Hingamisteede infektsioonid

Hingamisteede infektsioonid

Etioloogia • Viiruslik • Bakteriaalne • Seened

Kõige sagedamini esinevad viirused Virus Group

Antigenic Types

Percentage of cases

Rhinoviruses

≥ 100

40-50%

Coronaviruses

5

10-15%

Parainfluenza

5

5%

Respiratory syncytial

2

5%

Influenza virus

25-30

25-30%

Adenovirus

51

5-10%

Metapneumovirus

2

5%

www.medscape.com

Hooajalisus

Medscape.com

Hingamisteede infektsioonid • Ülemiste hingamisteede infektsioonid • Alumiste hingamisteede infektsioonid

Ülemised hingamisteed • Tee trahheasse, bronhidesse ja kopsude alveolaarruumi. – Siinused – Ninakäigud – Neel – Kõri

Ülemiste hingamisteede infektsioonid • Riniit • Farüngiit • Sinusiit • Larüngiit • Epiglotiit • Trahheiit ...nasofarüngiit, larüngotrahheiit…

Kaitsemehhanismid (1) – füüsilised, mehaanilised, humoraalsed ja rakulised immuunmehhanismid. – Ninakarvad – Tsiliaarrakud hingamisteede limaskestas (patogeeni transport neelu)

Kaitsemehhanismid (2) – Adenoidide ja tonsillide immuunrakud, mis aktiveeruvad antigeenidega kokkupuutel. – Humoraalne immuunvastus (IgA) ja rakuline immunvastus hingamisteede limaskestas. – Makrofaagid, neutrofiilid, monotsüüdid ja eosinofiilid. – Tsütokiinid vahendavad võitlusstrateegiat. – Normaalne nasofarüngeaalne floora (sh stafülokokid ja streptokokid).

Haiguse kujunemine • Langenud humoraalse ja rakulise immuunvastus. • Patogeeni virulentsus (fagotsütoosile resistentse kapsli moodustamine, toksiinide tootmine, proteaaside ja bakteriaalsete adhesiooni faktorite tootmine)

Riskifaktorid • Kontakt lastega, eriti kes käivad lasteaias, lastehoius või koolis. • Reisimine: lennujaamad, kruiisilaevad, praamid, lennukid • Suitsetamine ning passiivne suitsetamine (kahjustub limaskesta vastupanuvõime) • Immuunpuudulikkus (splenektoomia, HIV, kortikosteroidravi, immunosupressiivne ravi pärast luuüdi või organtransplantatsiooni, stress, kaasuvad haigused sh tsüstiline fibroos) • Anatoomilised eripärad: düsmorfism, hingamisteede eelnev trauma, ninaneelu polüpoos. • Patogeenide kandlus.

Inkubatsiooniperiood • • • • • •

Rinoviirused, A grupi streptokokid 1-5 päeva Gripp, paragripp 1-4 päeva RSV 7-10 või 21 päeva. Difteeria 1-10 päeva EBV 4-6 nädalat CMV 9-60 päeva

Sümptomid • • • • • • • • • • •

Rinorröa Farüngeaalsed sümptomid Köha Halb hingeõhk Peavalu Sinusiit Fotofoobia, konjuktiviit Palavik Seedetrakti sümptomid Lihasvalu Väsimustunne

Kliinik

Medscape.com

Tüsistused Sekundaarne bakteriaalne infektsioon – Tonsilliit – Sinusiit – Otiit – Bronhiit – Pneumoonia

Tüsistuste tüsistused • Sinusiit – Orbitaalne tselluliit – Subperiostaalne abtsess – Orbitaalne abtsess – Frontaalne ja maksillaarne osteomüeliit – Subduraalne abtsess – Meningiit – Aju abtsess

Tüsistuste tüsistuste tüsistused

KIIRTESTID (RIBAANALÜÜS) • Kiirtest/ribaanalüüs (A, B-gripiviiruse, RSV, adenoviiruse antigeeni määramine) • Kiirtest/ribaanalüüs (A-, B-gripiviiruse antigeeni määramine)

Kiirtesti piirangud • Kiirtesti negatiivne vastus ei välista kliinilise kahtluse korral gripi diagnoosi! • Proovimaterjali võtta haiguse 1. – 5. päeval, võimalusel esimese 72 tunni jooksul

DNA/RNA MÄÄRAMISEL PÕHINEVAD TESTID • A, B-gripi viiruse, A-gripi H1N1 viiruse RNA määramine • Hingamisteede viiruste DNA/RNA paneel (A, Bgripi viiruse RNA, RSV RNA, rinoviiruse RNA, paragripiviiruse RNA, metapneumoviiruse RNA, adenoviiruse DNA)

DNA/RNA määramise eelised • Sobilik kasutada hingamisteede viirusinfektsiooni (sh. gripiviiruse) tuvastamiseks kuni 10 päeva pärast sümptomite teket.

