Wykład 12

rozrosty hematologiczne nowotwory płuc

choroby układu krwiotwórczego

wprowadzenie klasyfikacja podłoże powstawania chorób wybrane jednostki

podział tradycyjny • BIAŁACZKI – heterogenna grupa chorób nowotworowych wywodzących się z transformacji komórek układu krwiotwórczego – dzieli się ze względu na rodzaj komórki dającej początek nowotworowi (szpikowe lub chłonne) oraz ze względu na przebieg kliniczny (ostre lub przewlekłe)

• CHŁONIAKI – rozrost powstający jako “dyskretna” masa, – 66% ujawnia się jako zlokalizowane lub uogólnione powiększenie węzłów chłonnych – w 33% rozwijają się w lokalziacji pozawęzłowej (skóra, żołądek, mózg) – ok. 80-85% wywodzi się z komórki B – ok. 20% z komórki T – rzadko z komórki NK lub histiocyta

klasyfikacja WHO • przyczyna choroby: – morfologia – immunofenotyp – zaburzenia genetyczne – obraz kliniczny

• Diagnostyka → praca zespołowa • patomorfolog + klinicysta

klasyfikacja WHO • podział: – szpikowe (myeloid) – lifmocytarne (lymphoid) – histocytarne/komórki dendrytyczne

• diagnostyka: – morfologia – cytochemia i immunohistochemia • linia komórkowa • stopień dojrzałości • proliferacja komórkowa – prawidłowa/dysplastyczna – efektywna/nieefektywna

CML charakteryzuje się: • znaczną splenomegalią • nadmierną produkcją granulocytów (szczególnie objętnochłnnych) • CML ma łagodny przebieg do czasu transformacji blastycznej • nie wykryto specyficznego czynnika etiologicznego (choć stwierdzono zwiększoną zapadalność wśród osób które przeżyły wybuch bomby atomowej) • CML może wystąpić w każdym wieku, zwykle pomiędzy 25 a 60 rokiem życia (szczyt w 3 i 4 dekadzie) • nie ma zwiększonego występowania u jednej z płci • typowe są wartości WBC powyżej 200,000/mm3

CML Obraz kliniczny: • początek jest podstępny i ujawnia się jako niedokrwistość • lub jako objawy związane ze splenomegalią (utrata masy ciała, jadłowstręt) • czasem występuje nagły początek i związany jest z bólem w lewym górnym kwadrancie spowodowanym zawałem śledziony.

CML Badania laboratoryjne – obecność fuzji genów BCR-ABL – całkowity brak alkalicznej fosfatazy leukocytów

Cytogenetyka: • 95% pacjentów z CML ma chrakterystyczny chromosom  chromosom Philadelphia (Ph) czyli translokacja pomiędzy chromosomem 9 (obejmująca gen BCR) i chromosomem 22 (obejmująca gen ABL) powodująca fuzję genów BCR-ABL •

chociaż w CML dominuje proliferacja granulocytów, to także limfocyty B i T posiadają zmutowany chromosom Ph lub jego molekularne ekwiwalenty;

•

5% przypadków CML nie występuje chromosom Ph, a pacjenci są zwykle młodsi a przebieg kliniczny jest gwałtowny.

CML Rokowanie: • jest to choroba z wolną progresją i nawet bez leczenia średnie przeżycia wynoszą ok. 3 lat • faza przyspieszenia  kryza blastyczna • w 70% przypadków komórki mają morfologiczne i cytochemiczne wykładniki mieloblastów; • w 30% są Tdt dodatnie i mają ekspresję antygenów typowych dla wczesnych limfocytów B (CD 10, CD 19) • w rzadkich przypadkach blasty mają cechy limfocytów pre-T • w przeszczepach allogenicznych szpiku kostnego wyleczenia spodziewane są w ok. 75%

choroby „układu limfatycznego”

klasyfikacja A. nowotwory z komórek B B. nowotwory z komórek T i NK C. ziarnica złośliwa

