Nadciśnienie

Zakład Farmakologii i Terapii Monitorowanej Oddziałem Chorób Wewnętrznych WYDZIAŁ WOJSKOWO-LEKARSKI

Nadciśnienie tętnicze Epidemiologia, patogeneza, postępowanie.

dr n. med. Agnieszka Bała

z

Nadciśnienie tętnicze • ...w roku 2000, 26,6% dorosłych mieszkańców Ziemi- prawie 1 miliard ludzi, miało nadciśnienie tętnicze. Do roku 2025 liczba ta wzrośnie o 60% osiągając 1,56 miliarda chorych- wówczas 29% dorosłej populacji ... • PM Kearney i wsp. Global burden of hypertension: analysis of woridwide data. Lancet 2005;365: 217-23

Metody oceny RR 1. Metoda tradycyjna 8:00- 9 :00 – 4 x 2. ABPM po placebo 8:00-9 :00 – dzień co 30 min aparatem firmy Oxford noc co 60 min 24:00 – 6 : 00 Metody statystyczne • •

Test t-Studenta Wskaźniki procentowe metodą wg Hila

Normy 24-godzinnego pomiaru ciśnienia tętniczego Pomiary ciśnienia

Wartości prawidłowe

Wartości zdecydowanie nieprawidłowe

W ciągu dnia

< 135/85

>= 140/90

W nocy

< 120/70

>= 125/75

24-godzinne

< 130/80

>= 135/85

Najczęstsze przyczyny nieprawidłowego pomiaru ciśnienia tętniczego Niewłaściwa technika pomiaru - mankiet powyżej /poniżej poziomu serca - nieoparte ramię osoby badanej - zbyt szybkie spuszczanie powietrza z mankietu - upośledzenie słyszalności tonów - błąd odczytu mierzącego - skłonność do przybliżania do najbliższych 10 mmHg

Przyczyny nieprawidłowego pomiaru RR – cd. Niewłaściwy sprzęt:

- słup rtęci powyżej poziomu zerowego - niesprawny zawór powietrzny - nieszczelność przewodów - niewłaściwy rozmiar mankietu - zabrudzona skala

Zmiany ciśnienia tętniczego (mm Hg) w trakcie różnych czynności Czynność Zebranie Praca Podróż Spacer Ubieranie się Prace domowe Rozmowa telefoniczna Posiłek Rozmowa Czytanie Oglądanie telewizji Spoczynek Sen

Ciśnienie tętnicze skurczowe rozkurczowe +20,2 +15,0 +16,0 +13,0 +14,0 +9,2 +12,0 +5,5 +11,5 +9,5 +10,7 +6,7 +9,5 +7,2 +8,8 +9,6 +6,7 +6,7 +1,9 +2,2 +0,3 +1,1 0 0 -10 -7,6

Nadciśnienie tętnicze Jest to stan chorobowy, w którym stwierdza się podwyższenie ciśnienia tętniczego krwi powyżej normy fizjologicznej. Może być ono objawem różnych chorób, np.: chorób nerek, zatrucia ciążowego, guza chromochłonnego nadnerczy. Istnieje jednak tzw. nadciśnienie samoistne, którego przyczyny nie są w pełni wyjaśnione. Nadciśnienie samoistne (choroba nadciśnieniowa) jest najczęstszą postacią nadciśnienia (> 80%)

Nadciśnienie tętnicze Definicja średnia arytmetyczna wyników kilku

pomiarów przeprowadzonych podczas co najmniej dwóch odrębnych wizyt wynosi >140/90 mm Hg

Nadciśnienie pierwotne Wpływ: - Czynniki środowiskowe - Czynniki genetyczne - Inne Doprowadzają do: - zaburzeń neuroendokrynnych - zaburzeń metabolicznych - zmian czynnościowych i strukturalnych w układzie sercowonaczyniowym - zmian czynnościowych i strukturalnych w nerkach Wynik: wzrost ciśnienia krwi

Częstość nadciśnienia w zależności od wieku 80 70 60 50 40 30 20 10 0 < 30

40

50

60

70

WIEK

Kobiety

Mężczyźni

>70

nadciśnienie rozkurczowe

12- 18% populacji >= 95 mmHg (RR rozk.) POLSKA 4.5 – 7.0 mln. 25- 30% populacji >= 90 mmHg (RR rozk.) POLSKA 9.5 – 11 mln. 1/3 część lub mniej leczona prawidłowo

Nadciśnienie „białego fartucha” („white coat”, „office” hypertension) - wzrost ciśnienia tętniczego, powyżej 140/90 mm Hg stwierdzany jedynie w trakcie pomiaru w czasie wizyty w gabinecie lekarskim Efekt „białego fartucha” - wyższe wartości ciśnienia tętniczego stwierdzane w trakcie pomiaru w czasie wizyty w gabinecie lekarskim

Nadciśnienie tętnicze

• Nadciśnienie maskowane- odwrócone nadciśnienie białego fartucha

Nadciśnienie „białego fartucha” - epidemiologia  stwierdzane u 10 - 60% osób  w każdej badanej grupie chorych  częstość występowania zależy od:  kryterium rozpoznania nadciśnienia w pomiarze całodobowym  stwierdzanych wartości ciśnienia tętniczego  częściej u kobiet  częściej u osób w wieku podeszłym  rzadziej rozpoznawane na kolejnych wizytach

Pierwotne nadciśnienie tętnicze • To trwałe podwyższenie wartości ciśnienia tętniczego spowodowane różnorodnymi czynnikami genetycznymi i środowiskowymi, które powodują zaburzenie fizjologicznej regulacji ciśnienia tętniczego. W przeciwieństwie do nadciśnienia wtórnego, w pierwotnym nie udaje się wykryć jednoznacznej przyczyny.

