Wniosek o wydanie EKUZ dla osób ubezpieczonych.

March 20, 2018 | Author: Anonymous | Category: Biznes, Zarządzanie, Zarządzanie zasobami ludzkimi
Share Embed


Short Description

Download Wniosek o wydanie EKUZ dla osób ubezpieczonych....

Description

WNIOSEK O WYDANIE EUROPEJSKIEJ KARTY UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO 1. DANE OSOBY WYJEŻDŻAJĄCEJ: 1.1 PESEL:

1.2 Data urodzenia:

1.4 Imię (imiona):

1.3 Obywatelstwo:

1.5 Nazwisko:

1.6 Adres zamieszkania: 1.6.1 Ulica:

1.6.2 Nr domu:

1.6.4 Gmina:

1.6.3 Nr lokalu:

1.6.5 Kod pocztowy:

1.6.7 Państwo:

1.6.6 Miasto:

1.6.8 Ewentualny telefon kontaktowy:

2. TYTUŁ DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO W NARODOWYM FUNDUSZU ZDROWIA:

□ □ □ □

□ □ □ □

Osoba zatrudniona; Osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą; Osoba prowadząca rolniczą działalność gospodarczą; Osoba pobierająca świadczenia emerytalno–rentowe;

Osoba zarejestrowana w Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna; Student, zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego przez uczelnię; Osoba zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny; Inne: .......................................................................................................

3. DANE OSOBY OPŁACAJĄCEJ SKŁADKĘ: (należy wypełnić wyłącznie w przypadku, gdy osobą wyjeżdżającą jest osoba zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny)

3.1 PESEL:

3.2 Data urodzenia:

3.4 Imię (imiona):

3.3 Obywatelstwo:

3.5 Nazwisko:

3.6 Adres zamieszkania: 3.6.1 Ulica:

3.6.2 Nr domu:

3.6.4 Gmina:

3.6.3 Nr lokalu:

3.6.5 Kod pocztowy:

3.6.7 Państwo:

3.6.6 Miasto:

3.6.8 Ewentualny telefon kontaktowy:

4. CEL WYJAZDU:

□ □ □ □ □ □ □ □

Pobyt czasowy w innym państwie członkowskim; Delegowanie na podstawie formularza E 101 lub E 102 do pracy w innym państwie członkowskim; Poszukiwanie pracy w innym państwie członkowskim na podstawie formularza E 303; Praca w charakterze pracownika transportu międzynarodowego; Praca w charakterze pracownika dyplomatycznego lub konsularnego; Wyjazd na studia w innym państwie członkowskim; Uczęszczanie do szkoły podstawowej, gimnazjum lub szkoły średniej w innym państwie członkowskim; Podjęcie pracy stałej/o charakterze sezonowym1 w innym państwie członkowskim z dniem: ..............................................

□ □

podczas urlopu bezpłatnego w Polsce, udzielonego mi w dniach: od .............................................. do ............................................. (dotyczy wyłącznie osób zatrudnionych); podczas urlopu płatnego w Polsce udzielonego mi w dniach: od ............................................... do .............................................. (dotyczy wyłącznie osób zatrudnionych);

5. INFORMACJE DOTYCZACE WYJAZDU: 5.1 Kraj:

5.2 Okres pobytu: od ................................................... do .........................................................

6. SPOSÓB ODBIORU EKUZ:





Osobiście.

Odebrałem/łam EKUZ osobiście

Za pośrednictwem osoby upoważnionej.

□ Pocztą na adres zamieszkania.

(należy załączyć upoważnienie z numerem dowodu osobistego lub innego dokumentu ze zdjęciem)

w dniu .......................................................



Pocztą na adres:

.................................................................................................... ....................................................................................................

Podpis .......................................................

Proszę o załączenie informacji dotyczącej zasad korzystania z Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego oraz systemu opieki zdrowotnej w państwie mojego pobytu: □ Tak □ Nie Do wniosku:

□ załączono ilość załączników ...............

□ okazano dokumenty potrzebne do wydania EKUZ

Oświadczam, iż znane mi są przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2004r Nr 210 poz. 2135) oraz przepisy o koordynacji, w szczególności zasady powstawania, legitymowania oraz wygasania uprawnień wynikających z EKUZ. Zostałem uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań przewidzianej w art. 233 Kodeksu Karnego. Oświadczam, iż zapoznałem/łam się z „Informacją w sprawie utraty uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej dla posiadaczy Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego”. Oświadczam iż nie podlegam obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu w innym państwie członkowskim UE/EOG.

............................................................. Data wypełnienia wniosku

1

Niepotrzebne skreślić

......................................................................................................... Czytelny podpis osoby wnioskującej lub opiekuna prawnego

DODATKOWE INFORMACJE: Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego powinien być złożony w oddziale wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia właściwym ze względu na zadeklarowany we wniosku adres zamieszkania osoby wnioskującej. 

Jeśli osoba wnioskująca wyjeżdża na pobyt czasowy do innego państwa członkowskiego (np. wyjazd turystyczny, wizyta u rodziny) i posiada własny tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego w Narodowym Funduszu Zdrowia, do Wniosku o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego powinna dołączyć następujące dokumenty: o Dokument potwierdzający ubezpieczenie zdrowotne w Narodowym Funduszu Zdrowia.



Jeśli osoba wnioskująca wyjeżdża na pobyt czasowy do innego państwa członkowskiego (np. wyjazd turystyczny, wizyta u rodziny) i zgłoszona jest do ubezpieczenia zdrowotnego w Narodowym Funduszu Zdrowia jako członek rodziny, do Wniosku o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego powinna dołączyć następujące dokumenty: o Dokument potwierdzający ubezpieczenie zdrowotne w Narodowym Funduszu Zdrowia osoby, która dokonała zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego członka rodziny; o Dokument potwierdzający zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego w NFZ jako członka rodziny, oraz o Legitymacja szkolna lub studencka - w przypadku uczniów i studentów.



