parte iii - Doctor33

PARTE III VALUTAZIONE DEL PAZIENTE CAPITOLO

12 Anamnesi ed esame obiettivo: un approccio basato sull’evidenza JamesC. Fange PatrickT . O’Gara

ANAMNESI, 113

© 2012 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati.

ESAMEO BIETTIVO, 114 Aspettog enerale, 114 Esamec ardiovascolare, 116

APPROCCIOI NTEGRATOB ASATOS ULL’EVIDENZA, 124 Insufficienzac ardiaca, 124 Cardiopatia valvolare, 128 Malattiap ericardica, 130

L’approccio al paziente con malattia cardiovascolare nota o sospetta inizia con l’anamnesi guidata e l’esame obiettivo mirato, la cui estensione dipende dal contesto clinico al momento della presentazione. Durante le visite elettive in ambulatorio, il tempo a disposizione per una valutazione completa è relativamente maggiore rispetto a quanto accada in caso di emergenze in Pronto Soccorso o in reparto, dove è necessaria una strategia più mirata. La raccolta dell’anamnesi non deve essere delegata a tirocinanti, specializzandi o ad altro personale sanitario. L’anamnesi spesso fornisce elementi per collegare aspetti apparentemente disparati del quadro clinico del paziente; essa aiuta a valutare l’atteggiamento del paziente, la sua intelligenza, comprensione, accettazione, negazione, motivazione, paura e i suoi pregiudizi. La comprensione della natura del soggetto consente un approccio più circostanziato alle decisioni terapeutiche condivise. Il colloquio può rilevare influenze genetiche ed effetti di altre condizioni mediche sulla patologia che si sta manifestando. Sebbene la stesura di un’anamnesi dettagliata sia ostacolata da limiti di tempo,1 le problematiche connesse alle spese sanitarie, in parte legate all’esecuzione prematura di esami diagnostici per immagini, potrebbero invertire questa tendenza. Il declino nelle capacità di eseguire un esame obiettivo ha suscitato grandi preoccupazioni. Solo una minoranza di medici internisti e di base è in grado di riconoscere reperti cardiaci classici. Non sempre le capacità migliorano con l’esperienza.2 Lo scadimento delle abilità legate all’esame obiettivo del paziente ha provocato l’aumento dell’uso inopportuno della diagnostica per immagini non invasiva. L’uso di ecocardiografi portatili può consentire di determinare le dimensioni della camera, la funzione ventricolare e la performance valvolare in modo più affidabile rispetto all’esame obiettivo.3,4 Ciononostante, anamnesi ed esame obiettivo rimangono auspicabili ed economici. Gli sforzi finalizzati alla formazione, tra cui ripetizioni, sessioni di addestramento focalizzate sul paziente e feedback di visualizzazione di reperti rilevati all’auscultazione e all’eco-Doppler, possono migliorare le competenze.5-7 La base di evidenze che giustifica le correlazioni tra anamnesi, esame obiettivo e malattia cardiovascolare è stata determinata in maniera estremamente rigorosa per l’insufficienza cardiaca, la cardiopatia valvolare e la coronaropatia. Segni vitali, congestione polmonare e rigurgito mitralico (RM) contribuiscono in maniera sostanziale alla valutazione al letto del paziente con sindrome coronarica acuta (SCA).8,9 L’esame obiettivo fornisce informazioni in tempo reale per il processo decisionale e deve guidare la terapia quando i risultati sui biomarcatori non sono ancora disponibili. Un’attenta auscultazione fornisce importanti

PROSPETTIVEF UTURE, 130 BIBLIOGRAFIA, 131

indizi su molte lesioni cardiache valvolari e congenite.10 Questo capitolo si prefigge di riconsiderare le basi dell’anamnesi cardiovascolare e dell’esame obiettivo alla luce della base di evidenze raccolte in studi di correlazione. Per ulteriori dettagli si vedano le precedenti edizioni di questo testo.

