opieka okulistyczna u pacjentów z typem 1 i 2 cukrzycy – badanie

Nowiny Lekarskie 2007, 76, 2, 103-109

JULIA BRZEZIŃSKA1, JADWIGA BERNARDCZYK-MELLER2

OPIEKA OKULISTYCZNA U PACJENTÓW Z TYPEM 1 I 2 CUKRZYCY – BADANIE RETROSPEKTYWNE PRZEPROWADZONE WŚRÓD CHORYCH HOSPITALIZOWANYCH W KLINICE DIABETOLOGII AM W POZNANIU OPHTHALMOLOGIC CARE OF TYPE 1 AND 2 DIABETES PATIENTS – A RETROSPECTIVE STUDY DONE AMONG PATIENTS OF THE DEPARTMENT OF DIABETOLOGY OF UMS OF POZNAŃ 1

Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. n. med. Bogna Wierusz-Wysocka 2 Katedra Okulistyki i Klinika Okulistyczna Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: dr hab. n. med. Jarosław Kocięcki

Streszczenie Wprowadzenie. Celem badania było dokonanie oceny opieki diabetologicznej i okulistycznej, jaką są objęci pacjenci z typem 1 i 2 cukrzycy. Metodyka. Badanie retrospektywne przeprowadzono wśród 158 chorych hospitalizowanych w Klinice Diabetologii AM w Poznaniu, w okresie od listopada 2005 r. do lutego 2006 r. Grupę stanowiły 83 kobiety i 75 mężczyzn w wieku od 16 do 78 lat. Ocenę przeprowadzono na podstawie własnej ankiety uzupełnionej o dane z historii choroby pacjenta oraz wskaźniki laboratoryjne. Pacjentów podzielono na podgrupy w zależności od czasu trwania choroby. Wyniki. U 18 pacjentów rozpoznano chorobę w ciągu ostatniego roku (podgrupa I), 70 chorowało 1–10 lat (podgrupa II), 70 – 10 lat i dłużej (podgrupa III). U 3% pacjentów objawami początkowymi były wymagające wizyty u okulisty zaburzenia widzenia. Zmiany cukrzycowe na dnie oka stwierdzono u 11% chorujących krócej niż rok i u 39% pacjentów z ponad rocznym wywiadem. Znajomość negatywnego wpływu schorzenia na narząd wzroku zadeklarowało 99,4% pacjentów. Najważniejszym źródłem informacji był lekarz diabetolog, najczęściej podawano ślepotę. Pojęcie lub patomechanizm retinopatii cukrzycowej znało 34% chorujących z podgrup II i III łącznie. 81% ankietowanych z tych podgrup podlegało regularnemu badaniu okulistycznemu. Średni czas od rozpoznania schorzenia do badania dna oka wynosił: 2 miesiące w I podgrupie, 10 miesięcy w II, 4,5 roku w III. 49% osób z podgrupy III było leczonych okulistycznie z powodu retinopatii cukrzycowej, najczęściej lekami doustnymi. Metodę intensywnej czynnościowej insulinoterapii (HbA1c istotnie niższa) stosowało 70% osób już hospitalizowanych w Klinice i 10,1% tych, którzy dotychczas w niej nie przebywali. Wnioski. Opieka okulistyczna u diabetyków, mimo że polepszyła się w ciągu ostatnich lat, nadal jest niewystarczająca. Zaburzenia widzenia mogą być pierwszym objawem cukrzycy. Dno oka należy badać już w momencie zdiagnozowania schorzenia, jak i podczas każdej kontroli okulistycznej. Pacjenci najczęściej wpływ cukrzycy na narząd wzroku kojarzą ze ślepotą. Największą rolę w prewencji ocznych powikłań cukrzycy pełni lekarz diabetolog. SŁOWA KLUCZOWE: retinopatia cukrzycowa, opieka diabetologiczna, metoda intensywnej czynnościowej insulinoterapii, poziom hemoglobiny glikowanej (HbA1c), kontrola okulistyczna, badanie dna oka.

