SENKOP İLE GELEN HASTAYA NÖROLOJİK YAKLAŞIM Prof. Dr. Semra Hız Kurul Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD Çocuk Nörolojisi BD
[email protected]
Geçici serebral hipoperfüzyona bağlı ani, spontan düzelen bilinç ve postural tonus kaybı
Synkoptein = kopmak, bölmek
Brignole M. Guidelines on management of syncope - update 2004
Bilinç kaybı olmadan göz kararması, ayakta duramama
Lipotimi
baygınlık veya presenkop
126/100 000
Pediatrik acil başvurularının %1’i
Çocukların %15’i ergenliğe kadar en az bir senkop atağı 5 yıllık izlemde %33-51 tekrar Driscoll DJ. J Am Coll Cardiol 1997
Genellikle benign Kendini sınırlayan Epilepsi veya kalp hastalığı korkusu nedeniyle anksiyete, emosyonel travma Korunamadan düşmelere bağlı yaralanmalar
Değişik nedenlerle oluşan kardiyak “output” azalması Uygunsuz refleks yanıt nedeniyle kalp hızı ve vasküler tonusta azalma beyin sapı ARAS ve her iki serebral kortekste global, geçici perfüzyon bozukluğu
Beyin ağırlığın 1/50’i Her sistolde perifere giden kan miktarının 1/5’ini kullanır Dk.da 30 mL / 100 g beyin dokusu az olan kan akımı Serebral kan akımında 8 – 10 sn geçici duraklama
SENKOP
1.
Otonomik (nörokardiyojenik, NMS)
2.
Nöropsikiyatrik
3.
Metabolik
4.
Kardiyak
1.
Otonomik (nörokardiyojenik, NMS)
2.
Nöropsikiyatrik
3.
Metabolik
1.
Otonomik (nörokardiyojenik, NMS) Vazovagal
2.
Nöropsikiyatrik
Ortostatik
Durumsal 3.
Metabolik
Karotis sinüs senkobu
Normalde fiziksel veya emosyonel stres yanıtı sempatik Otonomik senkopta paradoksik refleks
.
Bradikardi veya asistol =Kardiyoinhibitör yanıt Periferik vasküler dilatasyon ve hipotansiyon =Vazodepressör yanıt
Rahatsız edici emosyonel bir uyaran
Duygusal gerginlik: Kan görme, korku, panik, stres, kötü haber alma, aşırı sevinç, dış çevreden gelen zorlayıcı uyaranlar, aşırı soğuk, sıcak, kapalı havasız ortam vb. Şiddetli ağrı: Aortun disekan anevrizması, skrotuma darbe, kolik ağrıları, pankreatit (duyarlı olgularda daha sıradan ağrı nedenleri)
Postural değişiklikle ilişkili Ayakta durur pozisyonda debinin idame ettirilememesiyle sistolik kan basıncında 20 mmHg’dan fazla düşme olması
Volüm deplesyonu yaratan durumlar (hipovolemi, kanama)
Vazomotor tonus ve kalp hızını etkileyen ilaçlar
Anemi
Gebelik
Spesifik fiziksel uyarı Öksürük Gülme Ikınma Defekasyon Miksiyon Yutma GÖR Entübasyon
Hipersensitif ya da anormal otonomik refleks yanıt
Basınç reseptörlerinin bulunduğu bölgenin aşırı duyarlılığı Boynun fazla sıkıştırılması (kravat, dar boyunlu kazak)
Başın aşırı ekstansiyonu
(traş olurken, kuaförde saç yıkanırken)
İltihabi veya tümöral infiltrasyonu
1.
Otonomik (nörokardiyojenik) Serebrovasküler hast.
2.
Nöropsikiyatrik
Geçici iskemik atak
Vertebrobaziler yetm. 3.
Metabolik
Baziler arter migreni
1.
Otonomik (nörokardiyojenik) Somatizasyon
2.
Nöropsikiyatrik
(Konversiyon,psödonöbet)
Anksiyete bozukluğu 3.
Metabolik
Panik bozukluk
1.
Otonomik (nörokardiyojenik) Hipoglisemi
2.
Nöropsikiyatrik
Elektrolit bozuklukları
Toksik maddeler 3.
