38° Congresso Nazionale Multisala SCIVAC Montecatini, 18

May 4, 2018 | Author: Anonymous | Category: Scienza, Biologia, Farmacologia
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38°

CONGRESSO NAZIONALE SCIVAC

M O N T E C AT I N I

PA L A Z Z O D E I C O N G R E S S I

18. 19. 20. 21. MARZO 1999

FEDERATION OF EUROPEAN COMPANION ANIMAL VETERINARY ASSOCIATIONS

THE

Caro Collega, inaugurando l’attività congressuale il primo incontro nazionale dell’anno ha sempre avuto una grande importanza per SCIVAC. Quest’anno si aggiungono altre particolarità all’evento. Anzitutto la durata del Congresso che passa definitivamente a quattro giornate piene, dal Giovedì alla Domenica, rendendo questo incontro un evento di portata internazionale, da annoverare tra i principali congressi europei. Inoltre per la prima volta un nostro congresso è strutturato secondo la formula multisala, con più sessioni in contemporanea. Per i colleghi che hanno partecipato a congressi al di fuori dei confini nazionali o che erano presenti al congresso FECAVA di Bologna la novità è relativa, ma per molti la divisione in più sessioni risulterà nuova e ancora più interessante, pur creando un po’ di disorientamento iniziale. L’importante è cogliere al meglio i vantaggi insiti in questa formula. Ogni partecipante potrà costruire un proprio percorso congressuale, secondo le sue personali necessità d’aggiornamento, senza dover dipendere da un rigido programma monotematico, scegliendo ciò che più lo interessa in un menù di relazioni molto vario. Per finire le attività delle Società Specialistiche e dei Gruppi di Studio, organizzate da questo congresso come Seminari di una giornata distribuiti su tutte le quattro giornate del programma, permettendo agli interessati di cogliere l’occasione per seguire, nello stesso contesto, la Società o il Gruppo di Studio di interesse. Complessivamente gli argomenti proposti saranno: chirurgia cardio-toracica, chirurgia oro-facciale, chirurgia plastica e ricostruttiva, farmacoterapia clinica, medicina felina, medicina d’urgenza, neurologia, ortopedia, patologie respiratorie, practice management, comunicazioni libere. Le sale allestite sono tre all’interno del Palazzo dei Congressi di Montecatini e una, con capacità fino a 1300 posti, nell’adiacente Teatro Verdi. Ma le finalità di questo meeting vanno oltre l’aspetto scientifico. Sarà un’opportunità per visitare una vasta area espositiva a cui partecipano tutte le principali aziende del settore con le ultime novità; ma , soprattutto, sarà un’occasione unica per incontrare colleghi e scambiare con loro idee ed informazioni. Infine ti voglio ricordare che in questo congresso si terrà, rispettando una tradizione ormai consolidata, la nostra assemblea annuale, alla quale ti invito caldamente a partecipare. Sono certo che il programma dettagliato ti fornirà molti altri validi motivi, oltre quelli elencati, per non mancare a questo importante appuntamento. Augurandomi, quindi, di incontrarti a Montecatini Terme ti porgo i miei più cordiali saluti.

Dr. Pier Mario Piga Presidente SCIVAC

scivac Presidente PIERMARIO PIGA

-

SOCIETÀ CULTURALE ITALIANA VETERINARI

Presidente Senior CARLO SCOTTI

Vice Presidente ERMENEGILDO BARONI

Segretario UGO LOTTI

PER

Tesoriere MATTEO SPALLAROSSA

ANIMALI

DA

Consigliere MASSIMO BARONI

COMPAGNIA Consigliere MICHELA ROMANELLI

Uffici: Palazzo Trecchi - 26100 Cremona - Tel. O (0372) 460440 - Telefax (0372) 457091 - E MAIL: [email protected] - Partita I.V.A. 00861330199

RELATORI

Click on the picture for the abstract GILDO BARONI

HARRY BOOTHE

MedVet Libero Professionista Rovigo

DVM, MS, Dipl ACVS Texas A&M University Dept of Physiology and Pharmacology College Station, Texas USA

STEFANO BO

RANDY BOUDRIEAU

MedVet Libero Professionista Torino

DVM, Dipl ACVS Tufts University North Grafton Massachusetts - USA

DEA BONELLO

FRANCO BRUSA

MedVet, Dipl EVDC Libero Professionista Torino

MedVet Libero Professionista Imola (BO)

UGO BONFANTI

CLAUDIO BUSSADORI

MedVet Libero Professionista Milano

MedVet, Dipl ECVIM Libero Professionista Milano

DAWN BOOTHE

MARCO CALDIN

DVM, MS, PhD, Dipl ACVIM, Dipl ACVCP Texas A&M University Dept of Physiology and Pharmacology College Station, Texas USA

MedVet Libero Professionista Padova

5

RELATORI AL C FRANCESCA COZZI

TOMMASO FURLANELLO

MedVet, Dipl ECVN Libero Professionista Como

MedVet Libero Professionista Padova

DAVID CROSSLEY

OSCAR GRAZIOLI

BVetMed, Dipl EVDC, FAVD DaCross Services Middleton REGNO UNITO

MedVet Libero Professionista Reggio Emilia

DAVIDE DE LORENZI

MARK HAFEN

MedVet Libero Professionista Forlì

Am Inst Arch, Nat Coun Arch Reg Boards Gates Hafen Cochrane Architects Boulder, Colorado, USA

JOHN K. DUNN

STEVE HASKINS

DVM, MA, MVetSc, BVM&S, Dipl ECVIM, DSAM University of Cambridge Dept of Clinical Veterinary Medicine Cambridge - REGNO UNITO

DVM, Dipl ACVA, Dipl ACVECC University of California Davis, California USA

DAVID FOWLER

DONATELLA LOTTI

DVM, MVSc, Dipl ACVS University of Saskatchewan Department of Veterinary Anesthesiology, Radiology and Surgery Western College of Veterinary Medicine, Saskatoon - CANADA

MedVet Libero Professionista Torino

6

ONGRESSO HANS LUTZ

PAOLO SQUARZONI

Prof DrVet Departement fur Innere Veterinarmedizin Universitat Zurich SVIZZERA

MedVet Libero Professionista Molinella (BO)

MASSIMO OLIVIERI

ALDO VEZZONI

MedVet Libero Professionista Malpensa (VA)

MedVet, Dipl ECVS Libero Professionista Cremona

ALESSANDRO PIRAS

FABIO VIGANÒ

MedVet, MRCVS Libero Professionista Newry IRLANDA DEL NORD

MedVet Libero Professionsta Milano

ROBERTO SANTILLI

CHARLES J. WAYNER

MedVet Libero Professionista Milano

DVM Director, Global Veterinary Practice Health Hill’s Pet Nutrition, Inc., Topeka, USA

NICK SHARP DVM, Dipl ACVS, Dipl ACVIM (Neurology) College of Veterinary Medicine North Carolina State University Raleigh, USA

7

PROGRAMMA S Giovedì Mattina 18 Marzo 1999 SALA D’INGRESSO REGISTRAZIONE

8.00 TEATRO VERDI 1300 MEDICINA FELINA Gruppo di Studio Chairperson: Tommaso Furlanello

11.00

SALA VENERE 150

SALA MARTE 40

..

Gruppi di Studio Chairperson: Gildo Baroni

9.30 Diagnostica ecografica

10.30

AUDITORIUM 700 ORTOPEDIA E ODONTOSTOMATOLOGIA

e metodiche applicate in oncologia felina

Trattamento delle fratture mandibolari e mascellari complesse

Claudio Bussadori (I) e Ugo Bonfanti (I)

Randy Boudrieau (USA)

PA U S A C A F F È E D E S P O S I Z I O N E C O M M E R C I A L E MEDICINA FELINA

ORTOPEDIA

Gruppo di Studio Chairperson: Cristina Picco

Gruppo di Studio Chairperson: Gildo Baroni

Patologie respiratorie nel gatto (40’) Manifestazioni cliniche, tecniche diagnostiche e reperti citologici

RELAZIONE SULLO STATO DELL’ARTE Nuovi materiali e nuove tecniche in ortopedia

ODONTOSTOMATOLOGIA ..

Gruppo di Studio Chairperson: Paolo Squarzoni Metodiche diagnostiche per un corretto planning pre-operatorio del distretto oro-facciale

Stefano Bo (I) e Davide De Lorenzi (I) Dea Bonello (I) e David Crossley (UK)

11.40 RELAZIONE SULLO STATO DELL’ARTE Animal Health

12.00

Hill’s*

Aggiornamenti sulla peritonite infettive felina (40’) Hans Lutz (CH)

Chirurgia oro-facciale dei tessuti molli Aspetti anatomici rilevanti, principi e metodiche chirurgiche

12.20 Quadro clinico, diagnostica differenziale e diagnosi delle gangliosidosi del gatto (40’) Donatella Lotti (I)

13.00

Randy Boudrieau (USA)

David Crossley (UK)

PA U S A P R A N Z O E D E S P O S I Z I O N E C O M M E R C I A L E

Livello Aggiornamento

Livello Avanzato

Relazione sullo Stato dell’Arte

8

Sessione Specialistica

Sessione Interattiva

SCIENTIFICO Giovedì Pomeriggio 18 Marzo 1999 TEATRO VERDI 1300

AUDITORIUM 700

MEDICINA FELINA

ORTOPEDIA

Gruppo di Studio Chairperson: Federica Maggio

Gruppo di Studio Chairperson: Piermario Piga

14.00 Ipertiroidismo felino Aspetti clinico-diagnostici e terapeutici

Steve Haskins (USA)

Indagini sulle zoppie di spalla non diagnosticate (30’) Massimo Olivieri (I)

RELAZIONE SULLO STATO DELL’ARTE Chirurgia oro-facciale dei tessuti duri e chirurgia dentale (90’) Processo decisionale per la scelta del trattamento più indicato e descrizione delle tecniche

Correzione delle deformità dell’arto posteriore

David Crossley (UK)

Randy Boudrieau (USA)

Trattamento delle avulsioni dentali nel cane (30’) Metodiche per il reimpianto dentale alla portata di tutti Paolo Squarzoni (I)

Compatibilità e biocompatibilità dei materiali di fissazione utilizzati in ortopedia (30’) Gildo Baroni (I)

PA U S A C A F F È E D E S P O S I Z I O N E C O M M E R C I A L E MEDICINA FELINA

ORTOPEDIA

Gruppo di Studio Chairperson: Tommaso Furlanello

Gruppo di Studio Chairperson: Piermario Piga

17.00 I dosaggi farmacologici nel gatto e le differenze tra il gatto e le altre specie Come la biodisponibilità dei farmaci nel gatto può influenzare i regimi terapeutici Dawn Boothe (USA)

18.00

Gruppo di Studio Chairperson: Dea Bonello

Hill’s* Approccio diagnostico e terapeutico al paziente felino in condizioni di emergenza Peculiarità nel gatto, differenze con il cane

16.00

SALA MARTE 40

ODONTOSTOMATOLOGIA ..

Roberto Santilli (I)

15.00

SALA VENERE 150

Reazioni avverse da farmaco nel gatto

Dawn Boothe (USA)

Quando i trattamenti della rottura del legamento crociato craniale non offrono risultati soddisfacenti (30’) Aldo Vezzoni (I) Trattamento delle lesioni legamentose delle estremità distali degli arti (30’) Alessandro Piras (I)

Gruppo di Studio Chairperson: Paolo Squarzoni Stomatite cronica del gatto: un problema medico o chirurgico?

Dea Bonello (I)

Hill’s* Fallimenti tecnici in ortopedia I principi fondamentali in ortopedia dagli errori più comuni commessi nel trattamento delle fratture

Endodonzia: quando, come e perché è necessaria la terapia canalare

Randy Boudrieau (USA)

Dea Bonello (I)

INTERRUZIONE

19.00 Livello Aggiornamento

ODONTOSTOMATOLOGIA ..

Livello Avanzato

Relazione sullo Stato dell’Arte

9

Sessione Specialistica

Sessione Interattiva

PROGRAMMA S Venerdì Mattina 19 Marzo 1999 SALA D’INGRESSO REGISTRAZIONE

8.30 TEATRO VERDI 1300

AUDITORIUM 700

FARMACOTERAPIA CLINICA

CHIRURGIA PLASTICA E RICOSTRUTTIVA

Chairperson: Enrico Febbo

Gruppo di Studio Chairperson: Giorgio Romanelli

9.30 Farmacologia dell’apparato gastroenterico Analisi del trattamento farmacologico dei segni clinici associati a patologie gastrointestinali

Linee guida nella valutazione e nel trattamento delle ferite da trauma

SALA VENERE 150

ORTODONZIA

Chairperson: Carlo Scotti

Sessione specialistica Chairperson: Dea Bonello

Prospettive della professione veterinaria

Occlusione e malocclusione (30’) Paolo Squarzoni (I)

Stato attuale della professione veterinaria nel mondo confrontata alla situazione in Italia: “Una visione unificata in un mondo di differenze”

Hill’s* Dawn Boothe (USA)

10.30

CHIRURGIA PLASTICA E RICOSTRUTTIVA

Chairperson: Donatella Lotti

Gruppo di Studio Chairperson: Matteo Tommasini

STATO DELL’ARTE Strategie farmacologiche impiegabili nel controllo dell’epilessia refrattaria nel cane Definizione di epilessia refrattaria e principi per il raggiungimento di un protocollo terapeutico corretto attraverso l’analisi di casi clinici

Applicazioni clinico-pratiche dei trapianti cutanei nei piccoli animali

Elementi di biomeccanica (15’) Paolo Squarzoni (I)

PRACTICE MANAGEMENT

ORTODONZIA

Chairperson: Carlo Scotti

Sessione specialistica Chairperson: Dea Bonello

Autostima professionale Come creare, mantenere e rinnovare energia ed entusiasmo nei riguardi di noi stessi e della nostra professione

Correzione dei difetti occlusivi più comuni nei carnivori (90’)

Chuck Wayner (USA) David Fowler (CAN) Lembi regionali per la redistribuzione della tensione attorno alle ferite

Hill’s* Il legame Famiglia-Animale da compagnia-Veterinario Come migliorare la propria professionalità ed il proprio giro d’affari promuovendo la responsabilità dei proprietari di animali da compagnia

12.30

Dawn Boothe (USA)

13.00

Materiali e tecniche di impronta (15’) Aldo Vezzoni (I)

PA U S A C A F F È E D E S P O S I Z I O N E C O M M E R C I A L E FARMACOTERAPIA CLINICA

11.00 RELAZIONE SULLO

12.00

Chuck Wayner (USA)

David Fowler (CAN)

SALA MARTE 40

PRACTICE MANAGEMENT

David Fowler (CAN)

Chuck Wayner (USA)

Paolo Squarzoni (I) e Aldo Vezzoni (I) Correzione del prognatismo (30’)

Franco Brusa (I)

PA U S A P R A N Z O E D E S P O S I Z I O N E C O M M E R C I A L E

Livello Aggiornamento

Livello Avanzato

Relazione sullo Stato dell’Arte

10

Sessione Specialistica

Sessione Interattiva

SCIENTIFICO Venerdì Pomeriggio 19 Marzo 1999 TEATRO VERDI 1300

14.00

AUDITORIUM 700

FARMACOTERAPIA CLINICA

CHIRURGIA PLASTICA E RICOSTRUTTIVA

Chairperson: Aldo Vezzoni

Gruppo di Studio Chairperson: Paolo Buracco

Fattori da considerare per la biodisponibilità dei farmaci Principi di farmacologia clinica per la determinazione dei dosaggi terapeutici e fattori di variabilità individuale predisponenti alle reazioni avverse

Lembi cutanei assiali Caratteristiche e applicazioni pratiche

Dawn Boothe (USA)

SALA VENERE 150

NEUROCHIRURGIA

Chairperson: Fabio Sangion

Sessione specialistica Chairperson: Stefano Pizzirani

Verso un concetto di struttura veterinaria più “accogliente” Le strutture veterinarie devono essere più “accoglienti” con i clienti, con il personale e, naturalmente, con i pazienti. Come la progettazione degli ambienti può migliorare il lavoro e la disposizione degli animali

Approccio diagnostico e trattamento chirurgico delle patologie lombosacrali Dal processo diagnostico alla scelta del trattamento più indicato. La descrizione, le indicazioni, i vantaggi e gli svantaggi delle differenti tecniche chirurgiche disponibili

Mark Hafen (USA) David Fowler (CAN)

15.00 “Farmonutrizionali” (nutraceuticals) in medicina veterinaria Aspetti positivi e aspetti negativi di queste forme farmaceutiche “emergenti”

David Fowler (CAN)

Dawn Boothe (USA)

16.00

RELAZIONE SULLO STATO DELL’ARTE Ricostruzione di ferite complesse con un unico intervento

SALA MARTE 40

PRACTICE MANAGEMENT

Hill’s* Indagine sulle innovazioni progettuali nel settore degli ambienti veterinari Dai principi di estetica dell’area di attesa e della reception agli accorgimenti che permettono alla struttura di adattarsi rapidamente alle innovazioni tecnologiche e alle modifiche della pratica clinica

Mark Hafen (USA)

Nick Sharp (USA)

PA U S A C A F F È E D E S P O S I Z I O N E C O M M E R C I A L E FARMACOTERAPIA CLINICA

CHIRURGIA PLASTICA E RICOSTRUTTIVA

Chairperson: Aldo Vezzoni

Gruppo di Studio Chairperson: Paolo Buracco

17.00 RELAZIONE SULLO STATO DELL’ARTE Che cosa c’è di nuovo nella terapia farmacologica per animali da compagnia Analisi e impiego di nuovi farmaci e nuove applicazioni di “vecchi” farmaci

Lembi miocutanei peduncolati Principi e applicazioni pratiche

PRACTICE MANAGEMENT

NEUROCHIRURGIA

Chairperson: Fabio Sangion

Sessione specialistica Chairperson: Stefano Pizzirani

Aumentare la produttività attraverso una migliore progettazione degli ambienti Come una corretta progettazione delle aree destinate all’esame clinico e alle procedure diagnostiche permette di ridurre il personale, velocizzare gli interventi e massimizzare la produttività

Round table on the surgical management of lumbosacral disease From a retrospective study a discussion on the different surgical techniques in a round table

Mark Hafen (USA) David Fowler (CAN)

18.00

Impiego razionale di drenaggi e antibiotici nel trattamento delle ferite

Dawn Boothe (USA)

David Fowler (CAN)

19.00 Livello Aggiornamento

Hill’s* Uno sguardo al futuro della progettazione delle strutture veterinarie Come la professione veterinaria e la progettazione delle sue strutture devono rispondere alle nuove tendenze tecnologiche e di mercato

Mark Hafen (USA)

Nick Sharp (USA) e altri

INTERRUZIONE Livello Avanzato

Relazione sullo Stato dell’Arte

11

Sessione Specialistica

Sessione Interattiva

PROGRAMMA S Sabato Mattina 20 Marzo 1999 TEATRO VERDI 1300

AUDITORIUM 700

CHIRURGIA CARDIOTORACICA

NEUROLOGIA SINVet

Chairperson: Carlo Scotti

Chairperson: Francesca Cozzi

8.30 RELAZIONE SULLO STATO DELL’ARTE Trattamento chirurgico delle cardiopatie congenite

. ..

. ..

SALA VENERE 150 .

Localizzazione delle patologie neuromuscolari Nervo periferico, giunzione neuromuscolare, muscolo

David Fowler (CAN) Nick Sharp (USA)

9.30

Hill’s* Approccio diagnostico e terapeutico al chilotorace

David Fowler (CAN)

10.30

Localizzazione neurologica (motoneurone inferiore) Aspetti clinici delle patologie del motoneurone inferiore: approccio diagnostico, biopsia del nervo periferico e biopsia del muscolo

FARMACOLOGIA Sessione specialistica Chairperson: Oscar Grazioli

SALA MARTE 40 COMUNICAZIONI LIBERE

Farmaci impiegabili nel controllo del dolore Analgesici ad azione centrale (oppiodi, alfa2-agonisti) e analgesici ad azione periferica (FANS, anestetici locali e agenti modificanti la patologia). Differenze e modalità di impiego attraverso l’analisi di casi clinici con discussione dei protocolli terapeutici Animal Health

Dawn Boothe (USA)

Nick Sharp (USA)

PA U S A C A F F È E D E S P O S I Z I O N E C O M M E R C I A L E CHIRURGIA CARDIOTORACICA

NEUROLOGIA SINVet

Chairperson: Carlo Scotti

Chairperson: Marco Bernardini

11.00 Tecniche di chirurgia polmonare Indicazioni, precauzioni, limiti e accorgimenti

. ..

. ..

.

Elettrodiagnostica per il veterinario pratico Elettrodiagnostica di base delle patologie del motoneurone inferiore: EMG, studi sulla velocità di conduzione nervosa

MEDICINA D’URGENZA Sessione interattiva Chairperson: Fabio Viganò

COMUNICAZIONI LIBERE

Problemi più frequenti dell’equilibrio fluido ed elettrolitico in terapia intensiva

David Fowler (CAN) Nick Sharp (USA)

12.00

Mononeuropatie Da un esame interattivo di casi clinici le indicazioni e le precauzioni nell’impiego dei differenti tipi di fluidi, i protocolli di terapia fluida per problemi specifici ed i principi per il trattamento degli squilibri elettrolitici

Trattamento chirurgico delle patologie dell’esofago Difficoltà riscontrabili nella chirurgia delle patologie dell’esofago intratoracico. Sostituzione dell’esofago David Fowler (CAN)

13.00

Nick Sharp (USA) e Francesca Cozzi (I)

Steve Haskins (USA)

PA U S A P R A N Z O E D E S P O S I Z I O N E C O M M E R C I A L E

Livello Aggiornamento

Livello Avanzato

Relazione sullo Stato dell’Arte

12

Sessione Specialistica

Sessione Interattiva

SCIENTIFICO Sabato Pomeriggio 20 Marzo 1999 TEATRO VERDI 1300 PATOLOGIE RESPIRATORIE Chairperson: Michele Borgarelli

14.00

Dispnea nel cane e nel gatto Aspetti fisiopatologici e metodi di indagine della funzione respiratoria, della circolazione polmonare e degli scambi gassosi per la valutazione del paziente dispnoico

Hill’s*

NEUROLOGIA SINVet

. ..

SALA VENERE 150 .

PATOLOGIA CLINICA

Chairperson: Massimo Baroni

Sessione interattiva Chairperson: Davide De Lorenzi

Polineuropatie e poliradiculoneuriti Cause, diagnosi, trattamento e prognosi

Discussione interattiva di casi clinici con particolare attenzione al quadro citologico

. ..

SALA MARTE 40 COMUNICAZIONI LIBERE

Hill’s* Nick Sharp (USA) e Francesca Cozzi (I)

Claudio Bussadori (I)

15.00

AUDITORIUM 700

John Dunn (UK)

PA U S A C A F F È E D E S P O S I Z I O N E C O M M E R C I A L E PATOLOGIE RESPIRATORIE Chairperson: Michele Borgarelli

NEUROLOGIA SINVet

. ..

. ..

.

Chairperson: Massimo Baroni

16.00 Dispnea di origine non cardiaca nel cane e nel gatto: studio attraverso casi clinici

CHIRURGIA Sessione specialistica Chairperson: Giorgio Romanelli

COMUNICAZIONI LIBERE

Aggiornamento sulla diagnosi ed il trattamento degli shunt portosistemici Come riconoscere un caso di shunt trattabile e metodiche di intervento

Distrofie muscolari e altre miopatie

Nick Sharp (USA) e Francesca Cozzi (I)

17.00 Miastenia Grave e altre giunzionopatie

Claudio Bussadori (I) e Roberto Santilli (I)

Nick Sharp (USA) e Francesca Cozzi (I)

Harry Boothe (USA)

18.00

INTERRUZIONE

18.15

A S S E M B L E A A N N UA L E S C I VAC - S A L A AU D I TO R I U M

Livello Aggiornamento

Livello Avanzato

Relazione sullo Stato dell’Arte

13

Sessione Specialistica

Sessione Interattiva

PROGRAMMA S Domenica Mattina 21 Marzo 1999 TEATRO VERDI 1300 MEDICINA D’URGENZA

AUDITORIUM 700 MEDICINA INTERNA

ORTOPEDIA

Gruppo di Studio Gruppo di Studio Chairperson: Alessandro Bonioli Chairperson: Marco Caldin

8.30 Procedure salva-vita nel paziente in emergenza Tracheostomia, drenaggio toracico, ossigenoterapia, ventilazione assistita, ripristino della circolazione, terapia fluida dello shock, impiego di cardiotonici e simpaticomimetici

SALA VENERE 150 Sessione interattiva Chairperson: Giorgio Romanelli

RELAZIONE SULLO STATO DELL’ARTE Analisi biochimica e citologica delle effusioni cavitarie

SALA MARTE 40 COMUNICAZIONI LIBERE

Fratture-lussazioni vertebrali: quale è il trattamento più indicato? Da una discussione interattiva le linee guida pratiche per una completa valutazione del paziente, sia per gli aspetti ortopedici che neurologici, per un corretto processo decisionale tra le diverse tecniche di stabilizzazione e per le indicazioni prognostiche

John Dunn (UK)

9.30

Interpretazione dei profili ematologici e biochimici: errori più comuni

10.30

Randy Boudrieau (USA) e Nick Sharp (USA)

John Dunn (UK)

Steve Haskins (USA)

PA U S A C A F F È E D E S P O S I Z I O N E C O M M E R C I A L E MEDICINA D’URGENZA

MEDICINA INTERNA

CHIRURGIA ORO-FACCIALE

Gruppo di Studio Gruppo di Studio Chairperson: Alessandro Bonioli Chairperson: George Lubas

11.00 RELAZIONE SULLO STATO DELL’ARTE Principi e nuove acquisizioni nella fisiopatologia e nel trattamento dello shock settico

Esame del midollo osseo Indicazioni, tecniche e interpretazione citologica di base

Animal Health

COMUNICAZIONI LIBERE

Presentazione interattiva di casi clinici in chirurgia oro-facciale

Hill’s*

12.00 Medicina d’emergenza e anestesia: un binomio vitale

Oscar Grazioli (I) e Fabio Viganò (I)

Sessione interattiva Chairperson: Dea Bonello

John Dunn (UK)

Steve Haskins (USA)

13.00

Hill’s*

Diagnosi laboratoristica per le più comuni endocrinopatie Un aggiornamento al 1999 per la scelta e l’interpretazione di un panel mirato Tommaso Furlanello (I)

David Crossley (UK)

PA U S A P R A N Z O E D E S P O S I Z I O N E C O M M E R C I A L E

Livello Aggiornamento

Livello Avanzato

Relazione sullo Stato dell’Arte

14

Sessione Specialistica

Sessione Interattiva

SCIENTIFICO Domenica Pomeriggio 21 Marzo 1999 TEATRO VERDI 1300

AUDITORIUM 700

MEDICINA D’URGENZA

MEDICINA INTERNA

Gruppo di Studio Chairperson: Fabio Viganò

Gruppo di Studio Chairperson: Ugo Lotti

14.00 Monitoraggio e terapia intensiva in situazione neurologica in progressivo deterioramento

SALA VENERE 150 CHIRURGIA DEI TESSUTI MOLLI

SALA MARTE 40 COMUNICAZIONI LIBERE

Sessione interattiva Chairperson: Giorgio Romanelli

Approccio diagnostico e terapeutico all’ipoglicemia

Steve Haskins (USA)

Collasso tracheale: indicazioni e tecniche delle differenti opzioni terapeutiche Da una presentazione interattiva di casi clinici le linee guida per la scelta del trattamento più indicato David Fowler (CAN)

John Dunn (UK)

15.00

Hill’s* Identificazione e trattamento delle coagulopatie nel paziente in condizioni di emergenza

Steve Haskins (USA)

Approccio diagnostico e terapeutico all’ipercalcemia

Presentazione interattiva di casi clinici in chirurgia ricostruttiva

David Fowler (CAN)

Marco Caldin (I)

16.00

C E R I M O N I A D I C H I U S U R A E C O C K TA I L D I A R R I V E D E R C I

16.30

TERMINE DEL CONGRESSO

Livello Aggiornamento

Livello Avanzato

Relazione sullo Stato dell’Arte

Sessione Specialistica

Sessione Interattiva

PRANZO CON IL RELATORE STRANIERO

INCONTRA L’ARCHITETTO

Nelle giornate di Venerdì 19 e Sabato 20 Marzo nel ristorante “Mon Reve” adiacente al Palazzo dei Congressi saranno organizzati due pranzi con i relatori stranieri durante i quali i partecipanti che lo desiderano potranno porre domande al relatore prescelto. Sarà così possibile approfondire un argomento o prolungare una discussione con un esperto altrimenti difficile da consultare in un contesto rilassato ed informale. La partecipazione, per cui è prevista l’iscrizione tramite il modulo allegato, è limitata ad un numero massimo di 7 per tavolo con un relatore ciascuno. Si effettueranno iscrizioni anche in sede congressuale fino ad esaurimento dei posti disponibili. NON è previsto un servizio di traduzione.

Nella giornata di Sabato 20 Marzo sarà possibile incontrare l’architetto Mark Hafen, specialista nella progettazione di strutture veterinarie. Mark Hafen è socio della Gates Hafen Cochrane Architects, un’azienda che lavora esclusivamente nella progettazione di strutture veterinarie e che ha realizzato cliniche da 700 a 5.000 metri quadrati (ma accetta la sfida anche per strutture di dimensioni minori) negli Stati Uniti, in Canada, Australia e Giappone. Il Dr. Hafen sarà disponibile a fornire a titolo gratuito consulenze a quanti sono in procinto di aprire una nuova clinica o più semplicemente ampliare o ristrutturare una clinica già esistente. Chi fosse interessato è pregato di indicarlo nella scheda di iscrizione e portare con sè piantine, progetti preliminari, fotografie e quant’altro fosse utile per l’esame di una struttura già esistente o ancora in fase di progettazione. L’iscrizione nella scheda congressuale è necessaria per poter organizzare un’agenda di appuntamenti su base individuale. Tale agenda sarà disponibile in Segreteria congressuale. La consulenza è gratuita, ma è limitata agli iscritti al congresso. In caso di eccedenza di richieste verranno soddisfatte le prime iscrizioni pervenute.

VENERDÌ 19 Marzo 1999, 13.00-14.00 Harry Boothe (USA) CHIRURGIA Randy Boudrieau (USA) ORTOPEDIA John Dunn (UK) MEDICINA INTERNA Nick Sharp (USA) NEUROLOGIA SABATO 20 Marzo 1999, 13.00-14.00 Dawn Boothe (USA) FARMACOTERAPIA CLINICA David Crossley (UK) ODONTOSTOMATOLOGIA David Fowler (CAN) CHIRURGIA TESSUTI MOLLI Steve Haskins (USA) MEDICINA D’URGENZA

15

COMMISSIONI DIRETTIVO SCIVAC PIERMARIO PIGA CARLO SCOTTI GILDO BARONI UGO LOTTI MATTEO SPALLAROSSA MASSIMO BARONI MICHELA ROMANELLI

Consiglio Direttivo SCIVAC 1998-2001

Presidente Presidente Senior Vice Presidente Segretario Tesoriere Consigliere Consigliere

COMITATO CONGRESSUALE Presidente

GIORGIO ROMANELLI CLAUDIO BUSSADORI MARCO CALDIN STEFANO PIZZIRANI CARLO SCOTTI ALDO VEZZONI

Med Vet, Dipl ECVS Med Vet, Dipl ECVIM-CA Med Vet Med Vet, Dipl ECVS Med Vet Med Vet, Dipl ECVS

Coordinatore Congressuale

FULVIO STANGA

Med Vet

Segreteria Congressuale

LUDOVICA BELLINGERI SCIVAC Via Trecchi 20, 26100 Cremona Tel 0372 460440 Fax 0372 457091 e mail: [email protected] Web site: www.scivac.it

ORGANIZZAZIONE CONGRESSUALE New Team Via Ghiretti 2, 43100 Parma Tel 0521 293913 - Fax 0521 294036 - email: [email protected] ORGANIZZAZIONE ALBERGHIERA Pinocchio Viaggi e Turismo srl Viale Amendola 2, 51016 - Montecatini Terme (PT) Tel 0572 75209 - 75861 - Fax 0572 910400 26

SPONSOR La SCIVAC ringrazia le Aziende sponsor per il sostegno e il contributo prestati alla realizzazione di questo Congresso. La sponsorizzazione ha permesso di contenere le quote di iscrizione.

Animal Health

Hill’s* 27

38° Congresso Nazionale SCIVAC

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Compatibilità e biocompatibilità dei materiali di fissazione utilizzati in ortopedia Gildo Baroni Med. Vet. - Libero Professionista - Rovigo

Una definizione di biomateriali codificata non esiste. Dalla maggior parte dei professionisti che si dedicano allo studio dei biomateriali, vale a dire medici, chimici, biologi, ingegneri, essendo la scienza dei biomateriali interdisciplinare, viene accettato la definizione che i biomateriali sono materiali idonei alla costruzione di apparati o dispositivi medici che hanno la capacità di funzionare in una applicazione specifica interagendo con i sistemi biologici. I dispositivi medici sono destinati alla prevenzione, diagnosi, alla terapia ed al monitoraggio di malattie lesioni o minorazioni fisiche. I dispositivi medici, esercitano la loro funzione sul corpo animale o all’interno di esso, ma non attraverso meccanismi di tipo farmacologico, immunologico, metabolico, pur essendo assistiti da tali meccanismi per l’espletamento delle loro funzioni. Naturalmente i biomateriali devono essere biocompatibili, vale a dire che i materiali usati per la costruzione di dispositivi medici, non devono provocare innanzitutto effetti tossici generali su organi e sistemi dell’organismo. Quindi tutti i materiali che vengono posti a contatto o all’interno dell’organismo vivente devono essere costituiti da sostanze (biomateriale) che abbiano caratteristiche chimicofisiche richieste per la loro funzione da svolgere, che non siano tossici né localmente né per via sistemica, che non siano carcinogenici o genotossici, non devono indurre alterazioni del sistema emocoagulativo a seguito del contatto del sangue con il biomateriale, non debbono indurre risposta immunitaria da parte dell’organismo né favorire le infezioni. All’inizio dello studio di questa scienza si usarono materiali chimicamente inerti, credendo che questi non suscitassero risposta dell’ospite, ma si osservarono ben presto dei fallimenti, in quanto il corpo animale è un sistema estremamente complesso e le interazioni possono essere le più svariate. Oggi per biocompatibilità si intende la capacità di un biomateriale di funzionare in una specifica applicazione suscitando un’appropiata risposta dell’ospite. Nel campo ortopedico, ad esempio, questo sisgnifica osteointegrazione, osteoinduzione, ecc. Quindi i biomateriali utilizzati per la costruzione di dispositivi medici, innanzi tutto, non devono provocare effetti tossici su organi e su sistemi dell’organismo. Concetto questo molto più semplice a dirsi che a farsi, visto che alcune complicazioni si sono notate dopo anni dall’impianto di un dispositivo protesico, in quanto i prodotti

della degradazione possono svilupparsi dopo anni dall’impianto o molto lentamente ed essere prodotti che danno accumulo all’interno dell’organismo e successivamente diventare tossici. Certi effetti collaterali si sospettano o si sono riscontrati solo con relazioni statistiche, ad esempio il vitalium, lega usata in ortopedia fino a pochi anni fa, aveva delle caratteristiche di inossidabilità molto buone, anche se legate ad una scarsa lavorabilità, ma purtroppo sembra avere una correlazione statistica positiva con il morbo di Altzaimer, recenti studi effettuati anche in campo veterinario hanno messo in relazione neoplasie ossee con il mancato espianto di mezzi di osteosintesi lasciati in sito per un tempo più lungo del necessario. È dimostrato inoltre come l’osso reagisca al contatto dell’acciaio dei mezzi di osteosintesi, e come questa reazione sia inferiore con il contatto con mezzi costruiti in titanio. I tipi di biomateriali più conosciuti e più usati in chirurgia sono riportati nella seguente tabella: 1) Metalli

- metalli: titanio puro al 99%. - leghe metalliche: a base di ferro (acciai), a base di cobalto, a base di titanio, a base di metalli preziosi, a base di nichel-titanio (leghe a memoria di forma)

2) Ceramici - non riassorbibili: allumina, zirconia, carbone isotropico e vetroso, idrossiapatite - riassorbibili tricalciofosfato, idrossiapatite microporosa - a superf. attiva: calcio fosfato con aggiunta di vetri e vetroceramici 3) Polimeri - non riassorbibili: polietilene (PE), ultra high molecular weight poly-etylene (UHMWPE), politetrafluoroetilene (PTFE), polimetimetacrilato (PMMA) poliuretani (PU), polivinilcloruro (PVC), polipropilene (PP) polietilene tereftalato (PET), poliammidi, poliacetati, poliaramidi cianoacrilati e siliconi

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-riassorbibili:

ac.polilattico (PLA), ac. poliglicolico (PGA), ecc, copolimeri

biomateriale

valutazione di primo livello

4) Compositi - matrice:

costituita da carbone o da polimeri - mater.riempitivo: costituito da carbone o polimeri, spesso sotto forma di fibre, idrossiapatite

citotossicità

emotossicità

tossico

genotossicità

istotossicità

non tossico

scartato

5) Materiali di origine biologica - matrici, tessuti e organi dopo trattamento: fibrina, collageno, osso, cute, vasi, pericardio - materiali artificiali associati a polimeri biologici: poliestere+collageno, poliestere+gelatina - materiali artificiali rivestiti di cellule: cheratinociti su polimeri, cellule endoteliali su polimeri. Fino a poco tempo fa, in Italia non era obbligatorio testare scientificamente i materiali, proposti dalle industrie, per la costruzione di bioprotesi, la legge Italiana li paragonava a presidi medico chirurgici, come le garze. Nonostante tutto alcuni laboratori di ricerca come ad esempio l’Istituto Ortopedico Rizzoli li sottoponeva a test, adottando le specifiche internazionali al riguardo. Numerosi, sono oggi, gli organismi di normalizzazione divisi in vari comitati di attività. Negli U.S.A. vanno ricordati l’American Society for Testing and Materials (ASTM), la Health Industry Manufactures Association, l’American Dental Association, la Food and Drug Administration. Nel Regno Unito il British Standard Institue. In Francia va segnalata l’Association Francaise de Normalizzation. In Germania il Deutsces Institut for Normung. In Italia l’Ente Nazionale Italiano di Unificazione. Tra gli organismi internazionali di normazione il più importante è l’International Organization for Standardization conosciuto come I.S.O. È costituito da enti normativi dei paesi più avanzati e suddiviso in comitati tecnici di cui I.S.O./TC 194 è quello che si occupa dell’allestimento delle norme di biocompatibilità. Il 15/04/92 l’I.S.O./TC 194 allo scopo di armonizzare le molteplici norme tecniche già esistenti, ha pubblicato un documento guida intitolato “Biological Testing of Medical Devices. Par 1 guidance of selection of tests” identificandolo con il num. I.S.O. 10993-1. Successivamente nel giugno del 1994 la C.E.N. (Comitato Europeo di Normazione) ha adottato il documento ISO 10993-1, pubblicandolo come standard europeo, identificandolo con il numero E.N. 30993-1, il futuro è un “global armonization” fra Giappone, USA ed Europa. Osserviamo quindi dalla tabella quali sono i test a cui oggi un biomateriale viene sottoposto prima di essere messo in commercio.

valutazione di secondo livello citocompatibilità istocompatibilità

escluso

immunocompatibilità analisi strutturale

incompatibile

compatibile

emocompatibilità infettività

applicazione clinica

Il settore ortopedico rappresenta sicuramente uno dei pricipali campi di applicazione dei biomateriali, sia dal punto di vista commerciale, anche se devo ammettere che in Italia per quel che concerne i materiali assorbibili veniamo snobbati dalle ditte produttrici. Biomateriali nel settore ortopedico vuol dire essenzialmente impianti ortopedici che possono essere suddivisi in tre principali gruppi: 1) impianti protesici veri e propri, tipo protesi d’anca, di gomito, ecc., con cui vengono realizzati impianti di tipo permanente, destinati a sostituire le strutture ossee in funzioni legate in primo luogo alla deambulazione; 2) mezzi di sintesi tipo placche e viti, chiodi endomidollari, chiodi di Kirschner, apparati di fissatori esterni, ecc., utilizzati in primo luogo per assistere l’organismo nella fase di riparazione di fratture ossee o correzione di difetti scheletrici, destinati ad essere rimossi al termine della loro funzione; 3) tendini e legamenti artificiali destinati alla sostituzione di quelli nelle articolazioni. In questa sede prenderemo in considerazione soprattutto il secondo punto, in quanto le placche, viti e chiodi sono i mezzi di sintesi più usati in medicina veterinaria. Da un punto di vista biochimico il problema principale che si presenta quando si immerge un metallo, o meglio un acciaio inossidabile in un organismo, è la corrosione. La corrosione è definita come l’interazione spontanea di un metallo con l’ambiente che lo circonda e può portare ad un graduale declino del materiale, determinando anche la formazione di numerosi ioni e composti che possono essere dannosi per l’organismo. L’ambiente in cui si verifica con maggiore facilità la corrosione è costituito dalle soluzioni acquose, con particolare riferimento a quelle che contengono ossigeno e lo ione cloro. L’ambiente fisiologico è perciò particolarmente ostile ai metalli e non dovrebbe sorprendere che molti di essi subiscano danneggiamenti considerevoli durante la permanenza nel corpo. Lo sviluppo storico dei materiali per impianti ortopedici è parallelo alla ricerca di metalli che siano sufficientemente resistenti alla corrosione.

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Alla fine del diciottesimo secolo e inizi del diciannovesimo furono svolti i primi tentativi impiegando materiali metallici per il fissaggio delle fratture. Si trattava in generale di fili o perni di metallo quali il ferro, l’oro, il platino, l’argento. Le inevitabili infezioni invalidavano ogni possibile decisione su quale fosse l’impianto o il metallo di maggior successo. Nello stesso periodo Bell descrisse la corrosione galvanica, che avveniva quando l’acciaio accoppiato con dei perni d’argento veniva a contatto con i fluidi del corpo. Nel 1829 Levart osservò che il platino era più idoneo dell’oro, dell’argento e del piombo ad essere usato per fissare fratture sperimentali nei cani. Le tecniche di fissazione interna ebbero un notevole impulso dopo l’introduzione delle tecniche asettiche di Lister e fra i primi a sperimentare tali tecniche ricordiamo Hamnsmann e Lane, Lambotte. Numerosi si susseguirono gli esperimenti fino a che all’inizio del ’900 furono introdotti dal punto di vista ingegneristico dei nuovi materiali e cioè l’acciaio inossidabile che portò una rivoluzione sia in campo edile che in quello medico. Con il termine acciaio inossidabile si intende una classe di acciai che contengono almeno il 12% di cromo, determinando una passivazione della parte superficiale del metallo. Gli acciai inossidabili possono essere di tre tipi: - austenici - ferritici - martensitici in funzione alla loro conformazione e della loro storia termica e meccanica. In ortopedia vengono usati soprattutto gli austenici e in particolare quelli composti da una percentuale di C < 0,006%, Cr 17%, Ni 13,5%, Mo 2,8% sono noti con la sigla AISI 316, che è il costituente base delle placche, viti e chiodi ortopedici. La resistenza alla corrosione degli acciai nasce dalla capacità di formare un film di ossido superficiale, fenomeno chiamato anche passivazione. Il film di ossido superficiale è determinato dalla presenza del Cr in % superiore al 12% come nel caso appena citato dell’AISI 316 e dal Mo in percentuali che vanno dal 2,5% al 3,5%. Lo spessore del film di ossido è di circa 10 – 50 Anstrom. La struttura e composizione del film è fortemente dipendente dai trattamenti superficiali e dall’ambiente. Un parametro molto importante da conoscere per valutare queste leghe è il potenziale di rottura del film chiamato “Breakdown potential” che è definito come il potenziale più negativo in cui si ha la formazione di uno o più pit, specie in soluzioni contenenti cloruri. Altri fattori che influenzano il potenziale di rottura del film, nell’acciaio inox sono la deformazione plastica le finiture superficiali, e la composizione della soluzione. Naturalmente un materiale può passivarsi e ripassivarsi basta che venga a contatto con un agente ossidante. Infatti le placche e le viti vengono preventivamente passivate con il contatto con una soluzione di acido nitrico, di acido solforico, possono perdere la passivazione durante le manualità a cui vengono sottoposte durante un intervento

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chirurgico, ma l’ossigeno contenuto nel sangue li ripassivizza. Bisogna tenere anche presente che gli ioni Cl alterano profondamente la natura dello strato di film ossido. Un altro fattore che sembra influenzare negativamente lo strato di film è la presenza di proteine, infatti alcuni autori hanno osservato che aumentando la concentrazione proteica di alcune soluzioni si determina un aumento della corrosione. Quindi il fenomeno della passivazione ci aiuta ad evitare che il metallo si corroda e determini rottura dell’impianto e immissione in circolo di ioni che possono rivelarsi tossici. Nell’organismo esistono metalli costituzionali (oligoelementi) e derivati dall’ambiente, e quando un metallo è a contatto con l’organismo si deteriora, ha una perdita di ioni, che vengono assorbiti dai tessuti circostanti e che da qui passano nel circolo ematico. Arrivano al rene dove per un 90% vengono escreti e per un 10% si accumulano negli organi bersaglio. Ad esempio: - Cromo determina danni epatici, renali, cancro polmonare, allergie; - Nichel determina cancro al polmone, cancro nasale, allergie. Effetti locali determinati dalle microcorrenti o dalla ipersensibilità all’impianto. Recenti studi hanno dimostrato che l’azione di questi ioni viene esercitata a livello del nucleo e della membrana cellulare intervenendo nei processi enzimatici e modificando le strutture o la funzione dell’informazione genetica, per cui hanno carattere decisamente tossico, mutageno e cancerogeno. Il titanio ad esempio entra nel ciclo della catalasi che controlla i processi ossidativi cellulari. Concentriamoci, però sui problemi della corrosione. L’organismo animale è un ambiente molto aggressivo anche per i metalli più resistenti alla corrosione a causa dell’ambiente salino e delle sollecitazioni meccaniche presenti, ad una temperatura di 37°. Con l’installazione il materiale viene a contatto con i diversi tessuti del corpo, come ossa, muscoli e tendini. I complessi fluidi del corpo sono diffusi e ricoprono questi tessuti. Nella loro composizione figurano numerosi sali minerali, proteine, carboidrati e grassi. L’impianto è poi in contatto con i fluidi elettrolitici, come il sangue, liquidi extracellulari e sinoviali. La composizione ionica dei vari fluidi è rappresentata in tabella. I fluidi extracellulari, che sono i liquidi con cui più frequentemente un impianto viene a contatto, contengono grandi quantità di ioni Na, Cl, HCO3 con tracce di altri ioni. Anche la concentrazione di alcuni gas può influenzare la composizione dell’ambiente. La concentrazione di ossigeno nel sangue varia tra il 10 e 20% in volume e il contenuto in anidride carbonica varia tra il 50 e 70% in volume. I fluidi del corpo hanno normalmente un pH di circa 7,4. Quando però si installa una protesi, la ferita normalmente instaura un pH acido, conseguente all’intervento chirurgico, ma il pH tornerà normale nell’arco di pochi giorni. La presenza di ematomi che accompagnano eventuali malanni del paziente, o per una chiusura non ortodossa dei

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Composizione ionica del plasma sanguigno, dei fluidi interstiziali e dei fluidi intracellulari.

piani chirurgici, nelle vicinanze dell’impianto, se non addirittura in contatto, possono ostacolare il ritorno alle condizioni normali e mantenere il pH acido per molte settimane. Se gli ematomi non vengono riassorbiti, il tessuto che circonda l’impianto diventa anche più acido e il pH può scendere anche sotto a 4. Inoltre eventuali infezioni possono alterare il pH normalmente acido della ferita, ad un pH basico fino a 9. Quindi pensate come l’ambiente in cui è immersa una protesi, possa variare e possono crearsi degli ambienti critici per l’innesco della corrosione.

naturalmente ciò avviene in ambiente acido. Processo di riduzione dell’ossigeno ad acqua: O2 + 4H+ + 4e– → 2 H2O Corrosione che avviene in ambiente acido e ossigenato. Processo dell’ossigeno e dei vari idrogenioni: O2 + 2H2O + 4e– → 4 OH– Avviene in soluzione neutra ed alcalina. Processo catodico di sostanze che possono essere alternativamente ossidate o ridotte Fe+++ + e– → Fe++

TIPOLOGIE DELLA CORROSIONE Corrosione umida Nel caso della corrosione umida il meccanismo è di natura elettrochimica ed è spontanea, trova cioè in sé l’energia per la propria realizzazione. Tale energia viene dissipata sotto forma di calore, per cui dal punto di vista concettuale, la realizzazione di un processo di corrosione coincide con il funzionamento di un elemento galvanico in cortocircuito e potremmo quindi definire: - aree catodiche, le aree che sono sede di reazione di ossidazione; - aree anodiche quelle sede di reazione di riduzione. Reazioni catodiche. I processi catodici che più frequentemente avvengono durante i fenomeni corrosivi sono processi di formazione di idrogeno per riduzione degli ioni idrogeno: 2H+ + 2e– → H2

Reazioni anodiche. All’anodo il metallo va in soluzione attraverso un processo di ossidazione perdendo elettroni come si vede nell’equazione: M → M n + + n e– Dobbiamo in pratica considerare la presenza dei film protettivi di composti del metallo, che rallenta di molto o inibisce l’innesco dei processi di corrosione. La condizione di passività presuppone l’esistenza di uno strato di passività o di un film superficiale. Dal punto di vista dell’instaurazione dello stato di passività si può far distinzione tra processi spontanei e processi indotti. Si parla di processi spontanei, quando l’ossigeno atmosferico o quello contenuto nel sangue, costituiscono un ambiente sufficientemente ossidante per promuovere la passivazione o la ripassivazione del metallo. Si parla di passivazione indotta, quando viene indotta da un ambiente artificiale fortemente ossidante (ad esempio acido nitrico al 30%) e viene effettuata dall’industria che

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produce le protesi. Si parla di passività stabile quando lo stato passivante non viene distrutto, mentre si parla di passività labile quando lo strato passivante è distruggibile o per azione chimica o per azione di correnti catodiche o anodiche. Quindi l’eliminazione dello strato passivante può avvenire o per reazione elettrolitica o per la mancanza della presenza dell’agente passivante come, ad esempio, l’ossigeno del sangue. Di conseguenza la presenza di deformazioni di una placca, sia plastica che elastica, cosa che facciamo noi quando sagomiamo una placca su una superficie ossea, stimola la velocità dei processi anodici di dissoluzione. Ciò è dovuto alla maggior reattività del reticolo metallico deformato, che aumenta le probabilità di corrosione interstiziale per vaiolatura.

Corrosione interstiziale (Crevice corrosion) È un tipo di corrosione che avviene dentro o vicino ad un interstizio formato dal contatto di due componenti metallometallo, metallo-metallo diverso, metallo-non metallo. All’interno dell’interstizio si ha una riduzione progressiva e, di conseguenza, un progressivo indebolimento del film passivo. La corrosione interstiziale è tipica nelle placche da osteosintesi tra la superficie della sede della vite e la testa della stessa. È nota come crevice corrosion. Spendo qualche parola in più su questo tipo di corrosione, essendo quello che più ci coinvolge dal punto di vista ortopedico. L’attacco localizzato può essere innescato quando zone differenti di una superficie metallica vengono a contatto con una soluzione avente una differente concentrazione di ossigeno. Infatti quando si serra una vite nel proprio alloggiamento della placca e questa sfrega sulla placca si ha una interruzione del film passivo, l’ossigeno del sangue non riesce a ripassivare il metallo in quanto il serraggio della vite impedisce il contatto ossigeno – metallo e si crea una zona non ossidata e quindi catodica, innescando il processo di corrosione. A seguito della reazione di corrosione si ha una variazione del pH. Infatti nelle zone catodiche si ha una riduzione dell’ossigeno e dell’idrogenione come mostrato nella reazione chimica: O2 + 2 H2O + 4e– → 4 OH– 2 H3O+ + 2e– → H2 + 2 H2O e ciò comporta un aumento del pH. Di maggior interesse è quello che avviene contemporaneamente all’anodo, dove si ha la dissoluzione del metallo secondo la reazione: Me → Me n + + n e– Lo ione metallico attraverso la reazione di idrolisi porta ad una diminuzione del pH:

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Me n + + nH2O → Me(OH)n + nH3O+ Questa diminuzione del pH in corrispondenza delle aree anodiche rende più difficile la formazione del film passivo favorendo l’attacco localizzato. Il corto circuito galvanico è quindi rappresentato dalla zona caratterizzata da una bassa concentrazione di ossigeno (crevice) o zona anodica e dalla superficie metallica adiacente, con una maggior concentrazione di ossigeno che funge da zona catodica. Queste reazioni coinvolgono il ferro che è il maggior costituente degli acciai, determinando una idrolisi del metallo con abbassamento del pH che accelera il processo di corrosione.

Corrosione galvanica Si verifica quando c’è il contatto tra due metalli differenti in presenza di un mezzo conduttore(soluzione elettrolitica o fisiologica). Esempio classico l’accostamento acciaio inossidabile – titanio.

Corrosione per vaiolatura (Pitting) Corrosione selettiva verso superfici che hanno uno spessore relativamente sottile dell’ossido protettivo o in aree dove si possono avere delle inclusioni metalliche, come avviene in acciai impuri o non lavorati superficialmente. Si verifica nei metalli passivati in ambienti particolarmente aggressivi, quali le soluzioni saline, ricchi in ioni cloro.

Corrosione per sfregamento (Fretting) Si verifica tra due superfici sotto un definito carico di contatto combinato con molteplici oscillazioni relativamente piccole, capaci però di distruggere per abrasione il film di ossido.

Corrosione sotto sforzo (Stress corrosion) Si tratta di attacco corrosivo accelerato da carichi applicativi, anche se inferiori al carico sopportato dal metallo.

Corrosione a fatica Fenomeno di danneggiamento progressivo del materiale che si verifica quando una struttura è sottoposta ad un carico ciclico variabile nel tempo.

Corrosione biologica Colonie di microrganismi, possono cambiare radicalmente il microambiente attorno ad un metallo, variando

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Patologie respiratorie nel gatto. Manifestazioni cliniche, tecniche diagnostiche e reperti citologici Stefano Bo Med. Vet. - Libero Professionista - Torino

Davide De Lorenzi Med. Vet. - Libero Professionista - Forlì

Il primo passo per formulare una corretta diagnosi differenziale in un gatto con segni clinici respiratori è di definire il problema clinico primario, come la tosse o la dispnea, che sono i segni clinici più frequenti in animali con malattie delle basse vie respiratorie. Queste patologie possono essere inquadrate solo dopo una attenta anamnesi ed un completo esame clinico, comprendente quest’ultimo la valutazione fisica, ematologica, sierologica generale e specifica, radiologica ed elettrocardiografica del soggetto.

TOSSE E DISPNEA: APPROCCIO DIAGNOSTICO IN GATTI CON PATOLOGIE DELLE BASSE VIE RESPIRATORIE

con conati. Sono comuni fenomeni parossistici di tosse. Dispnea: si indica come dispnea una difficoltà di respirazione; è causata da un incremento del normale sforzo respiratorio e costituisce il segno clinico più evidente dell’insufficienza respiratoria, cioè dell’incapacità del polmone di assicurare in modo adeguato le sue funzioni di scambio. È caratterizzata dall’aumento sia della frequenza (polipnea) che della profondità (iperpnea) del respiro che può apparire rapido, superficiale, ansimante oppure lento, profondo, laborioso. La dispnea può essere sia inspiratoria che espiratoria, o presente in entrambi i momenti e l’animale deve essere esaminato con attenzione al fine di determinare la fase della respirazione associata alla manifestazione perché ciò può essere utile nel definire il settore interessato dalla patologia primaria.

Definizioni Tosse: la tosse è la fuoriuscita forzata, violenta, di aria dal polmone attraverso la bocca, a glottide chiusa. È generalmente un riflesso attuato al fine di espellere materiale dalle vie aeree; processi infiammatori o compressivi possono simulare la tosse. Informazioni riguardanti l’anamnesi e l’esame fisico sono utilizzate per classificare la tosse come produttiva o non produttiva, sebbene in alcuni casi la cosa possa risultare difficile. Una tosse di tipo produttivo origina dalla presenza di muco, essudato, edema, o sangue nelle vie aeree nella cavità orale. In questi casi raramente un animale espettora fluidi, ma può essere frequentemente osservata deglutizione dopo un accesso di tosse. Questo tipo di tosse è più comunemente causata da malattie infiammatorie od infettive delle vie aeree (bronchite infettiva o micotica, parassitaria, da aspirazione, allergica) o alveolari o da patologie cardiache. Raramente un colpo di tosse può essere accompagnato da fuoriuscita di sangue (emottisi); questa può però comparire più frequentemente in animali con malattie causate da parassiti polmonari (filaria, Aelurostrongylus) o neoplasie. Meno comunemente l’emottisi può essere causata da infezioni micotiche, corpi estranei, torsione del lobo polmonare, disordini sistemici della coagulazione (CID o avvelenamenti). La maggior parte delle malattie della trachea e dei bronchi risultano però in una tosse non produttiva, che in caso di malattie bronchiali è descritta come a colpi brevi e secca o

APPROCCIO DIAGNOSTICO L’approccio iniziale di un paziente con tosse e/o dispnea con una sospetta patologia broncopolmonare deve comprendere una completa raccolta dell’anamnesi, un attento esame fisico, un esame ematologico completo, esame delle feci, profilo biochimico, radiografie del torace ed eventualmente un esame elettrocardiografico. Test aggiuntivi, complementari, devono essere selezionati sulla base delle informazioni ottenute con queste procedure e comprendono la valutazione di materiale raccolto dalle vie respiratorie inferiori e test per patologie specifiche (filariosi, FeLV, FIV). Il clinico deve essere messo a conoscenza di tutte le attività che possono provocare la tosse o se essa si verifica con maggior frequenza in certe ore del giorno o della notte. Ad esempio una tosse più frequente di notte è spesso associata a alterazioni cardiache. Una tosse che origina da malattie dei grossi bronchi o trachea è spesso associata all’eccitamento. È inoltre importante precisare il carattere dell’alterazione osservata; ad esempio se una dispnea è acuta, recente o se è cronica, che risale ad alcune settimane. I proprietari possono inoltre osservare ad esempio una esacerbazione dei fenomeni di tosse in associazione all’uso di spray nell’ambiente o alla presenza di fumo di sigarette. (Malattia bronchiale).

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Tabella 1 Patologie primariamente bronchiali

Bronchiti infettive Bronchiti allergiche Bronchiti croniche

Asma felina

Patologie primariamente polmonari

Infettive (batteri, virus, protozoi) Infestive (miceti, elminti) Allergiche Neoplastiche

PIF, Toxoplasma Aelurostrongilus, Capillaria, Filaria

Patologie primariamente pleuriche

Versamenti (trasudati, trasudati modificati, essudati) Pneumotorace

PIF, Linfoma, ...

Patologie primariamente cardiache

Cardiomiopatie Parassitarie

ipertrofica, dilatativa, trombosi, ... Filaria

Altro

Ostruzioni vie aeree superiori anemia, ipovolemia; acidosi; ipertermia; malattie neurologiche; ernia diaframmatica, deformazioni torace, fratture costali

polipi rinofaringei, ...

Sorprendentemente, molti gatti affetti dalle patologie segnate in questa tabella non presentano tosse o dispnea, se non in stadi molto avanzati della malattia; in gatti con tosse evidente il sospetto di bronchite, parassitosi polmonare o filariosi è alto.

ESAME FISICO Un esame fisico completo è estremamente importante ed è spesso fondamentale per identificare anormalità che possono contemporaneamente o secondariamente coinvolgere il polmone (malattie micotiche, metastasi). L’esame delle mucose può ad esempio mettere in evidenza pallore o cianosi (possibile indice di ostruzione delle vie respiratorie) oppure risultare normale. Si inizia esaminando con attenzione la trachea, e si procede valutando tutte le strutture che possono essere coinvolte nel processo respiratorio. Alcuni gatti con malattie broncopolmonari possono avere una storia recente di infezione delle vie respiratorie superiori; in aggiunta a ciò, al momento della visita possono essere notati starnuti o scolo oculonasale. Una tosse causata da malattie della trachea è accentuata dalla pressione sul collo, come quando è presente un collare. Molti gatti bronchitici possono apparire normali a riposo e presentare una auscultazione polmonare nella norma, ma molti di questi pazienti comunemente presentano una aumentata sensibilità tracheale. Malattie coinvolgenti primariamente le vie aeree, come in caso di bronchite felina, più frequentemente risultano in alterazioni espiratorie e sibili auscultabili, mentre in animali con dispnea sia inspiratoria che espiratoria possono essere considerate anche cause non primariamente respiratorie (anemia, ipovolemia, acidosi, ipertermia, malattie neurologiche). La presenza di tosse, cianosi, starnuti, e movimenti respiratori addominali aumentati durante l’espirazione possono portare ad identificare una broncocostrizione acuta.

Suoni polmonari duri o sibilanti sono evidenti durante l’espirazione in una gran parte di gatti affetti da patologie bronchiali; in questi casi risulta prolungata la fase espiratoria. Alcuni gatti con malattie bronchiali possono presentarsi con un grave stress respiratorio, cianosi e respirazione a bocca aperta. È da considerare che è particolarmente difficile distinguere tra un attacco asmatico e la manifestazione di una malattia cardiaca. Le manifestazioni delle patologie polmonari sono molto variabili e dipendono dall’eziologia e dal grado di coinvolgimento del polmone. È di solito presente tosse cronica, benché tumori piccoli e bolle possano essere asintomatici. Spesso l’esame fisico permette di evidenziare tosse, febbre, cianosi, dispnea, emottisi, intolleranza all’esercizio ed anoressia. Se i polmoni sono colpiti notevolmente, i pazienti possono presentare atti respiratori brevi, riferibili ad una patologia polmonare restrittiva. L’esame fisico può fornire risultati molto variabili; l’auscultazione può rilevare rantoli o aree di attenuazione del rumore polmonare a seconda della causa della patologia. Ulteriori procedimenti diagnostici includono radiografie ed, a volte, l’esame citologico e batteriologico. I campioni citologici possono essere ottenuti mediante lavaggio tracheo-bronchiale, bronco-alveolare o, meno frequentemente, per aspirazione transtoracica.

AUSCULTAZIONE DEL TORACE È necessario auscultare attentamente ogni area toracica, cercando di separare mentalmente l’evento polmonare da quello cardiaco, non essendo facile infatti concentrarsi simultaneamente sui due eventi. Si devono auscultare attentamente le aree cranioventrali, centrali e dorsali del polmone, sia destro che sinistro. In condizioni normali il polmone del gatto si estende cranialmente dall’ingresso del torace e caudalmente fino a circa la 7a sternebra ventralmente e al 9° spazio intercostale dorsalmente. Ogni asimmetria nei suoni tra destra e sinistra è anormale (Tabella 2).

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Tabella 2 Reperti diagnostici all’esame fisico in caso di dispnea

Causa

Riscontro alla percussione

Suoni polmonari normali

Suoni polmonari anomali

Segni clinici di presentazione

versamento pleurico

da ottuso a afono

diminuiti o assenti

nessuno

dispnea

edema polmonare

ipofonesi

aumentati

crepitii +/- sibili

dispnea +/- tosse

pneumotorace

iperfonesi

diminuiti o assenti

nessuno

dispnea

asma

iperfonesi

normali o diminuiti

sibili +/- crepitii

dispnea + tosse anamnesi

• Tratto da: Small animal respiratory disorders, 1996.

Suoni polmonari diminuiti su uno o entrambi i siti del torace si verificano con versamenti pleurici, pneumotorace, ernia diaframmatica o presenza di masse. Sorprendentemente però, lobi polmonari consolidati o masse possono esitare in una intensificazione dei rumori polmonari, a causa dell’aumentata trasmissione dei suoni dai lobi adiacenti. All’auscultazione, i suoni polmonari anomali sono descritti come sibili, rantoli o crepitii. Questi ultimi sono definiti come rumori discontinui, non musicali, simili a rumore di carta stropicciata o bolle scoppiettanti. Possono originare crepitii le malattie infiammatorie o neoplastiche interstiziali polmonari o malattie risultanti nella formazione di edema o essudato nelle vie aeree. I sibili sono suoni musicali, continui che indicano la presenza di restringimenti delle vie aeree, che possono essere il risultato di broncocostrizioni; ispessimenti della parete bronchiale; presenza di masse, essudato o altro fluido nel lume bronchiale o di compressioni di origine extratoracica.

RADIOGRAFIE Nella valutazione di gatti con malattie intratoraciche, l’esame radiografico frequentemente si dimostra uno dei mezzi diagnostici più affidabili. Può essere utile nel localizzare il problema a carico di un organo (cuore, polmone, mediastino, pleura), nell’identificare l’area di coinvolgimento all’interno delle vie respiratorie inferiori e nel restringere la lista delle possibili diagnosi differenziali. In animali che presentano tosse e/o dispnea la regione tracheale deve essere esaminata con attenzione, in particolare quella cervicale in inspirazione, e quella toracica sia in inspirazione che in espirazione, sebbene il collasso della trachea sia una evenienza piuttosto rara nel gatto. Generalmente il problema più comune evidenziabile in questo settore è un’ostruzione causata da un tumore o da un trauma. A carico del polmone possono essere osservati una grande varietà di alterazioni radiografiche infiltrative: interstiziali, bronchiali, alveolari, vascolari, di intensità variabile da media a grave. Il segno clinico radiografico più comune di malattia bronchiale è la presenza di manicotti peribronchiali. È necessario però non sovrastimare i segni radiologici polmonari; in molti animali non è possibile giungere ad una diagnosi solo sulla base dei reperti radiografici e spesso sono necessarie valutazioni specifiche di campioni cellulari

polmonari per definire il problema. È da tenere presente inoltre che la gravità delle alterazioni radiografiche non sempre segue la gravità delle alterazioni cliniche respiratorie. Questo è ancora più vero in caso di malattie bronchiali o in gatti con broncocostrizione acuta. Gatti senza segni evidenti di infiltrazione possono mostrare altri segni radiografici compatibili con broncocostrizione, come bolle, appiattimento del diaframma ed iperinsufflazione polmonare. Animali con gravi alterazioni del respiro (dispnea) ma con quadri radiografici normali possono avere malattie tromboemboliche o aver sofferto di recente di insulti polmonari (trauma, aspirazione di sostanze). Sebbene in caso di neoplasia polmonare spesso siano evidenti 1 o più noduli ben definiti, edema, emorragie od una infiammazione secondaria possono oscurarne i limiti. Non esistono pattern radiografici specifici delle neoplasie ed un coinvolgimento neoplastico del parenchima polmonare non può essere totalmente escluso sulla base degli aspetti radiografici, poiché spesso cellule maligne possono essere presenti anche per lungo tempo nel parenchima polmonare prima che la lesione raggiunga una dimensione evidenziabile radiologicamente. La sensibilità dell’esame radiografico può aumentare se vengono eseguite radiografie sia del lato destro che sinistro del torace.

Tabella 3 Diagnosi differenziale in gatti con pattern nodulare interstiziale radiografico Infezione micotica (rare in Italia) Neoplasie

Linfoma Carcinoma squamoso Carcinoma broncoalveolare Adenocarcinoma

Parassiti polmonari

Aelurostrongylus Paragonimus

Ascessi

Polmonite batterica Corpi estranei

Infiltrati polmonari con eosinofili Malattie infiammatorie

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VALUTAZIONI DIAGNOSTICHE AGGIUNTIVE Esami ematochimici Alcuni gatti con malattie bronchiali o asma felina possono mostrare variazioni nell’esame emocromocitometrico. Lo stress e/o infezioni concorrenti possono determinare neutrofilia; gli eosinofili sono noti giocare un ruolo importante nei processi infiammatori delle vie aeree, e l’asma felina è riportata essere 1 dei 5 disordini associati più frequentemente ad eosinoflia nel gatto. Nonostante ciò l’eosinofilia deve essere considerata come un fenomeno variabile in corso di patologie bronchiali nel gatto. L’iperproteinemia è segnalata nel 33% dei gatti con malattie bronchiali, probabilmente in conseguenza di uno stimolo immunitario.

Ricerca dei parassiti I parassiti che coinvolgono il sistema respiratorio possono essere identificati attraverso un esame microscopico diretto dell’espettorato, esami ematologici, analisi citologica di materiale polmonare prelevato con un lavaggio BAL, o esami a fresco del materiale fecale. Quest’ultimo è specifico per la ricerca di parassiti come aelurostrongylus o uova di capillaria.

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APPROCCIO DIAGNOSTICO ALLE PATOLOGIE DEL TRATTO RESPIRATORIO INFERIORE TRAMITE LAVAGGIO TRACHEOBRONCHIALE E BRONCOALVEOLARE L’indagine microscopica delle linee cellulari coinvolte da processi patologici a carico delle vie aeree inferiori può fornire al clinico utili indicazioni riguardanti l’origine ed il momento evolutivo del problema in atto. È tuttavia doveroso sottolineare come questa valutazione abbia senso e possa esprimere tutte le proprie potenzialità solamente se inserita in un protocollo diagnostico rigoroso, come precedentemente descritto: in altri termini questo esame deve necessariamente seguire un accurato esame fisico, una serie di esami ematochimici e sierologici specifici, radiogrammi, elettrocardiogramma ed esame coprologico. Al termine di questo iter, e solamente se permangono dubbi sulla reale natura del problema, è corretto eseguire lo studio di cellule e figurazioni raccolte tramite lavaggio tracheo-bronchiale e/o broncoalveolare. Bisogna inoltre essere a conoscenza del fatto che, a volte, patologie anche di differente origine possono esitare in una risposta infiammatoria simile ed aspecifica, che poche informazioni può dare al clinico; d’altra parte, se eseguito propriamente e qualora vi siano le reali indicazioni per la sua attuazione, l’esame citologico e colturale del liquido di lavaggio permettere di emettere diagnosi precise, di instaurare terapie mirate e di formulare prognosi corrette.

Broncoscopia Questa metodica è indicata per valutare le vie respiratorie di diametro maggiore (trachea e grossi bronchi) e può permettere di diagnosticare con sicurezza e talvolta trattare direttamente alcune patologie (presenza di corpi estranei). Si può effettuare utilizzando un broncoscopio di diametro da 3 a 4,8 mm. Il vantaggio di quest’ultimo è quello di possedere in genere un canale di servizio da 2 mm, sufficiente al passaggio di una pinza da biopsia. Per effettuare l’esame è buona norma iperossigenare il paziente per almeno 10 minuti prima dell’introduzione dello strumento. Il limite di utilizzo per broncoscopi di 4,8 mm è la necessità di dover operare con rapidità per evitare fenomeni di ipossia. Si può in parte ovviare al problema fornendo ossigeno attraverso il canale di servizio dell’endoscopio.

Test per malattie specifiche I test sierologici per malattie specifiche possono essere di aiuto nel processo diagnostico di malattie respiratorie, ma è necessario considerare che molti di essi spesso evidenziano solo anticorpi, indicando solo indirettamente una infezione. In generale, essi possono essere usati solo per confermare un sospetto diagnostico, ma non sono test di screening. I più comunemente utilizzabili sono quelli per la ricerca di Toxoplasma, FCOV, Dirofilaria, Cryptococcus (CALAS), FeLV, FIV.

