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April 2, 2018 | Author: Anonymous | Category: Scienza, Biologia, Anatomy
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IL TRATTAMENTO E LA VALUTAZIONE DEI CINQUE DIAFRAMMI. IL RESPIRO SISTEMICO. Bruno Bordoni In Collaborazione Con

Bruno Morabito, Fabiola Marelli, Beatrice Sacconi

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CAVINATO EDITORE INTERNATIONAL

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IL TRATTAMENTO E LA VALUTAZIONE DEI CINQUE DIAFRAMMI. IL RESPIRO SISTEMICO.

Bruno Bordoni Prima Edizione digitale: dicembre 2016 Isbn 978-88-6982-469-2

CAVINATO EDITORE INTERNATIONAL Tutti i diritti letterari e artistici sono riservati I diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica, di riproduzione e di adattamento totale o parziale, con qualsiasi mezzo (compreso i microfilm e le copie fotostatiche) sono riservati per tutti i Paesi. © Cavinato Editore International Vicolo dell’Inganno, 8 - 25122 Brescia - Italy Tel. (+39) 030 2053593 - Fax (+39) 030 2053493 [email protected][email protected] • www.cavinatoeditore.com Impaginazione e grafica LFA Publisher Napoli

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INDICE Presentazione ………………………………………….…………………….9 Introduzione………………………………………………………….……..11 Capitolo primo: Descrizione anatomica del muscolo diaframma………..………15 Capitolo secondo: Il percorso del nervo frenico e le sue connessioni…………….22 Capitolo terzo: Il percorso del nervo vago e le sue connessioni………………..28 Capitolo quarto: Funzioni e funzionalità del muscolo diaframma……………….34 Capitolo quinto: Descrizione anatomica del pavimento pelvico……………….....43 5.1 Anatomia miofasciale del pavimento pelvico………….. …..45 5.2 Funzioni e disfunzioni……………………………………………….48 Capitolo sesto: Descrizione anatomica dello stretto toracico……………………62 6.1 Eziologia…………………………………………………………………...65 Capitolo settimo: Descrizione anatomica della lingua…………………………….……72 Capitolo ottavo: Descrizione anatomica del tentorio del cervelletto...…………76 Capitolo nono: Le anomalie anatomiche più comuni del diaframma…………86 9.1 La sindrome del legamento arcuato mediano……………...86 9.2 Ernia di Bochdalek………………………………………….…………88 9.3 Ernia di Morgagni……………………………………………………...91 9.4 Altre anomalie…………………………………………………………..92 5

Capitolo decimo: Le connessioni anatomiche del diaframma respiratorio e il sistema corporeo: i 5 diaframmi……………………………………...94 Capitolo undici: Adattamenti della muscolatura diaframmatica in presenza di patologie sistemiche……………………………………………………..108 11.1 La malattia di Pompe……………………………………………..108 11.2 Distrofia di Duchenne……………………………………………109 11.3 Diaframma e diabete……………………………………………..110 11.4 Invecchiamento………………………………………………….....112 11.5 Cachessia tumorale…………………………………..…………...114 11.6 HIV e AIDS…………………………………………………………….115 11.7 Insufficienza renale cronica…………………………..……….116 11.8 Sclerosi multipla………………….………………………………..117 11.9 Ictus e diaframma……………………………………………...….118 11.10 Fibromialgia…………………………………………………..…...119 Capitolo dodici: Come palpare e valutare il diaframma………………... ………….120 12.1 Lavoro manuale in letteratura per il diaframma……...121 12.2 Fisioterapia e diaframma……………...…………...…………..122 12.3 Proposta di valutazione manuale per il muscolo diaframma……………………………..………………122 Capitolo tredici: Come palpare e valutare il pavimento pelvico…….. ………….130 13.1 Trattamento consueto…………………………………………...133 13.2 Proposta di valutazione…………………………………………135 Capitolo quattordici: 6

Come palpare e valutare lo stretto toracico…………………….166 14.1 Trattamento vigente………………….……..……………………169 14.2 Nuova proposta di valutazione manuale dello stretto toracico………………..……………….…………………..171 Capitolo quindici: Come palpare e valutare la lingua…………………….…..………..199 15.1 Le relazioni anatomiche della lingua con il sistema corporeo…………………………….…………………...202 15.2 Valutazione consueta della lingua e terapia riabilitativa………………………………………………….. …...208 15.3 Nuova proposta di valutazione del complesso linguale…………………………………………………….....211 Capitolo sedici: Come palpare e valutare il tentorio del cervelletto………....233 Capitolo diciassette: Valutare i 5 diaframmi nel loro insieme………………….……...255 Capitolo diciotto: Tecniche manuali per trattare il diaframma e gli altri distretti correlati………...………………………………………………………….…259 Capitolo diciannove: Esempi clinici………………………………………………………...……..266 19.1 I cinque diaframmi in pazienti con sternotomia: studio osservazionale………………………...……..266 19.2 Il trattamento osteopatico della lingua dopo colpo di frusta. Case report……………………………..…….294 19.3 Trattamento osteopatico in paziente portatore di Left-Ventricular Assistant Device con brachialgia sinistra. Case report………...…………303 7

Capitolo venti: L’indeterminabile resilienza del sistema fasciale. Il respiro nella fascia………………………………………………..……315 20.1 Disordine fasciale………………………………….…………...….319 20.2 Ordine Fasciale………………………………………………...…… 323 20.3 Il comportamento entropico della fascia e l’approccio manuale……………………………………………….…..328 Capitolo ventuno: Il respiro emotivo e analgesico………………………………………336 21.1 Il respiro analgesico……………………………………...……….336 21.2 Il respiro emotivo…………………………….…….. …………….339 Capitolo ventidue: Il diaframma nella Sindrome da Chirurgia Fallita della Schiena …………………………...………….344 22.1 Il diaframma nel contesto della sindrome della chirurgia fallita della schiena…………………………….…..346 Capitolo ventitré: Le influenze dell’innervazione diaframmatica sui sintomi non respiratori nello scompenso cardiaco cronico e nella broncopneumopatia cronica ostruttiva. Depressione, ansietà e dolore cronico……………………………351 23.1 Adattamento del diaframma in pazienti affetti da BPCO e SCC…………………………...……………….……….353 23.2 Depressione, ansietà e dolore cronico i n C H F e C O PD … …… … … … … … … … … … … … … … … … … … . ………...354 23.3 Nuove ipotesi e considerazioni per capire il dolore cronico e lo stato psichatrico……………………………357 Capitolo ventiquattro: 8

Il diaframma e la sindrome del colon irritabile………………368 24.1 Correlazioni tra le funzioni del diaframma e i sintomi della IBS………………………………………………………371 24.2 Ansietà, depressione e dolore percepito…………….…...375 24.3 Il nervo vago e il nervo frenico: dolore e infiammazione………………………………………………...377 24.4 L’osteopatia e l’IBS……………………………….. …………….....380 Capitolo venticinque: Il diaframma e il reflusso gastroesofageo in osteopatia…...387 Capitolo ventisei: Il trattamento del diaframma in cardiochirurgia…………….391 Capitolo ventisette: L’uso del taping per il diaframma…………….. …………………....397 27.1 Tecnica di inibizione muscolare del diaframma……....399 Capitolo ventotto: Il respiro yoga…………………………..…………………………………..401 Capitolo ventinove: Postura e salute…………………..………………………………………..405 29.1 Diaframma e colonna………………..…………………………...408 Capitolo trenta: MED Scale: Scala di valutazione manuale del diaframma respiratorio…………….……………………………..412 30.1 Diaframma e terapia manuale, fisioterapia……………..414 30.2 Manual Evaluation of the Diaphragm Scale – MED Scale…………………………………..…...416 30.3 Esempio clinico..…………………………………………………...419 Capitolo trentuno: Il diaframma nel Parkinson…………………………………………...426 31.1 Malattia di Parkinson…………………………………….……....426 9

31.2 Complicanze pneumologiche nella malattia di Parkinson…………………………………………………....427 31.3 Disfunzioni respiratorie nella MP…………………………...428 31.4 Terapia dei disturbi respiratori nella MP. ………………..431 31.5 Le cause della respirazione superficiale………………….432 31.6 La respirazione e la circolazione linfatica………………..434 31.7 La respirazione e la stitichezza………………………………435 31.8 La respirazione e la fonazione. La disartria…………….435 Capitolo trentadue: Il comportamento del diaframma nello sport…………………437 Capitolo trentatrè: IPM: il primo respiro…………………………………………………….439 33.1 Io respiro. Cosa c’è di strano?……………………..…...……..440 33.2 Meccanica della respirazione…………………………………444 33.3 I polmoni fetali……………………………………………………...445 33.4 Respira. Nessuno può farlo per te…………………………..448 33.5 Il primo respiro……………………………………...……………..453 Capitolo trentaquattro: Trattamento del diaframma respiratorio nelle donne gravide………………………………………………………456 34.1 Approccio osteopatico al trattamento del diaframma toracico nella gravidanza…………………….….457 34.2 Importanza del diaframma nell’aspetto psicologico della donna gravida…………………………………….465 34.3 Trattamento del diaframma respiratorio per favorire il rivolgimento del bimbo da podalico e cefalico…………………...……………………………….466 34.4 Conclusioni…………………………………………………….……..468 Capitolo trentacinque: 10

