W
wyniku
działalności
zespołów
trans-
plantacyjnych w roku 2001 w Polsce wykonano 1142 przeszczepy narządów o ponad 10% więcej w stosunku do roku 2000. Było to możliwe
dzięki
większej
liczbie
zi-
dentyfikowanych zmarłych dawców narządów, która wzrosła z 10,62/na milion miew roku 2000 do 11,65/mil. w 2001, a także wzrostu liczby przeszczepów od dawców żywych. W Polsce przeszczepy narządów są finansowane z budżetu państwa. Podstawą przekazywania środków budżetowych instytucjom za wykonane procedury są kontrakty zawarte przez Ministerstwo Zdrowia z Zakładami Opieki Zdrowotnej, które realizują przeszczepianie. Kontrakty na określoną liczbę przeszczepów zawiera
Ministerstwo
Zdrowia
na
początku
każdego
roku
kalendarzowego. Deklaracje planowanej przez Ośrodki Przeszczepiające liczby wykonania w ciągu roku przeszczepów nie zawsze są oparte na solidnym rozeznaniu możliwości pobrania narządów od osób zmarłych w rejonie działania ośrodka oraz przeszczepienia nerek od dawców żywych spokrewnionych. Część ośrodków przecenia swoje możliwości, co stwarza ryzyko ograniczenia wielkości kontraktów dla instytucji, które mają dobrze zorganizowany system identyfikacji zmarłych dawców narządów i mogą wykonać więcej przeszczepów. Zagraża to niewykorzystaniem wszystkich środków budżetowych i wymaga pośpiesznych renegocjacji kontraktów pod koniec roku kalendarzowego. Zorganizowanie
w
miarę
stabilnego
systemu
identyfikacji
zmarłych dawców narządów jest podstawą prawidłowej realizacji kontraktów.
Od 1996 roku we wszystkich rejonach Kraju, lokalne zespoły transplantacyjne przy wsparciu Poltransplantu i firmy Novartis organizują szkolenia personelu medycznego dotyczące pozyskiwania narządów do przeszczepienia od osób zmarłych. W wielu regionach [Zachodniopomorskim, Opolskim, Wielkopolskim, Dolnośląskim, Lubuskim, Łódzkim, Mazowieckim) szkolenia zaowocowały wskaźnikami identyfikacji zmarłych dawców, które znacznie przekraczają przeciętną krajową. Dzięki temu liczba przeszczepów w Polsce od 1996 utrzymuje tendencję zwyżkową. W kilku regionach kraju (tabela 3 na str. 4) wskaźnik identyfikacji zmarłych dawców narządów nie zmienia się od lat i utrzymuje się na poziomie poniżej 4 dawców/1 mil. mieszkańców. Stan ten poza brakiem aktywnej współpracy ośrodków transplantacyjnych ze szpitalami w rejonie ich działalności nie znajduje innego wytłumaczenia. Innym problemem jest niski (38,4%) odsetek pobrań wielonarządowych. Powodem pobrań tylko nerek są najczęściej zaawansowany wiek dawców oraz głębokie zaburzenia hemodynamiczne. Niski odsetek pobrań wielonarządowych ogranicza przeszczepianie narządów pozanerkowych szczególnie serca i planowane przeszczepianie płuc. Zaburzenia hemodynamiczne u dawcy są coraz lepiej kontrolowane przez zespoły Intensywnej Terapii ale w znacznej części przypadków upływ czasu od wystąpienia objawów śmierci mózgu do chwili zgłoszenia dawcy jest ciągle zbyt długi. Przeszczepianie narządów od dawców zwiększonego ryzyka będzie wymagało przeprowadzenia dokładnej oceny wyników przeszczepienia.