Indicazioni e controindicazioni I lavaggi tracheobronchiale e broncoalveolare sono indicati in presenza di tosse cronica (presente da almeno due settimane) o recidivante, comunque non rispondente in modo soddisfacente alle terapie instaurate sulla base delle valutazioni sopra elencate. In particolare, se si sospetta una patologia infettiva, infestiva, neoplastica o su base allergica, è possibile ottenere fondamentali informazioni dalla valutazione citologica e colturale dei campioni raccolti tramite lavaggio. Richiedendo una anestesia generale per la propria esecuzione, questa metodica diagnostica deve essere tuttavia riservata solo agli animali in grado di affrontare i rischi collaterali di tale procedura. L’instillazione a livello di vie aeree inferiori di liquido sterile a temperatura corporea molto raramente crea problemi al paziente, anche se affetto da patologie broncopolmonari e questo perché la soluzione non riaspirata, viene subito riassorbita dall’albero tracheobronchiale. È tuttavia opportuno preparare i gatti che devono essere sottoposti a questo tipo di indagine in maniera adeguata; la permanenza dell’animale in un ambiente arricchito con ossigeno al 50-60%, a temperatura ed umidità regolabili e costanti rappresenta la migliore preparazione per il paziente. Ciò può essere ottenuto con l’impiego di una gabbia ad ossigeno o di una incubatrice pediatrica, ma anche una gabbietta in plexiglas per l’induzione dell’anestesia svolge egregiamente questo compito. Si considera adeguata una permanenza nella gabbia ad

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ossigeno di circa un’ora prima ed un’ora dopo l’esecuzione del lavaggio e l’aria nell’ambiente deve essere arricchita di O2 dal 40 al 60%.

Raccolta ed allestimento dei campioni Esistono fondamentalmente tre tecniche per la raccolta del materiale di esfoliazione tracheo-bronco-alveolare: 1) iniezione del liquido di lavaggio per mezzo di un catetere passato attraverso il tubo endotracheale; 2) iniezione del liquido di lavaggio sotto visione endoscopica diretta, attraverso il canale di lavoro dello strumento; 3) iniezione del liquido di lavaggio per via transtracheale, con l’ausilio di un catetere passato attraverso un grosso ago. 1. La prima delle metodiche elencate è quella di gran lunga più impiegata nel gatto, sia per il facile reperimento che per il ridotto costo del materiale necessario alla sua esecuzione. In pratica, il gatto, adeguatamente preparato ed anestetizzato viene intubato con un tubo endotracheale sterile attraverso il quale viene fatto passare un catetere di gomma morbida, anch’esso sterile; una siringa contenente soluzione fisiologica sterile tiepida viene raccordata al catetere dopodiché il liquido viene spruzzato rapidamente ed altrettanto rapidamente aspirato. Tecnicamente esistono due tipi diversi di lavaggi: il lavaggio tracheobronchiale (LTB) ed il lavaggio broncoalveolare (LBA). Di fatto, nel gatto, date le ridotte dimensioni dell’albero tracheobronchiale e la piccola distanza che vi è fra i primi anelli tracheali e gli alveoli polmonari una netta distinzione fra le due procedure è più teorica che pratica e spesso eseguendo un LTB viene raccolto abbondante materiale derivante da alveoli e bronchioli terminali mentre eseguendo un LBA si repertano sul vetrino numerose cellule ciliate e goblet cells che originano dal segmento più prossimale di trachea a grossi bronchi. È abitudine degli autori eseguire per primo un lavaggio più profondo, con l’animale posto in decubito laterale ed il tracheotubo cuffiato e posizionato in profondità, almeno a livello di biforcazione bronchiale; viene quindi inserito un catetere lungo, sottile e morbido, meglio se radiopaco, così da potere eventualmente controllare radiologicamente la corretta localizzazione in profondità del catetere stesso. I sondini nasogastrici per la nutrizione forzata dei neonati rispondono perfettamente a questo scopo. Una quantità di liquido variabile (indicativamente 5ml/kg) viene iniettata e subito riaspirata: difficilmente viene raccolto più del 50-60% del liquido originario ma questo è generalmente più che sufficiente per allestire alcuni vetrini e per raccogliere campioni per eventuali esami colturali. Viene eseguito quindi un lavaggio più superficiale, sfilando il tracheotubo fino a che la sua punta arrivi a livello dei primi anelli tracheali e facendo spuntare un nuovo catetere per circa un centimetro oltre la punta del tracheotubo; il liquido viene quindi iniettato e raccolto come descritto in precedenza ma difficilmente, con questa tecnica è possibile recuperare più del 20-30% della soluzione iniziale.

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2. L’uso di un broncoscopio per l’esecuzione dei lavaggi più sopra descritti rappresenta apparentemente la tecnica ideale, ma in realtà la necessità di strumenti “dedicati” a questa piccola specie ed il loro difficile reperimento e relativo elevato costo ne impedisce un impiego diffuso. Questi endoscopi devono essere sottili (3-5 mm di diametro) ma lunghi abbastanza per potere arrivare fino alle strutture bronchiali più profonde ed in ogni caso la potenziale parziale ostruzione che essi causano obbliga l’operatore ad una rapida manovra ispettiva, spesso fornendo ossigeno supplementare attraverso il canale di lavoro dell’endoscopio. L’indubbio vantaggio di questa tecnica consiste nella visualizzazione diretta delle aree colpite dal processo patologico ed una conseguente raccolta “mirata” dei campioni da esaminare. 3. L’impiego della via transtracheale per la raccolta di campioni con il LTB ed il LBA non rappresenta, nell’opinione degli autori, una metodica sufficientemente sicura a causa della delicatezza della trachea del gatto che può seriamente lesionarsi a causa dell’azione traumatica della punta dell’ago all’interno del lume tracheale, soprattutto come conseguenza di eventuali colpi di tosse che l’iniezione del liquido può causare. I vantaggi ascrivibili a questa tecnica sono dati dal fatto che non necessita di una anestesia generale ma solo di un deposito di anestetico locale nel punto di penetrazione dell’ago e dal fatto che si riduce praticamente a zero la possibilità di una contaminazione del materiale da esaminare da parte di cellule e batteri di derivazione orofaringea. Indipendentemente dalla metodica scelta per la raccolta del materiale da analizzare, la preparazione del liquido aspirato deve sempre essere la medesima: una parte viene inserito in appositi terreni di coltura per mezzo di tamponi sterili mentre la maggior parte del campione viene impiegata per l’allestimento di vetrini per l’analisi citologica. Caratteristica comune alla maggior parte delle scienze biomediche che si avvalgono dello studio morfologico dei campioni da analizzare, una tecnica preparatoria (in questo caso citopreparatoria) eccellente è obbligatoria per una adeguata accuratezza diagnostica. Come tutti i campioni citologici nei quali le cellule sono sospese in un liquido, l’allestimento dei vetrini deve essere eseguito il prima possibile: indicativamente entro 30-60 minuti per campioni non refrigerati ed entro 6-8 ore per campioni refrigerati (4°C, non congelati). Infatti, la permanenza prolungata del materiale cellulare nel liquido di lavaggio può determinare vari artefatti (ad es. fagocitosi extracorporea, da parte di neutrofili e macrofagi, di microrganismi contaminanti e globuli rossi oppure quadri di retroplasia degenerativa in nuclei già displasici per effetto di flogosi cronica così da fare sospettare un evento tumorale) e complicare notevolmente la diagnosi, specialmente per il rischio di risultati falsamente positivi. Il suggerimento degli autori è quello di preparare i vetrini appena possibile e comunque entro 30 minuti e questo anche per un altro motivo: siccome l’allestimento dei vetrini, la loro colorazione ed una prima rapida analisi non richiedono ad un citologo esperto più di 10-15 minuti, è possibile

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eseguire una prima, fondamentale analisi qualitativa mentre il gatto è ancora in anestesia, permettendo un immediato secondo prelievo se il materiale da esaminare è insufficiente oppure se si repertano cellule e microrganismi contaminanti di derivazione oro-faringea che possono alterare in maniera falsamente positiva i risultati degli esami colturali per batteri e miceti. Bisogna aggiungere che un eventuale secondo lavaggio deve essere eseguito immediatamente oppure dopo almeno 48 ore e questo perché il liquido impiegato determina, dopo poche ore, una flogosi neutrofilica transitoria che può falsare i risultati di conta differenziale ed analisi morfologica dei campioni. Esistono fondamentalmente 4 tecniche per allestire i vetrini da lavaggio tracheo-bronco-alveolare: 1. spatolamento diretto del campione su portaoggetto; 2. spatolamento dopo centrifugazione; 3. allestimento tramite sedimentatore; 4. allestimento tramite citocentrifuga. La prima tecnica viene riservata a quei campioni francamente torbidi o nei quali si rilevano ammassi di materiale mucoso: lo spatolamento diretto di questo materiale in genere fornisce abbondante materiale per l’analisi citologica. Liquidi poco torbidi richiedono una concentrazione del materiale cellulare e non prima di potere eseguire una adeguata analisi. La centrifugazione deve essere eseguita per 10 minuti a 1000 giri, dopo di ché il surnatante vene allontanato ed il pellet residuo può essere risospeso e strisciato oppure raccolto direttamente con una pipetta e strisciato sopra il portaoggetto. La concentrazione delle cellule per mezzo del sedimentatore rappresenta una metodo ottimo e di facile applicazione: questa tecnica è basata sul principio del lento assorbimento di un fluido da parte di uno spesso strato di carta assorbente. Se l’assorbimento è molto lento, le cellule (in una certa aliquota) non vengono assorbite, sedimentano ed aderiscono ad un vetrino portaoggetti. Il principale vantaggio di questo procedimento è dato dal fatto che il materiale cellulare in sospensione non subisce alcun tipo di manipolazione (centrifugazione, risospensione e striscio) e che viene concentrato in una piccola e circoscritta area del vetrino, facilitando l’analisi citologica del materiale sedimentato. Citocentrifugazione: è interessante notare come questa attrezzatura sia stata considerata una modificazione particolare della sedimentazione precedentemente descritta: ciò in parte corrisponde al vero se si considera che, accelerato con la centrifugazione il processo di sedimentazione, durante questo avviene l’assorbimento della parte liquida del campione raccolto da parte della carta da filtro. Questa è compressa in modo tale da impedire un assorbimento troppo rapido, che comporterebbe la perdita di una certa aliquota cellulare. La centrifugazione non deve superare i 500-600 g.p.m. per 10 minuti. L’unico reale svantaggio di questa ultima tecnica consiste nel costo elevato della citocentrifuga. Indipendentemente dalla tecnica di allestimento, le cellule raccolte sul vetrino devono essere colorate per potere essere osservate e studiate. Gli autori usano abitualmente una colorazione tipo Ro-

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manowsky (Diff Quick) ed una colorazione che permetta una migliore definizione dei dettagli nucleari (EmatossilinaEosina rapida); in particolare, per eseguire quest’ultima colorazione è necessario che il campione, ancora umido, venga immerso immediatamente in etanolo al 95% per 10 minuti circa oppure fissato con appositi citofissativi spray (es.Cyto-fix). Entrambe le colorazioni sono di rapide e di semplice esecuzione e danno informazioni che possiamo definire complementari, sempre utili se non addirittura fondamentali in presenza di una patologia di sospetta natura neoplastica. Per entrambi i tipi di colorazione si sottolinea l’importanza di impiegare coloranti freschi oppure appena filtrati.

Interpretazione citologica Una spiegazione, seppure superficiale, delle linee cellulari e delle figurazioni normali e patologiche che si possono rilevare nell’analisi di lavaggi tracheo-bronco-alveolari richiederebbe un seminario specifico ed occuperebbe 20 o 30 pagine di questa pubblicazione. Nel rimandare, pertanto, tutti coloro che sono interessati all’interpretazione citologica di LTB e LBA alle voci bibliografiche elencate alla fine di questa trattazione, preme sottolineare che solo lo studio citologico diretto di numerosi casi, oltre alla conoscenza dei criteri valutativi ed interpretativi applicati in citopatologia, permettono di acquisire una sufficiente confidenza con questa complessa ed affascinante tecnica diagnostica.

ASPIRATO TRANSTORACICO CON AGO SOTTILE SENZA E CON GUIDA ECOGRAFICA Vi sono casi nei quali i vari esami eseguiti e fino a qui descritti, non permettono di emettere una diagnosi eziologica certa; si tratta per lo più di patologie interstiziali diffuse, localizzate prevalentemente nelle aree periferiche del parenchima polmonare oppure di lesioni nodulari singole o diffuse, non comunicanti con l’albero tracheobronchiale. In questi casi, volendo giungere ad una diagnosi certa, può essere eseguito un prelievo di materiale per mezzo di un ago aspirato trans-toracico: questa metodica, infatti, si è dimostrata in grado di sostituire, in maniera soddisfacente, la toracotomia esplorativa con conseguente biopsia polmonare. La selezione dei pazienti che possono essere sottoposti a questo tipo di indagine deve essere particolarmente rigorosa e deve comprendere la valutazione del profilo coagulativo (piastrine, PT, APTT, fibrinogeno), l’analisi attenta dei radiogrammi per escludere, ad es. la presenza di bolle polmonari, la cui lacerazione può causare un grave pneumotorace, ed una accurata valutazione fisica, poiché animali fortemente dispnoici e/o con tosse frequente sono soggetti fortemente a rischio per questa manovra. I principali rischi collegati a questa procedura diagnostica comprendono emotorace, pneumotorace, emorragia intrapolmonare con o senza emottisi e morte. Un esame radiografico e/o ecografico viene eseguito dopo mezz’ora ed

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un’ora dall’esecuzione dell’ago aspirato, per valutare la presenza di liquido od aria a livello toracico e decidere se inserire o meno un drenaggio toracico. Il prelievo viene eseguito generalmente con un ago spinale, il cui mandrino viene mantenuto in situ fino al passaggio di cute, sottocute e strato muscolare per poi venire rimosso permettendo l’entrata, nell’ago, del materiale da raccogliere eventualmente aspirando 1 o 2 volte con una siringa da 5 o 10 ml, connessa all’ago tramite un tubino sterile. Questa manovra può essere eseguita con l’animale coricato su un fianco oppure in decubito sternale, con o senza premedicazione sedativa. Il punto nel quale eseguire la biopsia, deve essere deciso sulla base dei radiogrammi, sempre eseguiti almeno in due prioezioni (latero-laterale e ventro-dorsale): in presenza di lesioni nodulari l’agoaspirazione può essere eseguita “alla cieca” dopo avere preso come punti di repere le costole e le giunzioni costocondrali oppure aiutandosi nella manovra con la sonda dell’ecografo. In presenza di lesioni generalizzate si preferisce eseguire l’aspirato nel polmone destro, fra il VII ed il IX spazio intercostale, circa a metà fra la giunzione costocondrale ed il corpo vertebrale. L’area nella quale viene infisso l’ago deve essere preparata chirurgicamente e tutti gli strumenti usati (aghi, siringhe e tubino) devono essere sterili, poiché i campioni aspirati devono poter essere sottoposti anche ad esami colturali. Il materiale così raccolto viene strisciato su portaoggetto e colorato come già descritto in precedenza.

CASO CLINICO: LUNG-DIGIT SYNDROME Nel gatto il carcinoma primario del polmone è considerato raro; colpisce animali con un’età media di 12 anni, leggermente più alta che nel cane. Le manifestazioni cliniche sono spesso assenti od aspecifiche. La maggior parte dei gatti presenta inizialmente perdita di peso, anoressia, poi tosse e talvolta dispnea. La sintomatologia diventa invece più tipica con la comparsa di metastasi, per lo più scheletriche; in particolare viene segnalata una netta predisposizione per le dita, e tale sindrome prende il nome di “Lung-digit syndrome”.

Caso clinico Gatto femmina europeo comune di 12 anni, sterilizzata, a pelo corto, che vive con altri 2 gatti. L’animale viene portato alla visita perché da circa 10 giorni appare depresso, debole, con anoressia. All’anamnesi si evidenzia che nell’ultima settimana si sono rilevati alcuni colpi di tosse. Sulla base di esami ematologici, il gatto è considerato nefropatico da due anni. L’esame fisico evidenzia che il paziente è letargico, debole, lievemente disidratato. A livello del letto ungueale del 2° dito dell’arto ant. destro si osserva una piccola lesione nodulare, con fuoriuscita di materiale caseoso-purulento, ma non si rileva dolore alla palpazione. Tuttavia si osserva una lieve zoppia. L’auscultazione del torace fa rilevare alcuni sibili ed un incremento dei suoni bronchiali. La stimolazione

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della trachea non provoca tosse. A livello cutaneo si palpano tre piccoli noduli ovali (4-5 mm di diametro), duri, ben delimitati, non adesi. Viene eseguito un esame citologico dei noduli cutanei e dell’unghia; i preparati dalla cute appaiono molto cellulari, e all’esame microscopico si evidenzia una popolazione di cellule coesive, con margini distinti, che si presentano in cluster di tipo ghiandolare. Sono presenti anaplasia, anisocitosi, anisocariosi. Citoplasma fortemente basofilo, con nuclei centrali o polari irregolari. Nella lesione ungueale si osservano molti neutrofili a cui sono frammiste alcune cellule con le medesime caratteristiche. Le caratteristiche citologiche sono compatibili con un processo neoplastico carcinomatoso altamente indifferenziato. Viene eseguita una radiografia del torace in conseguenza degli episodi di tosse segnalati: si rileva un addensamento localizzato ai lobi caudali polmonari, con evidenza di un fenomeno edematoso bronchitico interstiziale. In proiezione VD la lesione appare localizzata centro-caudalmente con maggior coinvolgimento del lobo caudale dx al limite ilare. Sulla base dei segni clinici, dell’esame radiografico e del reperto citologico viene emesso il sospetto diagnostico di neoplasia primaria polmonare con evidenza di metastasi diffuse. A causa della prognosi infausta della malattia e per le condizioni cliniche del paziente si procede all’eutanasia. L’esame istologico eseguito su materiale prelevato alla necroscopia conferma la diagnosi di carcinoma primario del polmone (bronchiogenetico alveolare). Le neoplasie del polmone del gatto sono considerate rare, ma numerosi lavori suggeriscono un rapido aumento nella loro incidenza. Nel 1987 era stimata nello 0,05% dell’insieme dei tumori che colpivano questa specie. L’incremento osservato da numerosi ricercatori è stato attribuito in parte all’aumento della vita media del gatto. L’età media di presentazione è infatti di 12 anni, lievemente più alta che nel cane. È probabile però che ciò sia dovuto anche a fattori predisponenti ambientali che si sono alterati come si è verificato nello stesso periodo di tempo, in modo simile a come accertato per l’uomo (fumo, smog). In caso di carcinoma primitivo del polmone (è il tumore polmonare primario più frequente) la metastatizzazione in sede extratoracica è frequente. I carcinomi che più spesso danno origine a metastasi per via ematogena possono essere in ordine di frequenza gli adenocarcinomi, i carcinomi squamo-cellulari, ed i carcinomi indifferenziati. Una predisposizione particolare delle metastasi da carcinoma primario polmonare (CPP) per le dita è stata descritta per la prima volta da Capenter nel 1964. Diverse pubblicazioni sono disponibili riguardanti la diffusione delle metastasi da un tumore primario del polmone (NPP) ma non tutti sono concordi. I segni clinici di un coinvolgimento primario del polmone sono estremamente variabili e possono essere rappresentati da tosse, dispnea, emottisi, anoressia, perdita di peso, letargia e vomito. È però da segnalare che molti gatti con NPP si presentano senza segni clinici evidenti ed alla visita clinica risultano apparentemente normali. È da evidenziare che la maggior parte delle neoplasie polmonari origina solitamente a livello dei lobi caudali e pare più spesso a destra.

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Una zoppia può essere spesso presente (in circa 1/3 dei casi) dovuta a metastasi a carico di ossa, muscoli scheletrici o dita (“LUNG-DIGIT SYNDROME”). La presenza di queste metastasi è spesso l’unico segno clinico indicativo di una NPP. La maggior parte di NPP è infatti diagnosticata alla necroscopia in quanto una diagnosi presuntiva è spesso difficile. Le metastasi a livello digitale o scheletrico, accompagnate frequentemente da zoppia, paiono essere il segno clinico oggettivamente più indicativo di una neoplasia primaria del polmone. È probabile che la predilezione per certi siti metastatici sia dovuta ad una combinazione di fattori anatomici, emodinamici, immunologici, biochimici e microambientali. La localizzazione digitale può in particolare essere legata all’importanza della vascolarizzazione a livello dei cuscinetti plantari e del letto ungueale del gatto, che richiede di facilitare gli scambi termici (e in particolare le perdite di calore) a questo livello. È anche da osservare che si tratta di una zona sottoposta frequentemente a microtraumi, ed anche ciò potrebbe risultare in una maggior predisposizione alla colonizzazione metastatica.

Letture consigliate Wood EF, O’Brien RT, Young KM. (1998) Ultrasound-guided fine-needle aspiration of focal parenchymal lesions of the lung in dogs and cats. J Vet Intern Med Sep-Oct; 12(5):338-42. Forrest LJ, et al. (1998) Radiographic patterns of pulmonary metastasis in 25 cats. Vet Radiol Ultrasound. Jan-Feb;39(1):4-8. Keene BW., (1996) Physical examination of the chest: what can we learn?

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Stomatite cronica del gatto: un problema medico o chirurgico? Dea Bonello Med. Vet., SRV, Dipl. EVDC - Libero Professionista - Torino

Con il termine generico di stomatite plasmacellulare si intende definire una alterazione patologica del cavo orale di natura infiammatoria, contraddistinta dal punto di vista istologico da una massiccia presenza di neutrofili, plasmacellule e linfociti. Sovente una ipergammaglobulinemia accompagna il dato istopatologico, ma in entrambi i casi si tratta di prevedibili risposte del sistema immunitario ad una esposizione cronica a batteri e prodotti tossici del metabolismo batterico. A differenza della malattia parodontale, la stomatite del gatto è caratterizzata dal persistere della componente infiammatoria acuta, che è verosimilmente responsabile del dolore acuto quale sintomo principale. Dal punto di vista clinico, le lesioni ai tessuti molli del cavo orale provocate dalla stomatite sono identificate in base alla loro localizzazione, e si combinano variamente. Possiamo così avere una gengivite marginale, o una gengivite ed una stomatite, oppure una stomatite ed una gengivite ed una faucite, oppure ancora una oro-faringite quando tutti gli epiteli del cavo orale ed il connettivo sottostante siano interessati dal processo infiammatorio. La causa primaria della stomatite del gatto non è ancora stata individuata, nonostante i molti studi condotti sull’argomento. In linea di massima si tende a concordare sul fatto che possa trattarsi di una malattia ad eziologia multifattoriale, e cioè che il processo patologico sia sostenuto da più agenti causali, di natura virale e batterica, che possono o meno essere presenti e non concomitanti e che interagiscono variamente. Probabilmente anche il sistema immunitario gioca un ruolo importante, ma quale esso sia non è ancora stato chiarito, visto che i gatti affetti da stomatite hanno in linea di massima una risposta immunitaria normale, sia umorale che cellulare. Eccezione fatta, ovviamente, per quei soggetti che risultano essere sierologicamente positivi agli agenti eziologici di malattie quali la FIV o la FELV, o ancora la FIP in alcuni più sporadici casi. Si pensa comunque che alla base del fenomeno infiammatorio ci possa essere un meccanismo di reazione di ipersensibilità immediata tipo III secondo la classificazione di Gell e Coombs, in cui si formano, nei tessuti, aggregati antigene-anticorpo, con coinvolgimento di IgG, IgM, forse IgA e complemento. Nel caso della stomatite del gatto, il fatto che la patologia sia essenzialmente localizzata può essere spiegato dalla prevalenza numerica degli anticorpi sugli antigeni, per cui i complessi vengono subito precipitati e si localizzano nel punto in cui si trova l’antigene determinando

le lesioni. Si tratta comunque di una teoria in fase di valutazione, che non prescinde affatto dall’accettare come causali della stomatite del gatto anche tutta una serie di altri agenti ed eventi. Riuscire a definire meglio la fisiopatologia della malattia sarebbe senza dubbio molto importante, non solo per poter acquisire una completa conoscenza dei meccanismi con i quali la patologia si sviluppa, ma anche e soprattutto per poter individuare una cura valida ed efficace. Ad oggi, sulla base delle conoscenze in nostro possesso, la diagnosi della stomatite del gatto è basata soprattutto sulla valutazione dell’esito dell’esame istologico e sulla conduzione di una accurata visita clinica, e nell’ambito della visita clinica particolare interesse riveste l’indagine radiologica. È stato infatti recentemente accertato che sulla radiografia molto spesso si evidenzia la presenza di frammenti di radici ritenute in sede endossea, laddove all’esame clinico si nota la mancanza di uno o più denti. Siccome l’estrazione di tutti i denti, o almeno di premolari e molari, rappresenta spesso l’unica opzione terapeutica per poter curare la stomatite, ecco allora che l’indagine radiologica preoperatoria ci consente di verificare la presenza o meno di radici ritenute, quando manchino all’appello uno o più denti. Il buon esito della chirurgia è legato infatti alla completa rimozione di tutti i denti nella loro interezza, dato che anche il più piccolo frammento è in grado di alimentare il processo infiammatorio acuto e di impedire la regressione della sintomatologia. La segnalazione così frequente di denti mancanti e di radici ritenute in soggetti affetti da stomatite, è spiegabile dal fatto che in questi casi i denti possono essere interessati da processi odontoclastici erosivi, che ne compromettono seriamente l’integrità, fino a provocare la frattura della corona e/o delle radici. Le lesioni odontoclastiche erosive o lesioni del colletto, FORL (Feline Odontoclastic Resorptive Lesions) nella terminologia anglosassone, sono lesioni erosive dello smalto, della dentina e/o del cemento, spesso ricoperte da tessuto infiammatorio di origine gengivale. Queste lesioni possono originare all’interno del dente e procedere verso l’esterno, quando siano presenti alterazioni a carico della polpa, oppure iniziare come erosioni dello smalto o del cemento, quando siano presenti disordini delle strutture parodontali. Ne deriva per conseguenza logica che una malattia infiammatoria cronica del cavo orale, quale la stomatite, che può coinvolgere quasi tutte le strutture parodontali, può anche comportare l’insorgenza delle FORL.

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Infatti, allo stato attuale delle conoscenze, tra i fattori causali delle lesioni odontoclastiche erosive del gatto, sono annoverate tutte le sostanze responsabili dell’attivazione dei meccanismi infiammatori, acuti e cronici, e tra i fattori estrinseci la placca batterica e tutti i prodotti del metabolismo dei batteri che la compongono. Per migliorare la comprensione di queste malattie del gatto, e per motivare scientificamente certi interventi curativi radicali, può essere utile pensare che la stomatite plasmacellulare e le FORL sono patologie parzialmente assimilabili, per eziologia, decorso e manifestazioni cliniche, alle parodontopatie. Le FORL in particolare sono state classificate come parodontopatie nel 1976 da Schneck. La causa principale della malattia parodontale è l’alterazione dell’equilibrio fisiologico esistente tra la flora batterica della placca sottogengivale e la risposta immunitaria dell’organismo ospite. Questa battaglia avviene a livello del solco gengivale, e porta alla distruzione progressiva dell’attacco epiteliale del dente, del legamento alveolo-dentale e dell’osso alveolare, ed occasionalmente dei tessuti dentali stessi, come avviene nelle FORL. Molte sono le cause che possono iniziare o influenzare questo processo patologico: squilibri endocrini, malattie metaboliche o immuno-mediate, stati di depressione immunitaria, terapie protratte con corticosteroidi, carenze nutrizionali ed altre ancora. Ecco allora che diventa fondamentale, nella cura di queste patologie, individuare la giusta associazione tra interventi di tipo chirurgico e terapie mediche, perché i primi ci consentono di ottenere una regressione spontanea della manifestazione infiammatoria acuta, e nel nuovo equilibrio che si

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viene a creare diventa possibile l’utilizzo di farmaci utili a controllare il dolore, al riparo però dalla maggior parte degli effetti collaterali sgraditi o addirittura controproducenti.

Letture consigliate Gallo MG, Gentile M, Marietti G, Bo S, et al. (1996), S-IgA dans la salive et Candidose buccale: comparaison entre l’homme et le chat, Atti del Congresso della Societè Francaise de Mycologie Medicale, Paris, France. Hennet P, (1995) Trattamento delle stomatiti croniche del gatto, Summa 6:63-69. Knowles JO, Gaskell RM, Gaskell CJ, Harvey CE, Lutz H, (1989) The prevalence of feline calicivirus, feline leukemia virus and antibodies to FIV in cats with chronic stomatitis, Vet Rec 124:336. Mallonnee DH, Harvey CE, Venner M, Hammond BF, (1988) Bacteriology of periodontal disease in the cat Arch Oral Biol 33:677-683. Okuda A, Asari M, Harvey CE, (1995) Challenges in treatment of external odontoclastic resorptive lesions in cats, The compendium Small Anim, (17) 12:1461-1481. Pedersen NC, (1992) Inflammatory oral cavity diseases of the cat, Vet Clin North Am, Small Anim Pract, 22: 1323-1345. Poli G, Cocilovo A, (1996) Microbiologia e immunologia veterinaria, UTET, Torino, 799-825. Sims TJ, Moncla Bj, Page RC, (1990) Serum antibody response to antigens of oral gram-negative bacteria in cats with plasma cell gingivitis-stomatitis, J Dental Res 69:877-882. Ueno H, Hohdatsu T, Muramatsu Y, Koyama H, Morita C, (1996) Does coinfection of Bartonella henselae and FIV induce clinical disorders in cats?, Microbiol Immunol (9)40:617-620. Verstraete FJM, (1998) Update on feline dentistry, Atti del Congresso FECAVA, Bologna, Italy. White SD, Rosychuk RAW, Janik TA, Denerolle P, Schultheiss P, (1992) Plasma cell stomatitis-pharyngitis in cats: 40 cases (1973-1991), J Am Vet Med Ass (200) 9:1377-1380.

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Endodonzia: quando, come e perché è necessaria la terapia canalare Dea Bonello Med. Vet., SRV, Dipl. EVDC - Libero Professionista - Torino

L’endodonzia è quella branca dell’odontostomatologia che studia la fisiopatologia ed il trattamento delle affezioni della polpa dentaria e dei tessuti periapicali. La terapia canalare è indicata nel trattamento dell’esposizione della polpa, della pulpite e della necrosi pulpare.

Reazione della polpa all’esposizione della dentina La dentina secondaria viene prodotta dagli odontoblasti quando si è completata la formazione della radice del dente. La deposizione continua di dentina porta ad una riduzione progressiva dell’ampiezza della camera pulpare e dei canali pulpari delle radici. La formazione di dentina secondaria è la risposta del dente agli stimoli dell’invecchiamento fisiologico. La dentina terziaria invece viene prodotta in risposta a traumi che coinvolgono i processi degli odontoblasti contenuti all’interno dei tubuli dentinali. Sono proprio gli odontoblasti offesi dal trauma, di qualsiasi natura esso sia, a produrre la dentina terziaria con lo scopo di riparare il danno. Ci sono situazioni in cui il processo di esposizione della polpa, attraverso il consumo dello smalto prima, e della dentina poi, è così lento da concedere il tempo agli odontoblasti di produrre dentina terziaria in quantità sufficiente da proteggere costantemente la polpa dal rischio dell’esposizione. Situazioni tipiche sono il consumo eccessivo, provocato dall’uso improprio della dentatura, o i precontatti associati alle malocclusioni. La dentina può essere esposta, senza coinvolgimento della polpa, anche in caso di fratture non complicate della corona. In questo caso però il trauma provoca un forte dolore iniziale, in quanto i tubuli dentinali vengono aperti, e le terminazioni nervose ed i fluidi contenuti all’interno trasmettono lo stimolo irritativo, fino a quando il danno non viene riparato tramite la deposizione di dentina terziaria. Altra circostanza in cui si può verificare l’esposizione della dentina, e/o della polpa del dente, è la presenza di carie e di lesioni odontoclastiche erosive esterne. Entrambe possono essere superficiali (confinate allo spessore dello smalto), o estendersi in profondità nella dentina, tanto da arrivare ad esporre la polpa dentaria. Anche qualora non fosse direttamente esposta, in presenza di lesioni profonde, la polpa può andare incontro ad una reazione infiammatoria acuta o pulpite. I segni clinici asso-

ciati alla presenza di carie e EORL sono il dolore e la difficoltà nella masticazione. Infine la polpa può risultare variamente traumatizzata da una serie di procedure odontoiatriche, quali ad esempio la preparazione di cavità, la monconizzazione, l’utilizzo di materiali altamente irritanti per i tessuti vitali (l’acido ortofosforico, etc.), e non ultime tutte quelle situazioni in cui l’utilizzo degli strumenti, provocando attrito contro i tessuti duri del dente, genera calore.

Esposizione della polpa Quando si ha esposizione della polpa, la frattura del dente viene definita complicata. Segni clinici sono l’emorragia pulpare ed il dolore acuto. In poco tempo però i batteri invadono il tessuto ed i vasi vengono obliterati dalla pressione esercitata dall’infiammazione, provocando la necrosi della polpa. Un tappo di materiale organico essiccato occlude la cavità pulpare e questa condizione, essendo nel frattempo cessato il dolore, può rimanere inalterata per lungo tempo. Prima o poi, però, l’infezione che alberga nella cavità pulpare si diffonde nei tessuti periapicali attraverso il delta apicale, causando una paradentite periapicale, che evolverà con il tempo in un granuloma apicale o in un ascesso apicale. A questo punto la condizione diventa nuovamente dolente e si può manifestare anche gonfiore localizzato. La patologia periapicale si presenta in radiografia come una zona di lisi rotondeggiante localizzata intorno all’apice della radice. Nel cane e nel gatto il granuloma periapicale associato alla frattura complicata del P4 superiore provoca la formazione di un tragitto fistoloso che drena in superficie in corrispondenza del canto mediale dell’occhio. Anche il seno mascellare può essere coinvolto dal processo infiammatorio purulento. In generale ogni ascesso periapicale può dare origine ad una situazione analoga, alla formazione cioè di un tragitto fistoloso che drena in superficie ulcerando la cute del muso. La polpa può infine venire esposta accidentalmente durante le procedure dentistiche. Questo genere di complicazione deve essere trattato in modo appropriato per evitare l’insorgere di pulpiti o necrosi pulpari.

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Pulpiti ematogene e pulpiti traumatiche In medicina umana è segnalata una condizione infiammatoria della polpa, o pulpite, di origine ematogena. Questa condizione è invece estremamente rara nel cane e nel gatto, e può essere causata da stimoli di natura termica (surriscaldamento degli strumenti dentali che vengono a contatto con la corona). Anche traumi di varia natura possono determinare l’insorgenza di una pulpite. In caso di sublussazione e di lussazione del dente si verifica infatti uno stiramento del fascio vascolo-nervoso che attraversa il delta apicale, e in determinate circostanze l’emorragia può essere di entità tale da provocare la necrosi della polpa per obliterazione dei vasi. La pulpite e la necrosi pulpare determinano solitamente una alterazione del colore della corona del dente, che diventa rosato, grigio o giallastro, a causa dell’infiltrazione di pigmenti ematici all’interno dei tubuli dentinali.

Classe I

Classe II

Classe III

Figura 1 - Tratta da: Manfra-Marretta S, Schloss AJ, Klippert LS, (1992) Classification and prognostic factors of endodontic-periodontic lesions in the dog, Journal of Veterinary Dentistry 9(2):27-30.

Le lesioni combinate endo-parodontali si risolvono solitamente con l’estrazione del dente affetto, perché la terapia conservativa presenta una prognosi riservata e tempi di attuazione molto lunghi.

Lesioni combinate endo-parodontali Spesso lesioni endodontiche e lesioni parodontali coesistono nello stesso dente. In questo caso la polpa contenuta all’interno di una o più radici è necrotica, mentre all’esterno il legamento parodontale è distrutto, dal solco gengivale fino all’apice (o allo sbocco di un canale accessorio). Queste lesioni vengono classificate in tre diverse classi, in base a criteri di fisiopatologia: nelle lesioni di classe I, la necrosi pulpare è la patologia primitiva ed i batteri migrano attraverso l’apice della radice al legamento alveolo-dentale. Nelle lesioni di classe II, sono i batteri presenti nelle profonde tasche parodontali ad invadere la polpa. Quando le due condizioni sono cronologicamente coesistenti, allora si parla di lesioni di classe III (Fig. 1).

La terapia canalare Una grande varietà di termini viene usata sia in medicina umana, sia in medicina veterinaria, per indicare le varie terapie endodontiche. La terapia o cura canalare convenzionale consiste nella rimozione completa della polpa del dente attraverso un accesso praticato nella corona. Un altro termine che definisce in maniera appropriata questo intervento è quello di pulpectomia totale, mentre per pulpectomia parziale, o pulpotomia (Fig. 2), si intende la rimozione di parte della polpa coronale ed il suo successivo rivestimento con un materiale biocompatibile. Di qui anche il termine di pulpotomia vitale,

Figura 2 - Pulpectomia parziale o pulpotomia. Tratta da: Emily P, Penmann S, (1990) Handbook of Small Animal Dentistry, Pergamon Press, Lon-

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Figura 3 - Pulpectomia totale. Trattada: Emily P, Penmann S, (1990) Handbook of Small Animal Dentistry, Pergamon Press, London.

mentre per incappucciamento diretto della polpa si intende il semplice atto di medicare la polpa che risulti accidentalmente esposta durante una procedura dentistica. Per incappucciamento indiretto della polpa si intende invece la medicazione della polpa che risulta però ancora protetta da un sottile strato di dentina. Quando la pulpotomia vitale viene praticata su di un dente immaturo, il risultato che si vuole ottenere è lo sviluppo normale della radice e la chiusura dell’apice. Questo processo fisiologico prende il nome di apexogenesi. Quando invece lo stesso scopo lo si vuole raggiungere su di un dente immaturo non vitale, la particolare procedura che bisogna eseguire prende il nome di apecificazione (Fig. 3). Infine, l’apicectomia è quella procedura chirurgica, detta anche terapia canalare chirurgica, che prevede la creazione

di un accesso all’apice della radice attraverso l’osso alveolare, l’amputazione dell’apice, la rimozione del tessuto periapicale patologico e il riempimento canalare retrogrado (dall’apice verso la corona).

Letture consigliate Cohen S, Burns RC, (1994) Pathways of the pulp, 6th ed. Mosby – Yearbook, St. Louis. Harvey CE, Emily P, (1993) Small Animal Dentistry, Mosby – Yearbook, St. Louis. Kertesz P, (1993) A Colour Atlas of Veterinary Dentistry and Oral Surgery, Wolfe Publishing, London. Ten Cate AR, (1994) Oral Histology – Development, Structure and Function, 4th ed. Mosby – Yearbook, St. Louis. Verstraete FJ, (1996) Advanced Small Animal Dentistry, Lessons at UCDavis, VSR 413b-Fall 1996.

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I dosaggi farmacologici nel gatto e le differenze tra il gatto e le altre specie Dawn Boothe DVM, MS, PhD, Dipl. ACVIM, Dipl. ACVCP Texas A&M University Dept of Physiology and Pharmacology College Station, Texas (USA)

DEFINIZIONE DI REAZIONE AVVERSA Le reazioni avverse ai farmaci, classificate in tipo A e B, comprendono qualsiasi effetto indesiderato o non prestabilito del trattamento farmacologico. Le reazioni di tipo A (“intensificate”) sono risposte farmacologiche (o tossiche) esagerate, ma altrimenti normali e previste, verso un farmaco. La reazione avversa può essere una risposta secondaria (ad es. il broncospasmo indotto dal beta antagonista non selettivo propranololo), piuttosto che l’effetto primario e voluto del farmaco (ad es. effetto cronotropo negativo indotto dal propranololo) oppure può essere una risposta tossica (ad es. metemoglobinemia indotta dall’acetaminofene). Anche la mancata comparsa della risposta terapeutica prevista può costituire una reazione di tipo A. Benché nel gatto le differenze di tipo, densità e specificità del recettore possano favorire le reazioni avverse, la maggior parte di quelle di tipo A sottintende differenze di eliminazione del farmaco che ne inducono variazioni (spesso elevate) dei livelli plasmatici. Nel gatto, la tossicità da acetaminofene è un esempio di reazione avversa di tipo A che dipende da differenze nell’eliminazione (metabolismo) e nella struttura emoglobinica. Le reazioni di tipo A dipendono dal dosaggio e, disponendo di informazioni adeguate relative al paziente, spesso sono prevedibili e possono essere evitate. Solitamente, l’incidenza di questo tipo di reazione può essere limitata controllando i livelli plasmatici del farmaco affinché rimangano entro l’intervallo terapeutico, evitando in tale modo la comparsa di concentrazioni subterapeutiche o tossiche. È probabile che un certo numero di reazioni avverse ai farmaci segnalate nel gatto siano attribuibili a risposte di tipo A. A differenza delle reazioni di tipo A, quelle di tipo B (“anomale”) sono risposte inaspettate e aberranti, prive di qualsiasi relazione con l’effetto farmacologico della sostanza, che non dipendono dal dosaggio e non sono prevedibili. È probabile che queste reazioni sottintendano modificazioni nel tessuto bersaglio, variazioni genetiche o allergie al farmaco. Le reazioni di tipo B sono imprevedibili e, a differenza di quelle di tipo A, è difficile evitarle.1 Nel gatto, le descrizioni di reazioni di tipo B sono limitate. Alcuni esempi comprendono degranulazione delle mast cell (una reazione non-allergica) da parte di sostanze cationiche quali materiali contrastografici; amfotericina B; doxorubicina e solubilizzanti o veicoli dei farmaci. Sottoporre preventivamente il gatto alla somministrazione di una piccola dose di prova prima del trattamento può servire ad identificare e, quindi, evi-

tare le reazioni di tipo B. Altri esempi di reazioni di tipo B nel gatto comprendono rialzi febbrili (ad es. tetracicline, caparsolate) e, poiché nel gatto il polmone è l’organo che risente dello stato di shock, edema polmonare (ad es. caparsolate, plasma) e altri. Le reazioni avverse da farmaco nel gatto vengono trattate in maggiore dettaglio nella relazione dal titolo “Reazioni avverse da farmaco nel gatto”.

PRINCIPI DI ELIMINAZIONE DEI FARMACI Relazione dose-risposta. Solitamente, le risposte dell’organismo a un farmaco (reazioni di tipo A) sono direttamente proporzionali ai livelli plasmatici di quest’ultimo. Pertanto, i livelli tissutali della sostanza, che tendono a uguagliare quelli plasmatici, determinano definitivamente l’entità della risposta al farmaco, sia questa primaria, secondaria o tossica. Generalmente, le relazioni esistenti fra concentrazione e risposta al farmaco sono le stesse nella maggior parte delle specie. L’obiettivo della terapia farmacologica è di somministrare una dose che mantenga i livelli plasmatici massimo e minimo del farmaco entro gli intervalli terapeutici, al di sotto del livello tossico. I livelli plasmatici massimo e minimo di un farmaco somministrato secondo un regime di dosaggio specifico vengono determinati dall’eliminazione del farmaco. Fattori che determinano l’eliminazione dei farmaci. I fattori da cui dipende l’eliminazione di un farmaco comprendono assorbimento dalla sede di somministrazione (solitamente il tratto gastrointestinale) con passaggio nel torrente circolatorio, distribuzione dal circolo ematico ai tessuti dell’organismo e metabolismo e/o escrezione.4,5 L’entità dell’influenza di ognuno di questi fattori sull’eliminazione di un particolare farmaco dipende dalla struttura chimica dello stesso (vale a dire liposolubilità o solubilità in acqua, dimensioni molecolari e pKa) oltre che da varie condizioni ambientali locali. Ad esempio, l’assorbimento gastrointestinale dipende principalmente da pH locale, motilità del tratto gastroenterico, permeabilità epiteliale, superficie di assorbimento e perfusione ematica. La distribuzione può avvenire verso diversi comparti dell’organismo (fra cui plasma, liquidi extracellulari o fluidi totali dell’organismo) e dipende da dimensioni del comparto, entità del legame fra il farmaco e le proteine (principalmente albumina), perfusione dei tessuti e legame del farmaco agli stessi. Il volume del tessuto in

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cui il farmaco si distribuisce è inversamente proporzionale ai livelli plasmatici del farmaco; pertanto, se il volume di distribuzione è limitato (vale a dire che il farmaco si distribuisce unicamente nel liquido extracellulare), i livelli plasmatici tendono ad essere più elevati che se la sostanza si distribuisse nei fluidi totali dell’organismo. I farmaci con elevata percentuale di legame alle proteine presentano volumi di distribuzione limitati. Nella forma legata, i farmaci non sono attivi e non possono raggiungere gli organi emuntori. Le variazioni nella percentuale di legame alle proteine di un farmaco implicano notevoli differenze di disponibilità del principio attivo (ad es. un farmaco con percentuale di legame pari a 99% presenta soltanto l’1% di forma attiva; rendendo disponibile un ulteriore 1% della quota legata [passando quindi dal 99% al 98%], si raddoppia l’entità della sostanza farmacologicamente attiva). Poiché i fattori da cui dipendono i livelli plasmatici del farmaco sono la dose somministrata e il volume dei tessuti in cui la sostanza si distribuisce, può essere necessario ritoccare il dosaggio per modificare la distribuzione. È possibile che occorra aumentare la dose per compensare la maggiore distribuzione; è valido l’opposto se il farmaco viene distribuito in quantità minori ai tessuti oppure se la quantità legata alle proteine è inferiore. Il metabolismo dei farmaci si svolge principalmente a livello epatico. I composti dotati di sufficiente idrosolubilità non richiedono alcun metabolismo, vengono escreti in massima parte in forma invariata nelle urine e solitamente presentano forme di eliminazione e regimi posologici analoghi nel cane e nel gatto (ad es. aminoglicosidi). Al contrario, i farmaci liposolubili devono essere convertiti in forme idrosolubili prima di essere eliminati. La funzione del metabolismo dei farmaci è di trasformare per via chimica le sostanze liposolubili in forme idrosolubili allo scopo di favorirne l’escrezione, principalmente per via renale. In caso di mancato metabolismo, i farmaci liposolubili si accumulano fino a raggiungere livelli tossici. La maggior parte del metabolismo dei farmaci si svolge nel fegato ed è suddiviso in due fasi, ognuna catalizzata da enzimi specifici. Gli enzimi della prima fase svolgono funzioni di ossidazione, riduzione e idrolisi del farmaco e le modificazioni chimiche che questo subisce solitamente ne aumentano l’idrosolubilità rendendolo più sensibile agli enzimi della seconda fase. Gli enzimi della fase I appartengono perlopiù al sistema del citocromo P-450, sono localizzati nel reticolo endoplasmatico dell’epatocita e spesso vengono definiti enzimi microsomiali. L’effetto del metabolismo della prima fase sull’attività farmacologica del farmaco varia a seconda del prodotto e talvolta della specie. La conseguenza più frequente della prima fase del metabolismo è la conversione del farmaco in metaboliti farmacologicamente inattivi. Tuttavia, questi ultimi possono anche risultare più tossici del composto d’origine (ad es. acetaminofene e fenitoina). È possibile che un farmaco venga convertito in un metabolita dotato di attività farmacologica pari o addirittura superiore a quella del composto d’origine (ad es. acido acetilsalicilico, primidone, diazepam, propranololo). Infine, alcuni farmaci (“profarmaci”) devono essere convertiti nella forma farmacologicamente attiva (ad es. etacillina, cytoxan, imuran, primidone e prednisone). Gli enzimi della fase II catalizzano la coniugazione di molecole di grandi dimensioni quali glucuronide, glutatione, gruppi sol-

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fato e acetilici e aminoacidi (ad es. taurina e glicina) con il farmaco d’origine o i relativi metaboliti della fase I. L’unione o la coniugazione di una molecola di grandi dimensioni comporta quasi sempre la genesi di un composto inattivo, idrosolubile che può essere escreto facilmente nella bile o nell’urina. Un ruolo importante degli enzimi della fase II è la coniugazione e rimozione dei prodotti metabolici della fase I che possono essere dotati di effetti tossici. La reazione più comune della fase II è la coniugazione glucuronica, che viene catalizzata da enzimi appartenenti alla famiglia delle glucuronil-tranferasi. I farmaci contenenti gruppi -OH, COOH, -NH2, -HN e -SH sono particolarmente sensibili alla glucuronidazione; ne sono alcuni esempi morfina, cloramfenicolo, acido salicilico e relativi composti e alcuni sulfamidici. La glutatione-transferasi (GSH) è un altro enzima importante della fase II poiché svolge funzioni di eliminazione di farmaci tossici e/o dei relativi metaboliti. La deplezione di glutatione indotta da alcuni farmaci può indurre l’accumulo di composti potenzialmente tossici. La via metabolica di ogni particolare farmaco dipende dal farmaco stesso oltre che dalla specie animale. Molte diverse famiglie di enzimi sono responsabili sia della fase I che della fase II del metabolismo e nell’ambito di ogni famiglia, gli enzimi sono caratterizzati da specificità per i substrati. Pertanto, la variabilità individuale, intraspecifica e interspecifica è notevole. La differenza di metabolismo dei farmaci fra le varie specie è sia di tipo qualitativo, dovuta al metabolismo sostenuto da diversi enzimi, che quantitativo, dovuto a differente velocità ed entità dello stesso. L’escrezione biliare non è una via comune di eliminazione. Il tempo di permanenza di un farmaco nell’organismo può essere prolungato se questo viene eliminato con la bile, poiché il circolo enteroepatico comporta il riciclo della sostanza e ne prolunga l’effetto. L’escrezione renale rappresenta il meccanismo più importante per l’eliminazione dall’organismo di farmaci o metaboliti. La clearance renale dei farmaci è determinata da flusso ematico renale, filtrazione glomerulare (che dipende, in parte, dal legame con le proteine), secrezione tubulare attiva e riassorbimento tubulare passivo (che può essere alterato dal pH urinario). L’insieme di metabolismo epatico, escrezione biliare ed escrezione renale comprendono i meccanismi principali con cui i farmaci lasciano (vengono eliminati) l’organismo. Altre vie meno comuni assumono importanza per determinati farmaci (ad es. i polmoni, ecc). Parametri di eliminazione e regimi posologici. La dose di un farmaco è determinata dalla concentrazione che occorre raggiungere (20 µg/ml o mg/l di fenobarbital oppure 10 µg/ml di gentamicina) e dal volume di distribuzione del farmaco nell’organismo (0,6 l/kg, fenobarbital e 0,25 l/kg gentamicina: 20 X 0,6 = 12 mg/kg dose di carico del fenobarbital; 10 mg/l X 0,3 l/kg = 2,5 mg/kg gentamicina). Gli effetti cumulativi dei fattori di eliminazione stabiliscono quanto tempo debba trascorrere prima di somministrare la dose successiva (vale a dire prima che i livelli plasmatici del farmaco scendano al di sotto del limite accettabile). L’intervallo è determinato dal tempo richiesto per l’eliminazione del farmaco dal plasma, parametro comunemente valutato come emivita di eliminazione plasmatica, vale a dire il tempo necessario affinché il 50% del farmaco venga eliminato dal

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plasma. L’emivita dipende dalla clearance dell’organismo, ma anche dall’entità di distribuzione del farmaco nei tessuti. Se un farmaco è ampiamente distribuito, non è disponibile agli organi che provvedono a eliminarlo e quindi permane per un tempo più lungo nell’organismo. Pertanto, l’emivita dei farmaci è particolarmente importante per determinare gli intervalli di somministrazione. L’emivita del farmaco determina anche il punto in cui verrà raggiunta la concentrazione di equilibrio (la massima concentrazione del farmaco). Il livello di equilibrio è importante per i farmaci dotati di emivita più lunga dell’intervallo di dosaggio. Queste sostanze si accumulano nell’organismo (poiché la maggior parte della dose precedente è ancora presente quando si somministra quella successiva). Indipendentemente dal farmaco, devono trascorrere da 3 a 5 emivite prima che vengano raggiunti livelli in stato di equilibrio. I regimi posologici consigliati possono essere applicati quando siano basati su studi controllati che descrivano la relazione fra tempo e livelli plasmatici del farmaco. In ambito veterinario sono state recentemente riesaminate la farmacocinetica clinica, ovvero la scienza che studia i regimi posologici e le relazioni fra questa e l’eliminazione dei farmaci. Da questi stessi fattori dipendono i livelli plasmatici dei farmaci in ogni specie animale, ma le caratteristiche uniche del gatto comportano la comparsa di livelli plasmatici diversi e quindi reazioni avverse quando una sostanza venga somministrata seguendo il regime posologico adottato in altre specie. Nel gatto, i fattori che alterano l’eliminazione del farmaco possono essere classificati in fisiologici (specie e età), farmacologici (interazioni farmacologiche) e patologici (indotti da malattie).

FATTORI CHE MODIFICANO L’ELIMINAZIONE DEI FARMACI NEL GATTO Ruolo delle differenze di specie nell’eliminazione. Nelle specie animali dotate di analogie fisiologiche, l’eliminazione dei farmaci tende ad essere simile e spesso un determinato prodotto può essere somministrato allo stesso dosaggio farmacologico.7 Pertanto, la posologia consigliata nel cane viene sovente estrapolata al gatto. Tuttavia, fra le due specie esistono alcune differenze di eliminazione dei farmaci che nel gatto possono indurre lo sviluppo di reazioni avverse quando si applichino gli schemi di dosaggio utilizzati nel cane. Assorbimento. Nel cane e nel gatto, la velocità e l’entità di assorbimento della maggior parte dei farmaci sembra uguale, indipendentemente dalla via di somministrazione. L’unica eccezione sembra riguardare le preparazioni a rilascio lento, in cui la velocità e l’entità dell’assorbimento varia in base alla specie. Il gatto presenta disordini relativamente unici del tratto gastrointestinale che possono alterare l’assorbimento dei farmaci, fra cui disordini della motilità gastrica (ridotto assorbimento), enteropatie infiammatorie croniche (sia accresciuto che ridotto assorbimento, in base all’estensione delle lesioni). Distribuzione. Benché le differenze nella distribuzione dei farmaci fra le specie tendano a essere minime, comportano comunque notevoli variazioni nelle risposte. Il volume ematico nel gatto (70 ml/kg) è minore che nel cane (90

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ml/kg); pertanto, i livelli plasmatici dei farmaci la cui distribuzione è limitata al comparto plasmatico, possono differire notevolmente fra le specie. La stessa quantità di farmaco (espressa in funzione del peso in kg) risulterà meno diluita nel gatto poiché il volume plasmatico è minore. Pertanto, i livelli dei farmaci somministrati in dosi di mg/kg, inizialmente possono essere più elevati nel gatto che nel cane. Gli organi maggiormente vascolarizzati (fra cui cuore, encefalo) sono più esposti alle intossicazioni. Il gatto ha dimensioni pressappoco sovrapponibili a quelle dei cani di piccola taglia. Quindi, le dosi stabilite per cani di taglia media o grande non sono adatte nel gatto poiché negli animali più piccoli la superficie corporea è maggiore. In qualsiasi soggetto in età pediatrica, il contenuto idrico dell’organismo rappresenta un’elevata percentuale del peso corporeo che tende a diluire i farmaci. Le diverse caratteristiche di legame con le proteine plasmatiche (in particolare albumina) possono modificare la distribuzione dei farmaci che si uniscono in elevata percentuale alle molecole proteiche; inoltre, il grado di legame dei diversi farmaci alle proteine varia notevolmente fra le diverse specie. Per un farmaco altamente legato, una differenza del 10% di questo parametro può essere estremamente dannosa in alcuni soggetti. Nel gatto, sono state stabilite le caratteristiche di eliminazione di numerosi farmaci, mentre sono stati condotti pochi studi per determinarne l’entità del legame con le proteine. Gli effetti dello stato patologico possono alterare notevolmente la distribuzione dei farmaci. Il gatto malato non riesce a conservare lo stato di idratazione bene come il cane e gli squilibri idrici derivanti dalla disidratazione o dagli edemi alterano la distribuzione del farmaco. Il gatto obeso può rappresentare un “pozzo senza fondo” per i farmaci liposolubili, con conseguente abbassamento dei livelli plasmatici al di sotto del limite minimo. È probabile che la distribuzione dei farmaci sia alterata nei gatti con patologie cardiovascolari. L’apporto ematico all’encefalo e al cuore viene garantito a scapito della circolazione in altri organi. Quindi questi due distretti risultano maggiormente esposti a eventuali effetti tossici. Inoltre, vi sono minori probabilità che il farmaco raggiunga gli organi bersaglio. Metabolismo. Le differenze più significative di eliminazione dei farmaci fra cane e gatto probabilmente derivano da differenze nel metabolismo. Si noti che il gatto è di dimensioni minori del cane ed è dotato di un rapporto maggiore fra superficie e peso corporeo. Pertanto, analogamente ai cani di piccola taglia, i gatti devono assumere dosaggi maggiori in relazione alla piccola mole. Tuttavia, la presenza di altre differenze metaboliche tende a mitigare le differenze di superficie corporea. È difficile identificare gli enzimi della fase I e i relativi substrati specifici e sono state descritte poche differenze di specie. Nel gatto sono stati riscontrati deficit di metilazione e di idrossilazione che possono essere responsabili di variazioni nei sistemi di attivazione dei profarmaci (ad es. primidone) o di reazioni avverse a particolari sostanze (come il cloramfenicolo). La reazione del gatto al diazepam recentemente descritta può indicare la produzione di metaboliti diversi oppure una sensibilità del fegato dei felini al danno indotto dai metaboliti stessi. Le diversità fra gli enzimi della fase II e i relativi substrati farmacologici sono state individuate con maggiore precisione e giustificano molte

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differenze di eliminazione dei farmaci esistenti fra cane e gatto. La maggior parte di queste ultime dipende dal deficit di coniugazione glucuronica tipico del gatto, dovuto alla presenza di livelli estremamente bassi di alcune glucuroniltransferasi. Pertanto, molti farmaci che in altre specie vengono escreti sotto forma di coniugati glucuronici nel gatto sono caratterizzati da clearance ed emivita più prolungati. Nella specie felina, i livelli tossici vengono raggiunti molto più velocemente e si verificano con maggiore frequenza risposte farmacologiche esagerate o casi di intossicazione. Ad esempio, l’acetaminofene risulta tossico nel gatto poiché il legame con acido glucuronico non è abbastanza rapido. La quantità di farmaco in eccesso viene convogliata agli enzimi della fase I, con conseguente produzione di metaboliti tossici. Questi ultimi saturano il sistema disintossicante del glutatione contenuto negli eritrociti felini e ne deriva lo sviluppo di metemoglobinemia. La cimetidina può rivelarsi utile nei soggetti che manifestano reazioni avverse all’acetaminofene (se somministrata entro 48 ore) poiché inibisce gli enzimi della fase I che provvedono al metabolismo del farmaco. Non tutti i composti che si coniugano con acido glucuronico risultano tossici nel gatto e questa affermazione è valida per diverse ragioni. Innanzitutto, il deficit esistente nella specie felina riguarda soltanto alcune famiglie di glucuronil-transferasi. Il gatto è in grado di coniugare ed espellere substrati endogeni quali bilirubina, tiroxina e ormoni steroidei al pari delle altre specie. Invece, il metabolismo di un’ampia varietà di farmaci esogeni, in particolare fenoli e acidi e amine aromatiche, si verifica molto più lentamente nel gatto che nelle altre specie. Il grado di deficit e di tossicità potenziale dipende dal substrato farmacologico. Ad esempio, alcuni composti fenolici vengono coniugati sufficientemente a differenza di altri. In secondo luogo, i farmaci coniugati con acido glucuronico caratterizzati da un ampio margine di sicurezza sono associati a poche reazioni avverse anche in caso di accumulo. Infine, in assenza di acido glucuronico, i farmaci possono essere metabolizzati adeguatamente seguendo una via alternativa. Nel gatto, possono essere particolarmente sviluppati alcuni solfati e molti farmaci, che il cane elimina come coniugati glucuronici, nella specie felina vengono escreti come composti solfati. Invece, altri sistemi di coniugazione con gruppi solfato sembrano andare incontro a saturazione rapida. Sfortunatamente, le vie alternative di metabolismo dei farmaci possono anche contribuire ad accrescere la tossicità di alcune sostanze, poiché coinvolgono gli enzimi della fase I che catalizzano la formazione di metaboliti tossici. Pertanto, i farmaci che nel gatto vengono convogliati verso altre vie possono risultare estremamente tossici in questa specie, mentre inducono una tossicità minima nelle altre (ad es. acetaminofene). In sintesi, le conseguenze del deficit di coniugazione glucuronica nel gatto dipendono dalla natura del farmaco e dalla presenza di vie alternative di metabolismo. Il farmaco stesso e le sostanze tossiche intermedie si accumulano quando mancano altre vie metaboliche significative. Utilizzando farmaci caratterizzati da emivita prolungata e/o clearance ridotta, è prevedibile ottenere una risposta farmacologica esagerata o tossica. Gli effetti delle epatopatie sul metabolismo dei farmaci non sono stati studiati. È probabile che molte patologie, in particolare la lipidosi epatica, influiscano profonda-

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mente sulle capacità metaboliche del fegato. Nei gatti colpiti da epatopatie è consigliabile evitare l’uso di farmaci con indice terapeutico ristretto e che necessitano di essere metabolizzati nel fegato. Escrezione renale. Al contrario del metabolismo epatico, le differenze di escrezione renale esistenti fra cane e gatto non sembrano svolgere un ruolo tanto importante nell’eliminazione dei farmaci. Nel gatto, la velocità di filtrazione glomerulare (da 2,5 a 3,5 ml/min/kg) è minore rispetto al cane (3 - 5 ml/min/kg), suggerendo che in quest’ultima specie, la clearance renale dei farmaci è più veloce. Benché questo sia valido per l’inulina, per la maggior parte dei farmaci non sono state rilevate differenze. Le nefropatie alterano profondamente la velocità di escrezione dei farmaci in tutte le specie. In generale, i valori di creatininemia possono essere utilizzati per modificare il dosaggio (ridurlo proporzionalmente) o l’intervallo (prolungarlo in proporzione all’anomalia). La variazione deve essere applicata soltanto alla porzione di farmaco che viene eliminata per via renale. Si noti che nel corso di nefropatie, anche gli squilibri idrici possono alterare la distribuzione dei farmaci. È probabile che le differenze nel ritmo circardiano (diurno rispetto a notturno) svolgano un ruolo nel determinare alcune diversità rilevabili fra cane e gatto. Questo aspetto è stato confermato per la teofillina ed è probabile che sia valido per gli ormoni steroidei. Il significato clinico di queste differenze non è stato stabilito.

Ruolo delle differenze di specie a livello di tessuti bersaglio È impossibile prevedere le diverse reazioni ai farmaci che possono essere attribuite a differenze di tessuti bersaglio poiché le conoscenze circa la specie felina sono veramente molto limitate. È noto, o si ritiene, che le diverse risposte a particolari farmaci (ad es. oppiacei, insulina, idrocarburi clorurati, ecc.) derivino dalle differenze esistenti fra i tessuti. L’ipersensibilità degli eritrociti felini all’ossidazione viene trattata nel lavoro “Reazioni avverse ai farmaci nel gatto” in questi stessi atti.

CONSIGLI PER L’ESTRAPOLAZIONE DEL DOSAGGIO FARMACOLOGICO L’estrapolazione si deve basare sulla conoscenza della farmacologia clinica dell’agente che viene somministrato. Quanto maggiore è l’innocuità del farmaco, tanto minore sarà il rischio legato a tale operazione. Allo scopo di determinare la sicurezza e i parametri di eliminazione di un nuovo farmaco è possibile utilizzare un testo di farmacologia. Quanto più gravi sono le condizioni del gatto, tanto più pericoloso risulterà il tentativo di estrapolare i dosaggi a partire da quelli validi in altre specie. Pertanto, occorre accertare lo stato di salute del soggetto ed evitare tentativi di dosaggio quando siano colpiti gli organi da cui dipende l’eliminazione del farmaco. Solitamente, la via orale è più sicura (benché aumentino i rischi di irritazione gastrica), mentre è bene evitare la via endovenosa. In generale, occorre escludere l’u-

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so di farmaci dotati di emivita lunga (> 12 ore). Se le somministrazioni si susseguono a intervalli inferiori all’emivita del farmaco, è prevedibile che si verifichino fenomeni di accumulo. Si noti che le reazioni avverse non si manifestano completamente fino a quando l’accumulo della sostanza non abbia raggiunto lo stato di equilibrio. In questi casi, si rende nuovamente opportuna una riduzione del dosaggio. Bisogna essere pronti a trattare gli eventuali effetti collaterali, rammentando che se il farmaco è dotato di emivita lunga, anche il tempo necessario alla risoluzione delle reazioni avverse sarà prolungato. Farmaci idrosolubili. Come regola generale, l’estrapolazione dei dosaggi è più adatta per i farmaci idrosolubili, poiché questi si distribuiscono nei liquidi extracellulari (normalizzazione del volume di distribuzione), si legano alle proteine in percentuale trascurabile e vengono metabolizzati in minima parte nel fegato. In molti casi, il volume di distribuzione e l’eliminazione renale di un farmaco sono simili nelle diverse specie e, spesso, l’intervallo fra le somministrazioni tipico di quella sostanza viene adottato anche nel gatto. Tuttavia, i dosaggi somministrati andrebbero probabilmente ridotti per compensare le differenze di volume ematico. Farmaci liposolubili. A differenza dei farmaci idrosolubili, per quelli liposolubili si rende necessario il metabolismo epatico. Se l’acetilazione è una delle vie principali di

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eliminazione della fase II, è probabile che il farmaco venga metabolizzato più velocemente nel gatto che nel cane. Benché il legame con acido glucuronico non indichi necessariamente che l’eliminazione del farmaco sia più lenta nel gatto, l’uso del prodotto andrà comunque evitato in questa specie prima di averne chiarito la cinetica attraverso studi appropriati. È possibile fare eccezione se 1) il farmaco è misurabile, oppure 2) il farmaco è dotato di un ampio indice terapeutico. Nel gatto occorre evitare l’uso di preparazioni a lento rilascio poiché la velocità di assorbimento di queste sostanze è estremamente variabile a seconda della specie. Infine, è opportuno evitare la somministrazione di preparati contenenti glicol propilenico e altri veicoli sconosciuti dato il pericolo di reazioni avverse nella specie felina. Preparazione dei farmaci. Nel gatto, i maggiori problemi di estrapolazione si incontrano quando si vogliono utilizzare le preparazioni formulate per uso umano; infatti, le dimensioni delle compresse spesso impediscono un dosaggio accurato. Negli Stati Uniti, molte farmacie si occupano in modo specifico del settore veterinario (Island Pharmacy Services, Inc; PO Box 1412, Woodruff, WI 54568; fax 715 358 7021; 800 328 7060 oppure 715 358 7712) e quindi sono attrezzate per affrontare questo tipo di inconveniente. Inoltre, in commercio si trovano veicoli ed eccipienti che possono essere utilizzati per diluire i farmaci in formulazioni più facili da utilizzare nei felini.

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Reazioni avverse da farmaco nel gatto Dawn Boothe DVM, MS, PhD, Dipl. ACVIM, Dipl. ACVCP Texas A&M University Dept of Physiology and Pharmacology College Station, Texas (USA)

I fattori che predispongono il gatto alle reazioni avverse da farmaco e i vari tipi di queste ultime vengono descritti nella relazione intitolata “I Dosaggi Farmacologici nel Gatto e le Differenze fra il Gatto e le altre Specie” in questi Atti.

METEMOGLOBINEMIA Una differenza di specie fra gatto e cane che favorisce la comparsa nel primo di reazioni avverse in seguito a somministrazione di farmaci specifici è la sensibilità degli eritrociti felini (emoglobina) all’ossidazione e quindi alla metemoglobinemia. I farmaci ritenuti causa di questa alterazione nel gatto comprendono antisettici delle vie urinarie contenenti blu di metilene,16 acetaminofene14,15,17 e composti correlati,14 benzocaina18 e propiltiouracile.19 L’esistenza o meno di una predisposizione degli eritrociti felini allo sviluppo di metemoglobinemia è tuttora motivo di controversia.17 Infatti, in uno studio recente riguardante gli effetti delle amine aromatiche (fra cui acetaminofene) sugli eritrociti è stata dimostrata pari sensibilità nel cane e nel gatto16 e lo stesso reperto è stato rilevato in seguito a somministrazione di nitrato di sodio.20 Al contrario, uno studio rivolto a confrontare la sensibilità dell’emoglobina parzialmente purificata derivante da diverse specie, fra cui il gatto, ha evidenziato che la molecola di origine felina risultava più sensibile all’ossidazione rispetto a quella umana, equina o canina.21 In effetti, è stata segnalata nel gatto di una sensibilità selettiva dell’emoglobina B rispetto all’emoglobina A, che ha indotto i ricercatori a ipotizzare che la variabilità delle risposte individuali alla metemoglobinemia dipenda dal diverso rapporto fra emoglobina A e B esistente in ogni soggetto.

APPARATO GASTROENTERICO Nel gatto, l’induzione del vomito richiede dosi di apomorfina più elevate che nel cane, inoltre, la depressione del sistema nervoso centrale associata al farmaco ne impedisce l’uso quale emetico nella specie felina. La scopolamina è un farmaco anticolinergico caratterizzato da emivita breve e tendenza a indurre modificazioni comportamentali che lo rendono sconsigliabile nel gatto. In questa specie, anche l’uso del difenossilato, un derivato meperidinico, è controverso. La loperamide è un derivato del difenossilato che non supera la barriera ematoencefalica, è disponibile come prodotto

da banco e, benché sia meno efficace del precedente, può essere adoperato nel gatto con scarsi rischi di reazioni avverse. Nella specie felina è controindicato l’uso di due tipi di clisma: quello saponato preparato con esaclorofene (vedi “farmaci vari”) e i clismi a base di fosfati disponibili già pronti in commercio. Gli ingredienti attivi di questi ultimi, i sali dei fosfati, possono venire assorbiti rapidamente dalla mucosa rettale. Entro 20 minuti dalla somministrazione si possono verificare episodi potenzialmente fatali di iperfosfatemia, ipocalcemia e ipernatremia. Le preparazioni a base di salicilato basico di bismuto contengono acido salicilico che nel gatto può essere assorbito fino a raggiungere livelli tossici in seguito a somministrazioni ripetute. La salicilazosulfapiridina (sulfasalazina) può essere utilizzata per il trattamento della colite cronica nel gatto. Una porzione del farmaco viene convertita in un derivato dell’acido salicilico da parte della flora batterica del colon e, nell’uomo, fino al 30% della sostanza viene assorbito dalla mucosa di questo tratto intestinale. Poiché l’acido salicilico si accumula facilmente nel gatto, si consiglia di utilizzarlo con estrema cautela (vedi la trattazione relativa al farmaco). La precisione nel dosaggio della sulfasalazina può essere migliorata utilizzando la sospensione orale per uso pediatrico, benché gli effetti vantaggiosi compaiano oltre le 48 dall’ingestione del farmaco.

SISTEMA NERVOSO CENTRALE E PERIFERICO Lo stato di eccitamento che comunemente viene segnalato nel gatto in seguito al trattamento con oppiacei può essere indice di differenze fra tipi o livelli degli appositi recettori nel sistema limbico oppure semplicemente di un sovradosaggio relativo di morfina. Nei felini, quest’ultima è anche in grado di stimolare l’attività del SNC in seguito al rilascio di sostanze dopaminergiche o noradrenergiche. Nonostante i suddetti effetti, tutti gli oppiacei che vengono adoperati nel cane possono essere utilizzati nel gatto, con la sola eccezione del naloxone che, in questa specie, comporta una risposta meno prevedibile. Gli anestetici locali vengono utilizzati comunemente per desensibilizzare la mucosa laringea nel gatto prima di procedere ad intubazione tracheale. Tuttavia, nella specie felina è consigliabile evitare l’uso di prodotti contenenti benzocaina, poiché la sua applicazione topica a livello di cute o laringe comporta lo sviluppo di metemoglobinemia. Inoltre, il

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contatto con la mucosa laringea spesso provoca la comparsa di edema locale e difficoltà respiratorie. Nel gatto, l’efficacia del primidone quale anticonvulsivante è dubbia, poiché la sua conversione in fenobarbital è limitata. In questa specie sono stati segnalati casi di intossicazione da primidone, manifestati con stati temporanei di atassia e depressione, in seguito alla somministrazione di dosi singole del farmaco comprese fra 25 e 100 mg/kg. Nel gatto, l’emivita della fenitoina è superiore a 40 ore e questo ne comporta un rapido accumulo anche quando la sostanza venga somministrata con cautela. L’intossicazione da fenitoina induce sedazione, atassia e anoressia. Inoltre in un gatto trattato con questo agente è stata segnalata la comparsa di atrofia reversibile del derma.