Diaframma e canto………………………………………………………..470 Capitolo trentasei: Immagini radiologiche del diaframma……………………..…….473 Capitolo trentasette: Aforismi……………………………………………………………………….481 Conclusioni………………………………………………………………... 510 Ringraziamenti………………………………………………………..….511

Presentazione. Per me è veramente un grande piacere scrivere la prefazione del quinto libro di Bruno Bordoni. Ho conosciuto Bruno attraverso facebook. Questa è la prova che i social network possono essere un eccellente mezzo di diffusione del pensiero culturale. Quando li utilizziamo con coscienza. Bordoni ha due qualità che troviamo raramente in una sola persona: capacità analitica e capacità sintetica. In generale siamo orientati naturalmente verso una delle due. Dopo uno scambio di messaggi via internet ho chiesto a Bruno di amministrare la nostra pagina facebook “Osteopathy”. E devo dire che in poco tempo i suoi articoli hanno raccolto un consenso internazionale. Per molti di noi è un appuntamento quotidiano che aspettiamo con grande interesse. 11

I cinque diaframmi sono l’emblema di una Osteopatia che prende le sue radici nella filosofia dei Maestri del passato e aggiunge una visione nuova, sinergica al pensiero moderno delle ricerche più avanzate al livello mondiale. E questo senza snaturare il pensiero del Dottor Still. Anzi, direi che il lavoro di Bruno rinforza le grandi intuizioni di Still. Sono convinto che “il vecchio Dottore” avrebbe apprezzato “i cinque diaframmi”. Le relazioni tra il diaframma respiratorio, pelvico, toracico superiore, pavimento buccale e tentoriale non sono metaforici. Ha le sue fondamenta nell’anatomia descrittiva e funzionale, nella neurofisiologia, nella biologia (epigenetica), nella meccanica dei sistemi (tensegrità), nella sistemica (dinamica non lineare) e nella fisica moderna (non località). La posturologia e l’Osteopatia mi hanno insegnato che la visione globale dell’essere umano deve appoggiare su delle basi solidi. Il libro di Bruno Bordoni “i 5 diaframmi” risponde perfettamente a questi requisiti. E’ un invito a conoscere l’Osteopatia del XXImo secolo. Grazie Bruno. Philippe Caiazzo DO (Fra). DOP Professore ac Università di Pisa (Master di Posturologia Clinica) Presidente On. Accademia Italiana di Terapia Osteopatico Posturale (AITOP)

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Introduzione. Noi siamo come respiriamo. Il respiro è la storia della persona, da un punto di vista di valori anatomici, biochimici, emotivi. Il respiro trasuda dall’intero corpo, emanando l’impronta di ciò che quella persona è e di ciò di cui ha necessità. Imparare a osservare il respiro, equivale a capire lo status di salute, di postura e dello stato psichico del paziente. Non solo il respirare è un’azione di trasmissione dall’interno verso l’esterno, ma è un atto dove, indipendentemente dalla volontà del soggetto, quello che è all’esterno penetra nei recessi più profondi dell’individuo. Uno scambio continuo di quello che siamo rispetto a quello che ci ammanta e con cui ci confrontiamo nella quotidianità. Il respiro è comunicazione. Lavorare sul muscolo diaframma e i diaframmi connessi rientra nel modello osteopatico “respiratorio-circolatorio”, laddove l’importanza della gestione dei liquidi corporei e il muscolo respiratorio per eccellenza sono la base per capirne il concetto: la 13

salute è permessa grazie alla libera circolazione dei liquidi come il liquor, il sangue e la linfa, stimolata dalla corretta funzione diaframmatica.1 La prima osteopata che parlò del trattamento dei tre diaframmi fu Viola Frymann, nel lontano 1968; il collega Gordon J Zink scrisse in seguito dell’approccio osteopatico dei 4 diaframmi, fondando il modello respiratorio-circolatorio, con articoli dal 1977 sull’argomento.1,2 Per ritrovare il primo articolo indicizzato sui 4 diaframmi però, occorre aspettare il 2001, con un lavoro Americano (libro).3 Solo recentemente (2013 e nel 2015) compaiono degli articoli scientifici che provano la relazione anatomica e funzionale del modello osteopatico dei 5 diaframmi (diaframma respiratorio; pavimento pelvico; stretto toracico; pavimento linguale; tentorio del cervelletto), descrivendo anche un’ipotesi di trattamento.4,5 Questi due articoli hanno gettato le fondamenta per la storia dell’osteopatia in ambito respiratorio-circolatorio. In letteratura scientifica indicizzata non esiste un testo che realizzi una valutazione manuale dei 5 diaframmi in ambito patologico. Occorrerà aspettare il 2017 per un articolo che valuta la disposizione dei 5 diaframmi in pazienti cardiologici (300 pazienti), comparandone lo status clinico (emoglobina, frequenza di eiezione, e altri parametri clinici), costruendo ancora un pezzetto di storia osteopatica mondiale.6 Il testo di questo articolo sarà messo nel Capitolo 19.1. Il libro discute delle connessioni sistemiche del diaframma e di come sia utile considerare il diaframma non come un segmento, ma un sistema: il respiro sistemico. Ogni capitolo è ricco di bibliografia scientifica, conferme pratiche e teorie innovative; si affrontano anche numerose tecniche manuali, sia di valutazione, sia di trattamento per i vari diaframmi. Alcuni capitoli racchiu-

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dono gli articoli che sono stati accettati o che vedranno la pubblicazione nell’ambito del respiro sistemico. È il primo libro al mondo che tratta l’argomento dei cinque diaframmi, e di come si possa osservare e lavorare manualmente un paziente con l’ottica sistemica. Il testo si avvale della collaborazione di osteopati e medici esperti e con grande esperienza: Bruno Morabito, Fabiola Marelli e Beatrice Sacconi. Non bisogna dimenticare il grande lavoro dell’osteopata Erio Mossi e di Fabiola Marelli, sempre un passo avanti rispetto ai tempi osteopatici, i cui libri introducevano e affrontavano già i 5 diaframmi.7 Il libro si rivolge agli operatori manuali che cercano di ottenere degli strumenti pratici e teorici su come si possa lavorare il diaframma e le sue connessioni, dagli osteopati ai chiropratici, dai fisioterapisti ai terapisti manuali, dalle ostetriche e ai medici che desiderano o hanno la necessità di valutare manualmente il paziente. Il libro termina, come consuetudine dell’autore, con un capitolo di Aforismi, pieno di riflessioni scientifiche e di nuovi spunti per stimolare future ricerche in ambito osteopatico. I proventi dell’autore andranno in beneficienza: FONDAZIONE OPERA DON BOSCO onlus, CF 97659980151; Credito Valtellinese, Sede di Milano Stelline, IBAN: IT29 H052 1601 6140 0000 0011 725, BIC-SWIFT: BPCVIT2S; Banca Popolare di Sondrio Filiale Sondrio Sede, IBAN: IT26 L056 9611 0000 0000 6516 X17, BIC-SWIFT: POSOIT22; CONTO CORRENTE POSTALE: 001024360107, oppure, 001024361832. Bibliografia. 1. Chila AG. Fondamenti di Medicina Osteopatica. Casa Editrice Ambrosiana, 2015. 15

2. Frymann V. The core-link and the three diaphragms. In: Academy of Applied Osteopathy Yearbook 1968. Indianapolis, IN: Academy of Applied Osteopathy, 1968. 3. Speece CA, Crow WT. Ligamentous Articular Strain: Osteopathic Manipulative Techniques for the Body. Seattle, WA: Eastland Press, 2001:93,146–147, 161–168. 4. Bordoni B, Zanier E. Anatomic connections of the diaphragm: influence of respiration on the body system. J Multidiscip Healthc. 2013; 6:281-91. 5. Bordoni B, Zanier E. The continuity of the body: hypothesis of treatment of the five diaphragms. J Altern Complement Med. 2015; 21(4):237-42. 6. Bordoni B, Marelli F, Morabito B, Sacconi B. The five diaphragms in patients following cardiac surgery in sternotomy: An Observational Study. In submission, 2017. 7. Mossi E, Marelli F. Elementi di Osteopatia organica, viscerale e tecniche di trattamento; fondamenti teorici ed applicazione pratica, primo e secondo volume, Edizioni CRESO.