Anamnesi I principali sintomi associati a malattia cardiaca sono fastidio toracico, dispnea, astenia, edema, palpitazioni e sincope.Altri sintomi sono tosse, emottisi e cianosi. Claudicatio, dolore agli arti, edema e colorazione anomala della pelle possono segnalare una patologia vascolare. La diagnosi differenziale del fastidio toracico può essere circoscritta prestando particolare attenzione a posizione, irradiazione, fattori scatenanti, modalità di insorgenza, durata, fattori allevianti e sintomi associati (Cap. 53). L’angina pectoris deve essere distinta dal dolore associato a embolia polmonare, pericardite, dissecazione aortica, reflusso esofageo e costocondrite. Sebbene un’anamnesi di solo fastidio toracico non sia sufficient e per diagnosticare una SCA, molti aspetti del sintomo di esordio aumentano o riducono la probabilità di SCA. Ad esempio, un dolore pungente (rapporto di verosimiglianza [LR], 0,3; intervallo di confidenza [IC], al 95%, 0,2-0,5), pleurico (LR, 0,2; IC al 95%, 0,1-0,3), posturale (LR, 0,3; IC al 95%, 0,2-0,5) o riproducibile alla palpazione (LR, 0,3; IC al 95%, 0,2-0,4) di norma non è di origine cardiaca, mentre un fastidio che irradia a entrambe le braccia o le spalle (LR, 4,1; IC al 95%, 2,5-6,5) o scatenato dallo sforzo fisico (LR, 2,4; IC al 95%, 1,5-3,8) aumenta la probabilità di SCA. 11 Anche sintomi meno classici (equivalenti anginosi) come indigestione, eruttazione e dispnea devono essere oggetto di attenzione da parte del medico quando altre caratteristiche del quadro clinico suggeriscono una SCA, anche in assenza di fastidio toracico. Presentazioni meno tipiche sono più c omuni fra le donne, i pazienti anziani e i diabetici. La dispnea può insorgere in seguito all’esercizio fisico, in posizione supina (or topnea) o persino in posizione eretta (platipnea). La dispnea parossistica notturna di origine cardiaca di norma insorge 2-4 ore dopo l’addormentamento, costringe il paziente a sedersi o ad alzarsi e regredisce gradualmente dopo vari minuti. È opportuno domandare al partner del paziente se ha notato segni di respiro anomalo durante il sonno, come forte russare e/o apnee. L’embolia polmonare spesso causa dispnea a insorgenza improvvisa. Spesso i pazienti usano termini differenti per descrivere la loro percezione del battito cardiaco (palpitazioni), come tremiti, salti o colpi. La probabilità di aritmia cardiaca aumenta leggermente in caso di anamnesi nota di malattia car diaca (LR, 2,03; IC al 95%, 1,33-3,11) e diminuisce se i sintomi si risolvono entro 5 minuti (LR, 0,38; IC al 95%, 0,22-0,63) o in pr esenza di disturbo da attacchi di panico (LR, 0,26; IC al 95%, 0,07-1,01). 12 La segnalazione di una

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114 TABELLA 12.1 CLASSE

Confronto di tre metodi di valutazione della disabilità cardiovascolare

CLASSIFICAZIONE FUNZIONALE NYHA

CLASSIFICAZIONE FUNZIONALE CCS

SCALA DI ATTIVITÀ SPECIFICHE

CAPITOLO 12

I

Pazienti con cardiopatia ma senza limitazioni dell’attività fisica da questa derivanti. La normale attività fisica non provoca affaticamento eccessivo, palpitazioni, dispnea o dolore anginoso.

La normale attività fisica, come camminare o salire le scale, non provoca angina. L’angina si instaura in caso di sforzo fisico intenso, rapido o prolungato sul lavoro o durante attività ricreative.

I pazienti riescono a completare attività che richiedono equivalenti metabolici (MET) >7 (ad es. possono trasportare un peso di circa 11 kg per otto gradini; trasportare oggetti di peso pari a 36 kg; eseguire lavori all’aperto [spalare la neve, vangare il terreno]; svolgere attività ricreative [sci, pallacanestro, squash, pallamano, corsa/camminate 8 km/h]).

II

Pazienti con cardiopatia con leggera limitazione dell’attività fisica da questa derivante. Stanno bene a riposo. La normale attività fisica provoca affaticamento, palpitazioni, dispnea o dolore anginoso.

Leggera limitazione delle normali attività. Camminare o salire le scale rapidamente, camminare in salita, camminare o salire le scale dopo i pasti, al freddo, in presenza di vento o in condizioni di stress emotivo, oppure solamente per alcune ore dopo il risveglio. Camminare per più di due isolati in piano e salire più di una rampa di normali scale a passo normale e in normali condizioni.

I pazienti possono completare attività che richiedono MET >5 (ad es. avere rapporti sessuali senza doversi interrompere, giardinaggio, rastrellare foglie, strappare erbacce, andare sui pattini a rotelle, ballare il fox trot, camminare a 6-7 km/h in piano), ma non riescono a completare attività che richiedono MET ≥7.

III

Pazienti con cardiopatia con marcata limitazione dell’attività fisica da questa derivante. Stanno bene a riposo. L’attività fisica anche leggera provoca astenia, palpitazioni, dispnea o dolore anginoso.

Marcata limitazione delle normali attività. Camminare per 1-2 isolati in piano e salire più di una rampa di scale in normali condizioni.

I pazienti possono completare attività che richiedono MET >2 (ad es. fare la doccia senza doversi interrompere, giardinaggio, rastrellare foglie, strappare erbacce, andare sui pattini a rotelle, disfare e rifare il letto, pulire le finestre, camminare a 4 km/h, giocare a bocce, giocare a golf, vestirsi senza doversi interrompere), ma non riescono a completare attività che richiedono MET ≥5.