TRATTO URINARIO Nel gatto bisogna evitare l’uso di antisettici urinari contenenti blu di metilene e coloranti azotati. L’ossidazione irreversibile dell’emoglobina favorisce la formazione di corpi di Heinz e l’emolisi intravascolare. I segni clinici di intossicazione comprendono pallore, ittero, dispnea e depressione. Il gatto sembra essere particolarmente sensibile all’effetto della furosemide e forse di altri diuretici (ad es. spironolattone) che dovranno essere dosati in base alla risposta individuale. In uno studio, i gatti che avevano assunto dosi di metionina pari a 0,5 mg/kg/die per 52 giorni svilupparono forme moderate di anemia emolitica con corpi di Heinz, mentre quelli a cui erano stati somministrati dosaggi elevati di D-L-metionina (1 g/kg/die) presentarono forme gravi di anemia emolitica con notevole formazione di corpi di Heinz. Anche se gli effetti dipendevano dalla dose assunta, i soggetti sembravano adattarsi a dosaggi elevati della sostanza e l’anemia andava incontro a risoluzione nonostante il farmaco venisse somministrato alla stessa posologia. Nel gatto, il betanecolo va impiegato unicamente per via orale poiché la sua inoculazione parenterale comporta lo sviluppo di reazioni avverse che mettono in pericolo la vita del soggetto.

ANTIBIOTICI Nel gatto, le tetracicline possono indurre un’ipertermia da farmaco quando vengano impiegate alla posologia consigliata. Entro 1-2 giorni dalla somministrazione il rialzo termico raggiunge 41°C e può essere accompagnato da vomito, diarrea, depressione e inappetenza. I segni clinici si risolvono non appena la terapia viene sospesa. Nel gatto è stata segnalata anche la comparsa di reazioni anafilattiche e disordini gastrointestinali. In diverse specie, il cloramfenicolo inibisce l’attività della ferrochelatasi a livello del midollo osseo e può indurre una depressione midollare dipendente dal dosaggio. Nella specie felina, la fase I del metabolismo del cloramfenicolo è deficitaria; inoltre il farmaco viene escreto coniugato all’acido glucuronico, di cui il gatto è particolarmente carente. I felini sono più sensibili agli effetti collaterali emopoietici di questo antibiotico. L’anemia non rigenerativa è associata a ipocellularità midollare, ma entrambi i disturbi si risolvono interrompendo la terapia. Que-

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sti segni si sviluppano con dosaggi di appena 60 mg/kg/die. Altre reazioni avverse segnalate in seguito alla somministrazione di dosaggi elevati (120 mg/kg per via orale per 14 giorni) comprendono depressione del sistema nervoso centrale, disidratazione, vomito, inappetenza e perdita di peso.11 Il sapore amaro di alcune preparazioni può anche causare ipersalivazione, vomito ed inappetenza. Il farmaco non deve essere dosato in base ai mg/kg, bensì somministrato alla posologia di 50 mg/gatto e per periodi non superiori a 7 - 10 giorni. Il cloramfenicolo è un potente inibitore degli enzimi deputati alla fase I del metabolismo dei farmaci; pertanto deve essere utilizzato con cautela in associazione con altre sostanze la cui eliminazione dipenda dal metabolismo epatico oppure nei gatti affetti da epatopatie. I sulfamidici potenziati hanno indotto discrasie midollari (da idiosincrasia?). Sono state segnalate forme di anemia da carenza di acido folico, la cui incidenza tuttavia è dubbia. Benché gli aminoglicosidi possano essere utilizzati con sicurezza nel gatto, questa specie sembra essere più sensibile alla nefrotossicità indotta da questi farmaci. Nella maggior parte delle specie, le probabilità che si sviluppino effetti tossici renali sono maggiori con la gentamicina, seguita da kanamicina e amikacina. Al contrario dell’uomo, il gatto appare più sensibile alla nefrotossicità indotta dalla tobramicina piuttosto che a quella di amikacina e gentamicina, forse perché l’eliminazione del farmaco è dose-dipendente. I gatti risultano anche più sensibili all’ototossicità indotta dagli aminoglicosidi, in particolare in presenza di alterazioni della funzione renale. La streptomicina e la diidrostreptomicina sembrano dotate di maggiore ototossicità e se somministrate per periodi prolungati sono associate sia a danni vestibolari che cocleari. Il gatto è molto sensibile alla tossicità cocleare indotta dall’amikacina che si manifesta con perdita dell’udito. I segni di tossicità vestibolare comprendono alterazione dei riflessi di raddrizzamento, vertigini e testa piegata. Il rischio di ototossicità probabilmente aumenta in seguito ad applicazione topica del farmaco a livello auricolare, soprattutto in presenza di perforazione del timpano. La tossicità da aminoglicosidi può essere ridotta utilizzando dosaggi appropriati (comprendendo la terapia unica giornaliera), mantenendo lo stato di idratazione del soggetto, utilizzando terapie combinate se indicato ed evitando l’associazione di altri farmaci nefrotossici o nefroattivi. La griseofulvina produce effetti teratogeni nelle gatte gravide, in particolare nel primo terzo della gravidanza. La somministrazione dell’antibiotico nel corso della terza o quarta settimana di gestazione può comportare la nascita di soggetti morti o di neonati deboli. Sembra che la griseofulvina possa essere assunta dalle gatte gravide nel corso della seconda metà di gestazione senza indurre alcuna reazione avversa. Inoltre, nella specie felina il farmaco sembra provocare reazioni di idiosincrasia (non dipendenti dal dosaggio). Il trattamento eseguito alla posologia consigliata ha indotto la comparsa di letargia, depressione, disidratazione, vomito, diarrea, anoressia, piressia e, in due gattini, atassia. In un gatto è stato riscontrato lo sviluppo di angioedema. Sono state rilevate costantemente leucopenia e/o pancitopenia periferica e midollare. Le reazioni avverse si verificarono sia utilizzando la forma micronizzata che quella ultramicronizzata del farmaco. I segni clinici andarono incontro a risolu-

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zione nell’arco di 1 - 14 giorni dall’interruzione della terapia. È probabile che il gatto sia più sensibile alla tossicità associata all’amfotericina B, comprendente anche l’anafilassi. Bisogna somministrare una piccola dose di prova, preferendo l’inoculazione endovenosa lenta al bolo endovenoso.

ANALGESICI PERIFERICI Nel gatto, l’acido acetilsalicilico svolge efficace azione analgesica, antiinfiammatoria e antipiretica. Tuttavia, poiché nella maggior parte delle specie sia questo che gli altri salicilati vengono eliminati in coniugazione ad acido glucuronico, nei felini l’emivita sierica e la clearance di questi farmaci sono prolungate. Ad esempio, l’emivita sierica dell’acido acetilsalicilico è pari a 38 ore nel gatto mentre è di appena 9 ore nel cane. Lo schema posologico del farmaco consigliato nel gatto, rispetto a quello utilizzato nel cane, prevede sia dosaggi più bassi che prolungamento dell’intervallo fra le somministrazioni. Gli effetti antitrombotici dell’acido acetilsalicilico possono essere ottenuti con dosaggi molto più bassi di quelli necessari per il trattamento di processi infiammatori e stati febbrili. Nel gatto sono stati segnalati casi di intossicazione sia acuta che cronica. In questa specie, dosi giornaliere di acido aceltilsalicilico pari o superiori a 130 mg possono essere letali e i segni clinici dell’intossicazione acuta comprendono iperpnea, ipersensibilità e ipertermia. La coniugazione con acido glucuronico rappresenta anche la via metabolica principale della maggior parte degli altri farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS). Il dipirone è un derivato fenolico caratterizzato da clearance prolungata il cui uso nel gatto può rivelarsi tossico. L’autore consiglia di utilizzare dosaggi inferiori a quelli indicati dalla casa produttrice. La somministrazione di fenilbutazone nel gatto è stata associata a elevata incidenza di tossicità, che tuttavia non sembra dipendere da un prolungamento dell’emivita del farmaco. Nel gatto, il carprofen non garantisce l’innocuità di cui è dotato nel cane. Benché l’uso del farmaco sia autorizzato in Europa, lo si dovrebbe somministrare soltanto per 2 o 3 giorni. L’acetaminofene viene metabolizzato principalmente mediante coniugazione con acido glucuronico e, in minor grado, con solfati. Inoltre, una piccola quantità viene biotrasformata dagli enzimi della fase I del metabolismo dei farmaci (citocromo P-450) in metaboliti tossici. Normalmente, questi ultimi vengono eliminati unendoli al glutatione con un legame covalente prima che possano arrecare danni ai tessuti. Tuttavia, il gatto è scarsamente dotato di enzimi deputati a catalizzare la glucuronidazione dell’acetaminofene; inoltre, anche la solfatazione del farmaco sembra saturarsi rapidamente in questa specie. L’acetaminofene che non viene eliminato mediante coniugazione subisce l’azione degli enzimi della fase I, con conseguente produzione di grandi quantità di metaboliti tossici. Fintanto che i livelli intracellulari di glutatione rimangono adeguati, i metaboliti vengono rimossi e non si verificano fenomeni tossici. Tuttavia, le riserve di glutatione si esauriscono rapidamente nel gatto e i metaboliti tossici si accumulano velocemente.47,51 I segni clinici di tossicità si sviluppano in seguito a somministrazione di dosaggi inferiori a 500 mg. Nel gatto, le manifestazioni

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cliniche dell’intossicazione da acetaminofene derivano principalmente dalla metemoglobinemia e comprendono depressione, anoressia, dispnea, pallore e cianosi delle mucose, edema facciale e degli arti, ittero e colorazione bruno-cioccolato delle urine. La necrosi epatica acuta, che colpisce l’uomo e il cane, è un’evenienza meno frequente nel gatto, ma si può verificare soprattutto se vengono somministrate dosi elevate del farmaco. Il trattamento dell’intossicazione è inteso a 1) prevenire la deplezione di glutatione; 2) somministrare donatori di gruppi sulfidrilici e 3) inibire gli enzimi della fase I di metabolizzazione dei farmaci. Queste misure comprendono la terapia di supporto e la somministrazione di N-acetilcisteina, un precursore del glutatione in grado di penetrare nelle cellule oppure, quando quest’ultimo non sia disponibile, di solfato di sodio. L’acido ascorbico (vitamina C) contribuisce al controllo dell’ossidazione dell’emoglobina. La cimetidina è un inibitore enzimatico microsomiale che può ridurre la produzione di prodotti tossici intermedi. I risultati ottenuti sono tanto migliori quanto più precoce è la somministrazione del farmaco nel corso dell’intossicazione.

FARMACI CARDIOVASCOLARI Nonostante la digossina venga eliminata principalmente per via renale, il gatto è più sensibile alla tossicità indotta dalla digitale rispetto al cane ed occorre ridurne sia il dosaggio che la frequenza delle somministrazioni. I felini non tollerano la preparazione liquida (elisir) altrettanto bene quanto la forma in compresse, le quali sfortunatamente contengono concentrazioni di farmaco tali da rendere complicato un dosaggio accurato.48 La posologia deve essere modulata per il singolo animale, basandosi sempre sul peso corporeo magro. Gli intervalli fra le singole dosi possono essere prolungati, passando da due somministrazioni giornaliere a una ogni tre giorni in base al peso del soggetto.48,49 Tuttavia, negli animali che insieme alla digossina assumono furosemide e acido acetilsalicilico, si possono verificare reazioni avverse da interazione farmacologica.51 In uno studio è stato suggerito di ridurre ulteriormente il dosaggio della digossina (0,007 mg/kg ogni 48 ore per via orale) nei gatti trattati contemporaneamente con questi farmaci.52 Allo scopo di evitare fenomeni di tossicità, è opportuno provvedere al controllo terapeutico dei livelli sierici di digossina. Questi ultimi devono essere misurati a circa 10 giorni di distanza dall’inizio della terapia oppure 10 giorni dopo avere modificato il protocollo di dosaggio originale. Benché l’eliminazione del propranololo sia più lenta nel gatto che nel cane, il farmaco è ben tollerato nella specie felina. Tuttavia si possono verificare fenomeni di tossicità manifestati con letargia, depressione, sincope, morte improvvisa, aritmie, anoressia, vomito e diarrea. Inoltre, data la funzione beta-bloccante non selettiva del farmaco, si possono osservare episodi di broncospasmo e insufficienza respiratoria. La funzione cardiaca può essere ulteriormente compromessa dalla somministrazione di propranololo nei gatti con miocardiopatia ipertrofica in forma restrittiva.54 Uno studio in cui veniva descritta la farmacocinetica del propranololo nei gatti normali e in quelli cardiopatici suggeriva che la biodisponibilità orale del farmaco è ridotta in alcuni soggetti

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con miocardiopatia ipertrofica,54 con conseguente attenuazione della risposta clinica. L’efficacia del propranololo quale trattamento della miocardiopatia ipertrofica aumenterebbe se il dosaggio venisse titolato in ogni singolo animale per indurre la risposta clinica voluta. Il rallentamento della frequenza cardiaca è un indice di efficacia del trattamento. L’intossicazione da lidocaina non è un evento raro nel gatto e si manifesta con depressione miocardica e in un minor numero di casi con segni di tossicità del sistema nervoso centrale. Nei felini è stato studiato anche l’uso degli agenti fibrinolitici streptochinasi e t-PA per risolvere i fenomeni di tromboembolismo. Questi farmaci stimolano la dissoluzione dei trombi già formati mediante attivazione del plasminogeno, un enzima che catalizza l’idrolisi di fibrina e fibrinogeno in prodotti di degradazione del fibrinogeno. La streptochinasi con azione fibrinolitica ha recentemente acquisito popolarità nel trattamento della trombosi in medicina umana ed è stata oggetto di studio nel gatto. In una ricerca,59 il peso dei trombi negli animali sottoposti a trattamento era inferiore a quello riscontrato nei soggetti di controllo, benché la differenza non fosse significativa. Inoltre, nel gruppo dei soggetti trattati, la circolazione ematica nei tessuti colpiti non sembrava migliorata. Benché in questo studio non siano state registrate reazioni avverse, la streptochinasi e i relativi derivati nella specie umana comportano lo sviluppo di disordini emorragici. Prima che il farmaco possa essere consigliato nel trattamento della trombosi aortica felina saranno necessari ulteriori approfondimenti. Nel gatto è stato anche studiato l’attivatore del plasminogeno tissutale (t-PA), una proteina fibrinolitica intrinseca che può essere prodotta in grandi quantità.60 Questa sostanza, al contrario della streptochinasi, non induce uno stato proteolitico sistemico a cui consegue l’insorgenza di disordini emorragici. A differenza degli attivatori del plasminogeno, la t-PA ha migliorato la riperfusione nei gatti con tromboembolismo indotto sperimentalmente; tuttavia il suo utilizzo è stato associato a una mortalità pari al 50% dovuta a iperkalemia, insufficienza cardiaca congestizia e aritmie. Poiché nei gatti non trattati vengono segnalate percentuali di guarigione pari al 50% circa, l’uso della sostanza nei gatti con tromboembolismo aortico richiede ulteriori studi.60

SISTEMA ENDOCRINO Il megestrolo acetato è associato a numerose reazioni avverse, la maggior parte delle quali si verificano in seguito a trattamenti protratti con dosaggi elevati. Tuttavia è stata segnalata la comparsa di alcuni effetti anche utilizzando bassi dosaggi e per periodi limitati. Gli effetti collaterali comprendono modificazioni del carattere (ad es. comportamento particolarmente affettuoso, aggressivo o depresso), polifagia associata ad aumento di peso, poliuria e polidipsia e ipertrofia mammaria benigna con possibile evoluzione in adenocarcinoma della mammella. Alcune reazioni avverse di maggiore gravità sono rappresentate da piometra (e patologia del moncone) associata a endometrite cistica dopo sole 4 settimane di trattamento, diabete mellito e soppressione adrenocorticale. Lo sviluppo del diabete si è verificato dopo appe-

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na due settimane di terapia con megestrolo acetato, ma non sembra che la comparsa del disturbo dipenda dal dosaggio o dalla durata del trattamento. Alcuni casi di diabete si risolvono quando viene sospesa la somministrazione del farmaco, mentre in altri casi si rende necessaria la terapia insulinica per periodi di tempo variabili. Sono stati segnalati anche casi di diabete insulino-resistente indotti dall’assunzione di megestrolo. Una dose di megestrolo acetato pari a 1 mg/kg somministrato a giorni alterni è stata all’origine di soppressione adrenocorticale. Quest’ultimo effetto si è verificato sperimentalmente ed è stato segnalato in ambito clinico70 in gatti che erano stati sottoposti ad appena due settimane di terapia. Data questa possibile complicazione, nei soggetti che si trovano in stato di stress quando assumono il megestrolo acetato si rende necessaria un’integrazione di glucocorticoidi mediante terapie con mineralcorticoidi (ad es. prednisolone). Viste le potenziali reazioni avverse indotte dal megestrolo acetato nel gatto, occorre sempre considerare prima una terapia alternativa. Il metimazolo e il propiltiouracile sono i farmaci antitiroidei più comunemente adoperati nel trattamento dell’ipertiroidismo felino. Entrambi i farmaci riducono efficacemente i livelli di ormone circolante riportandoli entro i limiti normali, ma l’incidenza di reazioni avverse è più elevata utilizzando il propiltiouracile. Gli effetti collaterali comprendono vomito, anoressia, letargia, trombocitopenia e anemia emolitica immunomediata. Il metimazolo sembra dotato di efficacia pari al propiltiouracile, ma possiede una durata d’azione molto più lunga e, al contrario di quest’ultimo, comporta effetti collaterali lievi (anoressia, vomito e letargia). Data la variabilità individuale nella disponibilità del farmaco, è necessario monitorare i livelli sierici di T4 per stabilire l’efficacia terapeutica e orientare gli schemi posologici. Sia il propiltiouracile che il metimazolo inibiscono la sintesi degli ormoni tiroidei; pertanto si limitano ad attenuare i segni clinici dell’ipertiroidismo che ricompaiono se e quando la terapia venisse sospesa. Fino a non molto tempo fa, l’asportazione chirurgica della ghiandola iperattiva è stato l’unico metodo di trattamento dell’ipertiroidismo e tale procedura comporta alcuni rischi significativi. La terapia con iodio radioattivo rappresenta un’alternativa all’intervento chirurgico; il farmaco radioattivo viene assunto selettivamente dalla ghiandola iperattiva dove distrugge efficacemente il tessuto tiroideo funzionante. Sfortunatamente, il trattamento dell’ipertiroidismo con iodio radiomarcato è limitato alle strutture dotate di adeguate strutture ed autorizzazioni.

FARMACI ANTINEOPLASTICI Molte forme di tossicità che riguardano il cane interessano anche il gatto. Il ciclofosfamide può essere utilizzato efficacemente nei felini nei quali non sembra provocare l’insorgenza di cistiti emorragiche come nel cane. Il gatto appare più sensibile alla neurotossicità reversibile, dipendente dal dosaggio, che induce l’assunzione di vincristina nel cane. In uno studio è stata segnalata un’incidenza elevata di nefropatie nel gatto in seguito a somministrazione di doxorubicina in dosaggi elevati. Invece, in un’altra ricerca, i segni di tossicità erano limitati all’anoressia utilizzando un do-

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saggio più basso, ma altrettanto efficace del farmaco. Il cisplatino, un agente chemioterapico ampiamente utilizzato nell’uomo, in uno studio condotto per valutarne l’efficacia in gatti affetti da carcinoma squamocellulare inoperabile ha provocato lo sviluppo di edema polmonare acuto e mortale. Attualmente, il farmaco non deve essere utilizzato nella specie felina. L’applicazione topica di un analogo pirimidinico, il 5-fluorouracile (5-Flu) (in crema al 5%) è stata associata a neurotossicosi irreversibile in un gatto. In questa specie, come nel cane, la somministrazione di 5-Flu si accompagna a discrasie midollari e lesioni gastroenteriche.

ANTIELMINTICI Il gatto appare estremamente sensibile agli effetti tossici degli organofosforici e, benché la ragione dell’ipersensibilità non sia nota, sembra riguardi sia le forme di tossicità acuta che cronica. Gli episodi acuti sono simili alla sindrome che colpisce il cane e sono caratterizzati da miosi, defecazione, minzione, vomito, fascicolazioni muscolari, convulsioni e morte dovuta a paralisi respiratoria. L’intossicazione viene trattata con anticolinergici (ad es. atropina o glicopirrolato) e una terapia di sostegno. La forma cronica o ritardata di tossicità da organofosforici rispecchia la degenerazione assonica. Anche esposizioni limitate a questi prodotti possono provocare questa forma di tossicità le cui manifestazioni non appaiono evidenti prima che siano trascorsi diversi giorni o settimane dal trattamento. I segni clinici comprendono paresi o paralisi, che ha inizio in sede periferica e progredisce verso il sistema nervoso centrale. Il malathion è un organofosforico approvato per l’uso nella specie felina. I collari antipulci impregnati con dichlorovos sono stati associati all’insorgenza di dermatiti da contatto e devono essere utilizzati con cautela in particolare nei soggetti debilitati. Il gatto risulta anche molto sensibile agli effetti degli idrocarburi clorurati il cui uso è controindicato in questa specie. I segni clinici comprendono comportamento apprensivo e bellicoso, iperestesia, ipersalivazione, convulsioni e morte e si possono manifestare immediatamente dopo l’esposizione o a distanza di alcune settimane. Il decorso clinico può essere protratto poiché queste sostanze tendono a depositarsi nel tessuto adiposo. Il trattamento si limita a bagni per rimuovere i residui del farmaco, lavanda

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gastrica, sedazione con anticonvulsivanti appropriati e riposo in un ambiente tranquillo. È necessario sostenere la funzionalità renale poiché questi prodotti vengono escreti principalmente per via urinaria.

FARMACI DIVERSI Nella maggior parte delle specie, i prodotti fenolici vengono escreti principalmente in coniugazione ad acido glucuronico, mentre nel gatto vengono metabolizzati in chinoloni che si accumulano fino a raggiungere concentrazioni tossiche. L’esaclorofene è un derivato fenolico contenuto in diversi saponi germicidi utilizzati nei clismi o per la pulizia chirurgica. L’uso di questa sostanza nel gatto, in particolare nei gattini, può essere associato a vomito, depressione, atassia e iperreflessia che successivamente evolve in iporeflessia e paralisi flaccida. Il trattamento prevede la rimozione del farmaco (con bagni, lavanda gastrica e purganti) e una terapia di sostegno. In un gruppo di gatti da laboratorio che vivevano insieme è stata segnalata un’intossicazione provocata da un composto dell’ammonio quaternario contenente cloruro di benzalconio, che veniva utilizzato per la disinfezione giornaliera. I segni clinici comprendevano scolo nasale e oculare, ulcere linguali, insufficienza respiratoria e disidratazione. Gli autori hanno ipotizzato che le abitudini di toelettatura del gatto siano state all’origine dell’intossicazione in seguito ad ingestione della sostanza. L’alcool benzilico è un fenolo che viene spesso utilizzato quale conservante per un gran numero di prodotti biologici, farmaci e liquidi. L’effetto tossico deriva dall’accumulo di un metabolita della fase I, l’acido benzoico. Nel gatto sono stati segnalati casi di intossicazione dopo avere somministrato 50-100 ml/kg di soluzione di Ringer lattato contenente alcool benzilico all’1,5%; inoltre la tossicità si può manifestare anche con dosaggi minori. I segni clinici e quelli rilevati sperimentalmente comprendono atassia, iperestesia, fascicolazioni, coma, convulsioni, insufficienza respiratoria e morte. L’acido benzoico viene utilizzato quale conservante negli alimenti per piccoli animali e, benché di solito sia presente in dosi non nocive, sono stati osservati casi di intossicazione nei gatti che ne avevano assunto 0,45 g per kg di peso oppure che erano stati alimentati con diete contenenti la sostanza in concentrazione pari o superiore allo 0,2%.

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Farmacologia dell’apparato gastroenterico Dawn Boothe DVM, MS, PhD, Dipl. ACVIM, Dipl. ACVCP Texas A&M University Dept of Physiology and Pharmacology College Station, Texas (USA)

STIMOLATORI DELL’APPETITO Sia i glucocorticoidi che le vitamine del gruppo B sono stati utilizzati quali stimolatori aspecifici dell’appetito. Nell’ambito delle benzodiazepine, il diazepam e l’oxazepam, un metabolita del precedente, sono stati impiegati con successo per indurre l’appetito nel gatto, probabilmente attraverso l’inibizione del centro encefalico della sazietà. Il diazepam può essere somministrato per via endovenosa o per os, mentre l’oxazepam viene assunto unicamente per questa via. Fra i due farmaci, il primo sembra essere più efficace, benché comporti un maggior grado di sedazione. Nel cane, la stimolazione dell’appetito indotta dalle benzodiazepine non è altrettanto efficace come nel gatto. È stato dimostrato clinicamente che la ciproeptadina, un antiserotoninico (1 mg/gatto PO) comporta un aumento dell’appetito in alcuni gatti anoressici; tuttavia, l’uso di questo prodotto probabilmente sarà riservato ai soggetti che non rispondono alle benzodiazepine.

VOMITO La scelta razionale di un antiemetico dipende dall’eziologia del vomito e, in particolare, dal neurotrasmettitore mediatore del riflesso; infatti, la maggior parte degli antiemetici agisce attraverso l’inibizione di tali molecole. Il riflesso del vomito deriva dalla stimolazione del centro del vomito (CV); l’acetilcolina è il neurotrasmettitore principale, benché l’istamina possa a sua volta svolgere un ruolo importante. Il centro del vomito riceve impulsi da tutti gli altri siti in grado di stimolare il riflesso. L’acetilcolina è anche il neurotrasmettitore responsabile del vomito mediato attraverso i centri superiori, quali encefalo o sistema limbico, indotto da dolore, stress, paura o altre cause psicogene. L’istamina è il principale neurotrasmettitore mediatore del vomito originante dall’apparato vestibolare, le cui cause comprendono chinetosi e patologie vestibolari. La zona chemiorecettoriale scatenante (CRTZ) è esposta ai prodotti chimici contenuti nel sangue o nel liquido cefalorachidiano. Un’ampia varietà di farmaci (fra cui apomorfina, altri derivati della morfina, agenti chemioterapici e altri) e di tossine metaboliche (ad es. in caso di nefropatie ed epatopatie, diabete mellito, piometra e altri) induce il vomito attraverso la stimolazione di questa zona chemiorecettoriale. La dopamina e in minor grado l’istamina, sono i principali neurotrasmettitori agenti a livello di CRTZ. L’ultima fonte clinicamente significativa di vomi-

to è quella dovuta a stimolazione periferica. L’acetilcolina è il neurotrasmettitore principale che provvede alla mediazione sia degli impulsi efferenti che di quelli afferenti. Le cause periferiche del vomito sono rappresentate da distensione o irritazione del tratto gastrointestinale oppure da infiammazione di uno degli organi addominali.

Emetici Nel gatto, l’induzione del vomito con apomorfina richiede dosaggi più elevati che nel cane; inoltre la depressione del sistema nervoso centrale associata a questo farmaco ne preclude l’uso quale emetico nei felini. In questa specie, l’uso dello sciroppo di ipecacuana è controverso, benché risulti probabilmente innocuo se utilizzato con cautela. Questo prodotto contiene emetina che viene assorbita per via sistemica inducendo possibili effetti tossici. Pertanto, le somministrazioni ripetute sono sconsigliate e, se il vomito non compare, può rendersi necessaria la lavanda gastrica. La xilazina (0,1 - 1 mg/kg IM), come probabilmente altri prodotti alfa-2 agonisti, svolge azione emetica costante nel gatto a 3-5 minuti di distanza dalla somministrazione di basse dosi e non induce alcun effetto depressivo sul SNC. Il meccanismo del vomito sembra coinvolgere la stimolazione degli adrenorecettori α2. Il perossido di idrogeno può stimolare il vomito se somministrato per via orale (1 cucchiaio), benché la comparsa dell’effetto possa richiedere da 20 a 30 minuti.

Antiemetici La scelta dell’antiemetico più efficace deve essere basata sulla causa del vomito nel singolo soggetto. Questi farmaci possono essere suddivisi in antiemetici centrali e antiemetici periferici, benché esista una certa sovrapposizione fra le due categorie. Gli antiemetici centrali comprendono antistaminici, fenotiazinici, metoclopramide e determinati anticolinergici. Antistaminici. Gli antistaminici (antagonisti dei recettori H1) bloccano il vomito a livello di apparato vestibolare e, in parte, di zona chemiorecettoriale scatenante. Questi farmaci possono anche inibire il vomito mediato da neurotrasmettitori colinergici a livello del centro del vomito. Risultano maggiormente efficaci nei casi dovuti a disturbi dell’apparato vestibolare. Alcuni esempi sono rappresentati da

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dimenidrinato [25-50 mg (cane) e 12,5 mg (gatto) PO, tre volte al giorno] oppure difenidramina (2,4 mg/kg, PO, tre volte al giorno e 5-50 mg due volte al giorno, IV o IM; cane o gatto). Altri antistaminici sono rappresentati da meclizina (4 mg/kg PO, dose unica giornaliera) e ciclizina (3,5 mg/kg IM, quattro volte al giorno) e prometazina (un derivato fenotiazinico) (0,2-1,0 mg/kg da due a tre volte al giorno PO, SC). Benché gli antistaminici siano relativamente innocui, l’effetto sedativo non è raro e varia a seconda del farmaco. I fenotiazinici garantiscono l’inibizione del vomito di maggiore efficacia e dato l’antagonismo verso dopamina, istamina e, in dosi elevate (e probabilmente non cliniche), acetilcolina, vengono definiti antiemetici ad “ampio spettro” e ad azione centrale. L’efficacia e gli effetti collaterali di questi farmaci sono variabili. La clorpromazina (0,5 mg/kg da tre a quattro volte al giorno, IM, IV; cane e gatto) è particolarmente efficace; altri sono rappresentati da proclorperazina (0,1-0,5 mg/kg da tre a quattro volte al giorno, IM, IV; cane e gatto) e perfenazina (0,04 mg/kg, quattro volte al giorno, IM; cane e gatto) e promazina. I fenotiazinici non inibiscono adeguatamente il vomito indotto dalla chinetosi. Uno degli effetti collaterali principali di questi farmaci è la sedazione che risulta di entità variabile a seconda del prodotto. Inoltre, è possibile che svolgano effetti ipotensivi a causa del blocco degli α-recettori. Prima di somministrare questi farmaci è necessario correggere gli squilibri idrici. Antiserotoninergici. L’ondansetrone [da 0,1 a 0,15 mg/kg IV fino ad una volta ogni 6 ore] e il granisetrone sono farmaci antiserotoninergici (antagonisti dei recettori 5HT3). Questi recettori sono situati sia in sede centrale che in periferia (lungo le fibre vagali afferenti), pertanto, i farmaci possono svolgere effetti antiemetici sia centrali che periferici. Questi prodotti vengono adoperati in particolare per trattare il vomito associato alla chemioterapia antineoplastica e nei cani colpiti da enterite da parvovirus che non rispondono alla somministrazione di clorpromazina o metoclopramide. La trimetobenzamide (3 mg/kg, tre volte al giorno, IM; cane) in alcuni casi, inibisce il vomito mediato dalla dopamina a livello della zona chemiorecettoriale, mentre, in base all’esperienza dell’autore, non risulta efficace in altri casi di vomito di origine centrale o periferica. Nonostante la scarsa efficacia, uno dei vantaggi di questo agente è la disponibilità sotto forma di supposta (1/3 di supposta per uso pediatrico). Il farmaco è controindicato nel gatto. La metaclopramide ha recentemente acquisito una certa popolarità quale antiemetico, che alcuni considerano “ad ampio spettro” in virtù dell’azione sia periferica che centrale. Gli effetti centrali derivano dall’attività antidopaminergica del farmaco a livello della zona chemiorecettoriale e lo rendono indicato in numerose forme di vomito mediate da sostanze chimiche di origine ematica. In periferia, la metoclopramide agisce quale procinetico e come tale antagonizza fisiologicamente il riflesso del vomito. Il farmaco favorisce l’attività dell’acetilcolina a livello della muscolatura liscia di regioni molto selezionate del tratto gastrointestinale. Gli effetti specifici che ne derivano sono rappresentati da accresciuto tono dello sfintere esofageo inferiore, rilassamento del piloro e della parte superiore del duodeno e accentuazione della peristalsi anterograda a livello dell’antro pilorico. La metoclopramide è indicata anche nel vomito dovuto a

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numerose cause di origine periferica, fra cui disordini della ritenzione gastrica (motilità), gastriti e forse anche enteriti virali. Il farmaco (0,2-0,4 mg/kg, PO, IM, SC, da tre a quattro volte al giorno) subisce un importante metabolismo di primo passaggio quando viene somministrato per via orale ed è quindi caratterizzato da emivita breve. Il mantenimento di livelli plasmatici terapeutici del farmaco richiede la somministrazione per infusione endovenosa lenta (1,0-2,0 mg/kg/24h). Gli effetti collaterali dipendono dal dosaggio e comprendono nervosismo o ipereccitabilità e agitazione, depressione e costipazione che si manifestano in seguito a terapie a lungo termine. Poiché in periferia la metoclopramide agisce favorendo il rilascio di acetilcolina alla muscolatura gastrointestinale liscia, non bisogna somministrarla in associazione ad anticolinergici oppure oppiacei. Gli anticolinergici, come regola generale, non sono di alcuna utilità quali antiemetici centrali poiché sono pochi quelli che superano la barriera ematoencefalica che protegge l’encefalo e, quindi, anche il centro del vomito. I prodotti in grado di raggiungere il centro del vomito [ad es. atropina (0,04 mg/kg, tre volte al giorno, SC, cane e gatto) e metoscopolamina (0,3-1,5 mg/kg, tre volte al giorno, PO, cane)] comportano lo sviluppo di effetti collaterali indesiderati. L’aminopentamide (0,1-0,4 mg, da due a tre volte al giorno, SC o IM) rappresenta un’eccezione, benché l’autore non lo ritenga particolarmente efficace. Gli anticolinergici sono particolarmente utili nella prevenzione del vomito mediato a livello periferico, ma anche in questo caso, l’efficacia di tali farmaci sembra essere limitata. Possono risultare particolarmente adatti per alleviare gli spasmi della muscolatura liscia gastrointestinale. Tuttavia, inducono anche un’inibizione della motilità gastrointestinale e, dopo alcuni giorni di somministrazione, possono persino contribuire alla comparsa del vomito. I farmaci anticolinergici/antispastici che si dimostrano utili nel controllo del vomito indotto da stimoli periferici comprendono atropina, aminopentamide e propantelina (0,25 mg/kg, tre volte al giorno, PO, nel cane e nel gatto). L’uso di protettori e adsorbenti nel controllo del vomito rimane controverso; infatti, questi agenti possono favorirne la comparsa semplicemente provocando uno stato di distensione gastrica. Gli antiacidi si rivelano utili quando il vomito è associato a iperacidità gastrica (ulcere, uremia, epatopatie, altre). Gli antiacidi che innalzano più efficacemente il pH nell’iperacidità gastrica sono quelli contenenti idrossido di alluminio (10-30 ml/kg, quattro volte al giorno, PO; cane e gatto) e, in minore grado, l’idrossido di magnesio. L’idrossido di alluminio può indurre costipazione ed inoltre, essendo un legante dei fosfati, in seguito ad uso protratto può favorire lo sviluppo di ipofosfatemia (che rappresenta l’intento terapeutico nei soggetti affetti da nefropatia). I sali contenenti magnesio provocano la comparsa di diarrea osmotica. I bloccanti dei recettori istaminici (H2) sono indicati anche per il controllo del vomito associato a iperacidità. Una nuova classe di farmaci potenzialmente utili contro il vomito indotto dagli agenti chemioterapici è quella degli antiserotoninici. La ciproeptadina, che oltre agli effetti antiserotoninici svolge azione anticolinergica e antiistaminergica, è stata utilizzata nell’uomo per il controllo di vomito e diarrea (quest’ultima associata a spasticità) e potrebbe rivelarsi uti-

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le nei piccoli animali.

ULCERE GASTROINTESTINALI Farmaci antisecretivi e citoprotettivi Le ulcere gastrointestinali derivano da danni della mucosa provocati dall’acido cloridrico e dagli acidi biliari. La gravità del danno è maggiore quando la mucosa perde la capacità di autoproteggersi attraverso la secrezione di bicarbonato e muco e la riepitelizzazione. La diminuzione del flusso ematico locale può influenzare notevolmente la guarigione della mucosa lesa. I farmaci utilizzati nel controllo e nel trattamento di erosioni e/o ulcere gastrointestinali comprendono quelli somministrati per inibire la secrezione acida oppure i citoprotettivi. La secrezione di acido gastrico nello stomaco è mediata da tre sostanze chimiche rappresentate da gastrina, acetilcolina, che interagisce con i recettori muscarinici e istamina, che interagisce con i recettori H2. Indipendentemente dallo stimolo, la secrezione di idrogenioni nel lume da parte delle cellule parietali è mediata da una pompa H+/K+ ATPasica. Il processo della secrezione di acido gastrico è modulato dalla prostaglandina E (PGE) che garantisce anche effetti citoprotettivi. I farmaci idonei a scopo di controllo/terapia della secrezione gastrica comprendono antiacidi e bloccanti dei recettori istaminici. Altri farmaci anti-acidi sono rappresentati da inibitori della pompa protonica e analoghi della prostaglandina E2. I bloccanti dei recettori H2 hanno rappresentato il fulcro della terapia anti-ulcera sia in medicina umana che in ambito veterinario. La cimetidina (10 mg/kg tre volte al giorno, PO, IV, IM; cane e gatto) e la ranitidina (0,5-2 mg/kg da due a quattro volte al giorno, PO, IV; cane) sono efficaci inibitori della secrezione di acido gastrico. Tuttavia, la prima è dotata di potenza pari a un decimo rispetto alla seconda, oltre che da emivita breve. Pertanto, la ranitidina può essere somministrata con minore frequenza, garantendo costi più contenuti nelle terapie protratte. Inoltre, rispetto a quest’ultima la cimetidina comporta un maggior numero di interazioni farmacologiche (inibizione del metabolismo epatico dei farmaci, diminuzione del flusso ematico nel fegato). La famotidina è un altro antagonista dei recettori H2, più potente rispetto ai due prodotti precedenti. Questo farmaco può essere somministrato una volta al giorno; tuttavia, nei piccoli animali non ne è ancora stato stabilito il dosaggio. Un effetto collaterale degli antagonisti dei recettori H2 segnalato nei pazienti umani è l’ipersecrezione “di ritorno” di acido gastrico che si verifica sospendendo la terapia. Fra i farmaci studiati, la cimetidina è quella che favorisce maggiormente l’ipersecrezione, al contrario della famotidina. Il più recente antagonista dei recettori H2 utilizzato in medicina veterinaria è rappresentato dalla natizidina, il cui uso tuttavia non è ancora stato accuratamente descritto. Il vantaggio maggiore offerto da questo prodotto è l’eliminazione per via renale, mentre l’azione e la durata dell’effetto sono sovrapponibili a quelli della famotidina. Questi farmaci non sono necessariamente indicati nelle ulcere associate all’uso di antiinfiammatori non steroidei. Recentemente, è stato dimostrato che svolgono attività procinetica riducendo il metabolismo dell’acetilcolina; tuttavia, il vantaggio terapeutico di questa

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azione non è noto. L’omeprazolo (0,3-0,7 mg/kg PO ogni 8 ore) appartiene al gruppo del benzimidazolo e inibisce irreversibilmente la pompa di scambio ionico H+/K+ ATPasi dipendente. Analogamente ai bloccanti dei recettori H2, l’omeprazolo è in grado di inibire la secrezione di acido gastrico, indipendentemente dalla causa, ma è circa 30 volte più potente della cimetidina. Poiché il farmaco inibisce irreversibilmente la pompa H+/K+ ATPasi dipendente, la sua azione persiste fino alla formazione di nuove molecole proteiche. L’omeprazolo si accumula nelle cellule parietali, benché possa trascorrere un certo intervallo prima che compaia il massimo effetto, quindi l’efficacia persiste con bassi livelli plasmatici della sostanza e per un certo periodo dopo l’interruzione del trattamento. Il farmaco può essere somministrato una volta al giorno ed è indicato quando sia necessaria un’azione antisecretoria nei casi resistenti agli antagonisti dei recettori H2, ad esempio nel trattamento di Helicobacter sp (associato ad antibiotici). La prostaglandina E1 è disponibile sotto forma di analogo sintetico (misoprostolo 1-3 µg/kg PO, due volte al giorno). Gli analoghi sintetici durano più a lungo delle prostaglandine endogene, ma svolgono azione esclusivamente locale. Il farmaco assorbito per via sistemica viene rimosso rapidamente dal fegato. Le prostaglandine possono svolgere effetti collaterali (fra cui diarrea) a carico del tratto gastrointestinale, che tuttavia si risolvono nell’arco di diversi giorni. La PGE2 è anche dotata di effetti citoprotettivi. Oltre a controllare la secrezione di HCl, accresce la secrezione di muco e bicarbonato e favorisce la riepitelizzazione della mucosa e la sua perfusione. Il farmaco è indicato nella terapia preventiva e nel trattamento dell’irritazione gastrointestinale indotta dagli antiinfiammatori non steroidei; il misoprostolo costituisce il trattamento di elezione nell’ulcera indotta da questi farmaci. Nel controllo dei processi di irritazione/erosione e ulcerazione della mucosa gastrica è possibile utilizzare altri citoprotettivi. Il sucralfato [circa 40 mg/kg, PO, tre volte al giorno; cane e gatto (oppure 100-200 mg/gatto, PO, da tre a quattro volte al giorno)] è un disaccaride (sucrosio) che somministrato per via orale si lega nei siti ulcerati proteggendoli dall’attività di acidi, bile e pepsina. Inoltre, la parte di farmaco composta da idrossido di alluminio (che non viene somministrata in quantità sufficiente per neutralizzare l’acidità gastrica) potenzia la formazione dei mediatori locali che proteggono la mucosa gastrica (ad es. prostaglandine e ioni sulfidrile). Il composto stimola anche l’angiogenesi che svolge un ruolo importante nella guarigione della mucosa gastrica. Il sucralfato viene assorbito in quantità minima dopo somministrazione per via orale e induce effetti collaterali limitati o nulli. Richiede un ambiente acido (pH > 3-4) per essere attivato e si lega alla cimetidina inibendone l’azione. Pertanto, nei soggetti che assumono entrambi i farmaci, questi devono essere alternati (somministrare sucralfato 1 ora prima o dopo la cimetidina).

MODIFICATORI DELLA MOTILITÀ Procinetici

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I farmaci procinetici facilitano la motilità gastrointestinale. La metoclopramide, descritta in precedenza quale antiemetico, potenzia il rilascio di acetilcolina in determinate aree della muscolatura liscia gastrointestinale. Vengono facilitate la contrazione dell’antro e il rilassamento piloroduodenale, mentre viene intensificata la contrattura dello sfintere esofageo inferiore. Gli effetti della metoclopramide sono limitati allo stomaco ed all’intestino anteriore e vengono antagonizzati dai farmaci che contrastano gli effetti dell’acetilcolina. Il cisapride (0,16-1,25 mg/kg PO, tre volte al giorno (cane); 2,5/5/10 per cani di peso, rispettivamente pari a 18 kg tre volte al giorno PO [cane]; 5 mg/kg PO tre volte al giorno [cane]: T. Tams, ACVIM 1994) è un farmaco procinetico il cui uso nell’uomo è stato approvato di recente negli Stati Uniti. Il prodotto è stato studiato anche negli animali. Analogamente alla metoclopramide, svolge effetti procinetici; tuttavia, a differenza del precedente, agisce sull’intero tratto gastrointestinale. L’attività del farmaco deriva dagli effetti esercitati sui recettori serotoninergici e dall’accresciuto rilascio di acetilcolina a livello della muscolatura liscia del tratto gastrointestinale. A differenza della metoclopramide, il cisapride non è dotato di effetti antidopaminergici ad azione centrale e non è di alcuna utilità quale antiemetico; tuttavia, la sua somministrazione non comporta effetti collaterali a livello del SNC. L’attività del farmaco sulla muscolatura liscia gastrointestinale lo rende utile nei casi di megacolon e megaesofago. Si noti tuttavia che l’efficacia del prodotto a livello esofageo nel cane (dove la muscolatura scheletrica è preponderante) e probabilmente anche nel gatto, è molto limitata. Le azioni periferiche sono antagonizzate dagli anticolinergici. Nell’uomo, il cisapride è caratterizzato da un metabolismo di primo passaggio e da un grado significativo di legame alle proteine. Diversi altri farmaci sono dotati di attività procinetica. Gli effetti gastrointestinali dell’eritromicina probabilmente ne riflettono la capacità di stimolare la contrazione della muscolatura liscia gastrointestinale. Anche gli antagonisti dei recettori H2 svolgono attività procinetica.

DIARREA La terapia farmacologica della diarrea si basa sull’uso di farmaci che modifichino la motilità e/o la secrezione intestinale. La motilità normale comprende contrazioni della muscolatura liscia longitudinale, che spingono il contenuto del lume lungo l’intestino e contrazioni segmentarie della muscolatura liscia circolare, che garantiscono resistenza al flusso del contenuto stesso. Dei due tipi di motilità, l’assenza di segmentazione assume maggiore importanza clinica nella patogenesi della diarrea, dal momento che è il movimento segmentario che induce la ritenzione dei materiali nell’intestino e quindi assicura un ampio riassorbimento di liquidi. Il modulatore ottimale della motilità gastrointestinale deve favorire i movimenti segmentari e inibire la peristalsi. Tale attività è garantita dai derivati della morfina che agiscono a livello della muscolatura liscia intestinale (in virtù degli effetti svolti sull’acetilcolina) favorendo la segmenta-

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zione e rallentando la peristalsi. Tuttavia, la maggiore efficacia di questi prodotti probabilmente deriva dalla capacità di stimolare l’assorbimento di liquidi ed elettroliti a livello intestinale. I farmaci che vengono utilizzati nel controllo della diarrea sono rappresentati da tintura di oppio canforata o paregoric (0,05-0,06 mg/kg da due a tre volte al giorno, PO, nel cane e nel gatto), tintura di oppio (0,01-0,02 mg/kg due volte al giorno, PO, cane o gatto) e loperamide, disponibile come preparato da banco [2 mg/25kg quattro volte al giorno, oppure 0,8 mg/kg tre volte al giorno, PO (cane) e 0,1-0,3 mg/kg PO, da una a due volte al giorno (gatto)]. La loperamide differisce dal difenossilato (0,063 mg/kg ogni 4-6 ore [cane]) in quanto non supera la barriera ematoencefalica e quindi non può essere utilizzato come droga. Il difenossilato (che viene associato ad atropina - che gli conferisce un sapore amaro - per controllarne l’uso improprio nell’uomo) (0,05-0,1 mg/kg da tre a quattro volte al giorno, PO) può essere utilizzato anche nel cane, mentre la somministrazione nel gatto è molto controversa. Gli effetti collaterali di tutti i derivati narcotici comprendono costipazione in seguito ad uso protratto e sedazione. I derivati della morfina sono controindicati nelle diarree associate a endotossine/enterotossine e non devono essere utilizzati unitamente agli anticolinergici. L’efficacia dei farmaci anticolinergici nel trattamento della diarrea rimane controversa. Questi prodotti inibiscono sia la muscolatura liscia longitudinale che quella circolare; pertanto, anche movimenti peristaltici limitati sono sufficienti a indurre diarrea quando la segmentazione è inibita. Infatti, in dosi elevate, questi farmaci provocano la comparsa del disturbo. Tuttavia, gli anticolinergici agiscono anche inibendo la secrezione di elettroliti e liquidi e quindi si dimostrano efficaci nel controllo di determinate forme diarroiche. Questi farmaci sono anche indicati per alleviare il dolore associato alla motilità spastica. Gli anticolinergici che possono essere somministrati per il controllo della diarrea sono stati descritti in precedenza fra gli antiemetici ad azione periferica. In alcuni animali, per il trattamento della diarrea indotta da stress o da cause psicologiche viene utilizzata un’associazione anticolinergica/sedativa. L’uso della ciproeptadina è stato descritto in precedenza. L’utilizzo dei prodotti ad azione protettiva e adsorbente nel controllo della diarrea è tuttora controverso. L’unica eccezione è rappresentata dal salicilato basico di bismuto che in realtà è un antisecretivo [1-2 mg/kg tre-quattro volte al giorno, PO (cani e gatti)] contenente un’antiprostaglandina che può effettivamente modulare la secrezione intestinale degli elettroliti. Inoltre, questo farmaco svolge alcuni effetti antibatterici e antiendotossici. Per questi motivi, è il farmaco d’elezione dell’autore per la terapia sintomatica a breve termine della diarrea. La refrigerazione può migliorarne l’appetibilità. Nel gatto, la porzione salicilica del farmaco viene ben assorbita, per cui in questa specie animale bisogna attenersi ai dosaggi indicati e, se possibile, limitare l’uso del prodotto a 2-3 trattamenti. Allo scopo di adsorbire le tossine associate alla diarrea, è possibile ricorrere al carbone attivo (0,7-1,4 g/kg PO). Altri farmaci antisecretori sono rappresentati dai gluco-

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corticoidi che, oltre a prevenire gli effetti dell’infiammazione e delle PGE2, favoriscono anche l’assorbimento di elettroliti a livello dell’ileo. I glucocorticoidi (2-3 mg/kg divisi ogni 12 ore) vengono utilizzati nel trattamento di un’ampia varietà di patologie infiammatorie croniche del tratto gastrointestinale. L’associazione con azatioaprina (2 mg/kg PO ogni 24-48 ore) può rendersi necessaria per ottenere risultati efficaci o per ridurre gli effetti collaterali associati agli steroidi. L’azulfidina (10-15 mg/kg PO ogni 6-8 ore [gatto] e 25 mg/kg ogni 6-8 ore [cane]) viene metabolizzata dai microrganismi del grosso intestino originando un sulfamidico e un salicilico. Mentre l’antimicrobico è in grado di attenuare il disordine infettivo, la componente salicilica assume maggiore importanza quale farmaco antiinfiammatorio. Il salicilato viene assorbito nel colon del gatto; pertanto il prodotto deve essere utilizzato con cautela in questa specie. L’azulfidina viene impiegata nel trattamento delle enteriti croniche che colpiscono il grosso intestino. La clorpromazina si rivela utile nella diarrea secretoria grazie alla capacità di inibire i messaggeri intracellulari secondari (calmodulina) responsabili di mediare la secrezione ionica.

PURGANTI, LASSATIVI, CLISMI Nei piccoli animali, le indicazioni per l’uso di lassativi e purganti è limitato. Il dioctil sulfosuccinato- docusato sodico (2 mg/kg PO, cane e gatto) è un surfattante anionico che viene comunemente scelto per lubrificare o ammorbidire le feci, al pari della vaselina bianca (solitamente per la rimozione di tricobezoari). I purganti osmotici, come i sali del magnesio (latte di magnesia, 5-10 ml PO, cane; 2-6 ml PO, gatto) possono essere somministrati per via orale quando sia necessario provvedere all’evacuazione energica dell’intestino. Il lattulosio è un disaccaride sintetico a cui è possibile ricorrere per indurre una diarrea osmotica. A livello del grosso intestino, il lattulosio viene convertito in disaccaride osmoticamente attivo che oltre ad ammorbidire il contenuto intestinale ne induce l’acidificazione. Quest’ultimo effetto è importante per utilizzare questo farmaco per il controllo dell’encefalopatia epatica. Il bisacodile è un purgante irritante (20-50 mg da una o due volte al giorno, PO, cane; 2,5-5 mg da una a due volte al giorno nel gatto) che rappresenta una buona alternativa e che può essere somministrato anche come supposta per via rettale. La prevenzione dei fecalomi si realizza somministrando per via orale crusca, psillio (metamucil) o zucca in scatola.

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FEGATO L’acido ursodeossicolico (UDCA) è un acido biliare naturale che rappresenta una porzione molto limitata del gruppo di acidi biliari. Si tratta di un prodotto di degradazione dell’acido chenodeossicolico. Fra gli acidi biliari, l’ursodeossicolico è quello caratterizzato da più basso equilibrio idrofoboidrofilo, minore capacità di produrre micelle e minore tendenza a indurre colestasi o tossicità di membrana. Poiché le epatopatie colestatiche possono essere accompagnate da accumulo di acidi biliari tossici, il trattamento con UDCA appare interessante; infatti, l’efficacia del prodotto è stata dimostrata in un’ampia varietà di patologie del fegato. Il meccanismo d’azione del farmaco non è stato completamente chiarito ma è probabile che sia collegato al metabolismo degli acidi biliari. Esistono documentazioni circa l’uso dell’acido ursodeossicolico in cani affetti da determinate epatopatie colestatiche; inoltre, ne è stata studiata l’eliminazione nel gatto sano. Sono stati segnalati episodi sporadici di vomito e diarrea, ma per il resto il farmaco sembra sicuro; tuttavia, sarebbero indicati ulteriori studi scientifici per stabilirne l’innocuità e l’efficacia negli animali malati. L’S-Adenosil-L-Metionina (SAMe) è un altro composto naturale distribuito nell’intero organismo, fra cui il fegato. Trattandosi del principale donatore di gruppi metilici, questa sostanza attiva gli enzimi responsabili della sintesi e del metabolismo di ormoni e neurotrasmettitori e di componenti cellulari, fra cui acidi nucleici, fosfolipidi e proteine. La sintesi di S-adenosil-L-metionina è notevolmente ridotta nei soggetti affetti da epatopatie. Si ritiene che il composto sia responsabile della solfonazione degli acidi biliari endogeni epatotossici e che pertanto favorisca la secrezione di acidi biliari; una sua carenza relativa nel corso di epatopatie contribuisce alla colestasi intraepatica e all’evoluzione della patologia. Inoltre, la sostanza sembra proteggere direttamente il fegato dal danno prolungato operando la metilazione dei fosfolipidi di membrana degli epatociti, a cui consegue una maggiore fluidità delle membrane stesse. Studi condotti in colture cellulari, animali da esperimento e pazienti umani affetti da epatopatie, hanno documentato l’efficacia della SAMe somministrata per via orale allo scopo di controllare la patologia epatica associata a colestasi. Come per l’UCDA, si rendono necessari studi scientifici per stabilire l’innocuità e l’efficacia della S-adenosil-L-metionina negli animali malati. Recentemente, una recensione ha segnalato l’effetto protettitivo sugli epatociti ottenuto somministrando i due composti associati anziché singolarmente.

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Strategie farmacologiche impiegabili nel controllo dell’epilessia refrattaria nel cane Dawn Boothe DVM, MS, PhD, Dipl. ACVIM, Dipl. ACVCP Texas A&M University Dept of Physiology and Pharmacology College Station, Texas (USA)

INTRODUZIONE Le crisi convulsive refrattarie costituiscono un’esperienza sgradevole non soltanto per l’animale, ma anche per il proprietario e il veterinario. Le misure di controllo degli episodi acuti e quelle a lungo termine spesso sono confuse per la mancanza di farmaci anticonvulsivanti innocui e comunque efficaci. Tuttavia, è possibile accrescere i successi terapeutici con i farmaci comunemente utilizzati in medicina veterinaria conoscendone le proprietà e gli effetti svolti nell’organismo. Il presente lavoro costituisce un approccio razionale alla terapia anticonvulsivante e rivolge l’attenzione all’uso corretto del fenobarbital e all’associazione di benzodiazepine, bromuro di potassio e felbamato, un nuovo anticonvulsivante. Il successo nel controllo delle crisi con farmaci anticonvulsivanti implica la capacità di controllare le crisi mantenendo al minimo gli effetti collaterali indesiderabili del farmaco. La variabilità dell’eliminazione degli anticonvulsivanti e le interazioni esistenti fra queste sostanze spesso sconvolgono il successo della terapia. Il monitoraggio terapeutico del farmaco è un mezzo essenziale per guidare la terapia garantendone sicurezza ed efficacia. Le opinioni circa la terapia anticonvulsivante sono contrastanti. La maggior parte dei commenti e dei consigli forniti nel presente lavoro derivano da osservazioni del servizio di monitoraggio terapeutico dei farmaci dell’autore e da prove cliniche in corso riguardanti l’uso degli anticonvulsivanti nel trattamento dell’epilessia nei piccoli animali. Vi sono maggiori probabilità che la terapia anticonvulsivante non sia efficace quando esista una patologia primaria all’origine delle crisi. Questi casi devono essere individuati e, se possibile, trattati adeguatamente prima di somministrare una terapia anticonvulsivante a lungo termine. Spesso, la comparsa di effetti collaterali indesiderati rappresenta il fattore limitante all’uso di questi farmaci e non tutte le crisi vengono necessariamente trattate. La terapia anticonvulsivante immediata e a breve termine è indicata in caso di stato epilettico o crisi convulsive “a grappoli”. Lo sviluppo di danni cerebrali dovuti all’ipossia o conseguenti a ipertermia è più probabile dopo 20-30 minuti di crisi ininterrotte. La terapia a lungo termine in genere è indicata nelle crisi che compaiono più di una volta al mese oppure negli attacchi ripetuti (“a grappoli”), indipendentemente dall’intervallo. Quanto più gravi sono gli attacchi, tanto più energiche devono essere le misure per sedarli. Le crisi epilettiche possono indurre ulteriori attacchi convulsivi (abbassamento della

soglia) o allo sviluppo di un secondo focus “riflesso” di attività convulsiva. Un accorciamento dell’intervallo fra le crisi è interpretabile come un segno di necessità della terapia oppure di un adeguamento di quella in corso. Epilessia refrattaria definita. Nei soggetti con epilessia refrattaria, la prima misura per il controllo delle crisi è l’aumento di dosaggio del fenobarbital, che rappresenta l’anticonvulsivante più efficace. Un animale non deve essere considerato refrattario alla terapia con fenobarbital (o con qualsiasi associazione di farmaci) fino a quando la concentrazione del farmaco non ha raggiunto il limite massimo dell’intervallo terapeutico o il soggetto non è in grado di tollerare qualsiasi farmaco al dosaggio corrente. Si noti che spesso l’intervallo terapeutico viene utilizzato in modo improprio nel monitoraggio dell’animale. L’intervallo si riferisce a una popolazione ed è prevedibile che un’ampia percentuale di questa (ad es. il 95%) produrrà una risposta al farmaco compresa in tale intervallo; tuttavia, il punto della risposta del singolo individuo non è prevedibile. La risposta di alcuni soggetti corrisponderà al limite inferiore dell’intervallo, quella di altri al limite superiore e alcune risposte cadranno anche fuori dall’intervallo (fino al 5%). Si noti che il fenobarbital quale agente di induzione può andare incontro ad accresciuta eliminazione al punto che il controllo adeguato ottenuto in un soggetto può diventare insufficiente. Le concentrazioni del farmaco possono ridursi fino al 50% nel corso dei primi 3 - 6 mesi di terapia semplicemente perché il fegato lo metabolizza con velocità maggiore. Ad esempio, gli autori hanno misurato che in alcuni cani l’emivita del fenobarbital è di appena 12 ore. Per questa ragione il dosaggio non deve essere utilizzato quale base per stabilire la risposta (ovvero la mancata risposta dopo somministrazione di una dose elevata di farmaco non deve essere interpretata come un insuccesso terapeutico); infatti la variabilità nell’eliminazione del farmaco è troppo ampia fra gli animali e nei singoli soggetti perché un dosaggio costituisca un indice affidabile dei livelli plasmatici. La raccolta di valori basali allo stato stazionario di equilibrio (per informazioni relative al Monitoraggio Terapeutico vedi il sito internet degli autori all’indirizzo http://www.cvm.tamu.edu/vpcl) può servire da punto di partenza per individuare concentrazioni di farmaco che siano diminuite, permettendo così di distinguere fra induzione e patologia refrattaria. Anche un animale che sviluppi un’epatopatia indotta da fenobarbital può essere considerato refrattario. Tuttavia, si noti che l’induzione epatica da parte del farmaco deve esse-

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re distinta dall’epatopatia che comporta alterazioni della funzionalità dell’organo. Nel primo caso, l’attività sierica di fosfatasi alcalina e alanina-transaminasi (ALT) possono aumentare senza alcuna modificazione della funzionalità epatica. Invece, in corso di epatopatia indotta da fenobarbital, oltre alle alterazioni precedenti si rileverà innalzamento dei livelli di acidi biliari e abbassamento dei livelli di albumina, azoto ureico e colesterolo.

FARMACI ANTICONVULSIVANTI E LORO USO L’aggiunta di un secondo anticonvulsivante nei soggetti refrattari al fenobarbital (se realizzata con il Monitoraggio Terapeutico del Farmaco) prevedibilmente consente di eliminare le crisi epilettiche nel 60% dei casi di mancata risposta e di ridurre del 50% la gravità o il numero degli attacchi in un altro 20%. Fino al 10% dei soggetti non presenterà alcun miglioramento né peggioramento; nello studio condotto dagli Autori (sostenuto dalla Morris Animal Foundation) che confrontava l’efficacia del bromuro e del clorazepato di felbamato come integrazioni al fenobarbital, il 5% dei soggetti continuò a peggiorare. Il bromuro è l’anticonvulsivante di elezione da associare al fenobarbital, soprattutto perché facile da utilizzare, con probabilità minime di interazioni farmacologiche e basso rischio di epatotossicità e poiché consente di ridurre maggiormente il dosaggio del fenobarbital. Il bromuro è particolarmente adatto nei soggetti colpiti o predisposti alle epatopatie, indotte o meno dal fenobarbital. Bromuro. Il bromuro è un vecchio farmaco ad azione anticonvulsivante e sedativa il cui meccanismo d’azione non è ancora stato completamente chiarito. È stato ipotizzato che sostituisca il cloruro carico negativamente, con conseguente iperpolarizzazione neuronale (ossia, il potenziale di membrana a riposo si negativizza maggiormente in relazione al potenziale di soglia). Gli effetti anticonvulsivanti del bromuro sono proporzionali ai livelli plasmatici raggiunti. Il farmaco è disponibile sotto forma di diversi sali (sodio, potassio e ammonio). Le differenze fra i vari prodotti riguardano la solubilità (e quindi la facilità di miscelare) in acqua e la quantità di bromo per grano di composto (NaBr contiene maggiori quantità di bromo rispetto a KBr poiché il peso di Na è inferiore a quello di K). La farmacocinetica del bromuro non è stata completamente chiarita nel cane. In questa specie, l’emivita del farmaco può essere di 24 giorni e non viene raggiunto il livello di equilibrio dinamico (stato stazionario) prima di 3 - 6 mesi. La distribuzione del farmaco avviene attraverso il liquido extracellulare. Il bromuro viene eliminato lentamente (forse a causa di un notevole riassorbimento) a livello renale; tuttavia, la velocità di eliminazione può essere modificata con la somministrazione di sale. Aumentando il contenuto di cloruro di sodio nella dieta, aumenta la velocità di eliminazione del bromuro (forse per riassorbimento preferenziale del cloro?), mentre riducendo il contenuto di cloruro di sodio si ottiene l’effetto opposto. Le modificazioni dietetiche devono essere monitorate per periodi di almeno tre mesi dopo il cambiamento prima di affermare che i livelli del farmaco non sono stati variati a sufficienza. Le reazioni avverse (che l’autore non considera

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“intossicazioni”) al bromuro solitamente sono di ordine neurologico e corrispondono all’azione prevista del farmaco (sedazione). I segni che si rilevano comprendono atassia e ottundimento. Sono stati segnalati casi di reazioni cutanee che, in base all’esperienza dell’autore, riguardano più spesso soggetti già colpiti da disturbi dermatologici (fra cui morso da pulce o altre allergie). Il vomito non è raro e probabilmente consegue all’iperosmolalità del farmaco. Gli episodi di vomito possono essere limitati suddividendo la dose totale in dosi minori, somministrando il farmaco dopo il pasto e provando la forma in capsule o la soluzione se una di queste non è stata tollerata. In caso di intossicazione acuta da bromuro, il trattamento di elezione è rappresentato dalla somministrazione di NaCl (allo 0,9%). Questo farmaco non è all’origine di epatotossicità. Nell’uomo, il bromuro è stato utilizzato per trattare le crisi convulsive intrattabili nei pazienti in età pediatrica. Solitamente, il farmaco viene impiegato quale anticonvulsivante “aggiunto” nei pazienti epilettici che non rispondono sufficientemente al fenobarbital oppure che non lo tollerano (soprattutto per la comparsa di epatotossicità). Poiché lo stato di equilibrio dinamico viene raggiunto soltanto dopo 2-3 mesi, si consiglia di somministrare una dose di carico per ottenere i livelli terapeutici più velocemente (nei soggetti con epatopatie, attacchi epilettici a grappoli). L’efficacia terapeutica non può essere valutata pienamente per alcuni mesi dopo l’inizio delle somministrazioni tranne quando venga fornita una dose di carico. Quest’ultima comporta immediatamente la comparsa di livelli in stato di equilibrio dinamico ed è basata su un volume di distribuzione di 0,3 l/kg e una concentrazione desiderata di 1,5 mg/ml: in totale 600 mg/kg. I livelli plasmatici del farmaco devono essere misurati dopo l’assunzione della dose di carico per valutarne l’efficacia. Benché la dose di carico possa essere somministrata singolarmente, si consiglia di suddividerla in 5 porzioni equivalenti giornaliere (se viene scelta questa possibilità, si rammenti di aggiungere la dose giornaliera a quella di carico) poiché il gusto amaro e l’ipertonicità della sostanza possono provocare disturbi gastroenterici. Per la stessa ragione, spesso la dose giornaliera viene suddivisa in due parti uguali che vengono somministrate ad intervalli di 12 ore. Tuttavia, data la durata dell’emivita del bromuro, la somministrazione di due dosi giornaliere non offre alcun vantaggio rispetto al dosaggio singolo. I livelli di bromuro devono essere misurati dopo il carico per stabilire le concentrazioni basali. I livelli voluti sono più elevati se il bromuro viene somministrato come farmaco singolo (da 2,5 a 3 mg/ml) e la dose di carico può essere aumentata proporzionalmente. Se la prima dose di carico non ha consentito di raggiungere il livello voluto è possibile somministrarne una seconda, più bassa. In genere, l’autore preferisce innalzare i livelli plasmatici del farmaco con incrementi di 0,5 mg/ml; questo solitamente significa una dose di carico pari a circa 250 mg/kg e, se il soggetto era in stato di equilibrio dinamico al momento della misurazione, un aumento della dose di mantenimento dal 25% al 40% (a seconda del nuovo obiettivo). Si noti che la dose di mantenimento è intesa a conservare i livelli raggiunti con la dose di carico. Tuttavia, poiché l’eliminazione del farmaco varia a seconda degli individui, è possibile che allo stato di equilibrio dinamico corrispondano concentrazioni differenti.

