Padaczka. - Neurologia

Padaczka Artur Terczyński Padaczkę można określić jako zaburzenie czynności mózgu, różniące się etiologią, patofizjologią, kliniczną symptomatologią, przebiegiem chorobowym i zróżnicowaną odpowiedzią na leki. O padaczce możemy mówić wtedy, gdy u chorego wystąpiły co najmniej dwa lub więcej napady padaczkowe. Określenie “napad” odnosi się do epizodu napadowej czynności nerwowej, która rozpoczyna się w substancji szarej mózgu, przerywa jego funkcjonowanie, dając charakterystyczne objawy. Napadowi mogą ale nie muszą towarzyszyć drgawki. Wystąpienie napadów zależy od genetycznie uwarunkowanego progu pobudliwości drgawkowej, który jest różny u różnych osób. U każdego człowieka w szczególnych warunkach (np. głęboka hipoglikemia, szok elektryczny) może wystąpić napad padaczkowy. Natomiast o padaczce można mówić tylko w przypadku nawracających napadów padaczkowych. Czynniki wyzwalające napady U części chorych jesteśmy w stanie określić czynniki, które sprzyjają pojawianiu się napadów. Pośród nich można wyróżnić: 1. alkohol lub nagłe odstawienie alkoholu po dłuższym piciu 2. brak snu 3. sen (w niektórych przypadkach napady występują tylko podczas snu) 4. osobniczo specyficzne czynniki stymulujące: określone obrazy, wzory, dźwięki 5. szybko zmieniające się światło (reklamy świetlne, telewizja itp.) Epidemiologia padaczki Zachorowalność: Zachorowalność na padaczkę jest nieco wyższa u mężczyzn, wyraźnie wyższa u dzieci i osób powyżej 65 roku życia. Wysoka zapadalność wśród dzieci wiąże się z licznymi czynnikami przedporodowymi i okołoporodowymi. Ponowny wzrost zachorowalności powyżej 65 roku życia ma związek z chorobami naczyniowymi mózgu, nowotworami i innymi schorzeniami okresu starzenia. Średni współczynnik zachorowalności w populacji na świecie wynosi 32 - 48 / 100 000 / rok. Rozpowszechnienie: Rozpowszechnienie padaczki na świecie jest bardzo różnorodne. Współczynnik chorobowości waha się od 1.5 (Japonia) do 37 (Nigeria) na 1000 osób. W Polsce wynosi on około 7 / 1000 mieszkańców.

Patofizjologia Proces prowadzący do rozwoju ogniska padaczkowego określany jest mianem epileptogenezy. Ma on charakter przewlekły. Niezbędny jest czas na jego rozwój od momentu

zadziałania szkodliwego czynnika etiologicznego. Zjawisko to bywa niekiedy nazywane dojrzewaniem ogniska padaczkowego. Z chwilą powstania wykazuje ono tendencję do pozostania na zawsze lub do długiego trwania. Epileptogeneza jest określana jako: 1. proces patologicznego “uczenia się” neuronów 2. proces patologicznej reorganizacji czynności neuronalnej. Powstawanie ogniska padaczkowego jest najczęściej tłumaczone na modelu kindlingu. Kindling można określić jako postępujący wzrost neuronalnej odpowiedzi na rzadko stosowane i słabe drażnienie niewielkiego obszaru w mózgu. Bodziec o natężeniu podprogowym wywołuje w miejscu drażnienia wyładowania padaczkowe. Jeżeli bodziec jest powtarzany, to rozpoczyna się proces postępujących zmian: najpierw drażnienie wywołuje miejscowe sekundowe wyładowanie padaczkowe, po kolejnych drażnieniach wyładowania trwają coraz dłużej, promieniują do coraz większych obszarów mózgu, aż w końcu obserwuje się klinicznie napady padaczkowe. Jednym z dowodów na obecność procesu kindlingu u człowieka jest obserwacja rozwoju ogniska padaczkowego w zapisie EEG. Przykładem może być pojawienie się w kilka miesięcy po urazie niewielkiego ogniska iglic lub fal ostrych w EEG, które stopniowo, w comiesięcznych badaniach EEG staje się coraz większe i obejmuje rozleglejsze obszary, a w końcu po pewnym okresie czasu pojawia się pierwszy kliniczny napad padaczkowy. Proces ten ma charakter dynamiczny. Okres pomiędzy kolejnymi napadami u osób nie leczonych jest coraz krótszy. Ponadto, ognisko pierwotne może wytworzyć ognisko wtórne lub lustrzane na drodze neurofizjologicznej. Komórkowe i molekularne podstawy padaczki są bardzo złożone. Napady padaczkowe z punktu widzenia biochemicznego są wynikiem zaburzonej równowagi pomiędzy układem neuroprzekaźników hamujących i pobudzających. Osłabienie hamujących wpływów kwasu gamma-aminomasłowego (GABA) prowadzi do wystąpienia napadów padaczkowych, podczas gdy nasilenie przekaźnictwa gabaergicznego chroni przed ich powstaniem. Wiele leków przeciwpadaczkowych (np. benzodwuazepiny, wigabatryna) nasila fizjologiczne hamujące wpływy GABA. Natomiast aminokwasy pobudzające (kwas glutaminowy, asparginowy) oprócz istotnej roli w procesie uczenia się i pamięci, biorą udział w wywoływaniu napadów padaczkowych. Dlatego też leki działające na ten układ znalazły zastosowanie w leczeniu padaczki (np. lamotrigina, felbamat).