IV

Pazienti con cardiopatia che impedisce loro di svolgere qualsiasi attività fisica senza difficoltà. Sintomid iins ufficienza cardiaca o di sindrome anginosa possono essere presenti anche a riposo. Lo svolgimento di qualsiasi attività fisica aumenta il disagio.

Incapacità di svolgere qualsiasi attività fisica senza disagio; la sindrome anginosa può essere presente a riposo.

I pazienti non riescono a completare attività che richiedono MET ≥2.I ncapacità di svolgere le attività sopra elencate (scala di attività specifiche, classe III).

Da Goldman L, Hashimoto B, Cook EF, Loscalzo A: Comparative reproducibility and validity of systems for assessing cardiovascular functional class: advantages of a new specific activity scale. Circulation 64:1227, 1981.

sensazione di pulsazione regolare e rapida nel collo (LR, 1,77; IC al 95%, 25-1251) o pulsazioni visibili nel collo associate a palpitazioni (LR, 2,68; IC al 95%, 1,25-5,78) aumentano la probabilità che l’aritmia sia causata da tachicardia da rientro del nodo AV (TRNAV). L’assenza di sensazione di pulsazioni rapide e regolari nel collo rende molto meno probabile la diagnosi di TRNAV (LR, 0,07; IC al 95%, 0,03-0,19). 12 La sincope cardiaca insorge improvvisamente e il paziente torna cosciente in breve tempo. I pazienti con sincope neurocardiogena possono avere un segnale premonitore (nausea, sbadigli), avere un colorito livido e diaforetico e riprendersi con più lentezza, sebbene senza segni di crisi epilettica o di prolungato stato postictale. L’anamnesi completa richiede informazioni relative a tradizionali fattori cardiovascolari di rischio, storia medica generale, attività lavorativa, abitudini sociali, farmaci, allergie o intolleranze ai farmaci, anamnesi familiare e approfondimenti su sistemi e apparati. È estremamente importante effettuare una valutazione semiquantitativa della gravità dei sintomi e documentarne eventuali variazioni nel tempo. I sistemi di classificazione funzionale della New York Heart Association (NYHA) e della Canadian Cardiovascular Society (CCS) sono stati utilizzati per decenni per la cura dei pazienti e la ric erca clinica e sono tuttora in uso, nonostante i loro limiti intrinseci (Tab. 12.1 13,14 ).

Esameo biettivo L’esame obiettivo aiuta a determinare qual è la causa di un dato sintomo, analizzare la gravità e l’avanzamento della malattia e valutare l’impatto di terapie specifiche.

Aspettoge nerale L’esame obiettivo inizia dalla valutazione dell’aspetto generale del paziente, compresi età, postura, atteggiamento e stato di salute complessivo. Il paziente è sofferente, riposa tranquillo oppure è visibilmente diaforetico o in preda al panico? La diaforesi non è volontaria ed è sintomo di patologia seria. Il paziente cerca di evitare alcune posizioni

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per ridurre o eliminare il dolore? Ad esempio, il dolore da pericardite acuta spesso si riduce molto in posizione eretta, inclinando il corpo in avanti e respirando superficialmente. Anche il quadro respiratorio è importante. Increspatura delle labbra, voce ansimante e aumento del diametro antero-posteriore del torace depongono maggiormente a favore di una causa polmonare piuttosto che cardiovascolare della dispnea. Il pallore suggerisce che l’intolleranza agli sforzi o la dispnea siano causate da anemia. Alcune sindromi congenite possono essere individuate in base all’aspetto generale del paziente (Capp. 8 e 65). Il deperimento è sintomo di insufficienza cardiaca o altre patologie sistemiche (ad es. neoplasie maligne, infezioni). I segni vitali, tra cui peso, altezza, temperatura, frequenza del polso, pressione arteriosa (entrambe le braccia), frequenza respiratoria e saturazione periferica dell’ossigeno, possono guidare la diagnosi e la terapia. L’altezza e il peso permettono di calcolare l’indice di massa corporea (Body Mass Index, BMI) e la superficie corporea (Body Surface Area, BSA). Il giro vita (misurato alla cresta iliaca) e il rapporto vita/fianchi (usando la circonferenza maggiore attorno ai glutei) permettono di valutare l’obesità centrale e sono fattori predittivi di rischio cardiovascolare a lungo termine.15,16 Nei pazienti con palpitazioni, una frequenza cardiaca a riposo inferiore a 60 battiti/min può indicare un’aritmia clinicamente significativa (LR, 3,00; IC al 95%, 1,27-7,08).12 Anche lo stato mentale deve essere valutato. L’osservazione del respiro durante il sonno può rivelare segni di anomalie respiratorie (ad es. respiro di Cheyne-Stokes, apnea ostruttiva del sonno). UTEC. La cianosi centrale è presente con significativo shunt destrosinistro a livello del cuore o dei polmoni, in seguito al quale sangue desaturato raggiunge la circolazione sistemica. È inoltre una caratteristica della metaemoglobinemia ereditaria. La cianosi periferica o acrocianosi delle dita delle mani e dei piedi, del naso e delle orecchie è sintomo del ridotto flusso ematico causato della costrizione dei piccoli vasi presente nell’insufficienza cardiaca grave, nello shock o nella vasculopatia perif erica. La cianosi diff erenziale che interessa le estremità inferiori ma non quelle superiorisi verifica

