U m VERSIDADVERACRUZANA - Universidad Veracruzana

UmVERSIDAD

V E R A C R U Z

A N A

UNIDAD INTERDISCIPLINARY DE CIENCIAS DE LA SALUD Y TRABAJO SOCIAL E S C U E L A

DE

E N F E R M E R I A

S E C C I O N MINATITLAN

''Accion de Enfermeria en Complicaciones del Post-Operatorio de Histerectomja Vaginal"

T

E S I S

Q u e para obtener el Tituio de: ENFERMERA

GENERAL

Piesenta:

Maria del Carmen Cruz Site

Minatitlan, V e r .

1983.

^

UNIVERSIDAD VERACRUZANA UNIDAD MULTIDISCIPLINARIA DE CIENCIAS DE LA SALUD Y TRABAJO SOCIAL ESCUELA DE ENFERMERIA SECCION MINATITLAN TESIS PROFESIONAL

TEMA DE LA TESIS:

"ACCION DE ENFERMERIA EN COMPLICACIONES DEL POST-OPERATORIO DE HISTERECTOMIA VAGINAL"

FECHA

10 DE ABRIL DE 1983.

NOMBRE DE LA ALUMNA: MARIA DEL CARMEN CRUZ SITO.

A MIS PADRES: SR. ALFONSO CRUZ ROUBLER. SRA. MINERVA SITO DE CRUZ. A esas dos personas, que en los momentos buenos y diflciles siempre he contado con ellos, la tinta y el papel no me alcanzarlan, para poder expresar les lo que les agradezco y siento, ya que las palabras se las lleva el viento y lo que cuenta son los hechos por lo que solo agradezco a DIOS el — haberme otorgado el privilegio de ser su hija. A MI HERMANA: GUADALUPE CRUZ SITO. Que no desaproveches esta oportunidad y -aunque encuentres obstaculos, sepas superarlos, y que siempre contar^s conmigo y que esto te sirva de reto e impulso a traves de la vida y demuestra que tu puedes tambien.

A MIS HERMANOS: JOSE DAVID CRUZ SITO. •JORGE CRUZ SITO. A los cuales esto sirva como una gula, en sus estudios que apenas comienzan.

A EDSON HAVIDT: El mis pequefiito de mis amores.

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MI ABUELITA MARGARITA VELASQUEZ VALENCIA. Por la dicha de tenerte con nosotros.

:0N CARINO A TODOS MIS FAMILIARES. :0N TODO RESPETO Y MAYOR GRATITUD A MI ASESOR Y SU ESPOSA: DR. GINECOLOGO JOSE SAMBRANO SAMBRANO. SRA. NORMA RODRIGUEZ DE SAMBRANO.

..

A quien estare eternamente agradecida, por toda la colaboracion y conocimientos otorgados, los cuales , hicieron posible la realizacion de este trabajo.

A MI HONORABLE JURADO: SRITA. PROF. EN ENF. JUDITH ZAVALETA R. SRITA. PROF. EN ENF. BLANCA ESTELA CARDENAS T. SR. PROFR. DR. MARIANO BELLO MATUS. SRITA. PROF. EN ENF. SOFIA CRUZ CHENGE. Agradeciendoles la aceptacion de este trabajo. A MIS MEJORES AMIGOS DE AHORA Y SIEMPRE, CON TODO MI RESPETO' COMO PERSONAS Y PROFESIONALES, Y POR LA AMISTAD QUE NOS UNE: SRITA. ENF. CATALlNA ALOR RAMOS. SRITA. ENF. CONCEPCION LOPEZ GARDUZA. SRITA. ENF. JOSEFINA VERAZAS MIJANGOS. SRITA. ENF. ROSALBA JOSE ALONSO. SR. DR. ANESTESIOLOGO MIGUEL ANGEL TERRAZAS OLGUIN. SR. DR. ANESTESIOLOGO SANTIAGO HERNANDEZ. SR. DR. RAFAEL CHAVEZ.

A TI MUY ESPECIALMENTE, QUE SIGNIFICASTE TANTO EN MI, TE AGRADEZCO LA AYUDA QUE ME BRINDASTE PARA PODER LOGRAR MI MAYOR ILUSION EN ESTA VIDA, DESEQ LLEGUES TU TAMBIEN A REALIZAR TODAS TUS METAS Y SEAS MUY FEL-IZ DE TODO CORAZON.

TE DOY LAS GRACIAS CON SOLO UNAS PALABRAS:

"PIDE ALTIEMPO QUE VUELVA"

C?

I N D I C E Pag.

