Zaburzenia gospodarki węglowodanowej u kobiet w ciąży

Zaburzenia gospodarki węglowodanowej u kobiet w ciąży

Krzysztof Czajkowski Karowa

Typy cukrzycy u ciężarnych GDM = wykryta w ciąży =cukrzyca ciążowa PGDM = wykryta przed ciążą =cukrzyca przedciążowa nadmiar glukozy w surowicy, niedobór w komórkach niedobór insuliny istnieje cały czas

pojawia się okresowo

potrzebna dieta, aktywny tryb życia, leki,

Typy cukrzycy u ciężarnych

typ 1

GDM typ 2

1-19%

0,1-0,3%

PGDM

inne

Typy cukrzycy u ciężarnych GDM - klasyfikacja w zależności od zastosowanej terapii = „maksymalnego nasilenia” zaburzeń



G1 - wystarczające leczenie tylko przy pomocy diety i wysiłku fizycznego



G2 - leczenie dietą i wysiłkiem fizycznym nie przynosi efektu konieczne podawanie insuliny

Typy cukrzycy u ciężarnych PGDM - klasyfikacja White w zależności od: wieku pacjentki, czasu trwania cukrzycy i powikłań cukrzycy       

B C D F R H T

po 20 r.ż. lub < 10 lat 10-20 r.ż. lub 10-20 lat przed 10 r.ż. lub > 20 lat lub ret. prosta nefropatia cukrzycowa retinopatia proliferacyjna kardiomiopatia po transplantacji nerki

Fizjologia ciąży zapotrzebowania na glukozę glukoneogenezy cukromocz

wchłaniania w jelitach

ketonuria

wydzielania insuliny zużycia insuliny

zmiany hormonalne receptory insulinowe

receptory insulinowe

insulina

glukoza

ketony, przeciwciała

Cukrzyca a ciąża GDM PGDM

poród

24-28 tc Wzrost czynników diabetogennych

» nadmiar tkanki tłuszczowej » wzrost oporności tkanek na działanie insuliny » nasilenie glukoneogenezy w wątrobie Wzrost wydzielania insuliny niedekwatny do potrzeb

Ciąża a cukrzyca  Liczba i nasilenie powikłań jest proporcjonalna do stopnia kontroli metabolicznej cukrzycy nadciśnienie

pierwotne indukowane przez ciążę

przedwczesne odejście wód poronienie, poród przedwczesny zakażenie dróg moczowych inne

Powikłania u matki

Ciąża a cukrzyca     

wady makrosomia lub hipotrofia niedotlenienie zgon wewnątrzmaciczny +- wielowodzie

Powikłania u płodu

Ciąża a cukrzyca genitalia

kończyny oczy serce mózg

15

21

30

45

GDM – 2,2%

60 dni

PGDM – 6% serca OUN kończyn inne

Zgony w wadach 10%

Zgony w wadach 19%

WADY WRODZONE CZYNNIK TERATOGENNY Hiperglikemia - niekorzystny wpływ na rozwój i różnicowanie pęcherzyka żółtkowego, system usuwania wolnych rodników → zmiany w syntezie inozytolu, PG → wzrost wolnych rodników tlenowych, gen Pax-3 (związany z zakończeniem cewy nerwowej) Hipoglikemia ??? na modelu zwierzęcym wpływa na zmiany w morfologii miocytów, poziomie kwasu mlekowego wewnątrz miocyta, bierze udział w regulacji białek i hormonów

Walkinshaw SA. Type 1 and type 2 diabetes and pregnancy. Current Obstetrics & Gynaecology. 2004, 14, 375-386.

WADY WRODZONE

PLANOWANIE CIĄŻY

w USA < 1/3 kobiet z cukrzycą planuje ciążę Gabbe. Diabetes Mellitus in Pregnancy. Obstet Gynec 2003

Szkocja - ~ 25% planująch, 58% ma HbA1c w granicach normy Walkinshaw SA. Type 1 and type 2 diabetes and pregnancy. Current Obstet Gynaec 2004

Francja, Dania - ~ 50% planujących Lorenzini F. Hospital Rangueil, Toulouse, France Polska - średni tydzień objęcia opieką – 16 tc materiał własny (n=159) PGDM: • ocena dna oka, ewentualnie laseroterapia przed ciążą • mikroalbuminuria / cukrzyca > 10 lat klirens kreatyniny + dzm na białko • chns EKG, ECHO duże ryzyko dla matki • nadciśnienie tętnicze – modyfikacja leczenia przed ciążą