Klasyfikacja Obecnie stosowane są dwa systemy klasyfikacyjne: 1. Klasyfikacja Napadów Padaczkowych opublikowana przez Międzynarodową Ligę Przeciwpadaczkową w 1981 roku, opierająca się na kryteriach klinicznych i elektroencefalograficznych 2. Międzynarodowa Klasyfikacja Padaczek i Zespołów Padaczkowych uwzględniająca kryteria kliniczne, elektroencefalograficzne i etiologię Międzynarodowa Klasyfikacja Napadów Padaczkowych (ILAE)

I. A.

Napady częściowe (o początku ogniskowym)

Napady częściowe proste (z zachowaną świadomością) 1. 2.

z objawami ruchowymi z objawami somatyczno-sensorycznymi lub zmysłowymi

3. 4. B.

z objawami wegetatywnymi z objawami psychicznymi

Napady częściowe złożone (z zaburzeniami świadomości) 1.

rozpoczynające się jako napad częściowy prosty bez automatyzmów z automatyzmami

a. b. 2.

z zaburzeniem świadomości od początku napadu bez automatyzmów z automatyzmami

a. b. C.

Napady częściowe wtórnie uogólnione

II.

Napady pierwotnie uogólnione (drgawkowe lub nie)

napady nieświadomości nietypowe napady nieświadomości

A.

1. 2.

B. C. D. E. F.

Napady miokloniczne Napady kloniczne Napady toniczne Napady toniczno-kloniczne Napady atoniczne

III.

Niesklasyfikowane napady padaczkowe

W Klasyfikacji Napadów Padaczkowych (ILAE) napady dzieli się na dwie duże grupy: częściowe i uogólnione. Za częściowy uważa się napad, który powstaje w ognisku padaczkowym lub ograniczonym obszarze kory mózgowej. Napady, które od początku, symetrycznie i synchronicznie pojawiają się w obu półkulach mózgowych nazywa się uogólnionymi. Napady częściowe stanowią około 60% wszystkich napadów. Obraz kliniczny zależy od umiejscowienia ogniska w mózgu. Napad częściowy, w czasie którego pojawiają się proste objawy wzrokowe, powstaje na ogół w płatach potylicznych. Natomiast, gdy przebiega pod postacią ogniskowej klonicznej aktywności ruchowej, bez innych dodatkowych objawów, zwykle pochodzi z pierwotnej kory ruchowej po stronie przeciwnej. Napady częściowe proste mogą przejść w napady częściowe złożone. Wówczas zaburzeniu ulega świadomość. Zjawisko to jest spowodowane dotarciem padaczkowych wyładowań elektrycznych do układu limbicznego. Napady te często przebiegają z różnymi nie kontrolowanymi zaburzeniami automatycznymi (automatyzmami), takimi jak grymasy twarzy, ssanie, oblizywanie, przeżuwanie