1.- INTRODUCTION

1

2.- ANTECEDENTES HISTORICOS

2

3.- CONCEPTO

5

4.- ANATOMIA Y FISIOLOGIA

6

5.- INDICACIONES DE LA HISTERECTOMIA VAGINAL

24

6.- CLASIFICACION DE LAS CQMPLICACIONES

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7.- ETIOPATOGENIA

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28

8.- DIAGNOSTICO

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9.- TRATAMIENTO

28

10.- PRONOSTICO

28

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28

11.- CUIDADOS DE ENFERMERIA 12.- MORTALIDAD ----

—

50

13.- PROFILAXIS

52

14.- PRESENTACION DE CASO CLINICO

59

15.- CONCLUSIONES

68

16.- SUGERENCIAS

70

s 71

17.- BIBLIOGRAFIA

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INTRODUCCION La Histerectomla Vaginal, en ocasiones se acompana de algunos problemas trans-operatorios y post-operatorios, se han — creado tecnicas quirilrgicas especificas para llevarlos al mlnimo, pero afin as! los diversos trastornos de los tejidos pSlvicos, los cambios inesperados con que se enfrenta el cirujano, las reacciones individuales de cada mujer al traumatismo y el "Estado de Ten si6n Excesivas", son factores que crean circuristancias de inestabilidad que el cirujano debe superar, para que sus pacientes tengan un curso post-quirurgico sin incidentes. Las actividades d e l a, enf ermeraen^estos padecimientos-. _co mo en toda el

fi^'dTlLTinedic^

lucion hacia la mejona del paciente^^,. J L e s m e r o , los conocimientos practica cTorTma^tmprana^^^pida a

conl 1 e v a r S n ^ j i n a ^ e s o l u —

c a c i o n e s ' e ^ i r ^ ^ t i ^ d T j s ^ a l i l i ^ g i a . Tambiln el dialogo pre— ofTeral^rl^EnT^

anticipar algun problema,- —

asi como disipar ansiedades y prepararla para la evolucion post— operatoria. Con el presente trabajo, no intento establecer nuevas tecnicas de enfermeria, sino solamente recordar los procedimientos que debemos seguir en estos casos, y hacer hincapie en "que los en fermos no solo necesitan cuidados de enfermeria y medicos, sino que tambien requieren de afecto y comprensi6n, aspectos que muy a menudo se olvidan por la vida mecanizada hospitalaria a la que he mos llegado.

ANTECEDENTES HISTORICOS La Histerectomla Vaginal, es una de las tecnicas m£s anti guas de exSresis del utero; revisando cuidadosamente la historia encontramos, que en 1507 en la ciudad de Bologna, correspondiS a Berengarius practicar la primera Histerectomla Vaginal, y posteriormente no fue sino hasta 1517, en que el anatomista italiano Giacomo Berengano de Capri, practicS la segunda histerectomla de que se tiene noticia en la historia por prolapso uterino como in dicacifin. Empefiados en continuar con la historia de la prictica dela histerectomla vaginal, en las diversas partes del mundo nos encontramos con Giovanni Andrea Delia Croce, quien en 1560 ejecu ta felizmente la intervencifin de una enferma que padece "Espirro Ulcerado de la Matriz". El paso de los afios produjo la insaciable ansia de seguir adelante y a toda prisa, por lo que en 1783 Marshall y posterior mente en 1813 Langenbeck, nos reporta un numero considerable dehisterectomla subtotales, teniendo como marco de indicaciSn el prolapso uterino. En 184-8 Kiexter realiza esta misma tecnica de exeresis

—

del utero, ampliandola con extirpacion de anexos, hecho seguidopor Henning afios mas tarde. Para 1881'Hilden, reporta no solamente la practiea de 52histerectomias vaginales sino tambien su mortalidad, que fue del 32%. Posteriormente esta mortalidad se ve grandemente disminuida, al registrar Boyen 112 casos con una mortalidad del 5.3%. Afios mas tarde Wertheim y Schautta ampliaron las indica— ciones, llegando el Gltimo a proponerlas para Panhisterectomla. A Mexico le tocS tener como representantes de la ciruglavaginal a ginecologos, que por su experiencia, habilidad y eonocimientos fueron muy reconocidos entre ellos: Julina Villarreal, Suarez Gamboa, Velazquez Uriarte, Manuel Castillejas', AlemSn Perez y Francisco Reyes.

