ARTYKU£Y ORYGINALNE Domeracka-Ko³odziej A i wsp. Ocena nosowania i nosowoci u dzieci przed i po adenoidektomii lub adenotonsilotomii
135
Ocena nosowania i nosowoci u dzieci przed i po adenoidektomii lub adenotonsilotomii Nasality and nasalance assessment in children before and after adenoidectomy or adenotonsillotomy ANNA DOMERACKA-KO£ODZIEJ 1/, BARBARA MANIECKA-ALEKSANDROWICZ 1/, BEATA ZIELNIK-JURKIEWICZ 2/, RENATA ZAWADZKA 1/, MAGDALENA RAKOWSKA 2/, ALICJA RÓ¯AK-KOMOROWSKA 1/, ALICJA SZEPTYCKA-ADAMUS 1/ 1/ 2/
Katedra i Klinika Otolaryngologii AM, Oddzia³ Otologii, Audiologii i Foniatrii, Centrum Diagnostyki, Leczenia i Rehabilitacji Zaburzeñ G³osu, S³uchu i Mowy w Warszawie Oddzia³ Otolaryngologiczny SZPZOZ im. prof. J. Bogdanowicza w Warszawie
Wprowadzenie. Powik³aniem po adenoidektomii lub adenotonsilotomii mo¿e byæ niewydolnoæ podniebienno-gard³owa. Najczêstszym pod³o¿em do wyst¹pienia tego powik³ania po operacji jest rozszczep podluzówkowy lub inne formy dysplazji podniebienia. Cel pracy. Ocena wystêpowania dysplazji podniebienia u dzieci z przerostem uk³adu ch³onnego gard³a oraz porównanie nosowania i nosowoci przed i po operacji adenoidektomii lub adenotonsilotomii. Materia³ i metody. Zbadano 104 dzieci kwalifikowanych do adenoidektomii lub adenotonsilotomii przez laryngologów dzieciêcych i, z powodu wady podniebienia, skierowanych na konsultacjê foniatryczn¹. U dzieci wykonywano obiektywn¹ ocenê nosowoci, obliczaj¹c wartoæ wspó³czynnika K. Po operacji badania powtórzono u 43 dzieci, uzupe³niaj¹c je ankiet¹ zbieran¹ od rodziców dziecka. Wyniki. Przed operacj¹ krótkie podniebienie stwierdzono u ok. 83% dzieci, rozszczep jêzyczka u ok. 26%, a podluzówkowy rozszczep podniebienia u ok. 17%. Ocena percepcyjna barwy mowy wykaza³a nosowanie zamkniête u ok. 11% dzieci; u ¿adnego z badanych dzieci nie stwierdzono nosowania otwartego. Wartoæ wspó³czynnika K u ok. 68% dzieci by³a ma³a i nie przekracza³a 15%, natomiast u 32% by³a zwiêkszona. Po operacji przemijaj¹ce (do 10 dni) nosowanie otwarte, zaobserwowane przez rodziców, wyst¹pi³o u ok. 19% dzieci. W kontrolnym badaniu foniatrycznym nie stwierdzono jednak nosowania otwartego u ¿adnego dziecka. Równie¿ wartoæ wspó³czynnika K u wiêkszoci dzieci pozostawa³a w tym samym przedziale, jednak¿e u 6 z 43 dzieci (ok. 14%) obserwowano wyran¹ zmianê wartoci tego wspó³czynnika, wskazuj¹c¹ na wzmocniony rezonans nosowy. Wnioski. Obiektywne badanie rezonansu nosowego (nosowoci) jest cenn¹ metod¹ diagnostyczn¹ w ocenie nosowania przed i po leczeniu operacyjnym przerostu uk³adu ch³onnego gard³a, co mo¿e byæ szczególnie istotne u dzieci ze wspó³istniej¹c¹ dysplazj¹ podniebienia.