2
Pobieranie i przeszczepianie narządów w Polsce w 2001 roku W 2001 roku do Centrum Koordynacyjnego zgłoszono 539 potencjalnych zmarłych dawców narządów. Od 450 (83,4%) pobrano narządy do przeszczepienia, co określa wskaźnik 11,6 zmarłych dawców narządów na 1 milion ludności w Polsce. W pozostałych 89 (16,6%) przypadkach odstąpiono od pobrania wskutek protestu rodziny, względów medycznych lub sprzeciwu prokuratora (tabela 1). Tabela 1. Zgłoszenia zmarłych dawców narządów do Centrum Poltransplantu w latach 2000-2001 2000 Liczba zgłoszeń
2001
483
539
410
(84,9%)
450
(83,4%)
Odstąpiono od pobrania Względy medyczne
73
(15,1%)
89
(16,6%)
29
(6,0%)
31
(5,8%)
Sprzeciw rodziny
43
(8,9%)
56
(10,4%)
Sprzeciw prokuratora
1
(0,2%)
2
(0,4%)
Liczba dawców rzeczywistych
Liczba dawców/milion mieszkańców
10,6
11,6
W 2001 roku zmarłymi dawcami narządów było 155 kobiet i 295 mężczyzn. Wiek dawców wahał się w granicach 10 miesięcy - 73 lata i wynosił średnio 42 +/14.6 lat. Główną przyczynę zgonów zmarłych dawców narządów w 2001 r. stanowiły choroby naczyń mózgowych (tabela 2). Tabela 2. Zmarli dawcy narządów - przyczyna zgonu w latach ( 2000 - 2001) Przyczyna zgonu
2000
2001
Choroba naczyń mózgowych
203 (50%)
265 (59%)
Uraz głowy
183 (45%)
168 (37%)
Inne przyczyny
24
(5%)
17
(4%)
3
Liczbę pobrań narządów od osób zmarłych w poszczególnych województwach w latach 2000 - 2001 przedstawia tabela 3. Tabela 3. Liczba pobrań narządów od osób zmarłych w 16 województwach w latach 2000-2001 2000 Województwo
Mieszkańców
2001
Zmarłych L zm. dawców Dawców ppm
Zmarłych L zm. dawców Dawców ppm
Dolnośląskie
2,98
54
18,1
53
17,8
Kuj.- pomorskie
2,10
6
2,9
17
8,1
Lubelskie
2,23
5
2,2
6
2,7
Lubuskie
1,02
15
14,7
16
15,7
Łódzkie
2,65
30
11,2
41
15,5
Małopolskie
3,22
10
3,1
12
3,7
Mazowieckie
5,07
76
15,0
69
13,6
Opolskie
1,09
25
22,9
26
23,9
Podkarpackie
2,13
4
1,9
5
2,3
Podlaskie
1,22
6
5,0
14
11,5
Pomorskie
2,19
25
11,5
18
8,2
Śląskie
4,87
43
8,8
39
8,0
Świętokrzyskie
1,32
-
1
0,8
War.-mazurskie
1,47
5
3,4
14
9,5
Wielkopolskie
3,36
58
17,4
50
14,9
Zach.-pomorskie
1,73
48
27,7
69
39,9
38,65
410
10,6
450
11.64
Polska
Z 450 pobrań narządów ze zwłok 277 (61,6 %] miało charakter jednonarządowy - pobrano tylko nerki. W pozostałych 173 przypadkach dokonano pobrań wielonarządowych (tabela 4). Tabela 4. Struktura pobrań narządów w Polsce w latach 2000 - 2001 2000
2001
Liczba pobrań
410
450
Pobrania tylko nerek
246
277
164 (40%)
173 (38,4%)
Liczba pobrań wielonarządowych Odsetek pobrań wielonarządowych
4
W wyniku 450 pobrań pozyskano do przeszczepienia ogółem 1160 narządów w tym: 900 nerek, 130 serc, 108 wątrób, 18 trzustek, 3 przeszczepy płuca, 1 jelita oraz 31 homograftów (tabela 5). Strukturę pobrań wielonarządowych przedstawia tabela 6. Tabela 5. Narządy i tkanki pobrane ze zwłok w latach 2000 - 2001 2000
2001
Nerki
820
900
Serca
130
130
Wątroby
88
108
Trzustki Płuca
14 1
18 3
-
1
1053
1160
Homografty zastawek
36
25
Homograft aorty
7
6
Jelito OGÓŁEM
Tabela 6. Struktura pobrań wielonarządowych w latach 2000 - 2001
Nerki + serce Nerki + serce + wątroba Nerki + wątroba Nerki + trzustka Nerki + serce + trzustka Nerki + wątroba + trzustka + jelito Nerki + wątroba + trzustka Nerki + serce + wątroba + trzustka Nerki + serce + płuca Nerki + płuca Ogółem
2000
2001
72 48 29 1 2 3 8 1 164
61 51 40 1 1 1 15 2 1 173