Es as! como se fueron sucediendo a traves de muchos n o m — bres, pocas pero esenciales modificaciones. Inicialmente se h a — clan verdaderos "Arrancamientos" del utero que originaron fata— les hemorragias y de ahl precisamente naci6 el primer problema:hemostasia; para corregirlo apareciendo dos metodos, que ganaron adeptos segiin el resultado que presentaban. El metodo de las ligaduras o suturas a los que tenlan inclinaci6n especial los alemanes y el clamp hemostatico o forcipresion permanente de los — franceses. La ligadura, la mas ampliamente propuesta subsiste hastala actualidad y ha sido empleada como sutura en asa, por planosy en cadena. La forcipresion permanente lleno su cometido por un tiempo, pero cayo en desuso porque ademlls, de no dejar concluida laoperacion puesto que las pinzas se dejaban 48 horas, originabanfrecuentes lesiones de vejiga, ureter, eplip6n e intestino as! como infecciones ascendentes. A la vez que se estudiaba el problema de la hemostasia, se trataba de resolver el modo de hacer mas accesible el cuerpodel utero para su extirpacion, y es as! como surgieron dos proce dimientos: f a) HemisecciSn media y longitudinal del labio anterior del cuello, prolongando el corte, hasta donde fuera posible sobre el cuer po uterino, para el mejor descenso del mismo y asi poder abor dar los pediculos. b) Hemiseccion total, donde el corte se practicaba en forma sagi tal sobre la parte media de ambos labios, proyectandolo hasta el fondo uterino, obteniendo dos mitades de el haciendose lahemostasia pedicular separadamente. Los conocimientos mas recientes en cirugla vaginal han he cho que aumente cada vez m£s su empleo, Wlch y Randall observa— ron que en 1958, la mitad de las histerectomlas de la clinica —

Mayo se ejecutaban por la via vaginal. 29% de las histerectomlas del Hospital se efectuaban por la via vaginal entre las histerectomlas de la Clinica Lahey misma via.

Copenhaver sefiala que €1 Johons Hopkins en 1958 » 1959 y 1963, el 48% de *> se efectuaban por esta «•

C O N C E P T O

La Histerectomla Vaginal, es la exeresis del utero por el canal vaginal. Las complicaciones son las alteraciones patologicas que se suceden en la practica de ella.

* * * *

ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL APARATO GENITAL FEMENINO Los Srganos de reproducciSn femeninos se dividen en: Genitales externos, genitales internos y sus estrueturas de sos— ten. Los externos y la vagina sirven para el coito, y los organos internos para el desarrollo y expulsiSn del feto. Los genitales externos reciben el termino de partes p u — dendas, pudendum o vulva e incluyen todas las estrueturas visibles a la exploracifin externa, desde el borde inferior del p u — bis hasta el perineo, las cuales incluyen las siguientes formaciones. a) b) c) ch) d) e) f) g) h) i)

Monte de Venus. Labios mayores. Labios menores. El clitoris. El vestibulo. El meato uretral. Glandulas de Skene (G. Parauretrales). Glandulas de Bartholin (G. Vulvovaginales). El himen. La horquilla, el cuerpo perineal y fosa navicular.

Estas estrueturas flanquean la hendidura vulvar o urogeni_ tal. La forma de la region vulvar, esta determinada por la es tructura osea de la parte anteroinferior del cinturon pelvico, asi como la disposici6n del tejido adiposo, de los musculos y de la aponeurosis. Los genitales internos estan compuestos por las siguientes estrueturas: a) b) c) ch) d)

Vagina. Cervix. Uterp. Trompas de Falopio. Ovarios.

e) Pelvis Osea. f) Piso Pelvico: g) Perineo.

Su exploracifin requiere instrumentos especiales y los — Srganos intrabdominales solo pueden ser visualizados mediante laparotomla, laparoscopia o culdoscopia. Las estructuras de sosten estan dadaspor la pelvis osea.

GENITALES

EXTERNOS

a).- Monte de Venus. Es una prominencia producida por deposito de tejido adiposo, situada por delante de la slnfisis pubiana y se desarro— 11a a partir del tuberculo genital. Es un punto de referencia y esta cubierta de vello rlgido y obscuro, en la mujer normal six configuracion es tipica; forma un triangulo de base superior. La piel del monte de venus contiene glandulas sudoripa— ras y sebaceas. Los nervios sensitivos de la region, son el abdominogenital menor y el genitocrural. La circulacion sangulnea del monte de venus, se realizapo'r medio de ramas de la arteria y vena pudendas externas. Loslinfaticos estan comunicados con -los vulvares y superficiales del abdomen. b).- Labios Mayores. En la mujer adulta representan las formaciones mas'prond nentes de los genitales externos. Se originan de las prominen— cias genitales, que se extienden hacia abajo y atras a partir del tuberculo genital. Son dos repliegues cutaneos longitudinales, elevados y redondeados que se originan en el cuerpo peri— neal, de donde se extienden anteriormente por fuera de los la—• bios menores y se unen en el monte de venus. La piel en la cara externa de los labios, es gruesa y — con frecuencia pigmentada y esta cubierta de vellos similares a los del monte de venus. La piel de la cara interna es delgada,fina y carece de vello. Los labios mayores estan constituldos por tej-ido conjuntivo y areolar, con multiples glandulas sebaceas. Son homologos del escroto, subcutaneamente se extiende una fascia delgada que es el dartos de la mujer. Los ligamentos redondos del utero p„asan a traves del conducto de Nuck, para terminar en una inser—

