestazioni Infermieristiche”, Masson, Milano, 1998 Monica Casati, “La documentazione infermieristica”, Mc Graw Hill, Milano, 1999 Snaidero, Cavaliere “Il lavoro per turni dell'infermiere “ , Carocci Faber , Roma, 2003 Focarile F. ”indicatori di qualità nell'assistenza sanitaria”Centro Scientifico Editore,Torino-1998 Cavaliere Bruno, Snaidero Diego, “Metodologia per la rilevazione della complessità assistenziale infermieristica: calcolo dell'indice di complessità assistenziale”, Management Infermieristico, n°1, 1999, pp 32-36 Bruno Cavaliere, Maurizio Susmel, “La qualità nell'assistenza infermieristica: uno strumento di rilevazione e di elaborazione dell'Indice di Complessità Assistenziale (I. C. A. )”, Nursing Oggi, n°2, 2001 Antonella guerra, Bruno Cavaliere, Applicazione della metodologia dell'indice di complessità assistenziale (ICA) presso l'ospedale “Pasquinucci”, Massa, A. O. IFC CNR - CREAS, Pisa” Management Infermieristico, Milano , 2003 numero 1 pag. 4 -11 Cavaliere Bruno, “Il sistema informativo dell'infermiere dirigente”, L'infermiere dirigente, n° 2, 1995 Cavaliere Bruno, “Il Patrimonio informativo come elemento determinante del processo decisionale: le base dati”, L'infermiere dirigente, 1° trimestre, 1997, pp. 54-56

Gli emoderivati, riflessioni sulla normativa vigente Antonio Errico Servizio Trapianti Midollo Osseo U. O. Ematologia, Azienda Ospedaliera Careggi, Firenze La trasfusione è un atto terapeutico che consiste nella somministrazione di sangue intero o di suoi costituenti per via endovenosa. Le diverse persone e strutture coinvolte nella raccolta, conservazione, trasporto e utilizzo del prodotto trasfusionale sono regolamentate e tutelate attraverso la legislazione inerente alle trasfusioni. Il panorama legislativo italiano, riguardante il problema trasfusionale, si presenta costellato da un notevole numero di norme: dal 1990 ad oggi se ne possono contare almeno 24 tra leggi (2), decreti (20), ordinanze (1), e circolari (1) emanate per garantire e tutelare non solo la persona ricevente la trasfusione ma anche il donatore. La disciplina delle trasfusioni di sangue è tuttoggi regolamentata dalla Legge quadro n° 107 del 4 Maggio 1990 (G. U. n° 108 dell'11 Maggio 1990) ”Disciplina per le attività trasfusionali relative al sangue umano ed ai suoi componenti e per la produzione di plasmaderivati. ” Tale legge, malgrado tentativi di aggiornamento e revisione attraverso la Legge 28 gennaio 1994 n. º 63 e una serie di decreti ministeriali, rimane il testo principale anche haematologica vol.

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se non completamente esaustivo ( soprattutto per la disciplina delle attività di somministrazione della trasfusione) ed è probabilmente oggi inadeguato rispetto ai cambiamenti avvenuti negli ultimi anni in particolar modo in relazione alle responsabilità del personale sanitario (abrogazione del mansionario, disposizioni in materia di professioni sanitarie…). Sarebbe auspicabile, tenendo conto delle ultime leggi emanate, una nuova legge che raccogliesse e aggiornasse tutte le precedenti fino ad ora pubblicate ( progetti di legge n°640, 660,1983 del 2001) ma i tentativi fino ad ora fatti non hanno però portato nessuna variazione. Dovendo presentare la legislazione attuale possiamo iniziare evidenziando che la normativa (d. m. 26 gennaio2001) distingue il sangue e suoi prodotti in: Sangue: unità di sangue intero omologo ed autologo. Emocomponenti: prodotti ricavati dal frazionamento del sangue con mezzi fisici semplici o con aferesi. Farmaci plasmaderivati: farmaci estratti dal plasma mediante processo di lavorazione industriale. Le strutture che svolgono attività trasfusionali, nello stesso decreto, sono distinte in: 1.servizi di immunoematologia e trasfusione; 2.centri trasfusionali; 3. unità di raccolta. 4. A livello regionale ed interregionale sono altresì previsti: a. centri di coordinamento e compensazione b. centri ed aziende convenzionate per la produzione di emoderivati. A livello nazionale è inoltre prevista la Commissione nazionale per il servizio trasfusionale. Per donazione di sangue e di emocomponenti, la legge 107/90, intende l'offerta gratuita di sangue intero o plasma, o piastrine, o leucociti, previo il consenso informato e la verifica della idoneità fisica del donatore. Il donatore può consentire ad essere sottoposto indifferentemente ai diversi tipi di donazione, sulla base delle esigenze trasfusionali ed organizzative (art3). Le competenze mediche e quelle infermieristiche relative alla procedura della donazione sono descritte nel D. M. 26 gennaio 2001: “Protocolli per l'accertamento della idoneità del donatore di sangue e di emocomponenti. ” dove all'articolo n° 3 dice che il personale sanitario delle strutture trasfusionali e di raccolta e' tenuto: a) a garantire che il colloquio con il candidato donatore sia effettuato nel rispetto della riservatezza; b) a adottare tutte le misure volte a garantire la riservatezza delle informazioni riguardanti la salute fornite dal candidato donatore e dei risultati dei test eseguiti sulle donazioni, nonché nelle procedure relative ad indagini retrospettive, qualora si rendessero necessarie; c) a garantire al donatore la possibilità di richiedere al personale medico della struttura trasfusionale o di raccolta di non utilizzare la propria donazione, tramite una procedura riservata di autoesclusione; d) a comunicare formalmente al donatore qualsiasi significativa alterazione clinica riscontrata durante la valutazione predonazione e/o negli esami di controllo. Le altre uniche competenze infermieristiche sono citate nell'articolo 6 : “Il medico responsabile della selezione, o haematologica vol. 89[supplement