Z 1160 pozyskanych narządów do przeszczepienia wykorzystano 1113. Osiem przeszczepów: 5 wątrób, 2 płuca i 1 serce, przekazano do dyspozycji Eurotransplantu z powodu braku odpowiednich biorców w Polsce. 39 nerek pobranych do przeszczepienia nie wykorzystano z powodów medycznych (pierwotne choroby nerek, aktywne zakażenia wirusowe lub bakteryjne dawcy) w 32 przypadkach i w 7-miu z nieustalonych przyczyn. Współczynnik wykorzystania narządów do przeszczepienia od jednego zmarłego dawcy wynosi 2,47. Przeszczepianie narządów pobranych od osób zmarłych W 2001 r w Polsce 1113 narządów pobranych ze zwłok przeszczepiono 1091 biorcom. 842 biorców otrzymało przeszczep nerki (w tym jeden dwie nerki od tego samego dawcy), 17 -Jednoczasowy przeszczep nerki i trzustki, 1 -Jednoczasowy przeszczep
5
wątroby i nerki, 101 biorców otrzymało przeszczep wątroby, 128 przeszczep serca, jeden serca i płuc oraz 1 (dziecko w CZD) przeszczep wielonarządowy (wątroba, trzustka i jelito). Przeszczepianie narządów pobranych od żywych dawców W 2001 r. w Polsce 51 biorców otrzymało przeszczepy pobrane od dawców żywych spokrewnionych genetycznie lub emocjonalnie. 36 biorców (w tym 10 dzieci) otrzymało przeszczep nerki, 14 biorców pediatrycznych przeszczep segmentów wątroby oraz 1 biorca dorosły przeszczep płata wątroby. Ogółem w Polsce w 2001 roku przeszczepiono narządy 1142 biorcom. Zestawienie wszystkich przeszczepów (ze zwłok i od osób żywych) wykonanych w poszczególnych ośrodkach transplantacyjnych w roku 2001 przedstawia tabela 7. W tabelach 8, 9, 10, 11 przedstawiono zestawienie liczby przeszczepów nerek, serca, wątroby i jednoczasowego przeszczepienia trzustki i nerki w latach 2000 2001. Tabela 8: Przeszczepienie nerek ze zwłok (CD) i od żywych dawców (LD) w latach 2000 - 2001
2000
2001
CD
LD
Razem
CD
LD
Razem
Białystok AM
6
-
6
23
-
23
Bydgoszcz AM
26
7
33
50
2
52
Bytom AM
22
4
26
20
1
21
Gdańsk AM
45
5
50
51
2
53
CZD
34
4
38
23
10
33
Katowice AM
54
2
56
57
3
60
Kraków AM
20
-
20
33
-
33
Lublin AM
8
-
8
11
-
11
Łódź AM
12
-
12
21
-
21
Łódź Woj.
41
-
41
48
-
48
Poznań Woj.
111
-
111
85
-
85
Szczecin AM
31
-
31
83
8
91
Szczecin Woj.
70
2
72
64
-
64
Warszawa CSKAM
73
4
77
60
2
62
W- wa Dziec. Jezus
77
4
81
67
7
74
Warszawa MSWiA
19
-
19
23
1
24
Wrocław AM
118
-
118
115
-
115
Wrocław Woj.
14
-
14
9
-
9
OGÓŁEM
781
32
813
843*
36
879
* jeden przeszczep obu nerek dawcy jednemu biorcy
7
Tabela 9. Przeszczepianie serca (serca/płuc) w latach 2000 - 2001 Ośrodek Kraków Zabrze Warszawa - Inst. Kardiol. Warszawa MSWiA OGÓŁEM
2000
2001
43
27
55
45+1 serce/płuco
31 129
31 25 128 +1 serce/płuco
Tabela 10. Przeszczepianie wątroby w latach 2000 - 2001
2000 2001 CD LD Razem CD LD Razem CSK AM Warszawa CZD Warszawa CLO Warszawa AM Wrocław SZ. Woj. Szczecin PSK 1 Szczecin - Unia PSK 2 Szczecin Ogółem
32 19
32 29
48 26
5 3 1
5 3 1
15 3 9
15 3 9
-
-
2
2
73 103* 15
118
10
1 14
49 40
33
63
10
* W tej liczbie 7 retransplantacji
Tabela 11. Jednoczasowe przeszczepianie trzustki i nerki w latach 2000 - 2001
CSK AM Warszawa CLO Warszawa Szczecin PSK 2 Razem
2000
2001
8
9
6 14
7 1 17
J.Czerwiński, B.Łągiewska, K.Antoszkiewicz, A.Krawczyk, J.Pliszczyński, J.Wałaszewski
Działalność Centralnego Rejestru Sprzeciwów w latach 1997- 2001 Centralny Rejestr Sprzeciwów (CRS) na pobranie po śmierci komórek, tkanek i narządów funkcjonuje w POLTRANSPLANCIE ponad 5 lat. W tym czasie wpłynęło 22 027 wniosków o zarejestrowanie sprzeciwu lub jego cofnięcie. Zainteresowanie wprowadzaną w 1996 r. ustawą o pobieraniu i przeszczepieniu komórek, tkanek i narządów skutkowało w tym czasie napływem dużej ilości sprzeciwów (prawie 15 000 wniosków w 1997 r.). W kolejnych latach obserwowano systematyczny spadek zgłaszanych sprzeciwów do 441 oświadczeń w 2001 r. Dynamikę zgłaszania sprzeciwów przedstawia tabela 1. Tabela 1. Sprzeciwy zgłaszane w latach 1997 - 2001