cciSn fibrosa en la porciSn anterior y superior de los labios ma yores. En su porcion anterior, los labios mayores estan inervados por el abdominogenital menor y el pudendo interno. Lateraly posteriormente la inervacion procede del ciatico menor. Los labios mayores estan irrigados por la arteria pudenda interna y la pudenda externa. El retorno venoso es por la ve nosa pudenda externa e interna. c).- Labios Menores. Los labios menores son dos repliegues de piel pequenos y delgados, situados entre los labios mayores y el introito vaginal. Derivan de los pliegues cut&neos que se encuentran, por de bajo del clitoris en desarrollo. Posteriormente se unen por lahorquilla.Los labios est&n separados del himen y en su extremoanterior, cada labio se divide dando un pliegue interno, que se fusiona con el opuesto. La cara externa y el borde anterior delos labios menores estan habitualmente pigmentados, su cara interna es rosada y humeda semejando la mucosa vaginal. En los labios menores se encuentran numerosas glandulassebaceas. La inervaci6n de los labios menores tiene lugar por el abdominogenital menor, el pudendo interno y el hemorroidal.Los labios menores no son en realidad erectiles, pero su rica vascularizacion permite una turgencia marcada en los estimulosemocionales o fisicos, la circulaciSn se realiza por las arte— rias pudendas externa e interna. Los labios menores aumentan de tamafio, como resultado de la estimulaci6n hormonal ovarica. ch).- Clitoris. El clitoris es el homologo del pene? mide de 2 a 3 cm. y tiene una localizaci6n media un poco anterior al meato uretral. Esta constituido por dos cuerpos erectiles, pequefios fijos al periostio de la sinfisis y por una estructura diminuta, parcial

mente cubierta por los labios menores que es el glande (Glans Clltoridis). Esta abastecido abundantemente por terminaciones nerviosas sensoriales. El clitoris esta provisto de una rica inervacifin sensiti va. Los nervios hipogastricos y pudendo interno, como el simpatico pelvico le proporcionan numerosas terminaciones. La irriga cion se hace por ramas de la arteria y vena pudendas. d).- Vestlbulo y Meato Uretral. La zona triangular que se encuentra entre los labios menores hacia la parte anterior, en donde se abre la uretra, es el vestlbulo. Esta cubierto por un delicado epitelio escamoso estratificado. El meato urinario ofrece el aspecto de una hendidura anteroposterior o de una"V" invertida. Esta cubierto por un epite lio transicional como la uretra. La mucosa vascular del meato protrude se evierte con frecuencia, lo cual hace que aparezca mas rojo que la mucosa vaginal vecina. El vestlbulo y la uretra terminal estan invervados, por el pudendo e irrigados por la arteria y vena pudendas. e).- Glandulas de Skene.

(Glandulas para uretrales).

Dentro de la uretra en la proximidad del meato urinario, existen posterolateralmente dos orificios correspondientes a — los conductos tubulares poco profundos de las glandulas de Ske-. ne. Estos conductos estan cubiertos por celu-las transicionales. La arteria y vena pudendas son las encargadas de irrigar las glandulas de Skene. f).- Glandulas de Bartholin. Y sus conductos.

(Glandulas y conductos vulvovaginales o paravaginalesTi

Inmediatamente por fuera del himen y a la mitad de la al tura del orificio vaginal, existen dos pequefias aberturas a uno y otro lado. Ambas se comunican por un conducto estrecho de 1-2

cms., de largo con una pequefia.glandula mucosa aplanada, situada entre el labio mend? y la pared vaginal. Sus conductos estan revestidos por epitelio transicional.

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Ramas de la arteria, vena y nervios pudendos internos es tan destinados a estas glandulas. g)Himen. El himen es una membrana circular o falciforme, situadapor dentro y muy proxima de los labios menores y que sefiala laentrada de la vagina. Este tabique moderadamente elastico pcluye parcial o en raras ocasiones totalmente el canal vaginal. El himen est£ cdnstituido por dos Saras cubiertas de epitelio, que encierran un tejido fibroso vascular intermedio. Los vasos arteriales y venosos y los nervios del himen,pertenecen a los troncos pudendos y hemorroidales inferiores. h).- Cuerpo perineal, horquilla v fosa navicular. El cuerpo perineal incluye a la piel y tejidos subyacentes, que se encuentran entre el orificio anal y la abertura vaginal. Esta sostenidp por log musculos transversos perineales y las porciones inferiores de los musculos bulbocavernosos. Los labios menores y mayores derechos e izquierdos estan unidos en sus extremos inferiores, para formar la horquilla. In mediatamente arriba de esta eomisura, existe una depresifin poco notable que se extiende en 1 cm. hasta el himen y que se conoce como fosa navicular. Estas estrueturas estSft inervadas e irrigadas por ramasde los nervios, arterias, venas pudendas y hemorroidales inferio res.