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personale sanitario appositamente formato operante sotto la responsabilità del predetto, effettua la compilazione del questionario di cui all'allegato n. 2, parte A” (dati anagrafici e domande di tipo anamnestico del questionario ministeriale). La legge 107/94 definisce che: “Il prelievo di sangue intero è eseguito da un medico, o sotto la sua responsabilità ed in sua presenza, da un infermiere professionale”. Tale comma potrebbe essere ampliamente discusso in quanto l'abolizione del mansionario e la capacità tecnica dell'infermiere di eseguire un prelievo e di reperire un accesso venoso adeguato, non possono essere messe in dubbio dato che sono manovre quotidiane per la nostra professione. Rimane certamente di competenza medica la prescrizione di un salasso, così come il prelievo di aferesi dove la raccolta di emocomponenti mediante separatori cellulari rende la procedura non priva di rischi, tanto da dichiarare nell'art. 2 del D. M. 25/1/2001: “ Durante l'intera procedura il donatore deve essere attentamente osservato e deve essere assicurata la disponibilità di un medico esperto in tutte le problematiche dell'aferesi onde fornire assistenza adeguata e interventi d'urgenza in caso di complicazioni o di reazioni indesiderate. ” Il Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 1º settembre 2000 nell'acclusa “tabella A” riporta esempi di definizione delle competenze del personale (vedi allegato). Il decreto del 25 gennaio 2001 regola le modalità di raccolta, di lavorazione e di conservazione del sangue intero degli emocomponenti nonché delle caratteristiche dei frigoriferi e dei congelatori adibiti alla loro conservazione. Non meno importanti sono le modalità per il trasporto delle sacche dal centro trasfusionale al reparto: il sangue intero e gli emocomponenti debbono essere trasportati in contenitori termoisolanti dotati di appositi sistemi di controllo della temperatura interna: quelli allo stato liquido ad una temperatura compresa tra + 1oC e + 10oC, quelli conservati a 22oC (+ o - 2oC) a temperatura ambiente quando la temperatura esterna risulta compatibile con quella di riferimento… I contenitori per il trasporto di unità di sangue debbono essere preraffreddati a + 4oC; i contenitori utilizzati per il trasporto di piastrine debbono essere mantenuti a temperatura ambiente per almeno 30 minuti prima del loro impiego. L'esame ispettivo delle sacche deve essere ripetuto da chi riceve i preparati inviati, unitamente alla verifica dei dispositivi di controllo della temperatura interna dei contenitori. Il decreto del 26 gennaio 2001 impone che presso ogni struttura trasfusionale deve essere predisposto un sistema di registrazione e di archiviazione dati che consenta di ricostruire il percorso di ogni unità di sangue o emocomponenti, dal momento del prelievo fino alla sua destinazione finale. (art. n°15) ; e che la documentazione relativa al percorso di ogni unità di sangue o la determinazione del gruppo o altro ancora, abbiano una conservazione che varia, in base al documento, da dodici mesi a tempo illimitato. La richiesta di sangue e/o emocomponenti, secondo il decreto del 25 gennaio 2001, contenente le generalità del paziente e l'indicazione alla trasfusione, deve essere firmata dal medico su apposito modulo fornito dalla struttura trasfusionale o su propria carta intestata o su quella della struttura di degenza del ricevente. La richiesta deve essere haematologica vol. 89[supplement n. 10]:October 2004

accompagnata da un campione di sangue del ricevente di quantità non inferiore a 5 ml; per pazienti pediatrici possono essere accettati volumi inferiori. Il campione deve essere raccolto in provetta sterile entro 72 ore precedenti la trasfusione, contrassegnato in modo da consentire l'identità del soggetto cui appartiene e firmato dal responsabile del prelievo. Il D. M. in questione annulla il decreto del 27 dicembre 1990 che obbligava la firma del campione di sangue “ dal medico che ha la responsabilità del prelievo” . L'informazione e l'acquisizione del consenso informato del paziente sono regolamentati dal decreto ministeriale del 1 settembre 1995 “Costituzione dei comitati per il buon uso del sangue”. In questo decreto si stabilisce che ai pazienti deve essere comunicata la possibilità di effettuare, quando indicata, l'autotrasfusione e deve essere richiesto il consenso informato alla trasfusione di sangue ed emocomponenti ed alla somministrazione di emoderivati” Nell'art. 4 viene inoltre detto: “Quando vi sia un pericolo imminente di vita, il medico può procedere a trasfusione di sangue anche senza consenso del paziente. Devono essere indicate nella cartella clinica, in modo particolareggiato, le condizioni che determinano tale stato di necessità. Nei casi che comportano trattamenti trasfusionali ripetuti, il consenso si presume formulato per tutta la durata della terapia, salvo esplicita revoca da parte del paziente. ” Per le unità non utilizzate il decreto del 25 gennaio 2001 si esprime chiaramente: “Qualora l'unita' di sangue o di emocomponente richiesta non venga utilizzata, il richiedente deve provvedere alla restituzione della stessa alla struttura trasfusionale fornitrice nel più breve tempo possibile. L'unita' restituita deve essere accompagnata da una documentazione attestante la sua integrità e l'osservanza dei protocolli stabiliti dal responsabile della struttura trasfusionale relativamente alla sua conservazione e trasporto.” Dell'esecuzione della trasfusione, considerata da sempre di pertinenza medica, nessuna legge dal 1990 in poi ne parla in maniera esplicita. Motivo di questo si deve al D. P. R. 24 agosto 1971, n°1256 “Regolamento per l'esecuzione della legge 14 luglio1967, n°592, concernente la raccolta, conservazione e distribuzione del sangue umano” dove l'art. 91 dice che: “la trasfusione del sangue e degli emoderivati deve essere eseguita sotto il costante controllo del medico. ” Nelle Linee-Guida per la Preparazione, l'Uso e la Garanzia di Qualità degli Emocomponenti (Capitolo 28 Terapia trasfusionale ) edita dal Consiglio d'Europa nel 1995, si dichiara inoltre che: “Il medico che effettua una trasfusione a un paziente è responsabile del controllo di identità e di tutte le altre misure di sicurezza. ” Solamente le linee guida redatte dalla Commissione Nazionale per le trasfusioni ed emanate dal Ministero della Sanità nel 1993, in applicazione dell'art. 12 della legge 107/1990 affermano che: “La trasfusione é un atto medico e va pertanto prescritta ed effettuata dal medico, che é responsabile dei seguenti atti: - accertamento dell'indicazione; - valutazione per l'autotrasfusione; - ottenimento del consenso informato; - richiesta di sangue;

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verifica e sottoscrizione della corretta compilazione dei dati anagrafici del paziente sulla richiesta e sui campioni di sangue; accertamento della compatibilità teorica di gruppo AB0 e tipo Rh, tra l'unità da trasfondere e il ricevente; ispezione dell'unità prima della trasfusione; registrazione dell'ora di inizio della trasfusione e del numero di carico dell'unità; trasfusione di sangue (sorveglianza del paziente e valutazione di efficacia); segnalazione di eventuali complicanze della trasfusione.

Inoltre il medico é corresponsabile con il personale infermieristico dei seguenti atti: - identificazione del paziente al momento dei prelievi di sangue e della trasfusione; - verifica dell'identità tra il paziente che deve ricevere la trasfusione ed il nominativo del ricevente riportato sull'unità; - registrazione dei dati. Il personale infermieristico di reparto é responsabile dei seguenti atti: - compilazione della parte anagrafica della richiesta di sangue o di gruppo sanguigno; - esecuzione dei prelievi di sangue e compilazione delle relative etichette; - invio della richiesta e dei campioni di sangue al servizio trasfusionale; - gestione in reparto delle unità consegnate sino al momento della trasfusione; - registrazione dell'ora in cui termina la trasfusione ed eliminazione del contenitore; - invio al servizio trasfusionale di una copia del modulo di assegnazione e trasfusione; - invio al servizio trasfusionale delle segnalazioni di reazione trasfusionale e dei materiali necessari alle indagini conseguenti. Pertanto, al fine di garantire la sicurezza trasfusionale e la tutela del proprio operato, nell'attesa di normative maggiormente precise, diventa indispensabile fare riferimento alle procedure operative obbligatorie previste dalla struttura trasfusionale dell'Azienda Ospedaliera o Sanitaria d'appartenenza. Allegato:Tabella A: Esempi di definizione delle competenze del personale (D. P. C. M. 1/9/2000) Personale medico Ha le responsabilità della qualifica e relative competenze professionali con particolare riferimento alle seguenti attività: attività di raccolta, validazione e qualificazione biologica delle donazioni, produzione di emocomponenti e assegnazione degli stessi, laboratorio di immunoematologia (e altre attività di laboratorio se previste), medicina trasfusionale, direzione e coordinamento. Attività di diagnosi e cura dei pazienti ambulatoriali e in regime di day-hospital Personale laureato non medico Ha la responsabilità della qualifica e relative competenze professionali con particolare riferimento alle seguenti attività: validazione e