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ESTREMITÀ. La temperatura delle estremità, la presenza di ippocratismo, aracnodattilia e reperti ungueali possono essere rilevati in poco tempo, spesso durante il colloquio con il paziente. L’ippocratismo implica la presenza di shunt centrale (Fig. 12.1). Il pollice trifalangeo non opponibile è presente nella sindrome di Holt-Oram. L’aracnodattilia è caratteristica della sindrome di Marfan. Le lesioni di Janeway (chiazze emorragiche non dolenti leggermente rialzate sulle palme delle mani e sulle piante dei piedi), i noduli di Osler (noduli dolenti e rialzati sui polpastrelli delle dita di mani e piedi) e le emorragie a scheggia (petecchie lineari al centro della placca ungueale) possono essere presenti nell’endocardite. L’edema presacrale o degli arti inferiori con pressione venosa giugulare elevata è presente in molti stati con sovraccarico di volume, compresa l’insufficienza cardiaca.

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Normale

Aspetto

Ippocratico

ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO: UN APPROCCIO BASATO SULL’EVIDENZA

nel dotto arterioso pervio (PDA) e nell’ipertensione arteriosa polmonare con shunt destro-sinistro a livello dei grandi vasi. Le teleangectasie ereditarie su labbra, lingua e mucose (malattia di Osler-Weber-Rendu) assomigliano agli spider nevi e, se nei polmoni, possono causare shunt destro-sinistro e cianosi centrale. La teleangectasia può essere provocata anche da sclerodermia. Un colorito scuro o bruno della cute in aree non esposte al sole può essere segno di sovraccarico di ferro ed emocromatosi. L’ittero, spesso evidente in primo luogo nelle sclere, ha un’ampia diagnosi differenziale. Le ecchimosi compaiono spesso in seguito all’assunzione di warfarin, acido acetilsalicilico e/o tienopiridina, mentre le petecchie sono indice di trombocitopenia; le lesioni cutanee purpuree si osservano nei casi di endocardite e di vasculite leucocitoclastica derivante da altre cause. Varie dislipidemie possono manifestarsi con xantomi, a livello sottocutaneo, lungo le guaine tendinee o sopra le superfici estensorie delle estremità. Lo xantoma all’interno dei solchi palmari è specifi co dell’iperlipoproteinemia di tipo III (pre-␤, densità intermedia). L’aspetto coriaceo, rugoso e “a buccia d’arancia” della cute delle ascelle o delle pieghe cutanee di una persona giovane è altamente caratteristico dello pseudoxantoma elastico, una malattia con manifestazioni cardiache multiple, tra cui aterosclerosi precoce.17 Lentigginosi estese (macule marroni simili a efelidi e macchie caffelatte su tronco e collo) possono essere presenti nel quadro di sindromi cardiovascolari di ritardo dello sviluppo (ad es. LEOPARD, LAMB, Carney) con mixomi atriali multipli, difetto del setto interatriale (DIA), cardiomiopatia ipertrofica e stenosi valvolare (Cap. 8 ).In un paziente con insufficienza cardiaca o sincope, la presenza di lupus pernio, eritema nodoso o granuloma anulare deve fare sospettare la sarcoidosi cardiovascolare. TESTA E COLLO . Controllare sempre la dentatura come possibile fonte di infezione e come indice della salute generale e dell’igiene. Un palato arcuato fa pensare alla sindrome di Marfan e ad altre sindromi che interessano il tessuto connettivo. Una lingua sporgente e di grandi dimensioni con ingrossamento della parotide può essere segno di amiloidosi. La presenza di ugola bifida è stata segnalata nei pazienti con sindrome di Loeys-Dietz. Tonsille di colore giallo-arancione sono caratteristiche della malattia di Tangier. Ptosi e oftalmoplegia suggeriscono distrofie muscolari, mentre la cardiopatia congenita è spesso accompagnata da ipertelorismo, inserzione bassa delle orecchie, micrognazia e pterigio del collo, come nelle sindromi di Noonan, di Turner e di Down. Esoftalmo, retrazione palpebrale e fissità dello sguar do sono segni di ipertiroidismo di Graves. Sclere blu, insufficienza mitralica o aortica e un’anamnesi di fratture scheletriche non traumatiche ricorrenti si osservano nei pazienti con osteogenesi imperfetta. L’arco senile precoce può essere associato a iperlipidemia. L’esame del fondo oculare è sottoutilizzato nella valutazione dei pazienti con ipertensione, aterosclerosi, diabete, endocardite, sintomi neurologici o patologia nota dell’arco aortico o carotideo. L’iperplasia delle ghiandole lacrimali è talvolta riscontrabile nella sarcoidosi. La facies mitralica della stenosi mitralica reumatica (chiazze rosa e violacee con teleangectasia sulle eminenze malari) possono altresì accompagnare altre patologie associate a ipertensione polmonare e ridotta gittata cardiaca. La palpazione della tiroide consente di valutarne le dimensioni, la simmetria e la consistenza.