GENITALES INTERNOS a)

Vagina.

La vagina es un canal muscular delgado, parcialmente colapsado y rugoso que mide de 8 a 10 cm. de largo y con un di&me tro aproximado de 4 cm. Se extiende del introito a la cervix si guiendo una curva hacia arriba y hacia atras a partir de la vul va. La cervix protrude de varios eentlmetros en la porcion supe rior de la vagina, dando lugar a unos recesos los fornix. Siendo el labio cervical posterior mas largo que el anterior, resul ta el fondO de saco vaginal posterior mas profundo que el anterior. La vagina ocupa un espacio intermedio entre la vejiga yel recto y se encuentra sostenida principalmente por los liga—* mentos cervicales transversos y por los musculos elevadores del ano. El peritoneo del fondo de saco retrouterine y el fondo de saco vaginal posterior, se corresponde en la porcion mas alta de este ultimo. La vagina esta revestida por un epitelio escamoso polie£ tratificado, que es grueso y tiene pliegues transversales en la mujer nullpara. Normalmente no existen glandulas en la vagina. Los nervios de la vagina proceden del pudendo interno, del hemorroidal y del plexo hipogastrico. La arteria vaginal, rama de la hipogastrica, irriga a la vagina en gran parte perotambien recibe estas ramas de la vesical inferior, de la hemo— rroidal media y de la pudenda interna. Lis venas vaginales drenan a las venas pudendas, a las hemorroidales externas y a lasuterinas. El drenaje linfatico de la porcion inferior de la vagina se dirige a los ganglios linfaticos iliacos externos e hipogastricos.

bl.- Cervix. CCaello Uttering) la cervix del utero fuera de Xa gestae ion, es de forma eomica y imoderadajnente finite de 2 a 1 cm. • de lar®o y de un diajnetro extern© aproximado de 2.5 cm. Un conduct© central, fusifor me intercomunica a la cavidad del cuerpo uterino con la vagina. Casi la mitad del cervix es supravaginal y esta anteriormente - . em xrotima relaciSn coin la vejiga. El cuello esta sostenido por los ligamentos uterosacros, y los ligamentoa cervicales transversos. La porcion vaginal de la cervix, esta recubierta por celulas escamosas estratificadas, cue por lo general terminen unpoco arriba del orificio cervical externo. Las innumerables hen diduras que otorgan a la cervix, una apariencia de panal al cor te 'transversal, antes se suponian glandulas. Actualmente son — consideradas como el resultado de repliegues de la membrana secretorias. Las fibras musculares del cuello se disponen en forma circular y estan en relaci6n con el resto del miometrio uterino. La inervacion de la cervix, se hace a traves de los nervios sacros, segundo, tercero y cuarto del plexo simpatico pelvico. La arteria y las venas cervicales, ramas principales de la circulacion uterina, representan las vlas de riego fundamentales de la cervix. c).- Otero. El utero esta formado por cuerpo y fondo; es un organo musculoso con una cavidad central estrecha, situada profundamen te en la pelvis verdadera, entre la vejiga y el recto. Estfi con formado como una pera invertida. El utero ingravido de la mujer adulta, jnide aproximadamente de 7 a 8 cm. de longitud y •+ cm. en su diametro mas grande. Las trompas de falopio se unen en am bos lados del utero, aproximadamente en la union del tercio medio con el superior de la longitud uterina. La porcion situadapor encima de las terminaciones tubarias se denominan fondo del utero; por debajo de la insercci6n se halla el cuerpo uterino,-

el cual se continua hacia abajo, con el segmento supravaginal de la cervix. En la mujer nulipara el cuerpo y la cervix uterino, se dirigen hacia adelante formando casi un angulo recto, -con el eje longitudinal de la vagina, pero en el 2 5% a 3 5% de las mujeres se encuentra el utero retrovertido o retroflexionado. Exceptuando la porcifin anteroinferior que esta cubiertapor la vejiga, el cuerpo del utero esta cubierto por peritoneo. Sostiene al utero: (1) Los ligamentos redondos musculo— sos (Ligamen Turn Teres), que se originan lateralmente en el fon do uterino, y terminan en los labios mayores; (2) Los ligamen— tos anchos, pliegues peritoneales amplios que barren lateralmen te de ambos lados del cuerpo uterino, a las paredes laterales de la pelvis; (3) Los ligamentos uterosacros, estructuras fibro sas originadas en el istmo, que se insertan en el periostio del sacro; (4) Ligamentos cervicales transversos (Ligamentos Cardinales, Ligamentos de Mackenrodt) y; (5) Los musculos elevadores del ano. La pared uterina esta principalmente constituida por fibras musculares lisas, entrelazadas y que son particularmente gruesas en el fondo uterino. Esta red muscular se encuentra per forada por los vasos que la irrigan. La cavidad del (itero es pe quena y esta revestida por el endometrio que prolifera, sangra, descama y se regenera periodicamente durante la vida reproducti va. Los impulsos nerviosos eferentes, que llegan al utero lo hacen a traves de S-2 y S-4, los impulsos aferentes alcanzan el sistema nervioso central, siguiendo las raices posteriores T-5, T-12, L-l y S-2, S-4 y conducen estimulos simpSticos. La circulacion uterina, se deriva de las arterias y v e — nas uterina y ovaricas. Las fibras musculares contractiles y en trelazadas, son las responsables del control del sangrado uteri no despues del parto.

