Nowotwory trzonu macicy, sromu i pochwy

Nowotwory trzonu macicy, sromu i pochwy Jacek Sieńko II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii WUM

Rozrosty błony śluzowej macicy 

Podział 

1. WHO - 1994 

Rozrost bez atypii  



Rozrost z atypią  



Prosty Złożony Prosty Złożony

II. Wg Muttera - 2000   

BEH – łagodny rozrost endometrium EIN – śródnabłonkowa neoplazja endometrium EA - gruczolakorak endometrium

Rozrosty błony śluzowej macicy– ryzyko transformacji nowotworowej Rozrost prosty bez atypii

Rozrost prosty z atypią

1%

8%

Rozrost złożony bez atypii

Rozrost złożony z atypią

3%

29%

Podział WHO a podział wg Muttera Rozrost prosty bez atypii

Rozrost prosty z atypią

5% Rozrost złożony bez atypii

44%

Rozrost złożony z atypią

79%

EIN – 39% ryzyko raka w ciągu roku

Rozrosty endometrium – leczenie (1) Okres okołomenopauzalny

Rozrost bez atypii

Rozrost atypowy

Gestageny 3-6 miesięcy

Usunięcie macicy

D&C lub HSTS

Obserwacja, leczenie podtrzymujące Ablacja endometrium, usunięcie macicy Markowska 2006

Rozrosty endometrium – leczenie (2) Okres rozrodczy

Rozrost bez atypii

Rozrost atypowy

Gestageny w II fazie cyklu lub indukcja owulacji

Gestageny w dużych dawkach

USG i HSTS

Obserwacja,

USG i HSTS

Gestageny w dużych dawkach

USG i HSTS

Obserwacja

Usunięcie macicy

Obserwacja Usunięcie macicy

Markowska 2006

Nowotwory złośliwe w Polsce w 2006 r.

Wojciechowska U., Didkowska J., Zatoński W. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2006 roku.

Epidemiologia raka trzonu macicy

miejsce 3 (4)

miejsce 14

Wojciechowska U., Didkowska J., Zatoński W. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2006 roku.

Epidemiologia raka trzonu macicy

Wojciechowska U., Didkowska J., Zatoński W. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2006 roku.

Czynniki ryzyka raka endometrium Opóźniona menopauza Nadciśnienie tętnicze Cukrzyca Otyłość Wysoki status socjalno-ekonomiczny Stosowanie tamoxifenu HTZ (estrogeny) Zaburzenia miesiączkowania (cykle bezowulacyjne)

       

Przebyte ciąże i porody Późna menarche Palenie papierosów OC

   

Rak trzonu macicy - diagnostyka 

Wywiad: 



Badanie podstawowe: 



krwawienie z dróg rodnych wczesnym objawem

frakcjonowane wyłyżeczkowanie kanału szyjki i trzonu macicy.

Badania dodatkowe:     

badanie ginekologiczne przez pochwę i przez odbytnicę USG transwaginalne macicy i przydatków (ocena rozmiarów guza i głębokości naciekania) lub u wybranych chorych MRI TK lub MRI miednicy mniejszej, jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej badanie radiologiczne klatki piersiowej badania podstawowe:  

 

morfologia krwi, badanie ogólne moczu, stężenie mocznika, kreatyniny w surowicy transaminazy

Rak trzonu macicy - klasyfikacja    

  



1. Rak gruczołowy endometrioidny (inna nazwa endometrioidalny), w tym adenoacanthoma (typ I*) 2. UPSC – rak surowiczo – brodawkowaty (typ II*) 3. Rak jasnokomórkowy (typ II*) 4. Rak płaskonabłonkowy 5. Rak gruczołowo – płaskonabłonkowy 6. Gruczolakorak śluzowy 7. Mięsakorak (carcinosarcoma) 8. Inne typy

*wg Bokhmana

Rak trzonu typu I a typu II Rak typu I

Rak typu II

Hiperestrogenizm

Tak

Nie

Wiek

Okołomenopauzalny

Starość

Stan przedrakowy

EIN

Rak endometrialny wewnątrznabłnkowy wysoki

Złośliwość

G1, G2, G3

G3 (4)

Wzrost

Powolny

Agresywny

Przerzutowanie

Wczesne

Późne

Receptory E/P

+

-

Zaburzenia genetyczne

Mutacje PTEN Niestabilność mikrosatelitarna K-ras

Mutacja p53

Rak trzonu macicy – staging (FIGO 2009)    

 

    

Stopień I: Nowotwór ściśle ograniczony do trzonu macicy IA: Brak nacieku lub głębokość nacieku obejmuje 50% grubości) mięśnia macicy w badaniach obrazowych przed operacją lub brak głębokiego naciekania mięśnia macicy w śródoperacyjnym badaniu histopatologicznym lub brak głębokiego naciekania mięśnia macicy w makroskopowej ocenie w trakcie operacji po przecięciu macicy

preferowana ocena mikroskopowa lub przedoperacyjna Warszawa 2009

Rak trzonu macicy – leczenie uzupełniające 

Rak typu I    



IB lub G3 – brachyterapia II – brachyterapia, ew. teleterapia III – teleterapia + ew. brachyterapia IV – indywidualnie – leczenie paliatywne (teleterapia, chemioterapia)

Rak typu II  

IA – obserwacja lub chth Powyżej IA chth:  