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Capitolo primo: Descrizione anatomica del muscolo diaframma. Il diaframma respiratorio è il muscolo più importante per la respirazione. Collabora a diversi processi come l’espettorazione tramite la tosse, l’azione del vomito, la defecazione e la deglutizione. Facilita il ritorno venoso e linfatico, permette ai visceri sotto e sopra-diaframmatici di funzionare correttamente e collabora per l’azione della minzione. E’ un distretto muscolare fondamentale per la postura e per i cambi di posizione corporea. È in grado di condizionare la percezione del dolore e lo stato emotivo.1 Il più importante stimolo per la generazione del respiro è fornito dai chemocettori per la gestione dell’equilibrio biochimico dell’organismo. Il respiro è influenzato anche dalle condizioni ambientali interne ed esterne del corpo, e si pensa debba avere altre vie di stimolo neurale rispetto alla stimolazione chemorecettoriale. L’azione del diaframma non è controllata unicamente dalle domande metaboliche, ma anche dagli stati emotivi, come tristezza, paura, ansietà e rabbia. Il respiro stimola i meccanocettori del diaframma e i viscerocettori degli organi mossi dall’in17

spirazione-espirazione, i quali costituiscono il meccanismo dell’interocezione. Quest’ultima è la consapevolezza della condizione corporea dalle informazioni che derivano direttamente dal corpo. L’ascesa e discesa del diaframma stimola anche la pelle e gli organi del mediastino e questa complessità di strutture afferenti determinerà la differente rappresentazione centrale del respiro. È indubbio che un disturbo respiratorio possa alterare il quadro emotivo, come depressione e ansietà, ed è altrettanto vero che uno stato emotivo alterato peggiori la funzione respiratoria.1 Il respiro è un atto sistemico, capace di coinvolgere tutto le strutture corporee. La salute del muscolo diaframma diventa fondamentale per molte tipologie di pazienti, non solamente quelli correlati a patologie franche respiratorie.1 Il diaframma è una formazione muscolo-tendinea, cupuliforme, di sottile spessore, concava in basso, e che divide la cavità toracica da quella addominale; possiamo distinguere una parte tendinea centrale o centro frenico, ed una parte periferica o muscolare che si diparte proprio dal centro frenico.2 Tenendo conto delle inserzioni, possiamo considerare una parte costale, lombare e sternale.2 E’ innervato dal nervo frenico e dal nervo vago.1,2 Il diaframma deriva dalle cellule progenitrici mesodermiche che si trasformano in mioblasti, per fondersi in seguito in miotubi e poi in miofibre; molto probabilmente, i mioblasti migrano dai somiti cervicali (regione del plesso brachiale), e raggiungono la piega pleuroperitoneale (destra e sinistra), dove si irradiano in un substrato mesenchimale.3 La maturazione in miofibre e il loro comportamento finale potrebbe essere determinata, oltre che dall’ambiente e dai muscle regulatory factors (MRFs), anche dalle tensioni passive presenti (stimoli meccanici).3 Un altro fattore che determinerebbe la maturazione e la funzione del dia18

framma è il nervo frenico. Il controllo neurale del diaframma inizia nel periodo perinatale, e tale influenza neurale determina il processo di maturazione dei miotubi in miofibre, probabilmente grazie all’attività elettrica e ai fattori neurotrofici trasportati dal nervo.3 Lo sviluppo del diaframma avviene tra la settima e la decima settimana; oltre alle pieghe pleuroperitoneali, ritroviamo come precursosi del muscolo il setto trasverso e il mesentere dorsale dell’esofago.4 Il setto trasverso è una struttura anteriore che diventerà il tendine centrale; il mesentere dorsale (contenente l’aorta primitiva, la vena cava inferiore, l’esofago) diventerà la porzione postero-mediale.4 Le pieghe pleuroperitoneali (composte da quello che sarà il tessuto pleurico e pericardiale) si fonderanno con il resto delle strutture pre-diaframmatiche.5 Sussiste una stretta relazione bi-univoca di mutua cooperazione nello sviluppo del diaframma e il nervo frenico; i miotubi crescono e si sviluppano parallelamente alla crescita assonale frenica.6 Durante lo sviluppo embrionale, dei pre-assoni frenici escono dall’area cervicale, per unirsi in un unico nervo, guidando i precursori miogenici verso le pieghe pleuroperitoneali (prediaframma); l’assone del nervo è circondato dai mioblasti.3 Solo quando la struttura che diventerà il diaframma inizia a discendere caudalmente per l’allargamento del cuore e dei polmoni, il nervo inizia a ramificarsi.6 Il nervo frenico influenza quella che sarà la forma e la funzione del diaframma.6 I neuroni frenici si pensa siano derivati dalla colonna motoria ipoassiale (HMC, localizzato a livello spinale), che innerveranno i muscoli della parete addominale.7 La relazione tra il nervo vago e il diaframma nello sviluppo è ancora oscura, e solo recentemente il vago ha assunto un ruolo nella funzione contrattile del muscolo.8-10 Non abbiamo dati su quando e come il vago penetra il diaframma. Il nervo vago origina dalle creste neurali, in particolare dai somiti 1-7; dalle stesse 19

aree nasceranno anche i neuroni enterici.11 Probabilmente, queste cellule lasciano il tubo neurale con una direzione ventrale, poiché i neuroni che si formano per il sistema enterico e per il sistema nervoso periferico, iniziano la loro migrazione in una via ventrale.11 Sempre probabilmente, i nervi vaghi che si riscontrano ai lati dell’intestino primitivo, daranno dei rami specializzati per il diaframma. Le pieghe pleuroperitoneali che migrano sopra la superficie del fegato, sono la fonte del setto trasverso del diaframma e dei fibroblasti al suo interno; precedono i mioblasti per creare lo spazio per le cellule contrattili e sono quindi responsabili della forma del diaframma.12 Questo accade anche per i muscoli appendicolari, dove i fibroblasti creano lo spazio e quindi la futura forma.12 Tenendo conto delle inserzioni, possiamo considerare una parte costale, lombare e sternale. La parte sternale sorge con due piccoli fasci dalla faccia posteriore del processo xifoideo, in prossimità dell’apice; la parte costale o laterale prende origine dalla faccia interna e dal margine superiore delle ultime sei coste, tramite digitazioni che si incrociano con quelle del muscolo trasverso dell’addome.1,2 La parte lombare trae origine dai pilastri diaframmatici, mediali, intermedi e laterali. I pilastri mediali prima di fissarsi sui somi vertebrali, delimitano con i loro fasci muscolari interni, a livello di D11, l’orifizio esofageo per il passaggio dell’esofago ed i nervi vaghi. Il pilastro mediale destro, più spesso e lungo della controparte, termina in un tendine appiattito sulla faccia anteriore di L2-L3 (talvolta sino a L4).1,2 Lateralmente al pilastro destro esiste un piccolo fascio (pilastro accessorio o medio o pilastro intermedio), il cui tendine si inserisce tra L1-L2. Tra questo pilastro e il mediale destro si riscontra una fessura verticale, attraverso la quale passano il nervo grande splancnico e la radice mediale della vena di azigos.8 Il 20

pilastro mediale di sinistra termina con un tendine appiattito tra L2-L3; si riscontra anche in questo caso un pilastro accessorio, formante una fessura per il nervo grane splancnico e la radice mediale della vena emiazigos.8 I tendini di questi due formano, davanti a D12 un arco tendineo (legamento arcuato mediano), attraverso il quale passa l’aorta e il dotto toracico (per la linfa).1,2 I pilastri laterali si inseriscono all’interno. Con due robusti tendini si dividono sull’arcata del muscolo psoas, costituendo il legamento arcuato mediale, il quale passa a ponte al di sopra del muscolo, unendo il corpo vertebrale di L1 e la sua apofisi trasversa, e più lateralmente formando il legamento arcuato laterale, sull’arcata del muscolo quadrato dei lombi, unendo il processo trasverso di L1 e l’apice della dodicesima costa.1,2 Possiamo riscontrare due muscoli all’interno del diaframma, anche se in realtà, sono strisce muscolari facenti parte del muscolo respiratorio. Una striscia muscolare dal muscolo diaframma, conosciuta come muscolo di Hilfsmuskel e innervata dal nervo frenico, si estende dall’area esofagea sotto-diaframmatica (soprattutto da destra), sino al muscolo di Treitz o muscolo sospensore del duodeno.13 Sono due strutture separate come entità, ma collegate da un ponte di connettivo. Si attacca appena sopra la radice dell’arteria celiaca. Una delle problematiche di una tensione anomala dell’area esofagea diaframmatica, è quella di incidere negativamente sul sistema arterioso celiaco, alterando la funzione dei visceri collegati.13 Quando si tratta l’ernia jatale, non si deve dimenticare il sistema vascolare sottostante. Il muscolo di Low è una fascia contrattile del diaframma che nasce dall’area superiore di destra, per andare caudalmente attraversando lo iato esofageo e fondendosi con il pilastro mediale di sinistra. Assieme al muscolo trasverso intertendineo (posto dietro al muscolo di Low e nella porzione terminale dello iato), agi21

scono per migliorare la chiusura dello iato esofageo durante la respirazione. Mentre il diaframma si abbassa, allargando lo iato, contemporaneamente tali muscoli stringono la porzione inferiore dell’esofago.14,15 Non solo il muscolo agisce da fattore meccanotrasduttivo per l'esofago, ma qualsiasi alterazione della porzione sopra-diaframmatica interesserà direttamente l'area sottodiaframmatica.

Bibliografia.