Embriologicamente el sistema linfatico uterino, se deriva de conductos venoso's. El drenaje linfatico del utero, se dirige hacia los ganglios (1) Iliacos, (2) Aorticos, (3) Sacros y (4) Inguinales. Sin embargo los linfSticos del fltero y de los Srganos vecinos, se entrelazan permitiendo as! un flujo en avan ce y retroceso. ch).- Trompas de Falopio. (Trompas uterinas u oviductos). Las trompas de falopio, llamadas tambien trompas uteri— nas u oviductos, se extienden desde los cuernos uterinos a losovarios y son los conductos a traves de los cuales el 6vulo alcanza la cavidad uterina. Las trompas tienen de 8 a 14 cm. de longitud; las recu— bre el peritoneo y una mucosa tapiza su interior. Cada trompa se divide en: Intersticial, Istmo, Ampula, e Infundibulo. La porcion intersticial, est! incluida en la pared muscular del utero. A partir de la cavidad uterina sigue una di reccion fuertemente oblicua hacia arriba y afuera. El istmo, la porcion estrecha de la trompa inmediata del utero se va dilatan do de manera gradual, hasta formar la porcion ensanchada o ampu la. El infundibulo o extremidad franjeada de la abertura en for ma de embudo, de la extremidad distal de la trompa. El grosor de la trompa es muy variable, la porcifin masestrecha del istmo tiene de 2 a 3 cm. de diametro, y la porci6n mas ancha de la &mpula de 5 a 6 mm. A excepci6n de su porciSn uterina, la trompa en toda sulongitud aparece recubierta por el peritoneo, que se prolonga con el borde superior del ligamento ancho. El peritoneo la circunda excepto por su porci6n inferior, que estcl unida al maso— salpinx, la extremidad franjeada se abre en la cavidad abdomi— nal. Una de las franjas, la franja ovarica que es bastante m&slarga que las demas, forma una estria poco profunda que llega hasta el ovario.

En terminos generales, la musculatura de las trompas esta dispuesta en dos capas, la circular interna y la longitudinal externa. En la porciSn distal del tubo, las capas aparecen m e — nos diferenciadas y cerca de la extremidad franjeada son reem— plazadas por una red entrelazadas de fibras musculares. Una mucosa recubre la luz de la trompa; el epitelio de esta mucosa esta formado por una sola capa de celulas cilindricas, algunas ciliadas y otras escretosas, que desencadenan s o — bre una delgada membrana basal. Las celulas ciliadas son mas — abundantes en la extremidad franjeada; en las demas zonas for— man discretos grupos. Se observan diferencias en la proporcifinexistente entre ambos tipos de celulas, en los distintos periodos del ciclo. Como no hay submucosa, el epitelio esta en Intimo contacto con el musculo subyacente. Solo en ocasiones se encuentran cordones intermusculares, de tejido conjuntivo. La mucosa, esta dispuesta en pliegues longitudinales, que se hacen mas intrincados, a medida que se acerca a la extremidad franjea da. Por lo tanto el aspecto de la luz del conducto, varla de — una porcion de la trompa a otra. ' Las secciones transversales de la porcifin uterina, muestra que hay cuatro pliegues sencillos, los. cuales forman como -una cruz de malta. El aspecto del istmo es mSs complicado. En la ampula, la luz esta casi del todo ocupada por la mucosa arbo recente, formada por pliegues muy intrincados. La corriente que producen los cilios tubarios, se diri— ge hacia el fitero. Las trompas son ricas en tejido elastico, va sos sanguineos y linfSticos. En ocasiones existen diverticulosque a partir de la luz de la trompa se extienden en mayor o menor distancia, por la pared muscular y casi llegan a serosa. La inervaciSn de los oviductos, es similar a la del utero. Las porciones proximales de las trompas, toman su irrigaciSn de la arteria uterina; las porciones distales lo hacen mediante la uterina y la ovarica. El desagUe sanguineo se hace por las -

