wniosek na badanie dla celów sanitarno

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nazwa zakładu pracy (pieczątka z nr REGON)

WNIOSEK NA BADANIE DLA CELÓW SANITARNO-EPIDEMIOLOGICZNYCH w oparciu o Ustawę „o chorobach zakaźnych i zakażeniach” (Dz.U.Nr 126 poz.1384 z 2001r., Dz.U.Nr 45 poz.391 z 2003r., Dz.U.Nr 73 poz.660 z 2003r.), Rozporządzenie Ministra Zdrowia „w sprawie prac, przy wykonywaniu których istnieje możliwość przeniesienia zakażenia na inne osoby” (Dz.U.Nr 67 poz.633 z 2003r.)

kierujemy niżej wymienioną osobę podejmującą / wykonującą pracę ( niepotrzebne skreślić) na badanie w celu stwierdzenia braku przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania tych prac

nazwisko i imię

-

data urodzenia

PESEL

KOD

miejscowość, ulica, nr domu

RODZAJ BADANIA: 1.

w związku z pracami przy wykonywaniu których istnieje możliwość przeniesienia zakażenia na inne osoby


2.

CIĄGŁY KONTAKT Z LUDŹMI

w związku z wykonywaniem prac w procesie produkcji i obrocie żywnością





BEZPOŚREDNI KONTAKT Z ŻYWNOŚCIĄ POŚREDNI KONTAKT Z ŻYWNOŚCIĄ

zaznaczyć właściwe

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . miejscowość i data

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . podpis i pieczątka osoby kierującej