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Francesco Perfumo U.O.C. NEFROLOGIA DIALISI E TRAPIANTO Istituto G. Gaslini - Genova
IVU DIAGNOSI SEDE BATTERI FATTORI DI RISCHIO
COMPLICANZE IPERTENSIONE PROTEINURIA IRC
TRATTAMENTO PROFILASSI TERAPIA
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
FATTORI DI RISCHIO virulenza dei batteri
brevità dell’uretra femminile presenza di fimosi “vera” disfunzioni vescicali
ritenzione di feci e urine familiarità per reflusso
PRESENTAZIONE CLINICA DELLE IVU + UROPATIA OSTRUTTIVA dolore ematuria macroscopica massa addominale infezione vie urinarie turbe minzionali
insufficienza renale acuta sepsi anoressia scarso accrescimento
NESSUN SINTOMO Ist. G. Gaslini
SEGNI CLINICI DELLA NEFROPATIA DA REFLUSSO (NR) • Non vi sono segni o sintomi specificamente correlati alla presenza di NR • La maggior parte dei casi sono diagnosticati in conseguenza di indagini eseguite per IVU sintomatiche o durante programmi di screening • L’ ipertensione può essere occasionalmente il sintomo che porta alla diagnosi • Nei soggetti con scars bilaterali il grado del danno renale può causare IR
Chi deve eseguire l’urinocoltura Diagnosi di infezione delle vie urinarie Trattamento dell’IVU
Profilassi dell’IVU Terapia della pielonefrite Diagnostica per immagini
L’urinocoltura deve essere eseguita in tutti i bambini che presentano disuria, pollacchiuria, ematuria o enuresi di recente insorgenza o che sono di età inferiore a 3 anni e sono affetti da febbre non spiegata.
Chi deve eseguire l’urinocoltura
Diagnosi di infezione delle vie urinarie Trattamento dell’IVU
Profilassi dell’IVU Terapia della pielonefrite Diagnostica per immagini
DIAGNOSI DI IVU Stabilire una diagnosi accurata di IVU é necessario per identificare i bambini a rischio di danno renale progressivo ma anche per evitare una overdiagnosis che porta ad indagini non necessarie e può causare ansietà nei genitori e nel paziente. Accettare un livello arbitrario di batteriuria , abitualmente >105 organismi/ml, é troppo semplicistico, pertanto una accurata interpretazione dell’urinocoltura dipende dalla conoscenza del metodo di raccolta.
METODI DI RACCOLTA DELLE URINE • raccolta con sacchetto
• mitto medio
• puntura soprapubica • cateterismo
Significato diagnostico della conta colonie nei campioni di urina Metodo di raccolta
Conta colonie
Probabilità di Infezione %
Mitto medio
1 campione >105 3 campioni >105
80 95
Puntura Soprapubica
Gram – ogni numero Gram + > poche migliaia >105 104-105 103-104 99
cateterismo
>99 95 probabile ripetere improbabile
Sensibilità e Specificità dei Componenti dell’esame urine Test
Sensibilità % (Range)
Specificità % (Range)
esterasi leucocitaria
83 (67-94)
78 (64-92)
nitriti esterasi leucocitaria + positività nitriti
53 (15-82)
98 (90-100)
93 (90-100)
72 (58-91)
sedimento: GB
73 (32-100)
81 (45-98)
sedimento: batteri
81 (16-99)
83 (11-100)
esterasi leucocitaria + nitriti + positività sedimento
99.8 (99-100)
70 (60-92)
Chi deve eseguire l’urinocoltura Diagnosi di infezione delle vie urinarie
Trattamento dell’IVU Profilassi dell’IVU Terapia della pielonefrite Diagnostica per immagini
SCOPO DEL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI DELLE VIE URINARIE • Combattere i sintomi dell’ IVU • Prevenire il danno renale
TRATTAMENTO MEDICO DELL’IVU
• • • •
Trattamento dell’infezione acuta Trattamento delle infezioni ricorrenti Profilassi Trattamento dei bambini con insufficienza renale
SEDE DELLE IVU E TERAPIA ANTIBIOTICA SEDE FARMACI
INIZIO TERAPIA
elevata Dopo Bassa conc. urinaria antibiogram.
Alta
elevata conc. renale
immediata
POSOLOGIA
ridotta profilassi elevata e protratta
PRINCIPI GENERALI DI TRATTAMENTO • Prelevare urine per l’esame batteriologico prima di iniziare il trattamento antibiotico • L’antibiogramma è utile soprattutto per i pazienti con infezioni ricorrenti o recidivanti • Identificare e, se possibile, correggere o allontanare eventuali fattori predisponenti • La scomparsa dei sintomi non significa la guarigione batteriologica, controllare l’urinocoltura a distanza
A META-ANALYSIS OF RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS COMPARING SHORT- AND LONG-COURSE ANTIBIOTIC THERAPY FOR URINARY TRACT INFECTIONS IN CHILDREN.