venas del mismo nombre. Las vlas linfaticas de la Smpula se dirigen, por el meso salpinx y el ligamento ancho, a los ganglios hipogastricos o — iliacos. El istmo y el infundlbulo, drenan a los sistemas linfSticos del iltero y de los ovarios. d).- Ovarios. Los ovarios o gonadas femeninas, son un par de Srganos ovoides, aplanados, s6lidos y blanquecinos, con dimensiones aproximadas de 1.5 x 3 x 3.5 cms. localizados en la pelvis ver-dadera. En la nullipara, guardan una posiciSn casi vertical y estan contiguos al peritoneo de la pared lateral pSlvica, en una depresion suave que es la fosa ovSrica. Esta pequefia excavaci6nesta limitada: (1) hacia adentro por el cordSn fibroso, correspondiente a la arteria umbilical obliterada (2) a los lados, elureter y los vasos uterinos y (3) hacia abajo, por el nervio obturador y sus vasos satelites. El pabellon tubario, se enrosca y cubre habitualmente el extremo superior del ovario. /

El ovario, se encuentra suspendido entre el utero y la pared lateral de la pelvis, por el mesoovario, que pertenece ala aleta posterior del ligamento ancho. El mesoovario no rodea o cubre el ovario, sino que se funde con su capa epitelial super ficial. TambiSn esta en relacion con el (itero, por el ligamentoutero ovSrico, que es una fibrosa que corre en el espesor del li gamento ancho. El ovario estS constituldo por una corteza, que contiene las cSlulas germinativas y una medula vascular. La corteza o capa periferica del ovario, representa de un tercio a la mitad — del grosor del 6rgano, y esta recubierta por una capa dnica de celulas cuboides el llamado epitelio germinal. El estroma cortical, estci compuesto por celulas fusiformes o avenadas, caracteris ticas que rodean a numerosos y pequefios espacios vesiculosos (Follculos de Graaf), situados en forma variable. La mitad o los dos tercios centrales del organo, corresponden a la zona medu

lar del ovario, la cual esta desprovista de foliculos pero contiene un estroma laxo y rica vascularizaci6n. La corteza del ovario del recien nacido, posee millaresde ovulos en diferentes estados de desarrollo. Antes de la p u — bertad cada ovulo se rodea de una capa simple de celulas epiteliales, y se denominan foliculo primordial y ovulo. Estos foil- culos, con diametro aproximado de 0.25 mm., contienen una celula sexual desarrollada, grande y excentrica de nucleo granularhipercromatico. La capa epitelial, esta formada de celulas p e — quenas, aplanadas e hipercromaticas, que se conocen como celu— las granulosas. Circunda al ovulo una cavidad de liquido seroso claro (Liquor Folliculi). Despues de la pubertad, los foliculos primordiales pue-den convertirse en foliculos vesiculares o de Graaf, bajo el — estimulo de la hormona gonadotropica. Las hormonas gonadotropicas, estimulan algunos foliculos en forma ciclica., iniciando la produccion ovular de tal manera que cada mes aproximadamente — madura un Svulo. Las celulas foliculares originalmente aplana— das, se vuelven cuboides y mas numerosas. A medida que se multi plican se ordenan en dos capas: La Teca Interna, que es la capa vesicular profunda, y la Teca Externa formada de celulas lamina res planas. Rodeando por completo al ovulo y recubriendo la cavidad o antro folicular, se disponen las celulas granulosas (Ca pa Granulosa). El liquido folicular (Liquor Folliculi), contiene estrogenos en grandes concentraciones, producidos por las ce lulas foliculares. Alrededor de una vez por mes, se inicia el desarrollo de un pequeno numero de foliculos, pero uniiamente 1 o 2 foliculos de Graaf logran su desarrollo completo y se rompen permitiendola salida del ovulo. El foliculo vacio, ahora llamado cuerpo — luteo (Corpeus Luteum), producen estrogenos y progesterona. Aquellos foliculos, que solo lograron una maduracion parcial yque aun conservan ovulo degeneran y desaparecen. En caso de haberse producido embarazo, el cuerpo luteo -

crece y aumenta su produccion de hormonas esteroides sexuales.Pero de no efectuarse la concepcion, el cuerpo lfiteo degenera,ocurre la menstruaciSn y despues de algunos meses se conviertee n una masa hialina llamada cuerpo albicante. La vascularize— cion del ovario adulto es muy rica, de tal manera que la irriga ci6n de los foliculos en maduraci6n es muy generosa. En el climaterio, el ovario se vuelve menos vascularizado y m£s denso. Los nervios y vasos ovaricos, transcurren por el ligamen to infundlbulo pelvico, entran y salen del hilio a traves del mesoovario. Las arterias ovSricas, que nacen de la aorta inme— diatamente despues de las renales, se anastomosan por numerosas ramas, con las arterias uterinas. Una red venosa incluida en el mesoovario (Plexo Pampiniforme), envla su sangre a las venas — uterinas y ovaricas. La vena ovarica derecha desemboca en la — vena cava inferior, en tanto que la izquierda 16 hace en la vena renal del mismo lado. Los linfelticos del ovario se unen con los uterinos, para drenar en los ganglios iliacos y aorticos. Nervios provenientes de las ralces dorsales de D-10 y