LATA
Liczba oświadczeń ogółem
11-12. 1996 1997 1998 1999 2000 2001 RAZEM
1696 14647 2429 1702 1112 441 22027
Udział procentowy oświadczeń w poszczególnych latach 8% 66% 11% 8% 5% 2% 100%
Oświadczenia własne stanowiły 84%, zgłaszane przez przedstawicieli ustawowych 16%. Wnioski zawierające zmianę pierwotnej decyzji wnoszącej sprzeciw lub cofnięcie sprzeciwu stanowiły 0,3% ogółu oświadczeń. Na przestrzeni pięcioletniego okresu działania CRS więcej wniosków wpływających do POLTRANSPLANTU kierowały kobiety- 53%. Najwięcej zgłaszanych sprzeciwów pochodziło od osób w grupie wiekowej 20-49 lat 45%, a najmniej od osób w wieku 0-19 lat - 11%. Osoby powyżej 70 roku życia stanowiły 14% całej populacji zgłaszających sprzeciw na pobranie po śmierci komórek, tkanek i narządów. Najwięcej sprzeciwów pochodziło z województw: • • • •
Mazowieckiego Śląskiego Kujawsko-pomorskiego Wielkopolskiego
- 4158 - 2250 - 2007 - 1917
Najmniej oświadczeń sprzeciwu zgłaszano z województw: • Świętokrzyskiego
- 272
• Opolskiego
- 374
• Warmińsko-mazurskiego
- 555 B. Barcikowska
9
Zaawansowany wiek dawcy a ryzyko transplantacji nerek Zabieg przeszczepienia nerki jest uznaną i powszechnie stosowaną metodą leczenia śmiertelnie chorych ludzi. Przeżycie chorych z czynnym przeszczepem jest coraz dłuższe. Odnotowane w 2000 roku w świecie najdłuższe przeżycie chorego z nerką przeszczepioną od żywego genetycznie spokrewnionego dawcy wynosi 40 lat, z nerką przeszczepioną ze zwłok - 34, trzustką i nerką - 19, trzustką - 18. Z roku na rok zwiększa się liczba oczekujących na przeszczepienie. W 2000 roku w Stanach Zjednoczonych Ameryki na przeszczepienie nerki oczekiwało 44824 chorych, w Eurotransplancie 12328, w Polsce - 1808. Z roku na rok zwiększa się różnica pomiędzy oczekiwaniem chorych czekających na transplantację i ich rodzin, a możliwością przeszczepienia. W 2000 roku na świecie przeszczepiono - 27434, w Polsce - 829 nerek. Aby zwiększyć pulę potencjalnych dawców nerek środowiska transplantacyjne na całym świecie zwracają uwagę na konieczność: 1. Zwiększenia puli potencjalnych dawców ze zwłok (80 - 90% przeszczepów) poprzez: - propagowanie wśród lekarzy i pielęgniarek idei identyfikacji potencjalnych dawców ze zwłok; - zwiększenie procentu pobrań wielonarządowych; - rozszerzenie kryteriów akceptacji dawców zwiększonego ryzyka (wiek powyżej 56 r.ż., po zatrzymaniu krążenia); - prowadzenia akcji uświadamiającej społeczeństwo (prasa, radio, telewizja) o celach i wynikach przeszczepiania narządów. 2. Zwiększenie puli żywych dawców nerki. 3. Krzyżowanie par.
Czy wiek dawcy per se wyklucza pobranie i przeszczepienie nerki? Większość ośrodków transplantacyjnych przeszczepia nerki pobrane od dawców poniżej 55 roku życia. W ostatnich latach przesuwa się tę granicę do 6O-tego, a nawet powyżej 65 roku życia, pod warunkiem, że przyczyną zgonu był uraz a nie powikłania sercowo-naczyniowe mózgu. U dawcy powyżej 56 r.ż. należy ocenić współistnienie przewlekłych chorób, które mogą mieć wpływ na czynność nerek (nadciśnienie, białkomocz, uogólniona miażdżyca, cukrzyca). Z wiekiem, w nieobecności chorób nerek, zmniejsza się procent czynnych nefro-nów i pogarsza czynność nerek. W krajach (m.in. Grecja), w których pobiera i przeszczepia się nerki od żywych dawców powyżej 70 r.ż. nie potwierdzono szybszego rozwoju niewydolności przeszczepu. Potwierdzają to również Holendrzy, którzy przeszczepiają nerki ze zwłok od dawców powyżej 70 r.ż.