R. Keren , E. Chan
Pediatrics 2002
CONCLUSIONI I cicli lunghi di terapia erano associati con minori fallimenti , senza un concomitante aumento delle reinfezioni. Fino a quando non vi saranno metodi più accurati per distinguere nei bambini le infezioni alte dalle infezioni basse, non é necessario eseguire addizionali trials comparativi e i
clinici dovranno continuare a trattare un bambino affetto da IVU per 7-14 giorni.
Chi deve eseguire l’urinocoltura Diagnosi di infezione delle vie urinarie Trattamento dell’IVU
Profilassi dell’IVU Terapia della pielonefrite Diagnostica per immagini
PROFILASSI ANTIBIOTICA La dose di antibiotico come profilassi è pari a circa il 20-30 % della dose piena.
Il trattamento profilattico consiste di una dose singola del farmaco al momento di andare a letto. Il razionale di questo regime è che in questo modo l’antibiotico rimane per tutta la notte nella vescica, dimostrandosi più efficace.
PROFILASSI ANTIBIOTICA meccanismo d’azione degli antibiotici a bassa dose: riduzione della capacità di adesione dei batteri alterazione della capacità di adesione dei batteri dotati di tipi differenti di adesine inibizione della formazione o espressione delle adesine di superficie nei batteri in crescita
riduzione della produzione di proteine da parte delle fimbriae aumentata fragilità delle membrane esterne
Profilo di un antibiotico ideale per la profilassi dell’IVU appropriato in relazione alla sensibilità del microorganismo attivo per via orale
escreto principalmente con le urine ben tollerato e privo di effetti collaterali incapace di selezionare ceppi multiresistenti nell’ecosistema intestinale economico
PROFILASSI NELLE IVU RICORRENTI • la durata ottimale della profilassi non è nota • in caso di uropatia malformativa fino alla risoluzione della condizione
continuare
• durante la profilassi può verificarsi la comparsa di infezione dovuta a batteri suscettibili
mancanza di compliance
dose eccessivamente bassa batteri resistenti
endogeni esogeni
• non interrompere la profilassi per l’esecuzione dell’urinocoltura (utile per controllare l’assunzione del farmaco)
DOSI DI ANTIBIOTICI COMUNEMENTE USATI COME PROFILASSI NEI BAMBINI: Farmaco
Dose
Nitrofurantoina Cotrimoxazolo Trimethoprim Acido nalidissico Ceflacor Amoxicillina + ac. Clavulanico Cefixime Ceftibuten
1 mg/kg/die 12 mg/kg/die 1-2 mg/kg/die 12.5 mg/kg/die 15-20 mg/kg/die 15-20 mg/kg/die 2 mg/kg/die 2 mg/kg/diey
PROFILASSI DELL’IVU
reflusso vescico-ureterale bambini in attesa di valutazione cistografica
pielonefrite in un bambino < 1 anno una vescica neuropatica in CIC non é un’indicazione alla profilassi in quanto in genere é inefficace
ORIGINAL ARTICLE Circumcision for the prevention of urinary tract infection in boys: a systematic review of randomised trials and observational studies D Singh-Grewal1, J Macdessi1 and J Craig2 Department of Paediatrics and Child Health, The Children’s Hospital at Westmead, Sydney, Australia 2 Centre for Kidney Research, The Children’s Hospital at Westmead, Sydney, Australia 1
Che cosa é noto sull’argomento
• Diverse società pediatriche hanno prodotto protocolli e linee guida sulla circoncisione. Queste generalmente concludono che vi é insufficiente evidenza per raccomandare la circoncisione neonatale come pratica routinaria, ma la considerano giustificata nelle balaniti ricorrenti, nella vera fimosi e nelle IVU • La mancanza di un netto consenso sull’importanza dei benefici della circoncisione può riflettere la variabilità dei diversi metodi di approccio usati per valutare criticamente i dati disponibili
Che cosa questo studio aggiunge • La meta-analisi delle ricerche esistenti dimostra che la circoncisione riduce sostanzialmente il rischio di infezione delle vie urinarie • I dati non permettono di raccomandare la circoncisione routinaria dei bambini normali • La circoncisione deve essere presa in considerazione nei maschi con anamnesi positiva per IVU ricorrente o reflusso di grado elevato ( > 3°)
Chi deve eseguire l’urinocoltura Diagnosi di infezione delle vie urinarie Trattamento dell’IVU
Profilassi dell’IVU
Terapia della pielonefrite Diagnostica per immagini
TRATTAMENTO DELLA PIELONEFRITE ACUTA Un punto centrale e controverso del trattamento é se é sicuro trattare a casa bambini febbrili con IVU.
