SKIEROWANIE NA BADANIE HEMODYNAMICZNE DO PRACOWNI

SKIEROWANIE NA BADANIE DO PRACOWNI HEMODYNAMICZNEJ KLINIKI KARDIOLOGII INWAZYJNEJ SZPITALA MSW W WARSZAWIE Tel/fax:(22)-508-11-00      

Cewnikowanie serca z pomiarem rzutu minutowego Koronarografia selektywna Ultrasonografia wewnątrzwieńcowa Czynnościowa ocena zwężenia wieńcowego Angioplastyka wieńcowa Biopsja mięśnia sercowego

Nazwisko i Imię: ..................................................................... Adres: kod pocztowy: ........................

   

Klasa NYHA: ...............................

Dane i telefon Ośrodka Kierującego

Wiek: .....................

miejscowość: ....................................

Telefony kontaktowe: ............................................................; Dane kliniczne: przebyte zawały niestabilna choroba wieńcowa stabilna choroba wieńcowa wada serca

     

PESEL: ..................................

ulica: ....................................................

Kod Kasy Chorych: .................

data: .................. lokalizacja: .............................. leczenie fibrynolityczne



Klasa CCS: .........................

ICD-10: .........

Grupa krwi: ................... Rh: ................................. Szczepienie p. WZW Liczba dawek: ................ HBs: ................................. HCV: ................................ HIV: ..................................

Krótka epikryza: ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ EKG spoczynkowe: ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ Testy obciążeniowe: EKG wysiłkowe  Stress echo  Scyntygrafia  Data: ............. Opis: ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ Echo serca: ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ Podpis i pieczęć lekarza kierującego Data skierowania: ............................. Uwaga ! – prosimy o czytelne wypełnienie skierowania. Skierowanie bez danych osobowych, PESEL, adresu oraz danych Ośrodka Kierującego - nie będzie przyjmowane do kwalifikacji.

Tryb przyjęcia:

pilny



przyśpieszony



planowy



Uwagi: ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ Kwalifikował: Data: