Dnia ……………………………………….. ………………………………………………… Pieczątka jednostki kierującej
SKIEROWANIE NA BADANIE RTG do Pracowni Diagnostyki Obrazowej SP ZOZ MSW w Koszalinie Pani/Pan ………………………………………………………………………………. PESEL………………………. Adres zamieszkania pacjenta …………………………………………………………………………………………. Rodzaj badania …………………………………………………………………………………………………………. Cel, uzasadnienie, co badanie ma wyjaśnić ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………….. Dotychczasowy przebieg choroby ……………………………………………………………………………………. Rozpoznanie ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………. (dane z wywiadu i badania przedmiotowego, u pacjentów po urazach należy dokładnie wskazać okolicę i mechanizm oraz czas urazu)
……………………………………………. Pieczątka i podpis lekarza kierującego
