Surrene per scienze motorie

Ormoni ipofisi anteriore Corticotropina-lipotropina: comune precursore proopiomelanocortina (POMC)

ACTH

Glicoproteine α-subunità comune β-subunità specifica

α-MSH β-lipotropina β-endorfina LH FSH TSH

Somatomammotropine

GH

PRL

Asse adrenocorticotropo

CRH-ADH

+

ACTH

cortisolo

cortisolo

-

RITMO CIRCADIANO

Ritmo circadiano ipotalamosurrene

Anatomia del surrene

Aldosterone

Cortisolo e Androgeni Adrenalina e noradrenalina

La corticale del surrene è divisa in 3 zone:  zona glomerulosa, produzione di aldosterone  zona fascicolata e reticolare, produzione di cortisolo e androgeni surrenalici La produzione di Aldosterone è primariamente regolata dal sistema reninaangiotensina, ma anche stimolata dall’aumento della concentrazione di potassio. La produzione di Cortisolo è regolata dall’ACTH (ipofisi), che è a sua volta regolato dal CRH ipotalamico. Il cortisolo inibisce la secrezione di CRH e ACTH, prevenendo la eccessiva secrezione di cortisolo stesso dal surrene. Gli Androgeni surrenalici sono solo parzialmente regolati dall’ACTH, ma esistono altri fattori ancora sconosciuti che partecipano alla regolazione. L’ACTH non solo stimola la secrezione di cortisolo, ma promuove anche la crescita della corticale surrenalica insieme ad alcuni fattori di crescita come l’insulin-like growth factor (IGF)-I e IGF-II.

steroidogenesi surrenalica Conversione enzimatica del colesterolo in ormoni Specificità dei prodotti dipendente dagli enzimi Zona glomerulosa (+18OH; -17OH) Mineralcorticoidi - Aldosterone Zona fascicolata e reticolare (+17OH; -18OH) Glucocorticoidi - Cortisolo Androgeni DHEAS

Glucocorticoidi Livelli fisiologici

Livelli farmacologici

Meccanismo d’azione

Prevenzione collasso vascolare

Recettore nucleare regola l’espressione genica

Shock, forte stress

Fegato

Immunosoppressione

Aumento gluconeogenesi

Ridotta proliferazione cellule T Ridotta sintesi complemento (necessario per Interazione Ag-Ab) Diminuzione capacità killer cellule B (diminuzione produzione di Ab)

Muscolo scheletrico Aumento catabolismo proteico

Tessuto adiposo Aumento lipolisi

Osso Aumento catabolismo matrice proteica

CNS Modulazione tono dell’umore

Tratto Gastrointestinale Aumento acidità gastrica

Azione anti-infiammatoria Ridotta dilatazione capillare (diminuzione flusso sanguigno) (diminuzione infitrazione macrofagi) Diminuzione produzione di prostaglandine (diminuito rilascio di istamina) Diminuzione migrazione leucocitaria (meno Abs al sito di infiammazione) Stabilizzazione membrane lisosomiali (meno rilascio enzimi proteolitici)

ESERCIZIO FISICO: MODIFICAZIONI ORMONALI Ormoni regolatori della risposta allo stress

Attivazione neuroendocrina

Ormoni regolatori dei fluidi corporei

Ormoni anabolici

ESERCIZIO FISICO: MODIFICAZIONI ORMONALI Ormoni regolatori della risposta allo stress

Adrenalina Attivazione neuroendocrina

Noradrenalina Dopamina ACTH

Cortisolo -endorfine

ESERCIZIO FISICO: MODIFICAZIONI ORMONALI Ormoni regolatori dei fluidi corporei

Attivazione neuroendocrina

Aldosterone

Sistema reninaangiotensina ANP

ESERCIZIO FISICO: MODIFICAZIONI ORMONALI Ormoni anabolici GH Attivazione neuroendocrina

IGF-I Testosterone 17-estradiolo

DHEA

ESERCIZIO FISICO: MODIFICAZIONI ORMONALI

Attivazione del sistema ipotalamoipofisi-surrene: ruolo chiave nelle risposte fisiologiche coordinate allo stress attività fisica

ESERCIZIO FISICO: MODIFICAZIONI ORMONALI

Attivazione dell’asse ipotalamoipofisi-surrene : • ampia variabilità individuale di risposta • componente emotiva • tipo di esercizio fisico (aerobico/anaerobico)

ESERCIZIO FISICO: MODIFICAZIONI ORMONALI

Attivazione dell’asse ipotalamo-ipofisisurrene : sinergismo con NA e A e glucagone frequenza cardiaca

performance cardiaca tono vascolare

Insufficienza corticosurrenalica Cronica Primitiva=Morbo di Addison, per distruzione o disfunzione della corticale del surrene Femmina:Maschio=2.6:1; Frequente nella 3a-5a decade di vita