WADY WRODZONE Dallas, Texas, lata obserwacji 1991 – 2000r. liczba porodów: 145 196, grupa kobiet z cukrzycą 2687 Częstość występowania dużych wad wrodzonych (wady letalne, bądź wady powodujące znaczne ograniczenia funkcjonalne i/lub kosmetyczne)

6,00% 5,00% 4,00%

GDM normoglikemia GDM hiperglikemia PGDM kontrola

3,00% 2,00% 1,00%

4,80%

6,00% 1,50%

1,20%

0,00%

częstośc występowania wad

n=2047

230

Sheffield J Obstet Gynecol 2002

410

142 509

Ciąża a cukrzyca

hiperglikemia u matki

wady zgony

hiperinsulinemia makrosomia otyłość DM?

ZGONY WEWNĄTRZMACICZNE – OŚRODEK WARSZAWKI GDM – 700 PGDM - 322

GDM – 2171 PGDM - 159

2,5 2 1,5 GDM PGDM

1 0,5 0 1990-1999

2000-1005

ZGONY WEWNĄTRZMACICZNE II KLINIKA 2000 - 2005

Zgony przedporodowe

GDM n=2172

DM (-)* n= 14069

PGDM n=159

4 (0,2%)

67 (0,5%)

4 (2,5%)

p 4000g

c cesarskie

obsolety

25 20 15 10 5 0 prawidłowy GCT

nieprawidłowy GCT prawidłowy OGTT

GDM wg kryteriów NDDG

GDM wg kryteriów Carpenter i Coustan

Schwartz M. AJOG 1999, 180: 1560-1571

Kontrola glikemii • badanie moczu • wynik z laboratorium • dzienniczek samokontroli • odczyt pamięci z glukometru wyrywkowa, codzienna, półprofil, profil PGDM – kontrola codzienna GDM – kontrola codzienna zaraz po rozpoznaniu - kontrola wyrywkowa przy normoglikemii HbA1c - jeśli to tylko w czasie pierwszej wizyty

Telemetria Zasada Big Brother % konwencjonalna

telemeria 0,007

70 60 50

0,014

0,032

40 30

0,032

20 10 0 I tydzień

c a ły o k r e s

MBG

I ty d z ie ń

c a ły o k r e s

Wsk J

Wójcicki

Kontrola glikemii Glukoza może być mierzona • na czczo i po posiłkach, ale nie bez odniesienia do posiłków • 1 lub 2 godziny po głównych posiłkach • czasem na czczo, czasem przed snem • wyjątkowo przed posiłkami Szczyt glikemii po posiłku w ciąży – GDM G1 GDM G2

82+-31 min. 85+-40 min.

Ben Haroush A. AJOG 2004, 191: 576-581

25 SGA

20

LGA

15 10 5 0 < 87

87 - 104

> 105

średnia glikemia matczyna

Langer, AJOG, 1989,161,646-53

Pierwsze 2 tygodnie leczenia

 Ustalenie nasilenia zaburzeń  Edukacja pacjentki  Zaplanowanie dalszego postępowania

Leczenie dietą • zalecenia ADA -

30 do 35 kcal/kg idealnej dla pacjentki masy ciała

• Jovanovic-Peterson:

30 kcal/kg dla kobiet o prawidłowej masie ciała, 40 kcal/kg dla kobiet z niedowagą, 24 kcal/kg dla kobiet z nadwagą

• ta sama ilość pokarmu w mniejszych porcjach

śniadanie

śniadanie

obiad

kolacja

obiad

kolacja

Słodycze 500 - 600 kcal 40 - 60 węglowodanów 20 – 60 tłuszczu

Napoje 42 kcal 10,6 węgl

0,2 kcal 0 węgl

0,5-6% alkoholu > 40 kcal do 12 węglowodanów

Napoje

48 kcal 4,2 węgl

13 kcal 2,2 węgl

53 kcal 12,4 węgl

47 kcal 10,2 węgl

Śmietanka 12% 133 kcal 3,9 węgl

Pieczywo

355 - 360 kcal 1 kromka 23-24 kcal

Mięso, wędliny

648 kcal 3,5 węgl 70 tłuszczu

Leczenie dietą • zawartość węglowodanów 40-50% źródeł kalorii • tłuszcze jako źródło 40% kalorii • typowe zalecenie podaży białka - 12% do 20% of zawartości kalorycznej 42 pacjentki pierwotnie zaklasyfikowane do klasy GDM G1 , > 6 tygodni obserwacji, zawartość węglowodanów w diecie 45% 140 120 100 80 60 40 20 0 glikemia po posiłkach

przejście do klasy G2

LGA

cięcie cesarskie z powodu dysproporcji

Major C. Obstet Gynecol 1998, 91: 600-604

Leczenie wysiłkiem fizycznym • co 2- 3 dni co najmniej przez 30 minut • przyśpieszenie czynności serca o około 30/min • wybrane rodzaje ćwiczeń • szkodliwość ??? • efekt dobroczynny – obniżenie glikemii po posiłkach