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Se la dose di mantenimento non consente di conservare il livello raggiunto con la dose di carico, l’entità delle modificazioni non apparirà evidente prima che siano trascorsi tre mesi (si tratta di un nuovo stato di equilibrio). Tuttavia, la maggior parte delle variazioni dei livelli di bromuro si verifica durante il primo tempo di dimezzamento (vale a dire 34 settimane dopo la dose di carico). Allo scopo di valutare attivamente i livelli di bromuro (vale a dire prima di avere raggiunto un nuovo equilibrio) si consiglia di misurare i livelli uno o due giorni dopo l’assunzione di ogni dose di carico e nuovamente dopo 1 mese. La dose di mantenimento verrà modificata di conseguenza se il campione valutato a distanza di un mese non coincide con quello prelevato dopo il carico. Il monitoraggio è particolarmente importante quando si ritenga che i livelli di fenobarbital siano diminuiti. Generalmente si sconsiglia di ridurre le concentrazioni di questo farmaco fino a quando non siano stati raggiunti valori stabili di bromuro pari a 1,5 mg/ml che, talvolta, non sono sufficienti. Quanto più gravi sono gli attacchi epilettici, tanto più appare necessario raggiungere concentrazioni di 3 mg/ml. Se lo stato di ottundimento altera la qualità della vita del soggetto, i livelli di fenobarbital possono essere diminuiti gradualmente fino alla ricomparsa degli attacchi o alla sospensione completa delle somministrazioni. Mentre in alcuni cani si è potuto eliminare completamente il farmaco, in altri non è stato possibile scendere al di sotto di 20 µg/ml. Tuttavia, si noti che questa concentrazione è decisamente più accettabile rispetto a quelle che si avvicinano al limite massimo dell’intervallo terapeutico. Il bromuro è disponibile sotto forma di sale sodico o potassico. In alcune farmacie sono disponibili preparazioni contenenti tre sali del bromo (Na, K e NH4). Il catione associato non sembra modificare l’efficacia del prodotto, benché l’NaBr sia più difficilmente solubile in acqua rispetto al KBr. Inoltre, dato il peso inferiore del potassio rispetto al sodio, un grammo di NaBr contiene una quantità maggiore di bromo rispetto a un grammo di KBr. Pertanto, occorre utilizzare una minore quantità di NaBr (211 mg/ml) che di KBr (250 mg/ml) per ottenere una soluzione contenente quantità equivalenti di bromuro. Il bromuro viene commercializzato da diverse industrie chimiche, benché alcune si rifiutino di mettere in vendita il prodotto per scopi medici. Il sale bromuro può essere miscelato fino a ottenere concentrazioni adeguate (250 mg KBr/ml di H2O) oppure inglobato in capsule di gelatina. Negli Stati Uniti, alcune farmacie provvedono alla riformulazione del farmaco, ma il prodotto finale è molto costoso. In alternativa, i veterinari stessi possono miscelare il bromuro disponendo di un’attrezzatura minima. il farmaco viene sciolto in acqua fino a raggiungere una concentrazione adeguata (somministrare 44 mg/kg ogni 24 ore per via orale) oppure somministrata sotto forma di capsula di gelatina. Ad esempio, una farmacia locale può suddividere una fornitura da 5 kg di bromuro in pacchi da 250 g, ognuno dei quali dovrà essere miscelato in un litro di acqua minerale. Prima di immettere il bromuro nella bottiglia occorre eliminare una certa quantità di acqua per creare uno spazio sufficiente al farmaco e a un agente aromatizzante (ad esempio sciroppo di mais). Il bromuro si scioglie con maggiore difficoltà rispetto al cloruro di sodio, per cui occorre lasciare quanta più acqua possibile. La soluzione finale sarà

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pari a 250 g/litro oppure 250 mg/ml di bromuro di potassio (si adoperano 210 g di bromuro di sodio per litro d’acqua). La soluzione ottenuta deve essere refrigerata, anche se le basse temperature favoriscono la cristallizzazione del bromuro. Il successivo riscaldamento rende nuovamente solubile il sale. Il bromuro è indicato principalmente in associazione al fenobarbital nei casi di epilessia refrattaria oppure nei soggetti in cui si è sviluppata un’epatopatia e nei quali occorre diminuire i livelli di barbiturico. Il bromuro, poiché dotato di emivita prolungata, può essere il farmaco di elezione nei cani con proprietari poco collaborativi, poiché i livelli plasmatici non si alterano facilmente. Nelle forme di epilessia refrattaria, la riduzione dei livelli di fenobarbital può rendersi impossibile. Il bromuro è stato adoperato quale unico farmaco nei soggetti in cui l’anamnesi riportava soltanto lievi episodi convulsivi. Le reazioni avverse al farmaco tendono ad essere proporzionali alla dose. In base all’esperienza dell’autore, si tratta principalmente di disturbi a carico del SNC, fra cui atassia e ottundimento. La riduzione graduale del fenobarbital (da attuare mediante riduzioni progressive del 25%) è la risposta preferibile per risolvere alcuni effetti collaterali della terapia anticonvulsivante associata. Nei soggetti con epatopatie in cui la somministrazione del barbiturico andrebbe interrotta o ridotta al minimo, è opportuno procedere con riduzioni del 25% ogni mese oppure ad ogni intervallo fra gli attacchi. Di preferenza, i livelli di fenobarbital devono essere misurati quando si raggiunge un nuovo stato di equilibrio dopo ogni diminuzione di dosaggio. Se il soggetto presenta un attacco dopo avere ridotto il dosaggio, la dose che veniva somministrata in precedenza e i corrispondenti livelli plasmatici del farmaco devono essere considerati come valori basali per quell’individuo. Quando si ritenga che il bromuro sia all’origine delle reazioni avverse, anche le dosi di questo farmaco andranno ridotte del 25%, anche se possono essere necessarie da 1 a 2 settimane prima che venga rilevata una risposta. I casi di tossicità acuta da bromuro vengono trattati con liquidi contenenti cloruro di sodio, procedendo poi a un controllo dopo il trattamento per stabilire un nuovo valore di base. Nei casi di grave intossicazione da bromuro, è possibile somministrare anche diuretici dell’ansa (fra cui furosemide). Si noti che non è possibile determinare un nuovo stato di equilibrio del bromuro fino a quando non sia trascorso un periodo pari a 5 volte l’emivita del farmaco (da 2 a 3 mesi) dopo avere sospeso la terapia con soluzione fisiologica (o diuretici). Tuttavia, i livelli del farmaco devono essere misurati immediatamente dopo la terapia per accertarsi che questa non sia stata eccessiva abbassando la concentrazione del bromuro al di sotto del limite minimo efficace. L’autore ha impiegato il farmaco nel gatto senza inconvenienti adottando i dosaggi utilizzati nel cane; l’emivita appare più breve (14 giorni) con raggiungimento dello stato di equilibrio dopo 8 settimane. I livelli del farmaco sono leggermente più elevati nel gatto (1,2 mg/ml dopo assunzione di 30 mg/kg una volta al giorno per 8 settimane). Molti test di laboratorio non distinguono fra ioni e bromuri e possono indicare innalzamenti artificiosi dei livelli dei cloruri nel siero. Il bromuro non deve essere misurato servendosi di un elettrodo a ioni selettivi, a meno che non vengano pubblicati dei dati che convalidino questa prova. I

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laboratori che eseguono le analisi dei bromuri devono essere dotati di standard precisi (controlli) per questo agente alle concentrazioni esistenti nell’intero intervallo di rilevamento. Gli intervalli ottimali consigliati sono controversi e dipendono dall’associazione o meno di fenobarbital. L’autore utilizza l’intervallo terapeutico compreso fra 0,8 e 3 mg/ml se il bromuro viene associato al fenobarbital, oppure fino a 3,5 mg/ml se viene utilizzato singolarmente. Tuttavia, se non si rilevano segni di sovradosaggio da bromuro (sedazione, nausea, ecc.) allora è possibile aumentare i livelli del farmaco quando questo serva a controllare gli attacchi. Benzodiazepine. Il clonazepam e il clorazepato, analogamente al diazepam, sono derivati benzodiazepinici. Le benzodiazepine intensificano gli effetti inibitori del GABA sia a livello cerebrale che midollare. Pertanto, non solo limitano il diffondersi della crisi convulsiva, ma ne bloccano anche l’insorgenza e deprimono in sede centrale i riflessi spinali. Nel cane, la tolleranza all’attività anticonvulsivante di diazepam e clonazepam si sviluppa rapidamente nell’arco di una settimana; pertanto, questi farmaci non sono un efficace trattamento anticonvulsivante a lungo termine in questa specie. Tuttavia, il diazepam inoculato per via endovenosa è il rimedio di elezione nel trattamento dello stato epilettico sia nel cane che nel gatto, poiché supera la barriera ematoencefalica e si diffonde rapidamente nel liquido cefalorachidiano. Nei soggetti colpiti da crisi epilettiche in casa (attacchi improvvisi), il diazepam può anche essere somministrato per via rettale (da 0,5 a 2 mg/kg). I metaboliti del farmaco (nordiazepam e oxazepam) sono attivi, anche se in misura minore (dal 25% al 33%) rispetto al composto d’origine. Tuttavia, l’emivita dei metaboliti è leggermente più lunga (rispettivamente 3,6 e 5,2 ore) di quella del diazepam. Inoltre, quest’ultimo (1-2 mg ogni 8 ore) è anche l’anticonvulsivante di seconda scelta per il controllo a lungo termine degli attacchi epilettici nei gatti che non rispondono alla somministrazione di fenobarbital; infatti, l’efficacia dei due farmaci si equivale. Nel cane, di solito, il clorazepato non comporta lo sviluppo di tolleranza come avviene con il diazepam. Clonazepam. Il clonazepam è un derivato benzodiazepinico più potente del diazepam che viene utilizzato esclusivamente nel trattamento d’urgenza dello stato epilettico nel cane. Il farmaco viene inoculato per via endovenosa alla dose di 0,05-0,2 mg/kg (negli USA la preparazione endovenosa non è disponibile). I fenomeni di accumulo si verificano in seguito a somministrazioni protratte. Invece, in seguito a induzione degli enzimi epatici, si sviluppa uno stato di tolleranza entro pochi giorni o settimane di somministrazione. Pertanto il clonazepam, al pari del diazepam, non è adatto per il controllo a lungo termine dell’epilessia. Clorazepato. Il clorazepato è un derivato benzodiazepinico di cui si è studiata l’applicazione nel trattamento a lungo termine delle crisi convulsive in associazione al fenobarbital. Trattandosi di un precursore, il farmaco viene idrolizzato nello stomaco trasformandosi in nordiazepam che rappresenta l’anticonvulsivante attivo. Il nordiazepam è anche il principale metabolita del diazepam. Rispetto a quest’ultimo, il cane non sembra sviluppare una tolleranza altrettanto rapida agli effetti anticonvulsivanti del clorazepato. Gli studi condotti dall’autore sostengono l’uso del prodotto in associazione a fenobarbital (da 1 a 2 mg/kg iniziando con intervalli

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di 12 ore, che possono anche essere di 8 ore se necessario, per via orale). L’uso del clorazepato può risultare difficile per diverse ragioni. Il tempo di dimezzamento del farmaco è inferiore a 12 ore (è di appena 3 ore nello studio dell’autore) e la mancata somministrazione di alcune dosi può favorire la comparsa di crisi epilettiche. Nonostante alcune segnalazioni contrastanti, l’autore ha rilevato che l’interazione fra clorazepato e fenobarbital confonde la terapia. Il clorazepato induce innalzamenti consistenti dei livelli di fenobarbital nei soggetti sottoposti a terapie a lungo termine con questo farmaco. Generalmente, gli innalzamenti appaiono evidenti entro il primo mese di terapia, ma possono anche richiedere tempi più lunghi e sono più probabili se la concentrazione di clorazepato supera valori di 100 - 150 ng/ml. Inoltre, i livelli di clorazepato tendono a diminuire con il passare del tempo anche senza avere modificato il dosaggio. L’abbassamento dei livelli di clorazepato può essere accompagnato da un calo dei livelli di fenobarbital, soprattutto quando il dosaggio di quest’ultimo sia stato ridotto. Alcuni laboratori (come quello dell’autore) dispongono dei test di monitoraggio delle benzodiazepine (fra cui diazepam e relativi metaboliti). Data l’emivita breve del clorazepato, è necessario prelevare campioni corrispondenti alla concentrazione massima e a quella minima allo scopo di documentare le fluttuazioni dei livelli plasmatici del farmaco. L’intervallo terapeutico indicato per il cane è stato estrapolato dalla specie umana; inoltre l’autore ha osservato una maggiore tendenza all’ottundimento nei cani che assumono fenobarbital, quando i livelli massimi di clorazepato superano valori di 300 - 500 ng/ml (a seconda del soggetto). In alcuni animali, è opportuno ricorrere a intervalli di otto ore piuttosto che di dodici ore per evitare la comparsa sia di livelli tossici che subterapeutici. Negli Stati Uniti, sono reperibili preparazioni generiche. L’autore ha utilizzato il clorazepato in cani che sembravano rispondere alla somministrazione orale di diazepam (è probabile che il metabolita del diazepam, rappresentato dal clorazepato [nordiazepam] si dimostri efficace). Inoltre, il clorazepato è stato utilizzato in modo discontinuo quale sostegno durante i periodi di comparsa delle crisi a casa oppure per garantire un ulteriore controllo nei soggetti epilettici tendenti a manifestare fasi di attacchi (quando gli intervalli fra le crisi sono così regolari, il farmaco può essere somministrato anticipando il ciclo di attacchi, ad esempio durante l’attività, in presenza di confusione o di temporali, ecc). Felbamato. Il felbamato è un anticonvulsivante recente, approvato negli Stati Uniti, nel 1994, per il trattamento dell’epilessia umana, quale farmaco singolo o in associazione ad altri anticonvulsivanti. Il farmaco, che è simile al meprobamato, si è dimostrato molto sicuro ed efficace nel trattamento dell’epilessia parziale e generalizzata nell’uomo, compresi i pazienti refrattari ad altri anticonvulsivanti. Nel cane, l’emivita di questo agente arriva a 14 ore. Nelle prove di laboratorio condotte dall’autore, il farmaco si è dimostrato sicuro in dosi comprese fra 15 mg/kg suddivisi in due o tre somministrazioni (dose terapeutica iniziale giornaliera) e 300 mg/kg in tre somministrazioni. Si noti che non sono stati rilevati segni di epatopatia in cani che non avessero assunto contemporaneamente fenobarbital in dosaggi prossimi al limite massimo dell’intervallo terapeutico. Inoltre, nei cani sottoposti a trattamento con felbamato, non sono state os-

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velli al di sotto dei valori minimi prima che gli attacchi siano stati controllati per un periodo di almeno due intervalli. Lo svantaggio maggiore del felbamato è il costo. Altri anticonvulsivanti. Nell’uomo è stato approvato l’uso di alcuni nuovi anticonvulsivanti, tra cui il Gabapectin che viene eliminato per via renale ed è dotato di emivita breve. Nel cane, questo farmaco non si è rivelato efficace, nemmeno in dosaggi elevati e dovrà essere ulteriormente studiato prima di essere consigliato. Analogamente, data la variabilità di risposta e disponibilità, qualsiasi nuovo farmaco approvato nella specie umana deve essere studiato nel cane prima di essere utilizzato quale anti-epilettico.

servate variazioni dei parametri emopoietici. Tuttavia, poiché il numero dei cani studiati è piuttosto ristretto, l’innocuità del prodotto non può essere garantita. Data l’emivita relativamente breve del farmaco (che solitamente è più corta nei soggetti che assumono fenobarbital), possono rendersi necessarie somministrazioni a intervalli di 8 ore. Al momento attuale, non esiste alcun metodo semplice e poco costoso per la determinazione dei livelli di felbamato. Tuttavia, il prodotto ha dimostrato una tale sicurezza di impiego da non rendere necessario alcun monitoraggio. L’applicazione clinica del farmaco nel cane è in corso di studio. Se le crisi convulsive non vengono controllate con la dose d’attacco (15 mg/kg divisi ogni 12 ore), questa viene aumentata progressivamente con incrementi di 15 mg/kg. Innalzando il dosaggio, occorre controllare i livelli di fenobarbital poiché eventuali interazioni farmacologiche possono complicare la terapia. La comparsa di effetti collaterali (sedazione, nausea e vomito) è stata segnalata principalmente nei soggetti che assumono anche altri anticonvulsivanti. Quando l’epilessia viene controllata con il felbamato, è possibile ridurre i livelli di fenobarbital. Tuttavia, l’autore non abbassa mai tali li-

Monitoraggio alla Texas A&M University I campioni da controllare possono essere inviati al nostro laboratorio per via aerea e verranno ricevuti entro 3 o 4 giorni lavorativi. Le provette (non utilizzare provette con separatore di siero; non è necessario congelare o refrigerare) devono essere circondate da imbottitura perché non si

Tabella 1 Informazioni sul dosaggio di anticonvulsivanti selezionati, utilizzati per il trattamento dell’epilessia nel cane e nel gatto

Farmaco

Dose mg/kg1

Intervallo Somministrazione fra le dosi

t2 in ore

Tempo per raggiungere lo stato di equilibrio2 Intervallo terapeutico2

0,5-1

PO

8 ore

4-6 (d) 3-5

< 24 ore

150-400 ng/ml3

Diazepam

1-2 0,5-24 da 5 a 205 in totale

PO IV IV inf

8 ore 5-10 min 60 min

3 (d)

< 24 ore

Come sopra

Felbamato

15

PO

diviso

5-8 (d)

< 24 ore

––––

2 3-66 3-166 totale 6-12 mg8

PO IM IV inf EV lenta

12 ore

56-102 (d) (9-12; d)

da 2 a 3 sett7 2-3 giorni

20-45 µg/ml

Primidone

109

PO

12 ore

Bromuro

30

PO

12-24; 24 d

Clorazepato

Fenobarbital

1

60 min

56-102 (d) da 2 a 3 settimane7 2-3 mesi

0,8-2 mg/ml10

Come sopra 1,2-3 mg/ml11

Dose di mantenimento; se non indicato diversamente, la dose è quella di attacco; i dosaggi dipendono dalla risposta del soggetto e dai livelli sierici del farmaco 2 Estrapolato dalla letteratura umana se non indicato diversamente 3 Basato su una prova clinica ancora in corso 4 Può essere ripetuto fino a 3 volte per controllare le crisi epilettiche pericolose per la vita del soggetto 5 Diluito in soluzione glucosata al 5% o soluzione fisiologica allo 0,9%; oppure aggiunto ogni ora per inclinare la buretta 6 Dopo il diazepam per il trattamento delle crisi che mettono in pericolo la vita 7 t2 probabilmente si accorcia con le terapie a lungo termine; il numero fra parentesi si riferisce all’emivita misurata in alcuni soggetti presso il nostro laboratorio 8 Dose di carico come unica terapia per il trattamento degli attacchi che mettono in pericolo la vita 9 Basata sul fenobarbital quale anticonvulsivo attivo 10 Presume l’associazione terapeutica con fenobarbital 11 Bromuro quale unico farmaco anticonvulsivo oppure associato al fenobarbital, utilizzando il metodo con cloruro d’oro per eseguire l’analisi.

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rompano e chiuse in una piccola scatola. L’invio di campioni di peso inferiore a mezzo chilo ha un costo di $15,48 utilizzando il numero di Airborne Express Account: 135704650. Questo conto è valido soltanto se i campioni vengono inviati al seguente indirizzo: TX A&M Clinical Pharmacology Laboratory, Veterinary Teaching Hospital, BLDG 1085 RM 2059, College Station, TX 77843 - Tel. 409 845 9184. Si prega di indicare “Bill receiver” (porto assegnato) per evitare di pagare un importo molto più alto. Il laboratorio aggiungerà il costo del trasporto al vostro conto. I costi sono di 15,00$ per la valutazione del fenobarbital (25,00$ per la determinazione dei livelli massimo e minimo nello stesso soggetto), 19,00$ per i bromuri (viene utilizzato il metodo con cloruro d’oro, che rappresenta attualmente l’unico sistema valido per l’esame quantitativo del bromuro) e 25,00$ per il clorazepato. I risultati possono essere inviati via fax il giorno stesso dell’esame. La maggior parte dei test vengono eseguiti nelle giornate di lunedì, mercoledì e venerdì. Per maggiori informazioni circa il monitoraggio,

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fra cui sovvenzioni, altri farmaci (ad es. teofillina, aminoglicosidi, ciclosporina) ecc., è possibile rivolgersi al sito internet: http://www.cvm.tamu.edu/vcpl. Seguire i link per trovare le informazioni specifiche circa il monitoraggio e le altre attività del laboratorio.

La bibliografia può essere richiesta direttamente all’autore.

Note a

Dati non pubblicati della prova clinica dal titolo “Comparision of Combination Anticonvulsant Therapies for the Treatment of Refractory Canine Epilepsy”, finanziata dalla Morris Animal Foundation; manoscritto in preparazione. b Professional Compounding Centers of America, # 800 331 2498.

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Fattori da considerare per la biodisponibilità dei farmaci Dawn Boothe DVM, MS, PhD, Dipl. ACVIM, Dipl. ACVCP Texas A&M University Dept of Physiology and Pharmacology College Station, Texas (USA)

INTRODUZIONE Benché gli insuccessi terapeutici siano per lo più ascrivibili alla refrattarietà della malattia, anche l’uso di dosaggi farmacologici inadatti può essere all’origine di questo problema. Analogamente, una reazione avversa inattesa spesso indica l’utilizzo di una dose eccessivamente elevata per quel soggetto. Entrambe le situazioni, ossia l’insuccesso terapeutico e la reazione avversa, possono verificarsi nonostante la somministrazione di dosaggi consigliati e prestabiliti. L’obiettivo delle indicazioni posologiche è di indurre la risposta farmacologica voluta per un periodo di tempo noto, evitando la comparsa di reazioni avverse. Tuttavia, molti dosaggi utilizzati in medicina veterinaria non sono basati su studi scientificamente controllati. Tranne rare eccezioni, i protocolli fondati su dati scientifici sono stati messi a punto studiando una popolazione campione ristretta e composta da animali sani e, quindi, non adeguatamente rappresentativa dei soggetti ai quali il farmaco è destinato. Quando la terapia viene formulata su misura per il soggetto da trattare, le probabilità di successo terapeutico aumentano. Gli elementi da prendere in considerazione quando si modificano i dosaggi consigliati in un dato individuo sono rappresentati da fattori fisiologici quali specie ed età, fattori patologici (malattie), in particolare cardiaci, renali ed epatici, e fattori farmacologici, dovuti al fatto che il farmaco sia somministrato singolarmente o in associazione con altri. I fattori clinicamente significativi che vengono sottolineati nel presente lavoro sono le interazioni farmacologiche, l’età, le differenze di specie e le alterazioni indotte dai processi patologici.

FATTORI FARMACOLOGICI Le interazioni farmacologiche si verificano quando l’azione di un farmaco viene modificata dalla presenza di un secondo, che viene somministrato contemporaneamente. L’incidenza del fenomeno aumenta in proporzione al numero di farmaci compresi nella preparazione e alla durata del trattamento.8 L’interazione si può verificare prima oppure dopo la somministrazione. Le interazioni farmacologiche si verificano in seguito all’associazione di due o più farmaci fra loro incompatibili. In medicina umana, tale evenienza è più frequente quando i farmaci vengono uniti ai liquidi di perfusione endovenosa. Invece, in medicina veterinaria si verificano più spesso interazioni anche con altre forme di

somministrazione, probabilmente perché in molti casi è necessario realizzarle artigianalmente. Modificando la natura fisica o chimica del farmaco, se ne alterano diffusibilità, velocità di dissoluzione e dimensioni delle particelle, impedendone l’adeguato assorbimento. Spesso, uno o più farmaci vengono semplicemente inattivati. Le interazioni farmacologiche che si verificano nell’organismo possono essere pericolose per la vita del soggetto. Le interazioni farmacocinetiche alterano l’eliminazione dei farmaci. L’assorbimento di un farmaco può essere impedito perché ne vengono alterati i passaggi attraverso le fasi biologiche e per le modificazioni a carico di pH locale, integrità delle membrane biologiche, perfusione regionale e, nel caso di prodotti somministrati per via orale, motilità gastrointestinale. È possibile che tutte queste modificazioni siano indotte da un farmaco somministrato contemporaneamente. Le interazioni farmacocinetiche che alterano la distribuzione del farmaco solitamente derivano dalla competizione per i siti proteici che si crea fra due o più sostanze somministrate contemporaneamente e caratterizzate da elevata percentuale di legame con le proteine (>85%). Data la reversibilità di tale legame, il farmaco dotato di maggiore affinità per le molecole proteiche (solitamente l’albumina), provoca la dislocazione di quello con minore grado di affinità. La forma libera (non legata) del farmaco che è stato dislocato è farmacologicamente attiva, quindi le probabilità che si verifichino reazioni avverse aumenta. La distribuzione di un dato agente può variare in seguito a modificazioni farmacoindotte della perfusione regionale o a causa di un’affinità con le proteine tissutali. Le interazioni farmacocinetiche spesso alterano il metabolismo dei farmaci che vengono somministrati contemporaneamente. Molti composti favoriscono l’induzione degli enzimi microsomiali e da questo deriva l’accelerazione del metabolismo e della clearance dei farmaci associati che vengono metabolizzati a livello epatico. La conseguenza più comune dell’induzione enzimatica è l’intensificazione della clearance e l’attenuazione della risposta farmacologica. Tuttavia, l’insorgenza occasionale di tossicità è favorita dall’iperproduzione di un metabolita tossico oppure, nel caso di profarmaci, dalla presenza di quantità crescenti di prodotto farmacologicamente attivo. È probabile che l’induzione enzimatica svolga un ruolo importante nella patogenesi dell’epatotossicità provocata da diversi farmaci (ad es. anticonvulsivanti). Affinché si verifichi l’induzione, la somministrazione si deve protrarre per giorni o settimane. Il fenobarbital è il farmaco dotato di maggiore ef-

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ficacia nell’induzione degli enzimi microsomiali.6-8 Si verificano anche casi di inibizione enzimatica indotta dai farmaci, che tuttavia sono probabilmente meno significativi dal punto di vista clinico. Generalmente, si ha il prolungamento della clearance di un farmaco somministrato contemporaneamente e metabolizzato nel fegato. Le probabilità che insorga uno stato di tossicità o una risposta farmacologica esagerata sono aumentate. Il cloramfenicolo e la cimetidina sono due esempi di potenti inibitori degli enzimi microsomiali.6-8 Il metabolismo di un farmaco può anche risultare alterato in seguito a modificazioni della perfusione epatica indotte da altri farmaci. Tuttavia, questa interazione è significativa soltanto per i farmaci caratterizzati da clearance epatica estesa e rapida (ad es. propanolo, lidocaina). Le interazioni farmacocinetiche possono alterare l’escrezione urinaria comportando variazioni nella filtrazione glomerulare e/o fenomeni di competizione fra i farmaci per la secrezione tubulare attiva. Solitamente, la competizione per le proteine trasportatrici responsabili della secrezione tubulare attiva coinvolge i farmaci acidi. L’escrezione renale può anche essere compromessa per effetto di farmaci che alterano il pH urinario e il riassorbimento tubulare. Le modificazioni del pH urinario che portano alla formazione di elevate quantità di farmaco in forma non ionizzata (ad es. un pH urinario acido e un farmaco acido) favoriscono il riassorbimento tubulare del composto, prolungandone la clearance.6-8 Le interazioni farmacodinamiche si verificano quando un farmaco altera direttamente la risposta chimica o fisiologica di un altro. Questo tipo di interazione può intensificare una risposta per effetti additivi o sinergici a livello dello stesso sito recettoriale (ad es. adrenalina e teofillina) oppure a livello di siti differenti ma dotati di uguale reazione fisiologica (ad es. ipokalemia indotta dai glucosidi cardioattivi e dai diuretici). Le interazioni farmacodinamiche possono attenuare una risposta per effetto di un antagonismo competitivo a livello dello stesso sito recettoriale (ad es. atropina e anticolinesterasi) oppure di risposte competitive mediate a livello di siti distanti ma fisiologicamente correlati.

FATTORI FISIOLOGICI Le specie animali fra cui esistono differenze fisiologiche in genere presentano diversa eliminazione dei farmaci. Pertanto, mentre negli erbivori (bovini e caprini) è frequente l’uso di posologie simili, nei carnivori (cane e gatto) si rendono necessari dosaggi differenti. Le variazioni di specie fra cane e gatto possono anche indurre differenze clinicamente significative nell’eliminazione dei farmaci, che sono state descritte in modo più approfondito nel lavoro dal titolo “I dosaggi farmacologici nel gatto e le differenze fra il gatto e le altre specie”, in questi stessi atti. Le differenze di assorbimento, distribuzione ed escrezione dei farmaci tendono a essere di minima entità e raramente contribuiscono alla genesi di reazioni avverse. Vi sono maggiori probabilità che le variazioni di specie relative al metabolismo dei farmaci inducano reazioni avverse clinicamente significative. Alcuni esempi di farmaci che nel gatto provocano reazioni avverse a causa della scarsa capacità di glucuronidazione in questa specie comprendono acido acetilsalicilico, acetaminofene,

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esaclorofene, dipirone e altri fenoli, alcol benzilico e cloramfenicolo. Le differenze di eliminazione dei farmaci legate all’età sono più significative nei soggetti in età pediatrica e geriatrica. Nei primi, l’assorbimento enterico può essere alterato per effetto di numerosi fattori.12 La permeabilità gastrointestinale è maggiore e l’assorbimento di alcuni farmaci viene accentuato. Le variazioni del pH (dovute in parte a acloridria relativa) e della motilità gastrointestinali contribuiscono al rallentamento generalizzato dell’assorbimento gastroenterico che si verifica nell’animale in età pediatrica. La distribuzione dei farmaci in questi individui subisce modificazioni legate ai liquidi corporei; infatti, l’età pediatrica, rispetto all’età adulta, è caratterizzata da una percentuale più elevata di fluidi totali dell’organismo. La quota extracellulare è superiore rispetto a quella intracellulare. Inoltre, i farmaci si legano in percentuale minore alle proteine plasmatiche poiché i livelli sierici di queste ultime sono differenti, mentre sono più numerosi i substrati endogeni (quali bilirubina) che competono con i farmaci per i siti di legame alle molecole proteiche. Nei soggetti in età pediatrica, la capacità di metabolizzare i farmaci è minore che nell’adulto. Lo sviluppo delle varie vie di metabolismo dei farmaci avviene con ritmi diversi e comporta differenze di tipo sia qualitativo che quantitativo. Il sistema di glucuronazione è particolarmente poco sviluppato e non raggiunge i livelli presenti nell’adulto prima che siano trascorsi 1 o 2 mesi dalla nascita, a seconda della specie. Anche l’eliminazione renale è meno efficiente nei neonati. In età geriatrica, anche la biodisponibilità dei farmaci risulta alterata e predispone l’animale anziano alle reazioni avverse. L’alterazione dell’assorbimento orale è dovuto a variazioni di pH gastrointestinale, circolazione ematica, superficie e motilità. La distribuzione è modificata poiché la massa corporea magra è sostituita da grasso e favorisce il pericolo di sovradosaggio. Il contenuto idrico corporeo è più basso e per lo più localizzato in sede extracellulare. I livelli sierici di albumina si abbassano per svariate ragioni. In generale, il metabolismo dei farmaci in età geriatrica si attenua poiché la disponibilità di enzimi si riduce. In questi soggetti, spesso l’eliminazione renale è alterata a causa di modificazioni nella filtrazione glomerulare e nella secrezione tubulare. Infine, l’animale anziano è più esposto a un’ampia gamma di processi patologici che alterano ulteriormente l’eliminazione dei farmaci e facilitano la comparsa di reazioni avverse. In questi soggetti, la coesistenza di numerose affezioni rende più probabile l’assunzione di terapie complesse che favoriscono le reazioni avverse dovute a fenomeni di interazione fra i farmaci.

FATTORI PATOLOGICI Nei soggetti colpiti da processi patologici, la comparsa di reazioni avverse a un farmaco è più probabile. Benché questi fenomeni talvolta indichino variazioni quantitative o di sensibilità dei recettori indotte dai farmaci, nella maggior parte dei casi si tratta di variazioni di eliminazione degli stessi. Generalmente, i protocolli posologici consigliati per un determinato prodotto farmacologico sono basati su studi

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controllati, condotti in animali normali e in buono stato di salute. Tuttavia, i farmaci sono in genere destinati agli animali malati e le modificazioni fisiopatologiche che si verificano nella maggior parte degli apparati alterano l’eliminazione di queste sostanze predisponendo i soggetti che le assumono allo sviluppo di reazioni avverse. La maggior parte dei processi patologici comporta vari gradi di alterazione sull’insieme dei fattori da cui dipende l’eliminazione dei farmaci. A ciò solitamente consegue un innalzamento dei livelli sierici della sostanza farmacologica con aumento delle probabilità di reazioni avverse. Le patologie che favoriscono maggiormente lo sviluppo di tali reazioni sono quelle a carico di reni, fegato, e cuore, mentre i disordini gastrointestinali, polmonari e metabolici inducono effetti meno significativi. Nefropatie. La tossicità di un farmaco in corso di insufficienza renale può conseguire a fenomeni di ipersensibilità dovuti ad alterazioni dei recettori tissutali indotte dall’uremia oppure derivare da innalzamenti dei livelli plasmatici del farmaco imputabili a modificazioni farmacocinetiche causate dal processo patologico. La seconda possibilità è stata descritta con maggiore precisione. Negli animali nefropatici, spesso si verifica una notevole riduzione della vascolarizzazione renale che tende a procedere parallelamente alle modificazioni dei processi di filtrazione glomerulare e secrezione tubulare. Gli effetti provocati dalle alterazioni della vascolarizzazione renale (che solitamente si riduce) sulla escrezione dei farmaci sono più evidenti se la sostanza viene eliminata in percentuale elevata dal rene (ad es. penicillina, solfati e glucuronati) mentre sono meno significativi se il farmaco viene eliminato lentamente (ad es. aminoglicosidi, diuretici, digossina). La filtrazione glomerulare dei farmaci e di altri composti viene influenzata negativamente anche nel corso di nefropatie che non dipendono da alterazioni della perfusione renale. I fattori determinanti la filtrazione glomerulare sono rappresentati da legame alle proteine, integrità glomerulare e numero di nefroni funzionanti (che svolgono attività filtrante). Anche le dimensioni molecolari del farmaco assumono importanza; infatti, quelli con peso molecolare superiore a 70.000 non vengono filtrati. I farmaci che formano legami forti con le proteine (quali antiinfiammatori non steroidei) non subiscono il processo di filtrazione fino a quando non vengono dislocati dalla molecola proteica. In corso di nefropatie, i fattori che favoriscono il distacco di tali farmaci dai siti di legame e ne accelerano l’escrezione sono rappresentati da ipoalbuminemia, competizione per i siti di legame dovuta ad accumulo di tossine uremiche oppure alterazioni di conformazione e quindi di affinità di legame alle molecole proteiche (ad es. albumina). Le modificazioni di questo processo misurate in corso di nefropatie comprendono diminuzione del legame con farmaci acidi (ad es. furosemide, antiinfiammatori non steroidei e determinate penicilline e anticonvulsivanti) e normalità o aumento del legame con farmaci basici dovuto ad innalzamento dei livelli di proteine infiammatorie (ad es. propranololo, diazepam, prazosin). Mentre le variazioni nel riassorbimento tubulare attivo, che possono accompagnare le nefropatie, probabilmente non influenzano profondamente la velocità di escrezione dei farmaci, i cambiamenti nella secrezione tubulare possono esse-

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re significativi. La secrezione tubulare attiva ha luogo nella pars recta (segmento diritto) del tubulo prossimale. Esiste un sistema di trasporto destinato a un’ampia gamma di acidi organici (ad es. penicilline, cefalosporine, antiinfiammatori non steroidei, sulfamidici e diversi diuretici) e di basi (ad es. cimetidina, procainamide e alcuni derivati della morfina). Il trasporto attivo a livello del nefrone distale può assumere importanza anche per alcuni farmaci (ad es. digossina). Vi sono maggiori probabilità che l’escrezione di questi farmaci sia ridotta in presenza di nefropatie a causa della diminuzione della massa dei nefroni, della vascolarizzazione renale e della funzionalità tubulare. Oltre a queste modificazioni, la patologia renale comporta anche alterazioni dell’eliminazione dei farmaci conseguenti al disturbo degli equilibri elettrolitico, acido-basico e idrico. Gli squilibri elettrolitico e acido-basico svolgono un ruolo importante nell’alterazione della sensibilità recettoriale a certi farmaci fra cui quelli agenti sul sistema cardiovascolare (ad es. iperkalemia e l’effetto che comporta sulla risposta a digitale, chinidina e procainamide). Per i farmaci la cui eliminazione dipende dalla funzionalità renale e la cui clearance notoriamente si riduce per effetto delle nefropatie, è possibile modificare adeguatamente i regimi di dosaggio allo scopo di ridurre l’incidenza di reazioni avverse. La velocità di filtrazione glomerulare viene valutata sia misurando i livelli sierici di creatinina che controllandone la clearance; tuttavia, data la facilità di misurazione della creatininemia, solitamente si fa ricorso a questo esame. L’eliminazione renale di un farmaco escreto per tale via diminuisce parallelamente agli innalzamenti della creatininemia e il regime posologico può essere modificato allungando l’intervallo fra le somministrazioni oppure riducendo il dosaggio in proporzione alla diminuzione della clearance della creatinina o agli innalzamenti dei suoi livelli sierici: Nuovo dosaggio = dose normale x CrClpt/ CrCl normale oppure dose normale x creatininemia normale / pt creatinina (oppure Nuovo intervallo = intervallo normale x CrCl normale / CrClpt oppure intervallo normale x creatinina pt / creatinemia normale. Ad esempio, in un soggetto con livelli sierici di creatinina pari a 2,5 mg/dl (il valore normale è pari a 1,2), l’intervallo fra le somministrazioni della gentamicina dovrà essere prolungato da 12 ore a 24 ore oppure, il dosaggio di 2 mg/kg dovrà essere ridotto a 1 mg/kg. Il parametro del dosaggio che verrà modificato dipende dal farmaco. L’allungamento dell’intervallo comporta ampie oscillazioni dei livelli plasmatici del farmaco fra due somministrazioni e quindi non è consigliabile nelle terapie con prodotti antimicrobici o cardioattivi che richiedono la persistenza di livelli minimi di farmaco entro un intervallo terapeutico specifico. Epatopatie. L’efficienza dell’eliminazione epatica è in funzione della clearance e del rapporto di estrazione epatica del farmaco. Entrambi questi fattori a loro volta dipendono da perfusione dell’organo, entità del legame farmaco-proteico e clearance epatica intrinseca comprendente assunzione (la fase limitante la velocità di clearance epatica), trasporto intracellulare, metabolismo e, se applicabile, eliminazione biliare. I farmaci che vengono eliminati dal fegato possono essere classificati in base alla velocità di estrazione. I farmaci limitati dalla perfusione (fra cui lidocaina, propranololo e verapamil) vengono estratti dal fegato tanto rapidamen-

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te che la loro velocità di eliminazione dipende unicamente dalla velocità con cui raggiungono l’organo, vale a dire dalla perfusione epatica. Tali farmaci sono insensibili alle modificazioni del metabolismo epatico, mentre sono molto sensibili alle variazioni del flusso ematico dell’organo. I farmaci limitati dalla capacitù (ad es. diazepam, prednisolone, fenilbutazone, fentoina, teofillina, cimetidina, antipirina) vengono estratti lentamente dal fegato e la loro eliminazione dipende da assunzione e metabolismo epatico, ma non dalla perfusione locale. L’eliminazione di tali farmaci viene influenzata dalle modificazioni del metabolismo epatico, mentre non risente delle variazioni del flusso ematico. Alcuni prodotti farmacologici sono in una situazione intermedia, dipendendo in parte dalla perfusione e in parte dal metabolismo epatico. Il legame con le proteine può influenzare l’eliminazione di alcuni di questi farmaci poiché soltanto la frazione non legata viene estratta dal fegato. I farmaci limitati dalla perfusione sono tendenzialmente insensibili al legame in quanto l’estrazione epatica si verifica tanto rapidamente che il legame alle proteine non è in grado di influenzarne la velocità di eliminazione. Alcuni farmaci limitati dalla capacità non si legano in misura significativa alle proteine e quindi risultano a loro volta insensibili al legame (ad es. antipirina). Al contrario, alcuni prodotti appartenenti allo stesso gruppo sono sensibili al legame (ad es. teofillina, fenitoina) poiché la bassa velocità di estrazione da cui sono caratterizzati può essere aumentata riducendo la percentuale di legame alle proteine. Gli effetti delle epatopatie sull’eliminazione dei farmaci sono molto complessi, in particolare per i prodotti che vengono influenzati da modificazioni di flusso ematico, metabolismo epatico e legame alle proteine. Nei soggetti con patologie epatiche, ognuno di questi parametri può essere alterato in vari modi. Solitamente, nel corso di epatopatie croniche si verifica una riduzione del flusso ematico dell’organo che viene favorita anche dalla presenza di shunt porto-sistemici. Inoltre, lo shunt intraepatico di sangue circolante all’interno dell’organo limita il passaggio del farmaco attraverso gli epatociti funzionali. Pertanto, negli animali con patologie epatiche, la clearance dei farmaci ad elevata estrazione generalmente si riduce. I livelli plasmatici e tissutali della sostanza si innalzeranno notevolmente se i dosaggi non verranno modificati in modo appropriato. Questo aspetto è particolarmente importante per i farmaci estratti in elevata percentuale che vengono somministrati per via orale. Il dosaggio di questi ultimi (ad es. propranololo, verapamil, prazosin), quando il flusso ematico nel fegato sia normale, è basato sulla diminuzione di biodisponibilità dovuta all’estrazione di “primo passaggio”: un’elevata percentuale del farmaco non raggiunge la circolazione sistemica poiché viene rimossa dal circolo portale epatico durante il primo passaggio nell’organo. La riduzione del flusso ematico nel fegato e lo shunt intraepatico possono accrescere notevolmente la biodisponibilità sistemica di questi farmaci. Studi recenti suggeriscono che nei soggetti affetti da epatopatie anche il metabolismo intrinseco dei farmaci ad elevata estrazione si riduce. Nei pazienti umani con patologie epatiche, molti di questi farmaci vengono somministrati in dosaggio ridotto del 50% e lo stesso tipo di approccio sembra ragionevole anche in ambito veterinario. L’effetto delle epatopatie sui farmaci a estrazione limita-

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ta è più difficile da prevedere, in particolare per i prodotti con elevata percentuale di legame alle proteine. In generale, nei soggetti con patologie epatiche, il metabolismo dell’organo è ridotto. Questo aspetto è stato dimostrato mediante studi condotti in cani con epatopatie in cui sono state misurate la clearance dell’antipirina e della caffeina, due sostanze insensibili al legame e limitate dalla capacità. Poiché l’eliminazione di questi farmaci dipende interamente dal metabolismo epatico, la relativa clearance può essere utilizzata quale test di funzionalità epatica. Tuttavia, l’eliminazione di questi farmaci spesso non corrisponde a quella di altri che dipendono anch’essi dalla clearance epatica, per cui non è possibile utilizzarli per prevedere modificazioni di dosaggio. Gli effetti indotti dalle alterazioni del legame alle proteine sulla clearance epatica dei farmaci contribuiscono alla natura imprevedibile delle variazioni di eliminazione degli stessi che conseguono agli stati patologici. La diminuzione della percentuale di legame alle proteine che può accompagnare le epatopatie (a causa di ridotta sintesi dell’albumina, competizione per i siti di legame da parte di composti endogeni oppure cambiamenti nella conformazione dei siti di legame) può accrescere la clearance epatica e quindi compensare la riduzione del metabolismo dell’organo. Tuttavia, si osservano anche aumenti nella formazione di legami, in particolare con i farmaci basici (ad es. lidocaina) in seguito all’iperproduzione di proteine in fase acuta, che possono agire riducendo la clearance. Le alterazioni del legame alle proteine influenzano anche la distribuzione dei farmaci. Nei soggetti con epatopatie, questa viene ulteriormente complicata in conseguenza alle probabili alterazioni degli equilibri idrico, elettrolitico e acido-basico. In presenza di patologie del fegato, è difficile consigliare il dosaggio dei farmaci che non vengono estratti in elevata percentuale da quest’organo. Tuttavia, il buon senso induce a somministrare con cautela prodotti potenzialmente tossici, la cui eliminazione dipende dalla clearance epatica. Le cardiopatie influiscono profondamente sull’eliminazione dei farmaci. I disturbi primari o di compenso che la modificano comprendono ritenzione renale di sodio e acqua, ipertensione venosa polmonare e sistemica e aumento del tono nervoso simpatico. La ritenzione di sodio e acqua può alterare profondamente la distribuzione dei farmaci poiché vengono modificate le dimensioni dei comparti corporei. Inoltre, l’accresciuta attività simpatica comporta la ridistribuzione del flusso ematico, con aumento della portata a livello di cuore ed encefalo che verranno esposti a concentrazioni più elevate del farmaco. Poiché altri tessuti, in particolare la muscolatura scheletrica, normalmente rappresentano un ampio volume di distribuzione dei farmaci, la minore diffusione in questi distretti comporta un ulteriore innalzamento dei livelli sierici del prodotto nel sangue che raggiunge cuore ed encefalo. Pertanto, questi due organi saranno maggiormente esposti alla tossicità del farmaco. L’intossicazione a carico del sistema nervoso centrale e del cuore indotta dalla lidocaina e quella cardiaca da digossina, descritte in soggetti cardiopatici, vengono attribuite a questo tipo di ridistribuzione del flusso ematico. La diminuzione della perfusione renale ed epatica comporta profondi effetti sulla clearance dei farmaci che si svolge ad entrambi i livelli e la situazione rispecchia in parte la

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ridistribuzione indotta dall’azione simpatica. Tuttavia, con l’evolvere della cardiopatia, la diminuzione del flusso sanguigno a questi organi procede parallelamente alla diminuzione della gittata cardiaca. Gli effetti della diminuzione del flusso sanguigno epatico sull’eliminazione dei farmaci dipendono dal prodotto in causa; infatti, come in presenza di epatopatie, la clearance dei farmaci limitati dalla perfusione sarà notevolmente ridotta. A livello renale, la ridistribuzione mediata dal sistema simpatico, con deviazione del flusso ematico dalla corticale ai tubuli juxtaglomerulari, aumenta le probabilità di riassorbimento tubulare. L’ipossia tissutale e la diminuita cessione di principi nutritivi a reni e fegato contribuisce a limitare la clearance in entrambi gli organi. La capacità metabolica del fegato si riduce con conseguente diminuzione della clearance dei farmaci limitati dalla capacità. Analogamente, risulta alterata anche la funzionalità tubulare. Nei soggetti affetti da cardiopatie, anche l’assorbimento dei farmaci subirà alterazioni. La limitazione del flusso ematico a livello di muscolatura scheletrica e cute diminuisce la velocità di assorbimento dei farmaci che vengono somministrati per via intramuscolare o sottocutanea. Disturbi anatomici quali iperattività del sistema simpatico e attenuazione del tono autonomo, ipossia tissutale e edema mucosale riducono sia la velocità che l’entità dell’assorbimento gastrointestinale. È possibile che la diminuzione del flusso ematico a livello dei villi intestinali limiti l’assorbimento dei farmaci che di norma vengono assunti velocemente dal tratto ga-

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stroenterico. Infine, bisogna considerare gli effetti delle cardiopatie sulla clearance epatica dei farmaci limitati dalla perfusione e, quindi, sulla biodisponibilità sistemica dei prodotti assunti per via orale. La somministrazione dei farmaci nei soggetti cardiopatici richiede alcune precauzioni. 1) I farmaci di vitale importanza devono essere inoculati per via endovenosa poiché l’assorbimento per le altre vie è limitato. 2) I farmaci tossici (in particolare per cuore ed encefalo) non devono essere inoculati per via endovenosa rapida. 3) La presenza di livelli elevati di farmaco conseguente al fenomeno di redistribuzione deve essere compensata riducendo le dosi di carico. 4) Le dosi di mantenimento di determinati farmaci eliminati a livello epatico e/o renale probabilmente devono essere abbassate; tuttavia, è difficile prevedere quali prodotti richiedano questo espediente. Quando sia possibile, i dosaggi devono essere modificati sulla base del monitoraggio terapeutico. Anche le patologie a carico di altri apparati influiscono profondamente sull’eliminazione dei farmaci. Ad esempio, le patologie gastrointestinali alterano l’assorbimento di quelli somministrati per via orale, mentre le cardiopatie modificano la distribuzione del flusso ematico locale agli organi bersaglio. Le patologie a carico di qualsiasi apparato possono influenzare le relative risposte ai farmaci. Gli effetti delle condizioni patologiche, indipendentemente dall’apparato coinvolto, su assorbimento, distribuzione, metabolismo ed escrezione sono molto complesse, spesso subdole e molto difficili da prevedere.

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“Farmonutrizionali” (nutraceuticals) in medicina veterinaria Dawn Boothe DVM, MS, PhD, Dipl. ACVIM, Dipl. ACVCP Texas A&M University Dept of Physiology and Pharmacology College Station, Texas (USA)

DEFINIZIONI E REGOLAMENTAZIONE I farmonutrizionali, un termine medico molto ricorrente in questo decennio, sono in rapido aumento, benché non siano ancora stati definiti con esattezza. Si tratta di una categoria di prodotti che occupa un posto intermedio fra integratori e farmaci e che inizialmente comprendeva soltanto calcio, fibre e olio di pesce. Tuttavia, dato il valore che consumatori e medici hanno attribuito a queste sostanze, l’elenco si è allungato rapidamente comprendendo molti alimenti o parti di questi. Alcuni esempi di prodotti con le relative indicazioni sono rappresentati da β-carotene per la prevenzione di alcune forme di cancro al polmone, niacina per gli attacchi cardiaci ricorrenti, piridoxina quale trattamento antidepressivo, vitamina A nel morbillo, magnesio o olio di pesce nell’ipertensione, aglio quale preventivo dell’aterosclerosi, succo di mirtillo per trattare o prevenire le infezioni delle vie urinarie e antiossidanti quali antiinfiammatori. Il termine farmonutrizionale è stato introdotto negli anni ’80 da un medico allo scopo di riconoscere più formalmente questo tipo di “alternativa” alla terapia farmacologica. Questo nome è stato impiegato per definire qualsiasi prodotto somministrato per via orale ma non classificabile come farmaco. Oggi vengono compresi in questa categoria di prodotti potenzialmente naturali, a seconda del punto di vista considerato, sostanze nutrizionali singole, integratori alimentari, alimenti funzionali, alimenti prodotti con tecniche di ingegneria genetica, alimenti ipernutrienti, alimenti medicati, fitofarmaci (fra cui le erbe) e alimenti preparati (per uso umano). Negli Stati uniti, sia alimenti che farmaci sono stati definiti legalmente nel Food and Drug Act che viene applicato dall’FDA. Un alimento è un prodotto destinato all’ingestione nell’uomo o negli altri animali e comprende qualsiasi sostanza che apporti gusto, aroma o valore nutritivo. L’FDA classifica gli alimenti come GRAS (Generally Recognized As Safe), cioè dotati di caratteristiche che li facciano ritenere generalmente sicuri. Un additivo alimentare è una sostanza che entra direttamente o indirettamente a fare parte dell’alimento o che ne modifica le caratteristiche. Al contrario degli alimenti, gli additivi sono considerati non sicuri, tranne quando esista una regolamentazione specifica che ne garantisca un uso sicuro e che ne preveda l’approvazione prima della commercializzazione. Viene definita farmaco qualsiasi sostanza, alimentare o non, utilizzata per trattare, curare, attenuare o prevenire un processo patologico e

qualsiasi sostanza non alimentare destinata a modificare una struttura o una funzione dell’organismo. Qualsiasi prodotto inoculato per via parenterale viene definito farmaco. Affinché un composto assuma tale denominazione, è necessario dimostrarne l’innocuità e l’efficacia per il fine a cui è destinato, inoltre occorre sottoporlo al processo di approvazione che spesso si rivela lungo e costoso. I farmonutrizionali non sono farmaci per il semplice fatto di non avere subito l’iter di approvazione. La distinzione fra farmaco e sostanza nutritiva (o alimento) può essere alquanto facilitata stabilendo la finalità della sostanza; infatti, lo stesso prodotto può essere classificato in modo differente a seconda dell’uso a cui è destinato. Ad esempio, quando la vitamina E fa parte di un prodotto alimentare quale sostanza nutritiva essenziale, la si considera alimento, mentre quando viene impiegata per il trattamento o la prevenzione dell’iperazoturia (nel cavallo) rappresenta un farmaco. I prodotti botanici, vale a dire i medicamenti di origine vegetale (fra cui le erbe) offrono un esempio interessante di scarsa chiarezza nell’ambito della regolamentazione dei farmonutrizionali. Storicamente, i prodotti botanici sono stati utilizzati con finalità mediche piuttosto che alimentari. Comunque, se uno di questi viene commerciato con un’etichetta che ne indichi l’uso terapeutico, la FDA lo considera quale farmaco, mentre lo riconosce quale alimento, vale a dire come GRAS, quando sia stato abitualmente utilizzato per uso alimentare prima del 1958. In ogni caso, occorre dimostrare la consuetudine all’uso del prodotto quale ingrediente alimentare senza alcuna finalità terapeutica. La quantità di prodotto vegetale, o erba, utilizzata assume importanza nell’interpretazione di “GRAS”. Mentre una quantità limitata può dimostrarsi vantaggiosa o innocua, il consumo di un’erba in dosi elevate può essere pericoloso, come lo è l’estrazione del suo contenuto e la commercializzazione degli ingredienti in forma concentrata. Un farmonutrizionale (come qualsiasi prodotto) diventa farmaco se accompagnato da diciture che ne indichino scopi preventivi o terapeutici. Tali diciture vengono interpretate dalla FDA come indicazioni farmacologiche, pertanto il prodotto dovrà essere approvato come farmaco oppure essere considerato un nuovo farmaco (per uso veterinario) ed essere sottoposto alla procedura di approvazione che ne dimostri la sicurezza e l’efficacia prima di essere commercializzato. Le case produttrici di farmonutrizionali per uso umano hanno chiesto alla FDA regole meno restrittive riguardo le affermazioni riportabili nei foglietti illustrativi che accom-

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pagnano gli integratori alimentari. Ciò si è avuto con l’approvazione del Dietary Supplement Health and Education Act (DSHEA) del 1994, per i componenti alimentari non tossici di cui sono stati dimostrati scientificamente gli effetti favorevoli, fra cui trattamento o prevenzione di processi patologici. Le case produttrici hanno interpretato la norma come una limitazione all’autorità della FDA in materia di integratori alimentari per uso umano. Tuttavia, il Center of Veterinary Medicine (CVM) della FDA ritiene che il DSHEA non sia rivolto agli animali e agli alimenti che questi consumano e quindi, probabilmente, nemmeno ai farmonutrizionali per diversi motivi. Il CVM sostiene che la salute pubblica sia meglio tutelata se il trattamento speciale riservato agli integratori per uso umano non riguardi anche quelli destinati agli animali da reddito. Questo tipo di approccio permette al CVM di garantire l’assenza negli alimenti di residui pericolosi derivanti da un composto o dai relativi metaboliti. Mentre nell’uomo è possibile disporre di molte informazioni circa i componenti dietetici (fra cui vitamine e minerali) e gli integratori, in ambito veterinario le informazioni sull’argomento sono molto scarse, in particolare negli animali da reddito. Estrapolare le informazioni disponibili alle varie specie trattate con integratori alimentari risulta ancor più complicato perché i fabbisogni nutrizionali e l’attività svolta dai singoli componenti dietetici sull’organismo variano a seconda della specie. Infine, il CVM obietta che, se la legge fosse applicabile agli animali, i prodotti attualmente utilizzati per accrescere la produzione di alimento potrebbero adeguarsi alle norme che vi sono riportate. Se la procedura di approvazione fosse più permissiva, alcuni farmaci che al momento subiscono rigidi controlli scientifici eviterebbero le limitazioni intese a salvaguardare la salute dei consumatori. Nonostante le regolamentazioni e le indicazioni fornite per definire chiaramente il concetto di farmaco ai produttori, molti articoli che si potrebbero considerare farmonutrizionali (o erbe ecc) vengono commerciati con etichette che ne dichiarano o ne implicano un utilizzo medico. Questi prodotti non sono stati approvati in quanto farmaci, come si evince dall’assenza sull’etichetta della dicitura “nuovo farmaco approvato negli animali” e in tali casi, non si tratta più di farmonutrizionali, bensì di farmaci non approvati. Tuttavia, la legge può non essere stata applicata semplicemente a causa del tempo e dei costi richiesti dalla registrazione di un numero tanto elevato di prodotti. Le risorse disponibili vengono riservate piuttosto alle sostanze che comportano maggiori rischi per l’uomo o per gli animali. È più probabile che la regolamentazione venga applicata se gli animali da reddito assumono farmaci non approvati a causa del conseguente consumo di carni adulterate da parte dell’uomo e delle relative implicazioni per l’innocuità degli alimenti. Anche la professione veterinaria ha riconosciuto l’importanza dei farmonutrizionali nella salute animale, soprattutto per via dell’interesse delle case produttrici. Un anno fa è stato fondato il North American Veterinary Nutraceutical Council da parte di operatori dei settori industriale, professionale ed accademico. Benché l’ente non svolga attività di regolamentazione (non è affiliato ad alcuna organizzazione

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governativa di controllo), si propone principalmente di favorire e migliorare i requisiti di qualità, sicurezza ed efficacia a lungo termine dei farmonutrizionali utilizzati in ambito veterinario. Il Council ha definito il farmonutrizionale come “una sostanza [non farmacologica], prodotta in forma purificata o come estratto e somministrata per via orale allo scopo di fornire elementi necessari alle normali esigenze strutturali e funzionali dell’organismo e di migliorare la salute e il benessere dell’animale”. Il Council, oltre a fornire la definizione di questi prodotti, ha adottato alcune misure intese a salvaguardare veterinari, proprietari, e gli animali stessi. La descrizione di queste misure consente di comprendere le attuali carenze, in termini di normative, per la produzione o la commercializzazione dei farmonutrizionali. L’obiettivo è quello di istituire buone pratiche di produzione, intese a garantire la qualità e la costanza di formulazione del prodotto; buone pratiche epidemiologiche che facilitino la consultazione, interpretazione e accettazione degli studi clinici convalidanti le proprietà mediche attribuite al farmonutrizionale; criteri per attestare gli effetti clinici (e quindi le proprietà); standard di etichettatura che dovranno essere seguiti dalle industrie e un metodo di controllo dei prodotti nuovi o già presenti in commercio che consenta di confermare le attestazioni del produttore. Recentemente, la American Veterinary Medical Association ha riconosciuto la notevole diffusione del commercio di farmaci “alternativi e complementari” in ambito veterinario ed ha proposto alcune normative, relative a omeopatia veterinaria, fitoterapia veterinaria e terapia farmonutrizionale. L’AVMA definisce quest’ultima come “uso di oligoelementi, macronutrienti e altri integratori dietetici come agenti terapeutici”. Come suggerito in precedenza, esiste una notevole sovrapposizione (o mancanza di chiarezza) fra queste pratiche. Non era intenzione dell’AVMA definire questi termini, mentre l’intento era quello di individuare il ruolo di questi prodotti alternativi in medicina veterinaria e incoraggiare l’informazione a tale proposito. Mentre molti punti relativi a produzione, vendita e uso dei farmonutrizionali sono ancora oscuri, appare invece chiara la mancanza di sicurezza ed efficacia quando questi vengano impiegati a scopo terapeutico. I consumatori possono ignorare che l’uso di queste sostanze non preveda una convalida scientifica. I proprietari di animali possono procurarsi questi prodotti (Tabella 1) ordinandoli per posta, acquistandoli in negozi di mangimi, ecc., e li possono utilizzare senza il parere del veterinario; inoltre, tendono a ritenerli innocui ed efficaci. Tuttavia, l’assenza di prove scientifiche non costituisce un difetto grave del prodotto fintanto che si riterrà valido l’adagio “primum, non nocere”. I farmonutrizionali possono nuocere alla salute attraverso due azioni (o mancate azioni). Innanzitutto, il soggetto viene trattato con un prodotto potenzialmente non innocuo e quindi in grado di scatenare reazioni avverse. In secondo luogo, il mancato utilizzo di un farmaco o di un trattamento comunemente accettato nella speranza che il farmonutrizionale si dimostri efficace può rivelarsi dannoso per l’animale e costoso per il proprietario. Pertanto, occorre aiutare il proprietario nella valutazione dei requisiti di efficacia e innocuità del prodotto che viene preso in considerazione.

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Tabella 1 Esempi di alcuni farmonutrizionali utilizzati in ambito veterinario Prodotto

Contenuto

Uso a cui è destinato

Olio di pesce, acidi grassi

Diverse combinazioni di acidi grassi

Antiinfiammatorio, di solito rivolto alla cute ma anche ad altre parti dell’organismo

Aminoacidi liberi

Taurina

Prevenzione di vari disordini nel gatto, in particolare la miocardiopatia dilatativa.1

Dimetilglicina

Quale precursore di un neurotrasmettitore inibitorio; utilizzato nel trattamento dell’epilessia.1

Carnitina

Prevenzione o trattamento della miocardiopatia dilatativa (cane)1

Proteine

Superossido dismutasi2

Si tratta di una sostanza endogena deputata alla rimozione dei radicali dell’ossigeno. Azione antiinfiammatoria nelle forme muscoloscheletriche fra cui l’osteoartrite.1

Coenzima Q

Ubichinone

Un cofattore enzimatico delle membrane mitocondriali che svolge un ruolo importante nella conversione dell’energia (trasporto di elettroni e produzione di ATP). Disordini cardiovascolari.1

Mucopolisaccaridi

Mucopolisaccaridi complessi (molluschi)2

Costituente della matrice cartilaginea (e di altre matrici dei tessuti connettivi). Azione protettiva. Utilizzato principalmente nel trattamento e prevenzione dell’osteoartrite.

Glucosamina solfato

Si tratta di una molecola utilizzata dai condrociti per produrre glucosaminoglicani polisolforati che sostengono la cartilagine e altre matrici dei tessuti connettivi; osteoartrite.

Condroitina, condroitin-solfati, cheratina e cheratan-solfati, ialuronidasi

Molecole utilizzate dai condrociti per produrre glucosaminoglicani polisolforati di sostegno alla cartilagine e ad altre matrici del tessuto connettivo; osteoartrite.1

Aloe vera2

Betamannani dell’aloe

Immunomodulatore1; in numerose patologie per controllare dall’appetito alle allergie, fino alle aberrazioni comportamentali

Vitamine Varie

Acido ascorbico Aglio (acidi grassi volatili)

Antiossidante1; con svariate funzioni Battericida, fungicida, insetticida, inibitore dell’aggregazione piastrinica; miglioramento del profilo lipidico; abbassamento della pressione ematica

Zenzero

Anti-emetico, attenua la flatulenza

Carotenoidi (beta carotene, luteina, zeaxantinina); pigmenti naturali sintetizzati da condroplasti e alghe

Antiossidante; antitumorale

Ginseng (ginsenosidi)

Stimolazione del SNC; aumento della motilità gastrointestinale

S-adenosil-metionina: un donatore di metili endogeno ubiquitario coinvolto nell’attivazione di numerose reazioni, neurotrasmettitore ecc. (Formazione di acidi nucleici, fosfolipidi, solfonazione di acidi biliari epatotossici)

Osteoartrite epatopatie croniche progressive

Colture di lieviti

Migliorano l’appetibilità del cibo; attivatori della crescita microbica, favoriscono la flora batterica e le fermentazioni nel rumine; accrescono la produzione di grasso e latte; migliorano l’utilizzazione dei minerali; aumentano la digeribilità delle proteine e l’utilizzo dell’azoto; aumento di ematocrito e vigore fisico; diminuita produzione di acido lattico

Creatina

Prodotto ricco di gruppi fosfato ad elevato contenuto energetico; utile per la muscolatura scheletrica, migliora le prestazioni atletiche, riduce il rischio di danni muscoloscheletrici, migliora la forza muscolare (in dosi elevate); favorisce l’esercizio fisico di breve durata e di elevata intensità (nei pazienti umani)

Dimetilglicina: metabolita intermedio; interviene nel trasporto dell’ossigeno; potenzia il sistema immunitario; riduce l’accumulo di acido lattico.

Accorcia i tempi di recupero negli atleti

Attivatori delle funzioni organiche

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Sono disponibili alcuni dati scientifici convalidanti l’uso a cui è destinato questo prodotto È probabile che questo prodotto non possa essere assorbito intatto per via orale. I prodotti iniettabili, per definizione sono farmaci.

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VALUTAZIONE DELL’EFFICACIA DI UN FARMONUTRIZIONALE I criteri di efficacia applicati ai farmaci nelle procedure di approvazione sono ugualmente adatti ai farmonutrizionali. Tuttavia, poiché questi ultimi sono dotati di numerose caratteristiche singolari, il compito appare più difficile. Generalmente, l’efficacia di un prodotto viene dimostrata attraverso studi che ne documentino le caratteristiche farmacologiche (come viene formulato il composto), farmacocinetiche (destino del farmaco nell’organismo) e farmacodinamiche (risposta dell’organismo al composto). I dati farmacologici dimostrano che il prodotto viene formulato e prodotto seguendo norme di produzione appropriate. I dati farmacocinetici stabiliscono i tempi di movimento del prodotto nell’organismo e quindi forniscono le basi per scegliere un dosaggio appropriato. I dati farmacodinamici stabiliscono i livelli plasmatici (o tissutali) ottimali e quindi la relazione esistente fra concentrazione del farmaco e risposta clinica suscitata. L’analisi farmacocinetica di un composto implica la misurazione dei livelli raggiunti nel tempo dopo la somministrazione di una singola dose. Poiché i farmaci sono per lo più sostanze estranee all’organismo, è possibile individuarli (vale a dire distinguerli da altri componenti endogeni) e questo facilita la raccolta dei dati di ordine farmacocinetico. Il farmonutrizionale, data la sua natura, spesso è un composto già presente nell’organismo; pertanto, la quota esogena sarà difficile da distinguere chimicamente dal composto endogeno. Inoltre, molti farmonutrizionali vengono commercializzati sotto forma di composti misti. In teoria, occorrerebbe individuare e studiare ogni componente separatamente dagli altri; pertanto, la raccolta dei dati farmacocinetici per questi prodotti risulta lunga e dispendiosa. Difficoltà anche maggiori si incontrano nella raccolta delle informazioni farmacodinamiche, ovvero dei dati che descrivono la risposta clinica al composto, poiché spesso il risultato clinico finale non può essere definito con precisione. Alcuni farmonutrizionali somministrati per integrare composti endogeni possono intervenire in un gran numero di funzioni fisiologiche ed è difficile distinguere la risposta voluta dalle altre. Inoltre, è raro che i composti endogeni integrati con questi prodotti stimolino la risposta fisiologica singolarmente, mentre è più probabile che raggiungano tale obiettivo agendo in concerto con altre sostanze. È impossibile distinguere la risposta data a un singolo farmonutrizionale da quelle indotte da altre sostanze endogene. Infine, la fisiopatologia delle malattie trattate con i farmonutrizionali può essere molto complessa e multifattoriale, con risposte cliniche scarsamente definibili. Le limitazioni di ordine etico che vengono applicate nell’approvazione dei farmaci dovrebbero riguardare anche gli studi condotti sui farmonutrizionali. Ad esempio, uno studio condotto per valutare l’efficacia di un prodotto dovrebbe essere eseguito in soggetti che non assumano altre sostanze (farmaci) dotate di attività clinica, poiché sarebbe difficile distinguere la risposta al farmaco o al farmonutrizionale in causa da quella suscitata dagli altri trattamenti. Tuttavia, non sembra eticamente corretto interrompere le terapie standard seguite da un individuo allo scopo di studiare la risposta indotta dal farmonutrizionale. Inoltre, trattandosi di prodotti endogeni, è proba-

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bile che i farmonutrizionali agiscano più correttamente se associati ad altre terapie mediche, anche farmacologiche. Dato il rischio a cui è esposto il paziente, occorre prestare maggiore attenzione all’innocuità dei farmonutrizionali piuttosto che alla loro efficacia (ammettendo che i metodi terapeutici tradizionali non vengono sostituiti da questi prodotti). La mancanza di segnalazioni relative a reazioni avverse non deve essere interpretata come indice di sicurezza. Anche farmaci approvati, la cui innocuità era stata dimostrata prima della commercializzazione, possono rivelarsi dannosi dopo essere stati immessi sul mercato. È soltanto nella fase IV delle prove cliniche, quando l’uso del farmaco si diffonde, che alcune reazioni avverse vengono evidenziate. La valutazione dei componenti del prodotto elencati sull’etichetta può essere utile per stabilirne l’innocuità. Tuttavia, non vi sono garanzie che i componenti elencati siano innocui. Analogamente, non è garantito che tutti i componenti (ingredienti) denunciati siano effettivamente presenti nel prodotto o che viceversa non ve ne siano altri (che potrebbero essere dannosi). I consumatori di farmonutrizionali spesso vengono attirati da questi prodotti considerandoli “naturali” e come tali più sicuri, meno aggressivi e ideali rispetto ai farmaci “meno naturali”. Tuttavia, i farmonutrizionali non sono necessariamente di origine naturale (molti di essi sono prodotti di sintesi), e in ogni caso tale requisito non ne garantisce l’innocuità. I prodotti di erboristeria sono un ottimo esempio; infatti, in quanto “naturali” spesso vengono ritenuti salutari e utili, mentre ciò non è sempre valido. Benché le erbe possano essere considerate farmonutrizionali, molte contengono prodotti naturali che vengono estratti, sintetizzati e comunque commercializzati come farmaci. Infatti, le piante sono una delle fonti principali di farmaci. Questi prodotti, pur essendo “naturali”, non sono sostanze endogene, vale a dire normali componenti biochimici dell’organismo. Molte erbe contengono composti quali cianuri e alcaloidi che esercitano effetti pericolosi.

Utilizzare o non utilizzare? Nel valutare la validità di qualsiasi informazione circa l’efficacia e l’innocuità dei farmonutrizionali, occorre affidarsi in gran parte al buon senso. Innanzitutto, bisogna esaminare l’etichetta e il materiale promozionale ricercando affermazioni che attribuiscano al prodotto proprietà terapeutiche. Quando queste ultime siano presenti e l’etichetta non riporti la dicitura “nuovo farmaco approvato per gli animali” (NADA), il prodotto è un farmaco non approvato e come tale comporta maggiori rischi di scarsa sicurezza. Le asserzioni esagerate e le “tattiche allarmistiche” devono indurre a ulteriore prudenza. L’etichetta di qualsiasi prodotto deve riportare un elenco degli ingredienti di cui questo è composto e l’uso a cui è destinato. I componenti devono essere indicati con la rispettiva denominazione elencandoli in ordine quantitativo decrescente in base al peso. A seconda delle normative vigenti in materia alimentare, occorre fornire garanzie particolari per determinati gruppi di alimenti, quali proteine, fibre, grassi e alcune vitamine e minerali. Inoltre, occorre riportare particolari indicazioni per l’uso. L’assenza di queste informazioni deve indurre il consumatore a ricercare prodot-

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ti alternativi. I prodotti di erboristeria in particolare devono essere impiegati con cautela a causa degli effetti tossici che possono indurre. Si noti che un farmonutrizionale per definizione può essere somministrato esclusivamente per via orale; pertanto, qualsiasi prodotto iniettabile deve essere considerato un farmaco. In secondo luogo, è necessario raccogliere notizie scientifiche che convalidino l’utilità del prodotto e valutarle sotto il profilo medico. Benché le informazioni riguardanti l’uso dei farmonutrizionali siano scarse, ne esistono alcune relative a determinati articoli. Alcuni produttori hanno compreso l’importanza dell’informazione scientifica allegata a ciò che mettono in commercio. In altri casi, sono state condotte ricerche in ambito universitario per stabilire il valore terapeutico di alcuni fra questi prodotti. Le informazioni sull’argomento devono essere ottenute attraverso pubblicazioni sottoposte a verifica critica, come le riviste veterinarie referee. Si consiglia di valutare con cautela le notizie diffuse via internet poiché la validità di queste ultime non può essere garantita. Le informazioni possono essere richieste ai produttori dei farmonutrizionali. Se questi ultimi attribuiscono al prodotto qualsiasi proprietà terapeutica o ne sottointendono l’esistenza, dovranno fornirne anche la convalida scientifica. Nel valutare la validità scientifica delle informazioni convalidanti l’innocuità e l’efficacia dei farmonutrizionali, è necessario applicare gli stessi criteri utilizzati per la sperimentazione clinica condotta sui farmaci. Data la complessità delle discussioni riguardanti gli studi sui farmonutrizionali, è probabile che molti produttori non intendano sottoporre i propri prodotti a ricerche costose intese a stabilirne innocuità ed efficacia. In assenza di informazioni disponibili circa l’uso del prodotto, il sanitario deve mantenere un atteggiamento cauto e scettico. Utilizzando farmonutrizionali non corredati da basi scientifiche, il clinico deve farsi carico di valutare personalmente l’attendibilità del prodotto prescritto. Nel giudicare la risposta indotta nel soggetto, è necessario limitare i pregiudizi interpretativi tentando di stabilire la reale esistenza della stessa. Poiché l’indicazione dei dosaggi può mancare, l’assenza di risposta clinica può semplicemente indicare che la dose era insufficiente e che occorre considerarne una più elevata, sempre che il prodotto sia innocuo. Poiché la risposta ai farmonutrizionali spesso richiede un certo tempo, necessario all’organismo per adattarsi a questi composti ed utilizzarli, l’efficacia può evidenziarsi a distanza di settimane o mesi. Lo stesso periodo di tempo trascorre ogni qualvolta si modifichi la dose. Infine, è

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probabile che il prodotto risulti più efficace se associato ad altre terapie, fra cui i farmaci tradizionali. Anche individuare la “combinazione” giusta per un determinato soggetto può comportare delle difficoltà. Nonostante gli svantaggi elencati, in ambito veterinario i farmonutrizionali offrono un’alternativa ragionevole alle terapie farmacologiche tradizionali. Mentre si consiglia di considerare con scetticismo qualsiasi prodotto sconosciuto recante indicazioni terapeutiche, occorre anche una certa apertura mentale nel valutarli. Bisogna accertarsi che l’uso di tali prodotti sia effettuato entro i limiti della relazione veterinario – cliente – paziente, per assicurare il ruolo del veterinario nella cura della salute e del benessere dell’animale, indipendentemente dalle scelte terapeutiche. Il cliente deve essere informato riguardo l’assenza di dati scientifici comprovanti l’innocuità e l’efficacia del prodotto. L’innocuità deve costituire la preoccupazione principale e il cliente deve essere indotto a non sottovalutare le terapie tradizionali in favore dei farmonutrizionali tranne quando ne venga dimostrata l’efficacia. I proprietari attenti riescono a constatare che molti farmonutrizionali agiscono meglio quando vengano associati alle terapie di uso corrente. La professione veterinaria deve sostenere lo sviluppo di standard intesi a orientare i produttori di farmonutrizionali verso criteri atti a proteggere il consumatore. Analogamente, bisogna incoraggiare i produttori e le ditte che sovvenzionano la sperimentazione clinica, a destinare i fondi necessari alla convalida scientifica di questi composti dotati di potenziale interesse.

CONCLUSIONI La mancanza di regolamentazione e normative nell’ambito dei farmonutrizionali per uso veterinario deve indurre il consumatore a scegliere con cautela. La professione veterinaria non deve accettare ciecamente l’insieme di questi prodotti, ma allo stesso tempo deve impegnarsi a riconoscere quelli dotati di basi scientifiche integrandoli nei programmi terapeutici. L’autore si impegna a favorire la produzione e diffusione di informazioni scientifiche sull’argomento. In una seconda parte del presente lavoro verrà presa in considerazione la valutazione dei parametri di sicurezza ed efficacia dei farmonutrizionali.

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Che cosa c’è di nuovo nella terapia farmacologica per animali da compagnia Dawn Boothe DVM, MS, PhD, Dipl. ACVIM, Dipl. ACVCP Texas A&M University Dept of Physiology and Pharmacology College Station, Texas (USA)

I nuovi farmaci rivolti al controllo degli stati convulsivi, delle patologie del tratto gastrointestinale e del dolore sono stati esaminati in altre sezioni di questi atti.