Patogeneza pierwotnego nadciśnienia tętniczego

• Czynniki środowiskowe • • • • • • •

- otyłość - alkohol - nadmierne spożycie soli - niedobór potasu, wapnia w diecie - mała masa urodzeniowa - mała aktywność fizyczna - stres

Pierwotne nadciśnienie tętnicze a otyłość • ... 78 % przypadków nadciśnienia tętniczego u mężczyzn i 65 % u kobiet jest związanych z otyłością.....

Framingham Offspring Study, Prev Med. 1987

Nadciśnienie tętnicze wtórne Choroby nerek Kłębuszkowe zapalenia nerek Śródmiąższowe zapalenia nerek Torbielowatość nerek Wodonercze Popromienne zapalenie nerek Naczyniowo-nerkowe Przeszczep nerki Guzy wydzielające reninę Choroby gruczołów wewnętrznego wydzielania Choroby nadnerczy Pierwotny hyperaldosteronizm (choroba Conna) Wady metabolizmu mineralokortykoidów Wrodzony przerost nadnerczy Zespół Cushinga Guz chromochłonny Nadczynność przytarczyc Akromegalia Związane z ciążą Zwężenie cieśni aorty

Choroby układu nerwowego Porfiria Neuropatia wegetatywna Wzmożone ciśnienie śródczaszkowe Zatrucie ołowiem Tetraplegia Zespół Guillain-Barre Po zabiegach chirurgicznych Związane z lekami i środkami chemicznymi Cyklosporyna Doustne leki antykoncepcyjne Glikokortykoidy Mineralokortykoidy Sympatykomimetyki Izolowane nadciśnienie skurczowe Zmniejszenie podatności aorty Zwiększony rzut serca Nadczynność tarczycy Niedokrwistość Niedomykalność aortalna Zmniejszenie oporu naczyniowego Przetoki tętniczo-żylne Choroba Pageta Beriberi

Przyczyny zwiększonej sztywności dużych tętnic - wzrost średnicy naczynia wraz z wiekiem(20-80 r.ż) - zmieniony układ włókien sprężystych w ścianie naczynia - zanik i fragmentacja włókien elastynowych - wzrost zawartości kolagenu - odkładanie złogów wapnia - nieprawidłowa struktura glikowanych białek macierzy

Następstwa zwiększonej sztywności dużych tętnic izolowane nadciśnienie skurczowe wzrost obciążenia następczego zwiększone zużycie tlenu przez serce przerost lewej komory upośledzenie krążenia wieńcowego upośledzenie czynności rozkurczowej lewej komory - wzrost ryzyka rozwarstwienia ściany aorty -

Naturalna historia nadciśnienia tętniczego Wiek (lata)

Okres

0 - 30

bezobjawowy

20 - 40

nadciśnienie „chwiejne”

30 - 50

utrwalone nadciśnienie

niepowikłane

powikłane: - faza złośliwa serce (przerost, niewydolność, zawał) - duże naczynia (tętniak, miażdżyca) - udar mózgu - nerki (stwardnienie, niewydolność)

Powikłania nadciśnienia tętniczego Bezpośrednio zależne od ciśnienia  encefalopatia  obrzęk płuc  ostra niewydolność nerek  retinopatia

Pośrednio zależne od ciśnienia  choroba wieńcowa  zawał serca  niewydolność serca  udar mózgu  chromanie przestankowe  migotanie przedsionków  niewydolność nerek

Podział nadciśnienia tętniczego (ISH/ESC 2003) Kategoria

Ciśnienie tętnicze (mm Hg) skurczowe rozkurczowe

Ciśnienie optymalne Ciśnienie prawidłowe Ciśnienie wysokie prawidłowe Nadciśnienie tętnicze Stopień 1 (łagodne) "graniczne" Stopień 2 (umiarkowane) Stopień 3 (ciężkie) Izolowane skurczowe nadciśnienie Graniczne izolowane skurczowe

190 mg/dl, LDL > 115 mg/dl - HDL < 40 mg/dl - Otyłość brzuszna - Białko C –reaktywne > 1 mg/dl - Glukoza na czczo > 126 mg/dl, po posiłku > 198 mg/dl

Czynniki wpływające na całkowite ryzyko powikłań sercowo- naczyniowych u chorych na nadciśnienie Powikłania narządowe nadciśnienia tętniczego - przerost LK - Pogrubienie ściany tętnicy szyjnej lub blaszki miażdżycowe - Niewielki wzrost stężenia kreatyniny w surowicy (M: 1,3 –1,5 mg/dl; K: 1,2-1,4 mg/dl) - mikroalbuminuria (wydalanie z moczem: 30300mg/24 godz Cukrzyca

Czynniki wpływające na całkowite ryzyko powikłań sercowo- naczyniowych u chorych na nadciśnienie Współistniejące stany kliniczne - choroba naczyniowa mózgu- udar niedokrwienny lub krwotoczny, TIA - Choroba serca: zawał, dławica piersiowa, rewaskularyzacja wieńcowa, niewydolność serca - Choroba nerek: nefropatia cukrzycowa, kreatynina w surowicy > 1,5 mg/dl, białkomocz - Miażdżyca zarostowa kończyn dolnych - Zawansowana retinopatia; wybroczyny, wysięki, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego

Zespół X

Nadciśnienie Otyłość Hiperglikemia Cukrzyca Hiperlipidemia Oporność na insulinę

Objawy • • • • •

- bóle głowy - szumy w uszach - zaburzenia snu - łatwe meczenie się - objawy narządowe

Cel leczenia hypotensyjnego: 1. Uzyskanie prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego

Ten cel nie zawsze staramy się osiągnąć, gdyż już przy istniejących zmianach narządowych możemy pogorszyć przepływ krwi przez te narządy, upośledzając ich funkcję.