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Capitolo secondo: Il percorso del nervo frenico e le sue connessioni. Il nervo frenico (C3-C5) riceve impulsi da gruppi di neuroni midollari del complesso di pre-Botzinger e da neuroni del complesso parafaciale retrotrapezoide, i quali ricevono a loro volta degli ordini superiori dal nucleo retroambiguo del bulbo, anche se i meccanismi che stanno alla base di questi collegamenti non sono completamente chiariti.1 È un nervo misto, capace di inviare efferenze e ricevere afferenze sensitive; manda informazioni motorie al diaframma, e avverte le informazioni derivanti dalla vena cava, dal pericardio, dalle pleure, dalla capsula di Glisson e dall’area peritoneale sotto-diaframmatica.2 Quando esce dal midollo, percorre posteriormente il compartimento laterale del collo, appoggiandosi al sistema fasciale dello scaleno anteriore, toccando nella sua direzione caudale il muscolo omoioideo inferiormente.3,4 Discende verso la porzione postero-laterale allo SCOM a livello claveare e tra la vena e l’arteria succlavia; a sinistra incontra il dotto toracico.5 Entra nel torace attraversando medialmente e frontalmente l’arteria mammaria interna; discende anteriormente all’ilo polmonare, tra il pericardio e la pleura mediastinica, assieme ai vasi pericardiofrenici.41 Il nervo frenico di destra è più verticale e di minore lunghezza. Scende laterale alla vena brachiocefalica, alla vena cava superio24

re; viene ricoperto dal pericardio a livello dell’atrio destro.5,6 Il nervo frenico di sinistra attraversa l’arteria toracica interna di sinistra e discende verso l’aspetto mediale dell’apice del polmone/pleura sinistro, dietro la vena brachiocefalica di sinistra per passare poi sopra l’arco aortico, anteriormente all’ilo polmonare sinistro; tocca la pleura polmonare e viene ricoperto dal pericardio in prossimità del ventricolo sinistro.5,6 Il nervo frenico di destra penetra il diaframma a livello del tessuto connettivale del centro frenico o attraversa il foro cavale e possiede una conduzione elettrica più rapida, mentre il nervo frenico di sinistra penetra l’area muscolare del muscolo.1,7 Nella porzione sottodiaframmatica, il nervo frenico prosegue la sua corsa. A destra forma uno o più gangli frenici, i quali sono connessi al ganglio celiaco e la ghiandola sopra-renale, e in alcuni soggetti anche con il ganglio mesenterico superiore simpatico; a sinistra forma un ganglio frenico, il quale potrebbe connettersi ai gangli simpatici e alla ghiandola surrenale, in base alla soggettività anatomica.7 In questi gangli frenici si ritrovano dei corpi neurali di tipo ortosimpatico, e sussiste evidenza che un sistema retrogrado di informazione dai gangli simpatici viaggi a ritroso verso il nervo frenico, influenzando il comportamento diaframmatico.7 Nel suo percorso, il nervo frenico compie molte anastomosi, e in percentuali diverse a seconda della variabilità della presenza dei nervi frenici accessori: nervo vago, nervo succlavio, ansa cervicalis, ganglio stellato, nervo cranico XII e XI, nervo sopraclavicolare e nervo sternoioideo.8 Un test per valutare una disfunzione del nervo frenico è tramite una misurazione centimetrica, impiegando la lastra del paziente e valutando la posizione del muscolo diaframma; è una pratica però medica.9 Altri test riguardano stimolazioni elettriche o elettromiografia, ma sempre tramite personale medico.10

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Il punto indicato nel libro di Barrall non esiste in letteratura (libri o articoli) come area dove si può palpare il nervo frenico, il punto costale Guesnau de Mussy; piuttosto è un punto trigger diaframmatico dove, se sussiste una sofferenza del muscolo a causa della pertosse, tale area è dolente e dovrebbe relazionarsi a un nervo intercostale o al sistema linfatico irritato.11 Possiamo trattare osteopaticamente il nervo periferico, così come il nervo frenico.12 Prima di entrare nel torace lo possiamo palpare come una corda di chitarra lateralmente allo SCOM nella sua inserzione claveare; per trovare bene il punto, ruotiamo un poco la testa del paziente supino, poniamo il dito con un vettore obliquo e mediale. Non si deve avere fretta, perché è un punto sensibile e che può dare fastidio al paziente. Una volta individuato il punto, applichiamo una tecnica di ascolto.

Il nervo e le sue strutture cambiano e sono soggetti alla legge della neuroplasticità: si adattano riflettendo lo stimolo presente 26

(meccanico, biochimico, elettrico, metabolico).12 La struttura nervosa periferica è sottoposta a un carico tensionale meccanico quotidiano, come quando un articolazione si muove, subendo una compressione e uno stiramento.12 Lo scorrimento proprio delle strutture fasciali che compongono il nervo e lo scivolamento del nervo tra i vari tessuti che attraversa e innerva diventa fondamentale, in modo che lo stress meccanico possa dialogare correttamente con la capacità di adattamento e rigenerazione del nervo. Un impedimento di tale scorrimento porterà a disfunzione e patologia. Tutte le informazioni biochimiche trasportate dal nervo non hanno la mera funzione di operare solo sul sistema nervoso, ma sono in grado anche aiutare il trofismo e la funzione dei tessuti che il nervo attraversa e innerva.12 I nervi nervorum, ovvero, il nervo del nervo, possono evocare una locale neuro-infiammazione quando sussiste un danneggiamento o stress meccanico non fisiologico del tessuto nervoso, cercando di aiutarne la riparazione. Il sistema fasciale nervoso innervato dai nervi nervorum può diventare fonte di dolore locale. Un altro motivo del dolore causato dal sistema fasciale nervoso e collegato sempre a disfunzioni non fisiologiche assonali e capaci di generare il dolore disestesico o distante (per fare un esempio, quando si allunga la gamba e si evoca dolore derivante dalla trazione del nervo sciatico, durante un test), deriva direttamente dalle strutture fasciali dell’assone. Le sue strutture fasciali diventano più sensibili alla stimolazione meccanica e dopo pochi giorni d’infiammazione locale sono in grado di generare un potenziale di azione simile allo stimolo meccanico che ne ha causato la disfunzione, capace di andare per via anterograda e retrograda. Questo meccanismo prende il nome di elettrogenesi ectopica. Tale situazione non fisiologica può necessitare da una settimana a 2 mesi per scomparire, e coinvolgerebbe solo l’epinevrio e il perinevrio. Possiamo fortemente ipotizzare che se 27

sussiste un impedimento di scorrimento del nervo, tra i suoi vari strati e i tessuti che attraversa, il suo sistema fasciale potrà generare dolore locale e disestesico.12 L’osteopatia fasciale si pone come obiettivo di migliorare lo scorrimento dei tessuti, implementando il trofismo e la salute dei vari strati fasciali, con molteplici risposte locali e sistemiche. In letteratura si riporta come il miglioramento dello scorrimento dei differenti strati fasciali, tramite applicazioni manuali, sia in grado di diminuire il quadro sintomatologico del dolore e ridurre il livello infiammatorio locale.12 Lavorare il nervo frenico nell’ottica dei 5 diaframmi può accelerare la risoluzione di un disturbo, secondo la nostra esperienza clinica. Bibliografia. 1. Bordoni B, Marelli F, Bordoni G. A review of analgesic and emotive breathing: a multidisciplinary approach. J Multidiscip Healthc. 2016; 9:97-102. 2. Bordoni B, Zanier E. The continuity of the body: hypothesis of treatment of the five diaphragms. J Altern Complement Med. 2015; 21(4):237-42. 3. Maish M. The diaphragm. Surg Clin North Am. 2010; 90(5):955-68. 4. Ha EJ, Baek JH, Lee JH. Ultrasonography-Based Thyroidal and Perithyroidal Anatomy and Its Clinical Significance. Korean J Radiol. 2015; 16(4):749-66. 5. Talwar S, Agarwala S, Mittal CM, Choudhary SK, Airan B. Diaphragmatic palsy after cardiac surgical procedures in patients with congenital heart. Ann Pediatr Cardiol. 2010; 3(1):507.

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6. Lachman N, Syed FF, Habib A, Kapa S, Bisco SE, Venkatachalam KL, Asirvatham SJ. Correlative anatomy for the electrophysiologist, part II: cardiac ganglia, phrenic nerve, coronary venous system. J Cardiovasc Electrophysiol. 2011; 22(1):104-10. 7. Loukas M, Du Plessis M, Louis RG Jr, Tubbs RS, Wartmann CT, Apaydin N. The subdiaphragmatic part of the phrenic nerve - morphometry and connections to autonomic ganglia. Clin Anat. 2016; 29(1):120-8. 8. Nayak SR, Krishnamurthy A, Prabhu LV, Ramanathan L, Pai MM, Potu BK, Das S. Incidence of accessory phrenic nerve and its clinical significance: a cadaveric study. Acta Medica (Hradec Kralove). 2008; 51(3):181-4. 9. Pornrattanamaneewong C, Limthongthang R, Vathana T, Kaewpornsawan K, Songcharoen P, Wongtrakul S. Diaphragmatic height index: new diagnostic test for phrenic nerve dysfunction. J Neurosurg. 2012; 117(5):890-6. 10. Skalsky AJ, Lesser DJ, McDonald CM. Evaluation of phrenic nerve and diaphragm function with peripheral nerve stimulation and M-mode ultrasonography in potential pediatric phrenic nerve or diaphragm pacing candidates. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2015; 26(1):133-43. 11. de Mussy NG. Enlargement of the Bronchiallymphatic Glands, with Relation to Whooping-Cough. Br Med J. 1879; 2(982):649-50. 12. Bordoni B, Bordoni G. Reflections on osteopathic fascia treatment in the peripheral nervous system. J Pain Res. 2015; 8:735-40.