SISTEMA NERVOSO CENTRALE Contenimento farmacologico: Gli alfa2 agonisti più recenti, quali la medetomidina (0,75 mg/m2 IV oppure 1,0 mg/m2 IM, nel cane) comportano effetti cardiovascolari di minore entità e garantiscono un’azione più prolungata rispetto alla xilazina. La medetomidina svolge azione sedativa e analgesica ed è registrata per l’uso nel cane nelle procedure che richiedano un contenimento di breve durata. Gli effetti del farmaco vengono antagonizzati dall’atipamezolo (utilizzato in dosi 4 volte superiori alla medetomidina o 1,0 mg/m2 o 0,2 mg/kg) che appartiene al gruppo degli alfa2 antagonisti. Analogamente alla xilazina, la medetomidina può indurre vomito e depressione cardiovascolare. Il propofolo (induzione: 7 mg/kg; mantenimento 0,51 mg/kg nel gatto; e da 4 a 8 mg/kg [a seconda dell’uso o meno di premedicazione] per l’induzione e 0,51 mg/kg per il mantenimento nel cane; IV o per infusione goccia a goccia 0,4 mg/kg/min) è un agente di induzione ad azione breve che può essere impiegato in alternativa ai tiobarbiturici ad azione ultrarapida. Il farmaco è privo di proprietà analgesiche ed è utile quale agente di induzione per procedure di breve durata (1 ora o meno). Il suo vantaggio principale è il risveglio dolce con postumi molto limitati; rispetto ai tiobarbiturici non offre però alcun vantaggio. Se somministrato troppo rapidamente può provocare una notevole depressione respiratoria. A temperatura ambiente, il prodotto si trova in stato oleoso e, poiché non contiene alcun conservante deve essere maneggiato in modo asettico. Questo farmaco può essere impiegato per controllare lo stato epilettico nei soggetti che non rispondono ad altri prodotti. La via di somministrazione ideale è quella endovenosa lenta. L’etomidato (0,5 - 3 mg/kg; dopo la somministrazione di oppiacei, da 0,5 a 1 mg/kg; IV) è un altro anestetico non barbiturico ad azione ultrarapida iniettabile per via endovenosa, adatto per l’induzione rapida e dolce dell’anestesia. Il farmaco garantisce un risveglio rapido, ampio margine di sicurezza, assenza di accumulo con dosi ripetute e minima depressione del SNC. L’inoculazione può risultare dolorosa, inoltre il prodotto è costoso (10-15 volte superiore al tiopentale). Il farmaco modula l’azione del GABA (un neurotrasmettitore inibitorio) ed è stato consigliato

per il controllo degli attacchi convulsivi in soggetti refrattari ad altri farmaci. Inoltre, poiché riduce il flusso ematico cerebrale e il consumo di ossigeno, è adatto nei soggetti che hanno subito traumi cerebrali oppure, come il propofolo, per controllare lo stato epilettico negli individui che non rispondono ad altri prodotti. Farmaci che modificano il comportamento. La maggior parte dei farmaci che modificano il comportamento è in grado di indurre variazioni dei numerosi neurotrasmettitori del SNC. In particolare risultano interessate le amine biogene, fra cui serotonina e dopamina (e in minore grado l’adrenalina ecc.). Possono essere coinvolte anche acetilcolina e istamina oltre ai recettori alfa-adrenergici. Dal momento che questi neurotrasmettitori vengono interessati a livello centrale, è possibile che vengano alterate numerose funzioni fisiologiche. Poiché la fisiologia e l’eliminazione dei farmaci variano notevolmente fra gli animali, è prevedibile che compaiano reazioni avverse, fra cui sedazione, effetti anticolinergici e altri correlati all’accentuazione dell’attività delle amine biogene. Questi farmaci devono essere utilizzati con cautela; infatti, molti degli effetti collaterali che inducono non vengono evidenziati facilmente negli animali. L’amitriptilina (1-2 mg/kg, due volte al giorno per OS (C); 0,5-2 mg/kg una o due volte al giorno per OS (G)) è un antidepressivo triciclico che viene utilizzato senza provocare danni per controllare l’ansia da separazione, i comportamenti ossessivi/compulsivi e, nel gatto, la tendenza a spruzzare urina. Sia nel cane che nel gatto sono state osservate reazioni avverse (segni a carico del SNC, disordini gastrointestinali). La comparsa della risposta può richiedere un paio di settimane e le somministrazioni devono essere sospese gradualmente nell’arco di alcune settimane. La clomipramina è un antidepressivo triciclico che inibisce l’assunzione di 5HT (serotonina) e quindi tende ad agire in modo più selettivo. Inoltre, potenzia la noradrenalina, benché questo non sembri rappresentare il meccanismo di base dell’azione antidepressiva. Data questa relativa selettività, questo prodotto tende a dimostrarsi più innocuo degli altri composti triciclici. (Dosaggio: aumentare le dosi ad intervalli di 14 giorni: 1 mg/kg, quindi 2 mg/kg e infine 3 mg/kg PO due volte al giorno (C); 0,5 mg/kg PO una volta al giorno (G) per 14 giorni, quindi dose doppia per 14 giorni e infine dose tripla per altri 14 giorni fino ad un massimo di 3 mg/kg al giorno.) Al momento attuale è in corso la procedura di approvazione del farmaco nel cane. Il doxepin (3-5 mg/kg PO due o tre volte al giorno (C)) è caratterizzato da azioni antistaminer-

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giche più evidenti e si rivela più utile nel prurito cronico. Il prozac (fluoxetina) (1 mg/kg PO una volta al giorno nel cane) è un antidepressivo (non triciclico) che inibisce specificamente la ricaptazione della serotonina. Rispetto agli altri antidepressivi, questo prodotto agisce selettivamente sulla serotonina e per questo risulta più sicuro. Tuttavia, fino al 12% dei pazienti umani deve sospendere l’assunzione di questo farmaco in seguito all’insorgenza di effetti collaterali, fra cui ipertensione, insonnia, anoressia, comportamenti maniacali ecc. In una segnalazione di carattere non scientifico riguardante il cane, vennero riscontrate reazioni avverse quali modificazioni di peso, appetito e attività e segni a carico di SNC e apparato gastrointestinale nel 50% dei soggetti che assumevano il farmaco. Come per molti altri agenti che modificano il comportamento, la terapia deve essere proseguita per diverse settimane prima di rilevarne gli effetti (dovuti all’accumulo del prodotto oltre che all’azione farmacologica). La somministrazione di questi farmaci non deve essere sospesa improvvisamente. Nei soggetti epilettici o in quelli affetti da ipertensione e/o cardiopatie questi prodotti non devono essere utilizzati in associazione. Gli antidepressivi triciclici e altri farmaci ad azione antidepressiva vengono impiegati per trattare i comportamenti stereotipati, compresi quelli che inducono la comparsa di lesioni cutanee. Quelli più comuni sono correlati alla toelettatura e comprendono il granuloma da leccamento o il masticamento del pelo. Anche il prurito costituisce spesso un’indicazione per queste terapie. La dermatite da leccamento dell’estremità degli arti è stata trattata con questi farmaci oltre che con naltrexone, un narcotico antagonista. In animali da esperimento con manifestazioni di automutilazione è stato rilevato un aumentato rilascio degli oppiacei endogeni. Gli antagonisti degli oppiacei possono eliminare “l’autogratificazione” e l’analgesia mediate dalle endorfine. Analogamente al naloxone, il naltrexone è un antagonista degli oppiacei puro, caratterizzato tuttavia da maggiore efficacia dopo somministrazione orale e durata d’azione più prolungata. Uno studio non controllato riguardante l’uso del farmaco in cani con dermatite da leccamento delle estremità segnalava una percentuale di successo pari a 64%. La dose di 2,2 mg/kg al giorno PO (1,0 mg/kg SC) veniva aumentata a 2,2 mg/kg due volte al giorno PO se dopo 10 giorni non era comparsa alcuna risposta. I cani vennero trattati per 1 mese e, dopo la sospensione della terapia, le lesioni ricomparvero entro un periodo compreso fra 1 settimana e 3 anni. Un animale che non aveva risposto al naltrexone reagì al nalmefene, un altro antagonista narcotico. Il deprenyl (selegilina) è stato approvato recentemente per il trattamento dell’iperadrenocorticismo nel cane, mentre in passato aveva suscitato l’attenzione quale farmaco in grado di prolungare la speranza di vita nella specie canina. Quale inibitore della monoaminossidasi (selettivo per l’enzima B), è probabile che il farmaco induca un aumento dei neurotrasmettitori dopaminici (e di altre amine biogene) a livello cerebrale. In tale modo, impedirebbe la formazione di sostanze chimiche in grado di danneggiare l’encefalo, o potrebbe contribuire all’eliminazione dei radicali liberi dell’ossigeno e, quindi, prevenire lo sviluppo di un danno cerebrale a lenta insorgenza. I prospetti informativi che presentavano il farmaco tralasciavano di indicare il fatto che nel cane e

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nell’uomo la sostanza venisse metabolizzata anche in amfetamina e metamfetamina. Nel ratto, il farmaco produceva effettivamente un prolungamento della speranza di vita (pari a 9 mesi in uno studio e 3 mesi in un altro) se somministrato già in giovane età. Tuttavia, i cani giovani trattati con la sostanza diventavano iperattivi (movimenti ripetitivi e senza senso soprattutto nelle femmine, aumento dell’attività sessuale). Un vantaggio del farmaco è dato dagli effetti rivolti selettivamente alle monoaminossidasi cerebrali e non al resto dell’organismo. Inoltre, il deprenyl sembra svolgere attività di rimozione dei radicali liberi dell’ossigeno e sembra essere in grado di stimolare la rigenerazione neuronale. La principale indicazione di questo farmaco negli animali (cane) riguarda il trattamento dell’iperadrenocorticismo (da 1 a 2 mg/kg una volta al giorno possibilmente per il resto della vita; nei cani molto anziani (>15 anni?) è prevedibile un’efficacia fino al 70% e lo sviluppo di disturbi della cognizione (0,5 mg/kg una volta al giorno). L’impatto maggiore che questo farmaco ha avuto nel settore della salute umana riguarda i pazienti affetti dal morbo di Parkinson; infatti, consente di ritardare il momento di inizio della terapia con LDopa e prolunga le prospettive di vita dell’individuo.

SISTEMA EMOPOIETICO Un certo numero di fattori ricombinanti si sono resi disponibili in commercio o in ambito sperimentale. I prodotti che sono stati studiati negli animali comprendono eritropoietina, fattore stimolante la crescita (CSF) dei granulociti, fattore stimolante la crescita dei macrofagi, ormoni (insulina, ormone della crescita) e immuno-modulatori quali interferon, fattore di necrosi tumorale e interleuchine. È importante rammentare che la maggior parte di queste sostanze sono proteine oppure peptidi di dimensioni variabili fra 600 e 100.000 dalton. La somministrazione parenterale (perché per os non è possibile mantenere la biodisponibilità di questi agenti) può essere associata a emivita breve ed immunogenicità fra le specie. Sono stati formulati prodotti ricombinanti di origine umana, canina e bovina. In generale, nel gatto sembrano dotati di minore antigenicità i prodotti di origine felina piuttosto che umana. Eritropoietina. L’eritropoietina ricombinente umana (100 U/kg SC 3 volte alla settimana fino ad ottenere la risposta voluta [4-12 settimane] quindi da 50 a 75 U/kg quanto basta per mantenere l’ematocrito entro valori di 30% (C) e 25% (G)) è disponibile sotto forma di specialità medicinale. Il farmaco è indicato esclusivamente nei casi di carenza di eritropoietina, quale può verificarsi nelle nefropatie croniche e in determinate forme neoplastiche. In più del 25% dei soggetti si può verificare la comparsa di anticorpi che provocano la distruzione dell’eritropoietina sia endogena che esogena, inducendo un peggioramento dello stato anemico. In seguito allo sviluppo di anticorpi, la somministrazione del farmaco deve essere sospesa e non può più essere ripresa. I leucociti e le piastrine non sembrano essere coinvolti. La maggior parte dei soggetti ha presentato un miglioramento clinico (ad es. aumento dell’appetito, migliore stato di idratazione); inoltre è indicata anche l’integrazione di ferro. L’eventuale stato ipertensivo deve essere risolto prima di

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iniziare la terapia e i soggetti che tendono all’ipertensione devono essere controllati accuratamente. La granulopoietina (5 µg/kg SC una o due volte al giorno per 2 o 3 giorni oppure secondo necessità per mantenere il numero dei granulociti) è stata studiata sia nel cane che nel gatto. L’rh-CSF induce un aumento dei granulociti neutrofili entro 12 ore e l’effetto persiste per 2 - 3 settimane. Nel cane e nel gatto l’rc-CSF provoca un aumento dei leucociti dal primo al diciannovesimo giorno nel corso di neutropenia ciclica o di chemioterapie antitumorali. Tuttavia, entro il ventitreesimo giorno spesso sono presenti anticorpi. Nel gatto, il prodotto ricombinante di origine canina sembra comporti minori probabilità di sviluppo di anticorpi rispetto al prodotto di origine umana. Le indicazioni per indurre la stimolazione del midollo osseo variano dalla soppressione iatrogena dell’attività midollare conseguente all’uso di chemioterapici a scopo antitumorale alla leucopenia (neutropenia) da parvovirosi nel cucciolo. Generalmente, il farmaco di origine umana non è disponibile; tuttavia, sembra lo si possa reperire a un prezzo elevato. L’ossiglobina (Biopure Corporation:www.oxyglobin.com) è un liquido trasportatore di ossigeno a base di emoglobina derivato dall’emoglobina bovina polimerizzata. Il prodotto aumenta i livelli plasmatici e totali di emoglobina e quindi innalza il contenuto arterioso di ossigeno. Le condizioni studiate nel corso di prove cliniche controllate condotte nel cane comprendevano emolisi immunomediata (n=30), perdita di sangue (gastrointestinale, traumatica, chirurgica, da rodenticidi) (n=25) ed eritropoiesi inefficace (idiopatica, aplasia eritrocitaria, ehrlichiosi) (n=9). Rispetto ai livelli di partenza, dopo il trattamento con ossiglobina i livelli plasmatici di emoglobina aumentarono significativamente (p=0,001) e i segni clinici associati all’anemia (letargia/depressione, intolleranza all’esercizio e aumento della frequenza cardiaca) migliorarono significativamente (p=0,001). Il successo del trattamento venne definito come mancato bisogno di un ulteriore sostegno nel trasporto di ossigeno (trasfusione di sangue) nelle 24 ore seguenti il completamento dell’infusione di ossiglobina. La percentuale di successo nel gruppo di soggetti trattati era pari a 95%, rispetto al 32% di quelli di controllo. Trattandosi di una soluzione libera (piuttosto che di eritrociti), non si verifica la produzione di anticorpi che in genere accompagna la somministrazione di eritrociti interi. Tuttavia, l’antigenicità verso l’emoglobina di origine bovina può suscitare una risposta anticorpale. Non sembra esistano studi riguardanti la somministrazione ripetuta del prodotto. Poiché la proteina è estranea all’organismo, è possibile che si verifichino reazioni anafilattiche. Nel cane, si ritiene che l’emivita del farmaco (che viene eliminato come l’emoglobina dalle cellule reticoloendoteliali) sia compresa fra 30 e 40 ore. Pertanto, il 90% del farmaco sarà scomparso entro 5 - 7 giorni dall’infusione. Data la sua natura proteica, il prodotto modifica la pressione oncotica e se utilizzato in soggetti con preesistenti stati di sovraccarico (ad es. da insufficienza cardiaca) oppure nei casi di sovradosaggio accidentale (> 10 l/kg/ora) può comportare un sovraccarico circolatorio con conseguenze negative, fra cui edema polmonare, versamento pleurico, innalzamento della pressione venosa centrale, dispnea e tosse). L’ossiglobina induce una lieve diminuzione dell’ematocrito immediatamente dopo l’infusione e

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un innalzamento dei livelli di emoglobina totale e plasmatica per un periodi di almeno 24 ore. Pertanto, in quest’arco di tempo, i valori dell’ematocrito e la conta eritrocitaria non costituiranno una valutazione accurata dello stato anemico. È importante provvedere a reidratare adeguatamente il soggetto, avendo cura di evitare l’iperidratazione a causa delle proprietà di espansione del volume plasmatico dell’ossiglobina. Non bisogna somministrare altre soluzioni colloidali. L’ossiglobina è caratterizzata da un peso molecolare medio pari a 180 kD, con il 50% dei polimeri emoglobinici di peso compreso fra 65 kD e 130 kD. Come tale, il prodotto è dotato di proprietà colloidali simili al destrano 70 e all’amido eterificato. Tuttavia, trattandosi di emoglobina polimerizzata, le molecole sono di dimensioni molto maggiori rispetto all’emoglobina ed è improbabile che il composto venga filtrato dal rene (evitando in tale modo gli effetti collaterali legati all’emoglobinuria). L’effetto collaterale più frequente è il sovraccarico volumetrico circolatorio. La pressione venosa centrale o i segni clinici riferibili al sovraccarico devono essere tenuti sotto controllo durante la somministrazione di ossiglobina e nel periodo immediatamente seguente. Le modificazioni transitorie o gli effetti collaterali segnalati dalla Biopure Corporation in seguito alla somministrazione del prodotto comprendevano la comparsa entro 48 ore di colorazione giallo-arancio di cute, sclera e gengive, colorazione rosso scuro - verdastra delle feci, colorazione bruno-nerastra dell’urina, vomito, diarrea e diminuzione dell’elasticità cutanea. La frequenza e/o intensità di questi segni clinici dipendevano dalla dose. Il prodotto è destinato a essere somministrato in dose singola, alla posologia consigliata di 30 ml/kg per via IV a una velocità di 10 ml/kg/ora. L’ossiglobina può essere riscaldata a 37°C prima di essere somministrata; non è possibile congelarla ma comunque si mantiene stabile per 24 mesi. Il prodotto è approvato per l’uso nel cane e sembra sia stato studiato anche nel gatto. Il prezzo è di circa 30 $/kg, benché negli animali non si adoperi la dose piena di 30 ml/kg.

SISTEMA ENDOCRINO L’ipodato è un agente contrastografico biliare che sembra garantire effetti vantaggiosi nel controllo a breve termine dell’ipertiroidismo se somministrato alla dose di 15 mg/kg PO due volte al giorno. L’attività svolta da questo prodotto è simile a quella dello iodio (soluzione di Lugol, ecc.) che modifica la sintesi o il rilascio di ormoni tiroidei. L’assunzione di iodio sembra ridotta e anche la conversione di T4 in T3 viene diminuita. Tuttavia, gli effetti dell’ipertiroidismo divengono refrattari nell’arco di diversi mesi. Iperadrenocorticismo. Il deprenyl è stato approvato per l’uso nel trattamento dell’iperadrenocorticismo ipofisi-dipendente del cane. Il meccanismo (ipotizzato) è la correzione del deficit dopaminico a livello ipofisario e la normalizzazione funzionale dell’asse ipotalamo- ipofisi- surrene. Pertanto, non si verifica il tipico effetto di distruzione delle ghiandole surrenali provocato dal mitotano. Sulla base dei segni clinici e delle misurazioni della cortisolemia, è prevedibile ottenere una risposta nel 70 - 80% degli animali (con 1 - 2 mg/kg al giorno per OS). Tuttavia, non tutti i soggetti

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rispondono in misura sufficiente e può essere necessario proseguire la terapia per l’intera durata della vita. Talvolta, il processo patologico progredisce al punto tale da richiedere una terapia tradizionale con organofosforici. Il vantaggio principale del deprenyl è quello di ritardare l’introduzione nella terapia di farmaci più pericolosi. Secondo il produttore, non è necessario eseguire il test di risposta all’ACTH ed al desametazone a basse dosi. È possibile che i segni clinici non si risolvano prima che siano trascorsi 4 - 6 mesi. Diabete mellito. Nei pazienti umani affetti da diabete mellito non insulino-dipendente, vengono utilizzati gli ipoglicemizzanti orali, fra cui sulfoniluree e biguanidinici. Le prime abbassano l’iperglicemia stimolando le cellule beta a secernere insulina, intensificando gli effetti dell’insulina sul fegato e sul trasporto dei carboidrati a livello di muscoli e tessuto adiposo e riducendo la produzione epatica di glucosio. Il glipizide è una solfonilurea di cui è stato studiato l’effetto nei gatti affetti da diabete mellito non insulino-dipendente. Il prodotto (5-10 mg PO due volte al giorno nel cane; 5 mg due volte al giorno nel gatto; controllando la glicemia, soprattutto se si somministra anche insulina) può essere provato anche nei gatti con iperglicemia persistente di entità da lieve a moderata. Il glipizide è controindicato nei casi di chetosi o di insufficienza delle cellule pancreatiche beta. Invece, è stato impiegato in associazione con l’insulina negli animali che non rispondevano alla stessa, allo scopo di accrescere la sensibilità dei recettori insulinici (cioè nei soggetti con iperadrenocorticismo o trattati con glucocorticoidi). Gli effetti collaterali comprendono ipoglicemia e vomito. Si noti che l’uso di questo farmaco (attualmente oggetto di studio) può contribuire al protrarsi dell’insufficienza pancreatica dovuta a deposizione di sostanza amiloide. L’acarbosio (Precose) è un oligosaccaride complesso di origine batterica. L’enzima inibisce la degradazione dell’alfa-amilasi e la glucosidasi di origine pancreatica e intestinale. Di conseguenza, viene inibita la degradazione enzimatica degli oligo-, di- e trisaccaridi complessi e viene limitato l’assorbimento di glucosio. L’iperglicemia postprandiale viene ridotta al minimo. Nell’uomo, il prodotto è indicato nel diabete mellito non insulino-dipendente. Poiché i carboidrati, che altrimenti verrebbero assorbiti, vengono metabolizzati nel piccolo intestino, ne deriva un certo numero di effetti collaterali gastroenterici, fra cui dolore, diarrea e flatulenza (77%). Questi segni clinici tendono a risolversi non appena venga normalizzata la flora batterica intestinale. Il prodotto non provoca lo sviluppo di ipoglicemia. Negli animali, i dosaggi del farmaco non sono ancora stati definiti, mentre nei pazienti umani si somministrano dosi di 25 mg ad ogni pasto. Il metaformin (glucophage) è un nuovo agente ipoglicemizzante il cui uso è stato approvato nell’uomo e che viene attualmente studiato nel gatto. Il farmaco accresce la sensibilità all’insulina e riduce la produzione epatica di glucosio, mentre non aumenta il rilascio di insulina. Quindi, poiché la secrezione insulinica non aumenta, non ne deriverà l’esaurimento delle cellule beta o lo sviluppo di uno stato di amiloidosi. L’insulina PZI è stata reintrodotta e nuovamente ritirata dal commercio per motivi di controllo di qualità. Pertanto, è necessario utilizzare altre preparazioni insuliniche (solitamente l’ultralenta) anche se nel gatto queste risultano meno efficaci. Rispetto al-

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la carne di maiale, l’insulina di origine suina è meno antigenica, benché l’antigenicità possa rivelarsi vantaggiosa limitando le oscillazioni della glicemia. Analogamente, l’insulina “purificata” comporta fluttuazioni più ampie rispetto ai prodotti caratterizzati da un minore grado di purezza. I diluenti utilizzati per l’insulina presentano pH tamponato; vengono forniti gratuitamente dal produttore e sono da preferire all’acqua o alla soluzione fisiologica che possono alterare il tempo di conservazione del farmaco. L’insulina diluita deve essere sostituita ad intervalli di 2 o 3 mesi e, benché non richieda la refrigerazione, è consigliabile conservarla al fresco. Nei gatti particolarmente difficili da controllare, la prescrizione dell’insulina PZI può essere rivolta a una farmacia specializzata nel settore veterinario che sia in grado e accetti di preparare il farmaco. Si noti che il costo sarà probabilmente elevato. Diabete insipido: La vasopressina, che un tempo era disponibile soltanto come spray nasale (somministrata per via sottocongiuntivale), attualmente viene prodotta sotto forma di compresse da 0,1 mg e 0,2 mg. Nell’uomo, la biodisponibilità della compressa raggiunge appena il 5 - 15% di quella del preparato intranasale. Poiché ogni goccia nasale contiene circa 0,1 mg (e considerando un pari livello di biodisponibilità), la dose orale nel cane deve essere di 1 o 2 compresse al giorno. Attualmente, è probabile che le gocce nasali siano ancora quelle meno costose. Incontinenza urinaria: Diverse farmacie specializzate in campo veterinario preparano dietilstilbestrolo (DES) che, pur essendo stato ritirato dal commercio sembra essere ancora reperibile come tale. Le farmacie che preparano prodotti galenici si procurano il principio attivo e lo confezionano in forma utilizzabile. Informazioni trasmesse via internet ecc., indicavano l’uso del Premarin (un coniugato di estrogeni di origine umana, 0,625 mg per un animale di 27 kg) in sostituzione del DES. Tuttavia, a differenza di quest’ultimo, il Premarin svolge attività steroidea che ne suggerisce la scarsa sicurezza di impiego. L’autore consiglia di evitare l’uso di estrogeni di cui non sia stata documentata l’innocuità. La fenilpropanolamina oppure gli antidepressivi triciclici possono essere presi in considerazione quali alternative.

FARMACI PER USO DERMATOLOGICO La ciclosporina è un immunomodulatore specifico per i linfociti T il cui uso è stato approvato nell’uomo a scopo immunodepressivo nei casi di trapianto, per evitare il rigetto dell’organo di un donatore, disordini autoimmuni, cheratiti secche e aplasia eritrocitaria. Uno recente studio clinico, condotto utilizzando un gruppo di controllo trattato con placebo, ha dimostrato chiaramente che il farmaco rappresenta un’alternativa non chirurgica nel trattamento delle fistole perianali nel cane. Se somministrato in dosaggi (compresi fra 3 e 10 mg/kg per OS due volte al giorno) che mantengano i livelli minimi entro valori di 400 e 600 ng/ml, si verifica un miglioramento nella totalità degli animali, con alcuni casi di guarigione. La recrudescenza della sindrome sembra riguardare un numero limitato di soggetti, nei quali un secondo trattamento comporta la risoluzione delle lesioni. È probabile che livelli di appena 100 ng/ml possano rivelarsi efficaci.

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L’applicazione della ciclosporina è stata studiata anche per il trattamento del prurito cronico. Anche il misoprostolo, un analogo della prostaglandina E (vedi apparato gastrointestinale), è stato oggetto di studio per stabilirne l’utilità nel trattamento del prurito cronico (da 3 a 7 µg/kg ogni 8 ore per via orale). In uno studio è stato rilevato che il 60% degli animali presentava percentuali di miglioramento pari o superiori al 50%. L’uso associato ad antistaminici sembra produrre effetti sinergici. Gli antistaminici dimostrano maggiore efficacia nel trattamento delle patologie cutanee croniche se vengono utilizzati per un periodo sufficientemente lungo da permettere lo sviluppo di una risposta farmacologica. La clemastina sembra essere più efficace, seguita dalla clorfeniramina, mentre l’idrossizina svolge effetti meno evidenti. La doxepina è un antidepressivo triciclico la cui attività comprende effetti antistaminergici. Nell’ambito dei prodotti triciclici, questo farmaco è fra quelli più efficaci nel trattamento del prurito cronico. Gli antistaminici devono essere utilizzati per 2 o 3 settimane prima considerare l’insuccesso terapeutico. La mancata risposta a un antistaminico deve indurre a cambiare il prodotto. L’MSM? è un metabolita del dimetilsulfossido elencato fra i farmonutrizionali (nutraceuticals) che viene utilizzato in forma di spray (aggiungere acqua fino a ottenere una soluzione del 10% e spruzzare secondo necessità per controllare il prurito).

APPARATO RESPIRATORIO La teofillina è disponibile attualmente in forma di preparazioni a rilascio lento che consentono di ricorrere a due somministrazioni giornaliere nel cane e una dose unica giornaliera nel gatto (Theodur: 25 mg/kg una volta al giorno PO (G); 20 mg/kg due volte al giorno PO (C); Slo-bid: 25 mg/kg da una a due volte al giorno (G); 20 mg/kg una volta al giorno (C)). Si noti che la biodisponibilità di questi farmaci è variabile. È necessario ricorrere al monitoraggio terapeutico dei farmaci per confermare la presenza di livelli terapeutici (da 10 a 20 µg/ml), soprattutto se il soggetto non sembra manifestare alcuna risposta. Il Theo-Dur è fra i prodotti dotati di maggiore biodisponibilità nel cane. La terbutalina (Brethine: 0,2 mg/kg PO ogni 8-12 ore (C); da 1,25 a 2,5 mg/gatto PO ogni 12 - 24 ore) è un beta2-agonista specifico che può essere impiegato per ottenere broncodilatazione evitando di stimolare l’attività cardiaca. Nell’uomo, l’N-acetilcisteina è il mucolitico maggiormente utilizzato. Benché sembri efficace se somministrata per aerosol, in tempi più recenti l’assunzione orale è diventata la via di somministrazione preferita. In Europa, il farmaco è disponibile nelle forme solida o polverizzata. Sfortunatamente, negli Stati Uniti è stata approvata per l’uso soltanto la soluzione, caratterizzata da scarsa appetibilità e odore sgradevole. Indipendentemente dalla via di somministrazione, il meccanismo dell’acetilcisteina prevede la distruzione dei legami bisolfuro delle mucoproteine da parte dei gruppi sulfidrilici liberi. Le molecole di dimensioni minori sono dotate di più bassa viscosità e non sono in grado di legare efficacemente i residui del processo infiammatorio. Inoltre, l’N-acetilcisteina agisce quale precursore del gluta-

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tione, che rappresenta uno fra i principali eliminatori di radicali liberi dell’ossigeno associati all’infiammazione. Il farmaco sembra anche favorire le secrezioni del tratto respiratorio, probabilmente attraverso un riflesso gastro-polmonare. Con dosaggi orali più elevati, l’acetilcisteina induce anche la comparsa di vomito. Spesso, viene utilizzata in associazione ad antimicrobici somministrati per aerosol poiché favorisce la penetrazione dei composti antibatterici nel muco infetto. In uno studio condotto su cani con broncocostrizione indotta sperimentalmente per mezzo di metacolina, l’acetilcisteina migliorava l’ematosi. Nell’uomo, il farmaco viene assorbito velocemente nel tratto gastrointestinale e ampiamente distribuito a fegato, reni e polmoni dove si possono verificare fenomeni di accumulo. La sostanza viene metabolizzata rapidamente dal fegato in cisteina e cistina. Le indicazioni per la terapia orale nei pazienti umani comprendono l’inalazione di sostanze tossiche (fra cui il fumo di tabacco), bronchiti, pneumopatie ostruttive croniche, fibrosi cistica, asma, tubercolosi, polmonite, enfisema e la sindrome da insufficienza respiratoria dell’adulto. Sono state effettuate anche instillazioni di soluzioni al 10-20% a scopo di pulizia e trattamento della sinusite cronica. La terapia con acetilcisteina comporta scarsi effetti collaterali. Nell’uomo, dosi elevate fino a 500 mg/kg vengono ben tollerate, benché possano dare origine a vomito e anoressia. Negli animali, è possibile provare ad impiegare per le affezioni respiratorie la dose utilizzata per l’intossicazione da acetaminofene (140 mg/kg PO o IV al 5% [50 mg/ml] seguiti da 70 mg/kg ogni 4 [8-12?] ore; probabilmente è possibile somministrare una soluzione al 20% [200 mg/ml] per via orale). Poiché il farmaco viene metabolizzato in prodotti contenenti zolfo, occorre utilizzarlo con cautela negli animali affetti da epatopatie caratterizzate dallo sviluppo di encefalopatia epatica. La somministrazione di N-acetilcisteina per aerosol può indurre fenomeni di broncocostrizione riflessa dovuti alla stimolazione di recettori irritativi e deve quindi essere preceduta dall’uso di broncodilatatori. Zilorufast (Accolate) e Zileuton (ZyfloTM) rappresentano un nuovo tipo di approccio al trattamento dell’asma in ambito umano. Questi farmaci agiscono bloccando in modo specifico i recettori dei leucotrieni (Zileuton) oppure inibendo la lipossigenasi (in opposizione agli inibitori della ciclossigenasi) (zilorufast), pertanto inibiscono sia l’azione che la formazione dei leucotrieni. Questi ultimi svolgono potente azione infiammatoria a livello polmonare, dove provocano gravi stati di edema, infiammazione e broncocostrizione. Poiché l’asma nel gatto è molto simile a quella umana, questi farmaci possono rivelarsi utili nel trattamento di tale patologia anche nei felini. Nel cane, l’uso di questi farmaci è vantaggioso in caso di affezioni bronchiali (o polmonari?) associate a processi infiammatori. I farmaci non sono ancora stati studiati negli animali benché vengano già utilizzati (zilorufast 1 mg/kg per via orale due volte al giorno nel cane). Rutin (50 mg/kg PO due volte al giorno) è un cumarinico non-anticoagulante utilizzato nei pazienti umani per trattare alcune forme di edema periferico degli arti conseguenti a essudazione proteica (ad es. edema provocato da variazioni della permeabilità o da blocco linfatico). Il farmaco è reperibile nei negozi di dietetica e agisce stimolando la rimozione delle proteine da parte dei macrofagi e quindi elimina

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il flusso oncotico dei liquidi verso i tessuti. Le indicazioni per l’uso di questa sostanza comprendono determinate cause di edema periferico degli arti e di versamento pleurico associato a secrezioni ricche di proteine (chilotorace). La comparsa di una risposta può richiedere settimane o mesi. Il farmaco non sembra provocare alcun effetto tossico.

APPARATO CARDIOVASCOLARE L’enalapril è un inibitore dell’enzima angiotensina-convertente e viene utilizzato per ridurre il postcarico nei soggetti affetti da insufficienza cardiaca congestizia. Quando la riserva cardiaca minacci la perfusione renale, è più probabile che si sviluppi una nefropatia all’inizio della terapia se l’aumento della gittata cardiaca indotto dalla diminuzione del postcarico non è sufficiente a compensare la dilatazione delle arteriole renali afferenti. I farmaci che modificano (riducono) le prostaglandine renali (FANS, aminoglicosidi) possono predisporre il soggetto allo sviluppo di nefropatie dopo l’inizio del trattamento con ACE inibitori. Nel corso delle prime settimane di terapia, occorre controllare la funzionalità renale eseguendo appositi test. Il lisinopril è un ACE inibitore che viene eliminato per via renale di cui è stato approvato l’uso nell’uomo. Contrariamente all’enalapril, non richiede di essere attivato a livello epatico. L’eliminazione del prodotto viene impedita soltanto in caso di notevoli diminuzioni del volume di filtrazione glomerulare. Negli animali, il farmaco è indicato anche nelle epatopatie. Un ulteriore vantaggio è dato dalla possibilità di somministrarlo in dose unica giornaliera (0,5 mg/kg PO). Si noti, tuttavia, che la disponibilità di prodotti registrati per uso veterinario rende scarsamente giustificabile l’impiego del lisinopril o altri ACE-inibitori diversi dall’enalapril. Un ulteriore esempio è dato dal benazepril e dal relativo metabolita attivo, il benazeprilato dotato di attività molto superiore al farmaco d’origine. Al contrario di altri ACE-inibitori, questi agenti non vengono escreti per via renale. Il dosaggio è compreso fra 0,25 e 0,5 mg/kg e viene assunto per via orale una volta al giorno. Un’altra indicazione degli ACE-inibitori è rappresentata dalla proteinuria. Il meccanismo con cui questi farmaci ne riducono l’entità non è noto, ma è possibile che comprendano modificazioni della pressione idrostatica o azioni dirette sulla membrana glomerulare. L’amlodipina è un calcio-bloccante che, analogamente alla nifedipina, esercita azioni dirette in particolare sulla muscolatura liscia dei vasi piuttosto che sul muscolo cardiaco. Fra le attività periferiche del farmaco è compresa la diminuzione delle resistenze periferiche totali che lo rende indicato nel trattamento dell’ipertensione, in particolare quella non associata alle risposte neuroumorali che accompagnano l’insufficienza cardiaca congestizia (gli ACE-inibitori sono consigliati in caso di insufficienza cardiaca congestizia). Con dosaggi di 0,625 mg/kg due volte al giorno per via orale, i soggetti devono essere controllati per guidare la terapia, adottando valori pressori ottimali < 150 mm/Hg. Altre indicazioni comprendono l’insufficienza miocardica accompagnata da mancata risposta all’enalapril e l’intolleranza ai diuretici. Quando il farmaco venga associato ad altre terapie, lo si dovrà utilizzare in dose compresa fra 0,1 e 0,2 mg/kg

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da una a due volte al giorno. Sono attualmente in corso studi per confrontare l’efficacia di questo prodotto con quella dell’enalapril in gatti colpiti da ipertensione primitiva o ipertensione associata a nefropatie. Il trattamento della miocardiopatia ipertrofica ha sempre privilegiato l’uso di farmaci beta-bloccanti allo scopo di ridurre la frequenza e la contrattilità cardiaca. Il propranololo è un beta-bloccante non selettivo ed è il farmaco che viene maggiormente utilizzato. Tuttavia, l’insufficienza respiratoria può essere peggiorata dal blocco dei beta2 recettori a livello del tratto respiratorio. Il diltiazem (da 0,5 a 1,5 mg/kg PO (C); da 1,75 a 2,45 mg/kg da due a tre volte al giorno PO (G); si noti che il farmaco viene metabolizzato per acetilazione, reazione scarsa nel cane ma non nel gatto) è un calcio-bloccante che riduce la contrattilità cardiaca, migliora la compliance del cuore e riduce il fabbisogno di ossigeno del miocardio. Si può verificare anche un rallentamento della frequenza cardiaca. Il farmaco può essere impiegato anche nell’insufficienza cardiaca congestizia associata a tachicardia se la digossina non ha rallentato a sufficienza la frequenza cardiaca. Sono disponibili due preparazioni che facilitano la somministrazione. Il diltiazem CD può essere assunto per via orale alla dose di 10 mg/kg una volta al giorno. Il diltiazem XR è preparato in forma di capsula contenente 4 pellets da 60 mg (240 mg in totale nella capsula).Per dosare il farmaco nel gatto si preleva un pellet dalla capsula e se ne somministra mezzo al giorno. È presente anche un preparato per uso endovenoso destinato alle urgenze rappresentate da tachicardie sopraventricolari che mettono in pericolo la vita del soggetto (0,2-0,4 mg/kg IV seguiti da 0,4 mg/kg/min). Il diltiazem è consigliato in sostituzione del propranololo soprattutto nei gatti che non rispondono a quest’ultimo farmaco oppure in quelli che soffrono di difficoltà respiratoria. In caso di ipertrofia assimetrica (IVS>LVFW) la via di deflusso del ventricolo destro può essere parzialmente ostruita. I beta-bloccanti sono indicati in presenza di ostruzioni del deflusso. L’atenololo ([G] 12,5 mg una volta al giorno PO, dose da aumentare del 50% oppure da somministrare due volte al giorno se la frequenza cardiaca non rallenta a sufficienza; trattare su base individuale) è un beta2 bloccante selettivo indicato nei gatti con ostruzione del deflusso e insufficienza respiratoria. Il farmaco è da preferire al diltiazem se la frequenza cardiaca del soggetto è elevata. Alcuni studi suggeriscono di provvedere a due somministrazioni giornaliere anziché a una singola.

FARMACI ANTIMICROBICI Attualmente, l’enrofloxacin è registrato come terapia giornaliera singola (da 2,5 a 20 mg/kg una volta al giorno o divisi in due somministrazioni). Si noti che l’esame colturale e l’antibiogramma probabilmente non riflettono i nuovi valori limite basati su dosaggi più elevati. Il dosaggio più elevato è indicato nei casi di difficile penetrazione tissutale, in particolare nelle infezioni sostenute da Pseudomonas aeruginosa e altre infezioni problematiche. L’efficacia dell’enrofloxacin aumenta quando il prodotto è stato metabolizzato in ciprofloxacin. Anche l’orbafloxacin è registrato per terapia singola giornaliera. Il difloxacin è il fluorochinolone più

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recentemente approvato nel cane e, rispetto agli altri antimicrobici dello stesso gruppo, sembra essere dotato di un volume di distribuzione leggermente più ampio (3,8 l/kg). Tuttavia, confrontando i rapporti fra livelli tissutali e sierici, non sembra che il farmaco si distribuisca meglio nei tessuti rispetto all’enrofloxacin. Il difloxacin viene eliminato attraverso la bile ed entra in un circolo enteroepatico che ne prolunga l’emivita. Tuttavia, l’azione dei fluorochinoloni dipende dalla concentrazione del farmaco e non dal tempo di permanenza nell’organismo, per cui il prolungamento dell’emivita non sembra migliorarne l’efficacia antimicrobica. Si noti che i dati relativi all’efficacia del difloxacin nei confronti di Pseudomonas si basano esclusivamente su 5 casi; inoltre, le descrizioni tecniche confrontano i farmaci sulla base dei livelli sierici. Tuttavia, tali confronti non devono essere condotti su dosaggi analoghi, bensì sulla relazione esistente fra dose, livelli sierici del farmaco e valori limite della concentrazione minima inibente (MIC). Ad esempio, benché una dose di 2,5 mg/kg possa dare origine a concentrazioni plasmatiche del farmaco (PDC) più elevate utilizzando l’orbifloxacin piuttosto che l’enrofloxacin, il primo dei due agenti richiede comunque livelli più elevati per svolgere azione antimicrobica. Ad esempio, il valore limite dell’enrofloxacin è pari a 2,0 µg/ml, mentre per l’orbifloxacin è pari a circa 4 µg/ml, vale a dire circa il doppio del precedente. Ciò suggerisce che i livelli plasmatici dell’orbifloxacin devono essere doppi rispetto a quelli dell’enrofloxacin per ottenere un’efficacia equivalente. Pertanto, una dose di 2,5 mg/kg di entrambi i farmaci induce la comparsa di un picco di concentrazione plasmatica (PDC) equivalente alla metà circa del valore limite, suggerendo che dosaggi identici garantiscono la stessa efficacia indipendentemente dalle differenze di concentrazione plasmatica. Lo spettro d’azione dei vari fluorochinoloni è sostanzialmente sovrapponibile e anche i quadri di resistenza sono simili. È improbabile che l’efficacia dell’orbifloxacin nei confronti di Pseudomonas aeruginosa e di altri batteri Gram-negativi difficili da combattere sia sovrapponibile a quella dell’enrofloxacin. Ricerche attualmente in corso nell’uomo (e in minore misura in ambito veterinario) indicano che di regola si dovrebbe ricorrere a una dose unica giornaliera di aminoglicosidi (gentamicina e amikacina) (o al massimo due dosi) piuttosto che alle tre somministrazioni di amikacina. Ciò deriva dal fatto che l’efficacia degli aminoglicosidi è più strettamente correlata al rapporto delle concentrazioni plasmatiche massime rispetto alla concentrazione minima inibente; inoltre l’efficacia dei farmaci è influenzata positivamente dall’abbassamento dei livelli plasmatici che si verifica negli intervalli fra le somministrazioni. Si consiglia di somministrare la stessa dose giornaliera ma ad intervalli inferiori alle 24 ore. Il ceftiofur è una cefalosporina di terza generazione. Tuttavia, a differenza di molti altri prodotti appartenenti allo stesso gruppo, non è di alcuna efficacia contro numerosi microrganismi Gram-negativi difficili da contrastare, fra cui Pseudomonas. Inoltre, rispetto alla maggior parte delle cefalosporine, non garantisce un’azione efficace contro Staphylococcus sp. e, prima di utilizzarla in caso di infezioni gravi, pericolose per la vita o ad andamento cronico, occorre eseguire gli esami colturali e l’antibiogramma. Infine, il dosaggio approvato di questo farmaco è adatto per le infezioni del

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tratto urinario. Poiché il ceftiofur si concentra nelle urine, i livelli urinari del farmaco saranno molto superiori ai livelli tissutali. Pertanto, la dose di 4,4 mg/kg risulterà insufficiente nella maggior parte delle infezioni. L’innocuità del prodotto in dosaggi più elevati non è stata stabilita e alcune segnalazioni di discrasie ematiche, non basate su studi controllati, suggeriscono di usare con cautela dosaggi non indicati dalla casa produttrice. Tuttavia, l’aspetto positivo del ceftiour è la sua trasformazione in metabolita attivo con prolungamento della durata dei livelli efficaci di farmaco, che rappresenta un aspetto importante delle beta-lattamine. L’imipenem /cilastin è un antibiotico appartenente al gruppo delle beta-lattamine (oltre alle penicilline) efficace contro i microrganismi Gram-positivi e Gram-negativi aerobi. Il farmaco garantisce un’eccellente distribuzione tissutale. La MICè generalmente inferiore a 0,05 µg/ml. Il farmaco può essere somministrato per via endovenosa o parenterale (IM) (da 2,0 a 7,5 mg/kg fino a tre volte al giorno). L’uso del prodotto deve essere probabilmente riservato alle situazioni potenzialmente letali. Tutti questi farmaci vengono distrutti dalla beta-lattamasi. L’azitromicina e la claritromicina sono antibiotici appartenenti al gruppo dei macrolidi dotati di attività e spettro simili all’eritromicina. Lo spettro d’azione di questi agenti comprende microrganismi Gram positivi quali Streptococcus e Staphylococcus, alcuni gruppi di batteri Gram negativi, fra cui Bordetella e alcuni appartenenti al genere Chlamydia. I vantaggi di questo farmaco rispetto all’eritromicina comprendono una maggiore durata dell’emivita e volumi di distribuzione più ampi, dovuti principalmente a maggiore accumulo nei tessuti. L’azitromicina è caratterizzata da una biodisponibilità che si avvicina al 100% in seguito a somministrazione orale nel cane mentre, per la stessa via, è pari ad appena 50% nel gatto. A distanza di 24 ore dall’assunzione di una dose pari a 5 mg/kg, i livelli plasmatici della molecola d’origine e del relativo metabolita si avvicinano a 1 µg/ml, mentre i livelli tissutali variano da 1,2 µg/ml (encefalo) a 50 µg/ml circa (bile) I livelli risultano pari a 18 µg/ml nei polmoni ed a 12 µg/ml nell’osso. Il valore limite della MIC dell’azitromicina è ≥ 2 µg/ml, ossia concentrazioni sostanzialmente più elevate della MIC raggiunta nella maggior parte dei tessuti nel gatto dopo somministrazione di 5 mg/kg per via orale. Il tempo di azione del farmaco nei tessuti è complesso; tuttavia, nel gatto i livelli tissutali si riducono poco nelle 72 ore che seguono la somministrazione. L’azitromicina è stata utilizzata in gattili alla dose di 5 mg/kg ogni 7 giorni per via orale. La dose nel cane è compresa fra 10 e 40 mg/kg al giorno per via orale. Le dosi di claritromicina nella specie canina variano da 2,5 a 10 mg/kg due volte al giorno per os. La sulfadiazina è un sulfamidico efficace nei confronti di microrganismi Gram-positivi, Gram-negativi e lieviti e viene utilizzata nei pazienti umani nella prevenzione o nel trattamento delle ferite settiche associate a ustioni. Poiché lo spettro d’azione del farmaco comprende Pseudomonas aeruginosa, è possibile impiegarlo quale ultimo tentativo nel trattamento di certe otiti esterne. La pomata deve essere diluito in acqua per renderlo di consistenza adatta e instillarlo nelle orecchie già pulite due volte al giorno per tre settimane. Il cefpodoxime è una cefalosporina di terza generazione dotata di biodisponibilità orale che rappresenta un pro-

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farmaco. Lo spettro d’azione del prodotto comprende microrganismi Gram-negativi (la maggior parte delle Enterobacteriaceae, ma non Pseudomonas), Gram-positivi, ma non quelli anaerobi. Come accade con molte cefalosporine, la sostanza è relativamente resistente alla distruzione delle beta-lattamasi. Lo spettro d’azione è più ampio rispetto all’amossicillina con acido clavulanico, ma inferiore o uguale all’enrofloxacin. Come la maggior parte delle beta-lattamine, il farmaco viene eliminato per via renale. Gli effetti collaterali che colpiscono fino al 15% dei pazienti (umani) sono di tipo gastrointestinale. Il prodotto sembra essere innocuo nel cane (da 5 a 10 mg/kg due volte al giorno). Il cefixime è una cefalosporina di terza generazione dotata di biodisponibilità orale correlata al ceftizoxime. Anche questa è resistente alle beta-lattamasi, lo spettro d’azione comprende i microrganismi Gram-negativi, eccetto Pseudomo-

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nas e, a differenza di molte cefalosporine, è scarsamente efficace contro Staphylococcus. L’assorbimento del prodotto viene alterato dalla presenza di cibo; inoltre si lega in percentuale elevata alle proteine e per questo è dotato di emivita piuttosto lunga (questa è una delle caratteristiche preferite delle beta-lattamine). Il farmaco viene escreto per via renale. Nell’uomo, questo antibiotico è indicato nelle infezioni del tratto urinario e in quelle del tratto respiratorio. Nel cane sono state consigliate dosi pari a 5 mg/kg una o due volte al giorno. Il dapsone è un antibatterico utilizzato in medicina umana nel trattamento di infezioni atipiche sostenute da micobatteri. Generalmente la lebbra è associata a processi infiammatori granulomatosi e il dapsone sembra svolgere effetti modulatori sulla componente infiammatoria. Inoltre, nell’uomo, il farmaco viene impiegato in dosi comprese fra 0,7 e 1,1 mg/kg due volte al giorno nel trattamento dei morsi di ragno (Brown recluse).

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Farmaci impiegabili nel controllo del dolore. Analgesici ad azione locale e centrale Dawn Boothe DVM, MS, PhD, Dipl. ACVIM, Dipl. ACVCP Texas A&M University Dept of Physiology and Pharmacology College Station, Texas (USA)

INTRODUZIONE Ritenendo importante l’uso di farmaci per controllare il dolore negli animali, è possibile disporre di diverse categorie di analgesici, ognuna caratterizzata da propri meccanismi d’azione e durata. Tali categorie comprendono gli analgesici derivati dell’oppio, sedativi/ tranquillanti e antiinfiammatori non steroidei. Pochi di questi farmaci sono approvati per uso veterinario. Fra i prodotti più efficaci e potenti utilizzati per controllare il dolore negli animali, ed in particolare il dolore acuto, sono compresi gli analgesici oppiacei ad azione centrale e periferica. Gli oppiacei sono più utili nel controllo del dolore acuto, mentre gli antiinfiammatori non steroidei trovano maggiore impiego nel controllo di quello cronico.

ANALGESICI DERIVATI DELL’OPPIO Meccanismo d’azione Gli oppiacei agiscono a livello centrale innalzando la soglia del dolore e modificando la risposta fisiologica allo stimolo algico; inoltre, svolgono anche un’azione periferica. L’effetto farmacologico di questi prodotti deriva dall’interazione con uno o più dei quattro (tre principali) recettori degli oppiacei (mi, sigma, kappa e delta). Gli effetti variano a seconda del derivato oppiaceo impiegato, in base alla risposta fisiologica associata ad ogni recettore, alla sede di quest’ultimo nell’organismo e tipo di interazione fra oppiaceo e recettore. I recettori mi inducono analgesia al di sopra del midollo spinale (µ 1) o al suo interno (µ 2). L’interazione con i recettori mi provoca anche la comparsa di euforia, depressione respiratoria e dipendenza fisica. I recettori kappa sono responsabili dell’analgesia di origine spinale oltre che di miosi e sedazione. Le interazioni positive fra i recettori sigma e i farmaci non inducono alcun effetto analgesico. Al contrario, sono mediate da questi recettori molte reazioni avverse agli oppiacei, fra cui disforia, allucinazioni, stimolazione del respiro e alcune risposte vasomotorie. I recettori delta sono localizzati a livello di SNC oltre che di muscolatura liscia e linfociti. L’interazione con questi recettori sembra sovrintendere, fra gli altri effetti, al comportamento emotivo ed all’immunomodulazione. La probabilità che ognuno di questi effetti si verifichi in seguito all’interazione fra farmaco e recettore dipende dal tipo dell’interazione stes-

sa. Gli oppiacei sono in grado di interagire con ognuno di questi recettori come agonisti (legame e stimolazione), antagonisti (blocco e inibizione dell’effetto) o come entrambi. Gli agonisti misti dimostrano una specificità di legame variabile con ogni tipo di recettore, svolgendo attività agonistica in alcune sedi e antagonistica in altre. Gli agonisti parziali si comportano in modo analogo ai precedenti, ma l’azione positiva con alcuni recettori non è del tutto completa. Pertanto, molti fra i diversi effetti degli oppiacei (in particolare quelli sintetici) derivano dallo svolgersi di azioni agonistiche con un recettore e antagonistiche con altri. È probabile che le differenze di specie riguardo a numero di recettori, sede e specificità o sensibilità ai vari farmaci siano all’origine delle diverse risposte determinate dagli oppiacei. Le case farmaceutiche hanno tentato di “migliorare” gli effetti degli oppioidi, ovvero di intensificarne l’azione farmacologica voluta e ridurne al minimo gli effetti collaterali, modificando la composizione chimica della molecola naturale per ottenere prodotti sintetici. Gli effetti farmacologici principali di tutti gli oppiacei sono rappresentati da analgesia, euforia e sedazione (senza perdita di coscienza) e l’entità di ognuno di questi varia a seconda della specie. Il controllo del dolore si ottiene senza attenuazione della restante sensibilità. L’inoculazione di morfina sia in sede spinale che sovraspinale comporta effetti analgesici sinergici e permette di utilizzare un dosaggio complessivo del farmaco dieci volte inferiore a quello richiesto in entrambe le localizzazioni.

Farmacocinetica La maggior parte degli oppiacei viene assorbita adeguatamente in seguito a inoculazione sottocutanea o intramuscolare. Invece, il metabolismo di primo passaggio ne impedisce quasi sempre la somministrazione orale. In medicina veterinaria, l’uso orale di derivati dell’oppio è limitato a codeina (biodisponibilità pari al 60%), hycodan e (in dosi elevate) butorfanolo; tuttavia, anche la morfina può essere utilizzata per via orale. Quest’ultima è disponibile anche in formulazioni a lento rilascio. I preparati transdermici sono disponibili per alcuni prodotti estremamente liposolubili (fentanyl). La somministrazione per via epidurale o intratecale comporta la penetrazione del prodotto nel midollo spinale con effetti sistemici limitati. I prodotti dotati di elevata liposolubilità (ad es. fentanyl) tendono a diffondere più rapida-

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mente attraverso la dura madre verso il tessuto midollare e quindi garantiscono una risposta rapida, anche se locale. I farmaci con minore grado di liposolubilità, quali la morfina, non si distribuiscono rapidamente in sede midollare, tendono piuttosto a diffondersi lungo il midollo fornendo in tale modo una più vasta area di analgesia. La durata dell’effetto analgesico indotto dagli oppiacei dipende dalla velocità del movimento di penetrazione e fuoriuscita del farmaco a livello encefalico e dalla clearance epatica della sostanza. La distribuzione dei derivati dell’oppio nel SNC è variabile; la maggior parte dei prodotti è dotata di liposolubilità sufficiente a permettere che ciò avvenga, benché la velocità di penetrazione e fuoriuscita dal sistema nervoso centrale sia variabile. Gli oppiacei anfoteri, quali la morfina, si muovono più lentamente e quindi richiedono tempi d’azione più lunghi; tuttavia, garantiscono una maggiore durata dell’effetto. La maggior parte di questi farmaci subisce una trasformazione biologica a livello epatico e la coniugazione glucuronica rappresenta una via metabolica comune. Nel gatto, il deficit frequente di alcune fra queste vie contribuisce ad accrescere il rischio di sovradosaggio. La presenza di epatopatie, in particolare quelle associate a shunt portali o sistemici predispone alle reazioni avverse (tossicità). In generale, l’animale normale elimina molto rapidamente gli oppiacei, che presentano emivita media compresa fra 30 minuti e 2 ore; inoltre, in molti soggetti un gran numero di questi farmaci ha una durata d’azione inferiore a 2 ore. Gli effetti farmacologici di determinati prodotti (morfina, ossimorfone, buprenorfina) persistono fino a 6 ore in base a entità del dolore, specie, durata del legame al recettore e via di somministrazione. La formazione di metaboliti attivi (ad es. morfina) influenza a sua volta la durata dell’effetto (lo prolunga). La comparsa di risposte anomale agli oppiacei è prevedibile in base alla specie e in soggetti molto giovani o molto anziani, in quelli affetti da epatopatie, patologie cardiovascolari o respiratorie e in caso di ipotensione, trauma cranico e ipertiroidismo (gatto). Nei pazienti umani, la durata dell’analgesia, ma non il grado, aumenta con l’età, probabilmente in seguito a variazioni nel metabolismo epatico e nel flusso ematico locale. In alcuni casi, i dosaggi vengono diminuiti fino al 75%, soprattutto negli individui anziani o in quelli con epatopatie. La “morfinomania”, come tipicamente descritta nel gatto, può essere semplicemente indice di sovradosaggio. Gli oppiacei tendono a indurre il rilascio (piuttosto che l’inibizione) di alcuni neurotrasmettitori (ad es. dopamina e acetilcolina) e questo effetto si può verificare nel gatto in seguito ad assunzione di dosaggi elevati del farmaco. Nella specie felina, l’associazione degli oppiacei con derivati fenotiazinici (che bloccano numerose azioni dei neurotrasmettitori), sembra ridurre l’incidenza degli effetti collaterali.

Effetti collaterali I principali svantaggi degli oppiacei riguardano lo stato depressivo generale del SNC, fra cui la depressione respiratoria correlata al dosaggio e, in minor grado, la depressione cardiaca. I derivati sintetici dell’oppio sono stati prodotti al-

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lo scopo di indurre analgesia non accompagnata da effetti collaterali indesiderati (fra cui sedazione e depressione respiratoria). Nei pazienti umani, la morte conseguente ad assunzione di oppiacei in genere è dovuta a depressione del respiro. Il meccanismo risiede nella diminuita capacità di risposta dei centri respiratori del tronco cerebrale al biossido di carbonio, che rappresenta lo stimolo principale alla respirazione. Anche i centri che regolano il ritmo respiratorio sono depressi. La depressione, che si manifesta come rallentamento degli atti respiratori, si osserva con dosaggi più bassi di quelli richiesti per la sedazione e si accentua con l’aumentare delle dosi. Tuttavia, la depressione del respiro raramente costituisce un problema clinico, eccetto nei casi di sovradosaggio (overdose) o in presenza di disfunzioni polmonari anche con dosaggi normali. Gli oppiacei devono essere utilizzati con cautela nei soggetti con funzione respiratoria compromessa. Alcuni prodotti inducono depressione cardiaca (in particolare bradicardia) la cui incidenza può essere limitata provvedendo alla somministrazione preventiva di atropina. Il rischio di ipotensione aumenta utilizzando farmaci che inducono anche il rilascio di istamina, quali la morfina (ma non l’ossimorfone). Gli stati depressivi del SNC impediscono l’uso degli oppiacei in presenza di sindromi quali shock, trauma cranico grave e patologie associate a disturbi respiratori. L’effetto depressivo degli oppiacei può essere accentuato da altri farmaci depressori del SNC, molti dei quali prolungano gli effetti dei derivati dell’oppio, ad esempio le fenotiazine e gli antidepressivi triciclici. Mentre alcuni fenotiazinici consentono di diminuire la quantità di oppiaceo richiesta a fini analgesici, altri ne rendono necessarie dosi più elevate. Gli oppiacei innalzano la pressione intracranica inducendo un aumento dei livelli di CO2 e vasodilatazione cerebrale. Anche la pressione del liquido cerebrospinale si innalza. Questi effetti risultano accentuati se il soggetto ha subito un trauma cranico. In alcune specie, la somministrazione di oppiacei in dosaggi elevati induce la comparsa di convulsioni. Il meccanismo probabilmente implica l’inibizione dell’acido gamma-aminobutirrico ed è più probabile con i farmaci morfinosimili. Gli effetti convulsivi di alcuni oppiacei possono essere risolti ricorrendo al naloxone; ciò suggerisce che nei soggetti con crisi convulsive siano preferibili i farmaci dotati di azione antagonista a livello di alcuni recettori. L’effetto derivante dall’uso di oppiacei negli individui epilettici non è ancora stato chiarito. La comparsa di sedazione consegue comunemente all’uso di oppiacei, dipende dal farmaco usato e dalla specie (nel cane è dovuta a stimolazione dei recettori mi) e può costituire un vantaggio o uno svantaggio a seconda della situazione clinica. La morfina e i suoi derivati deprimono il centro della tosse e, poiché non esiste alcuna relazione fra questo effetto e la depressione del respiro, gli oppiacei antitussigeni non comportano necessariamente depressione respiratoria. In contrasto all’azione depressiva, gli oppiacei stimolano direttamente la zona chemiorecettoriale scatenante (CRTZ) stimolando nausea e vomito. Gli effetti emetici, che caratterizzano la somministrazione degli oppiacei quali farmaci singoli, non scompaiono tipicamente nel periodo postoperatorio o in presenza di stati patologici e dolore. Si verificano casi di tolleranza, dipendenza fisica e asti-

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nenza che tuttavia non devono essere considerati quali reazioni avverse agli oppiacei. La tolleranza si svilupperà soprattutto nei confronti di analgesia, euforia, sedazione, depressione respiratoria, nausea o vomito e soppressione della tosse. La dipendenza fisica si verifica quando gli oppiacei esogeni sostituiscono quelli endogeni. L’astinenza generalmente si manifesta con segni contrari agli effetti indotti dal farmaco e rispecchia l’ipereccitazione del SNC nella fase di riadattamento all’assenza della sostanza. La comparsa di tolleranza e dipendenza fisica ha indotto a classificare numerosi farmaci appartenenti alla classe degli oppiacei analgesici quali potenziali stupefacenti. La classe effettiva destinata ad alcune sostanze a rischio minore varia a seconda degli stati. Gli agonisti puri di solito vengono classificati nelle classi II o III, mentre gli agonisti misti o parziali tendono ad occupare le classi IV o V, a seconda del potenziale di abuso. Recentemente, il butorfanolo appartenente alla classe V è stato reinserito nella classe IV. Non è stato chiarito per quanto tempo si debbano somministrare questi farmaci prima che gli stati di tolleranza, la dipendenza fisica e l’astinenza assumano importanza clinica. Nel cane sono stati descritti casi di dipendenza alla morfina. Tuttavia, in questa specie, gli agonisti/ antagonisti misti o gli agonisti parziali vengono associati al minore rischio di dipendenza e, fra gli oppiacei studiati nell’uomo, la buprenorfina sembra comportare le minore probabilità di dipendenza. Nei pazienti umani con dipendenza dagli oppiacei, la somministrazione del farmaco può essere sospesa senza produrre manifestazioni tipiche di astinenza riducendo i dosaggi dal 25% al 50% ogni due giorni. Oltre agli effetti svolti a livello di zona chemiorecettoriale scatenante, gli oppiacei esercitano azioni dirette a livello del tratto gastrointestinale. A livello del piccolo intestino, in particolare nella porzione superiore, il tono a riposo (segmentale) viene aumentato, mentre l’attività propulsiva viene notevolmente attenuata. La stimolazione iniziale della motilità gastrointestinale può favorire la defecazione, mentre la successiva depressione della motilità gastrica provoca costipazione in seguito all’uso protratto del farmaco. Gli oppiacei attenuano anche le secrezioni del piccolo intestino, ma aumentano il riassorbimento di acqua. Dato l’allungamento del tempo di transito che consente un più completo assorbimento del contenuto luminale, i derivati dell’oppio possono essere controindicati nei soggetti con patologie gastrointestinali di tipo ostruttivo o in quelle associate alla produzione di batteri o tossine. Gli oppiacei limitano anche la secrezione biliare e quella pancreatica. Invece, gli oppiacei morfinosimili (ad es., non il butorfanolo) favoriscono la contrazione dello sfintere di Oddi e innalzano la pressione nel dotto biliare. Le variazioni della temperatura corporea indicano alterazioni nella risposta di termoregolazione. Lo sviluppo di ipotermia è più frequente nel cane, mentre nel gatto è più comune l’ipertermia.

Agonisti puri ad azione potente La morfina è considerata il prototipo dei narcotici. Il farmaco, che appartiene alla classe II, interagisce principalmente con i recettori mi e in minor grado con quelli delta e kappa. Nel cane, induce sedazione profonda e analgesia per

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periodi di 2 - 6 ore e tali effetti vengono bloccati e invertiti dai farmaci antagonisti dei narcotici. La morfina è in grado di provocare stati di depressione cardiaca e l’ipotensione che si sviluppa può conseguire al rilascio di istamina o a depressione del SNC (vasomotoria). Le applicazioni terapeutiche di questo narcotico comprendono la premedicazione nell’anestesia chirurgica (allo scopo di ridurre il dosaggio di altri depressivi del SNC dotati di azione potenzialmente non reversibile) e l’analgesia. Nell’uomo, la morfina può essere somministrata per via orale, benché il metabolismo di primo passaggio renda necessaria l’assunzione di dosi pari a 2-6 volte quelle parenterali (Tabella 1). Il farmaco è stato utilizzato efficacemente nel cane e nel gatto nella premedicazione o quale analgesico perioperatorio. Dopo la somministrazione occorre prevedere la comparsa di emesi. La morfina può essere somministrata con sicurezza per via epidurale (le preparazioni prodotte specificamente per tale uso sono preferibili) e sembra agire efficacemente quando venga inoculata nello spazio epidurale oppure localmente (in sede intraarticolare) per il controllo di alcune forme di dolore di natura ortopedica. Il fentanyl è un oppiaceo sintetico (Classe II) dotato di potenza 100 volte superiore alla morfina e 500 volte superiore alla meperidina. Il farmaco interagisce con i recettori mi (più della morfina) e in minor grado con quelli delta e kappa. Viene comunemente riconosciuto quale agente idoneo per indurre neuroleptanalgesia (quando sia associato a droperidrolo). Tuttavia, in seguito a somministrazione parenterale, il farmaco provoca sedazione profonda e depressione respiratoria; inoltre si possono verificare fenomeni di sensibilizzazione uditiva e alterazioni della termoregolazione (che inducono il soggetto ad ansimare). È consigliabile provvedere a un pretrattamento con atropina. Poiché il farmaco subisce una ridistribuzione nell’organismo (analogamente ai tiobarbiturici), le somministrazioni ripetute possono favorirne l’accumulo nel tessuto adiposo e prolungarne la durata dell’effetto. Nonostante il fenomeno della ridistribuzione, la brevità dell’emivita del fentanyl ne ha precedentemente limitato l’uso per infusione endovenosa. Attualmente il farmaco è disponibile sotto forma di sistema a rilascio transdermico, rivolto al controllo del dolore. Questo metodo di somministrazione si è dimostrato sicuro ed efficace per questo prodotto sia nel cane che nel gatto. Il metodo transdermico garantisce il rilascio lento e continuo del farmaco, mantenendone pressoché costanti i livelli sierici (nei pazienti umani). Nell’uomo, l’uso del fentanyl in forma di cerotto a rilascio transdermico è stato approvato per il controllo del dolore di origine neoplastica. Il sistema è costituito da un cerotto comprendente uno strato adesivo che aderisce alla cute. Una membrana “di rilascio” controlla la velocità con cui il farmaco viene ceduto dal “serbatoio”. Poiché l’entità del rilascio è proporzionale alle dimensioni (area) del cerotto, la dose rappresenta la quantità di farmaco (in µg) rilasciata nell’unità di tempo (h). Sono disponibili quattro formati (25, 50, 75 e 100 µg/h). Date le differenze esistenti fra cane (o gatto) e uomo nel rapporto cute - cerotto e nelle caratteristiche cutanee, la velocità di rilascio del farmaco (e l’assorbimento cutaneo) sarà diversa. L’uso del cerotto con fentanyl è stato studiato sia nel cane che nel gatto. Applicando il formato 50 µg/h, il rilascio del farmaco era

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Tabella 1 Dosi dei farmaci utilizzati nel controllo del dolore Analgesici oppiacei Buprenorfina Butorfanolo

Codeina con acetaminofene Fentanyl

cerotto transdermico

Meperidina Morfina

Nalbufina Naloxone Nalorfina Ossimorfone Pentazocina

0,005-0,03 mg/kg, IV, IM, SC (C) 0,005-0,01 mg/kg IM, IV (G) 0,2 - 1,0 mg/kg IM, SC, IV ogni 3-6 ore (C) 0,2 -1 mg/kg PO ogni 1-6 ore (C) 0,1 - 1,0 mg/kg ogni 12 ore (G) 0,4 mg/kg (quale agente antagonista) 1,0 - 4,0 mg/kg ogni 6 ore (C) 1-2 mg/kg ogni 6 ore (C) 0,04 - 0,08 mg/kg IM, SC, IV ogni 2 ore (C) 0,005- 0,04 mg/kg IV ogni 30 - 60 minuti (C) 0,005 -0,04 mg/kg per via epidurale < 10 kg, 25 µg/ora applicare 12-24 ore prima del necessario per un’analgesia di 72-120 ore da 10 a 20 kg, 50 µg/ora da 20 a 30 kg, 75 µg/ora > 30 kg, 100 µg/ora 2-10 mg/kg IM ogni 2 ore (C); 2-4 mg/kg IM ogni 2 ore (G) 0,1 - 0,5 mg/kg IM, SC ogni 4 ore (C) 0,3 - 3,0 mg/kg PO ogni 4-8 ore (C) rilascio prolungato 0,1 mg/kg IM, SC, IV ogni 4 ore (G) 0,1-1,0 mg/kg PO ogni 4 -8 ore (G) 0,1-0,5 mg/kg/ora per infusione endovenosa continua 0,1 -1,0 mg/kg IM, IV ogni 1 - 6 ore (C) 0,04 mg/kg IM, SC, IV ogni 2 ore o a seconda delle circostanze [C & G]; diluire la dose con soluzione fisiologica fino a 10 ml 11-22 mg/kg ogni 2-3 ore IM, SC, IV (C); diluire la dose con soluzione fisiologica fino a 10 ml 0,02-0,2 mg/kg IM, SC, IV ogni 2-6 ore, 30 Kg)

Glucosamina Manganese /ascorbato

200-1200 mg/die (da 5 a >30 kg) 200-1500 mg/giorno (da 5 a >30Kg) 5-30 mg/30-150 mg (5>30Kg)

di circa 37 µg/h e nel cane il sistema garantiva efficacemente un rilascio lento e costante della sostanza. L’effetto analgesico si protrae per 24 - 72 ore, quindi il cerotto può rappresentare una valida alternativa nel trattamento del dolore nel cane, anche se con alcuni inconvenienti. Il tempo neces-

sario per raggiungere un livello di equilibrio (stato stazionario), o livello terapeutico del farmaco, può essere di 24 ore. Pertanto, il cerotto andrebbe applicato da 12 a 24 ore prima della prevista richiesta di analgesia. Analogamente, dopo la rimozione del cerotto, deve trascorrere un periodo altrettan-

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to lungo perché il farmaco scompaia dall’organismo. La variabilità fra animali può essere notevole, rendendo l’uso del dispositivo nei singoli soggetti meno prevedibile. L’inoculazione endovenosa di fentanyl (nel cane si consigliano dosi di 30 µg/kg) o di altri oppiacei ad azione rapida, fra cui morfina e ossimorfone IV, può essere praticata al momento dell’applicazione del cerotto come “dose di carico” nei soggetti che richiedano un’analgesia immediata. Quando il cerotto inizia ad agire, è possibile somministrare altri oppiacei. L’uso dei cerotti con fentanyl è stato studiato anche nel gatto. In questa specie, l’applicazione del dispositivo a rilascio di 25 µg/h si è dimostrata efficace quale analgesico. Il controllo del dolore attraverso l’uso di cerotti a rilascio transdermico è in corso di studio nei piccoli animali. Fino a questo momento, il sistema si è dimostrato utile nel dolore postoperatorio e in quello di origine neoplastica o di altra natura che richieda trattamenti a lungo termine. L’ossimorfone è un prodotto semisintetico (Classe II) dotato di potenza 10 volte superiore alla morfina, con la quale condivide il tipo di interazione con i recettori. Tuttavia, a differenza della morfina, l’ossimorfone inoculato per via endovenosa nel cane non sembra essere associato ad alcun rilascio di istamina. Il farmaco viene comunemente unito ai componenti dell’analgesia neurolettica. L’attività dell’ossimorfone viene antagonizzata efficacemente dal naloxone, benché la durata d’azione del primo, pari a 4-6 ore, possa superare quella del secondo. Analogamente al fentanyl, il farmaco induce notevole sensibilizzazione acustica, alterazioni nella termoregolazione e bradicardia (pretrattare con atropina). L’ossimorfone viene utilizzato principalmente per indurre neuroleptanalgesia in associazione con acepromazina oppure per ridurre le dosi di barbiturico necessarie in corso di anestesia. Tuttavia, viene anche impiegato comunemente nel controllo del dolore postoperatorio nei piccoli animali. Il farmaco è stato studiato e approvato per l’uso nel cane e nel gatto. Resta un ottimo analgesico sia nel giovane che nell’anziano e nei soggetti debilitati.