Cele leczenia hipotensyjnego 1. Skuteczne obniżenie ciśnienia tętniczego 2. Przywrócenie prawidłowej struktury serca i naczyń. 3. Korekcja innych czynników ryzyka 4. Korzystny wpływ na choroby współistniejące

Leczenie niefarmakologiczne 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Redukcja otyłości i nadwagi Ograniczenie podaży soli kuchennej Zakaz palenia papierosów Zakaz picia alkoholu Zdrowe odżywianie (podaż K, Ca, Mg) Aktywność fizyczna Higieniczny i psychorelaksujący tryb życia

Zmiany w stylu życia w leczeniu nadciśnienia tętniczego Zmiana

Przybliżone obniżenie ciśnienia skurczowego

Zmniejszenie masy ciała do prawidłowej

5-20 mmHg/10 kg redukcji masy ciała

Stosowanie diety śródziemnomorskiej

8-14 mmHg

Zmniejszenie spożycia sodu

2-8 mmHg

Wzrost aktywności fizycznej Ograniczenie spożycia alkoholu

4-9 mmHg 2-4 mmHg

Wskazania do farmakoterapii > 130/80 mmHg • - cukrzyca • - choroby nerek z białkomoczem • - wysokie ryzyko powikłań sercowonaczyniowych • - kliniczne objawy miażdżycy

Wskazania do farmakoterapii 140/90 mmHg

- co najmniej 1 czynnik ryzyka - wszyscy po wykluczeniu ``białego fartucha`

Leki zalecane w monoterapii nadciśnienia tętniczego -

Leki moczopędne Leki β- adrenolityczne Antagoniści wapnia Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE) Leki α- adrenolityczne Antagoniści receptora angiotensyny II

Wybór leku hipotensyjnego w zależności od choroby Wskazania

Diuretyki tiazydowe

Niewydolność serca Podeszły wiek Izolowane nadciśnienie skurczowe Afroamerykanie

Diuretyki pętlowe Niewydolność krążenia Niewydolność nerek

P/wskazana

bezwzględne

względne

dna

ciąża

Wybór leku hipotensyjnego w zależności od choroby Wskazania

p/wskazana bezwzględne

Antagonisci aldosteronu

Niewydolność serca Przebyty zawał serca

Niewydolność nerek Hiperkaliemia

B-blokery

Dławica piersiowa Przebyty zawał serca Niewydolność serca Ciąża tachyarytmia

Astma POCHP Blok A-V 2 i 3 st

Antagoniści wapnia

Podeszły wiek Izolowane nadciśnienie skurczowe, dławica

względne

Miażdżyca zarostowa Nietolerancja glukozy

Tachyarytmia Niewydolność serca

Wybór leku hipotensyjnego w zależności od choroby wskazania

P/wskazania bezwględne

Antagoniści Dławica Ca (werapamil, piersiowa diltiazem) Tachyarytmie nadkomorowe

IKA

Niewydolność serca Uszkodzenie LK Przebyty zawał Nefropatia Cukrzyca 1 białkomocz

Blok A-V 2 i 3 st Niewydolność serca

Ciąża Hiperkaliemia Obustronne zwężenie tętnic nerkowych

względne

Wybór leku hipotensyjnego w zależności od choroby Wskazania

ARB

Cukrzyca Mikroalbuminuria Białkomocz Przerost LK Kaszel po IKA

Alfa adrenolityki

Rozrost stercza hiperlipidemia

P/wskazania bezwwzględne

względne

Hipotonia ortostatyczna

Niewydolność serca

Początkowa farmakoterapia chorego z nadciśnieniem tętniczym (2006)- B- blokery nie powinny być stosowane w niepowikłanym nadciśnieniu tętniczym Jako leki pierwszego wyboru: -

nietolerancja IKA/ ARB Kobiety w wieku rozrodczym Osoby z dużą aktywacją adrenergiczną W terapii skojarzonej (lek IV wyboru)

- NIE: - nadciśnienie tętnicze niepowikłane - osoby w wieku podeszłym

Podstawowe zasady leczenia farmakologicznego nadciśnienia tętniczego - rozpocząć od najmniejszej dawki (minimalizacja działań niepożądanych) - skorzystać z odpowiedniego leczenia skojarzonego: maksymalizacja efektu hipotensyjnego minimalizacja działań niepożądanych

- zmienić klasę leku lub zastosować lek z innej grupy - Wybierać leki długodziałające

Racjonalne skojarzenia trwałego łączenia leków - Diuretyk + Inhibitor konwertazy - Diuretyk + antagonista angiotensyny II

- Diuretyk + β bloker - Bloker kanału wapniowego + β bloker - Bloker kanału wapniowego + Inhibitor konwertazy

Cechy leku hipotensyjnego - równomierna, całodobowa kontrola ciśnienia krwi przy podawaniu raz dziennie - dobra tolerancja przez chorych - korzystny wpływ na choroby współistniejące - przywracanie prawidłowej funkcji i struktury naczyń krwionośnych oraz lewej komory - korzystny wpływ na funkcję nerek, gospodarkę lipidową i węglowodanowa - brak niepożądanych interakcji z innymi lekami - przydatność w terapii skojarzonej - zmniejszenie ryzyka i umieralności z powodu przyczyn sercowo-naczyniowych

Leki moczopędne

1.Silne, powodujące utratę ponad 15% sodu filtrowanego, działające głównie na ramię wstępujące pętli Hendlego: - związki rtęciowe- obecnie nie używane - kwasy fenoksyoctowe (kwas etakrynowy) - Grupa furosemidu: Furosemid - tiazolidony

Leki moczopędne-cd. 2. Średnio aktywne, powodujące utratę 5-10% filtrowanego sodu, działające głównie na kanalik dystalny i zbiorczy: -chlortalidon (Hygroton) -chlorbenzamidy (Klopamid, Indapamid) -kwasy fenoksyoctowe-poliwalentne diuretyki urykozuryczne