Introduction. Velopharyngeal insufficiency is one of the complications of adenoidectomy or adenotonsillotomy. Its most common etiology is submucous cleft palate or some other forms of palatal dysplasia. Aim. To assess the prevalence of palatal dysplasia in children diagnosed with pharyngeal lymphatic hypertrophy and referred for adenoidectomy or adenotonsillotomy, and to compare pre- and post-surgery nasality and nasalance. Material and methods. The participants of the study included 104 children that were referred for adenoidectomy or adenotonsillotomy by a paediatric laryngologists and, because of a palatal defect, sought a phoniatric consultation. The children underwent objective nasality assessment, including the calculation of the value of factor K. The examinations were repeated after the surgery and supplemented by a questionnaire interview with the parents of the children. Results. Preoperative examination showed short velum in ca. 83%, bifid uvula in ca. 26%, and submucous cleft palate in ca. 17% of the children. In perceptual speech assessment, 11% of the children had hyponasality, while none of them had hypernasality. The value of the factor K was small, within 15% in ca. 68% of the children, while in 32% it was elevated. During the postoperative period, temporary (max. 10-day) hypernasality was noted by the parents in ca. 19% children. However, phoniatric follow-up did not reveal hypernasality in any of the children. The value of factor K in the majority of the children was within the same range, while in 6 of 43 children (ca. 14%) an evident change in the value of that factor was observed, indicating a higher nasal resonance. Conclusions. Nasalance assessment is a useful diagnostic method of predicting a possible occurrence of hypernasality in children after adenoidectomy or adenotonsillotomy, which may be particularly useful in children with co-existent palatal dysplasia.
S³owa kluczowe: adenoidektomia, adenotonsilotomia, dysplazja podniebienia, niewydolnoæ podniebienno-gard³owa, nosowanie, wspó³czynnik nosowoci
Key words: adenoidectomy, adenotonsillotomy, congenital palate defect, velopharyngeal insufficiency, nasality, nasalance measurements
© Otorynolaryngologia 2007, 6(3): 135-141
Adres do korespondencji / Address for Correspondence Anna Domeracka-Ko³odziej Katedra i Klinika Otolaryngologii Akademii Medycznej w Warszawie, ul. Banacha 1A, 02-097 Warszawa; tel. (022) 599 2335, fax (022) 599 2523; e-mail:
[email protected]
www.mediton.pl/orl Nades³ano: 11.07.2006 Zakwalifikowano do druku: 18.09.2007
136
WSTÊP Do wrodzonych wad w budowie podniebienia zalicza siê: wrodzony rozszczep podniebienia, wrodzony rozszczep podluzówkowy (w tym rozszczep podluzówkowy jêzyczka), wrodzony niedorozwój podniebienia, przede wszystkim w postaci krótkiego podniebienia miêkkiego, wrodzone asymetrie i zniekszta³cenia podniebienia [1]. W warunkach prawid³owych stosunek d³ugoci podniebienia twardego do miêkkiego wynosi 2:1. W przypadku niedorozwoju podniebienia wartoæ ta wzrasta do 3:1, a nawet 4:1. S³aboæ miêni podniebienia oraz du¿a odleg³oæ od tylnej ciany gard³a uniemo¿liwiaj¹ prawid³ow¹ czynnoæ zwieraj¹cego piercienia gard³owego. Rozszczepy podluzówkowe podniebienia twardego ³¹cz¹ siê z brakiem tylnej czêci przegrody nosa, co w znacznym stopniu zmienia warunki rezonansu nosowego. Rozszczepy podluzówkowe podniebienia miêkkiego ³¹cz¹ siê czêsto z niedorozwojem podniebienia. Podniebienie miêkkie jest wówczas skrócone. Rozszczep jêzyczka ³¹czy siê zazwyczaj z wrodzonym rozszczepem podluzówkowym podniebienia lub wrodzonym niedorozwojem podniebienia. Wrodzony niedorozwój podniebienia charakteryzuje siê skróceniem podniebienia miêkkiego i jego czynnociow¹ niewydolnoci¹. W tych przypadkach parametry anatomiczne podniebienia twardego mog¹ byæ prawid³owe. W dysplazjach podniebienia, obok niewydolnoci podniebienno-gard³owej, mog¹ wystêpowaæ: kompensacyjny przerost uk³adu ch³onnego nosogard³a i gard³a, kompensacyjny przerost tylnych koñców ma³¿owin nosowych, zaburzenia barofunkcji tr¹bki s³uchowej i zapalenia uszu, nieprawid³owy zgryz, wady wielonarz¹dowe (jak w rozszczepach podniebienia pierwotnego i wtórnego). Ogólnie znanym pogl¹dem, prezentowanym w podrêcznikach [2-4] jest opinia, ¿e po adenoidektomii i adenotonsilotomii, w przypadkach niewydolnoci miêni podniebienia, mo¿e wyst¹piæ patologiczna barwa g³osu i mowy w postaci nosowania mieszanego lub otwartego. Po usuniêciu migda³ka mo¿e ujawniæ siê niewydolnoæ zwieraj¹cego piercienia gard³owego, gdy podniebienie miêkkie jest krótkie a odleg³oæ od tylnej ciany gard³a jest zbyt du¿a; ma to miejsce przy wypowiadaniu g³osek ustnych. Po tego typu operacjach w jamie ustnej i gardle górnym powstaj¹ nowe warunki rezonansowe. Czynnociow¹ niewydolnoæ miêni podniebienia dopuszcza siê w okresie 2-4 tygodni po operacji, traktuj¹c go jako okres adaptacji do zmienionych warunków anatomicznych.
