Znieczulenie w położnictwie

ZNIECZULENIE W POŁOŻNICTWIE Anna Domagalska Ciąża, poród i połóg



Prawidłowo ciąża trwa 40 tygodni (40 hbd.)



Poród pomiędzy 38 - 42 tyg. - poród o czasie



Poród między 22 a 37 - poród przedwczesny



Poród przed ukończenie 32 tyg. - duże ryzyko dla płodu i odległe skutki wcześniactwa



Częstość porodów przedwczesnych wynosi ok. 9-10%



U wcześniaków częściej występuje: - niewydolność oddechowa - RDS - krwotok śródczaszkowe - IVH - dysplazja oskrzelowo-płucna - BPD - martwicze zapalenie jelit - NEC - retinopatia wcześniacza- ROP



Zmiany adaptacyjne zachodzące w organizmie kobiety podczas ciąży - zachodzą praktycznie w każdym jej narządzie i układzie i są wyrazem przystosowania do zmieniających się potrzeb rozwijającego się w macicy płodu i przygotowania do porodu.

Zmiany w układzie sercowo-naczyniowym

     

wzrost zużycia tlenu

o około 20%

wzrost pojemności minutowej serca - 40% wzrost częstości pracy serca

- 15 %

obniżenie ciśnienia skurczowego o 5 mmHg obniżenie ciśnienia rozkurczowego o 10-20 mmHg

obniżenie całkowitego oporu obwodowego o około 15% Zmiany w układzie sercowo-naczyniowym



wzrost objętości krwi krążącej o 35%

   

większy wzrost objętości osocza niż masy krwinek czerwonych wzrost przepływu przez ciężarną macicę

( 20-40 razy)

przepływ krwi przez macicę pod koniec ciąży wynosi około 20% matczynej pojemności minutowej

spadek oporu naczyniowego w macicy Zmiany w układzie oddechowym

   

obrzęk górnych dróg oddechowych, kruche śluzówki uniesienie przepony przez rozwijającą się macicę zwiększenie przednio-tylnego wymiaru klatki piersiowej poszerzenie kąta żebrowego

Zmiany w układzie oddechowym

     

wzrost wentylacji pęcherzykowej o 70% przyspieszenie oddychania

o 15%

wzrost objętości oddechowej

o 40%

wzrost wentylacji minutowej

o 50%

spadek FRC (czynnościowej pojemności zalegającej)

występuje zasadowica oddechowa 32 mmHg) Zmiany w układzie pokarmowym

     

o 20% (pH: 7,38-7,42; PaCO2: 28-

osłabienie ruchów perystaltycznych żołądka i jelit (progesteron) upośledzenie wchłaniania pokarmów zwolnienie opróżniania żołądka obniżenie napięcia dolnego zwieracza przełyku (LOS) zwiększenie kwaśności treści żołądkowej (gastryna łożyskowa) zmniejszenie kąta żołądkowo-przełykowego

Zmiany w układzie krzepnięcia

 

wzrost liczby płytek wzrost stężenia czynników krzepnięcia I (fibrynogen), VII, X, XII - o ponad 100%

 

osłabienie aktywności fibrynolitycznej osocza tzw. „stan nadkrzepliwości”

ZNIANY ŚRÓDPORODOWE Nasilenie zmian występujących w ciąży: 1. Dwukrotny wzrost pojemności minutowej serca 2. Zwiększenie objętości krwi krążącej ”autotransfuzja” z kurczącej się macicy 3. Hiperwentylacja z hipokapnią 4. Wzrost stężenia adrenaliny, noradrenaliny, kortyzolu 5. Występuje kwasica metaboliczna- jako kompensacja alkalozy oddechowej i w wyniku nagromadzenia mleczanów KLINICZNE IMPLIKACJE ZMIAN ADAPTACYJNYCH ZACHODZĄCYCH W CIĄŻY 1. Ucisk aorto-kawalny 2. Dekompensacja układu krążenia u kobiet z chorobami serca (szczególnie z wadami serca) głównie między 28 a 34 tygodniem ciąży 3. Trudna intubacja, łatwe zranienie śluzówek doprowadzające do krwawień KLINICZNE IMPLIKACJE ZMIAN ADAPTACYJNYCH ZACHODZĄCYCH W CIĄŻY 4. Szybkie występowanie hipoksemii w bezdechu; łatwość denitrogenacji przy biernym natlenowaniu 5. Stan nadkrzepliwości jako jako przygotowanie do nadmiernej utraty krwi podczas porodu KLINICZNE IMPLIKACJE ZMIAN ADAPTACYJNYCH ZACHODZĄCYCH W CIĄŻY 6. Występuje tzw. niedokrwistość ciężarnych (Htc 35%) 7. Ciężarna zawsze jest traktowana jak chory z pełnym żołądkiem 8. Zmniejszone zapotrzebowanie na analgetyki miejscowe podczas znieczulenia zewnątrzoponowego i trudności techniczne ZESPÓŁ KAWO-AORTALNY