Tutti i bambini febbrili con IVU hanno il potenziale di formare scar renali se trattati in modo inadeguato e pertanto, se vengono mandati a casa con terapia orale, richiedono uno stretto follow-up parentale e microbiologico con urinocolture
TRATTAMENTO DELLA PIELONEFRITE ACUTA I bambini < 1 anno, quelli che vomitano o quelli a rischio di non compliance devono essere ricoverati per un trattamento antibiotico per via endovenosa fino a che non siano apiretici per 24 ore. Terapia antibatterica a dose piena per 10-14 giorni La risposta clinica deve manifestarsi entro 48-72 ore In mancanza di risposta la natura e la sensibilità del germe devono essere ricontrollate Elevato apporto idrico ( per via parenterale nei bambini più piccoli) con adeguata valutazione del bilancio
TRATTAMENTO DELLA PIELONEFRITE ACUTA
SCHEMI DI TERAPIA: • cefalosporina orale per 14 giorni
• cefalosporina e.v. per 3 giorni seguita da terapia orale per 10 giorni • cefalosporina e.v. per 14 giorni
TRATTAMENTO DELLA PNA NEI BAMBINI
uso degli antibiotici: età < 1 mese: antibiotici per via endovenosa per l’elevata prevalenza di concomitante batteriemia (10%) e uropatologia. La terapia antibiotica deve essere continuata fino alla risoluzione dei segni sistemici e quindi terapia orale per 7-10 giorni. età > 1 mese:gli antibiotici per via orale si sono dimostrati efficaci come il trattamento endovenoso, in considerazione della elevata biodisponibilità e della escrezione renale dei farmaci.
La terapia endovenosa dovrebbe essere adottata per i bambini con forme gravi o in cui la presenza di vomito rende inaffidabile la terapia orale.
FARMACI DI PRIMA SCELTA PER IL TRATTA,EMTO DI IVU ALTA NEI BAMBINI FARMACI ORALI
Dose mg/kg/day
No di dosi
Amoxicillina + ac clavulanico Trimethoprim Cotrimoxazole Cefaclor FARMACI PARENTERALI ceftazidime cefotaxime ceftriaxone netilmicina
50
2
4-6 36-48 50-100
2 2-3
100-150 100-150 75-100 5-7
3-4 3-4 1-2 1-2 Ist. G. GASLINI
Chi deve eseguire l’urinocoltura Diagnosi di infezione delle vie urinarie Trattamento dell’IVU
Profilassi dell’IVU Terapia della pielonefrite
Diagnostica per immagini
IMAGING DELLE VIE URINARIE Ultrasonografia (US) Cistouretrografia minzionale: - radiologica - ultrasonografica - radioisotopica
Scintigrafie Urografia Tomografia computerizzta Risonanza magnetica Ist. G. Gaslini
Parametri morfologici che possono essere valutati con gli ultrasuoni
RENE: sede, morfologia,struttura parenchimale, dimensioni, rapporti con gli altri organi
VIE URINARIE ALTE : dilatazione,sede, natura di possibili ostruzioni
VESCICA: capacità, pareti, contenuto URETRA: dilatazioni, malattie endoluminali
Ist. G. Gaslini
Parametri funzionali che possono essere valutati con ultrasuoni Studio pre-, peri-, e post-minzionale delle vie urinarie (modificazioni della dilatazione, PMR)
Test da carico idrico o con diuretico nelle idronefrosi
cistosonografia (studio della continenza della giunzione uretero-vescicale)
Studio dei flussi ematici extra/intrarenali (Doppler pulsato, Color Doppler, Power Doppler)
Ist. G. Gaslini
ULTRASUONI E REFLUSSO VESCICOURETERALE US possono mostrare gradi variabili di F idroureteronefrosi modificabili con il pianto, minzione o altri metodi che aumentano la pressione addominale - US evidenziano la presenza di nefropatia da reflusso - US non possono dimostrare direttamente VUR
-
US richiedono diagnosticare VUR
ecoamplificatori
per
Ist. G. Gaslini
CISTOSONOGRAFIA
Metodo alternativo alla CUM per lo studio del reflusso vescico-ureterale. E’
richiesto
l’uso
di
un
ecoamplificatore
(Levovist) iniettato in vescica con un un catetere.
Ist. G. Gaslini
Vantaggi della CSG / CUM CSG: non esposizione alla radiazioni ionizzanti CUM: visualizzazione della morfologia uretrale (valvole, siringocele, stenosi, ecc.)