VIIRUSVASTANE RAVI • Antiviraalne ravi on näidustatud võimalikult varakult, kui on tõestatud või kahtlus gripile patsiendil, kes: - on hospitaliseeritud - komplitseeritud või progresseeruv haiguskulg - kõrge risk gripi tüsistusteks

SA TÜK Gripi juhend 2013

Riskigrupid • • • • • • • • • • • • • • • • • •

alla 2-aastased lapsed põhihaiguse tõttu püsivalt aspiriinravi saavad lapsed sõltumata vanusest täiskasvanud vanuses 65 aastat ja enam pikaraviasutuste ja hooldekodude elanikud naised, kes on rasedad või kuni 2 nädalat sünnitusjärgselt krooniliste haigustega patsiendid: kroonilised hingamisteede haigused nagu astma, tsüstiline fibroos, bronhopulmonaalne düsplaasia, bronhiektaasia, krooniline obstruktiivne kopsuhaigus kroonilised südamehaigused, nagu südame- ja veresoonkonna puudulikkus (III-IV), klapirikked, südame isheemiatõbi kaasasündinud südamerike hematoloogilised haigused krooniline neeruhaigused (nefrootiline sündroom, neerupuudulikkus) kroonilised maksa- või soolehaigused, kaasa arvatud põletikuline soolehaigus immuunpuudulikkus pahaloomulised kasvajad diabeet ja teised ainevahetushaigused hemoglobinopaatiad neuroloogiline patoloogia (lihasnõrkusega kulgev haigus, tserebraalne paralüüs) ülekaalulisus (KMI 40 ja enam)

Seisundi halvenemisele viitavad sümptomid • • • • • • • • • • •

hingamisraskus valulik hingamine verine või intensiivselt värvunud röga tsüanoos valu rindkeres arteriaalne hüpotensioon (süstoolne vererõhk alla 90 mmHg või vererõhu langus 30% tava väärtustest) ebaselge tahhükardia teadvushäire krambid püsiv oksendamine dehüdratatsioon või/ja oliguuria/anuuria

Ravi • oseltamiviir (Tamiflu) kapslid 75 mg N10 • zanamiviir (Relenza) inhaleeritav pulber 5mg/annuses N20

Spanish Flu 1918/1919 gripipandeemia • 1 miljard haigestunut • 50 miljonit surmajuhtumit (1995 a 52 miljonit aastas kokku sh 17,3 miljonit surmajuhtu inf haiguste tõttu)

• A H1N1 2013 • Hong Kong - New York 16 h • Hong Kong - London 14 h.

1995

rcspg2010

Mononukleoos Haiguste grupp, millele on iseloomulik:

Palavik Lümfadenopaatia Tonsilliit

Etioloogia Epstein-Barr viirus (EBV) Tsütomegaloviirus (CMV) Primaarne HIV-infektsioon Toksoplasmoos

Kliiniline pilt • Palavik, külmavärinad, halb enesetunne, isutus, peavalu • Tonsilliit • Lümfadenopaatia • Hepato-splenomegaalia • Lööve

Diferentsiaaldiagnoos • • • • • • •

CMV EBV Streptokokiline tonsilliit (koinfektsioon) Respiratoorne viirusinfektsioon HIV-serokonversioon Viiruslik hepatiit Difteeria

CMV - infektsioon

Iseloomustus • Kuni 50% täiskasvanutest on seropositiivsed, väikelastest kuni 10% • Levik sünnituse käigus, rinnapiima ning uriiniga, raseduse ajal, intiimkontaktiga, parenteraalne, transplantatsiooniga • Nakkus on enamasti asümptomaatiline • Reaktivatsioon võimalik • Enimohustatud immuunpuudulikud

Patogenees • Nakatumise järgselt võib CMV DNA´d tuvastada praktiliselt kõikides organismi erinevate kudede rakkudes • Algselt CMV infitseerib süljenäärme epiteelirakud st. viral shedding • Genitaal- ja urotrakti infektsioon põhjustab viruuriat. • CMV on immunomoduleeriv viirus, mistõttu ägestab allasuvaid autoimmuunseid haiguseid.

Patogenees 2 • Kaitse aspektist kõige olulisem rakuline immuunvastus ning eriti organismi võime toota CMV-spetsiifilisi CD4+ ja CD8+ Tlümfotsüüte.