Summary Introduction. The aim of the study was to evaluate the knowledge of ophthalmic complications among diabetic patients and to analyse their diabetologic and ophthalmologic care. Patients and methods. The retrospective study included 158 patients hospitalized in the Department of Diabetology of Poznań UMS from November 2005 until February 2006. The group consisted of 83 women and 75 men aged from 16 to 78 years. The analysis was based on the elaborate oral questionnaire completed with data from the case history and laboratory results. Patients were divided into 3 groups. Results. The study covered 18 patients with diabetes from less than 1 year (I group), 70 patients with 1 to 10 years of duration of the disease (II group) and 70 patients with 10 years and longer history of diabetes (III group). Visual disturbances requiring an ophthalmologic consultation were indicated as the primary symptom of diabetes in 3% of patients. Eleven% of patients in the first group and 39% of patients in the two remaining groups had diabetic retinopathy (DR). The consciousness of the negative influence of the disease on eyes was declared by 99.4%. The most important source of informations was a diabetologist and the most frequently mentioned complication was blindness. The name or mechanism of retinopathy was known to 34% of ptients in II and III groups together. Eighty-one% of patients from these groups had an ophthalmologic follow-up. The prompt ophthalmoscopy was done: I group – 2 months, II group – 10 months, III group – 4.5 years after the initial diagnosis of diabetes was made. Forty-nine% of patients with more than 10 years history of the disease were treated by ophthalmologist because of DR, mostly in a pharmacological way. Seventy% of patients previously hospitalized in the Department followed the IFIT (HbA1c significantly lower) comparing to 10.1% of first time visitors. Conclusions. The ophthalmologic care of diabetics was improved during last years but it is still insufficient. Visual disturbances may be first symptoms of diabetes. The prompt ophthalmoscopy must be done when diabetes is recognized and during each ophthalmologic consultation. The most widely known by patients ophthalmic complication of diabetes is blindness. The value of diabetologist is crucial in the ophthalmic prevention. KEY WORDS: diabetic retinopathy (DR), diabetologic care, intensive functional insulin therapy (IFIT), glycated hemoglobin level (HbA1c), ophthalmologic follow-up, ophthalmoscopy.

104

Przemysław Julia Brzezińska Lisiński i inni i inni

Wprowadzenie Wpływ cukrzycy na narząd wzroku przejawia się w postaci swoistego powikłania choroby, jakim jest retinopatia cukrzycowa oraz w predysponowaniu do występowania innych zaburzeń ocznych. Retinopatia cukrzycowa stanowi najpoważniejsze powikłanie schorzenia, stając się najczęstszą przyczyną ślepoty u dorosłych w wieku od 20. do 65. roku życia [1]. Klasyfikacja kliniczna retinopatii cukrzycowej (ang.: International Clinical Diabetic Retinopathy Disease Severity Scale) wyróżnia postać nieproliferacyjną: łagodną, umiarkowaną i zaawansowaną oraz postać proliferacyjną [1, 2]. W fazie nieproliferacyjnej ewentualne pogorszenie wzroku wynika zazwyczaj z występowania makulopatii (wysiękowej lub niedokrwiennej), w fazie proliferacyjnej może być spowodowane przez powikłania, jak: trakcyjne odwarstwienie siatkówki, krwotoki do ciała szklistego, jaskra neowaskularyzacyjna. Ryzyko rozwoju retinopatii wzrasta z długością trwania choroby, niestabilnymi poziomami glikemii, współistniejącym nadciśnieniem tętniczym, nefropatią, zbyt szybką normalizacją poziomów glukozy po uprzednim dłuższym okresie hiperglikemii, a także w okresie dojrzewania, ciąży i po operacyjnym usunięciu zaćmy [2]. Pacjenci z cukrzycą są także predysponowani do rozwoju innych chorób oczu: zaćmy cukrzycowej, zakrzepu żyły środkowej siatkówki, występowania zapaleń brzegów powiek, jęczmieni zewnętrznych, gradówek. Typowa dla tej choroby neuropatia obwodowa może prowadzić do porażeń nerwów czaszkowych odpowiedzialnych za ruchy gałki ocznej. Z neuropatią autonomiczną wiąże się natomiast wzrost częstości występowania zespołu suchego oka, owrzodzeń rogówki, zaburzeń reakcji źrenicznych [3, 4]. Zmiany współczynnika załamania soczewki zależne od poziomów glikemii powodują występowanie zmiennej wady refrakcji. Badanie okulistyczne u pacjentów z cukrzycą powinno być prowadzone regularnie i kompleksowo [5]. Cel badań Celem badania była analiza opieki diabetologicznej w aspekcie prewencji rozwoju zaburzeń ocznych i ocena opieki okulistycznej w rozpoznawaniu i monitorowaniu przebiegu choroby.