Otorynolaryngologia 2007, 6(3): 135-141
Obecnie wród wskazañ do adenoidektomii lub adenotonsilotomii szczególnie akcentowane s¹ dwa bezwzglêdne wskazania: obturacyjne bezdechy podczas snu oraz wysiêkowe zapalenia uszu lub nawracaj¹ce zapalenia uszu [5-8]. Wystêpuj¹ one czêsto u dzieci z dysplazjami podniebienia. Celem pracy by³a ocena wystêpowania dysplazji podniebienia u dzieci z przerostem uk³adu ch³onnego gard³a kwalifikowanych do operacji adenoidektomii lub adenotonsilotomii oraz porównanie nosowania i nosowoci przed i po operacji. PACJENCI I METODY Pacjenci Materia³ stanowi³o 104 dzieci zakwalifikowanych przez laryngologów dzieciêcych do adenoidektomii lub adenotonsilotomii. W grupie tej by³o 61 ch³opców (58,69%) i 43 dziewcz¹t (41, 34%). Dzieci by³y w wieku 4,0816,5 lat. redni wiek ch³opców wynosi³ 7,42 lat, a dziewcz¹t 7,16. Rozpoznanie przerostu uk³adu ch³onnego gard³a ustalone by³o na podstawie wywiadu, ambulatoryjnej obserwacji laryngologicznej, badania laryngologicznego i badañ dodatkowych, w tym rynoskopii tylnej, badania radiologicznego nosogard³a, w wybranych przypadkach fiberoskopii nosogard³a, badañ audiologicznych z audiometri¹ impedancyjn¹. U czêci dzieci przeprowadzono równie¿ diagnostykê alergologiczn¹. Wród objawów chorobowych dominowa³y chrapanie w nocy, stwierdzane u wszystkich 104 dzieci (100%), stale otwarte usta mia³o 85 dzieci (82,52%) a czêste infekcje 75 dzieci (72,1%). Bezdechy senne obserwowano u 50 dzieci (48,54%), wysiêkowe zapalenie uszu i nawracaj¹ce zapalenia ucha rodkowego wystêpowa³o u 29 dzieci (33,72%). Powodem kierowania na konsultacjê foniatryczn¹ by³o stwierdzenie przez laryngologów dzieciêcych ró¿nych form dysplazji podniebienia. Budzi³o to niepokój lekarzy kieruj¹cych co do ewentualnej mo¿liwoci wyst¹pienia zaburzeñ barwy mowy w postaci nosowania otwartego po zabiegu operacyjnym. Metody Badanie foniatryczne dzieci skierowanych na konsultacjê przed i po zabiegu obejmowa³o: wywiad foniatryczny; badanie foniatryczne, uwzglêdniaj¹ce stan anatomiczny podniebienia, jego ruchomoæ, stopieñ zwarcia podniebienno-gard³owego, odleg³oæ podniebienia od tylnej ciany gard³a, dro¿noæ nosa, oraz ocenê orientacyjn¹ nosowania (próbê lusterkow¹ Czermaka);
Domeracka-Ko³odziej A i wsp. Ocena nosowania i nosowoci u dzieci przed i po adenoidektomii lub adenotonsilotomii
ocenê ods³uchow¹ g³osu i mowy (w tym nosowania, czyli odczucia stopnia nasilenia tego zaburzenia przez osobê ods³uchuj¹c¹); rejestracjê g³osu i mowy; ocenê obiektywn¹ nosowoci, czyli matematyczne obliczenie % rezonansu nosowego. Obiektywne badanie nasometryczne wykonywano u¿ywaj¹c Systemu do obiektywnego i automatycznego testowania nosowania. Nasometr wg Fletchera [9] wprowadzony zosta³ w Polsce przez G¹siorka i u¿ywany jest w praktyce klinicznej [10-12]. Zestaw ten pozwala na oddzielny i jednoczesny pomiar energii akustycznej przenoszonej w czasie mówienia przez jamê nosow¹ i jamê ustn¹. Urz¹dzenie to sk³ada siê z separatora