qualificazione biologica delle donazioni, produzione di emocomponenti, laboratorio di immunoematologia, altre attività di laboratorio se previste. Particolare rilievo assume la figura del biologo per l'attuazione dei programmi di controllo di qualità delle procedure di laboratorio. Personale Tecnico di Laboratorio Ha le responsabilità della qualifica e relative competenze professionali con particolare riferimento alle seguenti attività: supporto alle attività di raccolta, validazione e qualificazione biologica del sangue raccolto, produzione di emocomponenti, assegnazione e distribuzione, laboratorio di immunoematologia, altre attività di laboratorio se previste. Attività di supporto ,amministrativo, per quanto di competenza, con particolare riferimento alla tenuta e compilazione dei registri di legge ed alla informatizzazione. Esecuzione tecnica delle procedure, gestione/manutenzione ordinaria delle apparecchiature Personale Infermieristico (Caposala, Infermiere professionale, Assistente sanitaria)Ha le responsabilità della qualifica e relative competenze professionali. Svolge le funzioni infermieristiche inerenti la raccolta di sangue ed emocomponenti, l'aferesi terapeutica, le vaccinazioni necessarie ai donatori e politrasfusi (es. anti-epatite B), l'attività assistenziale in day-hospital, se previsto. Nell'ambito del day hospital si rende inoltre garante dell'igiene ambientale, dell'attivazione e gestione delle procedure di ammissione e dimissione degli utenti, della verifica periodica della qualità dell'assistenza e del grado di soddisfazione dei bisogni dell'utenza. Collabora con le Associazioni e Federazioni di volontariato per l'organizzazione di campagne di propaganda, prevenzione ed educazione alla salute nei confronti dei donatori e pazienti. Effettua le rilevazioni statistiche necessarie, ivi comprese quelle inerenti il registro nazionale sangue. Svolge altresì funzioni di carattere organizzativo e le attività amministrative legate all'informatizzazione di specifica competenza infermieristica. Personale ausiliario Ausiliario socio sanitario specializzato, Operatore tecnico addetto all'assistenza E f f e t t u a quanto previsto dal profilo dell'ausiliario socio-sanitario specializzato, con particolare attenzione all'igiene ambientale e alla gestione delle scorte di materiali. Personale amministrativo L'assistente amministrativo effettua tutte le attività legate alla propria figura professionale comprese: le attività amministrative conseguenti alla corretta valorizzazione delle prestazioni della struttura trasfusionale nonchè ai corretti rapporti con le industrie convenzionate addette alla lavorazione degli emoderivati e quelle relative alla informatizzazione dati e alla gestione magazzino scorte materiali e reagenti. AutistaHa le responsabilità della qualifica e relative competenze professionali con particolare riferimento alle seguenti attività: raccolta mobile. Trasporto del sangue, degli emocomponenti a scopo trasfusionale e dei campioni biologici, sia in condizioni ordinarie che in situazioni di urgenza. Bibliografia Anceschi S. “Il parere dell'avvocato”QUESITO DEL 27/01/03 “Trasfusioni di sangue ed emoderivati a domicilio” risposta del Legale del Collegio

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IPASVI di R. E. Sito web IPASVI Reggio Emilia. Benci L. “Competenze e responsabilità nel servizio trasfusionale”in: Obbiettivo n°3 e 4 del 2002, rivista IPASVI Firenze. Bottega A. “Emotrasfusioni: novità legislative” in: Infermieri Informati, Anno II n. 2, maggio-agosto rivista IPASVI Vicenza. Legge n°107 del 4 Maggio 1990 “Disciplina per le attività trasfusionali relative al sangue umano ed ai suoi componenti e per la produzione di plasmaderivati “ Decreto 26 gennaio 2001 “Protocolli per l'accertamento della idoneità del donatore di sangue e di emocomponenti. ” Decreto 25 gennaio 2001 “Caratteristiche e modalità per la donazione di sangue e di emocomponenti. ” Decreto 1 settembre 2000 “Atto di indirizzo e coordinamento in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l'esercizio delle attività sanitarie relative alla medicina trasfusionale. ” Decreto 5 novembre 1996 “Integrazione al decreto ministeriale 1° settembre 1995 concernente la costituzione e compiti dei comitati per il buon uso del sangue presso i presidi ospedalieri. ” Decreto 5 novembre 1996 “Indicazioni per l'istituzione del registro del sangue e del plasma in ciascuna regione e provincia autonoma. ” Decreto 1 settembre 1995 “Linee guida per lo svolgimento di attività mirate di informazione e promozione della donazione di sangue nelle regioni che non hanno conseguito l'autosufficienza. ” Decreto 1 settembre 1995 “Disciplina dei rapporti tra strutture pubbliche provviste di servizi trasfusionali e quelle pubbliche e private, accreditate e non accreditate, dotate di frigoemoteche. ” Decreto 1 settembre 1995 “Schema-tipo di convenzione tra le regioni e le imprese produttrici di dispositivi emodiagnostici per la cessione di sangue umano od emocomponenti. ” Legge 28 gennaio 1994 “Conversione in legge, con modificazioni, del decreto legge 29 novembre 1993, n° 480, recante la modifica dell'articolo 10, comma 3, della legge 4 maggio 1990, n° 107, concernente disciplina per le attività trafusionali relative al sangue umano ed ai suoi componenti e per la produzione di plasmaderivati. ” Decreto 29 novembre 1993 “Modifica dell'articolo 10, comma 3, della legge 4 maggio 1990, n° 107, concernente disciplina per le attività trasfusionali relative al sangue umano ed ai suoi componenti e per la produzione di plasmaderivati. ” Decreto 22 novembre 1993 “Aggiornamento del prezzo unitario di cessione delle unità di sangue tra servizi sanitari, uniforme per tutto il territorio nazionale. ” Decreto 27 settembre 1993 “Modifica dell' articolo 10, comma 3, della legge 4 maggio 1990, n° 107, concernente la disciplina per le attività trasfusionali relative al sangue umano ed ai suoi componenti e per la produzione di plasmaderivati. ” Decreto 12 febbraio 1993 “Individuazione dei centri di produzione di emoderivati autorizzati alla stipulazione di convenzioni con i centri regionali di coordinamento e compensazione per la lavorazione di plasma nazionale raccolto in Italia. ” Legge 25 febbraio 1992 “Indennizzo a favore dei soggetti danneggiati da complicanze di tipo irreversibile a causa di vaccinazioni obbligatorie, trasfusioni e somministrazione di emoderivati. ” Decreto 27 gennaio 1992 “Trasferimento dei centri trasfusionali della Croce Rossa italiana, ivi compreso il Centro Nazionale trasfusione sangue, alle strutture sanitarie indicate dalla regione competente. ” Decreto 18 settembre 1991 “Determinazione dello schema tipo di convenzione fra regioni e associazioni e federazioni di donatori volontari di sangue. ” Decreto 18 settembre 1991 “Determinazione del prezzo unitario di cessione delle unità di sangue tra servizi sanitari, uniforme per tutto il territorio nazionale. ” Decreto 18 giugno 1991 “Indicazioni per l'istituzione del registro del sangue in ciascuna regione e provincia autonoma. ” Decreto 15 gennaio 1991 “Protocolli per l'accertamento della idoneità del donatore di sangue ed emoderivati. ” Decreto 27 dicembre 1990 “Caratteristiche e modalità per la donazione del sangue ed emoderivati. ”