Pacjenci i metodyka

Badanie retrospektywne w formie ankiety, uzupełnione o dane z historii choroby oraz wskaźniki laboratoryjne (tj. poziom hemoglobiny glikowanej oraz gospodarkę lipidową) zostało przeprowadzone wśród pacjentów hospitalizowanych w Klinice Diabetologii Akademii Medycznej w Poznaniu, w okresie od listopada 2005 r. do lutego 2006 r., po wyrażeniu przez nich zgody na udział w tym badaniu. Uzyskało akceptację Komisji Bioetycznej przy Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. Objęło 158

pacjentów: 83 kobiety (53%) i 75 mężczyzn (47%) w wieku od 16 do 78 lat, u których na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego i badań dodatkowych, zdiagnozowano typ 1 (67%) lub 2 cukrzycy (33%). Danymi branymi pod uwagę u każdego ankietowanego były: wiek, płeć, miejsce zamieszkania, poziom wykształcenia, rodzaj cukrzycy, czas jej trwania, objawy, które doprowadziły do rozpoznania choroby. Pacjentów pytano także, czy podlegali stałej opiece medycznej, jaki był jej rodzaj (diabetologiczna, lekarza rodzinnego), sposób dotychczasowego leczenia, obecność wcześniejszego pobytu w Klinice Diabetologii, współwystępowanie nadciśnienia tętniczego i zaburzeń gospodarki lipidowej. Analizie poddano również wcześniej zdiagnozowane powikłania okulistyczne i pozaokulistyczne, wiedzę pacjenta i źródło informacji odnośnie powikłań ocznych, czas od momentu wykrycia cukrzycy do pierwszego badania okulistycznego z oceną dna oka, lekarza zalecającego wykonanie tego badania, regularność i częstość kontroli okulistycznych oraz stosowane z powodu retinopatii cukrzycowej leczenie okulistyczne. W celu dalszej analizy dokonano podziału na trzy podgrupy w zależności od czasu trwania choroby. Każdą z nich scharakteryzowano osobno z uwzględnieniem wyżej wymienionych parametrów. Pierwszą podgrupę stanowili pacjenci, u których cukrzycę rozpoznano < 1 roku od momentu rozpoczęcia badań, drugą – pacjenci chorujący od 1 do 10 lat, trzecią podgrupę – pacjenci z cukrzycą > 10 lat. Liczebność poszczególnych grup wynosiła odpowiednio 18, 70 i 70 pacjentów. Z podgrup II i III wyodrębniono także: pacjentów ze zmianami cukrzycowymi na dnie oka i bez nich, pacjentów podlegających regularnym kontrolom okulistycznym i niekontrolowanych, pacjentów już uprzednio hospitalizowanych w Klinice Diabetologii i tych, którzy przebywali tam pierwszy raz. Analizy statystycznej danych dokonano przy pomocy testów Manna-Whitneya (dla istotności różnicy median) i testu Chi2 (dla badania zależności między cechami jakościowymi). Wyniki Na podstawie przeprowadzonej ankiety i po jej analizie stwierdzono, że 45 pacjentów (29%) mieszkało w mieście liczącym pow. 100 tys. mieszkańców, 70 osób (44%) w mieście mniejszym, a 43 osoby na wsi (27%). 19 pacjentów (12%) posiadało wykształcenie wyższe, 119 osób (75%) – średnie lub zawodowe, 20 osób (13%) – wykształcenie podstawowe. Charakterystykę wyników uzyskanych z części ogólnej ankiety, uwzględniającą czas trwania choroby, przedstawia tabela 1. Wśród głównych objawów prowadzących do wykrycia cukrzycy dominowały: wzmożone pragnienie, poliuria i polifagia (ryc. 1.). 10 pacjentów (6,3%) podało również zaburzenia widzenia. Spośród nich tylko czterech (3% ogółu ankietowanych) z pierwszą wizytą udało się wówczas do lekarza okulisty. W dwóch przypadkach rozpoznał on cukrzycę (1 na dwie typu 1 i 1 na dwie typu 2).