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Capitolo terzo: Il percorso del nervo vago e le sue connessioni. Il nervo vago (X nervo cranico) è il più lungo dei nervi cranici. Il nervo vago è misto, con competenze motorie (20% di fibre efferenti) e sensitive (80% di fibre afferenti).1 Il vago si ritrova a partire dal nucleo ambiguo, dal nucleo solitario e dal nucleo motore dorsale del tronco encefalico, immediatamente caudale al glossofaringeo; il nucleo dorsale (o nucleo cardiopneumoenterico) che si ritrova bel bulbo sotto il pavimento del quarto ventricolo, da origine alle fibre pregangliari parasimpatiche del vago che escono dal tronco encefalico.2 Queste fibre andranno a raggiungere i gangli parasimpatici dei diversi visceri presenti nel mediastino e nell’addome. Il nervo in uscita dai suoi nuclei si muove orizzontalmente in avanti e in obliquo, per raggiungere il foro giugulare; a questo livello, posteriormente al nervo IX, attraversa il canale osseo formando due gangli.3 Il primo ganglio nel foro giugulare del vago è il nodoso o superiore con compiti sensoriali, mentre il secondo denominato giugulare o inferiore, ha pertinenza somatica per la sensibilità della cute del padiglione auricolare.4 A livello cervicale, segue un percorso più mediale rispetto al frenico, tipicamente localizzato dentro il sistema fasciale carotideo, posterolateralmente alla carotide comune e posteromediale alla vena giugulare interna.5 Ritroviamo il nervo ricorrente laringeo del vago, dove nella porzione cervicale passano in vicinanza della scalanatura tracheoesofagea, posterome30

dialmente ai lobi della tiroide, penetrando poi la laringe, posteriormente all’articolazione cricoaritenoide a livello della cartilagine tiroidea.5 Il nervo di sinistra, una volta penetrato nel torace, al davanti dell’arteria succlavia e posteriore al nervo frenico, emette un rametto sotto l’arco aortico per risalire per l’esofago e la trachea; quello di destra è più diretto e curva a livello dell’arteria succlavia di destra.5,6,7 Le fibre parasimpatiche daranno efferenze/afferenze ai visceri del mediastino, per attraversare e innervare l’area cardiale diaframmatica (dove passa l’esofago); nell’addome il nervo di destra si estende come tronco posteriore, mentre quello di sinistra come tronco anteriore.8 Il vago compie diverse anastomosi, tra cui citiamo solo il sistema simpatico a livello cervicale e addominale e il nervo frenico.9,8,10 Il nervo vago sia anastomizza con se stesso, sia a livello cervicale e sia in prossimità dei diversi visceri che innerva, come ad esempio tra il ramo discendente dorsale o inferiore del nervo laringeale interno con una delle due terminazioni del nervo laringeale superiore e con l’unione della posteriore divisione del nervo ricorrente laringeale (questo trittico viene denominato ansa di Galeno o anastomosi di Galeno).11 A livello dell’immediata uscita del foro giugulare, ritroviamo dei rametti provenienti dal ganglio superiore del vago che anastomizzano con il nervo XI, denominato anastomosi di Lobstein.11 Il nervo ipoglosso nella sua porzione esterna si anastomizza con il vago, probabilmente con dei rametti provenienti dal ganglio superiore del vago; questa relazione servirebbe per i riflessi linguali e secondo alcuni autori servirebbe per migliorare la funzione propriocettiva dei muscoli innervati dall’ipoglosso.11 Il nervo vago riceve rami dalle prime due radici cervicali con numerose variabili, anche se tali anastomosi non hanno ancora una logica funzionale spiegata dai ricercatori. Il vago comunica con il ganglio simpatico superiore cervicale, tramite un rametto 31

vagale denominato nervo giugulare, proveniente dal ganglio superiore del vago (comunica anche con il IX).11 Il nervo frenico e vago gestiscono le funzioni respiratorie del diaframma, in perfetta sinergia. La porzione del nervo vago che possiamo palpare, è quella del nervo ricorrente laringeo superiore. Il nervo ricorrente laringeo superiore ha un decorso diverso nei due emilati del corpo: a sinistra, una volta entrato nel mediastino e guidato dalla fascia profonda del collo, posteriormente al nervo frenico, passa davanti all’arteria succlavia e sopra e davanti l’arco aortico, per ritornare verso l’alto al di sotto del legamento arterioso (tra l’arco aortico inferiormente e la porzione apicale del tronco dell’arteria polmonare superiormente), per poi ascendere nella scanalatura tracheo-esofagea per interessare l’esofago e la trachea; il nervo di destra attraversa il mediastino passando attorno alla succlavia, continua posteriore all’ilo polmonare, creando il plesso polmonare di destra, e risale infine verso l’esofago e la trachea.12,13 Il nervo ricorrente laringeo di destra è posto normalmente anteriore all’arteria tiroidea, mentre quello di sinistra si ritrova postreiormente.12 Da ricordare che il nervo vago nel mediastino è ricoperto dal pericardio, e che una disfunzione di tale struttura fasciale inficerà la funzione del vago.13 Interessante sottolineare che un rametto vagale si porta al ganglio stellato, e che il vago si anastomizza con il nervo frenico a livello cervicale.13 Esistono dei nervi vagali non ricorrenti laringeali, ovvero che non ritornano dal mediastino alla laringe, ma che si dirigono alla laringe direttamente dal tratto cervicale, oppure, coesistere dei rami ricorrenti con rami non ricorrenti; questa variabile anatomica interessa circa il 0.3–1.6% della popolazione.14-16 Una delle cause di problematiche del nervo vago e i suoi rami laringeali, sono gli interventi chirurgici al tratto cervicale. 32

Quando sussiste la necessità di trattare il nervo vago, prima di fare un approccio al rametto appena accennato, occorre capire se le aree durale sottotentoriale e l’area cervicale siano libere. Spesso occorre abbinare al trattamento del muscolo diaframma o dei 5 diaframmi il lavoro osteopatico del frenico e del vago. Come palpare il ramo laringeale superiore del vago? Lo possiamo trovare tra il grande corno dell’osso ioide lateralmente, o tra l’osso ioide e la cartilagine tiroidea, sempre lateralmente e sulla membrana tiroidea. Palpiamo le corna lateralmente e cerchiamo un rametto sottile, spesso dolente o sensibile per il paziente; se non lo individuiamo, ci spostiamo sotto, prima di toccare la cartilagine tiroidea, palpando la membrana tiroidea nello scovare il rametto. Una volta sotto le dita, applichiamo una tecnica di ascolto.17

Come valutare clinicamente il nervo vago? Si esamina la sensibilità tattile dell’area innervata dell’orecchio (conca uditiva e aree limitrofe del padiglione auricolare), con un bastoncino con 33

l’estremità cotonata. Si valuta il riflesso del vomito con un abbassa lingua. Una valutazione semeiotica dei visceri è difficile a causa delle variabili influenze soprasegmentarie e ormonali.17 Bibliografia. 1. Howland RH. Vagus Nerve Stimulation. Curr Behav Neurosci Rep. 2014; 1(2):64-73. 2. Yuan H, Silberstein SD. Vagus Nerve and Vagus Nerve Stimulation, a Comprehensive Review: Part I. Headache. 2016; 56(1):71-8. 3. Ramani GV, Uber PA, Mehra MR. Chronic heart failure: contemporary diagnosis and management. Mayo Clin Proc. 2010;85(2):180-195. 4. Sarrazin JL, Toulgoat F, Benoudiba F. The lower cranial nerves: IX, X, XI, XII. Diagn Interv Imaging. 2013; 94(10):1051-62. 5. Ha EJ, Baek JH, Lee JH. Ultrasonography-Based Thyroidal and Perithyroidal Anatomy and Its Clinical Significance. Korean J Radiol. 2015; 16(4):749-66. 6. Prades JM, Dubois MD, Dumollard JM, Tordella L, Rigail J, Timoshenko AP, Peoc'h M. Morphological and functional asymmetry of the human recurrent laryngeal nerve. Surg Radiol Anat (2012) 34:903–908. 7. Akhter SA. The heart and pericardium. Thorac Surg Clin. 2011; 21(2):205-17. 8. Verlinden TJ, Rijkers K, Hoogland G, Herrler A. Morphology of the human cervical vagus nerve: implications for vagus nerve stimulation treatment. Acta Neurol Scand. 2016; 133(3):173-82. 9. Bordoni B, Zanier E. Anatomic connections of the diaphragm: influence of respiration on the body system. J Multidiscip Healthc. 2013; 6:281-91. 34