10
Dla oceny wydolności nerek dawcy można oznaczyć wielkość przesączania kłębkowego za pomocą klirensu endogennej kreatyniny. Zgodnie ze Standardami Hiszpańskimi można przeszczepić nerkę od dawcy w wieku 60-87 lat pod warunkiem, że przesączanie kłębkowe wynosi powyżej 60 ml/min. Przy klirensie od 50-60 ml/min można tylko po bardzo starannym wykluczeniu innych przeciwwskazań pobrać i przeszczepić nerkę raczej dawcy powyżej 60 r.ż. Nie należy przeszczepiać nerki przy klirensie poniżej 50 ml/min. U wszystkich dawców, niezależnie od wieku należy dodatkowo obliczyć dobowy białkomocz, który nie powinien przekraczać 0,5 g. Powszechnie stosowanym wskaźnikiem ryzyka szybkiego rozwoju niewydolności przeszczepu u biorcy jest najczęściej poziom kreatyniny w surowicy krwi dawcy. Wieloczynnikowa analiza Eurotransplantu opublikowana w 2001 roku oceniała 3-letnie przeżycie nerek pobranych w latach 1991-1995 od dawców powyżej 56 roku życia. Pod uwagę wzięto czynniki ryzyka utraty graftu immunologiczne i nie immunologiczne (wiek dawcy, przedzgonny poziom kreatyniny w surowicy krwi, przyczyna zgonu, czas pobytu w OIT, czas zimnego niedokrwienia]. Stwierdzono, że istotne statystycznie znaczenie przy ocenie ryzyka miał wiek dawcy, czas zimnego niedokrwienia i poziom kreatyniny w okresie przedzgonnym. W przypadku dawcy w wieku 63 lat (wartość średnia] przy średnim czasie niedokrwienia zimnego - 23 godziny i poziomie kreatyniny poniżej 1,4 mg% ryzyko wynosiło 1. Trzyletnie przeżycie graftu dotyczyło 68% pacjentów. Przy poziomie kreatyniny 1,4 - 3,0 mg%, przy zachowanych dwóch pozostałych zmiennych ryzyko wynosiło 1,3, a trzyletnie przeżycie graftu obserwowano u 63%. Przy poziomie kreatyniny powyżej 3 mg% 3-letnie przeżycie graftu obserwowano u 51% biorców. Zdaniem autorów im starszy dawca, tym krótszy powinien być czas zimnego niedokrwienia; wymaga to skrócenia czasu wyboru biorcy nerki. Zdaniem części transplantologów u dawców ze zwłok powyżej 56 roku życia lub starszych, dla oceny stopnia uszkodzenia nefronów nie wystarcza oznaczenie wielkości przesączania kłębkowego i/lub poziomu kreatyniny w osoczu. Należy wykonać u nich biopsję nerki, która pozwoli ocenić procent zeszkliwiałych kłębuszków nerkowych. Zdaniem niektórych transplantologów w przypadku stwierdzenia u dawcy powyżej 56 roku życia obniżonego przesączania kłębkowego (poniżej 50ml/min], podwyższonego poziomu kreatyniny w surowicy krwi i potwierdzenia w biopsji zmian szklistych w 20-30%, a nawet 1,8 pg/ml) w surowicy pacjentów z objawami śmierci mózgowej i moczówki prostej. Aby utrzymać względną homeostazę organizmu dawcy wielonarządowego należy dostępnymi metodami (monoterapia lub skojarzona terapia wielolekowa) zapobiegać uszkodzeniom narządów wykorzystywanych do przeszczepienia i aktywnie zwalczać pojawiające się zaburzenia.
Moczówkę prostą rozpoznaje się gdy wydzielanie moczu wzrasta > 3 ml/kg/godz., ciężar właściwy moczu spada < 1005 przy osmolarności osocza > 310 mosm/l. To powoduje hipowolemię i poważne zaburzenia elektrolitowe, z których najważniejsza jest hipernatremia. Obecnie na świecie znane są dwie syntetyczne postaci hormonu antydiuretycznego: - wazopresyna (AVP) 8-arginino-wazopresyna. Nazwa handlowa: Pitressin (Parke Davies) amp. 1 ml a 20 U/ml dostępna jako roztwór do stosowania wlewu dożylnego. - desmopresyna (DDAVP] 1-desamino-8-arginino-wazopresyna. Nazwy handlowe: Adiuretin [Ferring] (wyłącznie do stosowania donosowego), Minirin (Ferring) amp. 1 ml a 4 µg/ml, 1ml a 15 µg/ml do stosowania parenteralnego, a także donosowo 100/ug/ml. Wazopresyna (AVP) znalazła zastosowanie - oprócz leczenia neurogennej moczówki prostej różnego pochodzenia i skojarzonej wielolekowej terapii hipotensji -także w stanach wzdęcia i usuwaniu pozostałości gazów jelitowych z jamy brzusznej (radiologia] oraz w krwotokach z żylaków przełyku (Remestyp). AVP powoduje wzrost wchłaniania zwrotnego wody w cewkach zbiorczych kanalików nerkowych i pobudza receptory V1 i V2 wywołując skurcz naczyń obwodowych. Okres półtrwania w surowicy wynosi 10 - 20 min. a czas działania 2-8 godz. Wazopresyna w dawce 0.1-0.4 U/godz. i.v. znalazła zastosowanie z bardzo dobrym skutkiem w terapii moczówki prostej u pacjentów z objawami śmierci mózgowej. W wielu badaniach udowodniono istnienie działania presyjnego wazopresyny w dawce 1-2 U/godz. we wlewie dożylnym w terapii skojarzonej z innymi katecholaminami (dopamina, noradrenalina, adrenalina). Wykazano, że najkorzystniejszym połączeniem jest AVP z adrenaliną. Odpowiednio dobrane dawki utrzymywały skurczowe ciśnienie tętnicze > 100mmHg. Jedynie zastosowanie AVP w dawce presyjnej w połączeniu z adrenaliną pozwoliło na obniżenie dawki adrenaliny (0.01-0.08 gamma/kg/min.) i zapewniło stabilizację układu krążenia dawcy (oceniano Cl, TPRI, PCWP SWI) aż przez kilkanaście dni (!]