KARTA OBSERWACJI PORODU

Załącznik nr 2

WZÓR

1. Znak tożsamości

2. Rozpoznanie przed porodem

KARTA OBSERWACJI PORODU rok

3. Nazwisko i imię ………………………………………………..…………………………………………………..

4. Wiek

6. Data ost. mies…………………..

5. Para

8. Rozpoczęcie obserwacji (data, godz.) …………………………………….. 9. I-sze skurcze porodowe (data. godz.) ………………………………….. 10. Bóle parte (data, godz.) …………………………………….. 12. Położenie główkowe 15. Asynklityzm przedni

miednicowe

poprzeczne

tylny

16. Wysokie proste

skośne

nieokreślone

17. Zwrot nieprawidłowy

13. Ustawienie I-sze

II-gie

18. Niskie poprzeczne

nieokreślone wiechchołkowe

7. Termin porodu …………….

twarzowe

nieokreślone

19. Pęcherz płodowy pękł

20. Godziny, doby-data 21. Poród (ile godzin trwa) 22. Odpłynięcie wód (godziny) 23. Krwawienie tak nie 24. Tętno rodzącej (na min.) 25. Ciśnienie krwi (RR) 26. Ciepłota ciała "C" 27. Tętno płodu na minutę I-szy

okres II-gi

0. Brak tętna 1. Prawidłowe 2. Szybkie 3. Zwolnione 4. Wah. Małe 5. Wah. Duże 6. Nieokreślone

80 70 60 50 40 30 20 10 100 90 80 70 60

28. Smółka 29. Rozwarcie ujścia częstość na kwadrans

30. Skurcze

ile sekund trwają 1 wzmożone

31. Napięcie macicy

2 średnie 3 obniżone 1 znosi dobrze

32. Odczuwanie bólu

2 opanowuje się 3 podniecona 1 nad wchodem

33. Część przodująca

2 we wchodzie 3 w próżni

34. Leki podawane 35. Obserwował (a) …………………………………………………………….. ………………………………………………………………………..

(tytuł, stanowisko)

36. Kontrolował …………………………..……………………………………… ………………………………………………………………………..

(tytuł, stanowisko)

dzień

11. Poród (data, godz.) ……………………

14. Ułożenie główki przygięciowe czołowe

mies urodzenia

37. Rozpoznanie po porodzie

przebity data ………

20. Tydzień ciąży ………..…