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Presentazione dati ricerca sulla mucosite orale A. F. D. L. Vagliano Centro Trapianti Ospedale Regina Margherita Torino La mucosite orale rappresenta uno degli effetti collaterali maggiormente ricorrenti, temporaneamente molto invalidanti e in grado di peggiorare in modo significativo la qualità di vita del bambino sottoposto a chemioterapia antiblastica , a radioterapia e/o a trapianto di cellule staminali emopoietiche. Il termine mucosite orale è comunemente utilizzato per indicare l'insieme di sintomi (dolore, intolleranza a cibi caldi e freddi, acidi o piccanti ) e di segni , quali eritema, xerostomia ed ulcerazioni della mucosa. L'insorgenza della mucosite orale è causata da diversi fattori di rischio, individuali o conseguenti il trattamento antiblastico tra cui è possibile riconoscere alcune patologie orali e dei denti ( quali carie, granulomi, ecc. ) , una inadeguata igiene della cavità orale, l'età e la risposta individuale del paziente al trattamento, lo stato nutrizionale nonché la durata del trattamento antineoplastico, l'agente chemioterapico utilizzato o il campo di irradiazione , le dosi di esposizione ed il tipo di ionizzante utilizzato. L'implicazione infermieristica nella prevenzione e nel trattamento della mucosite orale è fondamentale , soprattutto per ciò che riguarda l'educazione all'igiene e il controllo dello stato delle mucose del cavo orale. All'interno del G. I. T. M. O. (Gruppo Italiano Trapianto di Midollo Osseo - Sez. Infermieristica ) è in corso , da settembre 2002, una raccolta dati sull'incidenza e la gravità della mucosite orale nel paziente sottoposto a trapianto di cellule staminali emopoietiche : Lo strumento utilizzato per la raccolta dati è la scala WHO . Oggetto della relazione è la presentazione dei dati, tratti dal database G. I. T. M. O. , relativi ai Centri Trapianto Pediatrici che hanno aderito allo studio.

Utilizzo della linfofotoaferesi in un caso di GvH-D A. M. Lo Sapio, R. Pinto, A. Balboni,G. Sorrentino,L. Corvino, A. Orza,A Ruggiero, E. Scuotto. Azienda Ospedaliera Pediatrica Santobono-Pausillipon Napoli La GvH-D (Graft versus host disease) è una delle maggiori complicanze che può insorgere nei pazienti sottoposti a Trapianto midollo osseo allogenico (T M O ),ed è responsabile di un alto indice di morbilità e mortalità . La GvH-D si manifesta quando le cellule immunocompetenti del donatore riconoscono le differenze antigeniche nei tessuti del ricevente. Le cellule coinvolte in questo processo sono soprattutto i T linfociti . Bisogna fare una distinzione fra GvH-D acuta e cronica ,la differenza

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viene fatta dal tempo della sua comparsa e dagli interessamenti degli organi colpiti e cioè cute, intestino,fegato. La GvH-D insorta nei primi 100 giorni, è definita acuta ,quella che insorge in maniera primaria dopo i 100 giorni o in continuità con una acuta, è definita cronica. Generalmente non vengono interessati tutti e tre gli organi, ed a seconda del livello di gravità delle manifestazione viene classificata in quattro stadi. Spesso è accompagnata dal sopraggiungere di gravi infezioni, blocco del midollo e una seria compromissione del benessere generale. Il trattamento terapeutico prevede sostanze citotossiche, immunosoppressori, siero antilinfocitario, anticorpi monoclonali e da ultimo la linfofotoaferesi. Caso clinico. Un bambino di anni otto sottoposto a TMO allogenico da sorella HLA compatibile per una LMA (M3) in 2° RC , dopo un rapido attecchimento dei WBC (G+9) ha sviluppato una GVH di quarto grado con interessamento della cute (> 75% sc) e dell'intestino (diarrea >2,5l) trattata prima con metilprednisolone (da 2 a 5 mg/Kg) e successivamente con Infliximab (10mg/Kg una dose per quattro settimane) La GvH non solo non ha mostrato regressione , ma si è assistito ad un coinvolgimento epatico con bilirubina in rapida risalita che ha raggiunto i valori di 10 mg/dl. Alla luce di questo nuovo evento si è iniziato un programma di: – linfofotoaferesi (2 sedute a settimana per quattro settimane) – l’infusione di Anti CD25(1 fl. 20 mg. ) ai giorni +1,+2,+4,+7,+14,+21. Il risultato è stato una riduzione del 50% della Gvh-d per cui si è deciso di programmare un secondo ciclo che ha conservato le stesse caratteristiche temporali e dosaggi terapeutici ;ma in particolar modo è stato dato una importanza fondamentale alla linfofotoferesi terapeutica. Gli effetti della fotoaferesi rilevanti per il trattamento della GvH-Dsono fondamentalmente tre: 1. induzione dell'apoptosi di linfociti T 2. stimolazione di una risposta immune anti-linfociti T 3. stimolazione della secrezione di determinate citochine.

anche se le feci sono ancora semiliquide — un valore della bilirubina intorno a 5mg/dL Noi riteniamo sicuramente utili l'utilizzo di schemi protocollari ma, in taluni casi,l'esperienze sviluppata dai vari centri AIEOP può determinare variazioni utili al singolo paziente. Riteniamo inoltre di fondamentale importanza una stretta collaborazione tra medici ed infermieri nel rilevare tutti i sintomi e i segnali utili ad identificare una complicanza e la strategia terapeutica necessaria a contrastare l'avanzare della malattia.