A Angoli della piega ungueale

C

Normale A

B

D

B

Ippocratico A

C D

B

Rapporto di profondità falangeale Ippocratico

Normale

DPD

DPD

IPD

IPD

C Segno di Schamroth Normale

Ippocratico

D FIGURA 12.1 A. Dito normale, visto dall’alto e di profilo, e alterazioni presenti in caso di ippocratismo accertato, viste dall’alto e di profilo. B. Il dito a sinistra mostra le angolazioni di un profilo normale (ABC) e della piega ungueale di un iponchio normale (ABD), rispettivamente di 169 e 183 gradi. L’immagine del dito ippocratico a destra evidenzia le maggiori angolazioni del profilo e della piega ungueale dell’iponchio, rispettivamente di 191 e 183 gradi. C. Profondità della falange distale (DPD)-profondità dell’articolazione interfalangea (IPD) rappresenta il rapporto di profondità falangeale. Nelle dita normali IPD è maggiore di DPD. Nell’ippocratismo, il rapporto è invertito. D. Segno di Schamroth. In assenza di ippocratismo, l’opposizione unghia contro unghia degli indici crea una finestra a forma di diamante (freccia). Nelle dita ippocratiche, la perdita dell’angolo del profilo provocato dall’aumento di tessuto nel letto ungueale causa l’obliterazione di questo spazio (freccia). (Da Myers KA, Farquhar DR: Does this patient have clubbing? JAMA 286:341, 2001.)

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CAPITOLO 12

Una pressione venosa giugulare normale con ulteriori segni di patologia venosa, come estese varici, ulcere mediali o pigmentazione brunastra da deposito di emosiderina, sono indice di insufficienza venosa cronica. L’edema può altresì essere un effetto collaterale della terapia con calcio-antagonisti (diidropiridina). L’anasarca è raro nell’insufficienza cardiaca, salvo quando questa sia di lunga durata, non trattata e accompagnata da ipoalbuminemia. Il rigonfiamento asimmetrico può essere segno di trombosi venosa locale o monolaterale, di ostruzione linfatica oppure conseguenza di un precedente prelievo per graft venoso.Il segno di Homan (dolore al polpaccio alla dorsiflessione forzata del piede) non è né specifico né sensibile per la trombosi venosa profonda. Atrofia muscolare e alopecia a un’estremità devono fare pensare all’insufficienza arteriosa cronica o a una patologia neuromuscolare.