. Takie addytywne działanie - podwyższenie oporu obwodowego przez AVP i działanie na mięsień sercowy relatywnie małej dawki adrenaliny - sprawia, że dawka adrenaliny była blisko 4-krotnie niższa niż dawka noradrenaliny zastosowana w zbliżony sposób. Jednocześnie kombinacja ta zapewnia skuteczne działanie antydiuretyczne z zachowaniem dodatniego bilansu płynowego i prawidłowych parametrów nerkowych (klirens wolnej wody i kreatyniny). Chociaż sama AVP nie wpływa bezpośrednio na wchłanianie zwrotne sodu w nerkach to względnie obniża stężenie sodu w osoczu i w efekcie często zmniejsza istniejącą hipernatremię. Niektóre ośrodki zalecają stosowanie samej AVP w dawce presyjnej chroniąc w ten sposób perfuzję narządową przed szkodliwym działaniem alfa-agonistów i wykazując korzystny wpływ na funkcję przeszczepionych narządów (serca, wątroby i nerek). Desmopresyna (DDAVP) jest również syntetycznym analogiem hormonu antydiuretycznego, ale pozbawionym działania presyjnego (0.1 % aktywności presyjnej wazopresyny). Jako D-izomer jest wolniej inaktywowana i jej czas działania antydiuretycznego wynosi 8-20 godzin. Postać dożylna znalazła także zastosowanie jako lek wspomagający u pacjentów z hemofilią A, chorobą von Willebrandta oraz u pacjentów z niektórymi typami trombocytopatii.
19
W leczeniu moczówki prostej u pacjentów z objawami śmierci mózgowej można ją stosować domięśniowo lub dożylnie (1-4ug w 2 dawkach podzielonych). Z uwagi na łączenie się substancji aktywnej z tworzywem strzykawki nie należy rozcieńczać leku. W związku z tym lek najlepiej podawać mikrostrzykawką (tzw „insulinówką"). Można ją także stosować donosowo, podając 10-krotność dawki parenteralnej (10-40 ug). Tutaj zwracamy uwagę na obecność zapalenia i obrzęku jamy nosowej oraz obecność wydzieliny, które znacznie upośledzają wchłanianie. Zaleca się stosowanie najmniejszej skutecznej dawki. W trakcie leczenia moczówki prostej zarówno AVP jak i DDAVP pamiętać należy oczywiście o przeciwdziałaniu hipowolemii przez zapewnienie odpowiedniej podaży płynów (krystaloidów i koloidów) pod ścisłą kontrolą bilansu płynów. Wprowadzenie analogów wazopresyny do intensywnej terapii pozwoliło lepiej kontrolować zaburzenia związane z moczówką prostą, która często sprawia wiele kłopotów lekarzom prowadzącym potencjalnych dawców wielonarządowych. Wciąż pojawiają się kolejne doniesienia o korzystnym wpływie stosowania hormonów na jakość przeszczepianych różnych narządów i na odległe ich przeżycie. W Polsce wykorzystanie analogów dożylnych wazopresyny jest na razie niewielkie. Wiązałbym ten fakt z małą dostępnością Pitressinu (AVP), gdyż nie jest on lekiem zarejestrowanym i może być sprowadzany jedynie w ramach tzw. importu docelowego. Analogi desmopresyny są coraz powszechniej stosowane w świecie, choć dostępność jej dożylnej postaci również nie jest wystarczająca (pomimo rejestracji w lipcu 2000 r). W Warszawie nie ma parenteralnej postaci DDAVP (Minirin) w żadnej centrali farmaceutycznej. Mam nadzieję, że entuzjastyczne doniesienia o dużej przydatności analogów wazopresyny w terapii dawców narządowych przyczynią się w niedalekiej przyszłości do zarejestrowania wszystkich ich postaci i lepszej dostępności na rynku. Tomasz Kubik
Ogólnopolski Centralny Rejestr Dawców Szpiku i Krwi Pępowinowej Rozporządzeniem z dn. 20.10.2000 r. Minister Zdrowia zlecił Poltransplantowi stworzenie zespołu prowadzącego Ogólnopolski Centralny Rejestr Dawców Szpiku i Krwi Pępowinowej (OCRDSiKP). Do zadań Ogólnopolskiego Centralnego Rejestru Dawców Szpiku i Krwi Pępowinowej określonych przez MZ należy: 1. Rekrutacja niespokrewnionych dawców szpiku, 2. Tworzenie i prowadzenie bazy danych o niespokrewnionych dawcach wpisanych do rejestru, 3. Przeszukiwanie w kraju i za granicą bazy danych o niespokrewnionych dawcach na wniosek zakładów opieki zdrowotnej uprawnionych do przeprowadzania transplantacji szpiku od dawców niespokrewnionych, oraz informowanie o wynikach poszukiwań dawcy,
20