Infermiere di ricerca clinica [CRN] - Funzioni ed interazioni con l'Infermiere di area clinica (due anni di esperienze e sviluppo) Callegaro L. Inf-CRN HSR-TIGET - Unità di Ricerca Clinica Pediatrica, Direzione Scientifica Ospedale San Raffaele, Milano Introduzione La nascita di nuove figure infermieristiche operanti in tutti gli ambiti della medicina, ricerca compresa, rappresenta un evoluzione della professione in ambiti ancora non esplorati in Italia. Tra le nuove figure, quella dell'infermiere di ricerca clinica sarà nel prossimo futuro uno sbocco di carriera, per tale motivo lo sviluppo di un percorso, completato da funzioni e dall'analisi delle interazioni tra le varie figure (Infermieristiche, mediche e non) rappresenta un primo passo verso questo futuro. L'obbiettivo di questa presentazione è fornire una prima analisi del percorso compiuto nel nostro centro e degli obbiettivi ancora da raggiungere in modo da dare una base di discussione tra tutti gli infermieri che operano nell'ambito della ricerca clinica.

Il protocollo attualmente in uso in Italia prevede cicli di linfofotoaferesi terapeutica ben definiti. Lo schema è il seguente: MESE 1°(ciclo di 8 sedute) 2°, 3 (ciclo di 4 sedute) 4°,5°,6° (ciclo di 2 sedute)

FREQUENZA SEDUTE 2 ogni 7 gg, in giorni consecutivi 2 ogni 14 gg, in giorni consecutivi 2 ogni 28 gg, in giorni consecutivi

Conclusioni Il risultato ottenuto con questo programma a 100 giorni dal TMO è stato — scomparsa della GvH a livello cutaneo e dell'intestino haematologica vol.

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Percorso Durante i principali momenti di uno studio (Apertura, Screening, Baseline, Trattamento, Follow-up, Chiusura), l'infermiere di ricerca clinica (CRN) sviluppa funzioni di

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formazione/Informazione nei confronti dei propri colleghi di area clinica, in rapporto al protocollo preso in carico; funzioni organizzative, gestisce le visite e gli esami previsti, predispone (in collaborazione con il data manager) agende personalizzate dei pazienti inseriti, recupera e gestisce i dati richiesti dallo studio, verificandone la completezza e l'accuratezza (se possibile), se necessario crea schede personalizzate e remainder; funzioni operative in rapporto ai campioni da raccogliere ed inviare ai laboratori esterni (se richiesti) ed in relazione alla gestione (opzionale) e somministrazione del farmaco in sperimentazione, rilevazione dei parametri previsti dallo studio nei vari momenti. Lo schema sottostante mostra il percorso in termini generali.

La metodologia utilizzata è orientata ad una formazione che sia adattata ai reali bisogni della comunità. Sono individuati tre campi di apprendimento: cognitivo, comunicativo-relazionale e gestuale. L'infermiere con competenza certificata specifica è in grado di fornire un'assistenza mirata alla soluzione dei problemi di salute, alla necessità di aiuto alla persona assistita, alla collaborazione con l'equipe multiprofessionale, all'attività di ricerca in ambito specifico e multidisciplinare.

Conclusioni Se la formulazione del percorso è quasi totalmente stata creata sulla realtà del nostro centro e sui protocolli seguiti, le basi teoriche per la ricerca di funzioni ed interazioni sono secondarie ad un lavoro pubblicato nel 1998 dal Royal College of Nursing* di Londra, da tale lavoro veniva estratta una tabella/percorso nella quale i CRN vengono suddivisi in base a titoli di studio ed esperienze lavorative ed ad ogni livello corrispondeva una retribuzione consigliata. *The Clinical Research Nurse in NHS Trusts and GP Practices: Guidance for nurses and their employers ;The Royal College of Nursing December 1998 - RCN re-order no 001023

Dott. ssa Dorella Scarponi Medico Dirigente di Primo Livello Psichiatra, presso la Sezione di Oncoematologia Pediatrica (Prof. G. Paolucci) dell'Azienda Policlinico S. Orsola, di Bologna

La formazione degli infermieri in Oncologia Ivana Carpanelli Operatore Professionale Dirigente - Direzione Sanitaria I. S. T. , Genova I requisiti professionali dell'infermiere specializzato in oncologia, messi a punto dal Comitato consultivo sulla formazione infermieristica della commissione europea, hanno guidato l'eons nella definizione di un curriculum essenziale per un corso post base di formazione in nursing oncologico. Il curriculum è stato successivamente utilizzato per sviluppare i programmi di formazione nei diversi stati membri, tra cui l'Italia e aggiornato sulla base delle esperienze di formazione svolte e sulla base dei nuovi bisogni di assistenza infermieristica in oncologia sia nell'area geriatria che in quella di assistenza all'adulto che in quella pediatrica. Nel 1999 la Federazione dei Collegi ha costituito un gruppo di lavoro, composto da professionisti esperti nel settore, ai quali ha affidato il compito di mettere a punto le linee guida per la definizione di un master in oncologia e cure palliative. Questo master rientra nella formazione specialistica in area critica. Il percorso proposto alle università ha lo scopo di fornire al professionista competenze specifiche nel settore disciplinare. haematologica vol. 89[supplement

Il Gruppo come strumento di lavoro riflessivo

Lo spazio del gruppo è a buona ragione considerato elemento fondamentale per riflettere su come ognuno di noi partecipa alla professione che svolge. Quando poi tale occupazione lavorativa prevede una qualche relazione di aiuto, la partecipazione individuale e collettiva al compito diventano aspetti complessi, a momenti dominanti da elementi emozionali, definiti, in ambito istituzionale, “turbolenze emotive”. L'assetto istituzionale cioè, in cui l'operatore è a contatto non solo con molti pazienti ma anche con molti altri operatori, diventa l'ambiente che accoglie- o rifiuta- quegli aspetti della professione non strettamente tecnici, semplicemente umani, che possono sfuggire alla comprensione o addirittura alla consapevolezza del gruppo che lavora. Il gruppo che riflette recupera la dimensione mentale del proprio essere individuo dentro ad un team e facilita la comunicazione emotiva. Gli elementi tipici della esperienza di gruppo: il respecchiamento, la condivisione, la risonanza…possono diventare fattori con la dimensione di aiuto per chi aiuta, avendo proprio, tra gli obiettivi principali, l'educazione alla “ comunicazione”. In questa ottica la comunicazione, indispensabile passaggio professionale all'ascolto del paziente non può trascendere ma solo comprendere l'ascolto di chi cura.