dwiêkowego z mikrofonami ustnym i nosowym, po³¹czonego z komputerem i oscylografem. Pokazuje on koñcowy wynik graficzny oraz cyfrowy zapis nosowoci w % (wskanik nosowoci K) (ryc. 1). Zastosowano teksty testowe dla dzieci wg G¹siorka [11,13]. Za G¹siorkiem przyjêto, ¿e wspó³czynnik K=15,1% jest wartoci¹ fizjologicznego rezonansu w jêzyku polskim dla tekstu testowego niezawieraj¹cego g³osek nosowych; K=15,1-25% okrela nieznacznie wzmo¿ony rezonans nosowy; a K w zakresie powy¿ej 26-35% oznacza umiarkowanie wzmo¿ony rezonans nosowy. Wartoæ K powy¿ej 36% oznacza wybitnie wzmo¿ony rezonans nosowy. Uzyskane wyniki w³asne wspó³czynnika K przedstawiono w nastêpuj¹cych przedzia³ach wartoci: K do 10%, K=10,1%-15%, K=15,1%20%, K=20,1%-25%, K powy¿ej 25%.
a
137
Po zabiegu dodatkowo zbierano od rodziców ankietê dotycz¹c¹ poprawy objawów chorobowych po operacji oraz barwy g³osu i mowy przed i po operacji. WYNIKI Ocena przedoperacyjna W badanej grupie 104 dzieci stwierdzono nastêpuj¹ce anatomiczne nieprawid³owoci budowy podniebienia: krótkie podniebienie, które wystêpowa³o u 85 dzieci (82,52%), rozszczep jêzyczka u 27 (26,21%) osób, podluzówkowy rozszczep podniebienia u 17 (16,56%) osób oraz asymetryczne podniebienie u 1 (0,91%) dzieci (ryc. 2). 90
82,52%
80 70 60 50 40 30
26,21% 16,56%
20 10
0,91%
0 krótkie podniebienie rozszczep jêzyczka
podluzówkowy rozszczep podniebienia
asymetria podniebienia
* mo¿liwoæ kilku nieprawid³owoci u jednego dziecka
Ryc. 2. Anatomiczne nieprawid³owoci budowy podniebienia - ocena przedoperacyjna (N=104)
b
Ryc. 1. Przyk³adowy wynik badania nasometrycznego u dziecka (ch³opiec lat 8) z dysplazj¹ podniebienia i przerostem uk³adu ch³onnego gard³a. Zapis graficzny i wartoæ wspó³czynnika nosowoci K w tekcie testowym bez g³osek nosowych a) tekst krótki b) tekst d³ugi
138
Otorynolaryngologia 2007, 6(3): 135-141
i u ¿adnego z nich nie stwierdzono ods³uchowo nosowania otwartego. Wyniki oceny obiektywnej nosowoci przed i po operacji przedstawia rycina 4. Wykresy te obrazuj¹ wartoæ wspó³czynnika nosowoci K w poszczególnych grupach wartoci przedoperacyjnych. W grupie dzieci ze wspó³czynnikiem K przed
a
25 przed operacj¹ po operacji 20
15
K%
Ocena percepcyjna barwy mowy wykaza³a nosowanie zamkniête u 11 dzieci (10,68%). Nosowania otwartego nie stwierdzono u ¿adnego z badanych dzieci. Próba lusterkowa Czermaka by³a nieprawid³owa u 8 dzieci (7,77%). Rozk³ad wartoci wspó³czynnika K przed operacj¹ obrazuje ryc. 3. U ponad 30% dzieci stwierdzono podwy¿szenie wartoci rezonansu nosowego (wartoci powy¿ej 15,1%), w tym u 4 dzieci wartoæ ta by³a wiêksza ni¿ 25%. Po konsultacji foniatrycznej uczulono laryngologów i rodziców szeciorga (5,83%) dzieci na mo¿liwoæ wyst¹pienia zaburzeñ rezonansu mowy, 4 dzieci ze wspó³czynnikiem nosowoci K powy¿ej 25%, 1 dziecka ze stwierdzonym wystêpuj¹cym w rodzinie rozszczepem podniebienia oraz 1 dziecka z podluzówkowym rozszczepem podniebienia i wybitnie krótkim podniebieniem miêkkim.