Paclitaxel + Karboplatyna Paclitaxel. + Cisplatyna

Rak trzonu macicy 5-letnie przeżycia

Hacker 2010

Mięśniaki macicy 

Najczęstszy nowotwór (łagodny) macicy  

  

Rasa biała 50% Rasa czarna do 100%

Wiek rozrodczy (35-45 lat) Hiperestrogenizm Objawy      

Brak Bóle brzucha Obfite, krwotoczne miesiączki – niedokrwistość Guz w jamie brzusznej Zaburzenia oddawania moczu i stolca Niepłodność – rzadko jako jedyna przyczyna

Mięśniaki macicy 

Lokalizacja    





Podsurowicówkowe Podśluzówkowe Śródścienne Międzywięzadłowe Szyjkowe

Postaci nietypowe:    

Aktywne mitotycznie Komórkowe Atypowe Łagodne mięśniaki przerzutowe, rozsiana mięśniakowatość wewnątrzotrzewnowa

Mięśniaki –ryzyko zezłośliwienia    

0,1-0,7% mięśniaków usuniętych operacyjnie to mięsaki Ryzyko większe po menopauzie? Zezłośliwienie czy niewłaściwe rozpoznanie kliniczne? Rzeczywista częstość występowania mięsaków rozwijających się w mięśniakach 10 cm

Gładkie i twarde w przekroju

Miękkie, połyskliwe o fakturze świeżego mięsa

Koloru białego

Koloru żółtego, brązowego

Rzadko ogniska martwicy

Liczne ogniska krwotoczne i martwicze

Rzadko wzrost po menopauzie (estrogeny)

Wzrost w znacznym stopniu niezależny od statusu hormonalnego

Mięśniaki - leczenie 

Operacyjne: 

Wyłuszczenie mięśniaków



Fundektomia – rzadko Amputacja trzonu macicy Całkowite usunięcie macicy







Zachowawcze (ograniczona skuteczność)   



Gestageny Analogi GnRH Inhibitory aromatazy

Inne – embolizacja tętnic macicznych (kontrowersje)

Mięsaki macicy      

 

Nowotwory mezenchymalne Grupa heterogenna Bardzo rzadkie (3% nowotworów macicy) Zazwyczaj wysoce złośliwe Rozsiew głównie krwiopochodny Wiek > 50 lat Etiologia nieznana Częściej po radioterapii

Mięsaki macicy - klasyfikacja  

Mięsaki gładkokomórkowe - leiomyosarcoma Mięsaki podścieliskowe  



Endometrial stromal sarcoma ( dawniej ESS low grade ) Mięsaki podścieliskowe niezróżnicowane – UESS (undifferentiated endometrial stromal sarcoma)

Mięsakorak – Carcinosarcoma

Mięsaki – staging (LMS, ESS) 

I Nowotwór ściśle ograniczony do macicy  



II Nowotwór nacieka miednicę  



IIA Zajęciem przydatków IIB Nowotwór nacieka poza macicę przylegające tkanki miednicy mniejszej

III Nowotwór nacieka tkanki jamy brzusznej (nie tylko przylegające)   



IA 30 r. ż. Wieloogniskowy

Typ dobrze zróżnicowany   



Starsze HPV (-) Jednoogniskowy Współistnieje z dermatozami (liszaj prosty, twardzinowy, rozrost płaskonabłonkowy)

VIN – objawy 

Objawy:   

Brak lub Świąd, pieczenie, Zmiana na sromie (zgrubienie, hiperpigmentacja)

VIN – diagnostyka i leczenie 

Rozpoznanie:  



Kolposkopia Wycinek / biopsja wycinająca

Leczenie: 

Operacyjne:    



miejscowe wycięcie zmiany, hemiwulwektomia, prosta wulwektomia Destrukcja zmiany (laser, koagulacja – brak danych o marginesach)

Imiquimod (Aldara) – skąpe dane

Rak sromu - etiopatogeneza 

2 typy etiologiczne 

I–   





II –   





młodsze pacjentki HPV (+) palenie papierosów, na podłożu VIN brodawczakowatego lub bazaloidalnego starsze, HPV (-) zmiany dystroficzne na sromie VIN rzadko (dobrze zróżnicowane)

Średni wiek – 65 lat Histopatologia – najczęściej rak płaskonabłonkowy

Rak sromu – staging (FIGO 2009) 

I Nowotwór ograniczony do sromu  





II Guz jakiejkolwiek wielkości z naciekaniem przylegających struktur (1/3 dolnego odcinka cewki moczowej, 1/3 dolnej części pochwy lub odbytu), bez przerzutów w węzłach chłonnych III Guz jakiejkolwiek wielkości z/bez przejścia na przylegające struktury (1/3 dolnego odcinka cewki moczowej, 1/3 dolnej części pochwy lub odbytu), zajęte węzły chłonne pachwinowoudowe   



IA Zmiana ≤2cm średnicy na sromie lub kroczu i naciekająca podścielisko ≤1,0 mm, bez przerzutów w węzłach chłonnych IB Zmiana >2cm średnicy na sromie lub kroczu lub naciekająca podścielisko >1,0 mm, bez przerzutów w węzłach chłonnych

IIIA z przerzutem do 1 węzła chłonnego (≥5mm) lub przerzutami do 1-2 węzłów chłonnych(