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Indice degli Autori Accordi B 113 Acquaviva A 132, 156, 167 Acquila M 161 Addeo R 163 Agresta S 146 Alaggio R 124, 129, 167 Alba L 105 Albiani R 136 Alessi D 149 Alice A 150 Altobelli M 111 Amato GM 142, 143 Amato S 106 Ambrosioni G 143 Amendola A 114, 155 Amendola G 104, 156 Andolina M 134, 169 André V 110, 119 Andresciani A 146 Andreuzzi F 146 Angelini P 133 Antonioli A 151 Arcamone G 133 Arcangeli A 113 Argiolu F 134, 136 Aricò M 111, 118, 129, 132, 139, 141, 143, 148, 157, 164, 166, 170 Armiraglio M 173 Arrighetti A 107, 122, 165 Arrighini A 156 Aru B 127, 133 Asaftei S 135 Aschero S 105 Assirelli E 169 Attinà G 127 Avellino R 158 Axia G 158 Azzari C 142, 143 Bachiocco V 174 Bader P 121 Badolato R 101, 103 Badulli C 141 Baffelli R 136 Baggio E 136 Bajia M 103 Balduzzi A 138, 139, 140, 168 Ballabio G 132 Ballarini M 121 Ballarini V 147 Barat V 135 Barbagallo Ml 109 Barberi W 114 Barella S 106 Barisone E 111, 116, 144, 159 Baronci C 116, 156, 157 Barr RD 122, 123 Barzanò E 131 Basso E 167 Basso G 110, 111, 113, 114, 116, 117, 118, 119, 120, 121, 159, 161, 162, 163 Basso ME 105, 126 Belardinelli P 146 Benetello A 114 Benetti A 145 Beretta C 120, 153, 162 Berger M 135, 136 Bergonzi S 151 Bernasconi S 155 Berni B 146 Bernini G 133, 167 Bernuzzi G 155 Berta M 127, 165

Berta S 136 Bertagnolio B 140, 168 Bertin D 126 Bertorello N 107 Bertuna G 133 Bettella A 130 Bezzio S 144, 150 Bianchi M 127, 133, 166 Biasin E 135 Biasotti S 127 Bicciato S 121 Biondi A 110, 111, 113, 114, 115, 117, 118, 119, 120, 121, 123, 139, 140, 145, 161, 162, 168 Bisogni R 158 Bisogno G 125, 130, 131, 167 Bo M 107 Boglino C 167 Boglione A 127, 165 Bolda F 145 Bolognini S 174 Bombace V 105, 133 Bombardieri E 132 Bonacchi L 151 Bonamino M 117, 119 Bonanno A 142 Bonanomi S 138, 139, 140, 168 Bonato P 159 Bonato S 155 Bonetti F 110, 133 Bonomi V 103 Bonutti A 131 Borgogno M 126 Bossi G 148 Bottelli C 102, 149 Bottino D 160 Bovo G 153 Bozzi F 131 Brach Del Prever A 127, 165, 170 Brach Del Prever E 127, 165 Branciforte F 153 Brugiolo A 138 Bugarin C 111 Buldini B 111, 114, 121, 155 Burnelli R 164, 174 Caini M 132 Caldani C 107 Caldarelli M 127 Caldiani C 101, 107, 122 Calevo MG 125 Calore E 137, 138 Camera F 152, 153, 170, 171, 172 Camerin C 124 Camoriano R 152 Campagnoli MF 102 Campbell M 109 Campo Dell'orto M 113 Candusso M 142 Cantoni C 149 Cao A 136 Capanna R 112, 133 Cappellini MD 108 Capria S 114 Caprino D 116 Carando A 102 Cardarelli L 114 Cardinale F 143 Carli M 124, 125 Carli ML 132 Carli OM 130 Caruso R 157, 171 Casale F 111, 125, 162, 163

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ii Casanova M 128, 130, 151, 166, 173 Casazza G 174 Caselli D 118, 129, 139, 157, 164 Casiraghi C 173 Cassano N 148 Cassetti A 117, 119 Castagnola E 150 Castellano A 129, 133 Castellini C 134, 141, 169, 171, 174 Cataldi A 172 Catania S 128, 131 Cattalini M 149 Cattaneo G 102, 149 Cavalleri L 111 Cavatorta E 138 Cavillo M 103 Cazzaniga G 110, 113, 114, 115, 117, 118, 119, 120, 121, 123, 139, 161, 162 Cazzola Ga 143 Cecchetto G 125, 131, 167 Cefalo G 128, 130, 151, 173 Cellini M 125, 133 Cennamo L 104 Cereda C 138 Cereda S 128, 130, 131, 151 Cesaro S 134, 137, 138, 162 Cesca E 167 Chiarelli F 112 Chiesa M 159 Chiesa R 112, 115, 145 Chini L 148 Cipriani A 129 Cirillo F 173 Cirillo P 101 Citterio M 112, 115, 122, 123 Ciuccarelli F 146 Clerici C 151 Clerici CA 173 Coletti V 157, 171 Coliva T 115, 117, 121, 122, 123, 153, 162 Colledan M 111 Collini P 124, 128, 151, 166 Colombini A 112, 115 Coluccia P 131 Comandone A 127, 165 Conforti R 132 Consarino C 116 Consolini R 143, 148 Conte M 125, 131, 133 Conter A 123 Conter V 109, 111, 112, 114, 115, 117, 122, 153 Contu D 136 Corcione A 103 Cordero di Montezemolo L 126 Cornelli P 111 Corradi B 120 Corradini R 124 Corral L 110, 118, 119, 120, 123, 161 Corti P 138, 139, 140, 168 Cosmi C 133 Cossu F 142 Cozza R 129, 132 Craxì A 157 Crescenzio N 102, 105 Crisci S 163 Cucca F 136 Cuccia M 141 D'Aniello E 110, 123 D'Amico G 145 D'Angelo P 118, 125, 129, 133, 139, 157, 164, 170 D'Angelo V 163 D'Avino E 170 D'Incalci M 111 D'Ippolito C 101, 122 D'Onofrio V 125

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D'Urbano LE 118 D'Urso L 104 Dall'Igna P 167 Dallorso S 140 Dama E 144 D'Ambrosio A 156 D'Amore E 114 Danesino C 141 Dassi M 139, 140, 168 Dau D 166 Daudt L 110 De Benedetta G 173 De Benedetti F 118 De Berardinis A 112 De Bernardi B 133, 166, 167 De Filippi P 141 De Francesco S 167 de Ioris MA 129 De Laurentis C 129 de Leonardis F 133 De Leonibus F 170 de Lorenzo P 118 De Mattia D 106, 108, 142, 143, 148, 156, 172 De Rosa E 162 De Rossi G 118, 119, 120, 134, 157, 171 De Salvo Gl 167 de Santis A 108, 156 De Santis R 156 De Silvestri A 141 de Sio L 129 De Vecchi G 124 Del Carlo TIP 151 Del Giudice L 110, 116, 160, 161 Del Principe D 156 Del Vecchio GC 106, 107, 108, 156 Della Ragione F 101 Dell'Oro MG 120, 145, 162 Demasi B 155 Destro R 137 Di Bartolomeo P 134 di Cataldo A 125, 133, 134, 142, 166, 167 Di Donato CI 151 Di Lenardo E 146 Di Martino D 140 di Martino M 125, 173 Di Marzio A 112, 147 Di Michele P 119 Di Nardo R 143 Di Pinto D 104 Di Renzo F 124 di Rocco C 127 Di Tullio MT 125, 162, 163, 173 Dianzani I 102 Dibar E 109 D'Incalci M 112 Dini G 111, 134, 140, 152 D'Ippolito C 145, 165 Disarò S 159, 160 Disma N 153 Domenghini S 103 Dominici C 129 Donfrancesco A 125, 129, 134 Donini M 101 Doria A 102 Duca L 108 Dufour C 103, 119 Dughi S 165 Duse M 143 Dusi S 101 Easton J 136 Ekema G 107 Errigo G 138 Facchetti F 101, 145 Facchini E 164, 174 Faccini A 124