10. Seki A, Green HR, Lee TD, Hong L, Tan J, Vinters HV, Chen PS, Fishbein MC. Sympathetic nerve fibers in human cervical and thoracic vagus nerves. Heart Rhythm. 2014; 11(8):1411-7. 11. Obaid T, Kulkarni N, Pezzi TA, Turkeltaub AE, Pezzi CM. Coexisting right nonrecurrent and right recurrent inferior laryngeal nerves: a rare and controversial entity: report of a case and review of the literature. Surg Today. 2014; 44(12):2392-6. 12. Prades JM, Dubois MD, Dumollard JM, Tordella L, Rigail J, Timoshenko AP, Peoc'h M. Morphological and functional asymmetry of the human recurrent laryngeal nerve. Surg Radiol Anat (2012) 34:903–908. 13. Akhter SA. The heart and pericardium. Thorac Surg Clin. 2011; 21(2):205-17. 14. Brauckhoff M, Naterstad H, Brauckhoff K, Biermann M, Aas T. Latencies longer than 3.5 ms after vagus nerve stimulation does not exclude a nonrecurrent inferior laryngeal nerve. BMC Surg. 2014; 14:61. 15. Obaid T, Kulkarni N, Pezzi TA, Turkeltaub AE, Pezzi CM. Coexisting right nonrecurrent and right recurrent inferior laryngeal nerves: a rare and controversial entity: report of a case and review of the literature. Surg Today. 2014; 44(12):2392-6. 16. Wang Z, Zhang H, Zhang P, He L, Dong W. Preoperative diagnosis and intraoperative protection of nonrecurrent laryngeal nerve: a review of 5 cases. Med Sci Monit. 2014; 20:233-7. 17. Bordoni B. Il trattamento fasciale osteopatico per il sistema nervoso centrale e periferico. Cavinato Editore International, 2016.

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Capitolo quarto: Funzioni e funzionalità del muscolo diaframma. Il diaframma non ha la sola funzione respiratoria, ma interviene in diverse azioni per la salute corporea. Ogni volta che si fa un respiro, tutto il corpo viene coinvolto, dal punto di vista dei liquidi, del metabolismo, somatico, emotivo, di percezione del se’ e del dolore, dei ritmi corporei. Il respiro sistemico è lo specchio della nostra salute. Il diaframma interviene nelle azioni del vomito. È un riflesso derivato da afferenze vagali addominali, dal sistema vestibolare o da ordini cerebrali più alti; la gestione di queste afferenze potrebbe derivare dal nucleo del tratto solitario – NTS. L’area prossimale dello stomaco si rilassa per efferenze vagali, mentre dal piccolo intestino arriva una forte contrazione, sempre gestita da efferenze vagali; il diaframma durante il vomito ha rilascia l’area peri-esofagea.1 Durante la deglutizione la crura diaframmatica non si contrae, permettendo al bolo alimentare di entrare nello stomaco; questa inibizione deriva da afferenze vagali sui neuroni respiratori del midollo allungato.2 L’azione della tosse e della defecazione sono permesse dalla coordinazione dei centri repiratori alti che gestiscono la contrazione di tutti i muscoli addominali, il diaframma e il pavimento pelvico. Per la tosse c’è una prima fase compressiva (i muscoli addominali, il diaframma e i muscoli del pavimento pelvico sono contratti a glottide chiusa), e una seconda fase con la glottide aperta.3 La defecazione è possibile dalla contrazione del diaframma (e dai muscoli della parete addominale), dall’abbassa36

mento comtemporaneo del pavimento pelvico, incrementando la pressione dell’addome.3 Il diaframma influenza la percezione del dolore, gli stati emozionali e l’interocezione, come descritto nel percorso del libro.4 Il respiro ha un’azione diretta sul movimento del liquor: un’espirazione spinge caudalmente il liquor, mentre il contrario accade con l’inspirazione. Questo accade con enfasi quando la fase respiratoria coincide con il battito cardiaco. Il binomio ritmico respiro-cuore e la sua influenza si riscontra non solo a livello centrale, ma pure a livello spinale. Considerando le funzioni del liquor e alla luce dei nuovi dati scientifici, sapere valutare e trattare l’area diaframmatica e cardiaca può incidere positivamente su tutta la salute del paziente, nell’immediato e come prevenzione per patologie future. Tra le funzioni del liquor, quella di pulizia delle scorie dell’attività cerebrale è fondamentale per la salute neurologica e la prevenzione di patologie. Il sistema di gestione vascolare autonomo è di vitale importanza per la corretta pulizia da parte del liquor. Sappiamo anche da letteratura che l’osteopatia è in grado di alterare positivamente la risposta autonomica vascolare. Possiamo fortemente ipotizzare che l’approccio osteopatico per incrementare la capacità di pulizia del liquor potrebbe diventare un’arma in più nel trattamento delle patologie neurologiche, acute e croniche.5-7 Ricordo che il liquor può defluire tramite due vie: tramite il sistema venoso nella vena giugulare; tramite i vasi linfatici presenti nella dura madre, i quali drenano il liquor verso il piatto cribriforme e il nervo ottico (anteriormente) e seguendo i nervi cranici posteriormente (nervo V, IX, X, XI), verso i vasi linfatici profondi del collo.8 Come vedremo in seguito, il diaframma ha un’azione diretta sui barocettori diminuendo l’intervento del sistema simpatico. Una buona funzione respiratoria permette di controllare lo status 37

infiammatorio periferico, ad esempio a livello sinoviale, in quanto la stimolazione barorecettoriale controlla la risposta dei neutrofili e l’intervento del livello di citochine (TNF, IL-1β e IL-6). La funzione respiratoria è collegata alla funzione immunitaria.9 Un’altra funzione che affronteremo in seguito è l’interocezione. Sappiamo che quando il diaframma si muove, stimola l’interocezione dei visceri. Una delle probabili motivazioni è quella di “testare” il funzionamento e la posizione viscerale, così da avere informazioni ulteriori per il sistema nervoso centrale. Una funzione straordinaria del diaframma è quella relativa al sistema linfatico. Il sistema linfatico rimuove efficacemente l’eccesso di fluidi interstiziali, soluti e cellule varie, riportandoli infine verso le vie sanguigne, mantenendo il volume di plasma e dei fluidi interstiziali in equilibrio costante.10 Il sistema linfatico origina dal tessuto interstiziale denominato “initial lymphatics”, piccoli capillari delimitati da endotelio discontinuo e membrana basale, offrendo bassa resistenza al passaggio di fluidi e sostanze (molecole idrofile, cellule, virus e batteri). Si attaccano alla superficie esterna delle cellule tramite fibrille di collagene (collagene di tipo VII).10 Questo collagene permette la trasmissione delle forze meccaniche verso il lume del capillare linfatico; in alcuni capillari si riscontra una contrazione autonoma, grazie alla presenza di filamenti simili all’actina.10 Questi initial lymphatics diventano più larghi, formando raccolte linfatiche o dotti di raccolta, costituiti da collagene e cellule muscolari lisce, fibre elastiche.10 I vasi linfatici hanno un proprio tono e probabilmente una propria autonomia di contrazione intrinseca, secondo dati recenti, con un’alta capacità di sensibilità alla variazione di flusso (funzioni sensoriali). Sono circondati da nervi del sistema autonomo (soprattutto fibre simpatiche), i quali potrebbero agire nel coordinare meglio la funzione di trasporto linfati38

co. I vasi linfatici si adattano e cambiano la loro capacità elastica, migliorando o peggiorando la funzione.11 Sappiamo che le tecniche indirette sollecitano il sistema parasimpatico e che lo stesso sistema agirebbe per “rilassare” il vaso linfatico. Possiamo supporre che l’osteopatia fasciale sia in grado di migliorare la capacità funzionale del sistema linfatico. Possiamo individuare delle valvole primarie, formate dall’estensione citoplasmatica delle adiacenti cellule endoteliali collegate da stretti legami, le quali valvole protrudono verso l’interno; in questo modo quello che entra non può uscire. Infine, le valvole intraluminari (più deboli), due foglietti attaccati sui lati opposti del canale linfatico e connessi con zonule (giunzione perimetrale che coinvolge una banda che circonda la cellula).10 La linfa si muove grazie alle compressioni meccaniche esterne, ad esempio la compressione delle contrazioni muscolari, e alle proprie capacità intrinseche di contrazione.10 La linfa che deriva dalle pleure e giunge al diaframma (circa il 40-60% del totale linfatico pleurale), viene “succhiata” dal movimento del respiro e non dai cambiamenti dei volumi polmonari.10 Il battito cardiaco collegato al respiro aiutano la linfa che deriva dalla pleura parietale e dall’area addominale a raggiungere il diaframma; se il diaframma e il miocardio sono in difficoltà, il sistema linfatico subisce un arresto importante, non completo, ma in grado di creare edemi e minore capacità di guarigione del paziente.10 La periferia del muscolo diaframma è organizzata come un “merletto”, la muscolatura nella sua porzione più periferica è frastagliata, perdendo la sua costituzione di semplice muscolo contrattile.12 Il diaframma raccoglie la linfa che giunge dai polmoni e dall’area peritoneale; la prima tramite vasi linfatici posti soprattutto sull’area tendinea del diaframma, e in minore parte sulla zona mediale muscolare e sulle aree più periferiche (la contrazione muscolare impedisce alla linfa di ritornare indietro), 39

mentre la seconda con meccanismi più complessi.13,14 La linfa proveniente dall’area peritoneale sfrutta diversi vasi linfatici, con forma e funzioni differenti, capaci di raccogliere la linfa anche dall’estrema periferia del muscolo, dove la forza contrattile è minore; dalla merlettatura periferica, la linfa entra e viene poi spostata verso vasi via via più profondi e verso il centro di muscolo.15 La linfa viene attirata verso la superficie del diaframma, dove risiedono dei micro pori o stomati, laddove, penetrando tali forellini giunge alle lacune linfatiche, dalla quali verrà veicolata verso i vasi linfatici.12,16 La linfa raccolta arriva alla cisterna del Chilo o la grande vena, da dove si incanalerà verso i tronchi parasternali ai nodi linfatici parasternali/mediastinici, sino al dotto toracico di destra.12