4. Zlecanie typowania tkankowego w celu oznaczenia antygenów zgodności tkankowej (HLA), oraz innych niezbędnych badań potencjalnych dawców szpiku, 5. Bieżąca analiza bazy danych zamieszczonych w rejestrze oraz ocena funkcjonowania rejestru, 6. Współpraca z innymi podmiotami krajowymi i zagranicznymi, prowadzącymi bazy danych o niespokrewnionych dawcach w celu udostępniania im posiadanych informacji, 7. Opracowywanie dla Ministra Zdrowia rocznych sprawozdań z wyników funkcjonowania rejestru. Zadania te stanowiły podstawę do realizacji przez Poltransplant dwóch Programów Polityki Zdrowotnej: 1. Rozwoju Ogólnopolskiego Centralnego Rejestru Dawców Szpiku i Krwi Pępowinowej, 2. Doboru Niespokrewnionych Dawców Szpiku. Budowa Ogólnopolskiego Centralnego Rejestru Dawców Szpiku i Krwi Pępowinowej wymagała opracowania systemu rekrutacji nowych dawców oraz bazy danych osobowych i medycznych dla tych dawców. W celu gromadzenia tych danych Poltransplant wespół z informatykami opracował bazę danych niespokrewnionych dawców szpiku zgodną z zaleceniami BMDW (Bone Marrow Donors Wordwide]. Zgodnie z wymaganiami ustawy o ochronie danych osobowych baza została zarejestrowana w Generalnym Inspektoracie Ochrony Danych Osobowych (GIODO). Po uzyskaniu środków finansowych POLTRANSPLANT ogłosił konkurs na realizację wyżej wymienionych Programów Polityki Zdrowotnej, w wyniku którego w dn. 03.08. 2001 r. podpisano umowy na realizację w/w programów z wyłonionymi w drodze konkursu zakładami opieki zdrowotnej. W ramach Programu Rozwoju Ogólnopolskiego Centralnego Rejestru Dawców Szpiku i Krwi Pępowinowej zawarto kontrakty na badania antygenów zgodności tkankowej klasy I i II u 1417 nowo zrekrutowanych dawców z następującymi zakładami opieki zdrowotnej: 1. Instytut Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie - 450 badań 2. NZOZ MEDiGEN w Warszawie - 517 badań 3. Dolnośląskie Centrum Gruźlicy i Chorób Płuc we Wrocławiu - 450 badań 1417 badań Jednym z warunków przekazania środków finansowych za zakontraktowane badania niespokrewnionych dawców szpiku było przekazanie danych nowo zrekrutowanych dawców do Centralnego Rejestru POLTRANSPLANTU. W wyniku niepełnej realizacji zawartych umów przebadano 984 dawców. Niezależnie od tego Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Katowicach przekazało nieodpłatnie dane 97 przebadanych dawców a NZOZ Medigen w Warszawie dane 18-tu. Ogólną liczbę niespokrewnionych dawców szpiku „OCRDSiKP" przedstawia Tabela 1.
21
Tabela 1. Realizacja Programu Rozwoju Ogólnopolskiego Centralnego Rejestru Dawców Szpiku i Krwi Pępowinowej Nazwa zakładu opieki zdrowotnej Instytut Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie Dolnośląskie Centrum Gruźlicy i Chorób Płuc we NZOZ MEDiGEN w Warszawie
Liczba zakontraktowanych badań potencjalnych dawców szpiku 450
81
450
386
517
517 + 18*
Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w RAZEM
Liczba wykonanych badań (I i II klasa HLA]
97* 1417
1099
* dawcy przekazani do POLTRANSPLANTU nieodpłatnie poza kontraktem W części dotyczącej Programu Doboru Niespokrewnionych Dawców Szpiku zawarto kontrakty na przeszukiwanie rejestrów i dobór dawców dla 130 chorych oczekujących na przeszczep szpiku z następującymi zakładami opieki zdrowotnej: 1. NZOZ MEDiGEN w Warszawie 45 2. Instytut Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie 40 3. Dolnośląskie Centrum Gruźlicy i Chorób Płuc we Wrocławiu 30 na przeszukanie rejestrów polskich i europejskich oraz 4. Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. A. Mielęckiego Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach 15 na przeszukiwanie rejestrów amerykańskich dla biorców, którym nie udało się znaleźć dawcy w rejestrach europejskich. W realizacji Programu Doboru Niespokrewnionych Dawców Szpiku przyjęto następującą zasadę: ośrodek transplantacyjny upoważniony do wykonywania przeszczepów szpiku od dawców niespokrewnionych, po zakwalifikowaniu biorcy do przeszczepu zleca za pośrednictwem POLTRANSPLANT-u poszukiwania w rejestrach dawców niespokrewnionych i dobór dawcy jednemu z trzech ośrodków upoważnionych do przeszukiwania rejestrów europejskich, a przy braku dawcy w rejestrach europejskich - ośrodkowi przeszukującemu rejestry amerykańskie. Koszt doboru dawca-biorca nie mógł przekroczyć 20 tys. zł. Po zakończeniu procedury poszukiwania i doboru Poltransplant przekazywał środki finansowe na rzecz ośrodka poszukującego dawców. W wyniku częściowej realizacji tego programu zakończono 64 procedury poszukiwania i doboru dawcy niespokrewnionego - patrz Tabela 2.