czy nawet rozbieranie się. Chory nie reaguje na bodźce zewnętrzne, chociaż czasem wydaje się, że nie stracił całkiem świadomości. Napad, który zaczyna się jako częściowy, a potem wyładowania rozprzestrzeniają się na cały mózg, określany jest jako napad częściowy wtórnie uogólniony. Kolejność rozwoju odogniskowego napadu jest jednokierunkowa, nigdy nie jest odwrotna. Po uogólnionym napadzie nigdy nie występuje napad częściowy (mogą być jedynie niekiedy automatyzmy ponapadowe). Występująca po napadzie uogólnionym depresja czynności mózgu zapobiega występowaniu napadu częściowego. Napady uogólnione klasyfikuje się przede wszystkim w oparciu o widoczne objawy ruchowe oraz rodzaj zmian w zapisie elektroencefalograficznym. Krótkie napady uogólnione, bez drgawek, zwane dawniej napadami petit mal, określa się obecnie napadami nieświadomości. Zapis EEG charakteryzuje się typowymi uogólnionymi zespołami iglica-fala wolna o częstotliwości 3 Hz. Napady miokloniczne charakteryzują się gwałtownymi zrywaniami mięśniowymi, pojawiającymi się pojedynczo lub seriami. Napady toniczne cechują się gwałtownym i przedłużonym wzrostem napięcia mięśniowego (prężenia zginaczy lub prostowników). Napady kloniczne przebiegają pod postacią symetrycznych, obustronnych i synchronicznych skurczy mięśni kończyn górnych i dolnych, zazwyczaj przy zgiętych stawach łokciowych i wyprostowanych kolanowych. Jeżeli napady przechodzą z fazy tonicznej w fazę kloniczną, to wtedy nazywane są napadami toniczno-klonicznymi (dawniej grand mal). Napady atoniczne charakteryzują się nagłą i krótkotrwałą utratą napięcia mięśniowego, która prowadzi do upadku. Międzynarodowa klasyfikacja padaczek i zespołów padaczkowych oraz spokrewnionych zaburzeń napadowych I. Padaczki i zespoły ogniskowe (zlokalizowane) A) Idiopatyczne 1. Łagodna padaczka dziecięca z iglicami w okolicy centralno-skroniowej (padaczka Rolanda) 2. Padaczka dziecięca z wyładowaniami w okolicy potylicznej 3. Pierwotna padaczka czytania B) Objawowe 1. Przewlekły postępujący zespół Kożewnikowa 2. Padaczka płata skroniowego 3. Padaczka płata czołowego 4. Padaczka płata ciemieniowego 5. Padaczka płata potylicznego C) Kryptogenne II. Padaczki i zespoły uogólnione A)

Idiopatyczne 1. Łagodne rodzinne drgawki noworodków 2. Łagodne drgawki noworodków 3. Łagodna padaczka miokloniczna niemowląt 4. Dziecięca padaczka z napadami nieświadomości

5. 6. 7. 8. 9.

Młodzieńcza padaczka nieświadomości (zespół Janza) Młodzieńcza padaczka miokloniczna Padaczka z napadami grand mal przysennymi Inne idiopatyczne padaczki uogólnione Padaczki z napadami wyzwalanymi przez specyficzne rodzaje aktywacji

B)

Kryptogenne lub/i objawowe zespoły 1. Zespół Westa 2. Zespół Lennoxa-Gastaut 3. Padaczka z napadami miokloniczno-astatycznymi 4. Padaczka z mioklonicznymi napadami nieświadomości

C)

Objawowe 1. O niespecyficznej etiologii 1.1. Wczesna encefalopatia miokloniczna 1.2. Inne padaczki uogólnione 2.

Specyficzne zespoły Padaczki i zespoły nie określone czy ogniskowe czy uogólnione

A)

Z napadami uogólnionymi i ogniskowymi 1. Napady noworodków 2. Ciężka padaczka miokloniczna niemowląt 3. Padaczka z ciągłymi zespołami iglica-fala podczas snu wolnofalowego 4. Nabyta afazja padaczkowa (zespół Landaua-Kleffnera) 5. Inne padaczki nie określone

B)

Bez wyraźnych cech uogólnionych czy ogniskowych Zespoły specjalne

A)

Zespoły sytuacyjne 1. Drgawki gorączkowe 2. Izolowane napady lub stan padaczkowy 3. Napady w ostrych zaburzeniach metabolicznych lub toksycznych

Rozpoznanie Wywiad: Podstawą skutecznego postępowania diagnostycznego jest szczegółowe zebranie wywiadu lekarskiego i społecznego. Wywiad ten należy zebrać zarówno od chorego, jak i opiekunów. Powinien on zawierać następujące elementy: 1. dokładny przebieg napadów:  objawy prodromalne (odczuwane 1-2 dni przed napadem, np. w postaci bólu głowy)  aura (objawy bezpośrednio poprzedzające napad np. uczucie dyskomfortu w nadbrzuszu)  objawy i zachowanie w czasie samego napadu

 objawy ponapadowe czynniki wyzwalające / okoliczności towarzyszące napadom: zmiana diety, trybu życia, stres, miesiączka, dźwięki, migające światło 3. stopień ciężkości napadów 4. czas trwania napadów 5. częstość napadów 6. wiek, w którym wystąpiły pierwsze napady 7. występowanie drgawek gorączkowych 8. dane z okresu okołoporodowego i rozwoju 9. występowanie schorzeń ośrodkowego układu nerwowego lub urazów głowy 10. występowanie w rodzinie padaczki i innych chorób o.u.n. 2.