Foto: modellino che illustra l’area sottodiaframmatica. 40

La cisterna del Chilo raccoglie il materiale linfatico dell’intestino e anche delle vertebre lombari. Se sussiste un’infiammazione ai tessuti delle vertebre in presenza di una restrizione retrocrurale del diaframma, è fattibile ipotizzare che un’altra causa di disfunzione e/o dolore lombare sia imputabile alla difficoltà di raccolta linfatica, perpetuando lo status infiammatorio.17 Il diaframma aiuta la funzione e la salute del sistema nervoso e circolatorio (sanguigno, linfatico e di liquor). Poiché sussiste una stretta relazione con il sistema ipofisi-surrene, il nervo frenico e il sistema simpatico, possiamo ipotizzare fortemente che le funzioni del diaframma incidano anche sull’ambiente metabolico, laddove un disturbo ormonale potrebbe derivare da una sua alterata mobilità.18 Il diaframma durante il respiro è in grado di spostare anche un litro di sangue tra il tronco e le estremità.19 Per fare questo, deve accadere un decremento della pressione esofagea che facilita un declino della pressione dell’atrio destro, incrementando quindi il gradiente tra le vene femorali e le camere destre del cuore, facilitando infine il ritorno venoso dalle estremità, dalla circolazione splancnica (soprattutto dal fegato), attraverso la vena epatica nella vena cava inferiore, per proseguire verso il cuore.19 Ogni respiro sposta circa 420ml di sangue. Il diaframma ha una funzione importante per la circolazione sanguigna e per la salute del cuore, gestendo correttamente le pressioni.19 Bibliografia. 1. Holmes AM, Rudd JA, Tattersall FD, Aziz Q, Andrews PL. Opportunities for the replacement of animals in the study of nausea and vomiting. Br J Pharmacol. 2009; 157(6):865-80.

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19. Uva B, Aliverti A, Bovio D, Kayser B. The "Abdominal Circulatory Pump": An Auxiliary Heart during Exercise? Front Physiol. 2016; 6:411.

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Capitolo quinto: Descrizione anatomica del pavimento pelvico. Il pavimento pelvico è un’area anatomica dove l’equilibrio delle differenti pressioni viscerali, muscolari e liquide, giocano un ruolo fondamentale per il perseguimento fisiologico delle funzioni di tutte le strutture in essa contenute. Il medesimo contenitore di ossa e articolazioni è soggetto a adattamenti e cambiamenti per permettere la continuità funzionale di ciò che trasporta e protegge. Quando l’equilibrio s’interrompe, insorgono molteplici disturbi e patologie, approcciati con trattamenti conservativi o chirurgici multidisciplinari. Il focus del capitolo è la proposta di un iter valutativo manuale delle strutture muscoloscheletriche che delimitano e costituiscono il pavimento pelvico in quanto, attualmente, manca un esame palpatorio completo che tenga conto dell’aspetto contrattile, di quello articolare e dei legamenti che circondano e supportano l’area pelvica. La necessità di conoscere l’area di alterata mobilità è un fattore determinante per organizzare correttamente il lavoro terapeutico perché, conoscendo in dettaglio come organizzare lo schema riabilitativo e conservativo i risultati potrebbero essere ulteriormente migliorati. Il pavimento pelvico è un’area anatomica dove l’equilibrio delle differenti pressioni, viscerali, muscolari e liquide, giocano un ruolo fondamentale per il perseguimento fisiologico delle funzioni di tutte le strutture in essa contenute. Il medesimo contenitore di ossa e articolazioni è soggetto a adattamenti e cambiamenti, per permettere la continuità funzionale di ciò che trasporta e protegge. Le pelvi sono considerate superiormente come lo spazio tra il pube e il promontorio sacrale attraverso la linea innominata (presente sulla porzione interna dell’osso iliaco), e inferiormente 45

il piano tra la tuberosità ischiatica e l’apice del coccige, chiusa in basso dal perineo.1 Da un punto di vista anatomico descrittivo il pavimento pelvico si può suddividere in quattro compartimenti: anteriore o urinario (vescica, collo della vescica, uretra); medio o genitale (vagina e utero per la donna, prostata per l’uomo); posteriore o ano-rettale (ano, canale anale, sigmoide, retto); peritoneale (fascia endopelvica, muscolo elevatore dell’ano, membrana perineale).2,3 Si può considerare anche con una visione funzionale anatomica: diaframma o pavimento pelvico (muscolo ischio-coccigeo e elevator ani muscles), chiuso in alto dalla fascia endopelvica; il diaframma urogenitale o legamento triangolare o fascia di Carcassonne, è posto caudalmente, esternamente e orizzontalmente al pavimento pelvico, tra i rami ischiatici e la sinfisi pubica e attraversato dall’uretra e dalla vagina; il perineo o membrana perineale è la continuazione posteriore della fascia di Carcassonne, che mette in comunicazione lo strato profondo della muscolatura del pavimento pelvico, il coccige e lo sfintere anale.1,4 Nel proseguo del testo verranno discusse nozioni di anatomia del pavimento pelvico, le problematiche che derivano da un’alterazione funzionale e patologica dell’area muscolare, le attuali valutazioni strumentali e manuali più recenti riscontrabili in letteratura, e il trattamento conservativo usualmente perseguito. La parte finale del testo riguarderà una proposta di una valutazione manuale delle strutture muscolo-scheletriche che delimitano e costituiscono il pavimento pelvico in quanto, attualmente, manca un esame palpatorio completo che tenga conto non solo dell’aspetto contrattile, ma anche strutturale delle articolazioni e dei legamenti che circondano e supportano l’area pelvica. La necessità di conoscere l’area di alterata mobilità (iper o ipomobilità), è un fattore determinante per organizzare correttamente il lavoro terapeutico perché, conoscendo in dettaglio come organizzare lo 46

schema riabilitativo e conservativo i risultati potrebbero essere ulteriormente migliorati. 5.1 Anatomia miofasciale del pavimento pelvico. Dal punto di vista embriologico, la coppa pelvica muscolare, in concomitanza con i primi abbozzi dei visceri pelvici, si riconosce da due gruppi muscolari separati: il pubo-caudale e il muscolo di Gegenbauer (limitrofo alla cloaca).1 Dal primo deriveranno il muscolo ischio-coccigeo e l’elevatore dell’ano, i legamenti pubo-sacrale o pubo-uretro-vescico-rettosacrale nell’uomo e legamento o pubo-uretro-vescico-uterorettosacrale nella donna; dal secondo deriveranno, dopo la discesa del setto genito-urinario che separerà il retto (posteriormente dalla vescica e dall’uretra e uretra e vagina nella donna), dividendo anteriormente i muscoli sfinteri (dell’ano e dell’uretra), e successivamente i muscoli bulbo cavernoso, ischio cavernoso e trasversi superficiale e profondo.1 Nel feto tali strutture muscolari e legamentose si presentano già come un’unità, sinergici nelle loro contrazioni e funzioni.1 Il diaframma pelvico denominato per la prima volta nel 1861, è costituito dall’elevatore dell’ano, a sua volta costruito dal muscolo coccigeo o ischiococcigeo, ileococcigeo, pubococcigeo e il puborettale.5 I primi tre originano dalla linea pettinea dell’osso pubico e dalla fascia del muscolo otturatore interno, per inserirsi al coccige, passando per la spina ischiatica, l’ileo e il sacro, e il legamento triangolare (o diaframma urogenitale); il puborettale interessa la porzione inferiore media del ramo pubico.5,6 I muscoli pubococcigeo e rettale vengono chiamati anche muscoli puboviscerali, poiché delle porzioni o filamenti contrattili sono collegati direttamente all’uretra, alla vagina, al corpo perineale e