Opieka okulistyczna Deficyty funkcji u pacjentów ruchowych z typem u chorych 1 i 2 cukrzycy po urazie– rdzenia badaniekręgowego retrospektywne w części przeprowadzone szyjnej kręgosłupa wśród chorych

105

Tab. 1. Zestawienie danych z ogólnej części ankiety w zależności od czasu trwania choroby Czas trwania choroby Liczba pacjentów Płeć Średni wiek (lata) Typ cukrzycy

< 1 roku 18 K7 M 11 34,5 (20–62) typ 1 – 15 osób (83%) typ 2 – 3 osoby (17%)

Dotychczasowe leczenie:

� 10 lat

1–10 lat 70 K 36 M 34 41,1 (17–78) typ 1 – 50 osób (71%)

70 K 40 M 30 48,4 (19–77) typ 1 – 41 osób (59%)

typ 2 – 20 osób (29%)

typ 2 – 29 osób (41%)

insulina lek doustny insulina + lek doustny Dotychczasowa met. insulinoterapii:

17 (94%) 1 (6%) 0

58 (83%) 6 (9%) 4 (8%)

51 (73%) 0 19 (27%)

met. intensywna met. konwencjonalna Średnia liczba hospitalizacji z powodu cukrzycy Wcześniejszy pobyt w Klinice Diabetologii AM w Poznaniu:

10 (59%) 7 (41%)

33 (52%) 30 (48%)

24 (34%) 46 (66%)

TAK NIE Regularna samokontrola poziomu glikemii: TAK NIE Lekarz prowadzący chorego: lek. diabetolog lek. rodzinny brak Średnia częstość wizyt Powikłania pozaokulistyczne: brak obecne, w tym: choroba niedokrwienna serca choroba naczyń obwodowych neuropatia nefropatia Średni poziom hemoglobiny glikowanej (HbA1c) %

4 (22%) 14 (78%)

36 (51%) 34 (49%)

35 (50%) 35 (50%)

17 (94%)

55 (79%) 15 (21%)

51 (73%) 19 (27%)

17 (94%)

57 (81%) 12 (17%) 1 (2%) co 2,4 miesiąca

53 (75%) 16 (23%) 1 (2%) co 2,4 miesiąca

54 pacjentów (77%) 16 (23%) 8 4 3 3 9,01 (5,3–16,4)

37 pacjentów (53%) 33 (47%) 17 3 14 13 8,66 (6,0–12,8)

2

1 (6%)

1 (6%)

2,6

co 1,7 miesiąca 16 pacjentów (89%) 2 (11%) 1

1

7,93 (5,3–16,5)

6

Znajomość negatywnego wpływu schorzenia na narząd wzroku zadeklarowało 157 pacjentów (99,4%). Szczegółowe wyniki części okulistycznej ankiety uzupełnione o stan dna oka uzyskany na podstawie wyniku badania oftalmoskopowego zawartego w historii choroby, przedstawia tabela 2. Analiza statystyczna danych potwierdziła, że na występowanie retinopatii cukrzycowej znaczący wpływ ma czas trwania choroby. Udział pacjentów ze zmianami cukrzycowymi na dnie oka w poszczególnych podgrupach przedstawia graficznie rycina 2. Ryc. 1. Objawy będące przyczyną zgłoszenia się do lekarza i rozpoznania cukrzycy.

106

Julia Brzezińska i inni

W porównywalnych statystycznie podgrupach II i III stwierdzono wyższą liczbę pacjentów ze zmianami na dnie oka wśród chorujących 10 lat i dłużej w porównaniu z podgrupą pacjentów chorujących krócej niż 10 lat (p < 0,0001). Z obu podgrup wyodrębniono chorych posiadających zmiany cukrzycowe na dnie oka oraz chorych bez tych zmian (odpowiednio: 54 i 86 pacjentów). Średni czas trwania choroby w grupie ze zmianami cukrzycowymi wynosił 18,9 lat, a w drugiej grupie 8,2 lat (p < 0,0001). Stwierdzono istotną statystycznie różnicę odnośnie średniego wieku pacjentów ze zmianami cukrzycowymi – 49 lat i bez – 42 lata (p < 0,05).

Ryc. 2. Obecność zmian cukrzycowych na dnie oka w zależności od czasu trwania choroby. Tab. 2. Zestawienie danych z okulistycznej części ankiety w zależności od czasu trwania choroby Czas trwania choroby Wiedza na temat zaburzeń ocznych: brak wiedzy znajomość tematu, z tego wiedza na temat: ślepota retinopatia (pojęcie/patomechanizm) jaskra zaćma odwarstwienie siatkówki makulopatia Źródło informacji o ocznych powikłaniach cukrzycy: lekarz ulotki, książki doświadczenia własne lub innych telewizja Średni czas od rozpoznania cukrzycy do badania dna oka Osoba zalecająca badanie dna oka: diabetolog/szpital własna inicjatywa lek. rodzinny Regularne kontrole okulistyczne: TAK NIE częstość kontroli okulistycznych Średnia (u osób z regularnymi kontrolami)