22
Tabela 2. Realizacja Programu Doboru Niespokrewnionych Dawców Szpiku Liczba doborów par dawca - biorca objętych kontraktem
Liczba procedur zgłoszonych do poszukiwań przez Kliniki Transplantacyjne
Liczba procedur zakończonyc h
Instytut Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie
40
48
17
Dolnośląskie Centrum Gruźlicy i Chorób Płuc we Wrocławiu
30
21
8
45
78
31
15
15
8
130
162
64
Nazwa zakładu opieki zdrowotnej
NZOZ MEDiGEN w Warszawie Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. A. Mielęckiego Śląskiej AM w Katowicach
RAZEM
M.Sankowska, B. Barcikowska
Konferencje naukowo-szkoleniowe (EDHEPJ i spotkania koordynatorów Poltransplantu W ubiegłym roku, dzięki współpracy z firmą Novartis odbyło się 10 konferencji naukowo-szkoleniowych zorganizowanych przez regionalne ośrodki transplantacyjne. Szkolenia zorganizowały ośrodki transplantacyjne z Poznania (4), Białegostoku (1), Katowic (1), Łodzi (1 ], Szczecina (1 ], Wrocławia [1 ] i Warszawy(1 ]. Podobnie jak w latach poprzednich, dwudniowe konferencje składały się z części wykładowo-seminaryjnej i warsztatów psychologicznych. Poruszano na nich problemy etyczno-prawne i organizacyjne związane z procesem pobierania i przeszczepiania narządów, jak również problemy medyczne związane z diagnostyką śmierci mózgowej w nietypowych sytuacjach klinicznych i opieką nad dawcą, w szczególności wielonarządowym. Warsztaty psychologiczne dotyczyły także kontaktów z rodziną dawcy narządów, w szczególności umiejętności powiadamiania rodziny o śmierci ich bliskiego i o zamiarze pobrania narządów. W szkoleniach uczestniczyły pielęgniarki z oddziałów intensywnej terapii i lekarze różnych specjalności (w tym także neurochirurdzy i neurolodzy!), w sumie 220 osób, nie licząc koordynatorów regionalnych. Warto podkreślić, że wielu z nich uczestniczyło po raz pierwszy w warsztatach psychologicznych i wyrażało chęć ponownego uczestnictwa w tego typu spotkaniach. W 2001 r odbyły się dwa spotkania koordynatorów (Kalisz, Warszawa]. Omawiano na nich problemy organizacyjne związane z pobieraniem narządów i ich przeszczepianiem (nerki, serce, wątroba). Beata Łągiewska
23
KALENDARIUM Etyczno-obyczajowe, prawne i ekonomiczne aspekty przeszczepiania narządów Warszawa, 26-28 września 2002
Sympozjum organizowane jest przez Polskie Towarzystwo Transplantacyjne, Instytut Transplantologii AM w Warszawie, Centrum Organizacyjno-Koordynacyjne Poltransplant, Fundację Zjednoczeni dla Transplantacji. W sprawach organizacyjnych można się kontaktować z Fundacją Zjednoczeni dla Transplantacji: tel./fax (022) 625 45 77, e-mail:
[email protected] Strona internetowa Sympozjum: www.transplantacja.org.pl
Europejski Dzień Transplantacji Cypr, październik 2002 Komitet Ekspertów Rady Europy zajmujący się współpracą w dziedzinie transplantacji i pozyskiwania narządów organizuje 4 Europejski Dzień Transplantacji, który będzie obchodzony w stolicy Cypru Nikozji w październiku 2002 r. Europejski Dzień Transplantacji jest wyrazem solidarności ludzi dobrej woli, którym bliska jest idea upowszechniania dawstwa narządów do przeszczepienia. W spotkaniach w tym dniu biorą zwykle udział stowarzyszenia ludzi po przeszczepieniu narządów, ich rodziny, lekarze i pielęgniarki, etycy, duchowni różnych wyznań oraz osobistości życia publicznego. Miejscowy Komitet Organizacyjny George Kyriakides MD FACS. Sekretariat Kongresu Limassol, Cypr tel. +357 25 340830, e-mail:
[email protected]