Badanie lekarskie: Powinno obejmować badanie ogólnolekarskie i badanie neurologiczne pod kątem obecności objawów ogniskowych. Badania dodatkowe: 1. rutynowe badanie morfologii krwi i biochemiczne (w tym poziom glukozy, wapnia, fosforanów, żelaza) 2. EEG (zapis rutynowy, po deprywacji, podczas fotostymulacji) - w okresie międzynapadowym i jeżeli to możliwe w czasie napadu 3. video-EEG 4. neuroobrazowanie: tomografia komputerowa głowy i/lub rezonans magnetyczny celem wykluczenia organicznej przyczyny napadów Rozpoznanie różnicowe: Zespoły chorobowe i objawy, które należy różnicować z napadami padaczkowymi: 1. omdlenie 2. zaburzenia rytmu serca 3. przejściowe ataki niedokrwienne (TIA) 4. migrena 5. narkolepsja i katapleksja 6. napadowe upadki (drop attacks) 7. lęki nocne 8. napady afektywnego bezdechu u dzieci 9. zawroty głowy 10. napady rzekomopadaczkowe Rokowanie Rokowanie zależy od tego, czy na początku choroby mamy do czynienia z izolowanym napadem padaczkowym, czy też z licznymi napadami. U chorych z pojedynczym napadem na wstępie występuje częściej - przynajmniej jednoroczna - remisja niż u chorych z początkowo mnogimi napadami. W tej pierwszej grupie częściej można zakończyć trwające od 3 do 5 lat leczenie przeciwpadaczkowe. Rokowanie zwykle jest gorsze u chorych z napadami częściowymi i mieszanymi. Im dłużej trwa padaczka, tym mniejsze jest prawdopodobieństwo ustąpienia napadów. Nawrót po remisji następuje raczej rzadko

Leczenie Postępowanie lecznicze powinno obejmować: 1. kontrolowanie napadów, jeśli to możliwe, poprzez:  unikanie czynników wyzwalających (opisane wcześniej)  stosowanie leków przeciwpadaczkowych 2. usunięcie przyczyny wywołującej padaczkę (dotyczy padaczek objawowych), poprzez stosowanie leczenia celowanego 3. stałą opiekę obejmującą fizyczne, psychiczne i społeczne potrzeby chorego na padaczkę Farmakoterapia: Podstawowe zasady farmakoterapii: 1. wskazania do wprowadzenia leczenia  co najmniej dwa zdiagnozowane napady, w krótkim odstępie czasu  lub jeden napad związany z postępującą chorobą 2. wybór leku  skuteczność w danym typie napadów  najmniejsza toksyczność leku  monoterapia (politerapia powinna być stosowana w przypadku absolutnej konieczności) 3. rozpoczęcie leczenia  stopniowo i ostrożnie: od 1/4 do 1/3 dawki dob.  dawka optymalna: po 3 - 4 tygodniach 4. prowadzenie leczenia  wzrost dawki do: - ustąpienia napadów - objawów toksycznych  przy braku skuteczności, należy stopniowo wprowadzić inny lek; pierwszy lek można zacząć wycofywać dopiero wtedy, gdy drugi jest podawany w pełnej dawce  jeżeli monoterapia jest nieskuteczna, należy dołączyć drugi lek  lek powinien być podawany w jak najmniejszej liczbie dawek dziennych, zgodnie z jego okresem półtrwania 5. wskazania do oznaczania poziomu leku  zmiana dawkowania lub dołączanie nowego leku  brak poprawy, mimo wysokich dawek  wzrost częstości napadów lub wzrost objawów toksycznych  leczenie stanu padaczkowego Napady padaczkowe u około 70 - 75% chorych są dobrze kontrolowane jednym lekiem. Pozostałe 25 - 30% chorych należy do grup opornych na leczenie tzn. wymagają stosowania więcej niż jednego leku. Dodanie drugiego leku zapewni istotną poprawę kontroli napadów u dalszych 10% chorych, dodanie trzeciego przynosi poprawę u dalszych paru procent. Podejmując decyzję o stosowanym leczeniu należy pamiętać o korzyściach stosowania monoterapii: 1. mniej objawów niepożądanych 2. uniknięcie działań niepożądanych w następstwie interakcji leków 3. ułatwienie przestrzegania zaleceń 4. mniejsze koszty leczenia