Zasady opieki     

Kontrola ambulatoryjna Samokontrola glikemii Hospitalizacja tylko ze wskazań Ocena dobrostanu płodu od 28-34 tc zależnie od klasy Końcowa hospitalizacja na 3-7 dni przed planowanym porodem  kontrola glikemii po porodzie  intensywna insulinoterapia minimum 6 tygodni po por

 Leki ??? – sterydy, tokolityki, antykoncepcja, HTZ

Planowanie porodu Liczenie ruchów – 3 razy do 10 w czasie doby

Duże różnice miedzy pacjentkami liczba odczuwanych ruchów od kilku do > 2000/dobę Czynniki modyfikujące:

otyłość lokalizacja łożyska położenie płodu liczba ciąż w wywiadzie glikemia

Planowanie porodu KTG – wyraźny wpływ hipo i hipeglikemii NST – 28-32 tydzień - wynik pozytywny – ok. wynik wątpliwy lub negatywny – często fałszywie po 32 tygodniu – interpretacja jak w ciąży donoszonej - co 7- 14 dni OCT – jako potwierdzenie lub wykluczenie zagrożenia

Planowanie porodu Profil biofizyczny – przy prawidłowym NST nie wnosi nowych informacji

wynik negatywny – w około 80% ok. wynik pozytywny – zgodność 50% monitorowanie ktg czas do powtórzenia – zależnie od pkt i tc główny wyznacznik - AFI powtarzalność 60-70%

Ocena masy i proporcji dziecka LGA

makrosomia

BPD

wymiar dwuciemienioy główki

HC

obwód główki

THD

średnica klatki piersiowej

AD

średnica brzuszka

AC

obwód brzuszka

FL

długość kości udowej

Cukrzyca jako wskazanie do cc Makrosomia lub podejrzenie ryzyka dystocji barkowej Zmiany naczyniowe na dnie oka – konsultacja okulisty Położenie miednicowe ??? Inne powikłania stanowiące typowe wskazanie

Sama cukrzyca nie stanowi wskazania do CC

Planowanie porodu 125 dzieci GDM i 220 zdrowych kobiet Zawartość tłuszczu w organiźmie

LGA, makrosomia, dystocja Jednak nie takie same

Catalano P. AJOG 2003,189:1698-704

Planowanie porodu Ryzyko nieudanej próby porodu zabiegowego (Ve, F)

5250 ciąż pojedynczych

3 3

GDM

BMI 25-29,9

BMI 30-39,9

BMI>40

masa>4 kg

krwotok

wiek> 40 lat

PGDM

2,5

2,5

2

2

1,5

1,5

1

1 0,5

0,5

0

0 OR

OR

Gopalani S. AJOG 2004, 191: 896–902

Planowanie porodu 12303 ciąże pojedyncze, donoszone, nie po cc

Ryzyko cięcia cesarskiego czynnik obecny

czynnik nie wystepuje

25 20 15 10 5 0 OR

1,93

GDM-G1

3,15

GDM-G2

3,98

pierworódki

2,31

indukcja

1,34

BMI25,1-30

2,03

BMI > 30

3,38

makrosomia

Ehrenberg H.M. AJOG 2004, 191: 969–974

Planowanie porodu Gojenie się rany po cięciu cesarskim 267 ciąż, w tym 192 PGDM zdrowe

16 14 12 10 8 6 4 2 0 naciek rany

PGDM

rozejscie się rany Takoudes T.C. AJOG 2004, 191: 958–963

Planowanie życia 60 50 40

Ryzyko cukrzycy typu 2

• • •

30 20 10

w populacji u ludzi z IGT 2-5%/rok

po GDM około 6 -11%/rok po GDM u kobiet z IGT 16%/rok

0 0

0,5

1

2

3

4

5

6 Kjos, Diabetes 1995,44,586-91

Szczególna propozycja  Diagnoza  Kontrola glikemii  Pierwsze 2 tygodnie leczenia  Leczenie dietą  Leczenie wysiłkiem fizycznym  Planowanie porodu  Planowanie życia