Leki moczopędne 3. Słabe lub uzupełniające, powodujące utratę poniżej 5% filtrowanego sodu: -antagoniści aldosteronu: Spironolakton -inhibitor anhydrazy węglanowej:Diuramid -ksantyny: Kofeina, Eufilina -mannitol

Hipotensyjne działanie leków moczopędnych 1. Stosowanie doraźne:

•

- spadek objętości krwi - spadek rzutu serca Długotrwałe stosowanie: - spadek oporu obwodowego - NA+ i H2O w ścianie naczynia spada - zmniejszenie wrażliwości naczyń na aminy katecholowe - wzrost syntezy prostaglandyn i kalikreiny

Zalety leków moczopędnych 1. wysoka skuteczność hipotensyjna 2. korzystne działanie, gdy nadciśnieniu towarzyszą: - niewydolność krążenia - niewydolność nerek

Wady leków moczopędnych - Dyselektrolitemia: spadek potasu i magnezu Obawa N.Z.K - niekorzystny profil metaboliczny na gospodarkę lipidową i węglowodanową - Pobudzenie osi RAA- nadciśnienie obronne - Przerost gruczołu krokowego- zła tolerancja - Podwyższony poziom kwasu moczowego

Tiazydy - często stosowane leki - punkt uchwytu – korowy odcinek kanalika dalszego - silne działanie moczopędne, hamując wchłanianie zwrotne sodu, potasu, chlorków i węglanów, a wtórne wody - związki te nie prowadzą do kwasicy - mogą wywołać hypokaliemię - mogą znacznie obniżyć RR krwi - początek działania moczopędnego występuje po 2 godz i utrzymuje się do 6-12 godz

Tiazydy Działania niepożądane: -objawy uczuleniowe (pokrzywka, świąd) - zaburzenia elektrolitowe (hypokliemia i hypernatremię) - Zaburzenia łaknienia - Nudności - Bóle głowy - Ortostatyczne spadki cisnienia - Zapalenie trzustki

Tiazydy Przeciwwskazania: -ostra niewydolność nerek z bezmoczem - dna moczanowa - Śpiaczka watrobowa - Zaburzenia elektrolitowe - Ciąża - Ostrożnie w cukrzycy Interakcje z innymi lekami: rezerpiną, metyldopą (nasilaja działanie hypotensyjne) , nasilaja działanie leków zwiotczajacych mięśnie prążkowane

Tiazydy

Zastosowanie: - nadcisnienie samoiste i nerkowe - Zespół napiecia przedmiesiaczkowego - Obrzęki pochodzenia sercowego, nerkowego, watrobowego Leki: Hydrochlorotiazyd- tabl. 0,025 g; Clopamid – tabl. 0,02g 1- 2 tabl./dobę

Pochodne chinazoliny i indolimny Chlortalidon - działanie polega na hamowaniu wchłaniania zwrotnego jonów sodu i chlorkowych w kanalikach bliższych - Stosowany w leczeniu obrzęków pochodzenia sercowego, wątrobowego, nerkowego i w nadciśnieniu tętniczym - Działania niepożądane: zaburzenia żołądkowojelitowe, zawroty i bóle głowy, reakcje uczuleniowe - Przeciwwskazania: nie wolno go stosować w ostrej niewydolności nerek z bezmoczem, śpiączce wątrobowej, w przypadku uczulenia na lek, ciąży i w okresie laktacji

Pochodne chinazoliny i indolimny Chlortalidon:

Preparat: Hygroton (Urandil) – tabl. 0,05 g – 1-2 tabl co 2-gi dzień

Ciekawy lek – Indapamid (Tertensif) - silnie działa hipotensyjnie przy małej dawce, która nie powoduje jeszcze efektu diuretycznego - Bezpośredni i pośredni wpływ na naczynia rozkurczowy i antyproliferacyjny - Ochrona mięśnia sercowego przed przerostem - Wzrost syntezy prostanoidów - Zmniejsza syntezę wolnych rodników - Działanie antyagregacyjne

Indapamid • Mechanizm działania: • Polega na hamowaniu zwrotnego wchłaniania jonów sodowych w kanalikach bliższych oraz w korowej części kanalików dalszych. • Hamuje transport jonów wapniowych w komórce mięśniowej. • Działa bezpośrednio rozkurczająco na naczynia obniżając całkowity opór obwodowy oraz opór tętniczek • W małej dawce ma silne działanie hypotensyjne • Okres półtrwania wynosi 14 godzin

Indapamid Zastosowanie: - nadcisnienie samoistne - Nadciśnienie współistniejące z cukrzycą

Działania niepożądane: - Hypokaliemia

Przeciwwskazania: -ciążą -ciężka niewydolność wątroby -ostre zaburzenia naczyniowe OUN

Indapamid • Preparaty: • Tertensif SR – tabl. 0,0015 g 1x1 tabl., • Noliprel – indapamid (0,000625g) + peryndopryl (0,002g)- 1 x1 tabl. rano Nie powodują zjawiska tachyfilaksji

Zalety Indapamidu -

jest obojętny metabolicznie podnosi frakcję HDL-cholesterolu obniża TG -obniża współczynnik miażdżycowy: LDL-CH HDL-CH

Chorzy leczeni diuretykami wymagają okresowej kontroli: K, Mg

Diuretyki pętlowe Furosemid - silne działanie moczopędne - Hamuje wchłanianie zwrotne sodu i w niewielkim stopniu potasu - Działa szybko (dożylnie po kilku minutach) - Najsilniej moczopędnie z wszystkich leków - Jest mało toksyczny - Może wywołać hypokaliemię, odwodnienie i zagęszczenie krwi z skłonnością do zakrzepów, rzadko reakcje alergiczne, biegunkę, hyperglikemię, hyperurykemię, hyponatremię, osłabienie siły mięśniowej, kurcze mięśni, upośledzenie słuchu, leukopenię i trombocytopenię