%
10
5
0
40 35
35,6% 32,7%
30
b
30
* U 52,9% dzieci wspó³czynnik K pozostaje w tym samym przedziale wartoci przed operacj¹ po operacji
25
25 19,3%
20
20
10
K%%
15 8,6% 3,8%
5
15
10
0 K do 10%
K 10,1-15 %
K 15,1-20 %
K 20,1-25 %
K powy¿ej 25%
5
Ryc. 3. Wspó³czynnik nosowoci K - ocena przedoperacyjna (N=104)
Na kontrolê pooperacyjn¹ zg³osi³o siê 43 dzieci (41,3% badanej grupy). Wród nich nie by³o ¿adnego dziecka z grupy ryzyka wy³onionej przez foniatrów. Anatomiczne nieprawid³owoci budowy podniebienia stwierdzono w odsetku porównywalnym z grup¹ przedoperacyjn¹. U ponad 86% dzieci stwierdzono krótkie podniebienie, u ponad 23% dzieci rozszczep jêzyczka, u blisko 14% dzieci podluzówkowy rozszczep podniebienia oraz u ponad 2% dzieci asymetriê podniebienia. W omawianej grupie pacjentów w okresie pooperacyjnym przemijaj¹ce (do 10 dni) nosowanie otwarte wyst¹pi³o u 8 dzieci (18,6%) (dane z ankiety od rodziców), jednak w badaniu kontrolnym foniatrycznym u ¿adnego z dzieci nie stwierdzono nieprawid³owej próby lusterkowej Czermaka
c
30
25
* U 75% dzieci wspó³czynnik K pozostaje w tym samym przedziale wartoci przed operacja po operacji
20
K%
Ocena pooperacyjna
0
% 15
10
5
0
* U 90% dzieci wspó³czynnik K pozostaje w tym samym przedziale wartoci
Ryc. 4. Porównanie oceny obiektywnej nosowania przed i po operacji. a. Wspó³czynnik nosowoci K przed operacj¹ do 10% (N=17) b. Wspó³czynnik nosowoci K przed operacj¹ w zakresie 10,1%-15% (N=16) c. Wspó³czynnik nosowoci K przed operacj¹ powy¿ej 15,0% (N=10)
Domeracka-Ko³odziej A i wsp. Ocena nosowania i nosowoci u dzieci przed i po adenoidektomii lub adenotonsilotomii
operacj¹ do 10% niemal u po³owy pacjentów (47,1%) po operacji stwierdzono zwiêkszone wartoci tego wspó³czynnika, w tym u 3 dzieci wykracza³y one powy¿ej granicy wartoci prawid³owych (ryc. 4a). W grupie dzieci ze wspó³czynnikiem nosowoci K=10,1-15% przed operacj¹ istotnie zwiêkszon¹ wartoæ wspó³czynnika po operacji stwierdzono u 3 dzieci (25% grupy), w tym u 2 dzieci znacznego stopnia (ryc. 4b). W grupie dzieci ze wspó³czynnikiem K powy¿ej 15% przed operacj¹ nie zaobserwowano wyranych zmian po operacji, w niektórych przypadkach wartoci te zmniejsza³y siê (ryc. 4c). DYSKUSJA Przy kwalifikacji dzieci z wadami wrodzonymi w budowie podniebienia, które musz¹ mieæ wykonan¹ adenoidektomiê lub adenotonsilotomiê istniej¹ nastêpuj¹ce problemy: niemo¿liwoæ wyleczenia zachowawczego u tych dzieci niedos³uchu i bezdechów obturacyjnych; obawa laryngologa dzieciêcego przed wyst¹pieniem nosowania otwartego po operacji migda³ków u dziecka z dysplazj¹ podniebienia w zwi¹zku z powszechnym wymienianiem tej¿e wady w literaturze przedmiotu jako przeciwwskazania do wykonania zabiegu; obawa przed postaw¹ roszczeniow¹ rodziców; koniecznoæ wyboru mniejszego z³a. Badanie przedoperacyjne foniatryczne ma na celu wykrycie przypadków o du¿ych dysproporcjach podniebienno-gard³owych, wykluczenie neurogennych zaburzeñ ruchomoci podniebienia oraz dodatkowych wad twarzoczaszki powoduj¹cych zaburzenia rezonansu. Badanie jest istotne dla porównania niewydolnoci podniebienno-gard³owej (VPI Velopharyngeal Insufficiency) w przypadku operacyjnych urazów podniebienia. Laryngolog, przed wykonaniem adenoidektomii lub