Ist. G. Gaslini
Limiti della CSG operatore dipendenza Condizioni di difficile visualizzazione delle vie urinarie
VUR unilaterale fugace non morfologia uretrale
Limiti della CUM Esposizione alle radiazioni ionizzanti Limiti comuni di CSG e CUM Inadeguato riempimento della vescica Non esecuzione della fase minzionale Ist. G. Gaslini
CSG come alternativa alla CUM Prima
diagnosi nelle femmine
Monitoraggio
Megauretere
di VUR
stenotico o ureterocele già
diagnosticati Diagnosi
di VUR nel rene trapiantato
Ist. G. Gaslini
URINE ROSSE
Stick positivo per sangue
emazie
Identificare sede anatomica
emoglobina
Identificare cause di emolisi
Stick negativo per sangue
mioglobina
Identificare cause di rabdomiolisi
origine esogena
m. organica
Ingestione di farmaci o alimenti
Alcaptonuria porfiria epatopatie
DEFINIZIONE DI MICROEMATURIA
PRESENZA DI 5 o PIÚ GR/HPF IN 3/3 CAMPIONI
DI
URINE
FRESCHE
EFFETTUATI A DISTANZA DI POCHE SETTIMANE
L’incidenza dell’ematuria macroscopica nei bambini é stimata essere dello 0.13% in più della metà dei casi (56%) é dovuta ad una causa facilmente identificabile l’ematuria microscopica asintomatica é dieci volte più frequente dell’ematuria macroscopica la maggior parte dei casi di ematuria microscopica sono transitori e con valutazioni ripetute la prevalenza diminuisce a meno dello 0.5% la coesistenza di ematuria e proteinuria segnala la presenza di un danno renale significativo
CATEGORIE DI EMATURIA MACROEMATURIA EMATURIA MICROSCOPICA CON SINTOMI CLINICI
EMATURIA MICROSCOPICA ASINTOMATICA ISOLATA EMATURIA MICROSCOPICA ASINTOMATICA
CON PROTEINURIA (Steven e Luther)
CAUSE DI EMATURIA IN ETÀ PEDIATRICA CAUSE NEFROLOGICHE -GN acuta -GN cronica
-sindrome di SchoenleinHenoch -collagenopatie -sindrome di Alport - nefriti familiari - malattia membrane sottili
CAUSE UROLOGICHE -tumori renali - tumori vescicali -litiasi renale -uropatie malformative
-malattia policistica - traumi
ALTRE CAUSE -trombosi vene renali -difetti della coagulazione -nefriti interstiziali immunoallergiche -malformazioni vascolari - sindrome dolore lombare-ematuria
CAUSE DI EMATURIA NEL NEONATO trombosi della vena renale trombosi dell’arteria renale rene policistico recessivo uropatia ostruttiva infezione delle vie urinarie disturbi della coagulazione
LOCALIZZAZIONE DELL’EMATURIA RENALE • urine scure • presenza di proteinuria • cilindri eritrocitari • eritrociti deformati • presenza di cellule epiteliali tubulari al sedimento
BASSE VIE URINARIE • ematuria terminale • presenza di coaguli ematici • eritrociti normali • assenza di proteinuria o proteinuria in tracce
Nefrite ereditaria ematurica • ematuria familiare benigna non evolve all’uremia non sordità neurosensoriale
• nefrite ematurica ereditaria evolve all’uremia non sordità neurosensoriale
• sindrome di Alport progressione all’uremia sordità neurosensoriale anomalie oculari
SINDROME DI ALPORT EPIDEMIOLOGIA • 0.6-3.0% delle forme di IRT • La presentazione più frequente é legata ad una eredità X-linked (tipo II,III,IV = 85%) • La forma autosomica recessiva, tipo VIII, rappresenta il 15% dei casi • Le forme autosomiche dominanti sono rare • La frequenza stimata del gene per tutte le forme della malattia varia da 1:5000 a 1:10000
CLASSIFICAZIONE DELLA SINDROME DI ALPORT TIPO
CARATTERISTICHE
EREDITA’
I
Esordio in giovane età,sordità e alterazioni oculari Esordio in giovane età,sordità e alterazioni oculari Esordio età adulta con sordità senza alterazioni oculari Esordio età adulta con sordità e alterazioni oculari Età variabile con sordità e macrotrombocitopatia Esordio in giovane età,sordità e alterazioni oculari Età variabile con sordità e leiomiomatosi
AD
II III IV V VI VII VIII
Esordio in giovane età,sordità e alterazioni oculari
XLD XLD XLD AD AD XLD AR
SINDROME DI ALPORT • X-linked dominante (70-80%) • autosomica dominante (15-20%) • autosomica recessiva (rara)
frequenza del gene 1:5000
SINDROME DI ALPORT • ematuria persistente età media alla diagnosi 12 anni • perdita dell’udito età media alla diagnosi 17 anni • lesioni oculari età media alla diagnosi 23 anni
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