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al canale anale, rispettivamente come pubouretrale, pubovaginale, puboperineale e puboanale.5,6 Il fenotipo principale delle fibre contrattili di tali muscoli si riconducono per 2/3 alle fibre rosse aerobiche o di tipo I, mentre il restante è costituito da fibre bianche anaerobiche o di tipo II.1 Non solo questi muscoli lavorano come un’unica unità e sono difficili da distinguere separatamente, ma anche la direzione vettoriale delle loro fibre è quanto mai difficile da descrivere, in quanto, nella tridimensionalità anatomica funzionale il loro intervento comprende tutti i piani. Da immagini trattografiche si evince l’organizzazione delle fibre contrattili, laddove la muscolatura appare come un’opera d’arte.7 Il diaframma urogenitale, posto al di sotto del pavimento pelvico, è costituito dalla fascia o aponeurosi perineale media, comprendente il muscolo trasverso profondo del perineo; è un rinforzo che unisce il diaframma pelvico al perineo.1 La sua porzione anteriore è attraversata dai condotti urinari e genitali, distesa tra le due branche ischio-pubiche e rivolta con l’apice verso la sinfisi pubica; l’area pre-uretrale o legamento trasverso del perineo contatta le branche ischio-pubiche e alla fascia dell’otturatore, mentre l’area retro-uretrale si divide in due foglietti (superiore e inferiore), nel cui mezzo ritroviamo il muscolo di Gouthrie o trasverso profondo del perineo.1 La lamina aponeurotica superiore continua verso il muscolo perineale trasverso superficiale, mentre la lamina più profonda si fonde con la fascia di Denonviller, quest’ultima coprente la prostata e le vescicole seminali.1,8 Il perineo è la continuazione posteriormente del diaframma urogenitale e dell’elevatore dell’ano inferiormente, e diventa artificioso cercarne i contorni precisi; unisce con fibre muscolari l’uretra, la vagina o la prostata, e il retto, sino al coccige con un rafe ano-coccigeo.1

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La muscolatura e i visceri sono immersi in una ragnatela di tessuto connettivale o fascia, dove proprio come il ragno percepisce la preda imprigionata nella tela grazie ai movimenti, tutte le strutture immerse e avvolte dalla fascia avvertono i cambiamenti di tensione e di funzione, in un continuum che ricalca il concetto della biotensegrità.9,10 La fascia è uno strumento di trasmissione di forze meccaniche che coinvolge tutto il sistema corporeo; un movimento di flessione cervicale ad esempio, coinvolgendo la fascia profonda cervicale, influenzerà la posizione della fascia dell’arto inferiore, trascinando il tessuto connettivale verso l’alto.11 Il sistema fasciale precede la nascita e l’organizzazione dei distretti contrattili.1 Sotto il peritoneo ritroviamo la fascia endopelvica, la quale come un lenzuolo ricopre l’area superiore del pavimento pelvico: copre l’otturatore interno, il piriforme, l’elevatore dell’ano, per continuare con la fascia trasversalis fondendosi sul periostio pubico.12 Nel suo percorso si fonde con il legamento pubo-sacrale posteriormente, costruendo una coppa connettivale che ricopre tutta la struttura viscero-muscolare del pavimento pelvico, diaframma uro-genitale e area perineale.1 La fascia endopelvica incapsula i visceri del pavimento pelvico, connettendoli ulteriormente con la muscolatura e le strutture ossee; guida le strutture vascolari in guaine connettivali come la guaina ipogastrica (che unisce il pube al sacro), la guaina ombelico-prevescicale (che delimita lo spazio retropubico), la guaina vescico-rettale per le arterie vescicolo-deferenziali, e la già citata fascia di Denonvillier che porta le due arterie medie emorroidarie.1,13 Tutti i vari legamenti viscerali derivano dalla fascia endopelvica.13 L’innervazione della muscolatura pelvica è complessa, coinvolgendo il sistema autonomico e somatico: il plesso ipogastrico superiore con i nervi ipogastrici, i nervi splancnici pelvici e il 49

plesso ipogastrico inferiore pelvico; il nervo pudendo e le sue terminazioni.5,6,14 Il sistema autonomico, in particolare quello parasimpatico (plesso ipogastrico inferiore) crea sinapsi con il plesso mioenterico del retto e del canale anale.5 La muscolatura pelvica ha un controllo volontario e involontario. Il pavimento pelvico può essere indotto a contrarsi consapevolmente, come durante la fisioterapia, o intervenire in automatico, come durante i movimenti del braccio, del respiro, della tosse, degli arti inferiori e i muscoli del tronco.15-18 I centri neurali per tali sinergie automatiche sono poco capite. La muscolatura pelvica è rappresentata nella parete pre-centrale mediale del gyrus, laddove viene attivata sia con movimenti volontari, sia con movimenti di altri muscoli che coinvolgono le pelvi; questo significa che esiste una pre-attivazione motoria della corteccia pre-motoria, ma che tale attivazione raggiunge la conclusione solo se i centri superiori accertano che la contrazione della muscolatura sia necessaria o meno.17 Un’altra area che interviene nei movimenti involontari del pavimento pelvico relazionati al respiro, coinvolgendo il diaframma respiratorio, la parete addominale e la lingua (durante l’inspirazione retrude, mentre protrude con l’espiro), è il nucleo retroambiguo del midollo allungato.19,20 Non conosciamo correttamente i meccanismi neurologici che vi stanno alla base. 5.2 Funzioni e disfunzioni. Un pavimento pelvico in salute mostra all’ispezione visiva, in particolare l’area perineale, una posizione leggermente cefalica rispetto alla tuberosità ischiatica.21 A riposo ha un atteggiamento cupuliforme, che ricorda il muscolo diaframma respiratorio; quando si contrae si solleva antero-cranialmente (verso il pube e le grandi pelvi), mentre al contrario quando si rilascia ha una direzione postero-caudale (verso l’osso sacro e le ossa 50

ischiatiche), con uno spostamento di circa 3 centimetri.3-5,2225 In quest’azione il coccige subisce un movimento ventralecraniale e dorsale-caudale, rispettivamente.5,22,24,25 Con risonanza magnetica si calcolano alcuni parametri per verificarne la posizione. La linea pubococcigea è misurata tra la sinfisi pubica e il coccige, mentre l’angolo ano-rettale è costruito tra il bordo posteriore del retto e la linea che percorre l’asse centrale del canale anale.3,4 Nel soggetto normale, la base della vescica, il terzo superiore della vagina e la cavità peritoneale devono essere sopra o adiacenti la linea pubococcigea, con l’angolo ano-rettale craniale o adiacente la precedente linea; quando il pavimento pelvico subisce una contrazione, i visceri risalgono, mentre l’angolo diventa più acuto.3-5 Il pavimento pelvico offre supporto ai visceri maschili e femminili e al retto, permettendone una contenzione ottimale.4,24 Con contrazioni e rilassamento la muscolatura crea una serie di pressioni che aiutano i visceri nelle loro funzioni; una tensione contrattile adeguata del pavimento pelvico permette le funzioni sessuali e l’atto sessuale.23 Quando il diaframma respiratorio si abbassa in inspirazione, il diaframma pelvico subisce un movimento caudale, questo per permettere di incontrare nell’atto respiratorio meno resistenze da vincere; il movimento opposto accade durante l’espirazione.19,25 Il diaframma pelvico influenza con il suo status contrattile la respirazione. Un’altra funzione importante deputata al pavimento pelvico è quella posturale, in sincronia nuovamente con il diaframma respiratorio e la muscolatura addominale. Per permettere i movimenti di torsione del tronco, alzarsi o sedersi o il semplice stare in ortostatismo, il tossire e lo starnutire, devono essere attivati dei distretti muscolari capaci di contenere la colonna dorso-lombare e lombo-sacrale; si attiva contemporaneamente tutta la muscolatura addominale (il diaframma respiratorio, il trasverso e 51

gli obliqui), il pavimento pelvico (e la muscolatura collegata come gli otturatori, il piriforme, gli adduttori), il grande gluteo.17,19,23,25-27 Sussiste continuità anatomica miofasciale tra i distretti muscolari citati. Il muscolo diaframma tramite il muscolo trasverso e la fascia trasversalis (anteriormente), e la fascia toraco-lombare (posteriormente), si fonde con l’attacco anteriore pubico del pavimento pelvico e posteriore a livello sacrale.19,26 Il retto dell’addome e il suo sistema fasciale si fondono a livello della sinfisi pubica con i muscoli adduttori, attivati entrambi con la contrazione del pavimento pelvico; il pavimento pelvico è in continuità anatomica con il grande gluteo, anch’esso coinvolto in maniera sincrona nelle contrazioni pelviche.28,29 Le contrazioni del pavimento pelvico permettono la distribuzione dei carichi dal tronco e dagli arti superiori agli arti inferiori e viceversa, durante il cammino e nel mantenimento dell’ortostatismo, grazie ai collegamenti anatomici citati.27,28,30,31 La stessa posizione del piede è influenzata dalla tensione muscolare del pavimento pelvico che condiziona il tono dei muscoli rotatori dell’anca; la tensione del pavimento pelvico inciderà sul comportamento dei distretti contrattili limitrofi.23,32 Una tensione deficitaria della muscolatura del pavimento pelvico o un’alterazione elettrica di questi distretti, causerà molte disfunzioni e patologie, tra cui il prolasso viscerale e l’incontinenza urinaria, la costipazione fecale. Si calcola che i disordini muscolari del pavimento pelvico aumenteranno del 35% nei prossimi due decenni, sino a una media di 1,6 milioni circa di visite all’anno per il 2030.23 La patogenesi è molto variabile e multifattoriale: lesioni da parto; avanzare dell’età; obesità; condizioni croniche patologiche che causano un incremento delle pressioni addominali; pregressi interventi chirurgici nell’area pelvica.3 Le maggiori pro52

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