adenotonsilotomii u dziecka z nieprawid³owociami podniebienia, musi byæ o tym powiadomiony. O ryzyku i ewentualnie koniecznoci rehabilitacji pooperacyjnej musz¹ byæ tak¿e powiadomieni rodzice. Gdy po operacji wyst¹pi nosowanie otwarte, dzieci i rodzice nara¿eni s¹ bowiem na przed³u¿enie leczenia o okres rehabilitacji. Na podstawie pogl¹du przedstawianego przez wiele lat w podrêcznikach i w literaturze lêk operatorów przed wyst¹pieniem powik³ania w postaci nosowania otwartego u dzieci z dysplazjami podniebienia po zabiegu jest du¿y. Do czasu ucilenia w ostatnim dziesiêcioleciu bezwzglêdnych wskazañ do adenoidektomii lub adenotonsilotomii laryngolodzy dzieciêcy, w przypadkach wad
139
wrodzonych podniebienia, odstêpowali od zabiegu, lecz¹c dzieci zachowawczo z powodu przewlek³ego wysiêkowego zapalenia uszu lub obturacyjnych bezdechów sennych. Obecne metody leczenia OMS i bezdechów sennych znacznie rozszerzy³y wskazania do adenoidektomii i adenotonsilotomii, pomimo niekorzystnych warunków anatomicznych. Wg Nguyena i wsp. [14] ucisk migda³ka gard³owego na ujcia tr¹bki s³uchowej mo¿e byæ znacz¹cym czynnikiem wp³ywaj¹cym na jej dro¿noæ. U pacjentów z przerostem migda³ka gard³owego, u których wykonano sam drena¿ stwierdzono 50% wskanik niepowodzeñ. Jeli wykonano jednoczenie adenoidektomiê, wskanik zmniejsza³ siê do 17%. Wg Bahadira [5] wa¿niejszy w takich przypadkach jest stosunek wielkoci migda³ka gard³owego do nosogard³a ni¿ jego aktualna wielkoæ. Wg Egeli wsp. [6] pacjenci z przerostem migda³ka gard³owego i p³ytk¹ jam¹ nosowo-gard³ow¹ s¹ bardziej podatni na wystêpowanie wysiêkowego zapalenia ucha i ujemnego cinienia w jamie bêbenkowej. Zaobserwowali oni, ¿e stosunkowo du¿y migda³ek gard³owy niekoniecznie musi przykrywaæ ujcie tr¹bki s³uchowej i powodowaæ jej zatkanie. Podczas prze³ykania skurcz miêni gard³a i uniesienie podniebienia mo¿e przesun¹æ du¿y migda³ek w kierunku tylno-przyrodkowej powierzchni tylnej wargi wa³u tr¹bkowego i przemieciæ j¹ ku przodowi. Utrudnia to otwarcie ujcia tr¹bki s³uchowej. Przy obecnych mo¿liwociach operacyjnych i rehabilitacyjnych, zgodnym pogl¹dem jest to, ¿e ewentualnoæ wyst¹pienia nosowania otwartego jest mniejszym z³em ni¿ zaburzenia s³uchu lub przewlek³e niedotlenienie. Regu³¹ jest, ¿e w dysplazjach podniebienia przerasta migda³ek gard³owy i migda³ki boczne, czasami ma³¿owiny nosowe. Ten stan utrzymuje siê do wieku dojrza³ego i wynika ze specyfiki budowy. St¹d nieprawid³owy rezonans w barwie mowy u dzieci czêciej jest nosowaniem mieszanym. Z dowiadczeñ w³asnych autorów prezentowanej pracy wynika, ¿e w ostatnich latach liczba dzieci kierowanych do rehabilitacji z powodu niewydolnoci podniebienno-gard³owej po operacjach migda³ków nie zwiêkszy³a siê, pomimo rozszerzenia wskazañ do operacji. Pomimo tego, przed wykonaniem adenoidektomii lub adenotonsilotomii konieczne jest dok³adne zebranie wywiadu osobniczego i rodzinnego (w tym wystêpowanie VPI lub zespo³u wad wrodzonych w rodzinie) oraz badanie foniatryczne ukierunkowane na wykrycie wad wrodzonych podniebienia i zaburzeñ rezonansu
140