Agonisti puri ad azione lieve e moderata Codeina: Nell’uomo, la biodisponibilità della codeina somministrata per via orale è pari al 60%. Benché vengano raggiunti livelli sierici efficaci in seguito ad assunzione orale, il potere analgesico del farmaco è inferiore a quello della morfina. La codeina è dotata di affinità molto scarsa per i recettori degli oppiacei e gli effetti analgesici che esercita dipendono dalla sua trasformazione metabolica (demetilazione) in morfina. Tuttavia, la percentuale di morfina neoformata è molto bassa (10%) e gli effetti antitussigeni che si ottengono probabilmente derivano da un’interazione diretta con i recettori codeinici. Nel cane, sembra che la conversione in morfina sia persino più scarsa e gli effetti antitussigeni richiedono livelli plasmatici di codeina inferiori a quelli previsti per l’analgesia. Attualmente, l’impiego principale del farmaco nei piccoli animali è quello di calmante della tosse (2,2 mg/kg [cane]) oppure di antidiarroico. L’utilizzo di questo farmaco quale analgesico in pazienti non ricoverati, soprattutto se associato ad analgesici non narcotici (antiinfiammatori non steroidei o acetaminofene) è in aumento.

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La codeina è classificata fra i farmaci di Classe II.

Agonisti/antagonisti misti Il butorfanolo, recentemente inserito nella classe IV, è kappa agonista e mi antagonista. Il potere di questo farmaco quale agonista è 3-5 volte superiore alla morfina, mentre quale antagonista è 50 volte inferiore al naloxone. Il butorfanolo è stato utilizzato come preanestetico e come analgesico perioperatorio sia nel cane che nel gatto. È uno degli oppiacei maggiormente impiegati per il controllo del dolore postoperatorio nei piccoli animali insieme a buprenorfina e ossimorfone; inoltre, trova applicazione anche come antitussigeno. Benché questa sostanza provochi depressione respiratoria, sembra venga raggiunto un tetto oltre il quale ulteriori aumenti di dosaggio non peggiorano l’effetto depressivo (un farmaco mi antagonista). Il butorfanolo induce uno spasmo biliare di minore entità rispetto alla morfina e questo ne giustifica l’uso postoperatorio; inoltre, nei piccoli animali lo si adopera anche quale antitussigeno. Nel cane, il massimo effetto analgesico si verifica a 30-60 minuti dalla somministrazione e l’emivita del farmaco è pari a 1,65 ore. Gli effetti analgesici possono durare fino a 4-6 ore in alcuni animali. Tuttavia, nel cane, la durata dell’analgesia può essere di appena 30-60 minuti in seguito a somministrazione per via endovenosa o sottocutanea. Nel gatto, il butorfanolo non comporta inconvenienti se somministrato con cautela in dosaggi simili a quelli adottati nel cane. In dosi elevate, garantisce una certa attenuazione del dolore somatico. Il farmaco svolge azione analgesica efficace nel dolore lieve o moderato ed è indicato in certe situazioni per risolvere parzialmente la depressione respiratoria indotta da oppiacei agonisti puri quando si intenda mantenere l’analgesia. Per controllare il dolore postoperatorio, il butorfanolo deve essere somministrato 10 minuti prima di del termine dell’intervento. Ai pazienti dimessi dall’ospedale dell’autore, è stata prescritta la somministrazione per uno o due giorni di una preparazione orale (compresse o sciroppo); si utilizza una formulazione in cui il farmaco è miscelato ad uno sciroppo pectinico (1 cc 1% o 10 mg/ml in 30 cc di sciroppo pectinico alla dose di 0,22 ml/kg); dato il minore grado di biodisponibilità in seguito ad assunzione orale (0,5-1,0 mg/kg ogni 12 ore), le dosi di farmaco somministrate per questa via devono essere più elevate di quelle inoculate per via parenterale. Nel controllo del dolore, il butorfanolo garantisce azione sinergica quando lo si associ ad acetaminofene. L’inoculazione del prodotto in sede epidurale, benché innocua, non garantisce una durata d’azione sufficiente a renderla clinicamente utile. Il butorfanolo (0,4 mg/kg) è impiegabile anche per contrastare gli effetti sedativi dell’ossimorfone (e forse di altri oppiacei agonisti puri); tuttavia, determina anche l’attenuazione di una parte degli effetti analgesici dell’oppiaceo. La buprenorfina è un derivato della tebaina appartenente alla classe V, dotato di forte potere analgesico, di intensità 25 o più volte superiore a quella della morfina. Si tratta di un agente kappa antagonista e di un mi antagonista/agonista parziale. Questo farmaco è uno dei due o tre oppiacei maggiormente utilizzati per controllare il dolore nei piccoli animali ed è stato consigliato quale analgesico generale di mag-

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giore utilità per alleviare il dolore negli animali da laboratorio (fra cui il cane). Benché la comparsa dell’azione richieda tempi più lunghi della morfina, gli effetti svolti si protraggono maggiormente (nell’uomo). Nel cane, l’emivita della buprenorfina sembra essere di 42 ore. Dato l’elevato grado di lipofilia del farmaco, il volume di distribuzione della stessa è molto ampio (33 l/kg) e il prodotto sembra sequestrato nei tessuti. L’emivita più lunga può contribuire alla maggiore durata dell’azione rispetto al butorfanolo. Analogamente alla morfina, la buprenorfina induce uno stato di depressione respiratoria dipendente dalla dose, la cui comparsa può essere ritardata; inoltre, come descritto per il butorfanolo, viene raggiunto un tetto limite. Benché la depressione respiratoria non abbia costituito un inconveniente clinico nei pazienti umani trattati con questo farmaco, occorre rammentare che tali effetti non vengono completamente contrastati utilizzando antagonisti quali il naloxone. Gli effetti cardiovascolari sono limitati. Un ulteriore vantaggio della buprenorfina è la capacità di contrastare la sedazione indotta dagli oppiacei mantenendone gli effetti analgesici. Il farmaco è stato consigliato quale antagonista di elezione (in sostituzione al naloxone) nei pazienti umani trattati con neuroleptoanalgesici.

possono durare più a lungo di quelli del naloxone. Il farmaco, se in forma di bolo endovenoso, deve essere inoculato lentamente per evitare possibili stimolazioni cardiovascolari che si manifestano come aumento dell’attività nervosa simpatica. L’iperattività simpatica probabilmente riflette l’improvvisa scomparsa dell’analgesia e quindi la percezione del dolore. Nei pazienti umani, l’aumento dell’attività simpatica viene manifestato con la comparsa di tachicardia, ipertensione, edema polmonare e aritmie cardiache (fra cui fibrillazione ventricolare). Il naloxone antagonizza gli effetti dei depressivi non oppiacei e modifica l’azione di dopamina e GABA a livello del SNC. Il farmaco è stato studiato anche in relazione alla capacità di modificare la risposta fisiologica dannosa in caso di shock sia circolatorio che settico; tuttavia, questo impiego terapeutico, che un tempo si riteneva vantaggioso, non sembra diminuire il tasso di mortalità, mentre comporta possibili conseguenze dannose. Il naloxone non è stato approvato quale agente antagonista nel gatto, il quale non reagisce in modo prevedibile all’attività del farmaco. L’antagonismo degli oppiacei somministrati in alcuni gattini non ha migliorato la percentuale di ripresa e sopravvivenza.

Antagonisti puri

ALTRI FARMACI AD AZIONE CENTRALE Tranquillanti, sedativi e antipsicotici e altre sostanze analgesiche

Gli antagonisti vengono utilizzati per accelerare il ritorno allo stato normale in caso di sovradosaggio o di grave depressione respiratoria oppure quando si voglia ripristinare la dembulazione dopo l’uso di un oppiaceo. In base all’antagonista e ai recettori con cui questo interagisce, anche l’effetto analgesico verrà contrastato unitamente agli effetti collaterali indesiderati e questo vale soprattutto per gli antagonisti puri. Al pari degli agonisti, i prodotti antagonisti possono essere considerati puri o parziali relativamente all’effetto svolto, mentre in genere non vengono suddivisi in classi. Il naloxone è un antagonista puro, dotato di potere 30 volte superiore alla nalorfina e 50 volte superiore al butorfanolo e il cui uso è stato approvato nel cane ma non nel gatto. Quale antagonista puro, il farmaco non è regolamentato dalle leggi sulle sostanze stupefacenti. La capacità del naloxone di bloccare ogni tipo di recettore degli oppiacei è variabile; infatti la distinzione fra i tipi di recettore può essere basata in parte sulla risposta a questa sostanza. I recettori mi sono i più sensibili a questo antagonista, mentre i recettori sigma sono i meno sensibili. Il naloxone somministrato in dosi elevate contrasta sia i recettori delta che i recettori kappa. L’azione antagonista del naloxone dipende anche dal fatto che l’affinità fra lo stesso e il recettore bersaglio sia superiore a quella esistente fra quest’ultimo e il farmaco da antagonizzare. Nell’ambito degli oppiacei, la buprenorfina è caratterizzata da un’affinità molto elevata per i recettori, superiore a quella del naloxone, il quale pertanto non sarà in grado di antagonizzare tale sostanza. Quando il naloxone abbia svolto l’azione antagonista, gli effetti respiratori, sedativi e cardiovascolari degli oppiacei vengono contrastati per periodi da una a quattro ore. La somministrazione può essere ripetuta a seconda del tipo di oppiaceo utilizzato; ad esempio, gli effetti dell’ossimorfone

Tranquillanti e sedativi I tranquillanti non svolgono alcun effetto analgesico, ma modificano la risposta dell’animale al dolore e, di solito, vengono utilizzati unitamente ad analgesici oppiacei. Alcuni possono anche favorire il rilassamento muscolare. I prodotti maggiormente impiegati sono i derivati fenotiazinici (che possono svolgere anche effetti antiemetici), fra cui clorpromazina, promazina e acetilpromazina e i derivati del benzodiazepam, quali diazepam e midazolam. I fenotiazinici devono essere usati con cautela nei soggetti ipotesi o in quelli con patologie cardiovascolari. I derivati del benzodiazepam sono particolarmente adatti in età geriatrica e negli animali debilitati. Gli agenti di entrambi i gruppi possono essere abbinati con analgesici oppiacei.

Alfa2 agonisti Gli alfa2 agonisti, quali la xilazina, richiedono un’attenzione particolare poiché garantiscono una potente azione analgesica in dosaggi che non provocano sedazione. La xilazina esercita un’azione analgesica di breve durata (30 minuti) e induce effetti cardiovascolari notevoli. Tuttavia, l’azione depressiva del farmaco a livello di SNC può essere antagonizzata somministrando yohimbina oppure tolazolina. Inoltre, la xilazina può essere usata unitamente agli oppiacei agonisti-antagonisti, quali butorfanolo e inoculata per via epidurale immediatamente prima dell’intervento chirurgico o del risveglio dall’anestesia. Gli alfa2 agonisti più recenti, quali la medetomidina (0,75 mg/m2 IV oppure 1,0 mg/m2 IM

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nel cane) comportano effetti cardiovascolari limitati e garantiscono un’azione più prolungata rispetto alla xilazina. La medetomidina induce sia effetti sedativi che analgesici ed è registrata per l’uso nel cane nelle procedure cliniche che richiedono un contenimento farmacologico di breve durata associato ad analgesia. Gli effetti del farmaco vengono contrastati dall’atipamezolo, un alfa2 antagonista. Analogamente alla xilazina, la medetomidina provoca il vomito e deprime l’attività cardiovascolare. La sostanza garantisce effetti analgesici pari o superiori alla buprenorfina per il controllo del dolore nel cane; tuttavia, la sicurezza d’impiego dei due farmaci non è stata confrontata.

Anticonvulsivanti e farmaci che modificano il comportamento Gli anticonvulsivanti, quali carbamazepina, fenitoina, acido valproico e clonazepam sono stati utilizzati nell’uomo per controllare determinate nevralgie. Nella specie umana sono stati impiegati anche gli antidepressivi triciclici per il trattamento del dolore cronico. L’amitriplina e l’imipramina vengono considerati quali farmaci di prima scelta, in particolare contro il dolore continuo e intenso. Negli animali, l’uso di questi prodotti per il controllo del dolore non è stato documentato, mentre li si utilizza con successo nei problemi comportamentali. Gli effetti collaterali sedativi e anticolinergici che inducono spesso sono indesiderati. Non tutti gli antidepressivi triciclici (e in particolare i nuovi prodotti) appaiono dotati di proprietà analgesiche e le forme di dolore maggiormente controllabili sembrano essere quelle di origine neuropatica, miofasciale e artritica. Questi farmaci sono controindicati nei soggetti che soffrono di ritenzione urinaria, blocchi cardiaci o glaucoma ad angolo stretto.

ANESTETICI LOCALI Potenza, insorgenza e durata dell’azione anestetica locale dipendono rispettivamente da liposolubilità, pKa e legame alle proteine. Le molecole altamente liposolubili penetrano con facilità nelle membrane cellulari. La bupivacaina è dotata di liposolubilità maggiore rispetto alla lidocaina ed è 10 volte più potente di quest’ultima. Analogamente, la tetracaina che è più liposolubile della procaina (aggiunta di un anello aromatico) è 40 volte più potente di quest’ultima. Il pKa del farmaco determina la quantità di prodotto non ionizzato che sarà in grado di attraversare la membrana cellulare. Gli anestetici locali sono basi deboli con pKa compreso fra 7,7 e 9,0. Nelle preparazioni farmacologiche, il pH della soluzione tende all’acidità; pertanto, la maggior parte dei prodotti è presente in forma ionizzata. Quanto più è elevato il pKa, tanto maggiore è la percentuale di farmaco in forma ionizzata e tanto più ritardata sarà l’insorgenza dell’azione anestetica. Gli anestetici locali che si legano maggiormente alle proteine tendono ad essere attratti dai recettori e sostano più a lungo nei canali del sodio. Pertanto, la bupivacaina che si lega in elevata percentuale alle proteine garantisce un’azione più prolungata rispetto alla procaina. La durata dell’azione dipende anche dall’effetto esercitato da questi farmaci

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sulla vascolarizzazione locale. Tutti gli anestetici locali inducono vasodilatazione che, oltre a prolungare l’insorgenza dell’azione, ne accorcia la durata. L’associazione di lidocaina ed adrenalina ha lo scopo di prolungare gli effetti dell’anestetico. Recentemente, è stato consigliato l’uso di lidocaina inoculata per via endovenosa a velocità costante quale analgesico di supporto nei pazienti umani per potenziare a livello centrale l’analgesia perioperatoria. Nel cane, la bupivacaina inoculata localmente (intorno a 5 nervi intercostali) esercita effetti pari alla morfina inoculata nello spazio epidurale per il controllo del dolore associato all’intervento di toracotomia laterale. Nei cani sottoposti a toracostomia, la somministrazione intrapleurica del farmaco (1,5 mg/kg) garantiva un controllo del dolore di qualità superiore alla buprenorfina (0,01 mg/kg). Tuttavia, l’uso di bupivacaina piuttosto che di lidocaina comporta maggiori probabilità di reazioni avverse, fra cui depressione cardiaca e convulsioni. Le dosi del farmaco non devono superare 4 mg/kg ed è sconsigliabile inocularlo per via endovenosa.

ANTIINFIAMMATORI NON STEROIDEI I farmaci antiinfiammatori non steroidei agiscono bloccando il primo stadio della sintesi prostaglandinica legandosi alla ciclossigenasi e inibendola. Questa azione dipende sia dal dosaggio che dal farmaco. Il ruolo fisiologico normale delle prostaglandine può essere meglio compreso considerandole di natura protettiva. La formazione di queste molecole è mediata da uno dei due isomeri della ciclossigenasi. La ciclossigenasi 1 (COX1) media la formazione delle prostaglandine costituzionali prodotte da numerosi tessuti, fra cui cellule gastrointestinali, piastrine, cellule endoteliali e cellule renali. Le prostaglandine generate dalla COX1 sono sempre presenti e svolgono diversi effetti fisiologici, fra cui protezione della mucosa gastrointestinale, equilibrio dell’emostasi e protezione dei reni in corso di episodi ipotensivi. La ciclossigenasi 2 (COX2) catalizza la formazione di prostaglandine inducibili, la cui richiesta è discontinua; ne sono un esempio le prostaglandine mediatrici dell’infiammazione. Il diverso effetto svolto dai FANS sugli isomeri della ciclossigenasi permette di interpretare le differenti azioni farmacologiche e tossiche di questa classe di prodotti. Nell’insieme, i FANS sembrano inibire sia la COX1 che la COX2. Tuttavia, parte del farmaco necessario all’inibizione di ognuno dei due isomeri fornisce una base per stabilire la relativa sicurezza ed efficacia di ogni agente. Il rapporto fra COX2 e COX1 rappresenta la quantità di farmaco necessaria a inibire il rispettivo isomero dell’enzima ciclossigenasi. È auspicabile che il rapporto COX2/COX1 sia inferiore a 1 (indicante che la COX2 viene inibita da una dose di farmaco più bassa rispetto alla COX1). Fra gli antiinfiammatori non steroidei, il carprofen e il meloxicam sembrano dotati del rapporto COX2/COX1 più favorevole. I FANS svolgono anche effetti inibitori sui leucociti neutrofili e sono in grado di esercitare azione immunomodulatrice. Ad alcuni di questi farmaci, ma non a tutti, è stato anche attribuito un effetto analgesico centrale. I FANS hanno in comune un certo numero di proprietà

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farmacocinetiche. In quanto acidi deboli, in genere vengono assorbiti adeguatamente in seguito a somministrazione orale. Le soluzioni dei preparati iniettabili tendono all’alcalinità e possono provocare processi necrotici e dolore in caso di spandimento perivascolare. Questi farmaci, benché liposolubili, sono caratterizzati da un volume di distribuzione limitato (pari a circa 10%) riconducibile alla percentuale di legame con le sieroalbumine che supera il 90%. Il distacco dall’albumina, dovuto a competizione con altre sostanze per i siti di legame oppure all’abbassamento dei livelli sierici della proteina, inizialmente comporta un innalzamento della quota farmacologicamente attiva del prodotto e quindi predispone il soggetto allo sviluppo di reazioni avverse. La clearance dei FANS è variabile in velocità ed entità a seconda del farmaco e della specie e da questo dipende in gran parte la differente durata di emivita di un prodotto nei diversi animali. La maggior parte dei farmaci viene eliminata principalmente attraverso il metabolismo epatico. Le differenze di età e di specie nella clearance del farmaco impongono cautela nell’estrapolazione dei dosaggi da un animale all’altro. Le differenze di specie nell’eliminazione dei FANS sono state documentate con cura e sono all’origine di alcune reazioni avverse comunemente associate all’uso di questi prodotti. Gli effetti farmacologici di questa classe di farmaci comprendono analgesia, antipiresi e controllo dell’infiammazione. Gli antiinfiammatori non steroidei esercitano effetti variabili a carico delle cartilagini. È stato dimostrato che inibiscono la sintesi in vitro di proteoglicano, osservazione che per i salicilati è sostenuta da studi condotti in vivo. Ricerche più recenti indicano che alcuni prodotti possono modificare favorevolmente il metabolismo di proteoglicani, collagene e matrice e sono in grado di limitare il rilascio di proteasi o di metaboliti tossici. Diversi FANS inducono effetti collaterali documentati sulla cartilagine normale, che vanno dalla ridotta sintesi di proteoglicani (acido acetilsalicilico) alla morte dei condrociti (fenilbutazone). Ad altri farmaci (ad es. naprossene, piroxicam, ketoprofen e forse carprofen) vengono riconosciuti effetti condroprotettivi; infatti, non solo non contribuiscono al processo degenerativo, ma sembrano anche proteggere l’articolazione da alcune fasi degenerative. Sembra che gli effetti svolti da alcuni FANS sulla cartilagine non siano ancora stati determinati (ad es. acido meclofenamico, flunixin meglumine).

Reazioni avverse I danni gastrointestinali sono gli effetti collaterali più comuni e di maggiore gravità dei FANS. Sono stati ipotizzati diversi meccanismi d’azione, purtroppo non ancora completamente chiariti. Lo sviluppo di erosioni e ulcere gastroduodenali indica l’inibizione di secrezione di bicarbonato e muco mediata dalla prostaglandina E2, epitelizzazione della mucosa e aumento del flusso ematico locale. Pertanto, il controllo della secrezione gastrica acida si riduce al pari della secrezione di muco e bicarbonato e al grado di epitelizzazione e flusso ematico mucosale. La rottura dei vasi di piccolo calibro dovuta al deficit di muco può rappresentare la lesione di partenza e l’irritazione diretta prodotta dai farma-

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ci acidi può svolgere un ruolo importante. Inoltre, i salicilati provocano lesioni locali dovute a “diffusione retrograda” di acido che danneggia le cellule della mucosa e i capillari della sottomucosa. Non sembra esistere alcuna caratteristica chimica che consenta di prevedere la probabilità di insorgenza di manifestazioni tossiche gastrointestinali legate all’uso di un determinato antiinfiammatorio. I farmaci che subiscono il circolo enteroepatico (ad es. naprossene) comportano una maggiore incidenza di disturbi gastrointestinali. Il cane viene definito quale specie “estremamente predisposta” (come viene riportato nel foglietto illustrativo dell’acido meclofenamico, Fort Dodge) allo sviluppo di ulcere gastrointestinali indotte dai farmaci antiinfiammatori non steroidei. Tutti i FANS utilizzati nel cane sono stati messi in relazione allo sviluppo di ulcere gastrointestinali, sia attraverso pubblicazioni che segnalazioni orali. Nei cani trattati con questi farmaci, occorre prevedere l’insorgenza di ulcere nel tratto digerente ed è necessario che i proprietari siano messi al corrente di tali effetti collaterali e dei possibili rimedi per contrastarli. Sfortunatamente, nel cane mancano indicatori sensibili di sanguinamento gastrointestinale e quando i segni che ne derivano appaiono evidenti, il danno è già piuttosto esteso. Il trattamento dello stato tossico gastrointestinale è rivolto a rimpiazzare le prostaglandine mancanti, proteggere la mucosa danneggiata e, se necessario, controllare la secrezione gastrica acida. Il misoprostolo è un analogo sintetico delle prostaglandine che previene lo sviluppo e favorisce la guarigione delle ulcere gastrointestinali provocate dai FANS. Gli effetti favorevoli del sucralfato risiedono nella sua capacità di legarsi alla mucosa danneggiata e proteggerla e nell’indurre un aumento di sintesi prostaglandinica, angiogenesi e produzione di sulfidrili (che eliminano i radicali dell’ossigeno). I farmaci antisecretori, fra cui cimetidina e ranitidina, possono essere utilizzati e sono indicati nei casi di ulcere gravi che non rispondono ad altre terapie, benché possano essere di per sé insufficienti. Questi farmaci possono essere economicamente più convenienti del misoprostolo, ma, benché controllino la secrezione acida, non possono sostituire i restanti effetti citoprotettivi delle prostaglandine. D’altro canto, il misoprostolo può rivelarsi più efficace in presenza di agenti che riducono la secrezione acida gastrica. Tutti i FANS sono in grado di modificare l’attività piastrinica attraverso l’alterazione della sintesi di prostaglandine (trombossano). In dosaggi farmacologici, l’acido acetilsalicilico sottopone ad acetilazione selettiva e irreversibile un residuo di serina di una ciclossigenasi piastrinica. Nell’uomo, la nefropatia da assunzione di analgesici è un effetto collaterale piuttosto comune dei FANS. Tuttavia, non è altrettanto frequente negli animali domestici, in parte per l’uso meno protratto di questi farmaci. A livello renale, le prostaglandine vasodilatatrici svolgono funzioni protettive, assicurando la persistenza della vasodilatazione midollare e della produzione di urina durante le fasi di vasocostrizione arteriosa locale. La perdita di questo effetto protettivo assume importanza negli individui con funzione renale compromessa. Sono predisposti allo sviluppo di nefropatie da analgesici i pazienti in età geriatrica, quelli affetti da cardiopatie, nefropatie, epatopatie o che si trovano in stato ipovolemico, fra cui shock e disidratazione e quelli che assumono farma-

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ci nefrotossici (aminoglicosidi, amfotericina B o altri antiprostaglandinici) o nefroattivi (ad es. diuretici).

Farmaci Nella maggior parte delle specie, l’acido acetilsalicilico è caratterizzato da un ampio margine di sicurezza. Nell’uomo, l’intervallo terapeutico consigliato è compreso fra 100 e 250 µg/ml. I fenomeni tossici si manifestano quando i livelli sierici del farmaco superano 300 µg/ml; tuttavia, gli effetti analgesici e la comparsa degli effetti analgesico e antipiretico richiedono livelli compresi fra 20 e 50 µg/ml. Il controllo dell’infiammazione può richiedere concentrazioni di farmaco superiori a 50 µg/ml, mentre nell’artrite reumatoide dell’uomo può essere necessario raggiungere valori prossimi a 200 µg/ml. Negli animali non sono stati stabiliti i livelli di acido acetilsalicilico necessari a ottenere effetti antitrombotici, tuttavia si consigliano dosaggi più bassi. Il sovradosaggio tossico (acuto) solitamente si manifesta con depressione, vomito, ipertermia, squilibri elettrolitici, convulsioni, coma e morte. Nel cane, non sembrano esistere notevoli differenze di biodisponibilità fra l’acido acetilsalicilico in forma semplice, tamponata o gastroresistente (25 mg/kg), benché i livelli sierici del farmaco varino maggiormente utilizzando il terzo tipo di preparazione. I prodotti tamponati permettono di ridurre le probabilità di danno alla mucosa gastrointestinale. In uno studio, le dosi necessarie a mantenere sotto controllo vari tipi di zoppia nel cane erano comprese fra 23 e 86 mg/kg due volte al giorno, con livelli plasmatici di farmaco compresi fra 71 e 281 µg/ml. Fra gli animali esiste una notevole variabilità individuale nell’eliminazione dei farmaci, da cui deriva l’importanza del monitoraggio terapeutico per accertare che siano stati raggiunti livelli sierici terapeutici ed evitati i livelli tossici (> 300 µg/ml). Nel cane, gli effetti collaterali gastrointestinali dell’acido acetilsalicilico sembrano essere in relazione alla dose e al tipo di preparato. Dosaggi pari a 25 mg/kg di acido acetilsalicilico hanno provocato l’insorgenza di erosioni della mucosa gastrica nel 50% dei soggetti trattati con prodotto semplice, mentre il danno è stato limitato negli animali che avevano assunto il preparato nelle forme tamponata e gastroresistente. Questo farmaco, data la sua natura fenolica, viene scarsamente sottoposto a glucuronazione nel gatto. Nei felini, l’emivita plasmatica dell’acido acetilsalicilico è pari a 37,6 ore. L’eliminazione del farmaco sembra dipendere dal dosaggio; infatti, con posologie da 5 a 12 mg/kg, l’emivita è compresa fra 22 e 27 ore mentre è di 45 ore utilizzando dosi di 25 mg/kg. In uno studio condotto su gatti trattati con 25 mg/kg ogni 48 ore, non è stata rilevata la comparsa di segni clinici di tossicosi. Il carprofen è un antiinfiammatorio non steroideo il cui uso è stato recentemente approvato negli Stati Uniti per il trattamento dell’osteoartrite nel cane. L’uso del farmaco nel cane e nel gatto è stato approvato anche in altri paesi. Il meccanismo d’azione di questo FANS non è completamente chiarito, ma sembra inibisca in modo specifico la COX 2. Ne consegue un’interferenza con il processo infiammatorio, con disturbo minimo delle funzioni fisiologica e protettiva svolte dalle prostaglandine. Il carprofen può presentare anche altri meccanismi, fra cui inibizione della fosfolipasi e altera-

zione del rilascio di acido arachidonico. Analogamente ad altri FANS, il carprofen si lega in elevata percentuale alle proteine. Il farmaco viene metabolizzato dal fegato e nel cane presenta un’emivita di 10 ore. Nel controllo dell’infiammazione e forse anche del dolore associato al processo infiammatorio dell’osteoartrite, l’efficacia del carprofen è pari o superiore a quella della maggior parte degli altri FANS studiati. La sicurezza di questo prodotto suscita un interesse anche maggiore; infatti, i cani trattati con dosaggi 10 volte superiori a quelli necessari per raggiungere livelli terapeutici di farmaco non hanno sviluppato alcun effetto collaterale a livello gastrointestinale. Una prova clinica condotta su 70 cani ha permesso di rilevare come 6 soggetti su 36 trattati con carprofen abbiano sviluppato segni clinici indicativi di interessamento gastroenterico; tuttavia, lo stesso problema è stato riscontrato anche in 3 cani trattati con un placebo. Il potere analgesico del carprofen è tale da potere impiegare il farmaco nel controllo del dolore postoperatorio. L’effetto svolto dal carprofen sulla fisiologia della cartilagine è discutibile e sembra essere bifasico. Studi condotti sulla cartilagine canina hanno rivelato che il farmaco aumenta la velocità di sintesi dei PGAG quando i livelli sinoviali (10 µg/ml) sono pari a quelli raggiunti in pazienti umani che hanno assunto dosaggi terapeutici del farmaco. Tuttavia, con concentrazioni pari o superiori a 20 µg/ml, la sintesi dei PGAG viene inibita. I livelli raggiunti nel liquido sinoviale del cane in seguito a somministrazione di dosaggi terapeutici non sono stati segnalati, ma è probabile che non superino 10 µg. Pertanto, non sembra che il carprofen eserciti effetti dannosi sulle cartilagini. Benché fra i FANS utilizzati nel cane, il carprofen sia fra i più sicuri, in un certo numero di soggetti è stata segnalata la comparsa di disturbi gastrointestinali tipici di questo gruppo di farmaci. In ogni caso, occorre una certa cautela nel proporre l’uso di questi prodotti nel cane. Inoltre, in alcuni soggetti trattati con questo farmaco sono state descritte forme di epatopatia acuta (forse legate a idiosincrasia) e la casa produttrice ha in corso uno studio per chiarire questa possibile reazione avversa. Nei pazienti umani e nel gatto, il farmaco non sembra garantire lo stesso grado di sicurezza accertato nel cane. Nella specie felina, il farmaco deve essere utilizzato esclusivamente per periodi brevi. Il fenilbutazone è un FANS lipofilo, debolmente acido il cui uso è stato approvato nel cane. Le segnalazioni di reazioni avverse al farmaco comprendono discrasie emorragiche, epatopatie e nefropatie (soprattutto nel cavallo). Il fenilbutazone esercita effetti condrodistruttivi. Benché l’uso delle preparazioni orali sia stato approvato nel cane, le informazioni circa l’utilizzo del prodotto in questa specie sono limitate. L’emivita del farmaco (nel levriero) è di 6-7 ore. Nel cane, il grado di tolleranza al fenilbutazone sembra superiore a quello riscontrato nell’uomo. In un cane che aveva assunto dosi di farmaco prossime a quelle consigliate sono state segnalate manifestazioni di tossicità, quali emorragie, stasi biliare e insufficienza renale. Per motivi non spiegati, il foglietto illustrativo indica una dose massima complessiva e segnala di sospendere la terapia gradualmente. Sono stati segnalati anche casi di discrasia midollare (fra cui leucopenia). Benché il fenilbutazone sia stato impiegato anche nel gatto, l’elevata incidenza di tossicità suggerisce di usare estrema

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cautela. Il flunixin meglumine è un potente agente analgesico ed è stato utilizzato per controllare il dolore che altrimenti risponderebbe unicamente ai derivati dell’oppio. Il farmaco è particolarmente utile nei casi di dolore viscerale. Oltre agli effetti analgesici, il flunixin meglumine è stato studiato e citato per gli effetti antiendotossici svolti in modelli sperimentali di shock settico in diverse specie animali. Benché il meccanismo d’azione non sia accuratamente documentato, nel cane è nota l’utilità del prodotto nel controllo del dolore viscerale (ad es. nella parvovirosi) oppure del dolore postoperatorio. Nella specie canina, la somministrazione di flunixin meglumine alla dose di 1,1 mg/kg blocca la produzione di prostaglandina I2 e alla dose di 2,2 mg/kg migliora il tempo di sopravvivenza in presenza di stati settici.** La tossicità del prodotto, che solitamente si manifesta con disturbi gastrointestinali, ne limita l’uso nel cane ad appena 2 o 3 giorni. In uno studio, l’assunzione di dosi da 3 a 5 volte superiori a quelle consigliate provocò la comparsa di problemi gastroenterici. Nel cane, il naprossene viene assorbito rapidamente in seguito a somministrazione orale, raggiungendo i livelli plasmatici massimi entro periodi variabili da 30 minuti a 3 ore. Si noti che in questa specie, l’emivita del farmaco inoculato per via endovenosa varia da 45 a 92 ore, rispetto alle 12-15 ore nell’uomo e alle 5 ore nel cavallo. Nel cane, la lunghezza dei tempi di eliminazione è stata attribuita all’imponente circolo enteroepatico subito dalla sostanza. Data la lunga durata dell’emivita del farmaco, questo richiede un’unica somministrazione a giorni alterni. Benché si consigli di utilizzare una dose di carico, gli effetti tossici esercitati dal farmaco a livello gastrointestinale nel cane suggeriscono di evitare tale pratica in questa specie. Il cane viene considerato l’animale più sensibile al naprossene. La tossicità gastrointestinale si manifesta con dosaggi giornalieri di 5 mg/kg e le probabilità che insorga aumentano quando i livelli plasmatici superano 50 µg/ml. Volendo utilizzare questo FANS nel cane, i dosaggi iniziali dovranno essere bassi e in seguito adattati al fabbisogno del singolo soggetto. È opportuno somministrare misoprostolo o sucralfato a scopo profilattico. Gli animali trattati andranno controllati con attenzione per rilevare eventuali segni riferibili a disturbi gastrointestinali. Nei cani che assumevano dosaggi elevati del farmaco è stata segnalata la comparsa di discrasie emorragiche. Il naprossene è compreso fra i FANS dotati di effetti condroprotettivi. L’ibuprofen è un derivato dell’acido propionico di cui è stato fatto uso nel cane. Il farmaco è molto diffuso in medicina umana poiché esplica un’efficace azione antiinfiammatoria associata a scarsa incidenza di effetti collaterali gastrointestinali. Al contrario, nei cani trattati con dosi terapeutiche per periodi di 2-6 settimane si verifica costantemente l’insorgenza di erosioni gastrointestinali. I livelli terapeutici vengono raggiunti somministrando dosi comprese fra 12 e 15 mg/kg, come segnalato nell’uomo. Lo sviluppo di erosioni gastriche e infiammazione gastrointestinale è stato documentato in seguito ad assunzione di dosi giornaliere di 8 mg/kg, nonostante l’assenza di segni clinici di tossicità. Nel cane, il vomito solitamente compare dopo alcuni giorni di terapia con ibuprofen (da 2 a 6 giorni) anche utilizzando capsule gelatinose o gastroresistenti. Poiché le erosioni ga-

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striche si sviluppano con dosaggi inferiori a quelli necessari a raggiungere i livelli terapeutici, l’uso di questo farmaco è sconsigliato nel cane. Il meclofenamato è un FANS antranilico disponibile in forma di preparato granulare da mescolare al cibo nei grossi animali e di compresse approvate per l’uso nel cane negli Stati Uniti. Fra gli antiinfiammatori non steroidei, è noto per la lentezza con cui compare l’azione terapeutica. Gli effetti dell’acido meclofenamico sulla cartilagine non sono stati studiati. Il foglietto illustrativo associato alla confezione indica il cane quale animale estremamente sensibile all’azione ulcerogena del farmaco che, rispetto ad altri prodotti, non sembra indurre vantaggi evidenti nel trattamento dell’osteoartrite nel cane, mentre comporta con maggiore frequenza disturbi gastrointestinali. Il ketoprofen è un FANS derivato dell’acido propionico, che negli Stati Uniti è stato approvato per l’uso nell’uomo e nel cavallo. Il farmaco è dotato di notevole potere inibitore sulla ciclossigenasi, per cui viene considerato un potente antiinfiammatorio, analgesico e antipiretico. Nei pazienti umani affetti da artrite reumatoide, il ketoprofen ha dimostrato efficacia pari a farmaci quali salicilati, naprossene, indometacina, ibuprofen, diclofenac e piroxicam. Risultati analoghi sono stati ottenuti in pazienti colpiti da neoplasie e trattati con associazioni di salicilati/codeina oppure con ketoprofen. Nel controllo del dolore postoperatorio, il prodotto ha la stessa efficacia di pentazocina e meperidina oltre che delle associazioni acetaminofene/codeina, rispetto alle quali garantisce una maggiore durata d’azione. Benché non sia ancora stato dimostrato, l’efficacia del ketoprofen è stata attribuita alla capacità di questo farmaco di inibire alcune lipossigenasi e quindi la formazione dei leucotrieni. Tuttavia, l’incidenza delle reazioni avverse al farmaco nell’uomo raggiunge il 30% degli individui studiati. I disturbi più frequenti riguardano la parte superiore del tratto gastrointestinale. Altri effetti collaterali riscontrati comunemente comprendono reazioni a carico del sistema nervoso centrale, quali cefalee e capogiri e processi nefritici. In una segnalazione, gli effetti collaterali rilevati erano di gravità tale da sospendere la terapia nel 13% circa dei soggetti. Negli Stati Uniti, il ketoprofen non è approvato per l’uso nei piccoli animali, mentre in Europa lo è sia nel cane che nel gatto ed è disponibile come prodotto da banco. In un certo numero di cani trattati con ketoprofen, gli autori hanno osservato la comparsa di disturbi gastrointestinali che sono stati attribuiti all’uso del farmaco. Il piroxicam è un FANS derivato dell’oxicam approvato per l’uso nell’uomo e impiegato nel trattamento dell’osteoartrite nel cane. In tempi più recenti, l’attenzione rivolta al farmaco si riferiva alla capacità di ridurre le dimensioni delle neoplasie nel cane (tumori delle cellule di transizione e altri), effetto che potrebbe dipendere dall’azione immunomodulatrice e dall’infiammazione indotte nella sede del tumore. Il piroxicam sarebbe in grado di interagire in modo additivo o sinergico con i farmaci antineoplastici per provocare la morte degli elementi tumorali. Questo prodotto è dotato di notevole potere antiinfiammatorio nelle condizioni che riguardano l’apparato muscoloscheletrico. Benché nel cane la DL50 del farmaco sia superiore a 700 mg/kg, è stato osservato lo sviluppo di lesioni gastriche e necrosi papil-

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lare in soggetti che avevano assunto dosi giornaliere comprese fra 0,3 e 1 mg/kg. Il rapporto esistente fra COX2 e COX1 è indice di possibile tossicità gastrointestinale. Tuttavia, nei cani che avevano assunto dosi pari a 0,3 mg/kg a giorni alterni vennero notati pochi segni di tossicità (manifestazioni gastrointestinali o emorragie). Occorre molta cautela nell’estrapolare al cane i dosaggi utilizzati nell’uomo poiché fra le due specie possono esistere differenze di volume di distribuzione, concentrazioni terapeutiche e margine di sicurezza. Il meloxicam, analogamente al piroxicam, appartiene al gruppo dei FANS derivati dell’oxicam. Tuttavia, a differenza del piroxicam, il rapporto COX2:COX1 favorisce l’inibizione selettiva del COX2, suggerendo che il farmaco è dotato di un margine di sicurezza più ampio rispetto alla maggior parte degli altri FANS. In Europa, il prodotto è approvato per l’uso nel cane per il trattamento dell’osteoartrite. Al momento attuale non è disponibile negli Stati Uniti. L’etodolac (studiato nel cane in somministrazioni giornaliere di 10-15 mg/kg per via orale) è approvato per l’uso nell’uomo ed è stato recentemente approvato anche nel cane. Questo prodotto sembra anche agire in modo relativamente selettivo verso COX 2. L’etodolac sembra particolarmente efficace nell’inibizione della prostaglandina-2 sintetizzata da condrociti e sinoviociti. L’efficacia relativa rispetto al carprofen non è stata chiarita e al momento attuale non sono note differenze sostanziali fra i due farmaci in quanto sicurezza ed efficacia. La casa produttrice consiglia un’unica somministrazione giornaliera, benché l’emivita del farmaco non sia molto più lunga di quella del carprofen. Non è stato chiarito se i cani che non tollerano quest’ultimo agente siano in grado di sopportare l’etodolac; quindi, anche in questo caso è opportuno considerare sicuro il prodotto, ma non ignorare i potenziali effetti tossici che caratterizzano i FANS. Agenti condroprotettivi. Per controllare il dolore associato a fenomeni infiammatori muscoloscheletrici, è stato fatto uso di un’ampia varietà di farmaci. Gli agenti condroprotettivi comprendono quel gruppo di farmaci o farmaconutrizionali (nutraceuticals) che contribuiscono a proteggere la cartilagine quando questa mette in atto i meccanismi di autoriparazione. La maggior parte di questi farmaci comprende varie associazioni di condroitinsolfati e glucosamine. Probabilmente, la cartilagine danneggiata sfrutta questi composti per sintetizzare proteoglicani, conservando in tale modo energia. Questi prodotti possono essere utilizzati singolarmente oppure associati ad altri farmaci e quanto più precoce ne sarà l’impiego nel corso del processo, tanto più si riveleranno efficaci. Bisogna prevedere un certo periodo di tempo prima che si manifesti l’effetto voluto e spesso la terapia deve essere proseguita per l’intera durata della vita. L’uso di questi farmaci non deve essere limitato ai casi diartropatia degenerativa; piuttosto occorre considerarne l’impiego nella cura di articolazioni che abbiano subito lesioni di natura traumatica, chirurgica o infettiva. Gli animali affetti da artropatie degenerative hanno risposto favorevolmente all’Adequan, un glucosaminoglicano polisolfato. Questi prodotti vengono utilizzati per produrre aggregati di proteoglicani che costituiscono un’impalcatura per il collagene nell’articolazione. I glucosaminoglicani non forniscono soltanto materiali di sostituzione, bensì proteggono i condroci-

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ti e inibiscono i processi infiammatori, soprattutto quelli mediati dalle prostaglandine. In alcuni studi è stata osservata la risoluzione di talune lesioni e alcune segnalazioni (studi non controllati) riportano casi di guarigione dell’artropatia degenerativa. Si noti che il farmaco può essere impiegato in altre patologie muscoloscheletriche (ad es. osteocondrite dissecante, traumi, ecc.) La somministrazione del prodotto (4 mg/kg IM due volte alla settimana per 4 o più settimane) è adatta nelle forme di artropatia degenerativa a carico di qualsiasi articolazione (anche in caso di displasia dell’anca) ed è risultata efficace anche in forme di zoppia di cui non era stata individuata l’origine. Il farmaco è stato utilizzato nel gatto seguendo la stessa posologia. È importante individuare i casi in cui esiste un fabbisogno di aminoglicano polisolfato e iniziare la terapia precocemente. L’adequan presenta struttura simile all’eparina e, in dosi elevate, prolunga il tempo di coagulazione per 7-8 ore dopo la somministrazione. È sconsigliato eseguire il trattamento prima di un intervento chirurgico, soprattutto quando lo si associ all’acido acetilsalicilico. A parte questo, il farmaco non sembra comportare alcun tipo di reazione avversa. L’uso dell’adequan è stato approvato di recente nel cane. Il pentosan polisolfato è un altro agente correttivo del processo patologico il cui uso è stato recentemente approvato nell’uomo. Il farmaco è un derivato della cellulosa contenuta nel legno di faggio ed è composto da xilanopiranosio solfato. Nell’uomo, l’uso del farmaco è stato approvato di recente per il trattamento della cistite interstiziale, ma viene utilizzato anche per trattare le artropatie associate ai danni cartilaginei. Probabilmente il prodotto agisce in modo simile al glicosaminoglicano solfato incorporandosi nella matrice cartilaginea; inoltre, sembra in grado di modulare le citochine. Il farmaco è disponibile sia in formulazioni iniettabili (IM o IA) che per uso orale. È stato dimostrato che il derivato calcico del prodotto presenta una biodisponibilità da 10% a 20% superiore dopo somministrazione orale. Nel modello canino Pond Nuki di osteoartrite e osteocondrosi dissecante e in un modello di frammentazione del processo coronoideo (entrambe prove cliniche e sperimentali), il trattamento con pentosano (3 mg/kg IM una volta alla settimana) ha indotto guarigioni più rapide che nei cani non trattati e un minore grado di cicatrizzazione cartilaginea. Analogamente all’adequan, anche questo farmaco induce un prolungamento del tempo di coagulazione agendo a livello di antitrombina III e piastrine. Le tetracicline sembrano inibire le metalloproteinasi, enzimi che svolgono un ruolo importante nella degradazione della cartilagine, forse chelando i cationi bivalenti da cui queste proteinasi dipendono. La doxiciclina o la minociclina, due tetracicline liposolubili, penetrano più facilmente nell’articolazione. Il dosaggio della doxiciclina somministrata a scopo profilattico è di 1,75 mg/kg due volte al giorno per via orale e, se utilizzato per 8 settimane in animali sottoposti a resezione del legamento crociato, limita i danni cartilaginei che si osservano nei soggetti non trattati. I farmaconutrizionali rappresentano il tipo di terapia farmacologica più innovativa per il trattamento dell’artropatia degenerativa nel cane e nel gatto. Il termine farmaconutrizionale è stato adottato di recente per indicare un gruppo di prodotti che vengono somministrati nel cibo, ma sono potenzial-

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mente dotati di effetti terapeutici (e tossici?). Tuttavia, i farmaconutrizionali non possono essere definiti tali senza l’approvazione della FDA. Un gran numero di prodotti (illegali?) garantisce proprietà terapeutiche, che nella maggior parte dei casi non hanno alcun fondamento. Tuttavia, alcuni precursori di additivi alimentari, quali glycoflex e flexagen, sono stati utilizzati da molti veterinari o proprietari di animali con alcuni risultati (soggettivi) favorevoli. La Nutramax ha in corso alcuni studi clinici per sostenere l’utilità del proprio prodotto, il Cosequin. Altri prodotti più discutibili comprendono mucopolisaccaridi di mollusco, glicosaminoglicani misti, chelanti dei metalli, ecc presenti nel Glyco-flex (VetrScience Laboratoires, 20 New England Drive, Essex Junction, VM, 800 882 9993). Questi prodotti vengono somministrati come precursori della matrice cartilaginea. In quanto tali, si presume che vengano assunti e utilizzati dai condrociti, che altrimenti consumerebbero grandi quantità di energia per sintetizzarli, allo scopo di riparare la cartilagine danneggiata. Il Flex-A-Gan (MSM o metilsulfonilmetano) è un metabolita naturale del dimetilsulfossido a cui è stata prestata attenzione quale additivo alimentare utilizzato nel controllo dell’infiammazione muscoloscheletrica. Quale metabolita del dimetilsulfossido, il vantaggio principale di questo farmaco è quello di allontanare i radicali dell’ossigeno che possono contribuire allo sviluppo del processo infiammatorio.

Glucocorticoidi Benché i glucocorticoidi svolgano un ruolo evidente nel prevenire il catabolismo, il loro uso nel trattamento dell’osteoartrite è controverso. Le opinioni relative al loro impiego nelle riacutizzazioni o nei traumi sono costantemente affermative, mentre ne viene discusso l’uso a lungo termine. I glucocorticoidi, a seconda della dose, esercitano effetti variabili e contrari sulla fisiologia articolare. La somministrazione di bassi dosaggi sembra garantire effetti condroprotettivi, mentre i dosaggi elevati favoriscono la distruzione della cartilagine. La maggior parte delle osservazioni scientifiche è basata su studi condotti in vitro o su modelli animali (fra cui il cane), concentrando l’attenzione sull’osteoatrite nell’uomo. Il termine “artropatia da steroidi” è stato introdotto per definire la condizione distruttiva che si verifica a carico delle articolazioni nei pazienti umani che hanno subito molteplici infiltrazioni intrarticolari di glucocorticoidi. Il legame dei recettori del glucocorticoide ai condrociti può inibire la crescita di questi ultimi o favorirne la morte (Hainque 86). Nel cane, questi farmaci riducono la produzione di acido ialuronico da parte delle cellule sinoviali (Myers 85). Nel cavallo, un’unica inoculazione intra-articolare riduce il conte-

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nuto in proteoglicani. Inoculazioni settimanali hanno provocato necrosi dei condrociti e diminuita sintesi di collagene e proteoglicani. (Chunekamarai 89) Oltre ai danni distruttivi indotti dai glucocorticoidi sulla cartilagine, si possono verificare danni indiretti dovuti all’utilizzo dell’articolazione compromessa. Infine, i glucocorticoidi esercitano un’azione negativa sull’osso subcondrale inibendo l’attività osteoblastica. Nonostante questi effetti negativi, pochi dubitano circa i possibili benefici di questi farmaci, riconducibili alle azioni antiinfiammatoria e immunodepressiva. Le controversie derivano dall’assenza di conoscenze scientifiche nelle singole specie e dalla mancata definizione di dose fisiologica. In un modello canino di osteoartrite, la somministrazione orale di prednisolone alla dose di 0,2 - 0,25 mg/kg oppure l’inoculazione intrarticolare mensile di 5 mg di triamcinolone esacetonide, riduceva significativamente l’incidenza e la gravità delle lesioni cartilaginee e la formazione di osteofiti. La scelta fra somministrazione orale e inoculazione intrarticolare può dipendere dall’efficacia del risultato conseguito limitando gli effetti collaterali sistemici. Queste considerazioni sono controbilanciate dal rischio di sepsi (che può essere evitato adottando una tecnica appropriata) e dalla necessità di ricorrere al contenimento farmacologico. L’insorgenza di effetti collaterali non viene completamente evitata poiché i glucocorticoidi raggiungono il circolo sistemico anche in seguito a somministrazione intrarticolare. I prodotti di nuova formulazione, essendo caratterizzati da maggiore potere antiinfiammatorio e minori effetti sfavorevoli a carico della cartilagine consentiranno di risolvere le controversie relative all’uso dei glucocorticoidi nel trattamento dell’osteoartrite. In attesa che questi prodotti siano disponibili o che venga stabilita una “dose fisiologica”, gli autori consigliano di riservare i glucocorticoidi al trattamento delle forme osteoartritiche che non rispondono agli agenti condroprotettivi oppure agli antiinfiammatori non steroidei dotati di tale effetto. Infine, utilizzando i glucocorticoidi, occorre adottare dosaggi bassi (come notato in precedenza) possibilmente associati ad agenti condroprotettivi. Si consiglia di somministrare una “dose pulsante” di 1 mg/kg al giorno nel trattamento delle lesioni muscoloscheletriche acute e negli animali affetti da artropatia degenerativa che presentino episodi di riacutizzazione o gonfiore conseguente a esercizio fisico prolungato. La terapia a lungo termine con glucocorticoidi deve essere riservata alle condizioni articolari associate a processi infiammatori (non infettivi) (ad es. disordini immunomediati). In tali casi, si consiglia di seguire le procedure di routine applicate nelle terapie protratte (somministrazione unica giornaliera; terapie a giorni alterni; uso della dose minima efficace; dosaggi decrescenti piuttosto che interruzioni brusche). L’associazione dei salicilati ai glucocorticoidi è sconsigliata.

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Aggiornamento sulla diagnosi e il trattamento degli shunt portosistemici Harry Boothe DVM, MS, Dipl. ACVS - Texas A&M University - Dept of Physiology and Pharmacology College Station, Texas (USA)

Lo shunt portosistemico è un collegamento anomalo fra la circolazione portale e il circolo venoso sistemico. Solitamente si tratta di una lesione congenita rilevabile in cani e gatti giovani. La sua presenza è associata a piccole dimensioni e atrofia del fegato e alla diversione del sangue portale e delle sostanze epatotrope dall’organo. Ne consegue la comparsa di anomalie neurologiche e comportamentali. Il sospetto di shunt portosistemico deriva da dati anamnestici, esame clinico e reperti di laboratorio, mentre la diagnosi definitiva della condizione è basata su esame ecografico, scintigrafia portale, portografia operatoria o reperti della laparotomia esplorativa. Nella maggior parte dei casi il trattamento è di tipo chirurgico e lo shunt viene occluso applicando un dispositivo costrittore ameroidea oppure una sutura. Quest’ultima potrà essere parziale oppure completa. È necessario istituire una terapia medica sia prima dell’intervento che dopo la riduzione dello shunt. La prognosi dipende, in parte, da tipo di anastomosi, età dell’animale e grado di ipertensione portale determinata dal dispositivo costrittore ameroide o dalla legatura. Negli animali giovani è prevedibile che il successo dell’intervento di occlusione totale sia seguito da rigenerazione epatica e risoluzione dei segni clinici.

ANATOMIA ED EMODINAMICA NORMALE DELLA VASCOLARIZZAZIONE EPATICA PORTALE La vena porta è un vaso di elevata capacitanza che veicola il 75% del flusso ematico epatico e rappresenta uno sbocco per il sangue venoso di origine intestinale, pancreatica e splenica. La vena porta è caratterizzata da bassi valori di pressione intraluminale (compresi fra circa 8 e 12 mm/Hg), parete vascolare relativamente sottile e una notevole sensibilità pressoria a variazioni relativamente piccole della resistenza a valle. Il sistema portale è privo di strutture valvolari e prende origine e termina in un letto capillare; è dotato di volume molto esteso (accoglie il 20% circa della gittata cardiaca totale) che svolge un ruolo importante nella nutrizione epatica e nell’omeostasi metabolica. La pressione venosa portale dipende dalla resistenza intraepatica e dall’entità del flusso ematico splancnico. I meccanismi di regolazione intraepatici mantengono la pressione di perfusione a

Ameroid constrictor device, Research Instruments and Manufacturing, Corvallis, OR 97339.

sinusoidale costantemente bassa. La presenza di questi bassi valori pressori (da 6 a 8 mm/Hg) contribuisce a proteggere i sinusoidi epatici dagli effetti lesivi. Le vene epatiche garantiscono il drenaggio del flusso sanguigno afferente (sia dall’arteria epatica che dalla vena porta) verso la vena cava caudale.

ANOMALIE ANATOMICHE DELLA VASCOLARIZZAZIONE EPATICA Fra le due forme di shunt portosistemico, quella macrovascolare riveste maggiore importanza clinica. Nel cane e nel gatto si conoscono due tipi di shunt macrovascolare, quello singolo e quello multiplo. Gli shunt portosistemici singoli rappresentano l’80% dei casi e possono essere extraepatici (50% dei casi) oppure intraepatici (30% dei casi). Gli shunt extraepatici singoli collegano la vena porta con la vena cava caudale o con la vena azigos. Le comunicazioni porta-cava sembrano essere più frequenti dei collegamenti porta-azigos. L’anomalia si riscontra più comunemente nei cani appartenenti a razze di piccola taglia. Dal punto di vista tecnico, è meno impegnativo individuare e trattare chirurgicamente uno shunt extraepatico singolo piuttosto che uno shunt intraepatico. Gli shunt intraepatici singoli si osservano più spesso nei cani di grossa mole e solitamente coinvolgono il lobo epatico sinistro mediale o quello laterale. L’anomalia con sede sul lato destro generalmente rappresentata da collegamenti brevi e di ampio diametro fra la vena porta e le vene epatiche. Il trattamento chirurgico di uno shunt singolo in sede intraepatica è tecnicamente più impegnativo che in sede extraepatica. Le anastomosi intraepatiche situate sul lato destro implicano maggiori difficoltà di esposizione e allacciamento rispetto a quelle situate sul lato sinistro. Gli shunt portosistemici multipli rappresentano il 20% circa dei casi. Queste anomalie hanno sede extraepatica (spesso sono più evidenti in prossimità del rene sinistro), derivano da stati di ipertensione portale (una condizione acquisita) e sono situati in ambito splancnico. In presenza di molteplici anastomosi si può osservare un’ascite. Il trattamento chirurgico degli shunt multipli non si è dimostrato efficace, pertanto si adotta una terapia medica. L’ultimo tipo di shunt è quello arterovenoso portosistemico che si osserva raramente nel cane e nel gatto. In genere, negli animali colpiti si sviluppa uno stato di ipertensione

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portale e molteplici anastomosi portosistemiche. Il trattamento chirurgico delle fistole arterovenose epatiche prevede la rimozione del lobo (o lobi) epatico colpito e delle strutture vascolari anomale.

FISIOPATOLOGIA In tutti i casi di shunt portosistemico, il difetto di base è la presenza di un collegamento anomalo fra il circolo portale e la circolazione sistemica. Una porzione del flusso ematico splancnico aggira il fegato determinando il mancato passaggio nell’organo di fattori epatotropi e di sostanze potenzialmente tossiche. Spesso si sviluppano stati di insufficienza epatica, encefalopatia epatica, disfunzione gastrointestinale e disfunzione urologica. L’insufficienza epatica consegue a diminuzione del flusso ematico nel fegato e a ridotta circolazione locale di sostanze epatotrope (ad es. insulina). L’eziologia precisa dell’encefalopatia epatica non è nota, benché si attribuisca un ruolo importante all’alterata capacità detossificante del fegato. Inoltre, sono coinvolte alterazioni del metabolismo energetico, anomalie dello status dei neurotrasmettitori ed alterazioni delle membrane sinaptiche neuronali. Nei soggetti con shunt portosistemico spesso si osservano disfunzioni gastrointestinali caratterizzate da vomito, diarrea, ptialismo (soprattutto nel gatto) e anoressia o pica. Nei felini si possono rilevare anche disfunzioni urologiche, fra cui cristalluria (biurato d’ammonio o acido urico), formazione di calcoli e ostruzione uretrale.

DIAGNOSI Il sospetto diagnostico di shunt portosistemico viene formulato sulla base di dati anamnestici, segni clinici, analisi di laboratorio e reperti radiografici. L’anamnesi spesso descrive i cani e i gatti colpiti dalla condizione come soggetti “che crescono male”. Spesso si osservano segni clinici riferibili all’encefalopatia epatica, fra cui anomalie comportamentali, depressione, cecità e attacchi convulsivi. Queste manifestazioni possono aggravarsi dopo l’assunzione di un pasto altamente proteico. È possibile anche rilevare una crescita stentata. Il riscontro di anomalie degli esami ematologici (lieve anemia, ipoproteinemia e leucocitosi), del profilo biochimico (ipoalbuminemia, abbassamento dell’azotemia, ipoglicemia, e lieve innalzamento degli enzimi epatici), dell’analisi delle urine (cristalli di biurato d’ammonio o di acido urico) e di certi esami di laboratorio speciali (aumento dei livelli di acidi biliari e dell’ammoniemia) suggerisce la presenza di uno shunt portosistemico. La diagnosi definitiva della condizione viene formulata mediante valutazione ecografica, scintigrafia portale o in sede laparotomica. L’ecografia addominale consente di mettere in evidenza il vaso (o i vasi) anastomotico. L’esame è altamente specifico e ragionevolmente sensibile per la diagnosi dello shunt portosistemico congenito nel cane; inoltre consente di differenziare le forme extraepatiche da quelle intraepatiche. Si consiglia di seguire un approccio laterale destro. La scintigrafia portale viene realizzata somministrando una piccola

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dose di materiale radioattivo per via rettale e registrando il flusso ematico attraverso il sistema portale. La comparsa del radionuclide nel cuore prima che nel fegato è un elemento indicativo di shunt portosistemico. La differenziazione dell’anomalia intraepatica da quella extraepatica per via scintigrafica comporta delle difficoltà. La diagnosi chirurgica di shunt portosistemico si formula visualizzando uno o più vasi anomali che collegano il sistema portale con la vena cava caudale o con la vena azigos, oppure eseguendo una portografia mesenterica. Bisogna esaminare la vena cava caudale per rilevare l’eventuale ingresso nel vaso di vene anomale. Solitamente, gli shunt extraepatici porta-cava si riscontrano accedendo nella parte sinistra della vena cava, cranialmente alle vene renali e caudalmente all’ileo del fegato. Meno comunemente, si osservano shunt portosistemici extraepatici singoli localizzati lungo la piccola curvatura e il cardias. I collegamenti portaazigos in genere hanno sede nel settore addominale dorsale sinistro. Il vaso anastomotico spesso penetra in cavità toracica fra i pilastri del diaframma. La portografia mesenterica intraoperatoria richiede un minimo di attrezzatura specialistica. Un catetere ad ago interno viene inserito in una vena digiunale oppure splenica e poi fissato. Le radiografie vengono eseguite immediatamente dopo l’inoculazione del mezzo di contrasto (1 ml/Kg Renografin-76®). In alternativa è possibile eseguire una portografia retrograda che non richiede la laparotomia.

TRATTAMENTO Il trattamento dello shunt portosistemico è di tipo chirurgico, associato a terapia medica almeno nel periodo perioperatorio. Esistono due forme di intervento. Il primo metodo (convenzionale) prevede l’uso di materiale da sutura (solitamente seta) per allacciare parzialmente o completamente il vaso anastomotico senza indurre lo sviluppo di grave ipertesione portale. Il secondo sistema (più recente) prevede l’uso di un dispositivo costrittore ameroide per occludere completamente lo shunt con maggiore gradualità nel corso del tempo. L’inserimento del dispositivo richiede l’aiuto di un collaboratore che “appiattisce” il vaso servendosi di pinze emostatiche o di pinze ad angolo retto inserite al di sotto del vaso stesso. Il dispositivo costrittore è costituito da caseina igroscopica rivestita in acciaio inossidabile ed è dotato di una piccola incisione che consente di collocarlo sul vaso anastomotico. Nell’incisione si inserisce una “chiave” rotonda che permette di fissare il vaso entro il dispositivo. Quest’ultimo è disponibile in tre dimensioni con diametro interno pari a 3,5; 5 e 6 mm e solitamente si utilizza quello intermedio. Il dispositivo costrittore deve essere sterilizzato a gas o a plasma. L’occlusione completa dello shunt solitamente si verifica da 30 a 60 giorni dopo l’applicazione dello strumento. La procedura operatoria di occlusione di un singolo shunt extraepatico utilizzando il metodo convenzionale prevede: (1) laparotomia esplorativa e identificazione dello shunt, (2) isolamento dello shunt in prossimità del suo ingresso nella vena sistemica e legatura dello stesso con un filo in seta, (3) inserimento di un catetere venoso mesenteri-

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co per la misurazione intraoperatoria della pressione mesenterica e, se necessario, esecuzione di una portografia, (4) misurazione della pressione portale durante l’intervento di occlusione/ riduzione dello shunt (la pressione portale non deve superare il valore di 20 cm di H2O), (5) biopsia epatica e (6) lavaggio peritoneale con soluzione fisiologica tiepida e chiusura. La procedura operatoria di occlusione di un singolo shunt extraepatico con l’uso di un dispositivo costrittore ameroide prevede: (1) laparotomia esplorativa e identificazione dello shunt, (2) isolamento minimo dello shunt in prossimità del suo ingresso nella vena sistemica oppure in una sede adatta all’inserimento del dispositivo costrittore, (3) inserimento del dispositivo a cavallo del vaso anastomotico, (4) biopsia epatica e (5) lavaggio peritoneale con soluzione fisiologica tiepida e chiusura. Il trattamento chirurgico di uno shunt intraepatico singolo è più complicato, in parte per le maggiori difficoltà di localizzazione e isolamento del vaso anastomotico. Quest’ultimo è coperto, almeno parzialmente, dal parenchima epatico che ne rende difficile la localizzazione e l’isolamento. Talvolta è necessario ricorrere a un accesso associato addominale e toracico, oltre che all’occlusione del flusso venoso epatico. Occorre inserire un filo da sutura intorno al vaso anastomotico e procedere all’allacciamento controllando la pressione portale. In alternativa, il lume della vena, o delle vene epatiche di drenaggio del lobo interessato può essere ridotto o occluso mediante allacciamento. Nel trattamento chirurgico dello shunt intraepatico non è stato descritto l’uso del dispositivo costrittore, in parte a causa delle limitate possibilità di isolare il vaso coinvolto. Il trattamento medico è rivolto ad attenuare la gravità dei segni clinici correlati all’encefalopatia. Prima dell’intervento chirurgico e per un breve periodo postoperatorio è indicato un trattamento comprendente misure dietetiche (alimenti a basso contenuto in proteine di elevata qualità), terapia antimicrobica (neomicina o metronidazolo per via orale) e somministrazione di lattulosio (da 2 a 4 ml/5-10 kg, PO). Negli animali in cui lo shunt è stato attenuato o in quelli con anastomosi portosistemiche multiple, il trattamento deve essere proseguito per l’intera durata della vita. I pazienti sottoposti a riduzione parziale dello shunt possono essere candidati ad una futura laparatomia esplorativa con ulteriore attenuazione o legatura dello shunt, in base ai risultati del primo intervento.

PROGNOSI La prognosi in seguito a trattamento chirurgico dello shunt portosistemico sembra dipendere da diversi fattori, fra cui età dell’animale, tipo di shunt, grado di occlusione

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raggiunto (parziale/completo) e gravità dei segni clinici. In genere, è buona nei cani giovani (< 1 anno di età) con shunt extraepatico singolo che tollerano l’occlusione completa del vaso. Nei soggetti in cui è consentito procedere alla sola legatura parziale o nei quali si sviluppano molteplici shunt in risposta all’applicazione del dispositivo costrittore, si osservano miglioramenti clinici dopo l’intervento anche in caso di persistenza dello shunt portosistemico. Nei gatti in cui lo shunt extraepatico singolo è stato soltanto attenuato o in cui si sono formati shunt portosistemici multipli in risposta all’applicazione del dispositivo costrittore, la prognosi sembra essere più riservata che nel cane. La comparsa di inconvenienti postoperatori immediati e tardivi è più frequente nella specie felina e per migliorare l’esito della procedura può rendersi necessario un ulteriore intervento. La percentuale di complicazioni intraoperatorie, fra cui la morte, è più elevata nei soggetti con shunt intraepatico che in quelli con l’anomalia in sede extraepatica. Tuttavia, la prognosi a lungo termine nel cane è uguale in entrambi i casi. L’impatto del dispositivo costrittore sulla prognosi a lungo termine nei soggetti con shunt extraepatico non è nota. Rispetto alla riduzione convenzionale mediante sutura o allacciamento, questa tecnica limita alcune complicazioni postoperatorie immediate (fra cui la morte dovuta a ipertensione portale acuta) mentre non ne modifica altre (ad es. le convulsioni). Nei soggetti trattati unicamente per via farmacologica, la prognosi a lungo termine è spesso deludente. In sintesi, nei soggetti con shunt portosistemico, il rischio intraoperatorio e postoperatorio immediato è significativo, soprattutto in caso di anastomosi intraepatiche. Durante l’attenuazione o l’allacciamento dello shunt occorre evitare lo sviluppo di ipertensione portale di entità significativa.