< 1 roku

1–10 lat

� 10 lat

6 (33%) 12 (67%) 6 (50%) 3 (25%) 1 (8%) 0 2 (17%) 0

14 (20%) 56 (80%) 21 (38%) 20 (36%) 15 (27%) 7 (13%) 1 (2%) 0

5 (7%) 65 (93%) 31 (48%) 28 (43%) 11 (17%) 11 (17%) 2 (3%) 1 (2%)

8 (44%) 5 (28%) 5 (28%) 1 (6%) 2 miesiące

38 (55%) 31 (45%) 14 (20%) 4 (6%) 10 miesięcy

40 (57%) 29 (41%) 12 (17%) 4 (6%) 4,5 roku

55 (79%) 15 (21%) 0

52 (74%) 15 (21%) 3 (5%)

51 (73%) 19 (27%)

63 (90%) 7 (10%)

co 11,5 mies.

co 8,5 miesiąca

15 (83%) 3 (17%) 0

Stan dna oka w badaniu oftalmoskopowym bez zmian cukrzycowych:

62 (89%)

16 (89%)

24 (35%)

ze zmianami cukrzycowymi:

2 (11%)

8 (11%)

46 (65%)

retinopatia: początkowa prosta przedproliferacyjna proliferacyjna z powikłaniami

0 1 0 1 0

2 5 0 1 0

3 21 6 10 6

współistniejąca makulopatia Dotychczasowe leczenie okulistyczne z powodu retinopatii cukrzycowej: brak prowadzone: z tego: leki doustne laseroterapia siatkówki chirurgia

1

0

15

16 (89%) 2 (11%)

62 (89%) 8 (11%)

36 (51%) 34 (49%)

0 2 0

8 1 0

32 16 2

Opieka okulistyczna u pacjentów z typem 1 i 2 cukrzycy – badanie retrospektywne przeprowadzone wśród chorych

U chorych z retinopatią cukrzycową istotnie częściej występowało nadciśnienie tętnicze (61%) w porównaniu z grupą bez zmian cukrzycowych na dnie oka (36%), p < 0,05. Nieistotne statystycznie okazało się natomiast występowanie zaburzeń gospodarki lipidowej w obu grupach oraz średni poziom cholesterolu z frakcji HDL. Także średni poziom hemoglobiny glikowanej nie różnił się znacząco. Pojęcie lub patomechanizm retinopatii cukrzycowej znane były 34% pacjentów chorujących na cukrzycę dłużej niż rok. W celu dokonania oceny opieki okulistycznej, z podgrup II i III wyodrębniono pacjentów, podlegających regularnym kontrolom okulistycznym: 114 osób (81%) i nie kontrolowanych: 26 osób (19%). Średni czas trwania choroby w grupie pierwszej wynosił 13,3 lat, w grupie drugiej 7,9 lat (p < 0,05). Wśród pacjentów pierwszej grupy 61% chorowało dłużej niż 10 lat, w grupie drugiej 73% stanowiły osoby chorujące krócej niż 10 lat (ryc. 3.). Grupy różniły się także średnim wiekiem zachorowania na cukrzycę: 31 lat u osób będących pod kontrolą okulistyczną i 40 lat u osób bez niej (p < 0,05) oraz wykształceniem – 23% pacjentów nie podlegających regularnej kontroli miało wykształcenie wyższe, w grupie z kontrolami tylko 10%, (p < 0,05). Nie wykazano natomiast istotnych różnic, co do miejsca zamieszkania, typu cukrzycy, regularnych samokontroli poziomu glikemii oraz lekarza prowadzącego.

Ryc. 3. Podział pacjentów pod kątem regularnych kontroli okulistycznych i czasu trwania cukrzycy.

Pacjenci, u których cukrzycę wykryto ponad 10 lat temu mieli wykonane badanie dna oka średnio 4,5 roku po rozpoznaniu schorzenia (max. – po 20 latach) i aż 27 (33%) czekało na to badanie > 5 lat, pacjenci chorujący od 1 roku do 10 lat – średnio po 10 miesiącach (max. po 5 latach), pacjenci ze schorzeniem rozpoznanym w ciągu roku poprzedzającego rozpoczęcie badania – 2 miesiące od postawienia diagnozy. Ankietowani z ponad 10–letnim wywiadem chorobowym znacząco częściej poddawani byli leczeniu okulistycznemu z powodu retinopatii cukrzycowej (ryc. 4.), p < 0,0001. 94% spośród leczonych (32 chorych) przyjmowało leki doustne, jak: Calcium dobesilate,

107

preparaty rutyny i kwasu askorbowego. 47% (16 chorych) przeszło zabieg laseroterapii siatkówki, a u 6% (2 pacjentów) konieczne było wykonanie zabiegu witrektomii.