g³osu i mowy [15,16]. Ocenê takich dzieci powinien wykonywaæ dowiadczony foniatra. U 6 dzieci, u których zg³osilimy istotne zastrze¿enia, odst¹piono od zabiegu i utrzymano leczenie zachowawcze. W badaniach w³asnych przedoperacyjnych [N=104] zwraca uwagê, ¿e u dzieci z wadami podniebienia i przerostem uk³adu ch³onnego, metodami subiektywnymi (ods³uchowo) nie stwierdzono nosowania otwartego. Podobne wyniki uzyskali Nicollas i wsp. [17]. Parker i wsp. [18] proponuj¹ wykonywanie w tych przypadkach obiektywnych pomiarów nosowoci z u¿yciem nasometru, któr¹ to metodê zastosowano w prezentowanym badaniu. W badaniach nasometrycznych omawianych w niniejszej pracy dzieci z dysplazjami podniebienia przed operacjami mia³y ma³e wartoci wspó³czynnika K w 68,3% przypadków (K do 10% u 32,7%, K=10,1%-15% u 35,6%), nieznacznie zwiêkszone w 27,9% przypadków (K=15,1%-20% u 19,3%, K=20,1%-25% u 8,6%), umiarkowanie zwiêkszone wartoci (K powy¿ej 25%) tylko w 3,8% dzieci. Z badañ w³asnych, w tym oceny nasometrycznej, wynika, ¿e jeli przed adenoidektomi¹ lub adenotonsilotomi¹ nie stwierdza siê nosowania otwartego ze wspó³czynnikiem K powy¿ej 25%, to po operacji nie nale¿y siê spodziewaæ siê wyst¹pienia nosowania otwartego. Wg Stewarda [19] wzrost przestrzeni gard³owej po adenoidektomii jest nag³y i mo¿e wywo³aæ wzglêdn¹ dysproporcjê podniebienno-gard³ow¹. Mog¹ równie¿ wyst¹piæ przemijaj¹ce zaburzenia rezonansu g³osu i mowy, spowodowane przez pooperacyjny obrzêk i neuropraksjê. W naszej grupie pooperacyjnej, wg ankiety dla rodziców, stan taki przemijaj¹co wyst¹pi³ u 8 dzieci (18,6%). Przy czynnociowo sprawnych, choæ krótkich lub asymetrycznych podniebieniach nie nale¿y spodziewaæ siê nosowania otwartego, wrêcz przeciwnie, mo¿e unormowaæ siê praca podniebienia, które
Otorynolaryngologia 2007, 6(3): 135-141
by³o unieruchomione przez przeroniêty adenoid lub migda³ki boczne. Nawet u dzieci z dysplazjami podniebienia wystêpuje prawid³owy ruch dorodkowy bocznych cian gard³a oraz tworzy siê wa³ Passavanta, co zapewnia prawid³owy rezonans. Wyst¹pienie nosowania otwartego po zabiegu rzadko ³¹czy siê ze z³¹ technik¹ operacyjn¹ [20]. W tych przypadkach nale¿y zastosowaæ rehabilitacjê logopedyczn¹. W badaniach w³asnych zwraca uwagê fakt utrzymywania siê u 52% dzieci, nadal po operacji ma³ych wartoci wspó³czynnika K (K do 10%), co mo¿e oznaczaæ, ¿e prawdopodobnie istnieje inna przyczyna zmniejszonej dro¿noæ nosa i dzieci te wymagaj¹ dalszej diagnostyki. Z badañ przeprowadzonych w niniejszej pracy wynika, ¿e foniatra jest w stanie rozpoznaæ, opisaæ i oceniæ przypadki, w których ryzyko niewydolnoci podniebienno-gard³owej jest du¿e i uprzedziæ o tym laryngologów i rodziców. Gdy nosowanie utrzymuje siê powy¿ej 2-3 tygodni po zabiegu, nale¿y skonsultowaæ takie dziecko u foniatry, który zaleci odpowiednie æwiczenia logopedyczne oraz leczenie fizykalne (stymulacje, tonizacje). WNIOSKI 1. U dzieci z dysplazj¹ podniebienia, kwalifikowanych do adenoidektomii lub adenotonsilotomii, niezbêdna jest przed zabiegiem konsultacja foniatryczna celem oceny ryzyka wyst¹pienia pooperacyjnej niewydolnoci podniebienno-gard³owej. 2. Obiektywne badanie rezonansu nosowego (nosowoci) jest cenn¹ metod¹ diagnostyczn¹ w ocenie wyst¹pienia nosowania przed i po leczeniu operacyjnym przerostu uk³adu ch³onnego gard³a, co mo¿e byæ szczególnie istotne w przypadkach ze wspó³istniej¹c¹ dysplazj¹ podniebienia.