Furosemid • Interakcje: - nasila działanie środków zwiotczających i leków hypotensyjnych, Osłabia działanie leków przeciwcukrzycowych Zastosowanie: nadciśnienie, obrzęki, obrzęk płuc, obrzęk mózgu Przeciwwskazania: w bezmoczu, niedrożności dróg moczowych, hypokliemii, śpiączce wątrobowej oraz ciąży Preparat: Furosemid (Lasix)- tabl. 0,04 g , amp0,02g

Kwas etakrynowy Silny lek moczopedny -działa szybko (po podaniu iv- po 4 min) -szczyt działania po h90 minutach -powoduje hamowanie wchłaniania zwrotnego sodu w pętli nefronu (Henlego) i w cewkach nerkowych - stosuje się w obrzękach związanych z niewydolnością krążenia, w zespole nerczycowym i marskosci wątroby - Jest dość toksyczny: zaburzenia żołądkowo-jelitowe, alergie skórne, uszkodzenie słuchu, odwodnienie - Nie należy go stosować w ciąży i cukrzycy - Preparat: Uregyt – tabl. 0,05 g i fiolki 0,05 g 1 x1 tabl. lub amp.

Diuretyki oszczędzające potas - działają antagonistycznie w stosunku do aldosteronu - Hamują wchłanianie zwrotne sodu - W wyniku czego zwiększa się wydzielanie sodu i wody z moczem - Efekt występuje powoli- po 4-5 dniach - Działania niepożądane: hyperkaliemia, zaburzenia rytmu serca, osłabienie siły mięśniowej, parestezje, gynekomastia, zaburzenia miesiączkowania, wysypki, - Przeciwwskazania: niewydolność nerek, hyponatremia, ciąża i bezmocz - Preparat: Spironol- tabl. 0,025 i 0,1 g; Aldactoneamp. 0,2 g

Farmakodynamiczny podział IKA 1. Inhibitory ``osoczowe``np.: kaptopryl enarenal lizynopryl 2. Inhibitory ``tkankowe``np.: trandolapryl ramipryl chinapryl fozynopryl

IKA

- Hamują konwertazę i uniemożliwiają wytworzenie angiotensyny II, - Powodują rozszerzenie naczyń, - Zmniejszają opór obwodowy i obniżąja ciśnienie

Inhibitory konwertazy angiotensyny

-

-

Wskazania Nadciśnienie tętnicze Niewydolność serca Dysfunkcja lewej komory po zawale serca Cukrzyca

Skuteczność ACE -regresja przerostu lewej komory -stabilizacja śródbłonka naczyniowego -ustępowanie niekorzystnej przebudowy naczyń -poprawa sprawności czynnościowej tętnic wieńcowych -zmniejszenie częstości hospitalizacji -zmniejszenie śmiertelności z powodu chorób serca -opóźnienie postępu nefropatii cukrzycowej

Przeciwwskazania IKA - zwężenie obu tętnic nerkowych lub tętnicy nerkowej do jedynej nerki - Kardiomiopatia przerostowa z zawężeniem drogi odpływu - Zwężenie zastawki aorty - Ciąża i karmienie piersią - Obrzęk naczynioruchowy - Nadwrażliwość na lek - Uporczywy kaszel - Hiperkaliemia

Preparaty 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Kaptopryl (Tensiomin, Capoten) Enalapryl (Enarenal, Mapryl) Enap H (Enalapryl + hydrochlorotiazyd) Peryndopryl (Prestarium) Gopten Inhibace Accupro

IKA Kaptopryl - dobrze wchłania się z p.pokarmowego - powoduje zmniejszenie oporu obwodowego w następstwie rozszerzenia naczyń krwionośnychnie działa bezpośrednio na serce - może powodować zawroty głowy, zaburzenia gastryczne, kaszel, niekiedy nadmierny spadek RR. - LEK: Captopril (Tensiomin, Capoten) – tabl. 0,0125, 0,025, 0,05 i 0,1 g . Od 0,05 – 0,3 g/dobę

IKA Enalapryl - działa silniej i dłużej (5-6 godzin) od kaptoprylu - jest dobrze tolerowany - wywiera niewiele objawów niepożądanych: zawroty głowy, zaparcia, bóle głowy, bezsenność, rozdrażnienie. - Preparat: Enarenal (Enalapril, Enap, Mapryl) – tabl 0,005, 0,01 i 0,02 g – 2 x dziennie

IKA -

-

Peryndopryl jest długo działającym tkankowym IKA działanie leku utrzymuje się przez 24 godziny powoduje ustępowanie zmian strukturalnych jak i zahamowanie ich w naczyniach tętniczych, w sercu i nerkach rzadko powoduje zmiany ze strony p.pokarmowego

Preparaty: Prestarium- tabl. 0,005g i 0,010 g, Noliprel (Indapamid + Peryndopryl)- 1 tabl dziennie

Antagoniści wapnia (blokery kanałów wapniowych) Mechanizm działania hypotensyjnego polega na rozkurczaniu małych tętniczek. Dotyczy to naczyń trzewnych, mięśni szkieletowych, mózgu i naczyń wieńcowych

Zalety antagonistów wapnia - dobra skuteczność hipotensyjna - Bardzo dobre działanie p-miażdżycowe w badaniach eksperymentalnych - Ochronny wpływ na nerki - Znaczna skuteczność Nifedypiny w zwalczaniu nagłych zwyżek ciśnienia (obecnie NIE) - Korzystny wpływ na dobowy profil ciśnienia leków o przedłużonym działaniu - Są obojętne metabolicznie

Antagoniści wapnia Podział wg. Toyo-oki i Nayler

Grupa

I generacja

II a

Dihydropiry Nifedypina dyny

Nifedypina SR Felodypina SR

Benzotiazep Dilzem iny

Dilzem SR

Fenyloalkilo Werapamil aminy

Werapamil SR

II b Nitrendypina

III generacja Amlodypina (Norvasc)

Interakcje antagonistów wapnia z innymi lekami - mogą one podnosić stężenie Digoxyny w surowicy, przy jednoczesnym stosowaniu z Werapamilem - stosując ze statynami mogą powodować wzrost ich stężenia we krwi - Stosując Dilzem i Werapamil trzeba pamiętać o ich wpływie kardiodepresyjnym na mięsień sercowy i upośledzenie przewodzenia A-V.