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Trattamento delle fratture mandibolari e mascellari complesse Randy Boudrieau DVM, Dipl. ACVS - Tufts University - North Grafton - Massachusetts (USA)

Nelle fratture gravemente comminute, ed in particolare in quelle con perdita dell’osso, è necessario sfruttare l’occlusione dentale per verificare l’accuratezza della riduzione chirurgica; di conseguenza, l’intubazione orotracheale va eseguita con un accesso faringotomico. Per garantire la pervietà del lume del tubo, questo deve essere rinforzato con filo di acciaio ortopedico. Inoltre, è necessario conoscere l’anatomia funzionale per assicurare il successo dei vari metodi di fissazione. Le forze di taglio sono massime a livello del ramo della mandibola, mentre quelle di rotazione sono più accentuate rostralmente ai canini e sono massime a livello della sinfisi mandibolare. Infine, i momenti di curvatura aumentano procedendo il direzione craniocaudale. Le forze di curvatura sono le forze primarie che agiscono sulla mandibola; di conseguenza, da un lato all’altro dell’osso durante questo tipo di sollecitazioni si sviluppa un continuum di stress di tensione e compressione. I massimi stress di tensione si riscontrano a livello della superficie orale (alveolare), mentre le massime sollecitazioni di compressione si hanno sulla superficie aborale. Di conseguenza, i mezzi di fissazione devono essere applicati lungo la superficie di tensione, o orale, dell’osso ogni volta che sia possibile rispettando i principi biomeccanici (fissazione mediante cerchiaggio di trazione). La fissazione con fili metallici intraossei viene applicata sulla base del principio del cerchiaggio di trazione, in modo da neutralizzare efficacemente le forze di curvatura. Le piccole dimensioni dei fili metallici permettono di applicarli lungo la superficie orale dell’osso, biomeccanicamente vantaggiosa, evitando facilmente i principali canali neurovascolari e le radici dei denti. Rinforzando il cerchiaggio di trazione applicato sul lato di trazione dell’osso (margine alveolare) con un sistema di “stabilizzazione” sul lato di pressione dell’osso (margine aborale) si ottiene una ulteriore stabilità. Questo approccio “bilanciato” viene utilizzato per contrastare le forze di taglio e di rotazione. Le tecniche di cerchiaggio intraosseo si basano sulle forze statiche generate dalla tensione del filo di acciaio ortopedico e dalle forze di frizione che si instaurano fra i frammenti ossei corrispondenti. Il prerequisito fondamentale è l’accurata riduzione anatomica, per cui il filo di acciaio ortopedico può consentire di ottenere una sufficiente neutralizzazione attraverso due ampi frammenti ossei contrapposti, fornendo una stabilizzazione adeguata per la guarigione. Una comminuzione significativa, invece, preclude ogni possibilità di ottenere una simile contrapposizione anatomica precisa di

tutti i frammenti. I fili intraossei vengono fatti passare attraverso dei fori da trapano di diametro leggermente maggiore a quello dei fili stessi, ed il contatto fra fili e osso è ridotto ad una singola piccola area che limita la quantità di compressione interframmentaria che viene generata. Inoltre, i fili intraossei garantiscono solo la stabilità bidimensionale, e intorno ad essi si possono verificare delle rotazioni. Il principale svantaggio della fissazione mediante fili metallici intraossei è che si ottiene solo un semplice adattamento (neutralizzazione) e non è possibile arrivare ad una compressione interframmentaria continua attraverso tutti i singoli frammenti ossei nelle fratture altamente comminute. In queste lesioni instabili, o in caso di più aree di interessamento, il risultato finale è che si hanno comunque dei movimenti nonostante l’applicazione di molteplici fili intraossei. Il ripristino della normale occlusione e la stabilizzazione delle fratture gravemente comminute o di quelle con perdita di osso deve essere effettuato utilizzando una tecnica di stabilizzazione alternativa, come ad esempio l’applicazione di un fissatore esterno o di una placca da osteosintesi, come mezzo di neutralizzazione o sostegno. L’uso dei fissatori esterni permette di applicare gli impianti in modo biomeccanicamente valido anche quando i chiodi vengono inseriti lungo la superficie aborale dell’osso. L’inserimento dei chiodi a livello aborale viene effettuato per evitare di danneggiare le radici dei denti e i principali canali neurovascolari. Questa posizione svantaggiosa viene bilanciata e corretta dalle dimensioni complessive e dalla configurazione del fissatore. Nella maggior parte dei casi, i fissatori esterni vengono riservati ai pazienti in cui l’entità della comminuzione o della perdita ossea e del danno dei tessuti molli è tale da precludere l’applicazione di un sistema di stabilizzazione interna. Nella maggior parte dei casi, queste lesioni sono dovute a fratture gravemente contaminate o infette (ad esempio, da arma da fuoco). In questi animali, il trattamento delle fratture o dei tessuti molli è identico a quello delle fratture simili esposte, di grado 3, delle estremità. Uno svantaggio dei fissatori esterni è il numero limitato delle dimensioni dei chiodi che possono essere applicati alla mandibola. Il punto debole di questo sistema resta l’interfaccia fra osso e chiodo, analogamente a quanto avviene per la fissazione delle fratture delle ossa lunghe. Quest’ultimo punto viene accentuato dalla scarsa larghezza dell’osso in cui i chiodi vengono fissati. Ciò vale particolarmente nel tratto caudale della mandibola, dove questo risultato è anco-

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ra più difficile da ottenere. A causa della sottigliezza dell’osso della mascella, i fissatori esterni trovano scarsa applicazione per il trattamento delle fratture mascellari. Per la fissazione mediante neutralizzazione o sostegno delle fratture comminute del corpo mandibolare e di quelle che coinvolgono i denti o comportano una perdita di osso alveolare sono più indicate le viti e le placche da osteosintesi. La fissazione mediante placche, tuttavia, deve essere ugualmente effettuata a livello del margine aborale dell’osso per evitare le radici dei denti. Questa posizione, biomeccanicamente sfavorevole, viene compensata e superata dalle grandi dimensioni e dall’orientamento della placca rispetto alle forze di curvatura. Come metodo ideale di fissazione delle fratture mandibolari sono state raccomandate le placche a compressione dinamica (DCP- Synthes®; Wayne, PA) e quelle da ricostruzione (Synthes®). Queste ultime hanno il vantaggio di consentire la curvatura tridimensionale dell’impianto, al contrario di quelle da compressione (DCP), per cui possono essere sagomate in modo da adattarsi più strettamente alla forma della mandibola. Sono quindi considerate il metodo di fissazione ideale per i segmenti lunghi delle fratture mandibolari comminute. Tuttavia, può essere difficile sagomare accuratamente questi grandi impianti in alcune aree della mandibola, a causa delle irregolarità anatomiche della superficie dell’osso. La mancanza di una stretta corrispondenza fra la forma della placca e quella dell’osso porta alla formazione di “scalini” a livello del focolaio di frattura una volta che la placca sia stata fissata in posizione, con conseguente malocclusione secondaria. Un altro svantaggio si ha quando questi impianti vengono applicati a zone di osso sottile (ad esempio, ramo mandibolare, mascellare) dal momento che è difficile ottenere un’adeguata fissazione delle viti. Le miniplacche [Martin® Maxillofacial; Gerbrüder Martin, Tuttlingen, Germany (via Walter Lorenz; Jacksonville, FL)] sono state studiate per essere impiegate sulla base del principio del cerchiaggio di trazione, applicando i mezzi di fissazione lungo le linee delle forze di tensione, in modo identico ai principi che regolano la fissazione mediante filo di acciaio ortopedico intraosseo. Si utilizza un approccio bilanciato, fra cerchiaggio di trazione e fissazione mediante placca da stabilizzazione, analogamente all’applicazione del cerchiaggio intraosseo. In confronto a quest’ultimo, la superficie di contatto fra impianto e osso è molto maggiore, a causa del maggior contatto circonferenziale della vite; di conseguenza, è possibile ottenere una compressione interframmentaria molto superiore, sia fra la vite e l’osso che fra i frammenti ossei contrapposti. Un ulteriore vantaggio della fissazione mediante cerchiaggio intraosseo è la possibilità di utilizzare queste placche come mezzi di sostegno. Le piccole dimensioni di questi impianti consentono di applicarli in sedi simili a quelle dei fili metallici. Le placche possono essere collocate vicino al bordo alveolare e le viti inclinate in modo tale da evitare l’interessamento delle radici dei denti. Inoltre, la punta filettata della vite (1 mm) è tale da poter garantire una buona tenuta in qualsiasi spessore superiore ad 1 mm (anche se per determinare una compressione interfram-

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mentaria è necessario uno spessore minimo di 2 mm). Questi impianti, originariamente studiati per l’impiego nei traumi maxillofacciali dell’uomo, risultano ugualmente adatti alle fratture della mascella e del ramo mandibolare del cane e del gatto. La stabilizzazione delle fratture con perdita di osso richiede una qualche forma di fissazione di sostegno, e nella maggior parte dei casi viene eseguita ricorrendo ai fissatori esterni o alle placche. In alternativa, questi mezzi possono essere applicati come strumento di compressione o neutralizzazione, se lo spazio di frattura viene colmato da un “puntello” facilmente realizzabile utilizzando un innesto di osso corticale. Ristabilendo la continuità dell’osso attraverso il focolaio di frattura, le forze di taglio e di curvatura esercitate sulla parte vengono distribuite fra l’osso e l’impianto, esitando in una fissazione più stabile di quella che si potrebbe ottenere usando soltanto il mezzo di sostegno. Il vantaggio di questo tipo di approccio è quello di fare meno affidamento sull’impianto come unico mezzo di sostegno. Un innesto di osso corticale deve essere collocato in un ambiente “ideale” per assicurare che le cellule vengano appropriatamente trasformate ed inserite nell’osso. La penetrazione vascolare e la successiva rivascolarizzazione dell’innesto possono avvenire solo se tutti i movimenti di taglio fra i tessuti molli e l’osso e a livello dell’interfaccia fra innesto e osso ricevente vengono eliminati. La stabilizzazione è massima quando l’innesto corticale si adatta esattamente al difetto dell’osso ricevente e viene mantenuto in sede con un sistema di fissazione rigido (cioè una placca compressiva). Ogni volta che sia possibile, si deve utilizzare un innesto autogeno, piuttosto che uno omologo. Il principale vantaggio del primo rispetto al secondo è che viene incorporato nell’osso ricevente in modo proporzionalmente più rapido e completo. L’uso di tessuto autogeno, inoltre, consente di evitare i problemi potenzialmente associati al trattamento ed alla conservazione del materiale omologo, come la mancata sopravvivenza delle cellule del donatore, l’immunogenicità o l’alterazione della robustezza meccanica. I principali svantaggi dell’uso del tessuto autogeno sono rappresentati dal rischio di aumentare la morbilità del paziente, eventualmente anche con complicazioni infettive e/o da fratture secondarie, ed il dolore, nonché dalla limitata disponibilità di osso donatore. Nell’uomo, i difetti delle ossa maxillofacciali di origine traumatica vengono spesso colmati utilizzando degli innesti corticali autogeni a mezzo spessore prelevati da cranio, costole o cresta iliaca. Questi innesti in genere non vanno usati nel cane e nel gatto, dal momento che è improbabile che offrano una resistenza meccanica sufficiente a consentire il successo della riparazione. Questo problema viene attribuito all’incapacità di proteggere adeguatamente la zona operata, a causa della prevedibilmente scarsa collaborazione del paziente. Le due sedi dove è possibile prelevare facilmente degli innesti a tutto spessore nel cane e nel gatto sono le costole e le ulne. Tutti gli innesti corticali vengono integrati con osso spongioso nel tentativo di accelerare la guarigione e l’incorporamento dell’innesto nell’osso ricevente.

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Nuovi materiali e nuove tecniche in ortopedia Randy Boudrieau DVM, Dipl. ACVS - Tufts University - North Grafton - Massachusetts (USA)

INTRODUZIONE Lo scopo di questa sessione è quello di illustrare le differenti attrezzature ortopediche utilizzabili per la fissazione delle fratture e le varie tecniche per il loro uso. Alcuni di questi strumenti non sono nuovi, ma possono esserlo le tecniche di applicazione, basate su recenti progressi e/o cambiamenti di pensiero e sull’acquisizione di nuove informazioni. La base di questa sessione è l’interazione fra tutti i partecipanti, per cui tutti noi potremo aumentare le nostre conoscenze partendo dall’esperienza del gruppo. La discussione si svilupperà lungo il tracciato presentato, ma senza essere limitata ad esso. Il testo deve quindi essere considerato solo come una linea guida capace di coprire la maggior parte dei nuovi strumenti e delle nuove tecniche attualmente utilizzati. I vari argomenti elencati in queste note verranno trattati in base alle richieste dei partecipanti.

STRUMENTI “SPECIALI” 1) Placche da ricostruzione acetabolari (AO/ASIF®; Synthes, Wayne, PA). L’uso delle placche acetabolari non è certamente nuovo; tuttavia, la fissazione delle fratture acetabolari effettuata utilizzando esclusivamente questo metodo è molto limitata. Sono disponibili due misure di placca (da 2,7 mm e 3,5 mm), ma, nonostante questa apparente diversificazione delle possibilità di scelta, solo poche fratture risultano adatte ad esse: principalmente quelle medio-acetabolari e quelle relativamente semplici. In un animale con una frattura appropriata e di taglia adeguata, il loro uso semplifica la riparazione della lesione ossea. Tuttavia, nella maggior parte dei casi le fratture dell’acetabolo sono molto più comminute (e quindi richiedono una placca più lunga che si estenda attraverso l’osso integro) e sono localizzate più caudalmente (per cui necessitano di una placca che segua un profilo che si sviluppa su tre dimensioni e in direzioni opposte di curvatura su una breve distanza). Inoltre, se si sono verificate anche delle fratture della diafisi dell’ileo in posizione adiacente al margine acetabolare craniale, si riscontrano ulteriori difficoltà, dal momento che è necessario estendersi su due segmenti ossei per agganciarsi all’osso integro, in quanto non può essere coinvolto separatamente in presenza di fratture in questa sede. In quest’ultimo caso, l’uso di una placca da ricostruzione (di solito da 2,7 mm) permette di aggirare queste difficoltà. La placca da ricostruzione può essere sagomata sul margine acetabolare caudale, estendendosi per l’intera rima acetabolare fino all’ischio, e dal tratto dorsale della rima stessa all’ileo. Inoltre, può essere tagliata in varie misure per garantire l’inserimento delle viti nell’osso integro su ciascun

lato della frattura. Queste placche sono abbastanza lunghe da estendersi per l’intero emibacino, se necessario, dall’ala dell’ileo all’ischio e possono essere sagomate in modo da seguire la forma dell’osso sulla rima acetabolare dorsale. La principale difficoltà che si incontra nell’impiegare nel modo descritto una placca da ricostruzione è rappresentata dalla sagomatura stessa, un processo che richiede molto tempo. Quest’ultimo problema può essere aggirato, in una certa misura, incurvando preventivamente la placca prima dell’intervento, in modo che, in sede intraoperatoria, sia necessaria solo più una “regolazione fine”. Questa sagomatura preventiva può essere effettuata su un preparato anatomico ricavato da un animale più o meno della stessa taglia del paziente, conoscendo la localizzazione della frattura e la sua configurazione. La placca deve essere sagomata accuratamente; in caso contrario, quando le viti vengono serrate si formeranno degli scalini a livello della superficie di frattura. Questo aspetto riveste un’importanza particolarmente critica per la riparazione delle fratture intraarticolari. [Si potrebbe sviluppare una discussione sui vantaggi/svantaggi della fissazione delle placche mediante cemento o delle tecniche alternative con metilmetacrilato. Al momento attuale, ritengo che queste tecniche non siano necessarie e possano essere inappropriate/inadeguate per queste fratture.] 2) Placche veterinarie tagliabili (AO/ASIF®; Synthes, Wayne, PA). L’uso delle placche veterinarie tagliabili (veterinary cuttable plate, VCP) è stato descritto per la prima volta nel 1989 e valutato ulteriormente nel 1991 e nel 1992. Queste placche sono state studiate per coprire la carenza esistente fra le differenze di dimensioni delle placche da 2,7 mm e di quelle da 2,0 mm; il limite maggiore di quest’ultima è data dalla mancanza di una misura di lunghezza complessiva tale da estendersi al di sopra della maggior parte delle fratture delle ossa lunghe nei cani delle razze di piccola taglia e toy e nei gatti (nella maggior parte dei casi, fratture del radio e della tibia). Sono disponibili due dimensioni (1,0 mm ed 1,5 mm). A differenza della nomenclatura comunemente utilizzata, che indica le dimensioni delle placche sulla base di quelle delle viti da utilizzare [ad esempio, una placca a compressione dinamica (DCP®) da 2,7 mm utilizza viti da 2,7 mm; i fori per le viti in questa placca sono realizzati specificamente per accogliere queste viti] – questi numeri fanno riferimento allo spessore della placca. La placca da 1,0 mm accetta viti sia da 1,5 mm che da 2,0 mm. La placca da 1,5 mm accetta sia viti da 2,0 mm che da 2,7 mm. Entrambe le placche sono larghe 7 mm e si possono acquistare della lunghezza di 30 cm, da tagliare successivamente nella misura desiderata. Inoltre, sono studiate in modo da poter essere sovrapposte l’una sull’altra; entrambe le placche hanno la stes-

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sa larghezza e la stessa spaziatura fra i centri dei fori per le viti. La sovrapposizione delle placche consente di ottenere una maggiore robustezza complessiva dell’impianto. Tuttavia, queste placche devono essere utilizzate con cautela nelle fratture altamente comminute, nelle quali devono funzionare come mezzo di sostegno. La loro resistenza alla curvatura, individualmente bassa, le predispone al cedimento precoce (di solito si ha un cedimento ciclico da fatica). Questo problema può essere superato sovrapponendo due placche nel modo precedentemente indicato. L’operazione va preferibilmente eseguita utilizzando le due placche differenti (1,0 mm e 1,5 mm) per la maggior parte delle fratture delle ossa lunghe; quella più grande (1,5 mm) viene collocata in posizione adiacente all’osso, mentre quella più piccola (1,0 mm) viene applicata successivamente; inoltre, quest’ultima viene tagliata più corta della prima, riducendo così la concentrazione delle sollecitazioni (stress) a livello delle estremità terminali delle placche. Un altro potenziale svantaggio dell’impiego della VCP è il gran numero di viti da inserire, che può determinare un significativo danno vascolare, con conseguente infiammazione corticale, che a sua volta può causare una diminuzione della porosità corticale dovuta al processo di rimodellamento. Di contro, la vicinanza dei fori in queste placche consente di inserire il maggior numero di viti in frammenti ossei più corti o più piccoli. La rigidità delle placche sovrapposte è risultata compresa fra quella degli impianti DCP standard da 2,0 mm e da 2,7 mm. Tale rigidità non viene influenzata dalle dimensioni delle viti utilizzate per fissare la placca in posizione. La rigidità aggiunta, rispetto alle placche da 2,0 mm, e la possibilità di sovrapporle l’una sull’altra per aumentarne ulteriormente la robustezza possono consentire di utilizzare con successo questi impianti nelle fratture delle ossa lunghe del tratto prossimale degli arti nei pazienti più piccoli. 3) Placche da osteotomia pelvica. Sono disponibili due differenti tipi di placche – quella AO/ASIF® diritta e ritorta, e quella angolata Slocum® (Slocum Enterprises, Inc.; Eugene, OR). La placca diritta è una DCP a 6 fori da 2,7-3,5 mm fornita con un’angolazione di 45°, che però può essere modificata secondo necessità. La placca angolata viene fornita con tre inclinazioni predeterminate (20°, 30° e 40°) e non può essere modificata. Le placche angolate presentano numerosi vantaggi rispetto a quelle diritte. La loro applicazione sulla diafisi dell’ileo è semplificata dal fatto che la superficie inferiore della placca, che viene a contatto dell’osso, è pianeggiante. Cosa ancora più importante, la placca angolata consente la rotazione e l’adduzione del segmento acetabolare dell’osso, con una restrizione significativamente minore del canale pelvico rispetto a quella ottenuta con la placca diritta. Infine, il disegno dei fori per le viti delle placche angolate consente di inserire due viti in ciascun frammento osseo parallelamente alla linea di osteotomia. Questa caratteristica neutralizza più facilmente le forze di rotazione che agiscono sull’ileo, predisponendo al cedimento dell’impianto. Il principale svantaggio della placca angolata è dato dalle sue piccole dimensioni rispetto alla grandezza del bacino quando viene impiegata nelle razze canine di mole maggiore e di età superiore ad un anno circa.

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Questa apparente limitazione viene tuttavia superata attenendosi scrupolosamente alla tecnica originariamente descritta, che prevede la realizzazione di un cerchiaggio supplementare con filo metallico a livello dell’ischio. 4) Fissatori esterni acrilici (APEF® System. Innovative Animal Products; Rochester, MN). Anche il concetto di fissatori esterni acrilici (ESF) non è nuovo ed è stato frequentemente utilizzato servendosi di una gran varietà di composti (come le resine da ortodonzia o i prodotti acrilici per lo zoccolo), solitamente applicati “a mano” in modo che si estendano sopra la frattura ed includano le estremità esposte dei chiodi da fissazione. La tecnica grezza degli esordi è stata raffinata sulla base dei confronti della rigidità e della robustezza con il sistema più comunemente utilizzato, che prevede l’impiego di barre di connessione di Kirschner-Ehmer (KE) da 0,3 cm e 0,5 cm (OTI Veterinary Products; Hunt Valley, MD). È possibile ottenere un grado di robustezza paragonabile a quello dell’acciaio inossidabile servendosi di un tubo di dimensioni appropriate, applicato sui fori di fissazione, da riempire con il materiale acrilico (vale a dire che i tubi di connessione del sistema APEF® da 21 e 15 mm di diametro riempiti di materiale acrilico svolgono una funzione paragonabile a quella delle barre di connessione di acciaio inossidabile da 0,3 cm e 0,5 cm). Il produttore ha messo in commercio un APEF® Base Kit, che contiene tutta l’attrezzatura necessaria da utilizzare con questo sistema (una scatola di plastica, una vaschetta per la sterilizzazione dei chiodi, istruzioni scritte ed un video dimostrativo), un APEF® Frame Alignment Kit ed una varietà di strumenti APEF® [una doppia confezione acrilico/tubo, una singola confezione acrilico/tubo, mezza confezione di acrilico/tubo, 4 chiodi medi per impianti bilaterali con filettatura centrale a profilo positivo (0,3 cm di diametro per 17 cm di lunghezza), 4 chiodi medi per impianti monolaterali con un’estremità filettata a profilo positivo (0,3 cm di diametro per 13 cm di lunghezza), 8 piccoli chiodi non filettati (0,2 cm di diametro per 12 cm di lunghezza) e 8 chiodi medi non filettati (0,3 cm di diametro per 17 cm di lunghezza)]. Tutti questi componenti possono essere acquistati anche singolarmente. Il principale vantaggio del fissatore acrilico è quello di non aver bisogno che i chiodi vengano applicati con precisione in ciascun osso – non occorre che siano tutti orientati esattamente sullo stesso piano. Uno svantaggio di questa metodica è l’impossibilità di mantenere la riduzione della frattura prima della applicazione e del successivo indurimento del materiale acrilico. Questo problema può essere superato servendosi di una tecnica in due fasi, fissando temporaneamente 1-2 chiodi da fissazione su ciascun lato della frattura con dei morsetti standard applicati in posizione periferica rispetto a quella prevista per il tubo da riempire di materiale acrilico. Per facilitare questa fase intermedia si può anche utilizzare l’APEF® Frame Alignment Kit. Questo kit contiene 4 morsetti universali (che non necessitano di una chiave speciale per essere serrati) e delle barre di connessione (2 da 0,3 cm di diametro e 2 da 0,5 cm di diametro) da utilizzare, rispettivamente, con le configurazioni APEF® di dimensioni standard (21 mm) e mini (15 mm). Questi morsetti vengono applicati in modo tale da mantenere tem-

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poraneamente la riduzione della frattura e sono poi rimossi dopo l’applicazione del materiale acrilico. Uno degli svantaggi del metodo che utilizza i composti acrilici è dato dal costo dei materiali (cemento metilmetacrilato) se utilizzati sterili (è necessaria l’irradiazione), oppure dalla potenziale perdita dell’asepsi operatoria se utilizzati non sterili. Questo problema viene parzialmente superato dal sistema APEF®, in cui la polvere ed il liquido, non sterili, vengono forniti in una confezione sterile sigillata. Questo preconfezionamento, inoltre, semplifica il processo di miscelazione e la successiva introduzione del materiale nei tubi corrugati. Questi ultimi (da 21 mm o 15 mm di diametro) sono integrati da “raccordi” e “tappi” che ne semplificano la costruzione ed il successivo riempimento. La polvere ed il liquido vengono forniti in una singola confezione chiusa con un divisore esterno in due pezzi che tiene separata la miscela. La miscelazione di queste componenti si ottiene rimuovendo il divisore, permettendo alla polvere ed al liquido di mescolarsi l’una all’altro all’interno dello stesso contenitore, unico, sigillato e sterile. Una volta che il materiale acrilico abbia raggiunto una fase liquida più viscosa, si taglia un angolo della confezione per consentire alla miscela (non sterile) di defluire nel tubo. È importante conoscere il volume di composto acrilico presente in ognuna di queste confezioni: quelle doppie riempiono due tubi standard, quelle singole un tubo standard o due minitubi e le mezze confezioni sono adatte ad un minitubo. La sterilità è mantenuta fino all’apertura della confezione; di conseguenza, per arrivare a questo stadio è necessaria una certa pianificazione preventiva. Il composto acrilico viene miscelato solo dopo che la frattura sia stata ridotta e i tubi di connessione siano stati fissati in posizione sopra i chiodi. Inoltre, si devono chiudere tutte le incisioni aperte, per non compromettere l’asepsi della tecnica chirurgica al momento dell’apertura della confezione. Il calore sviluppato dalla polimerizzazione del materiale acrilico è molto elevato (>55° C, tale da causare la necrosi termica dell’osso e dei tessuti molli); di conseguenza, i tessuti molli devono essere protetti da qualsiasi contatto con il composto in caso di una sua eventuale fuoriuscita dal tubo. Il problema può essere ridotto al minimo coprendo i tessuti molli prima di introdurre il materiale acrilico nei tubi e, in secondo luogo, aspettando fino a che la miscela non abbia raggiunto uno stato più viscoso prima di immetterla nei tubi. Se quest’ultima operazione viene effettuata quando il composto si trova in fase liquida, la miscela può fuoriuscire attraverso tutti i fori del tubo (area di penetrazione dei chiodi). Un altro metodo per arrestare le fuoriuscite è quello di applicare in queste sedi dei piccoli tamponi di cotone. Il trasferimento del calore lungo i chiodi è insufficiente a causare problemi ossei o tissutali, a condizione che fra il materiale acrilico e qualsiasi tessuto vitale venga mantenuta una distanza minima di 1 cm. Il riposizionamento di queste configurazioni può essere abbastanza complicato e laborioso. Qualsiasi modificazione richiede la rimozione di un breve tratto della colonna acrilica, da effettuare utilizzando una sega. Il tubo in plastica che circonda le estremità tagliate delle barre residue deve essere asportato per 1-2 cm, dopodiché nel materiale acrilico si praticano diversi fori che forniranno la base per il successivo “rattoppo” acrilico, da applicare sulle estremità della colon-

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na. Si mescola quindi una piccola quantità di materiale acrilico e lo si applica sagomandolo in modo che vada a colmare lo spazio rimasto e si sovrapponga alle due sommità recise della colonna acrilica precedente. La rimozione del fissatore esterno si effettua tagliando i chiodi fra le colonne e l’osso, e successivamente asportandoli. In alternativa, è possibile tagliare le colonne acriliche fra ciascun chiodo e poi rimuovere ogni impianto servendosi del piccolo blocco di materiale acrilico come di un manico. Questa tecnica sembra essere utile soprattutto in caso di fratture mandibolari. In queste ultime è difficile applicare i chiodi in modo che si inseriscano in modo ottimale nell’osso e contemporaneamente mantenere un allineamento uniforme (su un unico piano per poter utilizzare una sola barra di connessione). Inoltre, la configurazione può essere sagomata a forma di “U”, in modo da circondare la mandibola rostralmente, rafforzando ulteriormente la configurazione. Un ulteriore vantaggio del materiale acrilico è quello di essere radiotrasparente e, quindi, di non ostacolare la valutazione radiografica della guarigione della frattura.

“NUOVE” TECNICHE 1) Riduzione delle fratture a cielo chiuso La riduzione delle fratture a cielo chiuso non è certamente una tecnica nuova, ma negli ultimi anni è stata oggetto di nuova attenzione. I rinnovati e fondamentali punti di applicazione sono rappresentati dalla possibilità di ottenere una fissazione scheletrica rigida con un’adeguata riduzione della frattura. Questi scopi sono raggiungibili con l’applicazione di un fissatore esterno agli arti in posizione appropriata, cioè tale da garantire una sufficiente distrazione della frattura ed un corretto allineamento. La riduzione della frattura a cielo chiuso e la successiva fissazione sono adatte soprattutto alle fratture delle estremità distali degli arti. È stato dimostrato che, durante le fasi iniziali della guarigione delle fratture e della formazione del callo, l’ematoma contribuisce alla induzione della produzione di tessuto osseo e, di conseguenza, possiede un potenziale osteogenico riconosciuto. Pertanto, svolge un ruolo effettivamente importante nel processo di guarigione. La riduzione a cielo chiuso consente all’ematoma stesso di restare in situ e, inoltre, riduce il rischio di contaminazione operatoria ed il possibile sviluppo di infezioni. Infine, la riduzione delle fratture a cielo chiuso permette di minimizzare la distruzione fisica del focolaio di frattura e dei tessuti circostanti e, quindi, preserva al massimo l’apporto vascolare, che è il principale responsabile della guarigione non complicata delle fratture. Questi principi sono la base della “fissazione biologica”, un termine recentemente utilizzato per descrivere i principi di base della riparazione delle fratture (questo concetto verrà ripetuto per altre tecniche e strumenti descritti più oltre). Questa tecnica presume l’applicazione di una fissazione di sostegno. Di conseguenza, di solito si applica un fissatore esterno di tipo III, (sufficientemente robusto da neutralizzare tutte le forze di distrazione che agiscono a livello del focolaio di frattura senza supporto supplementare o ripartizione dei carichi con l’osso). Applicare il sistema di fissazione in modo tale da garantire una ragionevole riduzione anato-

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mica può essere molto difficile. Nella maggior parte dei casi, la riduzione a cielo chiuso viene eseguita a livello delle fratture delle estremità degli arti (distalmente all’articolazione del gomito e del ginocchio), dove il focolaio di frattura può essere adeguatamente identificato con la palpazione in modo da assicurare l’adeguata riduzione della lesione (grazie alla minore quantità di tessuti molli interposti fra la cute e l’osso, rispetto al tratto prossimale degli arti). La riduzione della frattura, permettendo una sovrapposizione del 50% circa delle estremità dei frammenti ossei, è di solito sufficiente a consentire una guarigione senza complicazioni. La riduzione della frattura risulta facilitata se l’animale viene appeso per l’arto colpito, in modo che il suo peso determini la distrazione necessaria ad ottenere la riduzione, oltre all’appropriato posizionamento anatomico. La manipolazione del focolaio di frattura può essere effettuata facilmente regolando l’altezza del tavolo operatorio. Nonostante l’apparente semplicità di questa tecnica, in alcuni casi può essere ancora presente una tumefazione dei tessuti molli sufficiente ad impedire l’accurata palpazione del focolaio di frattura. In questi casi, per assicurare il corretto posizionamento anatomico si esegue un “mini”-approccio chirurgico. Non viene effettuato alcun tentativo per evacuare l’ematoma della frattura o fissare i piccoli frammenti ossei in posizione. Questo mini-approccio chirurgico consiste semplicemente nella realizzazione di una finestra aperta sul focolaio di frattura in modo da assicurare una soddisfacente riduzione. Il metodo di appendere l’animale per l’arto colpito permette anche di applicare senza difficoltà il fissatore esterno, sia mediante i morsetti standard di KE che con il materiale acrilico. Una volta iniziata la guarigione, il fissatore esterno viene “destabilizzato” (“dinamicizzato”) passando a uno di tipo II, permettendo alla frattura in via di guarigione di “sentire” maggiormente i carichi fisiologici a questo livello. La rimozione graduale degli impianti aumenta il carico che grava sull’osso in via di guarigione in modo da determinare differenti condizioni locali (modificazioni dell’ambiente meccanico) più vantaggiose per la guarigione. La diminuzione della rigidità della configurazione dopo l’inizio del processo riparativo aumenta il carico assiale del focolaio di frattura, che di conseguenza stimola il consolidamento ed il rimodellamento della frattura stessa (il mantenimento del fissatore evita le sollecitazioni eccessive che potrebbero causare una nuova frattura). È stato dimostrato che il momento ottimale per iniziare questo processo è a circa 6 settimane dall’intervento. La rimozione graduale del fissatore esterno si basa sulle premesse associate al concetto di “fissazione biologica”. 2) Fissazione a trave a doppia T o “I-Beam” (“placca/barra”). Un’ulteriore applicazione della “fissazione biologica” si può effettuare a livello del tratto prossimale degli arti utilizzando una filosofia simile a quella della chiusura a cielo chiuso delle fratture suggerita per l’applicazione del fissatore esterno a livello del tratto distale delle estremità. Questo metodo utilizza un impiego combinato di chiodi endomidollari e placca, viene solitamente applicato alle fratture comminute, con un approccio chirurgico limitato (“mini”), cioè tale da aprire semplicemente una finestra sul focolaio di frat-

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tura. Anche in questo caso, gli impianti svolgono una funzione di sostegno estendendosi al di sopra dell’area della frattura. Lo scopo è quello di ridurre al minimo la distruzione dell’ematoma e dei tessuti molli circostanti, come nel caso della riduzione a cielo chiuso e dell’applicazione del fissatore esterno a livello delle estremità. La principale differenza è legata alla maggior quantità di tessuti molli presenti nel tratto prossimale degli arti e alla maggiore necessità di visualizzare le estremità dell’osso per applicare una placca in queste aree. Con questa tecnica, l’osso viene esposto in modo tale da poter applicare una placca sui frammenti prossimali e distali non fratturati, attraversando l’area di comminuzione. Prima dell’applicazione della placca, si inserisce un chiodo endomidollare (di diametro relativamente piccolo) in modo da ottenere un primo allineamento assiale. L’area del focolaio di frattura non va disturbata (teoricamente, si dovrebbero utilizzare accessi separati a ciascuna estremità dell’osso; tuttavia nella pratica clinica risulta più facile realizzare un unico ampio approccio operatorio, sempre però senza disturbare l’ematoma di frattura). La placca viene fissata ai due capi ossei, facendo attenzione unicamente alla lunghezza dell’arto ed alla sua rotazione; l’allineamento assiale è già garantito dal chiodo endomidollare. Le viti vengono inserite in entrambe le corticali alle estremità metafisarie dell’osso, dove le dimensioni sono maggiori e tali da rendere più facile applicare le viti in modo da evitare il chiodo endomidollare. Le viti continuano ad essere inserite nelle due corticali finché è possibile, sebbene risulti accettabile anche l’inserimento in una sola corticale. Il chiodo endomidollare deve essere di dimensioni sufficientemente ridotte (pari al 25% circa del diametro del canale midollare) da non interferire con la successiva applicazione delle viti. In questo sistema la placca svolge funzioni simili a quelle del fissatore esterno, mantenendo la lunghezza dell’osso ed impedendone la rotazione. L’orientamento della combinazione chiodo/placca non è diverso dai principi meccanici che stanno alla base della progettazione e della costruzione di una trave a doppia T (o “I”beam), da cui il nome. Questo tipo di fissazione ha successo grazie alle proprietà meccaniche di ognuna delle componenti. Due impianti di questo tipo applicati in parallelo mostrano una resistenza alla curvatura superiore a quella di ciascuno dei due da soli. Nonostante la capacità di una placca di neutralizzare con successo la maggior parte delle forze di curvatura, l’aggiunta del chiodo endomidollare (a dispetto delle sue piccole dimensioni) aumenta significativamente la robustezza del sistema di fissazione, che risulta molto superiore a quella della sola placca di sostegno. Osservazioni sperimentali, eseguite in un modello con uno spazio di 60 mm sottoposto a compressione assiale, hanno dimostrato una riduzione delle sollecitazioni di 2 volte nel sistema placca/chiodo rispetto alla sola placca. Analogamente, la resistenza allo sforzo del sistema placca/chiodo è aumentata di dieci volte rispetto alla sola placca. 3) Riduzione delle fratture a cielo aperto e fissazione “combinata” in aree compromesse (fratture distali del radio nei cani di piccola taglia). Per molti anni, è stato ipotizzato che l’elevata frequenza delle unioni ritardate e non avvenute osservate in questi ani-

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mali fosse dovuta ad una diminuzione della vascolarizzazione del tratto distale del radio nei cani appartenenti alle razze di piccola taglia. In effetti, recentemente è stato dimostrato che l’apporto ematico intraosseo è significativamente inferiore in questi animali rispetto a quelli di mole maggiore. La capacità rigenerativa della circolazione arteriosa metafisaria può essere diminuita e, di conseguenza, non riuscire a ripristinare la circolazione in quest’area in condizioni di stabilità marginale. Quindi, lo scopo primario del trattamento di queste fratture deve essere quello di ottenere una stabilizzazione scheletrica assolutamente rigida, per garantire un ambiente ottimale ai fini della rivascolarizzazione. Di conseguenza, la fissazione mediante placca a compressione è stata indicata come il miglior metodo per la riparazione delle fratture (ed è stata documentata come la tecnica d’elezione per il trattamento delle complicazioni delle fratture in quest’area). Nonostante le raccomandazioni per l’applicazione di una fissazione mediante placca compressiva a livello delle fratture distali del radio nei cani di piccola taglia, l’intervento risulta tecnicamente difficile per le ridotte dimensioni dell’osso, la localizzazione distale ed il reperimento degli impianti. Nella maggior parte dei casi, si utilizza una placca a T AO/ASIF® da 2 mm; tuttavia, spesso questa non permette di fissare saldamente la placca al frammento osseo prossimale, più lungo. La sicurezza della fissazione della placca dipende dalla brevità di quest’ultima rispetto alla lunghezza complessiva dell’osso in questi casi. Ciò porta ad avere un braccio di leva più lungo applicato sull’estremità prossimale della placca (e dell’osso in questa sede), ed agisce come fonte di stress, determinando potenzialmente l’estrazione delle viti o la frattura dell’osso. L’applicazione di un fissatore esterno per l’intera lunghezza dell’osso al fine di eliminare le sollecitazioni a livello dell’estremità prossimale della placca permette di superare facilmente questo potenziale problema. Il fissatore esterno può essere rimosso dopo 6-8 settimane (secondo un principio analogo a quello della rimozione graduale effettuata con il solo fissatore). Anche se nel trattamento di queste fratture si può utilizzare il fissatore esterno da solo senza l’applicazione di una placca, l’impossibilità di garantire la compressione a livello del focolaio di frattura e l’incapacità di ottenere una fissazione sufficientemente rigida fanno sì che questa tecnica non sia ideale. La robustezza del fissatore viene compromessa, su base puramente meccanica, a causa delle ridotte dimensioni dei chiodi (fili di Kirschner) da utilizzare in queste ossa di piccole dimensioni. Un fissatore esterno alternativo, invece, può rappresentare una soluzione più semplice e più sostenibile. Associando i fili di Kirschner “a oliva” del fissatore a una configurazione circolare esterna distalmente, con un’applicazione simile oppure standard prossimalmente, è possibile ottenere le caratteristiche della associazione fra placca e fissatore esterno precedentemente descritte. I fili di Kirschner a oliva sotto tensione consentono un’adeguata presa nel piccolo frammento distale e il disegno circolare del fissatore, utilizzato in associazione con le barre di connessione filettate, permette di ottenere una compressione nel focolaio di frattura. 4) Osteogenesi da distrazione

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Si definisce osteogenesi da distrazione l’induzione meccanica della neoformazione di osso ottenuta con la graduale separazione dei frammenti. Questa tecnica è stata descritta per la prima volta da Ilizarov. Questo autore ha dimostrato che l’osso sottoposto ad una distrazione molto lenta andava incontro ad una guarigione all’interno dello spazio di frattura mediante formazione di osso intramembranoso. La formazione di osso intrecciato avviene in modo orientato, seguendo la traccia formata dal collagene, prodotto in risposta alle forze di tensione presenti all’interno dello spazio di frattura. In origine, veniva praticata una corticotomia (piuttosto che una osteotomia) per preservare la circolazione midollare senza provocare ulteriori danni. Recenti risultati clinici e sperimentali indicano che una osteotomia trasversale determina una rigenerazione ossea simile. Prima della distrazione, si raccomanda di lasciar trascorre un periodo di latenza (o di ritardo) che consenta la formazione del legame fibrovascolare fra le superfici ossee e la successiva attivazione della formazione dell’osso intrecciato. L’immediata distrazione dopo l’osteotomia determina la distruzione della crescita vascolare all’interno delle strutture neoformate e predispone ad una scadente formazione di osso rigenerato ed eventualmente alla mancata unione. Un periodo di latenza prolungato può invece esitare nel consolidamento prematuro dello spazio di osteotomia. È stato suggerito come periodo di latenza ideale quello compreso fra 2 e 7 giorni, a seconda dell’età del paziente, dell’osso colpito, della localizzazione dell’osteotomia e di eventuali patologie primarie. Nell’animale giovane (cane o gatto) si effettua tipicamente una osteotomia piuttosto che la corticotomia, tecnicamente più difficile, e la distrazione inizia entro i primi 2-3 giorni. In alcuni casi, viene iniziata immediatamente (nei soggetti giovanissimi). In generale, la circolazione midollare viene ripristinata entro i primi giorni dopo l’osteotomia; di conseguenza, questa rapida ricostituzione del circolo endostale non impedisce la guarigione della frattura. La distrazione deve essere iniziata molto precocemente nel cane o nel gatto in accrescimento, perché in caso contrario si verificherebbe una guarigione/consolidamento tale da rendere impossibile ogni ulteriore distrazione. La distrazione viene effettuata alla velocità di 1 mm/die (di solito suddivisa in due interventi giornalieri; è stato dimostrato che l’aumento del ritmo della distrazione non determina significative differenze di effetto), in modo tale da mantenere uno spazio di frattura radiotrasparente di circa 34 mm. È importante esaminare radiograficamente l’area con cadenza almeno settimanale per assicurarsi che l’ampiezza dello spazio resti appropriata. Una distrazione troppo rapida (e quindi uno spazio troppo largo) porta ad una pseudoartrosi; al contrario, una distrazione troppo lenta (e quindi uno spazio troppo stretto) determina un’unione prematura. Questa tecnica è limitata più dai vincoli imposti dai tessuti molli che dalla lunghezza dell’osso. Il metodo di Ilizarov in origine era stato studiato per correggere simultaneamente le deformazioni angolari e di torsione durante l’allungamento degli arti. A causa della natura multidimensionale di queste correzioni, erano necessarie speciali configurazioni circolari. Per l’impiego nell’uomo, sono state prodotte molte configurazioni differenti, che tuttavia hanno trovato scarsa applicazione in medicina veteri-

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naria, a causa del loro costo estremamente elevato. Questi strumenti possono anche essere molto complessi e richiedere una significativa “curva di apprendimento” per poter essere applicati ed utilizzati senza complicazioni. Lo sviluppo da parte della IMEX® di un fissatore circolare costituisce un tentativo di risolvere questi problemi, principalmente riducendo il costo e la complessità del prodotto. È possibile adottare un metodo “semplificato” per ottenere soltanto un allungamento assiale servendosi di un sistema di KE standard. Le correzioni angolari e torsionali vengono eseguite immediatamente prima dell’allungamento. Allo scopo si ricorre alla tecnica dell’osteotomia a cuneo chiusa. Una volta ottenuto in questo modo il riallineamento degli arti, è possibile effettuare la distrazione assialmente alla lunghezza ripristinata dell’arto. Non è necessario alcuno strumentario nuovo, a parte le barre di connessione opportunamente filettate: Hoffman® barre di connessione regolabili da 5 mm per estensori da avambraccio (Howmedica®; Rutherford, NJ). Queste vengono utilizzate al posto delle barre di connessione standard da 3/16” (medium) del fissatore di KE. L’unica modifica necessaria riguarda i morsetti di KE, che devono essere allargati con un trapano (dal loro diametro originale di 3/16”) fino a 5 mm, per poter accogliere il diametro leggermente maggiore delle barre di questo estensore. Per il resto, l’applicazione del fissatore viene effettuata secondo le procedure di routine, rispettando i principi standard della fissazione delle fratture per realizzare un fissatore esterno di tipo III. I chiodi inseriti in ciascun frammento osseo, prossimalmente e distalmente all’osteotomia correttiva, consentono all’estensore di determinare la distrazione desiderata (tutti e 3 gli estensori devono essere allungati alla stessa velocità). Gli estensori dell’avambraccio presentano due bulloni circolari applicati in posizione contrapposta ad una linguetta sporgente in modo da permettere il movimento desiderato: ad 1/4 di giro corrisponde uno spostamento di 1/2 mm. Una volta raggiunta la lunghezza desiderata per l’osso, la distrazione viene arrestata (o invertita per ottenere una compressione interframmentaria); infine, il fissatore viene rimosso dopo aver verificato radiograficamente la guarigione. Anche in questo caso, la rimozione del fissatore può essere effettuata per gradi. Una volta arrestata la distrazione, gli estensori possono essere sostituiti con barre di connessione standard fino alla guarigione. Il consolidamento dell’osso rigenerato viene presto seguito dal rimodellamento haversiano (circa 3 mesi nei modelli animali) e i normali elementi midollari compaiono in genere entro 4 mesi. Il rimodellamento finale della corticale richiede circa 6-7 mesi dal termine della distrazione. Nell’arco di questo periodo di tempo, viene ripristinata l’integrità meccanica della corticale. Il caricamento attivo dell’arto e la dinamizzazione del fissatore facilitano il rimodellamento osseo e la corticalizzazione dell’osso rigenerato.

STRUMENTI “NUOVI” 1) Fissatori circolari (IMEXTM Veterinary, Inc; Longview, TX). Attualmente, è in via di sviluppo da parte della IMEX® un fissatore circolare (disponibile in commercio a partire dal 1996?) che costituisce il diretto risultato della grande

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quantità di informazioni raccolte con l’impiego del metodo di Ilizarov per l’osteogenesi da distrazione nell’uomo. In precedenza, non era mai stato reso facilmente reperibile un semplice strumento analogo da utilizzare in ambito veterinario {nonostante l’impiego del fissatore di Ilizarov [Medicalplast s.r.l.; Milano, Italia (via Smith & Nephew Richards, Inc; Memphis, TN)], e il fissatore ad anello JorVet® (Jorgensen Laboratories, Inc; Loveland, CO)}. Alcuni operatori intraprendenti hanno anche realizzato degli strumenti “fatti in casa”. Questi fissatori utilizzano dei chiodi di piccolo calibro (fili di Kirschner a oliva) e una configurazione esterna circolare, associata a barre di connessione filettate, che permettono l’allungamento (o la compressione) dell’osso. Le configurazioni circolari consentono di applicare i chiodi su più piani; le piccole dimensioni dei chiodi dei fissatori - applicati su piani divergenti - permettono anche di fare presa in un frammento osseo entro una distanza minima. La robustezza dei piccoli fili di Kirschner deriva dal fatto che vengono posizionati sotto tensione (il che viene permesso soltanto dall’arresto a oliva sul filo, che si appoggia su un lato dell’osso). Le configurazioni circolari e le barre di connessione da allungamento permettono di correggere le deformazioni angolari e torsionali, di allungare gli arti o di ottenere tutti e 3 questi effetti contemporaneamente. Possono anche essere utilizzati per sottoporre a compressione il focolaio di frattura. Inoltre, possono essere usati per il trasporto osseo. Può risultare estremamente utile un fissatore esterno “combinato” (una configurazione circolare realizzata utilizzando fili di Kirschner a oliva sotto tensione abbinata a chiodi e morsetti standard di KE). La configurazione circolare si può utilizzare nelle piccole fratture epifisarie, come quelle distali del radio nei cani di piccola taglia precedentemente ricordate. Anche per l’inserzione del fissatore esterno nel frammento prossimale è possibile utilizzare la configurazione circolare o, in alternativa, quella standard. Quest’ultimo metodo può risultare il più utile per le fratture della porzione prossimale degli arti, in cui è possibile avere un accesso totale alla parte soltanto distalmente (per cui l’applicazione della componente circolare della configurazione del fissatore è limitata a quest’area; prossimalmente, si deve impiegare un fissatore standard). 2) Securos® External Fixator System (Securos, Inc; Fiskdale, MA). Se i chiodi da fissazione possono essere applicati prima dei morsetti, è possibile utilizzare un metodo semplice ed alternativo per inserirli. L’unico requisito è che i chiodi siano collocati alla distanza appropriata dalle barre di connessione su entrambi i lati dell’osso e, anche in questo caso, lungo un unico piano. Di conseguenza, è necessario utilizzare un morsetto che possa essere fissato sopra la barra di connessione (ed il morsetto da fissazione) (c.d. morsetto “half-shell”) ed è necessario uno strumento di puntamento. Recentemente, alla fine del 1997, è stato posto in commercio un nuovo sistema di fissazione scheletrica esterna (Securos®; Fiskdale, MA) che permette di praticare preventivamente i fori guida con un centrapunte, inserire accuratamente i chiodi per impianti bilaterali nei fissatori di tipo II

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ed impiegare chiodi filettati a profilo positivo in tutte le localizzazioni. Una recente indagine sulle caratteristiche meccaniche del morsetto del fissatore di questo sistema ha dimostrato che è più rigido di quello di Kirschner-Ehmer (KE). Un’altra recente indagine ha preso in esame questo sistema di fissazione in una serie di fratture del radio e della tibia in cani con lesioni non sperimentalmente indotte. Il fissatore esterno Securos® comprende un sistema di puntamento e dei morsetti da fissazione (di misura paragonabile a quella media e piccola di KE) che possono essere applicati su un chiodo di fissazione ed una barra di connessione preesistenti (precedentemente applicati). Il sistema di puntamento è costituito da dei centrapunte per trapano che permettono di praticare fori guida da 3,2 o 2,4 mm. Il chiodo viene inserito nell’osso attraverso il foro guida preventivamente realizzato servendosi del sistema di puntamento (dopo aver rimosso il centrapunte) in modo da rilocalizzare accuratamente il foro guida. Una volta che il chiodo sia in posizione, il sistema di puntamento viene rimosso e si applicano i morsetti del fissatore - facendoli scivolare sul chiodo e poi chiudendoli sulla barra di connessione, serrandoli infine in posizione. Nello studio clinico che è stato condotto, sono stati riscontrati tempi chirurgici più brevi, guarigioni radiografiche più rapide e rimozioni del fissatore più precoci rispetto ai dati rilevati in una precedente indagine. In quest’ultimo lavoro era stato valutato un fissatore esterno di tipo II realizzato con il sistema di KE in una serie simile di fratture del radio e della tibia. L’allentamento prematuro del chiodo è la più comune complicazione della fissazione esterna delle fratture. La bassa incidenza del problema in questo studio è stata probabilmente dovuta alla capacità del sistema di facilitare l’applicazione di chiodi a filettatura centrale a profilo positivo in tutte le localizzazioni, dal numero relativamente elevato di impianti bilaterali e dalla preventiva realizzazione con il trapano dei fori guida per tutti i chiodi da inserire. Inoltre, al minor allentamento dei chiodi può aver contribuito la maggiore rigidità della struttura formata dai chiodi stessi e dalla barra di connessione uniti dal nuovo morsetto. 3) SK Esternal Fixator System (IMEXTM Veterinary, Inc; Longview, TX). Questo sistema è stato commercializzato solo alla fine del 1998. Si basa su un morsetto a due ganasce (clam-shell), che può essere applicato su una barra di connessione (dopo aver realizzato la configurazione di un fissatore esterno). Con questo sistema, il morsetto risulta dotato di due aree di fissazione indipendenti: una per la barra di connessione e l’altra per il chiodo. Con questa tecnica, il morsetto viene applicato sulla barra di connessione e serrato; invece, la posizione per il chiodo rimane aperta. Quest’ultima caratteristica permette di orientare il morsetto in modo che resti immodificato durante la preventiva realizzazione del foro pilota (in cui il morsetto agisce come un sistema di puntamento) e nel successivo inserimento del chiodo. Questo sistema presenta vantaggi simili a quelli indicati per quello Securos precedentemente citato: consente di realizzare preventivamente con un trapano i fori guida e successivamente di inserire in modo accurato i chiodi, nonché

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di utilizzare chiodi filettati a profilo positivo in tutte le localizzazioni. Inoltre, è costituito da una barra di connessione più grande (anche se leggera), che rappresenta la caratteristica distintiva di questo nuovo metodo. L’uso di questa tecnica viene indicato per la realizzazione di fissatori esterni “più semplici” ma più robusti, cioè di tipo I piuttosto che di tipo II. La realizzazione di configurazioni di tipo I permette di evitare l’inserimento dei chiodi nelle aree caratterizzate da una maggiore presenza di tessuti molli. Ad esempio, è questo il caso della faccia laterale del radio/ulna o della tibia/fibula, che sarebbero attraversati dai chiodi per impianti bilaterali di un fissatore esterno con configurazione di tipo II. Le configurazioni di tipo I frequentemente realizzate con questo sistema negli animali di mole maggiore vengono classificate come Ib, in contrapposizione con quelle di tipo Ia, più comunemente applicate. 4) Sistema a chiodo endomidollare bloccato (Interlocking Nail System; Innovative Animal Products; Rochester, MN). La principale forza di distrazione che viene neutralizzata da un chiodo endomidollare è la curvatura; le forze di rotazione e di compressione non possono invece essere adeguatamente contrastate con questo metodo, e richiedono l’uso di una qualche forma di stabilizzazione collaterale. Nella maggior parte dei casi, questa è rappresentata da un fissatore di tipo esterno a due chiodi (o a 4 chiodi). Lo svantaggio di quest’ultimo tipo di approccio risulta evidente con le fratture del tratto prossimale degli arti. Le lesioni ossee in queste sedi sono ricoperte da una gran quantità di tessuti molli e qualunque forma di fissazione esterna può interferire con queste strutture e, in ultima analisi, con la funzione dell’arto. Il chiodo endomidollare bloccato è un metodo per contrastare le forze di rotazione e di compressione, da utilizzare in sostituzione del fissatore esterno aggiuntivo. Con questo sistema, il chiodo endomidollare viene “ancorato” sia prossimalmente che distalmente da viti trapassanti prossimali e distali che vengono inserite nei frammenti ossei attraversando un foro preventivamente praticato nel chiodo. In questo modo, non si possono avere né compressioni, né rotazioni, dal momento che sia il frammento prossimale della frattura che quello distale sono fissati al chiodo endomidollare. Tuttavia, occorre notare che le viti non fanno presa nel chiodo, dal momento che il diametro del foro in esso praticato è leggermente superiore a quello esterno delle viti stesse. Di conseguenza, le forze di taglio a livello del focolaio di frattura non sono completamente neutralizzate, a meno che il chiodo non riempia totalmente la cavità midollare a livello della frattura. L’applicazione del chiodo bloccato richiede uno strumentario appositamente realizzato ed è limitata dalle dimensioni del chiodo stesso: sono disponibili chiodi di 2 diametri (6 mm, usato con viti da 3,5 mm, e 8 mm, usato con viti da 4,5 mm) e 5 lunghezze (140, 160, 185, 205 e 230 mm). Ogni chiodo presenta due fori praticati prossimalmente e distalmente – tutti allineati lungo lo stesso piano. L’applicazione del chiodo deve essere eseguita in modo tale che le viti vengano inserite in senso lateromediale. Lo strumentario fornito (Drill Jig) assicura l’appropriato orientamento. Il chiodo viene inserito nella cavità midollare utilizzan-

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do il Nail Extension (che costituisce il “manico” per l’inserimento). Le dimensioni del chiodo (lunghezza e diametro) vengono determinate servendosi come guida dell’osso controlaterale non fratturato. Idealmente, il chiodo deve riempire la maggior parte della cavità midollare a livello della frattura. Questo è il primo limite di questa tecnica, dal momento che sono disponibili chiodi di soli 2 diametri. Il chiodo deve estendersi per tutta la lunghezza dell’osso e la sua estremità deve spingersi ben al di sotto del focolaio di frattura (in modo tale che i suoi fori si trovino sufficientemente distanti dalla frattura). Quest’ultima caratteristica evidenzia il secondo limite della tecnica. Quindi, si raccorda il Drill Jig al Nail Extension (assicurandosi che il chiodo sia stato correttamente diretto, cioè che i fori siano orientati in senso mediolaterale); la maschera di guida permette di identificare la posizione dei fori del chiodo non più visibile all’interno dell’osso. Si praticano quindi con il trapano i fori nell’osso, prossimalmente e distalmente. Il Drill Jig permette di orientare il foro attraverso il chiodo. Le viti (due prossimalmente e due distalmente) vengono inserite utilizzando la tecnica standard ASIF. Sfortunatamente, si incontra qualche difficoltà nell’inserire le viti nel frammento distale (a questo livello, nella maschera c’è abbastanza “gioco” da permettere che la vite venga inserita nell’osso senza che attraversi il chiodo). Questo è il terzo limite di questa tecnica. Il problema può essere superato con il ricorso alle radiografie intraoperatorie o agli intensificatori di brillanza. Infine, il Drill Jig ed il Nail Extension vengono rimossi e la ferita operatoria viene chiusa secondo le procedure di routine. L’uso di questa tecnica è stato suggerito per le fratture diafisarie altamente comminute, principalmente a livello della parte prossimale degli arti, dove risulta impossibile l’applicazione dei fissatori esterni. Questo concetto si basa anche sui principi della “fissazione biologica” dal momento che l’interruzione dell’ematoma di frattura viene ridotta al minimo. L’ultimo limite di questa tecnica è l’incapacità di neutralizzare le forze di taglio a livello del focolaio di frattura - a meno che non si effettui un cerchiaggio aggiuntivo in filo di acciaio ortopedico. Dal momento che le viti non fanno effettivamente presa nel chiodo, è presente un certo grado di forze di taglio e rotazione (anche se limitate). Ne derivano dei micromovimenti che possono ostacolare la guarigione dell’osso. La prova dell’esistenza di questi movimenti è data dal fatto che queste fratture in genere guariscono con un callo di grandi dimensioni, dovuto appunto al movimento. Questi limiti possono rendere inapplicabile la metodica in una vasta gamma di fratture da riparare. La tecnica può però risultare ideale nelle semplici fratture mediodiafisarie trasversali o oblique brevi di dimensioni appropriate, con scontinuazione dell’osso in due parti, che permette di effettuare un cerchiaggio in filo di acciaio ortopedico per eliminare le forze di taglio. Questi ultimi metodi non permettono una sufficiente neutralizzazione delle forze di rotazione ed è questa la ragione per cui si applica un fissatore esterno di tipo I a due chiodi. Il chiodo bloccato elimina la necessità di ricorrere al fissatore esterno in questa situazione. Le principali complicazioni documentate con l’impiego di questa tecnica sono rappresentate principalmente dal

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mancato inserimento delle viti all’interno del foro del chiodo in corrispondenza del frammento distale. L’utilizzo dei chiodi quanto più possibile lunghi, l’impiego del più lungo Nail Extension e l’uso della connessione più distante al Drill Jig aumentano il “gioco” dell’estremità distale della maschera, permettendo alla vite di mancare il bersaglio. La malposizione della vite nell’estremità distale del chiodo si può avere in una percentuale di casi che può arrivare al 10%. Queste viti devono essere sostituite e posizionate correttamente. L’altra grave complicazione osservata è stata la frattura del chiodo attraverso un foro nei chiodi da 6 mm. È stato sottolineato che l’aggiunta di una vite non riduce le sollecitazioni esercitate sul chiodo (al contrario di quanto avviene, ad esempio, quando il foro di una placca DCP viene occupato da una vite), dal momento che la vite non fa presa nel chiodo. Di conseguenza, la presenza o l’assenza della vite non fa differenza nella suscettibilità del chiodo al cedimento. Quest’ultimo è molto più probabile per le grandi dimensioni del foro rispetto al diametro del chiodo (6 mm) [questo chiodo probabilmente verrà riprogettato per accogliere una vite più piccola]. 5) Miniplacche (mandibolari/mascellari). L’uso delle miniplacche per la fissazione delle fratture mandibolari e mascellari ha rivoluzionato il trattamento di queste lesioni nell’uomo. Le miniplacche permettono una rigida stabilizzazione tridimensionale di ognuno e tutti i segmenti ossei per la ricostruzione della faccia. Anche se trovano impiego principalmente nella ricostruzione mascellare dell’uomo, sono usate con successo anche per le fratture mandibolari. Le miniplacche vengono applicate basandosi sul principio del cerchiaggio di trazione, in modo da neutralizzare efficacemente le forze di curvatura. Le loro piccole dimensioni permettono di evitare facilmente i principali canali neurovascolari e le radici dei denti durante la loro applicazione e durante l’inserimento delle viti sulla superficie orale dell’osso, biomeccanicamente vantaggiosa. Un’ulteriore stabilità è data dall’integrazione della fissazione mediante cerchiaggio di trazione che viene applicata sul lato di trazione dell’osso (bordo alveolare) con la fissazione di “stabilizzazione” sul lato di pressione dell’osso (margine aborale). Questo approccio “bilanciato” viene utilizzato per contrastare le forze di taglio e di rotazione. L’applicazione delle miniplacche è identica all’uso dei cerchiaggi interframmentari applicati lungo la superficie del cerchiaggio di trazione (superficie alveolare) dell’osso. Il mancato riconoscimento di quest’ultimo punto esita nel cedimento della fissazione dovuto alle ridotte dimensioni ed alla scarsa robustezza di queste placche. L’applicazione di questi piccoli impianti alle superfici della mandibola e della mascella, caratterizzate da molteplici curvature, risulta facile. Questi impianti possono essere sagomati tridimensionalmente, allo stesso modo delle placche da ricostruzione. Le loro ridotte dimensioni permettono rapidi e frequenti cambiamenti di direzione. Questa procedura è facilitata dall’uso di apposite piegatrici, che garantiscono anche il mantenimento della configurazione placcaforo. Le piccole dimensioni di questi impianti (che utilizzano viti autofilettanti da 1,5 mm) permettono di ottenere un’adeguata presa nell’osso (è necessario uno spessore mi-

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nimo di 1 mm) per la fissazione delle placche di neutralizzazione; invece, si può ricorrere alla fissazione mediante placca a compressione nelle ossa più spesse (uno spessore minimo di 2 mm garantisce la maggiore area di presa necessaria per ottenere la compressione interframmentaria). Il Martin® miniplate system [Gerbrüder Martin, Tuttlingen, Germany (via Walter Lorenz; Jacksonville, FL)] è stato il tipo di impianto utilizzato nel cane e nel gatto sino ad oggi. Anche la AO/ASIF® possiede un sistema simile; tuttavia, questi impianti si devono richiedere alla loro separata divisione maxillofacciale. La maggior parte di questi impianti è disponibile solo in titanio, invece che in acciaio inossidabile. Il principale svantaggio dell’uso di questi sistemi è dato dal loro costo relativamente elevato rispetto agli impianti standard. Va sottolineato che questo sistema viene utilizzato come metodo collaterale per la riparazione delle fratture mandibolari/mascellari nel cane e nel gatto. Sembra utile principalmente per le fratture della mascella e per quelle della parte caudale della mandibola (giunzione del corpo mandibolare con il ramo verticale). 6) Cannulated Screw Set (AO/ASIF®; Synthes, Wayne, PA). Occasionalmente, per trattare determinate fratture in cui l’osso a disposizione è minimo e quindi lo spazio per gli errori è estremamente limitato, può essere necessario inserire le viti con la massima precisione. Queste fratture sono quelle condilari dell’estremità distale dell’omero e quelle del collo del femore (soprattutto nelle razze canine di piccola taglia e nel gatto). Il sistema di viti incannulate (3,5 mm e 4,5 mm) rappresenta un metodo preciso per applicare le viti direttamente sopra il filo di Kirschner; di conseguenza, una volta che quest’ultimo sia stato collocato in modo tale da soddisfare il chirurgo è possibile applicare la vite esattamente nella stessa sede. Questo sistema permette di effettuare tutte le possibili correzioni e ridirezioni utilizzando il filo di Kirschner di piccolo calibro. Proprio le ridotte dimensioni del filo permettono questi molteplici inserimenti, che ovviamente non sono realizzabili quando per l’applicazione delle viti si praticano fori di diametro maggiore. La base di questo sistema è rappresentata dalla vite incannulata che può essere applicata direttamente sul filo di Kirschner. Inoltre, tutti gli strumenti sono incannulati per la stessa ragione. Tutte le punte da trapano, i maschi per filettare ed i cacciaviti sono incannulati e si utilizza un misuratore alternativo per determinare la lunghezza delle viti sulla base di quella del filo di Kirschner rimasto esposto (filo di Kirschner filettato da 1,25 mm; 150 mm di lunghezza); il misuratore tiene conto di questa lunghezza premisurata e sottrae 5 mm (corrispondenti alla porzione filettata del filo di Kirschner) in modo che il chiodo resti fissato nell’osso attraverso le operazioni di foratura, filettatura ecc… L’unica differenza nell’“ordine” di routine per l’inserimento delle viti (tecnica standard di foratura, misurazione, filettatura e avvitatura) è che la profondità del foro per la vite da applicare viene misurata prima di praticarlo con il trapano. Occorre rilevare che la punta da trapano incannulata è maggiormente suscettibile di rottura; di conseguenza, i fori devono essere effettuati lentamente ed utilizzando una minore spinta assia-

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le, prestando una particolare attenzione alla curvatura. Le punte consumate o danneggiate devono essere immediatamente sostituite. La profondità del foro viene controllata con una guida dotata di un arresto regolabile (fissato sulla base della misurazione ottenuta con il misuratore di profondità). Una volta che la vite sia stata appropriatamente collocata e serrata in posizione, il filo di Kirschner viene rimosso. Il principale svantaggio di questo sistema è dato dal costo elevato dello strumentario e degli impianti. 7) Limited Contact – Dynamic Compression Plate (LCDCP®), AO/ASIF®; Synthes, Wayne, PA). Questa placca è stata studiata per migliorare quella a compressione dinamica standard (DCP®). Nella sua progettazione si è tenuto conto degli eventi vascolari che accompagnano la fissazione della placca e le successive modificazioni dell’osso corticale. Il concetto fondamentale in questa sede è quello di “impianto biologico”. La modificazione del disegno della placca è stata effettuata nel tentativo di ridurre al minimo gli effetti vascolari negativi (porosità corticale) osservati utilizzando la DCP® standard. La porosità corticale osservata immediatamente al di sotto di una placca durante i primi stadi della guarigione di una frattura non è dovuta alla protezione dagli stress meccanici, ma ad un disturbo della vascolarizzazione corticale. Questa correlazione è stata dimostrata sperimentalmente (diminuzione della vascolarizzazione che corrisponde alle alterazioni da rimodellamento istologico limitate all’area di relativa avascolarizzazione). Il concetto di contatto limitato è stato basato sull’ipotesi che una riduzione della superficie di contatto fra la placca e l’osso avrebbe determinato un calo dell’interferenza con l’apporto ematico e quindi minori alterazioni da rimodellamento con conseguente porosità corticale. I dati sperimentali confortano questa ipotesi, dimostrando una significativa riduzione dell’area di perdita ossea al di sotto di una placca a contatto limitato rispetto ad una DCP® standard. Il disegno della LC-DCP® è stato realizzato utilizzando la Finite Element Analysis, per cui è stata prodotta una placca di rigidità uniforme alla curvatura ed alla torsione; in questo modo è stato eliminato il rischio che le aree di placca rimosse (per ottenere il contatto limitato) determinassero un indebolimento dell’impianto. Il risultato finale è stata una placca con un rendimento meccanico migliorato. L’uniforme rigidità della LC-DCP® ha consentito di applicare in modo continuo la curvatura (senza che si verificasse alcuna piega brusca a livello dei fori per le viti); un ulteriore vantaggio di queste caratteristiche di curvatura uniforme è quello di permettere il mantenimento di una buona aderenza fra la testa delle viti ed i fori delle placche. La rigidità uniforme consente anche una distribuzione altrettanto uniforme delle sollecitazioni su una estesa lunghezza di placca, proteggendo i fori dagli stress localizzati. Di conseguenza, la LC-DCP® è meno esposta al logorio, anche in presenza di fori aperti al di sopra di un difetto dell’osso (una grande area di concentrazione degli stress nella DCP®). Nel corso del processo di rielaborazione, sono stati anche modificati i fori per le placche (è presente una spaziatura uniforme fra i fori, invece della sezione “spaziatrice” a metà del corpo della placca, sulla base del modello matematico descritto). Il foro della DCP®, basato sul principio dello sci-

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volamento sferico, viene realizzato ad entrambe le estremità del foro della LC-DCP®. Ora è possibile ottenere la compressione in entrambe le direzioni. Questa modificazione ha anche il vantaggio di consentire una maggiore inclinazione della vite all’interno del foro della placca: da un valore massimo di 40° per la DCP® ad uno di 80° per la LC-DCP®. Un ulteriore vantaggio della LC-DCP® è dato dal fatto che la reazione ossea che circonda la placca risulta diminuita. Questo effetto si nota principalmente a livello del rivestimento lamellare che si forma intorno ai margini della placca. La LC-DCP® determina un profilo osseo più appiattito ed è meno fragile grazie alla sua base più ampia (ed alla sezione trasversale più trapezoidale). Le manifestazioni cliniche sono rappresentate dalla maggiore facilità di rimozione della placca, con meno rischi di danneggiamento, e dalla diminuzione della possibilità di rifrattura dovuta alla presenza di una minore zona di concentrazione degli stress in questa sede. Un altro argomento interessante aggiunto nel corso della riprogettazione è stata la rivalutazione del concetto di “vite a compressione”. La fissazione standard con viti a compressione, effettuata con viti da corticale completamente filettate, inserite attraverso un foro di passaggio nella corticale più vicina alla placca ed ancorate in un foro filettato in quella più lontana, è stata messa in discussione. È stato determinato sperimentalmente che una vite a compressione inserita attraverso l’osso con un’inclinazione di 20° esita in una certa traslazione longitudinale della vite stessa nel foro di passaggio. Ciò avviene quando la vite si viene a trovare a ridosso dell’estensione orizzontale del foro. Una vite a compressione completamente filettata, quindi, finisce per far presa nel foro di passaggio. Ciò comporta una significativa riduzione della forza di compressione della vite (>40%) rispetto alle viti filettate solo parzialmente. Questi riscontri hanno portato allo sviluppo di viti filettate solo nella parte anteriore. In queste viti a filettatura parziale, la parte liscia ha lo stesso diametro del diametro esterno del filetto della vite. La parte non filettata, che corrisponde perfettamente al foro di passaggio, non può più far presa nella corticale vicina alla placca; di conseguenza, attraverso la corticale più lontana viene trasmesso il 90% della forza di compressione. L’intero sistema LC-DCP® è stato originariamente progettato in puro titanio. È stato dimostrato che gli impianti così realizzati hanno una maggiore resistenza alla corrosione ed una maggiore biocompatibilità rispetto alle leghe di cobalto-cromo dell’acciaio inossidabile. L’ovvia limitazione da questo punto di vista è data dal costo necessario per riattrezzare l’intera serie degli impianti (disponibili in 3,5 mm e 4,5 mm). Nella rivalutazione di questa filosofia “del solo titanio” hanno svolto un ruolo importante i fattori economici ed è stata pianificata la produzione di questi impianti in acciaio inossidabile, in modo da ovviare alla necessità di riattrezzarsi completamente. La piena disponibilità degli impianti in acciaio inossidabile non è ancora stata determinata. Una volta realizzati in acciaio inossidabile, oltre alle placche di nuovo disegno (ed alle viti parzialmente filettate per la compressione interframmentaria), gli unici pezzi di strumentario necessari sono la LC-DCP® neutral/load guide e/o la Universal Drill Guide. Quest’ultima sopperisce alla necessità di avere una guida da trapano convenzionale neutra/com-

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pressiva (prodotta per adattarsi alla nuova configurazione dei fori). Il manico della LC-DCP® neutral load guide presenta un’incisione alla base allo stesso modo della LC-DCP® per evitare possibili confusioni con le guide da trapano per le DCP® standard. La Universal Drill Guide è costituita da due componenti: una manica esterna che corrisponde alla punta della superficie inferiore della testa della vite, ed una interna, che corrisponde al diametro della punta da trapano da utilizzare (per esempio, 2,5 mm per una vite da 3,5 mm). La manica interna è caricata da una molla che gli permette di scivolare dentro e fuori da quella esterna. Quando la manica viene sottoposta a pressione, quella interna viene retratta dentro a quella esterna e quando viene spinta contro i lati dei fori delle placche si ottiene la posizione “neutrale”. Quando la manica viene applicata senza pressione, quella interna rimane estesa oltre quella esterna e quando viene spinta contro i lati dei fori si ottiene la posizione “sotto carico” (1mm).

Conclusioni Sono state descritte numerose tecniche e strumenti nuovi. Alcune di queste componenti semplificano le tecniche di fissazione delle fratture già in uso, come nel caso di varie placche speciali. Altre metodiche presentate possono modificare i tradizionali processi mentali che siamo abituati ad impiegare, come nel caso della fissazione “combinata”. Tutte queste variazioni si fondano su una approfondita conoscenza degli aspetti meccanici dei mezzi di fissazione e, cosa ancora più importante, del modo con cui essi interagiscono con la situazione biologica. Negli ultimi anni, l’attenzione è stata riportata alla radice del problema del trattamento delle fratture - riconsiderare le basi biologiche su cui si fonda il successo o il fallimento dei vari metodi di fissazione; una rinascita, se si vuole, delle tecniche di “fissazione biologica”. Infine, quando crediamo di aver scoperto qualcosa di nuovo, incontriamo un’affermazione fatta molti anni fa (Girdlestone – 1932!). “Esiste un rischio intrinseco nell’efficienza meccanica dei nostri metodi moderni, il rischio che l’operatore si dimentichi che l’unione non può essere imposta, ma deve essere incoraggiata… perché l’osso è una pianta, con le sue radici nei tessuti molli, e, quando le sue connessioni vascolari vengono danneggiate, spesso richiede non tanto la tecnica di un mobiliere quanto la cura paziente di un giardiniere.”

Letture consigliate Gerber C, Mast JW, Ganz R. Biological internal fixation of fractures. Arch Orthop Trauma Surg 1990; 109:295-303.