chłoniaki (2) ● wszystkie są rozrostami monoklonalnymi: restrykcja łańcuchów lekkich lub rearanżacja receptorów (immunoglobuliny lub receptory komórek T)
 ● charakterystyczne zajęcie tkanek: chłoniak grudkowy [FL]  strefa komórek B chłoniaki z komórek T  strefa parakortykalna
 ● większość nowotworów zaawansowana w chwili rozpoznania, wymgają intesywnego leczenia; staging nie jest istotny (wyj. chłoniak Hodgkina)

chłoniaki (3) ● u dorosłych najczęsciej występują: • follicular lymphoma, • diffuse large B cell lymphoma (DLBCL), • CLL/SLL, • multiple myeloma 
 ● u dzieci najczęstsze są: • Burkitt or Burkitt-like, • lymphoblastic leukemia/lymphoma, • large B-cell lymphoma • and anaplastic large cell lymphoma;

U dzieci: FL oraz MZL są rzadkie (zwykle pozawęzłowe, o gwałtownym przebiegu, czesto białaczkowym, ale lepsze przeżycia niż u dorosłych)

chłoniaki (4) ● rzadziej niż chłoniak Hodgkina: – z objawami B (20% vs 40% w HD) – zajęcie śródpiersia (wyj. lymphoblastic oraz mediastinal large B cell lymphoma)


● złe czynniki prognostyczne: -

wiek w chwili rozpoznania > 60 rż, objawy B,  LDH, zajęcie więcej niż 1 okolicy węzłów lub choroba pozawęzłowa, choroba rozsiana vs. “lokalna”

chłoniaki (5) Z definicji, morfologia
 • małe okrągłe komórki: CLL/SLL
 • komórki małe/pośrednie z atypią: Mantle cell lymphoma (irregular), MALT lymphoma (monocytoid)
 • komórki pośrednie: follicular lymphoma (cleaved), Burkitt lymphoma (non-cleaved, prominent nucleoli), lymphoblastic lymphoma (fine chromatin)
 • duże komórki: diffuse large B cell lymphoma, mycosis fungoides or Sezary syndrome (cerebriform), anaplastic large cell lymphoma (pleomorphic)

chłoniaki ● dorośli (najczęstsze): • follicular lymphoma, • diffuse large B cell lymphoma (DLBCL), • CLL/SLL, • multiple myeloma 
 ● dzieci (najczęstsze): • Burkitt or Burkitt-like, • lymphoblastic leukemia/lymphoma, • large B-cell lymphoma • and anaplastic large cell lymphoma;

chłoniaki grudkowe (follicular lymphomas) • dawne nazwy: “small-cleaved", "mixed smallcleaved and large cell" oraz "large-cell" • małe komórki wyglądają jak prawidłowe limfocyty z wyjątkiem jednego lub więcej wcięcia błony jądrowej ("buttock cell", etc.) oraz brak heterochromatyny. • duże komórki mogą być z wcięciami lub bez (są to "centrocyty" – obecne w obrębie centrów rozrodczych)

chłoniaki grudkowe (follicular lymphomas) Klinika (1a): • najczęstszy NHL w USA (45% wszystkich chłoniaków), rzadko u Azjatów i Afro-Amerykanów

• zwykle starsi dorośli (średni wiek rozpoznania 55 lat, rzadko przed 20rż) • uogólniona limfadenopatia (czasem w wywiadzie pojawiająca się i zanikająca)

chłoniaki grudkowe (follicular lymphomas) Klinika (1b): • zwykle (60-70%) zajęcie szpiku kostnego w chwili rozpoznania • 10% pacjentów z limfocytozą obwodową • przebieg powolny, ale nie poddaje się leczeniu (średni czas przeżycia 8lat; 5lat przeżywa 72%)

• ok. 20-30% (50%) transformacja w rozlany chłoniak z komórek B • zwykle obecna translokacja t(14;18), z bcl2

chłoniaki grudkowe (follicular lymphomas) morfologia: • wg WHO: – tzw. follicular (>75% follicular), – follicular and diffuse (25-75% follicular) – focally follicular (