Secondaria per inefficace produzione di ACTH

Acuta

cause di insufficienza surrenalica Autoimmune

primitiva

Tumori maligni e metastasi Emorragia surrenalica

Infettive tubercolosi, citomegalovirus, micosi (candida), AIDS

Adrenoleucodistrofia

Patologie infiltrative amiloidosi, emocromatosi, sarcoidosi

Iperplasia surrenale congenita

Farmaci ketoconazolo, metirapone, aminoglutetimide, mitotane, etomidato

Segni e sintomi Difetto di cortisolo Stanchezza Affaticamento Anoressia, perdita di peso Nausea Vomito Ipotensione Iponatriemia Ipoglicemia

Iperpigmentazione Difetto di mineralcorticoidi Disidratazione Ipotensione Iponatriemia Iperpotassiemia Acidosi

Iperpigmentazione: generalizzata, ma più evidente in aree esposte al sole, aree di pressione, pieghe, cicatrici, mucosa orale e gengive

Iperpigmentazione: mucosa orale e gengive

Vitiligine

• Collo, torace, ascella • Maggiore iperpigmentazione sul bordo delle aree depigmentate

Crisi Addisoniana Ipotensione e shock Febbre Disidratazione Nausea e vomito Anoressia Dolori addominali Stanchezza Apatia Attività mentale depressa Ipoglicemia

Insufficienza corticosurrenalica Cronica Primitiva=Morbo di Addison, per distruzione o disfunzione della corticale del surrene Femmina:Maschio=2.6:1; Frequente nella 3a-5a decade di vita

Secondaria per inefficace produzione di ACTH

Insufficienza surrenalica secondaria Mancanza di iperpigmentazione per bassi livelli di ACTH Assenza dei sintomi correlati a deficit di mineralcorticoidi

Storia di terapia con glucocorticoidi (malattie autoimmuni, allergie) Quandro cushingoide (iatrogeno)

Tumori della regione ipotalamo-ipofisaria Associazione con altri segni e sintomi di deficit anteroipofisario e/o diabete insipido

Sindrome di Cushing Esposizione dei tessuti ad un eccesso di cortisolo per un periodo di tempo lungo

Sindrome di Cushing  Cause Adenoma ipofisario (80%) ACTH-secernente (benigno, micro> macro) Ipersecrezione secondaria (iperplasia surreni) Malattia di Cushing (5-8x > femmine) Tumore surrenalico – lesioni funzionali (10-15%) Ipersecrezione primaria (benigni > maligni) Tumore ectopico (5-10%) Ipersecrezione di ACTH (e/o CRH) in tumori del polmone, pancres, rene, timo, tiroide (midollare) Cushing ectpico (3x > maschi)

Sindrome di Cushing  Cause Iatrogeno Uso di glucocorticoidi per il trattamento di: Artrite reumatoide Lupus eritematoso Febbre reumatica Leucemie Allergie Asma Rigetto trapianti

Cushing: Segni e sintomi Aumento di peso Aumento della lipolisi e Obesità centripeta redistribuzione del grasso Facies lunare Ipotonia muscolare prossimale Aumento catabolismo proteine Osteoporosi (vertebrale) Agitazione/depressione e/o psicosi Irsutismo (facial hair) Oligo-, amenorrea (femmine) Androgeni surrenalici Acne Strie rubrae Nictura/poliuria Diminuzione della libido, impotenza (maschi) Ipertensione Effetti simil-aldosterone Edema (Na K ) Diabete o ridotta tolleranza ai carboidrati Azione controinsulare Suscettibilità ad infezioni

Classificazione degli adenomi ipofisari Incidenza %

adenoma lattotropo (PRL secernente) adenoma somatotropo (GH secernente) adenoma misto (GH-PRL secernente) adenoma corticotropo sintomatico adenoma gonadotropo adenoma tireotropo null cell adenoma oncocitoma

27.2 14.0 4.8 8.0 6.4 1.0 16.3 8.9 Kovacs, Horvath 1990

Adenomi ipofisari ACTH secernenti Diagnosi differenziale  Ipercortisolismo iatrogeno  Patologia surrenalica (sindrome di Cushing)  Sindrome dell’ACTH ectopico  Malattia di Cushing

Malattia di Cushing Quadro clinico

La facies lunaris è caratteristica. Viso tondo per l’imbibizione dei tessuti, presenza di rossore, cute grassa o acne, capelli sfibrati e grassi

Malattia di Cushing Quadro clinico

L’obesità rappresenta l’aspetto fisico più comune con un aumento della massa corporea a livello di viso, collo (gibbo di bufalo), tronco e addome, mentre le estremità restano pressoché invariate o assottigliate (ipotrofia muscolare)

Malattia di Cushing Quadro clinico

La cute è atrofica, assottigliata e facilmente irritabile. Nel 50-70% dei pazienti si osservano smagliature cutanee di colore variabile, dal rosso al viola, maggiormente concentrate nella zona addominale con estensione anche a livello di mammelle, fianchi, glutei, cosce e ascelle.