Antagoniści wapnia Preparaty: Nitrendypina – tabl. 0,01 i 0,02 g Felodypina (Plendil) – tabl. 0,005 i 0,01 g – 1- 2 tabl., Amlodypina (Amlozek) – 0,005 i 0,010 g Diltiazem- 0,03 g – 60 tabl, Dilzem 0,06 g – tabl. Dilzem retard 120- tabl

Antagoniści receptora angiotensyny II (ARB) Mechanizm działania: mają właściwość blokowania receptora angiotensynowego AT1. Zalety: -zmniejszają przerost lewej komory -redukują białkomocz i inne objawy nefropatii cukrzycowej -poprawiają wydolność krążenia -wyzwalają mniej objawów niepożądanych Preparaty: Kandesartan Losartan Diovan

Antagoniści receptora angiotensyny II Losartan - blokuje on wszystkie działania angiotensyny II - nie powoduje obrzęków - nie powoduje zmian metabolicznych - wchłania się dobrze z jelit, wiąże się z białkami krwi w 99% - wydala się z moczem (z kałem) - rzadko daje kaszel i zawroty głowy - jest p/wskazany w ciąży i hipowolemii - Preparat: Xartan (Cozaar,Loristan) – tabl. 0,05g 1 tabl. /dobę

Antagoniści receptora angiotensyny II Inne preparaty: Aprovel tabl. 0,075, 0,015, 0,3 g – 28 tabl; Diovan 80- 0,08g; Diovan 160- 0,16 g, Micardis- 0,04 g, 0,08 g tabl,=. – 28 sztyk

Β-blokery • Wskazane: - w nadciśnieniu tętniczym współistniejącym z chorobą wieńcową, zaburzeniami rytmu, po przebytym zawale serca - u chorych z objawami krążenia hiperkinetycznego ze stałą tachykardią - w nadczynności tarczycy, jaskrze, migrenie, nerwicy

Działania B-blokerów 1. Działanie przeciwnadciśnieniowe- wiąże się ze zmniejszeniem rzutu serca, hamowaniem uwalniania reniny i wytwarzania angiotensyny II 2. Działanie przeciwniedokrwienne- zmniejszają zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen poprzez zwolnienie rytmu serca, zmniejszenie kurczliwości mięśnia sercowego i obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego. Ponadto wydłużenie fazy rozkurczu w wyniku zwolnienia rytmu serca może zwiększyć perfuzję mięśnia sercowego 3. Poprawa budowy i czynności LK poprzez zmniejszenie jej rozmiaru i zwiększenie frakcji wyrzutowej

Wyjątkowa ostrożność przy β- blokerach - w astmie oskrzelowej (może nasilić skurcz oskrzeli) - w ciężkiej niewydolności zastoinowej krążenia - u chorych z zaburzeniami przewodzenia A-V (niebezpieczeństwo bloków A-V)

Nieselektywne leki B-adrenolityczne Leki te działają na: 1. Receptory B adrenergiczne w sercu 2. Receptory B adrenergiczne poza sercem

Nieselektywni antagonisci receptorów adrenergicznych (B1 + B2)

B-bloker nieselektywny średnia doustna dawka Nadolol 40- 320 mg 1 x dz Pindolol 10-40 mg 2 xdz Propranolol

40-180 mg 2 xdz

Sotalol

40-180 mg 2 xdz

Tymolol

5-40 mg 2 xdz

Selektywni antagonisci receptora adrenergiczngo B1 B-bloker selektywny

średnia doustna dawka

Acebutolol (Sectral) Atenolol Betaksolol (Lokren)

200-800 mg 1 lub 2 xdz 25-100 mg 1 xdz 5-20 mg 1 xdz

Bisoprolol (Bisocard) Celiprolol

2,5- 10 mg 1 x dz 200-600 mg 1 x dz

Metoprolol

50-100 mg 1 lub 2 x dz

Nebiwolol

2,5 – 5 mg 1 x dz

Antagoniści receptorów adrenergicznych alfa 1 i beta Lek Karwedilol (Vivacor)

Dawkowanie dobowe 3,125 – 50 mg 2 xdz

Labetalol (Pressocard)

200 - 800 mg 2 x dz

Dożylne dawkowanie B- blokerów Lek

Dawka nasycajaca

Dawka podtrzymujaca

Atenolol

5 + 5 mg

p.o 50- 100 mg/d

Esmolol

0,5 mg/kg w ciągu 0,05 –0,3 1-5 min mg/kg/min

Labetalol

20 mg w ciągu 2 min

2-10 mg/min

Metoprolol

2,5-5mgi.v w ciągu 2 min; do 3 dawek

p.o 25-100mg/12h

Propranolol

0,15 mg/kg

0,1-0,2mg/kg/min

Działania niepożądane - kurcze oskrzeli - hipoglikemia - depresyjny wpływ na OUN - uspakajająco - senność - objawy psychozy depresyjnej - wzrost stężenia TG i lipoprotein o dużej gęstości LDL - impotencja

Przedstawiciele Propranolol - wywiera działanie błonowe - nie ma aktywności wewnętrznej - zwalnia czynność serca - zmniejsza objętość wyrzutową mięśnia sercowego - zmniejsza zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen - wpływa hipotensyjnie - wpływa przeciwarytmicznie - zmniejsza siłę skurczu mięśnia sercowego