iii Fagioli F 134, 135, 136, 168 Fagnani A 133 Fanti S 134 Faraci M 125, 140, 147, 168 Farinasso L 105, 107 Farruggia P 118, 139, 157, 164 Faulkner L 133, 134 Fausti R 101 Favara C 116 Favara Scacco C 142 Favre C 111, 134, 174 Fawlkner L 166 Fazio G 115, 117, 118, 119, 120, 161 Fedeli S 168 Federici A 107 Felici P 143 Fernicola P 171 Ferrarese D 141 Ferrari A 125, 128, 130, 131, 151, 167, 173 Ferrari D 101 Ferrari S 102, 121, 127 Ferraro M 101, 104 Ferrero I 135 Ferretti E 103 Fidani P 129, 141, 170 Fieramosca S 152 Filippini B 164, 171, 174 Finocchi R 142 Fioredda F 125, 147 Fiori GM 167 Fiorini M 143 Fioritoni G 112 Flora G 155 Foà R 114, 155 Fogazzi B 165 Fontana S 101 Foresta C 130 Formicola F 146 Forni M 165 Fossati-Bellani F 124, 130, 132, 151, 166, 173 Foti C 148 Franceschini L 113 Franchi R 134 Franzoni M 121, 124, 169 Frascella E 113, 121, 160, 162, 163, 164 Fratino G 150 Freccero F 121 Fronza R 124, 132 Funghi C 151 Furlan F 140, 168 Gadner H 109 Gaipa G 111, 140, 168 Gaipa M 114 Galambrun C 168 Galanello R 106 Gallo E 151 Gambacciani S 151 Gambacorti-Passerini C 120 Gambini C 166 Gandola L 128, 131, 151, 166 Garaventa A 114, 127, 141, 152, 166 Garbarini L 105 Garelli E 102 Gasparella M 167 Gastaldo L 135 Gattorno M 142 Gay F 150 Gaziev D 136 Gazzola MV 137 Genitori L 126 Gennaro M 151 Germano G 110, 116, 159, 161, 163 Giacchino M 144, 150 Giacchino R 125 Giagu N 106

Giarin E 110, 116, 118 Gigliotti A 125 Gino G 127, 165 Giona F 114, 155 Giordani L 108 Giordano P 106, 107, 156, 172 Giraldi E 111 Giubellino C 136 Giuliano M 116, 133, 162, 166 Gottardi E 105 Graziani S 148 Greco N 162 Greggio N 138 Gremmo M 152 Gridelli B 111, 164 Grisolia F 125, 147 Gronchi A 128 Gruhn B 121 Gualandi L 134 Gualeni C 103, 107, 122, 165 Guandalini F 136 Guardascione M 170, 171 Gurreri Ra 173 Guzzetta F 127 Hadijistilianou T 167 Hanau G 125, 147 Haupt R 119, 125, 147, 150 Hershfield MS 145 Iannalfi A 133 Iavarone A 105 Ilari I 129 Imberti L 103 Incarbone E 136 Indolfi P 125, 131, 162, 163, 167, 173 Inserra A 125, 167 Italia S 142 Iuvone L 127 Izzi G 125 Jankovic M 116, 141, 156, 159 Jenkner A 129 Kanga Leunga GG 144, 150 La Nasa G 134 La Rosa MA 108 La Spina M 128, 153 Ladogana S 101, 111, 134 Lanciotti M 103, 119 Lanfranchi A 136, 145 Lanino E 140 Lautizi L 116 Lazzareschi I 127 Lenhardt A 169 Leoni V 111, 114, 153 Lepera P 151 Leszl A 118, 120, 159 Libri V 132, 169 Licciardello M 105 Linari A 105, 165 Lippi A 116, 133, 159 Lisini D 110 Livadiotti S 148 Lo Cascio M 129 Lo Curto M 167 Lo Nigro L 111, 118, 119, 159, 160 Loardi G 146 Locatelli F 105, 110, 111, 117, 121, 134, 139, 143 Lombardi A 114, 141, 170, 171 Longo S 150 Longoni D 138, 140, 168 Lougaris V 102 Lualdi E 124 Lucchesi B 146

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89[supplement n. 10]:October 2004

iv Luchini A 121 Luciani M 118, 119, 157, 171 Luksch R 127, 128, 130, 131, 133, 134, 151, 166, 173 Maccario R 110 Madafferi S 157 Madon E 126, 135, 136, 150, 165 Maglia O 111, 114 Magnani C 144, 149 Magnano GM 147 Magro S 156 Magyarosy E 109 Malandruccolo L 114 Malguzzi S 112 Maltese A 172 Mandas C 106 Manenti M 110, 113, 123, 139, 161 Manfredini L 152 Manzitti C 166 Maranella E 164 Marchelli R 124 Marchi C 133 Marchianò A 166 Marcon I 128 Marconcini S 132, 156, 167 Marengo M 144 Maresca P 101 Mareschi K 135 Marin V 145 Marino F 141 Marotta RS 153, 172 Marradi P 133, 134 Marseglia Gl 143 Martella M 131 Martinelli S 120 Martinetti M 132, 141 Martini A 163 Martini G 107, 155 Martino S 102, 105, 142, 143, 148 Martire B 142, 143, 148 Martone A 125 Marzio D 112 Mascaretti L 139 Masera G 109, 110, 111, 112, 113, 115, 117, 120, 140, 145, 161, 168 Masi M 143 Massimino M 128, 130, 132, 151, 166, 173 Mastrangelo S 133 Mastrodicasa L 126 Maurizi P 127 Maximova N 169 Mazza S 146 Mazzolari E 136 Meazza C 128, 131, 166, 173 Meini A 102, 149 Melchionda F 132, 171, 174 Meloni G 114, 134 Menconi M 174 Menichetti F 174 Menna G 170 Meo A 108 Mercuri M 127 Merico M 130 Messina C 111, 134, 137, 138 Miano M 140, 152 Micalizzi C 111, 119 Micheli S 149 Michielotto B 111, 114, 121 Mieli G 153 Migliaccio C 101, 104 Miglietta M 146 Miglionico L 133 Migliorati R 133 Mignani E 132 Milano GM 129 Minucci S 121 Mirabile E 160

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89[supplement n. 10]:October 2004