Ryc. 4. Dotychczasowe leczenie okulistyczne z powodu retinopatii cukrzycowej w zależności od czasu trwania choroby.

Spośród pacjentów już uprzednio hospitalizowanych w Klinice Diabetologii AM w Poznaniu aż 70% (50 chorych z 71) stosowało metodę intensywnej czynnościowej insulinoterapii, podczas gdy w grupie nie hospitalizowanych wcześniej w tej Klinice chorych metodę tę stosowało zaledwie 10,1% (7 pacjentów z 69), p < 0,0001. Statystycznie znacząca okazała się różnica w średnim poziomie hemoglobiny glikowanej w zależności od metody leczenia insuliną: przy terapii intensywnej 8,49% ± 2, przy konwencjonalnej: 8,95% ± 1,7 (p < 0,05). Dyskusja Szacuje się, że obecnie w Polsce choruje na cukrzycę ok. 2 mln ludzi, na świecie zaś 194 mln. Liczba nowych zachorowań wzrasta z roku na rok. Prognozy WHO na 2025 r. przewidują 334 mln osób dotkniętych chorobą [6]. Dane te czynią z cukrzycy epidemię XXI wieku, a problem rozpoznawania i leczenia schorzenia urasta do swoistego wyzwania dla opieki zdrowotnej. Lekarz okulista pełni w zagadnieniach diabetologicznych ważną rolę, stanowiąc część zespołu terapeutycznego, którego sprawna wzajemna współpraca warunkuje skuteczność terapii. Znaczenie okulisty uwidacznia się już w momencie rozpoznawania choroby. Zaburzenia ostrości widzenia, wynikające ze zmian osmotycznych w soczewce oka, mogą być jednym z pierwszych objawów hiperglikemii, podobnie jak nawracające infekcje aparatu ochronnego gałki ocznej. Zgłaszanie tych objawów przez ludzi młodych, powinno zawsze budzić podejrzenie cukrzycy i ukierunkowywać wywiadwposzukiwaniuinnych,bardziejcharakterystycznych objawów. W przypadku cukrzycy typu LADA (ang.: Latent Autoimmune Diabetes in Adults) lub dominującego typu 2, przebieg schorzenia może długo pozostawać bezobjawowy. Źródła podają, że nawet 30% pacjentów już w momencie rozpoznania choroby ma retinopatię nieproliferacyjną [7]. Także w naszym badaniu w pierwszym roku od postawienia diagnozy u dwóch pacjentów (na 18) stwierdzono: w

108

Julia Brzezińska i inni

cukrzycy typu LADA-retinopatię nieproliferacyjną z masywną makulopatią, a w cukrzycy typu 2-retinopatię proliferacyjną. W obu przypadkach konieczne okazało się zastosowanie laseroterapii. Przykłady te potwierdzają wagę pełnego badania podczas każdej wizyty okulistycznej. Badanie dna oka, poza aspektem okulistycznym, ma także znaczenie internistyczne. Pozwala bowiem przyżyciowo ocenić naczynia krwionośne i wnioskować o ich stanie w całym organizmie. Pacjenta należy uprzedzić, że przejściowe zaburzenia ostrości wzroku, często współistnieją z okresami niewyrównania metabolicznego choroby (niewłaściwe leczenie, stany zwiększające zapotrzebowanie na insulinę: infekcje, leki, zaburzenia hormonalne, także wahania poziomu hormonów w trakcie cyklu miesięcznego). Również normalizacja poziomów glikemii po wprowadzeniu insulinoterapii może mieć taki efekt [8]. Udowodnione naukowo czynniki rozwoju i progresji retinopatii cukrzycowej są znane zarówno lekarzom okulistom, jak i diabetologom. Najistotniejszym spośród nich jest czas trwania choroby. Dane z literatury podają, że po 10–15 latach jej trwania objawy retinopatii obserwuje się u ok. 50% chorych, po 20–25 latach u 75–90% [1, 5, 7]. Uzyskane przez nas wyniki są porównywalne: po 10 latach trwania schorzenia 46 z 70 pacjentów (65%) miało zmiany cukrzycowe na dnie oka, po 20 latach choroby: 24 z 28 pacjentów (86%). Przeprowadzona analiza potwierdza także wpływ nadciśnienia tętniczego na rozwój retinopatii cukrzycowej. W oparciu o wyniki badania UKPDS-HDS (ang.: United Kingom Prospective Diabetes Study- Hypertension in Diabetes Study) u diabetyków należy dążyć do uzyskania wartości ciśnienia tętniczego krwi poniżej 130/80 mmHg. Zmniejsza to o 34% ryzyko progresji retinopatii cukrzycowej [9]. Wraz z czasem trwania choroby wzrasta wiedza pacjentów na temat jej negatywnego wpływu na narząd wzroku. Przejawia się to zwłaszcza rosnącą znajomością pojęcia lub patomechanizmu retinopatii. Wytłumaczeniem może być rosnąca z czasem trwania choroby ilość hospitalizacji, a także uczestnictwo w akcjach szkoleniowych prowadzonych przez poradnie lub stowarzyszenia chorych, podczas których duży nacisk kładzie się na przekaz informacji o powikłaniach cukrzycy. Jak wynika z naszych badań, w indywidualnym kontakcie pacjenta z lekarzem, informacje są przekazywane mniej precyzyjnie. Pacjenci najczęściej jako skutek wpływu cukrzycy na narząd wzroku podają ślepotę. Dla większości chorych najważniejszym źródłem informacji o ocznych powikłaniach cukrzycy jest lekarz diabetolog. Duże znaczenie mają także ulotki i książki. Doświadczenia innych pacjentów chorych na cukrzycę są cenne zwłaszcza na początku choroby. Badanie DCCT (ang.: Diabetes Control and Complications Trial) udowodniło, że w przypadku cukrzycy typu 1, intensywna metoda insulinoterapii i dobre