Propranolol 1. Dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego. 2. Stosuje się go doustnie 3. Dawkowanie rozpoczyna się od 40mg/dobę i stopniowo się zwiększa 4. W dławicy piersiowej niestabilnej stosuje się go dożylnie w powolnych wstrzyknięciach 0,5-1,0 mg 5. Nie wolno go nagle odstawić, ponieważ grozi to gwałtownym zaostrzeniem objawów dławicy piersiowej lub występowaniem zawału serca Zasada ta dotyczy wszystkich długotrwale stosowanych leków B-adrenergicznych. Należy stopniowo zmniejszać dawkę o 5-10mg/ 7 dni

Preparat: Propranolol – 0,01 g i 0,04 g – tabl, 50 sztuk

B-blokery działające selektywnie -leki tej grupy blokują głównie receptory B1-adrenergiczne, znajdujące się w sercu -nie wpływają na receptory B2-adrenergiczne oskrzeli -nie wywołują hipoglikemii -nie wpływają depresyjnie na OUN

B-blokery selektywne Należy jednak pamiętać, że ich swoistość nie jest bezwzględna, a więc u niektórych chorych mogą wywołać objawy niepożądane, ale rzadko.

Przedstawiciele -Sectral- acebutolol – tabl. 0,2 i 0,4 g (posiada wewnętrzna aktywność sympatykomimetyczną) -Metoprolol (Metocard, Betaloc)- wykazuje nieznaczne działanie błonowe- tabl. 0,05, 0,1 i 0,2 g oraz amp. 0,005 - Normocard (Atenolol- 25, -50 – 100) tabl. 0,05, 0,1 g i powlekane po 0,025, 0,05 i 0,1 g, - Brevibloc (esmolol) – nie ma wewnętrznej aktywności sympatykomimetycznej; amp. 2,5 g/10ml - Concor 5, -10 – b9soprolol, nie posiada aktywności; tabl. 0,005, 0,01

B-blokery nieselektywne • • • •

Propranolo Apo- Nadolol Visken Biosolat

Leki blokujące receptory α- adrenergiczne Mechanizm działania hipotensyjnego: - selektywne blokowanie postsynaptyczne receptora α1, co powoduje spadek oporu obwodowego - regulacyjny wpływ na baroreceptory

Zalety: - są obojętne metabolicznie - korzystny wpływ na gospodarkę lipidową

Wady - odruchowa tachykardia - Ortostatyczne spadki ciśnienia tętniczego, dlatego zaleca się rozpoczęcie terapii od stosowania małych dawek na noc

Zalecane są: - u chorych z cukrzycą i zaburzeniami gospodarki lipidowej - u chorych z nadciśnieniem tętniczym i łagodnym przerostem gruczołu krokowego Preparaty: Prazosyna (Minipres) Doksazosyna (Cardura)

Leki blokujące receptory α- adrenergiczne Prazosyna - dobrze tolerowana - czasami wywołuje senność, bóle głowy, uczucie zmęczenia, omdlenia - jest p/wskazana w ciąży, w ostrym zawale mięśnia sercowego, w zaciskającym zapaleniu osierdzia, w zwężeniu ujścia aorty i zastawki dwudzielnej

Inne leki Leki działające ośrodkowo, hamujące aktywność układu współczulnego :

- Rezerpina: hamuje gromadzenie NA w ziarnistościach

zakończeń nerwowych oraz katecholamin w tkankach, głównie sercu, ścianie naczyń krwionośnych. Działania niepożądane: obrzęk błony śluzowej nosa, senność, zawroty głowy, nudnosci, biegunka, objawy parkinsonowskie, depresja, niewydolność serca, wrzody - Metyldopa- zastępując NA na zakończeniach nerwowych pełni rolę fałszywego neuroprzekaźnika Obawy niepożądane: suchość w jamie ustnej, uszkodzenie wątroby, uczucie zmęczenia, impotencję, objawy parkinsonowskie, wzrost temperatury ciała, nagłe odstawienie może spowodować nagły wzrost ciśnienia tętniczego z objawami podobnymi jak w guzie chromochłonnym

Inne leki - Klonidyna- hamuje aktywność układu współczulnego, pobudzając receptory adrenergiczne alfa 2 oraz w mniejszym stopniu receptory imidazolowe. Lek ten stosuje się w skojarzeniu z diuretykiem. Objawy niepożądane: senność, suchość w jamie ustnej, upośledzenie sprawności intelektualnej, zaburzenia potencji, bradykardia. Nagłe odstawienie leku powoduje gwałtowny wzrost RR - Pochodne imidazolowe ( Moksonidyna i Rylmenidyna) wykazują większe powinowactwo do receptorów imidazolowych zlokalizowanych w przednio-bocznej części rdzenia przedłużonego Objawy niepożądane: hypotonia orostatyczna, suchość w jamie ustnej, zatrzymanie sodu i wody

Inne - Dihydralazyna i Todralazyna -powodują obniżenie ciśnienia tętniczego poprzez zmniejszenie napięcia ściany tętniczek, co prowadzi do zmniejszenia oporu obwodowego i do pobudzenia układu współczulnego z następczym zwiększeniem częstotliwości rytmu i pojemności minutowej serca. Dochodzi tez do zatrzymania sodu i wody. Leki te są przeciwwskazane w: porfirii, uszkodzeniu wątroby i nerek, w większości chorób układu sercowo- naczyniowego

Przełom nadciśnienia tętniczego Przełomem nadciśnieniowym nazywamy gwałtowny wzrost ciśnienia tętniczego krwi do wartości powyżej 200/120-130 mmHg lub też stopniowy wzrost ciśnienia tętniczego powyżej 300/150 mmHg. Wzrostowi ciśnienia tętniczego mogą towarzyszyć:silne bóle i zawroty głowy, napady drgawkowe, nagłe pogorszenie widzenia, silna duszność, tachykardia, bóle w klatce piersiowej.