Miraglia V 133 Misuraca A 171, 172 Modena P 124 Moericke A 115 Mohn A 112 Moleti ML 114, 155 Molinari AC 106, 150, 156 Mollica E 119 Mondini P 124 Monn K 120 Montagna D 110 Montin D 135 Montini E 110 Moratto D 103 Moretta A 110 Moretti V 146 Morosini E 146 Morreale G 140 Moschese V 143, 148 Mosso ML 149 Munda S 160 Mura R 116 Murgia A 131 Musarò A 110, 113, 119, 123 Mussolin L 114, 137 Mussolin M 159 Najajreh M 174 Nanni C 134 Nantron M 127 Nardi M 133, 156, 174 Naselli A 102 Nava I 108 Neri F 149 Nesi F 135, 136 Nespoli L 143, 156 Niceforo C 135 Nichelli F 116 Nigro A 172 Nigro G 143 Ninfo V 124 Nobili B 101, 104, 156 Notarangelo L 101, 103 Notarangelo LD 101, 102, 103, 107, 122, 136, 143, 145, 165 Nysom K 168 Opocher G 131 Origa R 106 Orlandi P 143 Orofino MG 136 Pace P 142 Pagano M 127, 165 Pallotti F 132 Palmi C 113, 115, 117, 119 Palumbo G 114 Panarello C 161 Pansini V 157, 171 Panzer-Grumayer R 115 Paolucci P 134, 156 Paone G 156, 164 Parasole R 158 Parigi GB 133 Parini R 140, 168 Parodi E 105 Parodi S 150 Pasini A 141 Pastore G 144, 149 Patarino F 169 Pelosin A 138, 162 Pericoli R 133 Perilongo G 128 Perotti D 124, 166 Perrotta S 101, 104 Perseghin P 139, 140, 168 Perutelli P 106

v Peruzzi L 127 Pession A 111, 121, 124, 132, 134, 141, 142, 143, 144, 146, 148, 162, 164, 169, 171, 174 Piazza R 120 Pierani P 133, 134, 142, 146 Pierinelli S 174 Pietrogrande MC 142, 143 Pigazzi M 159, 160 Pignata C 142, 143, 148 Pigullo S 103, 119 Pillon M 114, 137, 159 Pinta MF 111 Pinto A 152, 153, 170, 171, 172 Pistoia V 103 Pistollato F 113 Piva L 130, 166 Pizzato C 130 Placci A 174 Plebani A 102, 103, 142, 143, 148, 149 Podda M 127, 128, 130, 131, 166, 173 Poggi V 152, 153, 158, 159, 171 Polastri D 128, 130, 151, 166, 173 Polato K 116, 159 Poli A 160 Pompilio A 146 Porta F 107, 122, 134, 136, 145, 165 Porto C 107 Posgate S 122 Pota E 125, 162, 163 Pozzi L 116 Prete A 132, 134, 141, 166, 169 Provenzi M 111, 133, 166 Punzo F 101 Purgato S 124 Putti MC 155 Quarello P 102, 105 Quinti I 143 Rabusin M 142, 169 Radice P 124, 166 Rambaldi A 111 Ramenghi U 102, 105, 156 Rana I 171 Rapella A 161 Ravagnani F 124, 131 Ravelli C 145, 149 Reciputo A 159 Renga D 102, 105 Ribersani M 114 Ricardi U 126 Riccardi R 125, 127 Ricotti E 159 Riehm H 109 Ripaldi M 134 Riva MR 139 Riva S 111 Rizzari C 112, 115, 121, 145, 162 Rizzo F 136 Romano MF 158 Romano MT 163 Romano S 158 Ronchetti F 134 Rondelli R 111, 125, 134, 142, 143, 144, 148, 171 Ronzoni S 153 Rosanda C 161, 166 Rosolen A 114, 124, 137 Rosolne A 159 Rossi F 104 Rossi P 143, 148 Rossi R 146 Rossi V 118, 121, 161, 162 Rovelli A 138, 140, 153, 168 Ruggeri A 108 Ruggiero A 127 Russo C 114

Russo D 118, 129, 139, 157 Russo FG 172 Russo G 105, 106, 107, 109, 128, 153, 156 Rustichelli D 135 Sabato V 156 Sabattini E 164 Sabbà C 172 Sainati L 155, 159 Sala A 122, 123 Samperi P 109 Sandri A 126 Sanna MA 136 Santarlasci I 151 Santoro N 111, 125, 162 Sanvito C 133 Saracco P 105, 106, 107, 150, 172 Sardi I 133 Sardi N 126 Sarteschi A 146 Sartini R 121 Sartori F 124 Savio C 152 Scarponi D 146 Schilirò G 160 Schrappe M 109, 115 Schumacher F 145 Sciarra P 147 Scicchitano B 120, 162 Sciotto A 103, 143, 160 Scrimin S 158 Scuderi F 140 Sementa A 166 Sensi A 103 Seregni E 132 Serino E 133 Serra A 129 Sersale G 140, 168 Sforza S 124 Siano M 163 Silvestri D 109, 110 Sinelli MT 122, 145, 165 Siracusa F 167 Sironi O 131, 132 Skrap M 128 Soldati M 157 Sollaino C 106 Songia S 110, 115, 117, 119, 123, 139, 161 Soresina A 102, 142, 143, 149 Soresina AR 148 Soresina R 145 Sourkova V 102 Sozzi G 124 Spada M 111, 164 Spadaro G 143 Spinelli M 110, 111, 117, 118, 119, 120, 121, 161, 162 Spinoni V 165 Spreafico F 124, 128, 130, 132, 151, 166, 173 Stabile A 143 Stary J 109 Strisciuglio P 143 Stroppa P 111 Surico G 137 Swahn J 103 Tagliabue A 138 Tamaro P 167 Tamburini A 131, 133 Tamburrini G 127 Tanasini R 152 Tarnopolsky M 123 Tartaglia M 120 Tascini C 174 Tassano E 161 Tassone L 103 Te Kronnie G 113, 121

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89[supplement n. 10]:October 2004

vi Telli S 110 Terenziani M 124, 128, 130, 151, 166, 173 Terranova MP 140 Testi AM 111, 114, 155 Testi MA 124 Tettoni K 103, 107, 122, 133, 136, 165, 166, 170 Timeus F 105 Tintori V 133 Todisco L 126 Tomà P 147 Tondo A 133 Tonegatti L 107, 133 Tonelli R 121, 124 Torre G 111 Torrisi V 133 Toti P 167 Tovo PA 144 Tregnaghi T 155 Tremolada M 158 Tridello G 124, 138, 159 Trizzino A 118, 139, 141, 142, 157, 164, 170 Trka J 121 Trocino G 138 Tropia S 129 Tucci F 133, 156 Tumino M 153 Turin I 110 Uberti B 107 Uderzo C 134, 138, 139, 140, 168 Ugazio A 143, 148 Ugazio AG 142, 143 Urban C 168 Uziel G 140, 168

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89[supplement n. 10]:October 2004

Vagliano L 135 Valera M 144 Valetto A 140 Vallinoto C 161 Valsecchi MG 109, 110, 111, 115 Van Dongen J 123, 161 Varotto S 116, 138, 142, 159, 168, 170 Vassallo E 135, 136 Veltroni M 111, 114, 155 Venturi C 135 Venturi N 140, 168 Venuta S 158 Verardi R 136 Verdeguer A 168 Vermi W 101 Viganò E 115, 121, 122, 123, 138, 153 Villa A 117, 119 Villa T 110, 113, 123 Viscardi E 127, 130, 133, 166 Visintin G 137, 138 Vivarelli F 174 Webber C 122, 123 Zampieron C 160, 163 Zanazzo GA 133, 166 Zanesco L 114, 137, 155, 158, 159 Zanesco LE 138 Zanetti I 130 Zanghì L 108 Zangrando A 121 Zecca M 105, 110, 111, 156 Ziino O 118, 129, 139, 157 Zimmermann M 115 Zintl F 168 Zucca S 136 Zucchetti P 134