metaboliczne wyrównanie cukrzycy, opóźniają wystąpienie zmian cukrzycowych na dnie oka nawet o 76% i zwalniają ich progresję o 54% [10]. W przypadku cukrzycy typu 2 badanie UKPDS (ang.: United Kingom Prospective Diabetes Study) wykazało, że intensywne leczenie zmniejsza częstość powikłań o charakterze mikroangiopatii, a obniżenie stężenia HbA1c nawet o 1% powoduje znaczną redukcję ryzyka ich rozwoju [9]. Także w naszym badaniu zaobserwowano istotną statystycznie różnicę w poziomie hemoglobiny glikowanej w zależności od sposobu insulinoterapii. Biorąc pod uwagę, że 70% pacjentów, już uprzednio hospitalizowanych w Klinice Diabetologii AM w Poznaniu stosowało metodę intensywnej czynnościowej insulinoterapii, ogromnej wagi nabiera możliwość hospitalizacji pacjenta w ośrodku o trzecim stopniu referencyjności. Polepszenie jakości opieki okulistycznej u pacjentów z cukrzycą w ostatnich latach jest niezaprzeczalne. Świadczy o tym m.in. czas od rozpoznania choroby do badania dna oka. W ciągu ostatnich dziesięciu lat uległ on znacznemu skróceniu. W naszym badaniu wszyscy pacjenci chorujący krócej niż rok, mieli je wykonane. Przeprowadzona przez nas analiza pokazała także, że wczesne wykonanie badania okulistycznego może rzutować w późniejszym czasie na sposób dalszego prowadzenia pacjenta. Leczenie retinopatii cukrzycowej jest problemem wpisanym w terapię samej cukrzycy. Najważniejsze jest, wspomniane już wyżej, rozpoczęcie intensywnej insulinoterapii, regulacja glikemii i kontrola ciśnienia tętniczego [5, 7]. Fotokoagulacja laserowa siatkówki pozostaje jedynym skutecznym i rekomendowanym postępowaniem w przypadku retinopatii przedproliferacyjnej, proliferacyjnej oraz makulopatii, obniżając ryzyko utraty wzroku o 50% (badanie ETDRSang.: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) [7]. W przypadku rozlanego obrzęku plamki alternatywą terapeutyczną być może stanie się doszklistkowe podanie acetonidu triamcynolonu [11]. Wskazania do wykonania witrektomii obejmują niewchłaniające się krwotoki do ciała szklistego oraz zaawansowaną retinopatię proliferacyjną powikłaną odwarstwieniem siatkówki [5, 7]. Podkreśla się, że interwencja chirurgiczna z powodu powikłań retinopatii cukrzycowej jest często wynikiem niekompletnej fotokoagulacji siatkówki w okresie poprzedzającym ich wystąpienie [12]. Opinie co do stosowania środków farmakologicznych, jak Calcium dobesilate, rutyna czy związki flawonowe, są podzielone [13, 14]. Prowadzone badania koncentrują się na preparatach skierowanych na ściśle określone przemiany biochemiczne zachodzące w cukrzycy, tj. na inhibitory reduktazy aldozowej i inhibitory kinazy proteinowej C β [15]. Jak dotychczas nie potwierdzono ich klinicznej skuteczności. W ogólnej opiece nad pacjentami z cukrzycą nie należy lekceważyć żadnych zgłaszanych dolegliwości okulistycznych. Równie silny nacisk należy kłaść się na