Metabolik
İlaçlar
1.
Otonomik (nörokardiyojenik)
2.
Nöropsikiyatrik
3.
Metabolik
Antihipertansifler Diüretikler Barbitüratlar Trisiklik antidepresanlar MAO inhibitörleri Levodopa, Prazosin Benzodiazepinler
SENKOP
KLİNİK
Periferik vazokonstrüksiyona bağlı soluklaşma
Fenalık hissi, halsizlik
Kulak çınlaması
Başdönmesi
Terleme
Bulantı
Öncül belirtiler % 70
Retinal ve kortikal hipoperfüzyon
Görmenin ve düşüncelerin bulanıklaşması
Göz kararması ve reaksiyon zamanında uzama
Hasta çoklukla ayakta veya oturur postürde
Baş kalp seviyesi veya altında tutulursa atak engellenir
Bilinç yitimi
Postural tonus kaybı
Serebral perfüzyon bozukluğu şiddetli ise
Tonik postür
Ekstremitelerde klonik kasılmalar
İdrar kaçırma
Yatar pozisyona geçiş
Otonom otoregülatuvar mekanizmaların beyin perfüzyonunu düzenlemesi
Spontan ve hızlı geri dönüş
Senkop sonrası hafif başağrısı, sersemlik hissi
Tetikleyici olay veya öncül belirtilerin yokluğu
Göğüs ağrısı, dispne, çarpıntı, siyanoz
Yapısal kalp hastalığı öyküsü
Ailede ani beklenmedik ölüm, kardiyomiyopati, aritmi öyküsü
Senkobun egzersiz sırasında gelişmesi
Ciddi başağrısı, fokal nörolojik defisit
Diplopi, ataksi, dizartri, bilincin geri dönmesinde uzama
Senkop mu ? Epileptik nöbet mi ?
Epilepsi “damga”sı
Gereksiz antiepileptik kullanımının önlenmesi
PHT ve CBZ kardiyak ritmi bozabilir
Uzamış QT gibi bir durum ölümle sonuçlanabilir
Her şart ve postürde gelişebilmesi Aura varlığı Tat, koku, deja-vu, parestezi Hemilateral hareketler Yüzde siyanoz Bilinç kaybının daha uzun sürmesi Tonik-klonik hareketlerin uzun sürmesi Atak sonrası daha yavaş düzelme Atak sonrası postiktal dönem
Kronolojik seyir
Ayakta veya otururken, ayağa kalkma
Tetikleyici faktör
Öncül belirtiler
Kusma yükselme hissi şeklinde değil
Cilt rengi soluk
Nabız zayıf hızlı, bradiaritmi
Duyulamayacak kadar sessiz soluma
Senkop sonrası hafif başağrısı, sersemlik
Konfüzyon veya somnolans beklenmez
İdrar kaçırma
Dil ısırma
Konvülziv hareketler
Tonus artışı ile yere düşme
Miyokloniler
Motor aktivite yaklaşık %50 olguda Yaygın serebral hipoperfüzyona bağlı
Tonus artışı Tonik, klonik, miyoklonik hareketler
Serbestleşme (=release) fenomeni Beyin sapı mekanizmalarının kortikal inhibisyondan kurtulması ile ortaya çıkan istemdışı hareketler
Motor aktivite yaklaşık %50 olguda Yaygın serebral hipoperfüzyona bağlı
Tonus artışı Tonik, klonik, miyoklonik hareketler
Baş ve gövdede ekstansiyon, kollarda fleksiyon veya ekstansiyon Zorlu, dirençli ve uzun süreli değil
Akut ve yaygın serebral hipoksiye bağlı zemin aktivitesinde yavaşlama Teta frekanslı yavaş dalgalar SENKOP
SIRASINDA VE SONRASINDA İyi organize olmamış düzensiz delta aktivitesi EPİLEPTİK DEŞARJ
Trasede yaygın düzleşme ve depresyon YOKTUR
11 yaş erkek tilt test konvülzif senkop a) Normal EEG ve EKG, gözkapağı artefaktları, bilinç açık b) Sinus bradikardisi, normal EEG, bilinç açık c) Asistoli, EEG zemin ritminde yüksek amplitüdlü yavaş dalgalar, fenalık hissi ardından bilinç kaybı gelişiyor d) 8-9 sn asistol sonrasında EEG zemin ritminde düzleşme, 17-18. sn’de postural tonus kaybı, gövdede sertlik ve üst ekstremitede ekstensor spazma bağlı kas artefaktları e) Sinüs ritminin başlamasıyla EEG zemin ritminde yüksek amplitüdlü yavaş dalgalar, hasta gevşek, bilinç açılmaya başlıyor
Senkop mu ? Pseudonöbet mi ?