Domeracka-Ko³odziej A i wsp. Ocena nosowania i nosowoci u dzieci przed i po adenoidektomii lub adenotonsilotomii
141
Pimiennictwo 1. Mitrinowicz-Modrzejewska A. Patologia obwodowego narz¹du mowy. (w) Fizjologia i patologia g³osu, s³uchu i mowy. PZWL, Warszawa 1963; 242-252. 2. Janczewski G. Tonsillektomia i adenoidektomia. (w) Otolaryngologia praktyczna. Wydawnictwo Medyczne Via Media; Gdañsk 2005; 430-438. 3. Pruszewicz A. Nosowanie. (w) Foniatria Kliniczna. Pruszewicz A (red.). PZWL, Warszawa 1992. 4. Pruszewicz A, Suwalski T. Zaburzenia rozwojowe gard³a i podniebienia. (w) Otolaryngologia Kliniczna. Zakrzewski A (red.). PZWL, Warszawa 1972; 196-200. 5. Bahadir O, Caylan R, Bektas D, Bahadir A. Effects of adenoidectomy in children with symptoms of adenoidal hypertrophy. Eur Arch Otorhinolaryngol 2006; 263: 156-159. 6. Egeli E, Oghan F, Ozturk O, Harputluoglu U, Yazici B. Measuring the correlation between adenoidalnasopharyngeal ratio (AN ratio) and tympanogram in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2005; 69: 229-233. 7. Maryn Y, Van Lierde K, De Bodt M, Ven Cauwenberge B. The effects of adenoidectomy and tonsillectomy on speech and nasal resonance. Folia Phoniatr Logop 2004; 56: 182-191. 8. Nieminen P, Löppönen H, Väyrynen M, Tervonen A, Tolonen U. Nasalance scores in snoring children with obstructive symptoms. Int J Pediatr Otolaryngol 2000; 52: 53-60. 9. Fletcher SG. Theory and instrumentation for quantitative measurement of nasality. Cleft Palate J 1970; 7: 601-609. 10. G¹siorek J, Pruszewicz A, Obrêbowski A. Urz¹dzenie do obiektywnej oceny nosowania otwartego z automatycznym zapisem. Otolaryngol Pol 1994; 48(4): 386-390.
11. G¹siorek J. Ocena nosowoci i nosowania w diagnostyce i rehabilitacji ró¿nych postaci niewydolnoci podniebienno-gard³owej. Rozprawa habilitacyjna, AM Poznañ 1995. 12. Wójcicki P, Wójcicka G. Leczenie niewydolnoci podniebienno-gard³owej metod¹ Fuzlowa i uwypukleniem tylnej ciany gard³a. Otolaryngol Pol 2006; 60(6): 887-892. 13. G¹siorek J, Pruszewicz A, Obrêbowski A. Testy s³owne do badania rezonansu nosowego. Otolaryngol Pol 1996; 50(4): 409-416. 14. Nguyen LH, Manoukian JJ, Yoskovitch A, Al-Sebeih KH. Adenoidectomy: selection criteria for surgical cases of otitis media. Laryngoscope 2004; 114: 863-866. 15. Willing JP. Velopharyngeal insufficiency. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1999; 49(suppl.): 307-309. 16. Witzel MA, Rich RH, Margar-Bacal F i wsp. Velopharyngeal insufficiency after adenoidectomy. An 8-year reviwe. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1986; 11: 15-20. 17. Nicollas R, Bonneru J, Roman S, T riglia J-M. Adénoïdectomie. Amygdalectomie. EMC-Oto-rhinolaryngologie 2004; 1: 301-317. 18. Parker AJ, Maw AR, Szallasi F. An objective method of assessing nasality: a possible aid in the selection of patients for adenoidectomy. Clin Otolaryngol 1992; 17: 136-140. 19. Steward KJ, Ahmad T, Razzell RE, Watson ACH. Altered speech following adenoidectomy: a 20 years experience. Br J Plast Surg 202; 55: 469-473. 20. Saad EF. The underdeveloped palate in ear, nose and throat practice. Laryngoscope 1980; 90: 1371-7.