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20 ∧ 15 Inspirazione 10

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0 TORACE E ADDOME . Circoli collaterali venosi cutanei sul torace anteriore suggeriscono l’ostruFIGURA 12.2 Normale forma d’onda del polso venoso giugulare dopo cateterismo cardiaco. Si noti la dimizione della vena cava superiore o della vena nuzione della pressione all’inspirazione e la discesa X/X⬘p redominante. succlavia, soprattutto in presenza di cateteri o derivazioni fisse. Può essere anche presente un ingrossamento asimmetrico monolaterale delle mammelle rispetto a un ome C distinguere tra polso venoso dispositivo impiantato. Anomalie della gabbia toracica, come il pectus TABELLA 12.2 giugulare e polso carotideo carinatum (petto di piccione) o il pectus excavatum (torace a imbuto), possono accompagnare patologie del tessuto connettivo; il torace a botte, VENA GIUGULARE ARTERIA tipico dell’enfisema o della cifoscoliosi avanzata, può associarsi a cuore CARATTERISTICA INTERNA CAROTIDE polmonare. In caso di grave cifosi, causata da spondilite anchilosante, deve Aspetto del polso Ondulazione con due valli Singola ascesa rapida essere effettuata un’attenta auscultazione per individuare un’eventuale e due picchi per ogni ciclo (monofase) insufficienza aortica (IA). La sindrome della schiena dritta (perdita della cardiaco (bifase) normale cifosi dorsale) può accompagnare il prolasso della valvola mitrale (MVP). Le cardiopatie congenite cianogene possono provocare asimmetria Risposta L’altezza della colonna si Nessuna modifica della parete toracica, con l’emitorace sinistro dislocato anteriormente. Nei all’inspirazione riduce e la profondità delle del profilo in seguito pazienti con coartazione aortica può essere presente un fremito sui circoli valli diventa più pronunciata alla respirazione arteriosi collaterali intercostali ben sviluppati. Palpabilità Di norma non palpabile (salvo Palpabile Nei pazienti con enfisema od obesità considerevole si può osservare nell’IT grave) la preminenza dell’impulso cardiaco nell’epigastrio. In caso di insufficienza cardiaca il fegato è spesso ingrossato e dolente; pulsazioni epatiche sistoliEffetto Può essere annullato con Non può essere che sono segno di grave insufficienza tricuspidale (IT). La splenomegalia si della pressione una lieve pressione alla base annullato osserva nei pazienti con endocardite infettiva. In caso di insufficienza cardella vena/della clavicola diaca destra cronica e avanzata può insorgere ascite o pericardite costrittiva. L’aorta può essere normalmente palpabile tra l’epigastrio e l’ombelico nei pazienti magri e nei bambini. La sensibilità della palpazione per il rilevamento dell’aneurisma aortico addominale (AAA) aumenta in proporzione al diamebruno o cianotico. In caso di ipotensione, se si sospetta ipovolemia, può tro dell’aneurisma e varia in base alla struttura corporea del paziente. Nella essere necessario fare stendere il paziente in posizione supina per maggior parte dei pazienti la sola palpazione è insufficiente per effettuare valutare la forma d’onda nella fossa sovraclavicolare destra. questa diagnosi. Sono di solito riscontrabili soffi arteriosi nell’addome.

Esamec ardiovascolare PRESSIONE VENOSA GIUGULARE E FORMA D’ONDA. La pressione venosa giugulare aiuta a valutare la volemia al letto del paziente. È possibile utilizzare la vena giugulare esterna (External Jugular Vein, EJV) o interna (Internal Jugular Vein, IJV), sebbene la IJV sia preferibile in quanto la EJV è valvolata e non direttamente in linea con la vena cava superiore (Superior Vena Cava, SVC) e l’atrio destro (AD). La EJV è più facilmente visualizzabile quando è dilatata, e il suo aspetto è stato utilizzato per discriminare tra pressione venosa centrale (PVC) bassa e alta quando l’esame è effettuato da un gruppo di medici specialisti, specializzandi e studenti di medicina.18 Un’elevata pressione della EJV sinistra può anche essere un segnale di SVC sinistra persistente o di compressione della vena anonima da parte di una struttura intratoracica, come un’aorta tortuosa o aneurismatica. Se si sospetta una pressione venosa elevata, ma non sono apprezzabili pulsazioni venose, occorre chiedere al paziente di sedersi con i piedi pendenti a lato del letto. L’accumulo di sangue nelle estremità inferiori conseguente a questa manovra può rivelare pulsazioni venose. La sindrome della SVC deve essere sospettata se la pressione venosa è elevata, le pulsazioni continuano a non essere rilevabili e la testa e il collo hanno un aspetto

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Può essere talvolta difficile distinguere la forma d’onda venosa dal polso arterioso carotideo. La forma d’onda venosa ha numerose caratteristiche tipiche (Fig. 12.2 e Tab. 12.2) e di norma è possibile identificare i suoi singoli componenti. Le onde a e v e le discendenti x e y sono definite dal loro rapporto temporale con eventi elettrocardiografici e toni cardiaci (S1, S2). L’altezza stimata della pressione venosa indica la pressione venosa centrale e corrisponde alla pressione presente nell’atrio destro. Sebbene la valutazione della PVC vari molto da osservatore a osservatore, sapere che la pressione è elevata (senza conoscerne il valore specifico) può essere comunque utile per migliorare la diagnosi e la terapia. La pressione venosa è misurata come distanza verticale tra il punto massimo della pulsazione venosa e il punto di flesso dello sterno, dove il manubrio incontra lo sterno (angolo di Louis). Una distanza di oltre 3 cm è considerata anomala, ma la distanza tra l’angolo di Louis e la posizione medio-atriale può variare in modo considerevole, soprattutto nei pazienti obesi.19 In 160 pazienti consecutivi sottoposti a tomografia computerizzata (TC) del torace, questa distanza variava in modo considerevole in base alla posizione del corpo. A 45 gradi, i valori erano molto variabili fra i pazienti (6-15 cm) ed erano correlati in modo indipendente all’età, alla dimensione antero-posteriore del torace e al fatto che il soggetto fosse o meno un fumatore.18 In generale, l’uso dell’angolo sternale come riferimento porta