Opieka okulistyczna u pacjentów z typem 1 i 2 cukrzycy – badanie retrospektywne przeprowadzone wśród chorych

prewencję, wykrywanie oraz leczenie retinopatii cukrzycowej, która jest powikłaniem najczęstszym, najcięższym w skutkach, a także najbardziej kosztownym zarówno w aspekcie życia pacjenta, jak i systemu opieki zdrowotnej. Ważne jest, by fachowej, kompleksowej opiece diabetologicznej i okulistycznej towarzyszyła wiedza pacjenta na temat jego choroby. Wnioski 1. Opieka okulistyczna u diabetyków, mimo że polepszyła się w ciągu ostatnich lat, nadal jest niewystarczająca. 2. Zaburzenia widzenia zgłaszane przez pacjentów mogą być pierwszym objawem cukrzycy. 3. Dno oka należy badać już w momencie zdiagnozowania schorzenia, jak i podczas każdej kontroli okulistycznej. 4. Pacjenci najczęściej wpływ cukrzycy na narząd wzroku kojarzą ze ślepotą. 5. Największą rolę w prewencji ocznych powikłań choroby pełni lekarz diabetolog, stanowiąc źródło informacji oraz kontrolując metaboliczne wyrównanie schorzenia. Piśmiennictwo 1. Flament J., Speeg-Schatz C, Rétinopathie diabétique, Ophtalmologie, Flament J, Masson, Paris, 2002, 160-169. 2. Gain Ph.: Rétinopathie diabétique, Polycopié National du Collège des Ophtalmologistes Universitaires de France, Edition de l’Université de Rennes, Rennes, 2002, 109-118. 3. Touzeau O., Levet L., Borderie V. et al.: Le segment antérieur de l’oeil des diabétiques. J. Fr. Ophtalmol., 2004, 27, 8, 859870. 4. Creuzot-Garcher C., Lafontaine P.O., Gualino O. et al.: Etude des atteintes de la surface oculaire chez les patients diabétiques.

109

J. Fr. Ophtalmol., 2005, 28, 583-588. 5. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne: Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2006. Diabet. Prakt., 2006, 7, A26-A28. 6. Wild S, Roglic G., Green A. et al.: Global Prevalence of Diabetes. Diabetes Care, 2004, 27,1047-1053. 7. Friedman N.J., Kaiser P.K., Trattler W.B.: Diabetic Retinopathy. Rev. Ophthalmol., 2005, 322-327. 8. Okamoto F., Sone H., Nonoyama T. et al.: Refractive changes in diabetic patients during intensive glycaemic control. Br. J. Ophthalmol., 2000, 84, 1097-1102. 9. American Diabetes Association, Implications of the United Kingdom Prospective Diabetes Study (Position Statement). Diabetes Care, 2002, 25, S28-S32. 10. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group, The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N. Engl. J. Med., 1993, 329, 977-986. 11. Ladjimi A., Zeghidi H., Ben Yahia S.: Traitement des oedèmes maculaires par injection intravitréenne d’acétonide de triamcinolone. J. Fr. Ophtalmol., 2005, 28 749-757. 12. Zaninetti M., Petropoulos I.K., Pournaras C.J.: Rétinopathie diabétique vasoproliférante: complications vitréorétiniennes et photocoagulation rétinienne incomplète. J. Fr. Ophtalmol., 2005, 28, 381-384. 13. Garay R.P., Hannaert P., Chiavaroli C.: Calcium dobesilate in the treatment of diabetic retinopathy. Treat. Endocrinol., 2005, 4, 221-232. 14. Adank C., Koerner F.: Calcium dobesilate in diabetic retinopathy. A retrospective controlled study. Ophthalmologica, 1985, 190,102-111. 15. Sauvanet J-P.: La ruboxistaurine: un traitement prometteur des microangiopathies diabétiques. J. Fr. Ophtalmol., 2005, 28 ,1008.