Reaktivatsioon • Immuunpuudulikud – HIV positiivsed – Organtransplantatsioon – Luuüditransplantatsioon – Kõrges annuses kortikosteroidravi – TNF antagonsitid

• SLE, RA, CD või psoriaas • Rasedus

Kliiniline pilt • Kõrge palavik 3-4 nädalat • Farüngotonsilliit • Lümfadenopaatia • Väsimus • Maksa kahjustus

Organite haaratus • • • • • • •

Kops (viraalne pneumoonia) Maks (hepatiit) Põrn (splenomegaalia) GI trakt (koliit) KNS (entsefaliit) Hematoloogiline süsteem (tsütopeeniad) Multiorganhaaratus (FUO)

harvem • neerud, neerupealised, süljenäärmed, pankreas, söögitoru

CMV immuunkomprimeeritutel • Palavik, leukopeenia, hepatiit, pneumoniit, ösofagiit, gastriit, koliit, retiniit • HIV/AIDS-i diagnoosiga patsiendil palavik, halb enesetunne, isutus, väsimus, öised higistamised, artralgiad, müalgiad, hepatiit, leukopeenia, trombotsütopeenia, atüüpilised lümfotsüüdid

• Entsefaliit ja progresseeruv dementsus või ventrikuloentsefaliit, kus esineb kraniaalnärvide kahjustus

Kongenitaalne CMV-infektsioon • TORCH – Toksoplasmoos, teised sh süüfilis, rubella, CMV, HSV

Kliiniline pilt Kongenitaalne CMV-infektsioon • • • • • • • • •

Mikrotsefaalia Ikterus Intrakraniaalsed kaltsifikaadid Trombotsütopeenia (väljendub petehhiatena) Hepato-splenomegaalia Korioretiniit Ikterus Kurtus Kasvupeetus

Kongenitaalne CMV • Sümptomaatiline kaasasündinud CMV risk väike, kui emal eelnevalt Ab reaktsioon. • Kui ema CMV naiivne, siis risk 20-40% raseduse esimeses trimestris. Edasi u 10%. • 90% sünnil asümptomaatilised. Nendest 720% avaldub hiljem pöördumatu sensoorne kuulmiskadu.

www.medscape.com

Diagnoos • Kliiniline veri: atüüpiline lümfotsütoos • CMV DNA • Seroloogia: – IgM, IgG (IgM pos alates 4-7 näd kuni 16-20 näd) – Aviidsus

• Tsütolüüs

Tüsistused • • • • • • •

Interstitsiaalne pneumoonia Hepatiit, granulomatoosne hepatiit Guillain-Barre sündroom Meningoentsefaliit Müokardiit Korioretiniit (CD4 ≤ 50) CMV reaktivatsioon suurendab HIV-positiivsetel sperma HIV-sisaldust

Ravi • Terve immuunsüsteemiga inimesed tavaliselt ravi ei vaja • Sümptomaatiline ravi • Retiniidi korral: Gancycloviri, Foscarnet • Sama ravi ka HIV-positiivsetel

EBV infektsioon

EBV patogenees • EBV nakatab B rakud. • Tsirkuleerivate B rakkude abil levib infektsioon maksa, põrna ja perifeersetesse lümfisõlmedesse. • Nakatunud B rakud prolifereeruvad ning põhjustavad kliiniliselt lümfotsütoosi.

Sümptomid • • • • • • • • • • •

Võib kulgeda asümptomaatiliselt Palavik Farüngiit “Kissing tonsils” Petehhiad limaskestadel Hepato-splenomegaalia Ikterus Lööve Periorbitaalne turse Uvula turse Väsimus (võib kesta kuni 3 kuud)

www.medscape .com

EBV infektsiooni tüsistused • • • • • • • • • • •

• • •

Põrna ruptuur (võib olla ka esmane kliiniline avaldus) Hingamisteede obstruktsioon Kesknärvisüsteemi mononukleoos Surm Maksa nekroos Organsiirdamise järgselt maliigne B-rakuline lümfoom. Transplantatsioonijärgsed lümfoproliferatiivsed haigused (PTLD) (doonorilt saadud EBV inf) Hodgkin , non-Hodgin lümfoom Leukoplaakiat. Leiomüoom, leiomüosarkoome, nasofarüngeaalne kartsinoom, Burkitt lümfoomi. KNS: entsefaliit, meningiit, ataksia, kraniaalnärvide halvatus, neuropaatia, tugev väsimus-nõrkus Trombotsütopeenia, pantsütopeenia (megaloplastiline luuüdi) Põrna rebend, põrna verejooks Sekundaarne infektsioon

Difteeria • • • • • • •

Corynebacterium diphtheriae Gram+ batsill Kardio- ja neurotroopne eksotoksiin Reservuaariks ainult inimene Piiskinfektsioon, kontaktil Inkubatsioon 2-5 päeva Haigus algab üldsümptomitega: väsimus, palavik, söögiisu langus

Kliinilised vormid Kurgudifteeria >90%: • Tonsilliit • Tonsillidel fibrinoosne katt = pseudomembraan • Lümfadenopaatia (bull neck)