Jeśli osoba wnioskująca jest uczniem uczącym się w szkole w innym państwie członkowskim lub studentem udającym się do innego państwa członkowskiego w celu odbycia tam studiów, do Wniosku o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego, powinna dołączyć następujące dokumenty: o Dokument potwierdzający ubezpieczenie zdrowotne w NFZ; o W przypadku osób, zgłoszonych do ubezpieczenia zdrowotnego jako członkowie rodziny – dokument potwierdzający ubezpieczenie zdrowotne w NFZ osoby, która zgłosiła członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego oraz dokument potwierdzający zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny; o Zaświadczenie lub legitymacja szkolna, ważne na dany rok szkolny ze szkoły znajdującej się na terenie innego państwa członkowskiego bądź zaświadczenie z uczelni w państwie pobytu lub zaświadczenie z polskiej uczelni, które powinno zawierać następujące informacje:  Imię i nazwisko studenta;  Informację o oddelegowaniu na studia do innego państwa członkowskiego (jeśli wyjazd jest organizowany przez polską uczelnię) bądź informację, że dana osoba została przyjęta na studia na uczelnię w innym państwie członkowskim;  Okres na jaki student zostaje oddelegowany na studia na uczelni w innym państwie członkowskim, bądź terminy trwania semestrów (lub roku akademickiego).



W przypadku pracowników oddelegowanych do pracy na terenie innego państwa członkowskiego Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego wydawana jest na podstawie formularza E 101 lub E 102, wydanego przez ZUS. Członkowie rodziny towarzyszący pracownikowi oddelegowanemu, do Wniosku o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego, powinni dołączyć: o Dokument potwierdzający zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny.



Jeśli osoba wnioskująca jest osobą bezrobotną, udającą się do innego państwa członkowskiego w celu poszukiwania pracy Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego wydawana jest na podstawie formularza E 303, wydanego przez Urząd Pracy. Członkowie rodziny towarzyszący osobie bezrobotnej, do Wniosku o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego powinni dołączyć: o Dokument potwierdzający zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny.



W przypadku pracowników transportu międzynarodowego, do Wniosku o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego powinny być dołączone następujące dokumenty: o Dokument potwierdzający zatrudnienie w charakterze pracownika transportu międzynarodowego; o Oświadczenie pracodawcy, w którym zobowiązuje się on do zwrotu EKUZ wydanych dla zatrudnionych pracowników oraz towarzyszących im członków rodziny, w przypadku, gdy z pracownikami tymi dana firma rozwiąże stosunek pracy, bądź zostaną im udzielone bezpłatne urlopy powyżej 30 dni; o Dokumentu potwierdzający ubezpieczenie zdrowotne w NFZ; o W przypadku członków rodziny dodatkowo - dokument potwierdzający zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny. DOKUMENTY POTWIERDZAJĄCE UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE W NARODOWYM FUNDUSZU ZDROWIA:

Dokumentem potwierdzającym ubezpieczenie zdrowotne w NFZ, który osoba zainteresowana powinna dołączyć do Wniosku o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego może być: Dla ubezpieczonego: 1. Dokument potwierdzający opłacenie składek na ubezpieczenie zdrowotne, np.:  aktualne dokumenty zawierające zestawienie należnych składek zdrowotnych: ZUS RMUA, ZUS RZA, ZUS RCA – w odniesieniu do pracowników i członków ich rodzin;  dowód wpłaty w przypadku składki na ubezpieczenie zdrowotne odprowadzanej przez rolników do KRUS;  dowód wpłaty w przypadku osób ubezpieczonych prowadzących działalność na własny rachunek;  odcinek renty lub emerytury;  dowód wpłaty składki na dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne. lub 2. Dokument potwierdzający uprawnienia do świadczeń zdrowotnych, oprócz dokumentu potwierdzającego opłacenie składki, który pośrednio wskazuje na podleganie ubezpieczeniu zdrowotnemu, np.:  legitymacja rencisty, emeryta, legitymacja ubezpieczeniowa, zaświadczenie o pobieraniu zasiłku przedemerytalnego;  zaświadczenie wystawione przez płatnika składek o zgłoszeniu osoby do ubezpieczenia zdrowotnego;  zaświadczenie wystawione przez Urząd Pracy, potwierdzają zgłoszenie i odprowadzanie składki na ubezpieczenie zdrowotne w przypadku bezrobotnych niepodlegających ubezpieczeniu z innego tytułu. W przypadku osób zgłoszonych do ubezpieczenia w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego dokumentem potwierdzającym ubezpieczenie zdrowotne jest także zaświadczenie wydane przez Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego. W przypadku emerytów/rencistów wojskowych dokumentem potwierdzającym ubezpieczenie zdrowotne jest legitymacja. Dla członków rodziny: 1. Dokument potwierdzający uprawnienia do świadczeń osoby ubezpieczonej, która zgłosiła do ubezpieczenia członka rodziny; 2. Dokument potwierdzający zgłoszenie do ubezpieczenia członka rodziny (ZUS ZCNA, ZUS ZCZA). ........................................................................................................................................................................................................................................................... Adnotacje Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia □

Potwierdzam przyjęcie kompletu wymaganych dokumentów



Stwierdzam brak następujących dokumentów: ............................................................................................... ............................................................................................... ...............................................................................................

........................................................... (podpis pracownika OW NFZ);

........................................................... (podpis pracownika OW NFZ);

View more...

Comments

Copyright © 2017 DOCUMEN Inc.