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L-l, asi como fibras simpaticas hipogastricas y lumbares acompa fian a las arterias y venas. El ovario desempefia numerosas funciones. Es un depSsitode celulas sexuales primordiales, la aportacion cromosomica dela mujer en la procreacifin. En los casos de disgenesia ovaricano existen 6vulos primordiales y la mujer es esteril. El ovario, es el Srgano para la produccion, la madura cion y la expulsifin mensual de Svulos maduros durante la vida reproductiva. La esterilidad puede ser consecutiva a una fallade maduracifin ovular, como sucede en casos de trastornos de las fases del ciclo menstrual y en la retenci6n de un 6vulo maduro(Ovulo Cautivo), en un follculo primario que no estalla; por la presencia de adherencias a estructuras vecinas, 0 por el engro-

samiento de la Tunica Albuginea del ovario, a consecuencia de una periooforitis. La producciSn de hormonas esteroides sexuales (Estroge— nos, Progesterona y Androgenos), por el ovario en cantidades — determinadas, es indispensable para el crecimiento, desarrolloy funcion femenina normales. Asi el hipoestrinismo en la nifiezproduce enanismo, falta de desarrollo de los caracteres sexua— les secundarios y detencion de la menstruacion en la pubertad,as! como esterilidad y la sintomatologla propia del climaterioen la mujer adulta. e).- Pelvis Osea. La pelvis, es una estructura en forma de cuenca formadapor cuatro huesos: Anterior y Lateralmente, por los .Iliacos, de recho e izquerdo; y posteriormente por el Sacro y el Coccix, la pelvis descansa en los femures y soporta a la columna vertebral . El sacro se articula por arriba con L-5 por una artrodia, y la articulaciSn cocofemoral se realiza por enartrosis. En laprOpia pelvis existen dos tipos diferentes de articulaciSn; Sin condrosis, uniendo a los dos pubis, y Diartrosis entre el sacro y el lleo y entre el sacro y el coccix. Cuando la articulacionsacrococcigea, no se encuentra anquilosada, posee movimientos de flexion y extension. La disposicion de los huesos pllvicos, produce la division en dos segmentos: El superior mSs grande y amplio, llamado pilvis mayor o falsa y el inferior o pelvis menor o verdadera,que es una cavidad mas pequefia y profunda. La separacion de ambas esta marcada por la linea Ileopectinea, que es un surco oblicuo en la cara interna de los iliacos y que se prolonga ha£ ta el pubis. La pelvis mayor esta cerrada por delante por los mfisculos abdominales, y por detras por la columna vertebral. E s t e —

segmento aplanado y hueeo presta apoyo a los intestinos, pero el utero est£ incluido en la pSlvis menor, euando la mujer est! erec ta. El embarazo y los tumores pSlvicos, pueden elevar al Gtero sobre la llnea ileopectinea, pasando entonces a ocupar tambien la pilvis mayor. La pelvis menor o exoavaci6n pelviea, estci limitada posteriormente por el sacrocSccix, y lateral y anteriormente por — los huesos iliaeos. La altura de la parte posterior de la excava cion, es tres veces mayor a la de la anterior". La forma de la ca vidad pelviea considerada por su eje, sugiere un tubo acodado — con una curva anterior considerablemente acortada. El limite superior de la pelvis menor, cuya configura ci6n asemeja un corazfin, se designa estrecho superior. El limite inferior, de forma eliptica anteroposterior es el estrecho inferior . No hay dos pelvis identicas. El tamafio y la forma varian de acuerdo con caracter£sticas individuales, familiares y raciales. Ademas la configuracifin pelviea puede ser afectada por e n — fermedades. f).- Piso Pelvico. El piso pSlvico consiste en mfisculos, ligamentos y a p o — neurosis dispuestos para: (1) sostener las vlsceras pSlvicas, — (2) Hacer el papel de esfinter para la uretra, la vagina y el — recto, (3) y permitir la salida de un feto a termino. Esta constituldo por dos diafragmas pelvianos, uno superior y otro infe— rior, y por los tabiques o septums vesico y rectovaginales, mismos que ponen en contacto a ambos diafragmas, al cuerpo perineal y al cficcix. Otras estructuras, accesorios pertenecientes al sue lo pelvico, son los ligamentos cervicales transversos •rt Wl• V.O) M rl •• m (g-3 4J s o -°c W a nj4->'H D oto •r->£i o 4) o * •-! (D E ,-i

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