  

dawniej: - zespół żyły głównej dolnej - zespół żyły próżnej, czczej - zespół hipotensyjny ciężarnej

W ułożeniu ciężarnej na plecach dochodzi do :

 

- ucisku na żyłę główną dolną, doprowadza to do pogorszenia powrotu krwi żylnej, zmniejsza się rzut serca i występuje hipotensja - ucisku na aortę, co doprowadza do zaburzeń przepływu maciczno-łożyskowego i zagrożenia płodu

ZESPÓŁ KAWO-AORTALNY Bez przemieszczenia macicy w lewo nieskuteczna będzie resuscytacja ciężarnej ZESPÓŁ KAWO-AORTALNY Zapobieganie: lewoboczne przemieszczenie macicy!!!!! - rotacja stołu operacyjnego w lewo 15 st. - podłożenie klina pod prawe biodro - ręczne przemieszczenie macicy w lewo PROFILAKTYKA ZESPOŁU MENDELSONA W dniu zabiegu należy podać: - na 60 min. przed zabiegiem - cymetydyna 200 mg dożylnie - na 30 min. przed zabiegiem - metoklopramid 10 mg dożylnie - 0,3 mol/l cytrynian sodu 30 ml doustnie PROFILAKTYKA ZESPOŁU MENDELSONA Przed zabiegiem pilnym wyżej wymienione leki: - cymetydyna 200 mg dożylnie - metoklopramid 10 mg dożylnie - 0,3 mol/l cytrynian sodu 30 ml doustnie należy podawać natychmiast po podjęciu decyzji o zabiegu. Przy przedłużaniu przygotowań powyżej 30 min. - powtórna dawka 0,3 mol/l cytynianu sodowego - 30 ml doustnie. PREHYDRATACJA - w czasie znieczulenia przewodowego, szczególnie podpajęczynówkowego, po szybkim rozwoju blokady współczulnej rozwija się hipotensja, która w znacznym stopniu zmniejsza przepływ maciczno-łożyskowy i daje objawy zagrożenia płodu, szczególnie w ułożeniu pacjentki na plecach

PREHYDRATACJA - przed znieczuleniem przewodowym w położnictwie należy podać płyny infuzyjne dożylnie matce w celu zapobiegania hipotensji i utrzymania adekwatnego przepływu maciczno-łożyskowego PREHYDRATACJA Polecane:

-

20 ml/kg - 1000 - 2000 ml krystaloidów w ciągu 20 minut przed znieczuleniem przewodowym

-

Koloidy – 500-1000 ml bezpośrednio przed znieczuleniem lub/i w czasie wykonywania blokady (coload) PRZEPŁYW MACICZNO - ŁOŻYSKOWY 1. 20% pojemności minutowej matki tj. 500 - 700 ml trafia do jednostki matczynołożyskowo-płodowej, z czego 80% trafia do przestrzeni międzykosmkowej a 20% do mięśniówki macicy. PRZEPŁYW MACICZNO - ŁOŻYSKOWY 2. Przepływ maciczno-łożyskowy zależy od - średniego ciśnienia tętniczego matki - macicznego ciśnienia żylnego - macicznego oporu obwodowego Sposoby rozwiązania ciąży 1. Poród naturalny -fizjologiczny, spontaniczny, drogami i siłami natury; poród kleszczowy (poród medykalizowany) 2. Poród operacyjny - cięcie cesarskie PORÓD



- polega na postępującym rozszerzaniu szyjki macicy i zstępowaniu części przodującej w następstwie skurczów macicy Okresy porodu

   

I okres - od momentu wystąpienia regularnych skurczów macicy do pełnego rozwarcia szyjki (rozwieranie) II okres- od pełnego rozwarcia do urodzenia noworodka (wydalanie) III okres- od urodzenia noworodka do urodzenia łożyska IV okres- dwie godziny po urodzeniu noworodka