Malattia di Cushing Quadro clinico

Strie rubrae

Malattia di Cushing Quadro clinico Il 65-70% delle donne presenta irsutismo di grado variabile da lieve a moderato, dovuto a ipersecrezione di androgeni surrenali, accompagnato da acne e da seborrea L’ipertensione arteriosa soprattutto diastolica, presente nel 75-85% dei pazienti. L’ipertensione insieme alle sue complicanze, contribuisce in maniera significante alla morbilità e alla mortalità della malattia di Cushing

Malattia di Cushing Quadro clinico Le disfunzioni gonadiche sono frequenti Inoltre, circa i 2/3 dei pazienti presentano disturbi psicologici di varia natura e gravità. Si rilevano labilità emotiva, irritabilità, ansia, depressione, psicosi, allucinazioni e tendenze suicide nelle forme più gravi. L’osteoporosi conclamata risulta essere anch’essa molto frequente e nei casi più gravi possono determinarsi fratture a livello vertebrale. Circa il 15% presenta litiasi renale.

Morbo di Cushing nel bambino

Arresto della velocità di crescita

Pubertà ritardata

Sindrome di Cushing diagnosi differenziale

Lo stress, la depressione maggiore, l’alcolismo e l’obesità pongono frequentemente problemi di diagnosi differenziale (pseudocushing) L’eccesso di ACTH nella Malattia di Cushing può essere ciclico (malattia ondulante)

I feocromocitomi sono tumori della porzione midollare del surrene o di altri gangli simpatici che secernono catecolamine. La loro prevalenza è dell'ordine di 1/10.000. Si manifestano generalmente con ipertensione variabile associata a cefalea, tachicardia e sudorazione, ma possono essere diagnosticati in maniera casuale.

Ruolo biologico delle catecolamine Nel SNC A, NA, DA: neurotrasmettitori

Al di fuori del SNC Adrenalina ormone delle midollare surrenalica minima produzione neuroni simpatici post-gangliari Noradrenalina neurotrasmettitore neuroni simpatici post-gangliari ormone delle midollare surrenalica (stress, ipoglicemia) Dopamina probabile neurotrasmettitore

EFFETTI DELLE CATECOLAMINE RECETTORI 1, 2, 1, 2 EFFETTI Cardiovascolari e polmonari

: vasocostrizione 1: azione inotropa e cronotropa postiva 2: vasodilatazione (arteriole muscolari); dilatazione muscolatura liscia bronchiolare Metabolici Iperglicemia: effetto diretto () della insulina

effetto indiretto ()  inibizione secrezione

Stimolazione

lipolisi,

chetogenesi, glicoslisi, mobilizzazione

aminoacidi () adrenalina

noradrenalina

FEOCROMOCITOMA Circa il 30% reperito in sede di autopsia o chirurgia per problemi non correlati Dal 35 al 76% dei feocromocitomi scoperti all’autopsia sono clinicamente non

sospettabili durante la vita L’età media della diagnosi è 48.5 anni La morte è attribuita di solito a complicanze cardiovascolari Solitamente circa 5 cm di diametro, il 70% pesa meno di 70 gr. (da microscopici a più di 4 kg) 90% intrasurrenalici (più spesso a destra); 10% extrasurrenalici (più spesso addome) La maggior parte secerne prevalentemente NA o NA e A, molto raramente DOPA e DA In alcuni feocromocitomi sono stati identificati numerosi altri peptidi (VIP, encefaline,  endorfine ACTH. CRH, GHRH, SMS, peptidi PTH correlati, calcitonina, sostanza P, NPY, neurotensina, Sinaptofisina, IGF-II, CCK, gastrina e serotonina)

Cefalea 55% Ipersudorazione 27% Vomito 28% Cardiopalmo 38%

Astenia 17%

vertigini 15% Irritabilità 10% Pallore 16% Dispnea 19% dolore retrosternale 12% dolore addominale 12%

SEDI DEL FEOCROMOCITOMA Secernenti noradrenalina Secernenti Noradrenalina + adrenalina

Localizzazione %

milza

% ghiandole surrenali 90%

Surrene monolaterale

70-80%

Surrene bilaterale

5-10%

Extra surrenale

15-20%

Testa e collo 3%

Torace 10%

organo di Zuckerkandl

Para-aortica superiore 46% Para-aortica inferiore

29%

ovaia

parete della vescica urinaria

Vescica 10%

testicoli