Kliinilised vormid • Krupp • Silma- kõrva-, naha-, genitaalide difteeria on väga harvaesinevad

Diagnoos • Kliiniline pilt • Perifeerne veri, CRP • Laboratoorne: bakterioloogiline toksigeensuse määramine

Tüsistused Membraanide levik hingamisteedes: • Kõriturse • Alumised hingamisteed – pneumoonia Toksiinist: • Müokardiit • Neuriit (kraniaalnärvid) • Polüradikuloneuriidid

Ravi Antitoksiline seerum Antibakteriaalne: • Penitsilliin, erütromütsiin • Makroliid Profülaktikaks vaktsineerimine

Larüngiit • • • • • • • •

Järsk algus Väljendunud inspiratoorne striidor, Haukuv köha Kähisev nutt/hääl Tahhükardia Tahhüpnoe ≥ 30 x min Kaelal valulikud suurenenud lümfisõlmed. Ninatiiva hingamine.

Larüngiit • Peamiselt põhjustatud erinevatest viirusinfektsioonidest. – – – – – – – – –

Rhinoviirused Paragripiviirus RSV Adenoviirus Gripiviirus Leetrid Mumps Läkaköha VZV

Ravi • Peamiselt iseparanev • Vajalik sümptomaatiline ravi – Adrenaliini inhalatsioon või im – Prednisoloon või deksametasoon

Epiglotiit • Suust jookseb sülge • Keel suust väljas • Inspiratoorne striidor, u 20 min jooksul hingamine muutub pindmiseks ja hääletuks. • Pindmine köha • Kasutab hingamiseks abilihaseid. • Tahhüpnoe. • Istub ettepoole kallutatult. • Perioraalne tsüanoos. • Düsfoonia – kõne täiesti ebaselge, raskendatud • Kaelal suurenenud valulikud lümfisõlmed. • Tahhükardia • Laps väga rahutu.

Tripod position

Silencio por favor!!! • Epiglotiit (Hib või S. pneum infektsioon) • Kohene ravi: Kutsu anestesioloog! Intubatsioon! Tsefuroksiim 100 mg/kg (jagatud 3 manustamiskorrale)

• Lamav asend absoluutselt keelatud!!!

Epiglotiidi põhjused • • • • • • • • •

Hib Streptococcus pneumoniae Group A and group C (ie, beta-hemolytic) streptococci Staphylococcus aureus Moraxella catarrhalis Haemophilus parainfluenzae Neisseria meningitidis Pseudomonas species Candida albicans, especially in immunocompromised patients • Klebsiella pneumoniae • Pasteurella multocida

Sarlakid • • • • • • •

Kurguvalu Palavik Kaelal palpeeritavad valulikud lümfisõlmed Tonsillid hüpertroofilised, valge katuga. Suulaes petehhiad. Keel kaetud valge katuga. Halb hingeõhk. Peene hele liivapaberitaoline lööve. (Lööve tekib 12-48 tunni jooksul – esmalt kaelale ja siis jäsemetele). • Kubemes ja aksilaarselt erüteem. • Nägu õhetav.

Sarlakid • Sagedamini lastel vanuses 5-15 • 80% üle 10 a esinevad Ab´d streptokoki pürogeensete eksotoksiinide suhtes. • Ei esine alla 2 aastastel, sest neil on ema antieksotoksiin Ab.

Sarlakite ravi Fenoksümetüülpenitsillin 100 000 TÜ pro kg

Alumiste hingamisteede infektsioonid

Pneumoonia klassifikatsioon – Kodutekkene – Nosokomiaalne (VAP) – Tüüpiline (S.pneumoniae) – Atüüpiline (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella spp.)

Kodutekkene pneumoonia – Viirused (Influenza, RSV, adeno ja parainflenza) – Bakterid – Seened

Kodutekkese pneumoonia etioloogia • Alla 65-aastased: – – – –

Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Viiruspneumoonia

• Üle 65-aastased ja/või kaasuvate riskifaktoritega inimesed – – – – – – –

Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydia pneumoniae Moraxella catarrhalis Legionella pneumophila Aeroobsed gramnegatiivsed pulkbakterid Staphylococcus aureus

Medscape.com

Nosokomiaalne pneumoonia Sage

Harva

Väga harva

P aeruginosa Klebsiella species Escherichia coli Acinetobacter species Staphylococcus aureus (MRSA) Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae

Serratia species Legionella species Influenza A virus Respiratory syncytial virus (RSV) Parainfluenza virus Adenovirus

Enterobacter species Stenotrophomonas maltophilia Burkholderia cepacia Candida species Oropharyngeal anaerobes (non– Bacteroides fragilis)

www.medscape.com

Pneumoonia teket soodustavad tegurid • Vanus