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117 sistematicamente a sottostimare la pressione venosa. Sono stati proposti altri punti di riferimento sulla superficie del corpo. Un punto di 5 cm sotto il quarto o quinto spazio intercostale in corrispondenza del margine sternale sinistro sulla parete toracica anteriore è probabilmente il più preciso. Tuttavia, nella pratica, l’uso di punti di riferimento anche relativamente semplici si è rivelato difficile, mentre il range in cui il personale dei reparti di terapia intensiva cerca di individuare un punto di riferimento esterno per misurare la PVC varia di molti centimetri. Pulsazioni venose sopra la clavicola sono chiaramente anomale, poiché la distanza dall’atrio destro è di almeno 10 cm. La correlazione tra la valutazione della PVC al letto del paziente e le misurazioni dirette è approssimativa. Le misurazioni effettuate al letto del paziente, in unità di centimetri di sangue o acqua, devono essere convertite in millimetri di mercurio (1,36 cm H2O = 1,0 mmHg) per il confronto con le misurazioni emodinamiche. Le forme d’onda venose includono vari picchi distinti (a ,c e v; si veda Fig. 12.2). L’onda a riflette la contrazione presistolica AD, si verifica appena dopo l’onda P elettrocardiografica e precede il primo tono cardiaco (S1 ). Un’onda pronunciata indica una ridotta compliance del ventricolo destro (VD). Un’onda a “a cannone” si verifica in caso di dissociazione A-V e contrazione AD contro una valvola tricuspide (VT) chiusa (Fig. 12.3 La ). presenza di onde a “a cannone” in un paziente con tachicardia a complesso largo identifica un ritmo di origine ventricolare. L’onda a è assente in caso di FA. La discendente x rifl ette la caduta della pressione AD dopo il picco dell’onda a. L’onda c interrompe questa discendente poiché la sistole ventricolare spinge la VT chiusa nell’AD. Nel collo, anche il polso carotideo può contribuire all’onda c. Segue la discendente x⬘, poiché l’aspirazione diastolica atriale creata dalla sistole ventricolare tira la VT verso il basso. Nei soggetti normali, la discendente x⬘ è la forma d’onda predominante nel polso venoso giugulare. L’onda v rappresenta il riempimento atriale, si verifica alla fine della sistole ventricolare e segue di poco S2. La sua altezza è determinata dalla compliance AD e dal volume ematico che ritorna all’AD, anterogrado dalla vena cava e/o retrogrado attraverso una VT incontinente. In conseguenza dell’AD con compliance normale, l’onda v è più piccola dell’onda a. Nei pazienti con DIA le onde a e v possono avere la stessa altezza; nell’IT l’onda v è accentuata. Con l’IT, l’onda v si unisce all’onda c poiché il flusso retrogrado e il riempimento atriale destro anterogrado si verificano contemporaneamente (si veda Fig. 12.3). La discendente y segue il picco dell’onda v e riflette la caduta della pressione AD dopo l’apertura della VT. La resistenza al riempimento ventricolare nella protodiastole attenua la discendente y, come nel caso di tamponamento pericardico o stenosi tricuspidale (ST). La discendente y sarà ripida quando il riempimento diastolico ventricolare si verifica precocemente e rapidamente, come in caso di costrizione pericardica o IT grave isolata. La pressione venosa normale deve calare di almeno 3 mmHg all’inspirazione. Un aumento della pressione venosa (o la sua mancata riduzione) all ’inspirazione (segno di Kussmaul) è associato a pericardite costrittiva, oltre che a cardiomiopatia restrittiva, embolia polmonare, infarto del VD e insufficienza cardiaca sistolica avanzata. Il segno di Kussmaul si riscontra in caso di sovraccarico di volume nel lato destro e di ridotta compliance del ventricolo destro. Normalmente, l’aumento del ritorno venoso destro all’inspirazione è compensato dall’aumento dell’eiezione ventricolare destra, favorito dall’aumento della capacitanza del letto vascolare polmonare. Negli stati di disfunzione diastolica VD e di sovraccarico di volume, il ventricolo destro non riesce a compensare il maggiore volume e la pressione aumenta. Il reflusso addomino-giugulare o il sollevamento passivo delle gambe può indurre ipertensione venosa. Il reflusso addomino-giugulare richiede una pressione salda e uniforme sull’addome superiore, preferibilmente nel quadrante superiore destro, per almeno 10 sec ondi. Un aumento prolungato di oltre 3 cm della pressione venosa per almeno 15 secondi dopo il recupero della respirazione spontanea è un riscontro positivo. È necessario spiegare al paziente di non trattenere il respiro e di non ese guire operazioni simili alla manovra di Valsalva che potrebbero aumentare artificiosamente la pressione venosa. Il reflusso addomino-giugulare è un utile fattore predittivo dell’insufficienza cardiaca e di una pressione di incuneamento polmonare superiore a 15 mmHg.20