Stan padaczkowy def. Międzynarodowej Ligii Przeciwpadaczkowej Stan padaczkowy to stan, w którym napady padaczkowe następują jeden po drugim, w czasie dłuższym niż 30 minut, nawet jeżeli nie dochodzi do zaburzeń świadomości. def. “terapeutyczna” Stan padaczkowy to stan, w którym pojedynczy napad padaczkowy trwa dłużej niż 5 minut lub kolejno występujące napady trwają co najmniej 15 minut lub obserwuje się w EEG ciągłą aktywność padaczkową przez co najmniej 15 minut. W zależności od typów napadów rozróżniamy trzy rodzaje stanu padaczkowego: 1. stan padaczkowy z napadami drgawkowymi, w którym napady powtarzają się tak często, że chory nie odzyskuje między nimi przytomności 2. stan padaczkowy z napadami niedrgawkowymi (napady nieświadomości, napady częściowe złożone) 3. stan padaczkowy z napadami częściowymi prostymi

Diagnostyka stanu padaczkowego Diagnostyka stanu padaczkowego opiera się w głównej mierze na objawach klinicznych. U niektórych chorych np. w stanie padaczkowym psychomotorycznym obraz kliniczny nie wystarcza do rozpoznania. W tych przypadkach o rozpoznaniu decyduje wynik badania EEG i żadne inne badanie nie może go zastąpić. Ostatnio jako badanie uzupeł-niające wprowadza się tomografię emisyjną pojedyńczego fotonu (SPECT), która pozwala na uwidocznienie regionalnego przepływu przez tkankę mózgową. W stanie padaczkowym należy możliwie szybko ustalić rozpoznanie jego przyczyny, tu zasadnicze znaczenie mają obecnie CT i/lub MRI głowy. Ważne jest również badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, ponieważ stan padaczkowy nierzadko jest wywołany zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych i/lub mózgu oraz krwotokiem podpajęczynówko-wym. Badaniem pomocniczym w diagnostyce stanu padaczkowego może być pomiar stężenia prolaktyny w osoczu krwi po zakończeniu stanu padaczkowego (różnicowanie stanu padaczkowego od stanu rzekomopadaczkowego psychogennego). Poziom ten będzie podniesiony w stanie padaczkowym, chociaż bezpośrednio po zakończeniu stanu padaczkowego jest widoczny spadek poziomu osoczowej prolaktyny, co jest wynikiem zmniejszania się wyładowań drgawkowych podczas stanu padaczkowego. EEG daje najpewniejsze wyniki w diagnostyce stanu padaczkowego padaczki napadów pierwotnie uogólnionych toniczno-klonicznych, nieświadomości, miokloniczno-astatycznych i mioklonicznych wieku pokwitania. W tych postaciach widoczne będą w EEG ciągłe zespoły iglica-fala, najczęściej bez ogniskowego zwolnienia. W stanie padaczkowym ogniskowym wynik badania EEG weryfikuje rozpoznanie jedynie przy pełnej zgodności klinicznej. W zależności od lokalizacji ogniska padaczkowego, zmiany ogniskowe w EEG występują częściej lub rzadziej, najczęściej w czołowych i skroniowych

ogniskach padaczkorodnych. Wśród uogólnionych zmian patologicznych obserwuje się ogniskowe zwolnienie czynności lub typową aktywność padaczkową w postaci fal ostrych i zespołów iglica-fala. Stan padaczkowy należy różnicować ze stanem rzekomopadaczkowym psychogenym, przedłużającym się omdleniem, narkolepsją, katapleksją, przedłużającą się hipoglikemią, tężyczką prawdziwą i hyperwentylacyjną, pląsawicą i nasilonymi ruchami pozapiramidowymi. Postępowanie lecznicze w stanie padaczkowym Postępowanie terapeutyczne obejmuje równocześnie: 1. leczenie przeciwnapadowego 2. profilaktykę obrzęku mózgu przeciwdziałanie powikłaniom stanu padaczkowego     

zabezpieczenie drożności dróg oddechowych ustalenie i monitorowanie parametrów życiowych krótkie badanie dostęp do żyły pobranie krwi na poziom leków p-padaczkowych, glukozy, elektrolitów, mocznika, czynników toksycznych, morfologia