Nörolojik veya kardiyolojik bir sorunu olmadığı bilinen adolesan olması Kalp ritmi, nabızlar, kan basıncı, sistem ve nörolojik muayenenin normal olması, solukluk veya terleme olmaması
Uyarıcı manevralara yanıt olması
EEG’de normal uyanıklık alfa ritmi
Çevrenin dikkatini çekecek ortamlarda Ciddi yaralanma olmaması Olayların sabit bir sırasının olmayışı Simetrik olmayan, şekil ve yer değiştirebilen istemsiz hareketler Dirençli opistotonik postür, pelvik hareketler Müdahalelere karşı koyma Kesintilerle genelde uzun seyir Ağlayarak açılma
}
Öykü %50-85 FM tanı EKG Tam kan sayımı, kan şekeri, biyokimya
İlaç alım kuşkusu varsa toksik tarama Gebelik testi
Ann Emerg Med 2007;49(4):431-44
}
Öykü %50-85 FM tanı EKG Tam kan sayımı, kan şekeri, biyokimya Kardiyolojik inceleme EKG monitörizasyonu Ekokardiyografi Kalp kateterizasyonu Egzersiz testi Tilt-table testi
Nörolojik inceleme Video EEG Kraniyal görüntüleme Psikiyatrik inceleme Endokrinolojik inceleme DM Adrenal yetmezlik Feokromasitoma Ann Emerg Med 2007;49(4):431-44
Üfürüm varlığı
Aritmi varlığı
Kan basıncı ve kalp hızı (ayakta ve yatarak)
Ayaktayken kan basıncı ve kalp hızında azalma → ortostatik senkop
Sistolik kan basıncı 20 mmHg’dan Diyastolik kan basıncı 10 mmHg’dan fazla azalmamalı
Baş çevresi Fundoskopi Kafa oskültasyonu Kafa çiftleri DTR Motor defisit Duyusal defisit
Altta yatan nedene bağlı Otonom senkopta aile ve hasta eğitimi Bilinen uyaranlardan uzak durması Presenkop belirtileri hakkında bilinçlendirilip atağın önlenmesi ile ilgili tedbirler Stresör koşullardan önce yeterli sıvı ve elektrolit alımı
Koruyucu önlemlerin yeterli olmadığı seçilmiş olgularda
Sol ventrikül mekanoreseptörlerinin adrenerjik etkinliğini inhibe etmek üzere ß-blokerler Periferik vasküler direnci arttırmak üzere αagonistler Kardiyoinhibitör senkopta antimuskarinikler
Migren özelliklerini içeren başağrısı, bilinç kaybının uzaması, postiktal durum, inkontinans hayır
evet
Geçici bilinç kaybı Nöbet Migren SSS lezyonu
Kardiyak inceleme normal Elektrokardiyogram normal evet
hayır
Ailede ani ölüm evet Eksersiz ile ilişkili Yaralanma ya neden olan ani senkop hayır Anormal glukoz Anormal hematokrit Pozitif idrar HCG hayır
evet
Kardiyak etiyoloji: Yapısal kalp hastalığı Aritmi
Hipoglisemi Anemi Gebelik
Ayağa kalkma ile birlikte kan basıncı ve kalp hızında ortostatik değişiklik hayır
evet
Toksik madde alımı
Ortostatik hipotansiyon evet
hayır
İntoksikasyon
evet
Olay öncesi ve sırasında anormal solunum paterni
hayır
Hiperventilasyon Katılma
Göz kararması, sersemlik, bulantı, terlemeyi içeren prodromal dönem
evet Vazovagal senkop
hayır Konversiyon
Teşekkür ederim…
[email protected]