FIGURA 12.3 Anomalie del polso venoso giugulare. A. Ampia onda a associata a pressione telediastolica elevata del VD e a ridotta compliance del VD. Il fonocardiogramma (in basso) mostra la temporizzazione del corrispondente S4 del cuore destro. B. Polso venoso giugulare normale (in basso), IT lieve (al centro) e IT grave (in alto), con fonocardiogramma corrispondente. In caso di IT grave, è presente la “ventricolarizzazione” del polso venoso giugulare, con l’aumento dell’onda V e la rapida discesa di Y. La X discendente è assente. C. Polso venoso giugulare nella pericardite costrittiva, con evidente discesa di Y. Si noti la temporizzazione del colpo pericardico (K) rispetto a S2. Il brusco aumento della pressione dopo il punto più basso della discesa di Y è causato dal rapido incremento della pressione venosa durante il riempimento vascolare. JVP = polso venoso giugulare. (Da Abrams J: Synopsis of Cardiac Physical Diagnosis. 2nd ed. Boston, Butterworth Heinemann, 2001, pp 25-35.)

MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA. La misurazione auscultatoria della pressione arteriosa (Cap. 45) segnala valori di pressione sistolica inferiori e valori di pressione diastolica superiori rispetto alla registrazione intrarteriosa diretta.21 La pressione arteriosa misurata dagli infermieri è di norma più vicina alla pressione media diurna del paziente. La pressione arteriosa deve essere misurata con il paziente seduto e usando uno sfigmomanometro con bracciale di dimensioni adeguate (Tab. 12.3). Una comune causa di errore nella pratica clinica è l’uso di un bracciale troppo piccolo, che provoca una sovrastima della reale pressione arteriosa (con particolare rilevanza per i pazienti obesi).

alvolta, T i toni di Korotkoff possono scomparire poco dopo il primo tono, per ripresentarsi e quindi scomparire definitivamente come fase V. Questo gap auscultatorio è più probabile in pazienti anziani ipertesi con danno d’organo. La pressione sistolica deve essere registrata al primo tono di Korotkoff e non quando il tono ricompare. Questo reperto non deve essere confuso con il polso paradosso (si veda oltre). I toni di Korotkoff sono udibili fi no a 0 mmHg con il bracciale completamente sgonfio nei bambini, nelle donne in gravidanza, nei pazienti con IA cronica grave o in presenza di un’estesa fistola arterovenosa (AV). In questi casi, occorre registrare le pressioni sia di fase IV sia di fase V.

V

C

Y

X

A

ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO: UN APPROCCIO BASATO SULL’EVIDENZA

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A

II

IV I

V

A Grave V A C Lieve

Y

X

A

V

C

Y

Normale X

B

I

Y

II III

P ECG A V

JVP

V X

Y

C

I

II

K

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118 TABELLA 12.3

CAPITOLO 12

La pressione arteriosa deve essere misurata a entrambe le braccia in rapida successione o contemporaneamente; di norma le misurazioni non devono differire di oltre 10 mmHg, indipendentemente da quale sia la mano dominante. Tuttavia, il 20% degli individui normali ha un diff erenziale di pressione arteriosa superiore a 10 mmHg in assenza di sintomi o di altri reperti all’esame obiettivo: un’osservazione di rilevanza incerta.22 Una pressione arteriosa differenziale di oltre 10 mmHg può essere associata a malattia dell’arteria succlavia (aterosclerotica o infiammatoria), stenosi aortica sopravalvolare, coartazione o dissecazione aortica. Le pressioni sistoliche misurate alle gambe possono superare quelle delle braccia anche di 20 mmHg; maggiori differenze di pressione tra gambe e braccia si osservano in pazienti con grave IA (segno di Hill) e in pazienti con malattia arteriosa periferica (Peripheral Arterial Disease, PAD) estesa e calcificata degli arti inferiori. La pressione arteriosa delle gambe deve essere misurata con uno sfigmomanometro cosciale di dimensioni adeguate, auscultando all’arteria poplitea, oppure con un bracciale standard di grandi dimensioni applicato sul polpaccio con auscultazione simultanea all’arteria tibiale posteriore (Fig. 12.4; si veda anche Fig. 61.4). La misurazione delle pressioni arteriose agli arti inferiori costituisce la base dell’indice caviglia-braccio (Ankle-Brachial Index, ABI), un efficace fattore predittivo di mortalità cardiaca (Cap. 61 ). In caso di incertezza circa l’importanza dei valori registrati in ospedale, valutare i valori dei monitoraggi della pressione arteriosa effettuati a livello ambulatoriale. Questo approccio è particolarmente utile se si sospetta

Impor tanti aspetti per la misurazione della pressione arteriosa

• Paziente seduto in posizione comoda, con la schiena appoggiata, braccio nudo, gambe non incrociate • Il braccio deve trovarsi a livello del cuore • La lunghezza/larghezza dello sfigmomanometro deve essere circa l’80/40% della circonferenza del braccio • Sgonfiareil b raccialea