Przełom nadciśnieniowy- cd Powikłania przełomu nadciśnieniowego: -obrzęk płuc -ostra niewydolność serca -zawał serca -tętniak rozwarstwiający -krwotok śródmózgowy -odwarstwienie siatkówki -utrata wzroku -obrzęk tarczy nerwu wzrokowego -niewydolność nerek -zaburzenia rytmu -rzucawka porodowa

Wskazania naglące 1.Ostra encefalopatia nadciśnieniowa: objawy: wymioty, bóle głowy, splątanie, senność, obrzęk tarczy n. wzrokowego. Leki zalecane: nitroprusydek sodu i.v, labetalol i.v., diazoksyd i.v. 2. Krwotok śródmózgowy: objawy: ze strony układu nerwowego Leki: nitroprusydek sodu i.v., trimetafan i.v, labetalol i.v,

Wskazania naglące-cd 3.Tętniak rozwarstwiający aorty leki zalecane: nitroprusydek sodu i.v trimetafan i.v, labetalol i.v 4. Zatrucie ciążowe Objawy: III trymestr ciąży, białkomicz, obrzęki Leki: MgSO4 i.v.,dihydralazyna i.v., 5. Ostra niewydolność krążenia Leki: NTG i.v.,B-blokery, furosemid i.v., nitroprusydek sodu

Wskazania- cd 6. Obrzęk płuc Leki: NTG i.v., furosemid i.v., nitroprusydek sodu i.v., 7. Hiperkatecholaminemia (guz chromochlonny) objawy: napadowy wzrost ciśnienia, kołatanie serca, bladość, poty Leki: fentolamina, propranolol i.v.,

Wskazania pilne 1.Nadciśnienie złośliwe/faza przyśpieszona nadciśnienia

(nie powikłane encefalopatią) Leki: nitroprusydek sodu i.v., labetalol i.v., b-blokery p.o. 2. Niewydolność lewej komory Leki: NTG i.v., furosemid i.v., kaptopril p.o 3. Niestabilna choroba wieńcowa Leki: NTG i.v., b-blokery i.v., p.o., antagoniści wapnia z grupy werapamilu/diltiazemu 4. Stan przedrzucawkowy leki: dihydralazyna i.v., 5. Udar mózgu Leki: przy RR rozk. 130 mmHg stopniowe obniżanie .

Leki stosowane: Leki szybko działające- początek działania w ciągu kilkukilkunastu minut: - Nitroprusydek sodu (Nipride): wlew dożylny z szybkością: 0,05-0,2 mg/min (5 mg leku/50 ml 5% glukozy) - Labetalol: w bolusach- poczatkowo 20 mg i.v ( 40mg) co 10-15 min lub wlew dożylny - NTG: wlew dożylny z szybkością 5-10 ug/min, zwiększajac stopniowo do 100-200 ug/min - Furosemid: 40-100 mg i.v. w bolusie, wlew dożylny 200500 mg/dobę - Dihydralazyna: 5-10 mg i.v. lub 10-25 mg i.m. - Atenolol: 5-10 mg i.v.

Leki stosowane Leki działające z opóźnieniem (początek działania w ciągu kilkudziesięciu minut- kilku godzin):

-

Klonidyna: 0,15 mg i.m Rezerpina: 2,5 mg i.m. Kaptopril: 12,5- 50 mg p.o. Werapamil: 40-120 mg p.o. (120-240 mg/dobę) Atenolol: 25 mg p.o.

Wpływ leków hypotensyjnych na ryzyko rozwoju cukrzycy • • • • • •

Prodiabetogenne: 1. Beta adrenolityki: - insulinooporność - hamowanie wydzielania insuliny - wzrost masy ciała - zmniejszenie zdolności do wykonywania wysiłków fizycznych • - ośrodkowa stymulacja łaknienia

Wpływ leków hypotensyjnych na ryzyko rozwoju cukrzycy

• Prodiabetogenne: 2. Diuretyki: - nasilona insulinooporność - hamowanie wydzielania insuliny

Wpływ leków hypotensyjnych na ryzyko rozwoju cukrzycy Antydiabetogenne 1. -

Inhibitory ACE(IKA)/ ARB wzrost insulinowrażliwości Stymulowanie wydzielania insuliny Wzrost transportu glukozy Aktywacja PPAR (Sartany) Różnicowanie adipocytów

Docelowa wartość ciśnienia tętniczego w trakcie farmakoterapii - Bezpiecznie: < 140/80 mmHg - Cukrzyca: < 130/80 mmHg - Białkomocz > 1 g/24 h - < 130/80 mmHg - Białkomocz > 3 g/24 h - < 125/75 mmHg

- Nie obniżać poniżej 65 mmHg ciśnienia rozkurczowego u chorych z izolowanym skurczowym nadciśnieniem

Nadciśnienie oporne na leczenie- definicja • - u osoby poniżej 60 roku życia ciśnienie tętnicze > 140/90 mmHg • - u osoby powyżej 60 roku życia RR > 160/90 mmHg - Co najmniej 3 leki w dawce średniej - Diuretyk w dawce dobranej do stopnia wydolności nerek - Obserwacja przez co najmniej 3 miesiące

Przyczyny opornego nadciśnienia • • • • • • • • •

- suboptymalna terapia - retencja płynów - otyłość - cukrzyca - efekt `` białego fartucha`` - nadciśnienie rzekome - nieprzyjmowanie leków przez chorego - brak zmiany stylu życia - równoczesne przyjmowanie środków (sól, alkohol) o działaniu presyjnym • - nadciśnienie wtórne

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