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Correzione delle deformità dell’arto posteriore Randy Boudrieau DVM, Dipl. ACVS - Tufts University - North Grafton - Massachusetts (USA)

Le deformazioni angolari e torsionali sono la conseguenza di un’anomalia di crescita a livello delle fisi. Queste alterazioni, pur potendo insorgere in una fase molto precoce della vita, in genere si rendono evidenti solo dopo che si è verificata la maggior parte della crescita longitudinale dell’arto (permettendo alle deformazioni di rendersi fisicamente evidenti). Di conseguenza, in questi casi il principale motivo di preoccupazione non è il ripristino della lunghezza totale dell’arto, ma solo la correzione della deformazione (la correzione angolare/torsionale con simultaneo allungamento dell’arto rappresenta un intervento molto più complicato, che non verrà preso in considerazione in questa sede). Le deformazioni degli arti posteriori possono essere dovute a varie ragioni, e si ritiene che nella maggior parte dei casi si verifichino a causa di una lussazione rotulea mediale di grado IV; tuttavia, si riscontra frequentemente anche l’eziologia idiopatica. Queste deformazioni di solito sono localizzate a livello delle estremità metafisarie delle ossa, il che rende maggiormente difficile dal punto di vista operatorio sia l’esecuzione dell’osteotomia correttiva che la sua successiva stabilizzazione. Dal momento che nella maggior parte dei casi sono la conseguenza di una lussazione rotulea mediale di grado IV, queste deformazioni sono in genere limitate all’area dell’articolazione del ginocchio, fra il tratto distale del femore e quello prossimale della tibia. Si riscontrano anche regolarmente alcune patologie a carico dell’articolazione stessa, dal momento che queste deformazioni si sviluppano così vicino ad essa. La maggior parte di queste alterazioni intrarticolari può essere trattata con successo, a condizione che i problemi primari siano correlati soltanto alla profondità del solco femorale ed alla posizione della tuberosità tibiale. Se invece sono presenti altre anomalie, come ad esempio un’ipoplasia del condilo femorale, la prognosi è molto più riservata, data l’impossibilità di correggere quest’ultima condizione. Qualsiasi correzione chirurgica delle patologie dell’articolazione del ginocchio (ad esempio, sulcoplastica, trasposizione della tuberosità tibiale, ecc...) deve essere effettuata dopo aver corretto tutte le deformazioni angolari e torsionali degli arti (osteotomia correttiva) in modo da ottenere prima un corretto riallineamento complessivo dell’arto. La maggior parte di queste deformazioni angolari e torsionali può essere corretta eseguendo un’osteotomia a cuneo (cuneiforme). Un’attenta cura dei dettagli permette di correggere simultaneamente sia le componenti angolari che quelle torsionali di ciascun osso effettuando un numero mi-

nimo di due tagli osteotomici. Il femore e la tibia devono essere presi in considerazione separatamente. La tecnica chirurgica si basa sull’identificazione dell’orientamento della superficie articolare, e non sulla configurazione complessiva dell’arto, e sull’esecuzione delle osteotomie adiacenti a partire da questo punto di riferimento. È difficile ottenere una precisa valutazione preoperatoria del grado di queste deformazioni. Nella maggior parte dei casi viene suggerito di effettuare un esame radiografico preoperatorio per definire la deformazione e calcolare l’entità della correzione necessaria. Tuttavia, non è detto che una pianificazione preoperatoria così “attenta” permetta una correzione sufficiente! La ripresa di radiografie appropriate dipende dalla posizione in cui viene collocato l’arto colpito. La maggior parte dei posizionamenti standard tende a disporre l’arto in modo complessivamente appropriato - e le misurazioni vengono prese da queste proiezioni. Sfortunatamente, a causa della presenza maldefinita di deformazioni angolari e torsionali, questo tipo di posizionamento NON fornisce una rappresentazione accurata dell’autentica deformità. Le radiografie DEVONO essere effettuate cercando di ottenere un orientamento anatomico quanto più possibile corretto a partire dall’articolazione coxofemorale - e poi mantenere questa posizione in tutte le proiezioni radiografiche successive delle porzioni distali dell’arto (sia che si tratti del tratto distale del femore che dell’intera tibia). Anche con questa modificazione della tecnica radiografica, è possibile che il grado di deformità venga sottostimato o non completamente apprezzato. Dal momento che la maggior parte delle deformazioni degli arti posteriori è limitata alla zona del ginocchio, verrà descritto un esempio di tecnica intraoperatoria basata sulla superficie articolare femoro-tibiale (presumendo quindi che l’orientamento del tratto prossimale del femore e dell’articolazione coxofemorale siano anatomicamente corretti). Tutte le correzioni vengono effettuate in sede intraoperatoria, indipendentemente da qualsiasi angolo calcolato in fase preoperatoria sulla base delle radiografie. Con questa tecnica, tutta la correzione viene eseguita basandosi sulla valutazione intraoperatoria della posizione dell’arto con l’aiuto di fili di Kirschner “marcatori” che definiscono la posizione anormale dell’arto. Questi fili di Kirschner “marcatori” vengono applicati in modo tale da definire la superficie articolare che, a sua volta, evidenzia anche il grado di deformazione presente (angolare e/o torsionale). Il principio fondamentale è quello di ottenere un appropriato allineamento della superfi-

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cie articolare con l’asse maggiore dell’arto (cioè, l’asse maggiore dell’arto deve essere allineato perpendicolarmente alla superficie articolare). Il primo filo di Kirschner (0,062”) viene inserito nell’epifisi, distalmente all’area della deformazione, e parallelamente alla superficie articolare del tratto distale del femore (definendo la deformazione angolare); questo filo di Kirschner è anche orientato parallelamente all’asse di rotazione dell’articolazione (definendo la deformazione torsionale). Un secondo filo di Kirschner viene inserito perpendicolarmente all’asse maggiore dell’osso (tratto distale del femore nell’esempio in esame), in posizione immediatamente prossimale all’area della deformazione ed anche parallelamente all’asse di rotazione della vicina articolazione dell’arto (in questo caso, quella coxofemorale - indipendentemente dal primo filo di Kirschner), definendo così la posizione normale del tratto prossimale dell’arto. Questi due fili di Kirschner, che si estendono sulla deformità, indicano quindi il grado di angolazione e rotazione presente e, di conseguenza, l’entità della correzione necessaria. Vengono eseguite due osteotomie, ciascuna parallela ai fili di Kirschner preinseriti; questi vengono utilizzati per guidare la direzione dei tagli da praticare con la sega. Le superfici ossee recise vengono quindi riaccostate, facendo in modo che i due fili di Kirschner preinseriti si vengano a trovare paralleli l’uno all’altro ed all’interno dello stesso piano, permettendo la correzione sia angolare che torsionale. La fissazione definitiva della frattura si ottiene utilizzando una placca a compressione - in modo da assicurare il

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massimo contatto e la massima stabilità fra le superfici ossee; nella maggior parte dei casi si utilizza una placca a T (a causa delle piccole dimensioni del frammento osseo distale). [Per la fissazione definitiva della frattura, si può anche utilizzare la tecnica del cross-pinning, associata o meno ad un fissatore esterno di tipo I, (due chiodi) tuttavia, di solito si osservano tempi di guarigione più prolungati e morbilità più elevata rispetto alla stabilizzazione con placca]. Ognuno di questi metodi di fissazione si estende attraverso l’area della fisi e, se questa è ancora aperta, impedisce qualsiasi ulteriore crescita longitudinale dell’osso, oltre a rendere impossibile qualsiasi ulteriore deviazione angolare o torsionale. Se l’osso deve ancora crescere, ci si deve attendere un certo grado di accorciamento dell’arto nei pazienti trattati con questa tecnica (a condizione che la crescita residua sia limitata, questa non è una conseguenza grave). L’intera procedura viene ripetuta sull’osso lungo situato all’altra estremità dell’articolazione colpita, per arrivare infine ad ottenere l’allineamento complessivo desiderato. Occasionalmente, la deformazione è localizzata per la maggior parte su un solo lato dell’articolazione, per cui può essere sufficiente una sola correzione. Immediatamente dopo l’intervento si instaura una fisioterapia per evitare qualsiasi potenziale problema associato alla perdita di escursione e funzionalità dell’articolazione. Si deve incoraggiare la ripresa precoce della deambulazione; tuttavia, l’esercizio fisico va limitato fino al riscontro radiografico di un’unione ossea.

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Fallimenti tecnici in ortopedia Randy Boudrieau DVM, Dipl. ACVS - Tufts University - North Grafton - Massachusetts (USA)

Ognuno dei principali metodi di fissazione si basa per la propria applicazione su una serie di principi. Rispettarli permette di utilizzare correttamente le relative tecniche, in modo da evitare cedimenti e/o rotture premature e permettere al chirurgo di neutralizzare in modo appropriato tutte le forze di distrazione che agiscono sulla fissazione. Sfortunatamente, molte di queste regole vengono ignorate - principalmente per la scarsa conoscenza del loro valore biomeccanico e della loro importanza, determinando la più comune causa di fallimento della fissazione: l’inadeguata stabilità biomeccanica.

FISSAZIONE MEDIANTE CHIODI ENDOMIDOLLARI E FILI D’ACCIAIO ORTOPEDICI L’applicazione dei chiodi endomidollari è il metodo di fissazione scheletrica più comunemente usato e abusato. L’errore di gran lunga più comune è quello di non garantire un’adeguata stabilità rotazionale. L’analisi dei vantaggi di questa tecnica dimostra che la sua massima utilità è relativa alla neutralizzazione delle forze di curvatura. Quelle di taglio possono essere neutralizzate soltanto se il chiodo riempie completamente la cavità midollare; tuttavia, questo metodo di inserimento dell’impianto comporta effetti negativi sul processo biologico di guarigione della frattura - soprattutto sulla circolazione midollare dell’osso. Le forze di compressione possono essere neutralizzate in modo analogo (riempiendo l’intero canale midollare), a condizione che non siano presenti difetti ossei o comminuzioni, con le stesse implicazioni biologiche sfavorevoli. In nessun caso, tuttavia, con l’impiego di un chiodo endomidollare è possibile ottenere la neutralizzazione delle forze di rotazione. L’insufficiente stabilità rotazionale della riparazione della frattura è il più comune precursore dell’unione ritardata o, più probabilmente, della pseudoartrosi. Un secondo errore, anch’esso molto comune, si ha quando l’impianto non riesce a far presa a sufficienza in uno dei principali frammenti ossei. Oltre all’ovvia difficoltà che si ha quando, semplicemente, non si riesce a centrare il punto di penetrazione desiderato, e, quindi, l’impianto non si estende attraverso la frattura, il problema più comune riguarda l’impiego dei chiodi endomidollari nelle fratture metafisarie. Queste ultime offrono solo un breve segmento di osso in cui fissare il chiodo. Ciò fa sì che questo si possa sfilare dal frammento più piccolo, con conseguente perdita del-

la riduzione della frattura. Per migliorare la presa di questi chiodi endomidollari nei brevi frammenti metafisari, gli impianti devono essere inseriti procedendo in senso normogrado - iniziando all’estremità dell’osso del frammento metafisario corto, ad esempio, inserendo due chiodi (di diametro più piccolo di uno solo) a livello dell’estremità ossea (medialmente e lateralmente). Un altro errore comune è quello di utilizzare un impianto di dimensioni insufficienti. Un chiodo endomidollare dal diametro troppo piccolo permette un eccessivo movimento dei frammenti ossei, esitando nella maggior parte dei casi nella frattura del chiodo stesso, dovuta alle forze di carico ripetute e cicliche alle quali viene sottoposto. Il problema delle dimensioni insufficienti non è limitato ai chiodi endomidollari, dal momento che spesso si osserva con le tecniche di cerchiaggio in filo d’acciaio ortopedico. Un filo non sufficientemente grande e tale da non fornire un’adeguata stabilizzazione è ugualmente sottoposto a carichi ciclici e ripetuti, che finiscono per provocarne la rottura. Le tecniche di cerchiaggio in filo d’acciaio ortopedico vengono anche troppo spesso utilizzate in associazione con i chiodi endomidollari nell’errato tentativo di neutralizzare le forze rotazionali distrattive nelle fratture trasversali o oblique brevi. In queste fratture, attraverso la soluzione di continuo dell’osso, in aggiunta al chiodo endomidollare, è possibile applicare un solo filo d’acciaio ortopedico, per cui tutte le forze di rotazione vengono concentrate in un unico punto. Un unico filo d’acciaio ortopedico non è mai sufficiente a neutralizzare le forze rotazionali distrattive; troppe sollecitazioni vengono concentrate in un’unica sede, con il risultato imprevisto di determinare l’allentamento e la successiva rottura del filo (e la perdita di stabilità della fissazione). Il filo allentato influisce ancor più negativamente sul processo di guarigione, dal momento che interferisce con una delle prime fasi del processo di riparazione biologica, distruggendo continuamente le piccole gemme capillari che tentano di rivascolarizzare la parte ed attraversare il focolaio di frattura. Quest’ultimo scenario è quasi una garanzia di pseudoartrosi. [L’applicazione di molteplici fili di cerchiaggio viene utilizzata con risultati soddisfacenti ed in modo appropriato nelle fratture oblique lunghe per neutralizzare le forze di rotazione - la configurazione della frattura permette l’applicazione di molteplici punti di fissazione, distribuendo il carico che ciascun filo deve sostenere.]

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Fissatori esterni I problemi più comunemente osservati con questa tecnica di fissazione sono dovuti alla mancata comprensione del fatto che il punto debole di questa tecnica è dato dall’interfaccia fra osso e chiodo. Gli errori più comuni da questo punto di vista dipendono da due fattori primari fra loro correlati: l’insufficiente numero di chiodi inseriti in ciascuno dei frammenti ossei principali e l’inadeguata presa dei chiodi stessi nell’osso. La logica suggerisce che quanto più è elevato il numero dei chiodi inseriti in ciascun frammento osseo principale, tanto maggiore è la dispersione delle forze fra i chiodi, per cui risulta diminuito l’affidamento su ciascuno di essi preso singolarmente. Dati sperimentali hanno confortato questa ipotesi entro un limite molto pratico, nel senso che dopo l’applicazione di 4 chiodi per frammento osseo non si osserva alcun ulteriore significativo incremento della robustezza (ad esempio con 5 o 6 chiodi invece di 4). Una linea guida pratica da utilizzare in ambito clinico prevede l’applicazione di 3 o 4 chiodi per frammento osseo. Questo apparente compromesso, rappresentato dall’inserimento di 3 chiodi, dipende semplicemente dalla lunghezza e dalle dimensioni della maggior parte delle ossa incontrate in ortopedia veterinaria nei piccoli animali; tuttavia, come regola pratica, bisogna sempre inserite come minimo tre chiodi in ognuno dei frammenti ossei principali. La logica suggerisce anche che ciascun chiodo debba essere adeguatamente fissato all’osso. Per risolvere questo problema in modo più che soddisfacente, è possibile utilizzare numerose tecniche. La prima, e la più ovvia, è quella di garantire la penetrazione dei chiodi attraverso entrambe le corticali. Una seconda considerazione, soprattutto quando si utilizzano chiodi non filettati, è quella di inserirli nell’osso con angolazioni divergenti. Non si devono utilizzare chiodi paralleli, se non filettati; invece, l’inserimento dei chiodi in modo divergente migliora la robustezza complessiva della configurazione del fissatore, indipendentemente dal tipo di chiodo. Infine, utilizzando chiodi filettati a profilo positivo si incrementa ulteriormente la capacità di tenuta dell’impianto. È particolarmente importante riconoscere la robustezza relativa delle varie configurazioni dei fissatori, non solo per quanto riguarda le differenze fra tipo I, II e III, ma anche per le sfumature relative al numero ed alle dimensioni dei chiodi ed alle configurazioni delle barre di connessione, dal momento che tutti questi parametri sono correlati alle specifiche fratture ed alle configurazioni di frattura. Infine, non va dimenticato il rigoroso rispetto dell’asepsi. Si può essere particolarmente tentati di utilizzare questo metodo di fissazione con la riduzione delle fratture a cielo chiuso. In molti casi, questo tipo di approccio risulta più difficile, portando alla rottura dell’asepsi. Questo potenziale problema può essere aggirato con una preparazione dell’intervento tale da prevedere la possibilità di eseguire, come minimo, un “mini”-approccio alla frattura.

Fissazione mediante viti e placche Questo metodo di fissazione è caratterizzato da molti

problemi aggiuntivi, relativi ai numerosi aspetti tecnici associati al suo impiego, rispetto alle altre tecniche di stabilizzazione. Come per gli altri metodi, un problema comune è rappresentato dalla scelta di impianti di dimensioni appropriate. Non esistono indicazioni in proposito. Sono state pubblicate alcune linee guida, ma per la scelta finale continua ad essere utilizzata l’esperienza personale. Le viti troppo piccole nella maggior parte dei casi sono soggette a carichi ciclici e ripetuti che ne determinano la rottura prima della guarigione dell’osso. La resistenza alla curvatura di una vite è proporzionale al suo diametro interno. Di conseguenza, anche confrontando l’uso di viti da spongiosa oppure da corticale da 3,5 mm ASIF, cioè con un diametro interno, rispettivamente, di 2,0 e 2,5 mm, le viti da corticale sono caratterizzate da una resistenza alla curvatura significativamente maggiore (67%). Nonostante l’apparente limitazione della differenza nel disegno del filetto per le viti con un diametro interno più grande (da corticale) e il rischio di una minore resistenza all’estrazione rispetto a quelle da spongiosa, le viti da corticale sono da preferire in certe condizioni, come ad esempio le fratture condilari laterali del tratto distale dell’omero. Anche l’inserimento delle viti dipende dal fatto che queste facciano adeguatamente presa nell’osso, in modo non diverso da quello descritto per i chiodi dei fissatori esterni. Gli errori più comuni riguardano la penetrazione completa attraverso la corticale opposta (evitabile con una misurazione accurata), l’inserimento nella sede appropriata (lontano dalle linee di frattura) e con una tecnica corretta (senza rovinare il filetto). Analogamente, vengono comunemente commessi degli errori nell’applicazione delle placche di dimensioni insufficienti (per larghezza, spessore e lunghezza). Nella maggior parte dei casi, il problema è rappresentato dall’applicazione di placche troppo corte. È stata indicata una lunghezza minima, tale da consentire l’inserimento in ciascun frammento osseo principale su ciascun lato della linea di frattura di almeno tra viti, ma spesso questa misura è insufficiente a causa della notevole lunghezza complessiva dell’osso. Qualsiasi tratto di osso non rinforzato dalla placca agisce da lungo braccio di leva, influendo negativamente sulle viti o sulla placca all’estremità dell’osso, determinando una concentrazione delle sollecitazioni. Ciò può provocare l’allentamento o la rottura delle viti in questa sede, oppure causare una nuova frattura dell’osso in posizione adiacente alla fine della placca. Una linea guida più pratica, oltre al numero minimo di 3 viti, prevede la scelta di placche che si estendano per la maggior parte della lunghezza dell’osso. Il problema opposto si ha quando le dimensioni delle placche sono superiori a quelle dell’osso. In questi casi, l’osso situato al di sotto della placca viene protetto in misura così elevata delle sollecitazioni, da risultarne privo. Il successivo rimodellamento osseo che ne deriva, secondo la legge di Wolff, esita in un’osteopenia sotto la placca; quando l’osso si indebolisce al punto da non riuscire più a mantenere la presa sugli impianti (viti), va incontro a una nuova frattura. Infine, un problema che si osserva soprattutto con le placche, ma è stato riscontrato anche con altre tecniche di fissazione, è relativo agli spazi di frattura o alla mancanza di un “sostegno” (cioè, aree in cui la continuità dell’osso non esi-

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ste, per cui è necessario che sia l’impianto a sostenere i carichi applicati sulla parte). Questo problema si osserva nella maggior parte dei casi con la fissazione mediante placca a causa dell’errato convincimento che l’elevata robustezza della placca stessa permetta di aggirare questa difficoltà. La disposizione della placca attraverso questi spazi di frattura esita di solito nella presenza di fori per le viti vuoti in questa sede. Tali fori rappresentano un punto ideale per la concentrazione delle sollecitazioni, a causa delle minori proprietà della placca in questo punto, dove risulta presente solo il limitato istmo metallico che delimita il foro, senza il sostegno aggiuntivo di una vite. Il risultato finale è la frattura della placca (anche in questo caso dovuta a carichi ciclici e ripetuti che determinano una rottura da logoramento) oppure una pseudoartrosi dovuta al continuo movimento in questa sede. È per questa ragione che occorre cercare di riempire con le viti tut-

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ti i fori di una placca, colmando anche tutti gli spazi di frattura con innesti di osso spongioso. Quest’ultimo intervento viene effettuato nel tentativo di stimolare la guarigione dell’osso prima che si verifichi il cedimento dell’impianto. Riassumendo, nella maggior parte dei fallimenti degli interventi ortopedici sono presenti contemporaneamente numerose caratteristiche differenti, direttamente attribuibili all’insuccesso; tuttavia, il comune denominatore è quasi sempre rappresentato dall’instabilità. L’insuccesso della fissazione è dovuto ad errori commessi da qualsiasi chirurgo. Alcuni di questi errori possono essere inevitabili, per la natura della specifica frattura; tuttavia, quelli evitabili devono essere riconosciuti e successivamente corretti. Il chirurgo ortopedico deve effettuare continuamente un’onesta valutazione retrospettiva delle sue riparazioni, sia per quanto riguarda la tecnica di fissazione utilizzata che l’esito funzionale ottenuto, apprendendo costantemente dai propri errori.

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Fratture-lussazioni vertebrali: quale è il trattamento più indicato? Randy Boudrieau DVM, Dipl. ACVS - Tufts University - North Grafton - Massachusetts (USA)

Nick Sharp DVM, Dipl. ACVS, Dipl. ACVIM (Neurology) - College of Veterinary Medicine North Carolina State University - Raleigh (USA) Le lesioni traumatiche della colonna vertebrale che esitano in una frattura spinale possono anche determinare una compromissione del canale vertebrale ed un danno reversibile o irreversibile del parenchima midollare. Sono state fornite molte indicazioni per la terapia medica (cioè conservativa) o chirurgica. Il presupposto su cui si basa il presente lavoro è quello di considerare una terapia medica e chirurgica e non una terapia medica o chirurgica. Il punto di vista “tradizionale” sul trattamento delle fratture spinali si basa sulla valutazione clinica della funzionalità neurologica del paziente, sulla localizzazione anatomica della lesione (compartimento interessato o specifica localizzazione midollare), e su “altri” fattori. La valutazione clinica della funzione neurologica può essere suddivisa nel modo seguente: gruppo I, solo paresi; gruppo II, paresi con controllo della vescica e sensazione dolorifica normale; gruppo III, paralisi con perdita del controllo della vescica e diminuzione della sensibilità dolorifica; e, gruppo IV, paralisi con perdita del controllo della vescica e scomparsa della sensibilità dolorifica. La terapia medica da sola è indicata per i pazienti del gruppo I e II (rigoroso riposo, con o senza sostegno/immobilizzazione esterna). Quelli del gruppo III vanno trattati chirurgicamente in presenza di segni di instabilità, deterioramento dello status neurologico o compressione statica continua. Infine, quelli del gruppo IV non vengono sottoposti ad alcun trattamento (e sono soppressi eutanasicamente) per la gravità della prognosi. La localizzazione anatomica e la stabilità (o la sua mancanza) della frattura vengono valutate mediante radiografie e palpazione. Il “comparto” in cui si è verificata la lesione determina la stabilità della frattura: si riconoscono un comparto dorsale (arco vertebrale, faccette articolari, processo spinoso dorsale, legamenti interspinosi e sopraspinosi e ligamentum flavum), un comparto ventrale (corpo vertebrale, disco intervertebrale, legamenti longitudinali dorsali e ventrali) e lesioni compartimentali combinate. [Un’ulteriore stabilizzazione viene anche garantita dalla muscolatura paraspinale.] Le lesioni da iperestensione sono dovute ad un’arcatura dorsale diretta che provoca il collasso del comparto dorsale (specialmente delle faccette articolari), ed il danneggiamento di quello ventrale attraverso la distruzione dell’anello fibroso e del nucleo polposo (ventralmente); è difficile prevedere la stabilità intrinseca. L’iperflessione esita in fratture da compressione a cuneo del corpo vertebrale, che generalmente risparmiano il comparto dorsale;

queste fratture sono considerate stabili. Le forze di carico assiali esitano in fratture da compressione del corpo vertebrale che possono anche comprendere piccoli frammenti ossei e materiale discale intervertebrale che vengono estrusi nel canale spinale; la stabilità può essere variabile a seconda dell’interessamento del comparto dorsale (imprevedibile). Le forze rotazionali, che di solito si osservano con un certo grado di flessione, possono essere molto gravi, causando la distruzione dei comparti sia dorsale che ventrale (lesioni compartimentali “combinate”); queste fratture sono instabili ed in genere vengono associate a frattura/lussazione con marcata dislocazione. La specifica localizzazione midollare viene stabilita sulla base delle caratteristiche biomeccaniche della colonna vertebrale ed è correlata alla giunzione di segmenti vertebrali mobili ed immobili (giunzioni “statiche/cinetiche”). Queste aree comprendono le giunzioni craniocervicale, cervicotoracica, toracolombare e lombosacrale. La prognosi può essere influenzata dalla sede coinvolta. Gli “altri” fattori che svolgono un ruolo nell’equazione del trattamento medico o chirurgico sono rappresentati dalle dimensioni e dall’età del paziente, dalle apparecchiature disponibili, dall’esperienza del chirurgo e dalla capacità fisica ed emotiva del proprietario di trattare questi casi nel periodo postoperatorio. Molte di queste indicazioni sono desunte direttamente dalla medicina umana e applicate ai pazienti veterinari. Tuttavia, queste estrapolazioni possono non essere valide. Ad esempio, nell’uomo meno del 5% delle fratture spinali è associato a deficit neurologici, mentre la parte restante è principalmente costituita da fratture non dislocate con breve invalidità. Ciò nonostante, è stato segnalato che trattando chirurgicamente le fratture si riesce senza dubbio ad ottenere una migliore riduzione della lesione, una migliore conservazione delle componenti neurologiche ed una più precoce ripresa della deambulazione rispetto ai soggetti sottoposti alla terapia conservativa. In medicina veterinaria, ci si deve aspettare una scarsa collaborazione da parte del paziente. Di conseguenza, non è possibile ottenere la “prevedibile” immobilità che si ha nei pazienti umani con il riposo a letto; inoltre, gli animali non possono essere trattati con ingessature o trazioni del tronco. In medicina veterinaria, il riposo in gabbia e altre forme di immobilizzazione esterna possono ridurre al minimo le forze estrinseche, ma non sono molto adatte ad eliminare quelle intrinseche. I metodi di fissazione chirurgica risultano

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chiaramente superiori per ottenere l’immobilizzazione sia per quanto riguarda le forze estrinseche che quelle intrinseche. I vantaggi che comunemente vengono attribuiti ai metodi conservativi sono rappresentati dal minor costo, dalla scarsa invasività, e dall’efficacia per il “tipo appropriato di lesione” (“stabilità significativa con lieve dislocazione - minore di 1/3 del canale neurale, lieve deficit neurologico gruppo I o II e status neurologico stabile”). Sulla base di queste argomentazioni relative al trattamento medico o chirurgico delle fratture spinali, la domanda più importante alla quale dare una risposta non è se sia necessario intervenire chirurgicamente, ma perché si debba ricorrere al trattamento chirurgico! Alla luce della valutazione dello status neurologico del paziente, si può formulare una prognosi più favorevole in caso di intervento immediato nei pazienti del gruppo I e II, nonché in quelli del gruppo III, piuttosto che aspettare un qualsiasi deterioramento della situazione neurologica o una successiva valutazione di una lesione compressiva statica, dal momento che queste ultime situazioni precludono una prognosi favorevole. La localizzazione anatomica (lesione compartimentale) presume una possibile conoscenza del meccanismo della frattura, che solo raramente è noto, ma può essere desunto dall’interpretazione del quadro radiografico. Inoltre, è molto difficile accertare se uno specifico comparto sia o meno coinvolto o risparmiato basandosi unicamente sui dati radiografici. Il riscontro alla palpazione presuppone un’instabilità significativa. Inoltre, gli “altri” fattori non devono far parte delle motivazioni “a favore” oppure “contro” l’intervento chirurgico, dal momento che non fanno riferimento ad ulteriori parametri stabiliti dalla scienza ed esulano dal regno della medicina e della chirurgia “pure”. Forse, la valutazione di questi fattori è più utile nei casi in cui occorre stabilire se trattare o meno l’animale (cioè se sopprimerlo oppure no). Infine, i metodi di terapia conservativa mediante riposo in gabbia o con qualsiasi forma di sostegno esterno chiaramente non risultano efficaci per fornire un’adeguata immobilizzazione degli animali, che non collaborano. Anche in questo caso, i vantaggi indicati per il trattamento conservativo dipendono più da una buona comunicazione/educazione con il cliente che con le buone pratiche mediche. Inoltre, le linee guida per la raccomandazione di un approccio conservativo basato sul “tipo di lesione appropriata” sono, nella migliore delle ipotesi, fondate su un sospetto. I principali progressi compiuti nell’ultimo decennio hanno riguardato la ricerca nel settore dei parametri biochimici e fisiologici associati al trauma midollare e l’uso di tecniche chirurgiche più aggressive.

TERAPIA MEDICA I presupposti teorici che giustificano la terapia medica si basano sulla fisiopatologia del trauma spinale acuto. La contusione o la lacerazione midollare dà origine ad una serie progressiva di eventi patologici, il cui risultato finale è rappresentato da vari gradi di necrosi tissutali e disfunzioni neurologiche.

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I deficit neurologici sono dovuti alla distruzione meccanica diretta delle vie neuronali ed al danno ritardato che si sviluppa nell’arco di alcune ore o giorni dopo l’insulto iniziale. Quest’ultimo è legato al danno ischemico del midollo spinale. L’entità dell’ischemia presenta una correlazione positiva con la gravità della lesione originale ed è progressiva. Unitamente al calo del flusso ematico midollare si ha il rilascio o l’attivazione di fattori autodistruttivi endogeni (radicali liberi, metaboliti dell’acido arachidonico, peptidi oppiacei endogeni e recettori oppiacei, ecc…). Questi ultimi fattori hanno il ruolo di presunti mediatori ischemici. Rientrano in questa lista: corticosteroidi, antiossidanti ed eliminatori dei radicali liberi, inibitori del metabolismo dell’acido arachidonico, calcio-bloccanti, antagonisti degli oppiacei, antagonisti degli NMDA ed altri attualmente in fase di studio. I corticosteroidi sono quelli che hanno ricevuto maggiore attenzione. Si sono dimostrati in grado di inibire la perossidazione dei lipidi, migliorare la perfusione midollare posttraumatica, bloccare il rilascio di acidi grassi liberi ed eicosanoidi e la perdita di colesterolo, facilitare la rimozione dell’accumulo di calcio intracellulare e accentuare l’attività dell’ATPasi midollare. Inoltre, è stato dimostrato che i corticosteroidi aumentano l’eccitabilità neuronale e la generazione e la conduzione degli impulsi e possono contrastare la tendenza dei neuroni danneggiati ad una depolarizzazione irreversibile. Inoltre, mantengono le concentrazioni di lattati, ATP, adenilati totali e scambio energetico a livelli pre-trauma. I loro benefici effetti possono anche essere dovuti ad un’azione sul sistema endorfinico. I risultati clinici e sperimentali più impressionanti sono stati ottenuti con alte dosi di metilprednisolone sodio succinato (30 mg/kg IV più molteplici dosaggi, 15 mg/kg a 2 e 6 ore, seguiti da un’infusione continua a 2,5 mg/kg per 48 ore). Sperimentalmente, è stata valutata una gran varietà di altri farmaci, con risultati talvolta promettenti, e altre volte deludenti, sia sperimentalmente che clinicamente. Il ruolo della terapia medica efficace è stato migliorato in associazione con il trattamento chirurgico aggressivo. Gli scopi sono quelli di decomprimere l’area della lesione e prevenire un ulteriore trauma spinale.

TRATTAMENTO CHIRURGICO Il ruolo del trattamento chirurgico è quello di decomprimere rapidamente il midollo spinale, dal momento che una delle cause principali della continua compressione può essere l’edema midollare. Il trattamento di questa ischemia, che deriva dalla continua compressione midollare, si basa sugli stessi presupposti della terapia medica. Alla luce degli eventi fisiopatologici che si verificano in caso di danno spinale, cioè della natura progressiva dell’ischemia, è di capitale importanza intervenire precocemente. L’altro ruolo principale del trattamento chirurgico è quello di prevenire un ulteriore danno spinale. Quest’ultimo può essere provocato da qualsiasi instabilità residua, per cui ogni movimento successivo provoca un danno ulteriore del midollo spinale. La decompressione midollare può essere eseguita direttamente o indirettamente. Il fattore principale in questo caso

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è quello di non permettere alcuna destabilizzazione aggiuntiva dei corpi vertebrali dei segmenti spinali. Di conseguenza, nella maggior parte dei casi viene suggerita la decompressione midollare indiretta. Quest’ultima si ottiene semplicemente ristabilendo il diametro che il canale neurale aveva prima dell’evento patologico, attraverso un’accurata riduzione della frattura. Il vantaggio di questa tecnica rispetto alla decompressione diretta (mediante laminectomia) è quello di non effettuare alcuna ulteriore destabilizzazione (la maggior parte delle tecniche di laminectomia prevede la rimozione di una faccetta articolare). Tuttavia, all’interno del canale non deve essere presente alcun materiale (piccoli frammenti ossei o dischi intervertebrali prolassati). Questa situazione può essere identificata con un’accurata valutazione delle immagini radiografiche in bianco o di una mielografia (tuttavia, la tumefazione midollare può impedire un’adeguata visualizzazione di una lesione compressiva). I metodi di stabilizzazione variano a seconda della localizzazione della lesione. Le sedi più comuni delle fratture spinali sono rappresentate dalle aree toracolombare o lombosacrale. Le fratture cervicali spinali più comuni sono quelle craniocervicali (che nella maggior parte dei casi coinvolgono C2). Le fratture cervicali spinali non sono necessariamente disperate; se il paziente è sopravvissuto alla lesione abbastanza a lungo da essere trasportato presso una struttura ospedaliera, la prognosi può essere ottimisticamente riservata. Le gravi fratture cervicali di solito portano a morte il paziente per arresto respiratorio. Le fratture toracolombari, specialmente quelle molto serie, esitano in una paralisi con scarse probabilità di portare a morte il paziente (per effetto del danno spinale), e per la loro valutazione (e per la formulazione della prognosi) è preferibile basarsi sull’esame neurologico. L’assenza della sensibilità dolorifica è un segno prognostico grave ed è bene fornire al proprietario un quadro realistico della situazione (queste fratture di solito sono caratterizzate da una marcata dislocazione radiografica). Anche le fratture lombosacrali esitano in paralisi; tuttavia, è molto più comune il riscontro di intenso dolore e disfunzione sciatica, come segni clinici principali (anche in caso di compromissione del 100% del canale neurale). Questo miglioramento della prognosi è dovuto alla maggiore resistenza alle lesioni delle radici dei nervi della cauda equina in questa sede. Tuttavia, l’incontinenza urinaria o fecale (con assenza del tono anale) costituisce un indice prognostico sfavorevole. Fratture C2 (cervicali). Anche se per la riparazione di queste fratture è stato suggerito l’impiego di numerose tecniche chirurgiche differenti, il metodo di stabilizzazione segnalato con maggiore frequenza e che consente di ottenere i maggiori successi è rappresentato dall’inserimento di chiodi di Steinmann e metilmetacrilato, ventralmente alle vertebre cervicali. Si ottiene una sufficiente decompressione midollare con la riduzione chirurgica della frattura. Le tecniche consigliate per la riduzione della lesione sono rappresentate dal “delicato” leveraggio/distrazione dei corpi vertebrali interessati, oppure dalla trazione lineare esercitata tirando rostralmente la testa o la mascella; tuttavia, questa operazione non è di facile esecuzione ed il risultato può essere rappresentato da una riduzione della frattura meno soddisfacente di quella ideale, con il perdurare della compromissione del ca-

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nale spinale. Una tecnica simile effettuata utilizzando i divaricatori autostatici da laminectomia di Scoville-Haverfield consente una distrazione sufficiente a garantire un’appropriata riduzione della frattura ed il ripristino del diametro del canale spinale. La filosofia di questa tecnica operatoria è simile a quella utilizzata per la distrazione-stabilizzazione modificata descritta nei cani con spondilomielopatia cervicale caudale. Inoltre, per la fissazione è possibile utilizzare una tecnica alternativa (e simile) a quella dei chiodi e del metilmetacrilato sostituendo ai chiodi di Steinmann le viti ASIF da 2,7 mm. Fratture toracolombari. Per la stabilizzazione di queste lesioni sono state descritte molte tecniche differenti, comprendenti l’applicazione di una placca ai processi spinosi dorsali (placche spinali di Auburn, placche Lubra®), le tecniche di fissazione spinale dorsale mediante graffette metalliche, l’applicazione di chiodi di Steinmann e metilmetacrilato e la fissazione mediante placca dei corpi vertebrali. La fissazione del processo spinoso dorsale è limitata dalla disponibilità degli impianti (placche) o dalla loro mancanza. La tecnica mediante graffette metalliche risulta efficace nei pazienti di peso inferiore a 10 kg, ma dipende in una certa misura dalla possibilità di disporre di faccette articolari integre per l’ancoraggio dei fili metallici. L’applicazione dei chiodi di Steinmann e del metilmetacrilato è una tecnica popolare, probabilmente quella utilizzata con maggiore frequenza. Esistono tuttavia alcuni dubbi relativi alla sua robustezza complessiva, specialmente in questa localizzazione statica/cinetica negli animali di mole maggiore. L’applicazione di placche vertebrali spinali è una tecnica efficace, anche se difficile, nei cani delle razze di grossa taglia. È limitata alle fratture rostrali ad L4; inoltre, la presa delle viti nei corpi vertebrali può non essere così salda come in altre sedi. Tuttavia, questa tecnica, quando viene combinata a quella di fissazione dorsale mediante graffette, è il metodo più stabile e sicuro attualmente disponibile. [Spesso, il principale fattore che determina la tecnica utilizzata è la preferenza personale del chirurgo]. Fratture lombosacrali. La presenza delle radici dei nervi spinali del plesso lombosacrale che fuoriescono dai fori del canale vertebrale caudale e la prossimità delle ali dell’ileo non permettono l’applicazione della maggior parte dei metodi di fissazione. Anche per la stabilizzazione delle fratture/lussazioni di L7-S1 sono state descritte numerose tecniche chirurgiche differenti. Il metodo più comunemente utilizzato è quello dell’inserimento di un chiodo transiliaco. Si ottiene un’immobilizzazione dei frammenti ossei sufficiente a consentirne la guarigione; tuttavia, la migrazione dell’impianto, con possibile perdita di riduzione e concomitante compromissione del canale neurale, costituisce una complicazione comune di questa tecnica. È stata descritta una modificazione di questo metodo, basata sull’impiego di due chiodi transiliaci incrociati, ancorati a ciascuna estremità da un doppio morsetto “interno” di Kirschner-Ehmer (KE). Queste modificazioni eliminano le comuni complicazioni precedentemente citate; tuttavia, è prevedibile un certo collasso del corpo vertebrale di L7, senza alcun effetto indesiderato.

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COME DECIDERE SE È INDICATO L’INTERVENTO CHIRURGICO Il trattamento chirurgico offre svariati vantaggi rispetto alle tecniche più conservative, mediche. In primo luogo, è possibile ottenere una riduzione più precisa della frattura e della dislocazione dei monconi. Si possono ripristinare la forma e la posizione normale della colonna vertebrale, correggendo la traslazione sui piani laterali o craniocaudali. In secondo luogo, con l’intervento chirurgico è possibile alleviare la compressione del parenchima del midollo spinale, determinata ad esempio dalla presenza di frammenti ossei all’interno del canale. Infine, oltre alla decompressione delle strutture neurologiche ottenuta con il ripristino della forma e dell’anatomia normali, è possibile arrivare ad avere una stabilizzazione sufficiente a consentire la mobilizzazione del paziente nel volgere di alcuni giorni invece che nell’arco di mesi, necessari con i metodi più conservativi. Il riconoscimento dell’instabilità spinale è controverso e difficile. Una colonna vertebrale intatta non permette un movimento sufficiente a determinare un danno neurologico. Di conseguenza, qualsiasi colonna vertebrale che abbia subito una dislocazione di entità tale da determinare la comparsa di manifestazioni neurologiche deve essere considerata instabile, ed è indicato il trattamento chirurgico. Al contrario, nei pazienti che non mostrano quadri neurologici, ma presentano un abnorme aumento del movimento che potrebbe portare ad una compromissione del canale e ad un conseguente deficit neurologico è indicata la stabilizzazione chirurgica. Infine, anche l’ultimo potenziale problema della progressiva deformazione, o eccessiva formazione di un callo osseo, con deficit neurologici ed instabilità meccanica cronica nelle gravi fratture da compressione, risulta più facile da evitare riconoscendo precocemente la situazione ed attuando una riduzione preventiva con stabilizzazione chirurgica. Il massimo potenziale della guarigione neurologica può essere ottimizzato con la pronta e completa decompressione, eseguita mediante riduzione della deformazione, ripristino del canale spinale e fissazione rigida interna. Il principio fondamentale è che la riduzione e la fissazione interna della colonna vertebrale lesionata consentono la mobilizzazione precoce di tutti i pazienti, indipendentemente dal deficit neurologico, mentre proteggono le strutture nervose da ulteriori danni e ne accentuano la guarigione. I vantaggi della pronta e rigida fissazione interna giustificano i rischi a breve e lungo termine di un intervento chirurgico.

FRATTURE SPINALI E BIOMECCANICA DELLA FISSAZIONE La robustezza biomeccanica della colonna vertebrale dipende principalmente dalla configurazione anatomica delle singole unità (le vertebre) e delle connessioni fra ognuna delle vertebre contigue della colonna vertebrale. Le fratture avvengono principalmente in cinque sedi anatomiche: 1) corpo, 2) peduncoli, 3) lamina, 4) processi spinosi e 5) area “intervertebrale”. Le fratture vengono “raggruppate” a seconda di queste localizzazioni anatomiche: 1) comparto ven-

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trale – corpo vertebrale, anello fibroso del disco intervertebrale, legamenti longitudinali dorsali/ventrali, legamenti trasversali intervertebrali, 2) comparto dorsale – lamina, peduncoli, processi spinosi dorsali, processi articolari, legamenti sopraspinosi/interspinosi/interarcuati e 3) comparti ventrali e dorsale combinati. Le lesioni del comparto ventrale sono generalmente considerate stabili, mentre quelle del comparto dorsale e quelle combinate sono ritenute instabili. Questa informazione è stata utilizzata per contribuire a determinare la “stabilità” della frattura sulla base dell’interpretazione delle caratteristiche radiografiche e del tipo di lesione presente. Ad esempio, le fratture da compressione a cuneo sono considerate lesioni del comparto ventrale, provocate dalla flessione della colonna, e quindi tali da risparmiare il parenchima del midollo spinale e, pertanto, sono considerate stabili. Le fratture dislocate (che evidenziano una traslazione dei frammenti ossei adiacenti o quadri di sublussazione/lussazione) che si verificano nelle fratture delle lamine o delle faccette articolari sono l’esito di rotazione e/o iperestensione e sono quindi instabili. Le indicazioni a favore o contro il trattamento chirurgico si basano su queste valutazioni, effettuate con “il comune buon senso” che suggerisce che le fratture instabili sono quelle che richiedono la fissazione scheletrica interna e quelle stabili possono essere trattate in modo soddisfacente con una terapia conservativa. La maggior parte delle fratture avviene a livello della giunzione dei segmenti vertebrali mobili ed immobili (giunzioni “statico/cinetiche”); queste aree corrispondono alle giunzioni craniocervicale, cervicotoracico, toracolombare e lombosacrale. Più del 50-60% delle fratture/lussazioni osservate in medicina veterinaria, tuttavia, è stato riscontrato fra T11 ed L6. I test biomeccanici condotti per valutare su base sperimentale le tecniche operatorie utilizzate per la stabilizzazione delle fratture della colonna vertebrale sono stati molto scarsi. I presupposti teorici per l’uso di una qualsiasi tecnica in particolare, di conseguenza, sono stati basati su segnalazioni cliniche relative all’impiego con successo dei singoli metodi descritti: chiodi incrociati (cross-pin) nei corpi vertebrali, cemento polimetilmetacrilato (PMMA) e chiodi, applicazione di placche ai processi spinosi o ai corpi vertebrali e fissazione con graffette metalliche. In uno studio (Walter, Smith & Newton; 1986) è stata utilizzata una curvatura a 4 punti (come singolo test per determinare il cedimento della flessione ventrale) per valutare la robustezza biomeccanica comparativa di tutte queste tecniche tranne una (la fissazione spinale mediante “graffette metalliche”). Questi risultati, ottenuti nel corso di prove condotte su segmenti spinali L2-5 isolati (da cani di 30-50 kg) con una frattura simulata a livello di L3-4, hanno dimostrato che l’applicazione di placche al corpo vertebrale era la tecnica più robusta. Al secondo posto veniva la fissazione mediante placche a livello dei processi spinosi dorsali, seguita, rispettivamente, da PMMA-chiodi e chiodi incrociati nel corpo vertebrale. Questi autori hanno anche determinato che la tecnica combinata, realizzata mediante fissazione con placche del corpo vertebrale e dei processi spinosi dorsali, era superiore a tutte le altre. I limiti di questo studio sono rappresentati dagli aspetti non determinati della resistenza all’affaticamento e della curvatura torsionale e laterale e il modo in cui questi fattori

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influiscono sulla tecnica di fissazione prescelta. Ciò nonostante, si può fondatamente affermare che le tecniche combinate sono ritenute più stabili di qualsiasi tecnica singola. È stato valutato l’effetto dell’aggiunta di una laminectomia sulla stabilità biomeccanica, dimostrando un aumento dell’instabilità (Smith, Walter; 1988). Il presupposto per una laminectomia è l’evidente vantaggio di determinare la decompressione del parenchima midollare, principalmente quando all’interno del canale spinale sono penetrati frammenti ossei o altri materiali (prolasso discale). Si devono confrontare i benefici effetti di questa tecnica con l’effetto destabilizzante negativo che la stessa determina sui segmenti vertebrali. Quindi, nei casi in cui non si rilevano segni di compressione del parenchima midollare, la laminectomia non è consigliata. Il valore di questa specifica tecnica, quindi, deve essere stabilito alla luce degli effetti negativi del protrarsi della compressione midollare ad opera dei materiali estranei presenti all’interno del canale spinale. Sono state fornite delle dimostrazioni del fatto che una laminectomia promuove un’ulteriore destabilizzazione, mentre la “auto”decompressione ottenuta con il semplice ripristino delle dimensioni originarie del canale spinale e con un’accurata riduzione della frattura, consente una decompressione adeguata. Inoltre, sono stati descritti solo pochi casi in cui erano presenti dei frammenti ossei all’interno del canale (tuttavia, il riscontro radiografico di questo quadro giustifica la laminectomia). Vengono elencati alcuni dei presunti vantaggi e svantaggi delle tecniche operatorie comunemente impiegate: Chiodi incrociati nel corpo vertebrale: Vantaggi: - metodo semplice e di facile esecuzione - non richiede alcuno strumentario speciale - si ritiene che determini un’adeguata stabilizzazione delle sublussazioni/lussazioni - si ritiene che determini un’adeguata stabilizzazione delle fratture epifisarie - adeguata fissazione di comparto ventrale, corpo vertebrale, fratture Svantaggi: - una certa difficoltà di inserire accuratamente i chiodi nel corpo vertebrale - possibile danneggiamento dei tessuti molli: aorta, vena cava, seno vertebrale, midollo spinale - difficoltà di tagliare le estremità dei chiodi una volta inseriti - difficoltà di esporre chirurgicamente la regione toracica - scarsa stabilità delle fratture comminute PMMA-chiodi Vantaggi: - metodo semplice e di facile esecuzione - richiede una limitata dissezione chirurgica - adatto a tutte le vertebre del tratto toracolombare Svantaggi: - una certa difficoltà di inserire accuratamente i chiodi nel corpo vertebrale - maggior rischio di infezione dell’impianto

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- difficoltà di stabilizzare le fratture dei corpi vertebrali nelle razze di mole maggiore - la chiusura dei tessuti molli può essere difficile - costi relativi all’acquisto ed alla preparazione del PMMA Applicazione di placche ai processi spinosi Vantaggi: - metodo semplice di facile esecuzione - la limitata esposizione chirurgica contribuisce a mantenere la stabilità spinale intrinseca Svantaggi: - è necessario disporre di almeno 3 processi spinosi dorsali adiacenti (di dimensioni sufficienti) - insufficiente rigidità nelle razze canine di grossa taglia - viene immobilizzato un ampio segmento di colonna vertebrale - la tecnica non può essere utilizzata efficacemente nell’area toracica caudale - disponibilità? (placche Lubra®) - maggiore possibilità di infezione dell’impianto Applicazione di placche al corpo vertebrale: Vantaggi: - utilizzabile in animali di qualsiasi taglia - è la più rigida forma di fissazione interna - eccellente tecnica di unione a ponte per le fratture comminute (sostegno) Svantaggi: - richiede il taglio delle radici dei nervi (rizotomia) a livello degli spazi intervertebrali interessati (limitata applicazione rostralmente ad L4) - difficile approccio alla regione toracica - difficile applicazione/posizionamento delle viti (potenziale danneggiamento dei tessuti molli) - sono necessari strumenti speciali (placche) Fissazione spinale mediante “graffe” metalliche: Vantaggi: - metodo semplice di facile esecuzione - è la tecnica più economica - la limitata esposizione chirurgica contribuisce a mantenere la stabilità spinale intrinseca - può essere utilizzata in qualsiasi punto della colonna toracolombare Svantaggi: - insufficiente rigidità nelle razze canine di grossa taglia - insufficiente stabilità delle fratture dei corpi vertebrali

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Correzione del prognatismo Franco Brusa Med. Vet. - Libero Professionista - Imola (BO)

DISGNAZIE E MALOCCLUSIONI Con il termine disgnazia si intende un abnorme sviluppo delle ossa mascellari e/o mandibolari e conseguente alterato contatto tra le arcate dentarie (malocclusione). Le disgnazie possono essere di natura ereditaria (es. sindrome di Larsen), ma anche causate da traumi, fratture delle basi ossee, carenze alimentari gravi, malattie sistemiche, ecc. Possono essere divise, dal punto di vista cronologico, in due categorie fondamentali: disgnazie della crescita e disgnazie a crescita ultimata. Le prime vengono trattate su base ortopedica; l’ortodonzia in fase di crescita ha valore solo qualora esistano tra i denti interferenze o precontatti che ostacolino il riposizionamento spaziale corretto delle basi ossee di supporto, e acquisterà pieno valore e significato una volta terminata la fase ortopedica. Le disgnazie a crescita ultimata vengono invece generalmente trattate su base chirurgica, a meno che non si tratti di sindromi malformative unilaterali che con la crescita esplicherebbero sempre più i loro effetti negativi, complicando o compromettendo il risultato finale dei vari trattamenti. Nella medicina umana già dal secolo scorso (J. Wolff e W. Roux nel 1895) è stato preso in considerazione il concetto fisiopatologico del combaciamento dei denti, in riferimento alla stretta interdipendenza tra funzione e patologia dell’apparato stomatognatico: è dimostrato infatti che le malocclusioni possono portare facilmente a manifestazioni patologiche che superano i confini stomatologici interessando strutture anatomiche vicine e talvolta coinvolgendo l’economia dell’intero organismo1 come ad esempio: - l’alterazione della postura craniocervicale con comparsa di deviazioni della statica vertebrale (scoliosi, lordosi ed iperestensioni); - la sindrome craniomandibolare2 che determina spasmo muscolare ai muscoli masticatori e facciali, con conseguente compressione di rami nervosi e dolore; - le cefalee a tipo miogeno; - alterazioni dell’espressione e deformazioni del volto nei bambini in crescita. Non possiamo escludere a priori che tali patologie, per lo meno quella prettamente algica, si verifichino anche nel cane, ma senza dubbio possiamo già considerare gravi ed importanti i problemi che dette malocclusioni determinano direttamente nel cavo orale: disturbi della masticazione, dolore, danni ai tessuti molli, fratture dentali, consumi abnormi ed irregolari, parodontopatie, ecc.

In ortodonzia umana sono stati sperimentati ed adottati vari tipi di apparecchi e di mentoniere (queste ultime costruite generalmente in alluminio, plastica morbida, camoscio), che esercitano forze che possono essere a trazione orizzontale (cioè cervicale bassa), obliqua, verticale o postero anteriore, in quest’ultimo caso con agganci intra-orali (es. mentoniera di Hickham, mentoniera di Delaire), oppure ad azioni combinate tra di loro a seconda della correzione che si deve ottenere3.

CENNI SULLA CRESCITA OSSEA DEL CRANIO FACCIALE NEL CANE Le variazioni morfologiche della testa nel cane incidono soprattutto sul massiccio facciale: da qui il notevolissimo polimorfismo tra le varie razze canine4. La base ossea dell’arcata inferiore è costituita essenzialmente dalla mandibola, la cui crescita avviene secondo la modalità di ossificazione endocondrale nella zona dei condili, e per apposizione attorno alla superficie periostale; la mascella è invece formata da più ossa craniche facciali, precisamente le ossa incisive, palatine, mascellari. La crescita di tali elementi ossei è invece più complessa, in quanto avviene in periodi diversi e con diverso sviluppo: il contributo dell’osso palatino alla lunghezza totale della mascella decresce con l’età, mentre il contributo dell’osso incisivo e del mascellare si incrementa con l’età del soggetto. La regolazione della crescita ossea è un fenomeno molto complesso che dipende da fattori genetici, ormonali, dallo sviluppo degli elementi dentali e dalle differenti attività dei tessuti molli (labbra, guance, lingua e muscoli masticatori); l’eruzione dei denti e la crescita della mandibola sono tra loro coordinati, e disturbi od alterazioni di tale equilibrio conduce a problemi odontoiatrici. Inoltre esiste indipendenza tra il controllo genetico della mandibola e della mascella, e ciò crea appunto la tendenza al brachignatismo (enognatismo) ed al prognatismo5.

SCOPO DEL LAVORO, APPLICABILITÀ A differenza di quanto avviene in medicina umana, in cui le tecniche ortodontiche prevedono in genere l’uso di apparecchi mobili, almeno per quanto concerne la componente extra-orale, in medicina veterinaria si ricorre maggiormente

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all’utilizzo di impianti fissi utilizzando brackets, elastici, cementi, resine, molle in acciaio a compressione e molti altri materiali; questo perché nell’animale non è verosimilmente possibile realizzare un dispositivo che adempia alle proprie funzioni (che si esplicano dell’applicazione e distribuzione di forze) e che possa rimanere adeguatamente ancorato in situ senza che l’animale lo rimuova. In questo caso si è tentato invece, per la correzione del prognatismo, di adottare un sistema amovibile: lo scopo del lavoro, che trae quindi spunto dall’ortodonzia umana, è quello di bloccare temporaneamente o quanto meno di rallentare la crescita in senso rostrale della mandibola, evitando l’aggravarsi del prognatismo e la vestibolarizzazione della linea incisiva superiore, fino a quando tutta la porzione mascellare dello splancnocranio non avrà raggiunto sviluppo adeguato così da permettere una corretta occlusione a forbice e ottimali rapporti tra gli elementi dentali delle due arcate. Le condizioni necessarie per l’applicazione del dispositivo in questione sono le seguenti: A) il paziente deve ovviamente appartenere ad una razza che preveda l’occlusione a forbice o a tenaglia o comunque, se meticcio, deve presentare una conformazione cranica di tipo dolicomorfo o mesomorfo o per lo meno con linee di convergenza cranio-facciali tali da far ipotizzare tale struttura (non sempre, infatti, nei soggetti meticci è possibile prevedere con precisione la futura conformazione scheletrica e/o cranica, in quanto spesso uno od entrambi i genitori sono sconosciuti); B) il soggetto deve essere in fase di crescita; chiaramente tale periodo è notevolmente variabile a seconda della razza ma soprattutto della taglia: sappiamo che la crescita è estremamente rapida nelle razze piccole e toy, di conseguenza i tempi di intervento sono relativamente limitati ma proporzionalmente la correzione del difetto può essere ottenuta velocemente; concetto naturalmente opposto per le razze medie e grandi. Il trattamento deve quindi avere inizio subito dopo lo svezzamento, qualora il prognatismo sia già evidente, oppure non appena tende a manifestarsi nei successivi mesi di crescita cranica; C) deve esservi una piena collaborazione del proprietario, dato che il dispositivo dovrà essere portato a volte anche per parecchie ore al giorno e per molti giorni o settimane ed inoltre saranno richiesti controlli frequenti, inizialmente un paio di volte a settimana e successivamente a giudizio del veterinario, in base ai risultati che via via si profilano.

MATERIALI E METODI Per la realizzazione pratica dell’apparecchio è stato fatto uso di diversi materiali, tutti comunque di basso costo e di facile reperibilità; la realizzazione è prettamente artigianale. La prima fase consiste nella costruzione della mentoniera: la soluzione più precisa ed elegante è quella di prendere un’impronta in alginato del mento del cane, previa sedazione o leggera anestesia, che deve interessare la parte più rostrale della mandibola, comprendendo i canini ed il mento fino all’apice della radice dei canini stessi. Dopo aver realizzato il calco in gesso sarà possibile modellare la mentoniera diret-

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tamente su di esso, utilizzando ad esempio una sottile reticella in alluminio che verrà successivamente rivestita con resina, ribasandola più volte, cioè aggiungendo uno strato di resina sopra l’altro fino ad ottenere una struttura leggera ma rigida e robusta; oppure si può più semplicemente predisporre una palla di resina e modellarla direttamente sulla parte anatomica prima che inizi la polimerizzazione e relativo sviluppo di calore: non tutte le resine però posseggono requisiti tecnici sufficienti per questa metodica. Ottenuto il primo stampo, relativamente rudimentale, si procederà alla rifinitura con ribasamenti e fresature, utilizzando micromotori e frese da laboratorio. Od ancora è stata usata una speciale resina (nome commerciale: Turbocast) che si presenta in fogli finemente traforati e che viene riscaldata con un semplice asciugacapelli, modellata adeguatamente e lasciata raffreddare (impiega poche decine di secondi), oppure se ne può accelerare il raffreddamento tramite ghiaccio sintetico spray. Questa resina è estremamente leggera e lievemente flessibile; è adatta però solo per mentoniere di dimensioni molto piccole. Preparata la mentoniera vi si devono apporre le bande di sostegno, che sono state realizzate tutte in cuoio, oppure in robusta tela inestensibile. Tali bande partono lateralmente alla mentoniera e vanno a congiungersi dietro la nuca; una terza banderella di tensione, analoga alle precedenti, passa trasversalmente alle prime due, in corrispondenza delle regioni temporali e frontali della testa. Le bande laterali saranno dotate di una parte elastica, intercalata nella regione nucale, che, a seconda della tensione con cui verranno fissate, eserciteranno una trazione moderata ma continua nei confronti della porzione rostrale della mandibola. Nei cani di taglia maggiore sono stati usati tensori da ortodonzia umana, che hanno la possibilità di essere tarati seguendo una scala a trazione predeterminata. La banda trasversale invece possiede solamente funzione di sostegno e stabilizzazione dell’apparecchio, ma non esercita alcuna forza attiva sulla crescita mandibolare. Nei casi trattati la forza di trazione esercitata è stata regolata empiricamente; come detto deve essere moderata ma con prolungati tempi di applicazione, inizialmente anche 20 ore al giorno, togliendola periodicamente per consentire al paziente di bere ed alimentarsi; la linea di forza di trazione è necessariamente a direzione orizzontale. Successivamente il tempo di permanenza giornaliero è stato ridotto anche a poche ore, regolandosi in base alla risposta clinica ottenuta, fermo restando che non devono comunque verificarsi danni od ulcerazioni ai tessuti molli (labbro, gengive, cute della punta del mento), cosa che starebbe a significare un’eccessiva compressione cagionante ischemia locale. La mentoniera verrà poi rimaneggiata, ritoccata ed eventualmente ricostruita durante la crescita del cranio e parimenti le bande di tensione verranno adeguate alle progressive dimensioni della testa. Per l’assemblaggio delle varie parti del dispositivo sono stati usati sistemi diversi a seconda delle dimensioni dello stesso: collanti rapidi (Attak Loctite) per connettere le bande alla mentoniera e semplici punti metallici per unire tra loro le varie bande di tensione, negli apparecchi di piccole dimensioni; viti cementate nella resina e robuste cuciture rispettivamente, per apparecchi destinati a soggetti di maggiori di-

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mensioni. Se le forze da distribuire sono moderate, si può usare anche del Velcro, che si toglie ed applica rapidamente. Nei casi trattati i pazienti hanno ottimamente sopportato l’apparecchio, che deve essere comunque associato all’applicazione di un collare elisabettiano, e come unico effetto collaterale si è registrato in alcuni cani una lieve dermatite da contatto, del tutto trascurabile, a livello della cute del mento: probabilmente ciò è dovuto all’effetto del ristagno locale di saliva.

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gico, economico, immediatamente amovibile in caso di necessità senza dover ricorre ad anestesie o sedazioni (eccezion fatta per quella iniziale, allo scopo di realizzare la mentoniera), pensiamo sia una soluzione da valutare per migliorare o correggere un importante e comune difetto occlusivo, che va ben oltre le ragioni prettamente estetiche. Come riflessione dal punto di vista puramente deontologico riteniamo giusto correggere il prognatismo e/o altri difetti ortodontici per migliorare la qualità di vita del singolo individuo, ma escludendolo dalla riproduzione in quanto il problema è potenzialmente trasmissibile alla progenie.

RISULTATI I casi trattati sono stati oltre una dozzina, generalmente cani di piccola taglia e toy, ma anche un beagle ed un cane di San Bernardo. I risultati ottenuti sono stati, nella maggior parte dei casi, ottimi, con completa correzione del prognatismo, soprattutto in riferimento a quelli trattati precocemente, all’insorgenza del problema. In altri casi si è avuta invece una correzione non completa ma comunque sufficiente per garantire un’occlusione accettabile dal punto di vista funzionale. Non vi è stato alcun danno alla disposizione degli elementi dentali, né ai tessuti molli, cosa quest’ultima che frequentemente si presenta come complicazione alle terapie ortodontiche6. Essendo il metodo assolutamente incruento, non chirur-

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Diagnostica ecografica e metodiche applicate in oncologia felina Claudio Bussadori Med. Vet., Dipl. ECVIM - Libero Professionista - Milano

Ugo Bonfanti Med. Vet. - Libero Professionista - Milano

Nel precedente decennio, l’ecografia, metodica strumentale di ormai comune impiego tra i Medici Veterinari, ha acquisito importanza e diffusione sempre maggiore anche nel settore dell’oncologia felina quale utile ed importante mezzo diagnostico atto, tra l’altro, a definire con precisione l’estensione clinica della neoplasia (stadiazione), ad effettuare prelievi citologici e bioptici ed a monitorare il follow-up post chemioterapia o terapia chirurgica ed eventualmente radiante. In oncologia felina è sempre consigliabile eseguire un esame ecografico completo della regione (addome, torace), confrontare l’ecogenicità della lesione esaminata con parenchimi e strutture circostanti, valutare accuratamente: margini della lesione, linfonodi drenanti, la presenza o meno di versamento e l’aspetto delle sierose. I principali vantaggi offerti dall’esame ecografico, risiedono nel fatto di essere una tecnica rapida e non invasiva nella quale e raramente necessaria l’esecuzione di una anestesia, ed in cui non esiste, evidentemente il rischio dell’irradiazione; occorre peraltro sottolineare il fatto che l’ecografia risulta essere una metodica strettamente operatore e strumento dipendente, che raramente sono riportate lesioni patognomoniche e che spesso deve essere accompagnata ad una biopsia citologica od istologica. La nostra casistica personale riporta che su 248 ecografie effettuate a gatti nel biennio 97 - 98, in 56 casi (22 femmine e 34 maschi) è stata emessa diagnosi finale di neoplasia. In 45 casi la neoplasia coinvolgeva uno o più organi addominali, in 8 casi coinvolgeva il torace ed in 3 casi altri apparati; il linfoma è risultato il tumore maggiormente rappresentato (42,8%).

FEGATO Il colangiocarcinoma (carcinoma dei dotti biliari) è la neoplasia epatica più frequente nel gatto1,2,3 seguito da carcinoma epatocellulare, adenoma e cistoadenoma, neoplasia, quest’ultima, tipica della specie felina4,5,6; segnalati raramente anche mielolipomi epatici7,8,9 emangiosarcomi10 e linfomi nodulari o diffusi1,2; tra le neoplasie metastatiche sono stati segnalati carcinomi, sarcomi e linfomi1,2,10; ecograficamente, il colangiocarcinoma può apparire sotto forma di strutture tortuose, tubulari ed anecoiche, rappresentate dai

dotti biliari dilatati11, adenomi e cistoadenomi si presentano solitamente solitari, a contenuto anecoico o ad ecogenicità mista6,12,13; i linfomi sono caratterizzati da aspetto estremamente eterogeneo: si possono presentare ipo- o iperecogeni, nodulari o diffusi14,15,16,17; tra le neoplasie metastatiche sono stati segnalati carcinomi sarcomi e linfomi10; noduli ipoecoici o iperecoici, o ad aspetto di “target lesions” sono i quadri ecografici più frequentemente riportati14,15,16; ecograficamente risulta talora non facile differenziare con sicurezza neoplasie benigne da maligne, primarie da metastatiche; a questo proposito si è rivelato particolarmente utile il ricorso alla citologia, o all’istologia.

MILZA I tumori più frequentemente responsabili di splenomegalia diffusa nel gatto sono mastocitoma1,2,10,18,19, linfoma e leucemia1,2; linfoma ed emangiosarcoma sono le neoplasie più frequentemente responsabili di splenomegalia focale1,2,20,21. Ecograficamente le neoplasie diffuse della milza nel gatto oltre ad essere responsabili di organomegalia uniforme, si caratterizzano per il fatto di ridurre o di mantenere inalterata l’ecogenicità14,15; raramente, ed in caso solamente di linfoma, la milza può presentarsi diffusamente iperecogena, oppure presentarsi sotto forma di lesioni focali o multifocali ipoecoiche capaci talora di alterare la superficie dell’organo14,15,17; le neoplasie infiltrative diffuse (linfoma, mastocitoma e leucemia) possono far assumere al parenchima splenico il caratteristico aspetto a “nido d’ape”: piccole cavitazioni diffuse ipo- anecoiche12,15,16,17. In corso di mastocitoma splenico, da parte degli Autori è stata rilevata la possibilità di splenomegalia, ma ad ecogenicità normale. Lesioni focali, spesso multiple, rotondeggianti anecoiche e di differenti dimensioni sono frequentemente riportate in corso di emangiosarcoma12,14,15.

RENE La neoplasia renale più frequente nel gatto è senz’altro rappresentata dal linfoma, spesso bilaterale, caratteristico per il fatto che causa sempre notevole aumento di dimensioni dei

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reni, e che si può presentare sotto forma di infiltrazione diffusa della corticale o sotto forma di lesioni nodulari multiple1,2,10,22,23; ecograficamente la rappresentazione più tipica è caratterizzata da iperecogenicità diffusa della corticale14,24,25,26, anche se diminuzione dell’ecogenicità e lesioni nodulari ipoecoiche, talora singole, sono state segnalate14,15,16,24,25,26. Le altre neoplasie renali nel gatto sono rappresentate da carcinomi10, carcinomi sarcomatoidi27; molto rare le neoplasie benigne28; ecograficamente le masse renali solide non presentano pattern caratteristico: possono apparire ipo- o iperecoiche, ma anche isoecogne14,26.

VESCICA Le neoplasie vescicali nel gatto sono costituite principalmente da carcinomi transizionali1,10,29, accanto a carcinomi squamocellulari, adenocarcinomi e a neoplasie benigne e maligne non epiteliali: in particolare leiomiomi, leiomiosarcomi e rabdomiosarcomi10,30,31. Segnalati anche linfomi10,32. È necessario sottolineare che ecograficamente può risultare difficile la diagnosi differenziale tra le neoplasie vescicali, i coaguli, i polipi, e cistite emorragica: occorre innanzitutto valutare accuratamente l’infiltrazione mucosale e sottomucosale tipica delle forme neoplastiche, secondariamente può essere utile modificare la posizione del soggetto valutando nel contempo quella della lesione in esame, ed eventualmente provare a modificarne l’aspetto mediante l’utilizzo di un catetere urinario14,15,26,33; a proposito dei carcinomi delle cellule di transizione, essi si presentano sotto forma di massa aggettante in cavità, a contorni spesso irregolari, e a larga base di impianto14,15; a differenza del cane, in cui tipica è la localizzazione in corrispondenza del trigono, nel gatto si possono situare a livello di apice, parete dorsale e ventrale, ed essere anche diffusi1,10,30. Difficile risulta la differenziazione ecografica tra tumori epiteliali e mesenchimali: solitamente le neoplasie epiteliali, a differenza delle neoplasie mesenchimali presentano superficie luminale molto irregolare14.

APP G. ENTERICO STOMACO: Le neoplasie dello stomaco sono molto rare nel gatto; il linfoma rappresenta la forma neoplastica più frequente1,10; occasionali carcinomi ed adenocarcinomi34; ecograficamente il linfoma si presenta sotto forma di ispessimento regolare, uniforme ed ipoecogeno della parete; utile la presenza di liquido nello stomaco1,14,15,35. INTESTINO: Tra le neoplasie intestinali nel gatto, linfoma, adenocarcinoma e mastocitoma sono rappresentati in ordine di frequenza; in particolare il linfoma intestinale colpisce digiuno ed ileo con eventuale interessamento dei lifonodi drenanti1,2,32, l’adenocarcinoma coinvolge principalmente il digiuno l’ileo ed il colon1,10,36,37, il mastocitoma colpisce il piccolo intestino2,38,39; segnalate raramente neoplasie mesenchimali36 e polipi adenomatosi del piccolo intestino40. Ecograficamente il linfoma si presenta sotto forma di ispessimento ipoecoico diffuso circonferenziale della parete intestinale con perdita della normale stratificazione; raramente

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si presenta sotto forma di lesione nodulare singola14,15,35,41; anche carcinomi ed adenocarcinomi sono caratterizzati ecograficamente da ispessimento diffuso, più raramente asimmetrico e ad ecogenicità mista14,15,41.

TORACE Per la corretta esecuzione di ecografie toraciche non cardiache è assolutamente necessaria una buona finestra acustica; ciò si verifica solo nel caso in cui non vi sia polmone areato interposto tra sonda e struttura da esaminare15,42,43. MEDIASTINO: L’ecografia del mediastino, in generale, è dotata di maggiore sensibilità rispetto alla radiologia; nel gatto il linfoma ed il timoma sono le due forme neoplastiche più frequenti1,2,10. Il linfoma non presenta una ecogenicità caratteristica, anche se solitamente risulta diffusamente ipoecoico, con una rima iperecoica periferica15,44; il timoma è spesso dotato di ecogenicità mista, con cavitazioni44,45 talora anche di voluminose dimensioni con liquido ecodenso46. POLMONE: I più frequenti tumori polmonari primari del gatto sono rappresentati da adenocarcinomi, carcinomi squamocellulari e carcinomi broncoalveolari1,47,48,49; ecograficamente si presentano a variabile ecogenicità, bordi irregolari e sono caratterizzati dalla mancanza di strutture vascolari e bronchiali15,42,45,50.

APP. VISIVO NEOPLASIE OCULARI: La neoplasia oculare primaria più frequente nella specie felina è senz’altro il melanoma dell’iride, seguito da fibrosarcomi ed osteosercomi1,2,10; tra le forme metastatiche, il linfoma dell’uvea, è la neoplasia metastatica più frequente10,14; l’ecografia permette di individuare la massa e di valutarne l’estensione14,15. NEOPLASIE RETROBULBARI: Tra le neoplasie retrobulbari nel gatto, carcinoma squamocellulare, linfoma e fibrosarcoma sono quelle più frequentemente riportate1,10,51; ecograficamente il linfoma può apparire sia ipo- che iperecogeno14,52, ed il fibrosarcoma come lesione ipo- anecoica53.

PERITONEO, PLEURA Le sierose viscerali e parietali del gatto possono essere coinvolte da neoplasie primarie o metastatiche. Il mesotelioma, neoplasia peraltro particolarmente rara nel gatto1,2,10,54, ecograficamente è caratterizzato dalla mancanza di vere e proprie masse neoplastiche, da ispessimento diffuso e nodulare delle sierose viscerali e parietali, in concomitanza spesso di versamento1,45. Come già accennato in precedenza, e spesso riportato in numerosi testi ed articoli di tecnica ecografica, raramente sono riportate lesioni patognomoniche per una specifica forma neoplastica; per questo motivo numerosi Autori consigliano di mettere in pratica alcune semplici metodiche correlate all’ecografia per ottenere una diagnosi precisa di neoplasia. Biopsia citologica (ago aspirazione ed ago infissio-

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ne), biopsia istologica e centesi di versamenti pericardici, pleurici e peritoneali sono considerate metodiche strumentali, non scevre comunque da rischi55,56,57, ma di valido aiuto all’ecografista ed al patologo clinico14,15,16,33,35,41,45,46,50,58,59,60,61,62,63,64,65,66.

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Dispnea nel cane e nel gatto. Aspetti fisiopatologici e metodi di indagine della funzione respiratoria, della circolazione polmonare e degli scambi gassosi per la valutazione del paziente dispnoico Claudio Bussadori Med. Vet., Dipl. ECVIM - Libero Professionista - Milano

La dispnea, intesa come sforzo respiratorio reso evidente dalla presenza di alterazioni dei caratteri del respiro (frequenza, ampiezza, celerità, ritmo, tipo, simmetria), è un segno clinico di frequente riscontro. L’autore prende in esame le diverse cause di dispnea, ne approfondisce gli aspetti fisiopatologici e illustra le diverse metodiche diagnostiche che consentono di giungere ad una valutazione dello stato clinico del paziente dispnoico.

Dispnee secondariamente respiratorie: Sono patologie che primariamente determinano alterazioni a carico di altri organi o sistemi e che solo secondariamente determinano dispnea. L’origine di queste dispnee può essere: • Cardiaca • Legata a disordini dell’emoglobina • Metabolica • Neurogena

CLASSIFICAZIONE DELLE DISPNEE METODICHE DI INDAGINE Le dispnee possono essenzialmente essere suddivise in: Dispnee primariamente respiratorie: Sono quelle in cui l’alterazione che determina dispnea (sia essa di carattere anatomico o funzionale) è a carico dell’apparato respiratorio. Le patologie che determinano dispnee di questo tipo possono inoltre essere suddivise in: • Patologie ostruttive: Il passaggio di aria è ostacolato dalla presenza di un restringimento del lume delle vie aeree che può essere estrinseco (es. per la presenza di una massa comprimente) o intriseco (es. corpo estraneo), dinamico (es. collasso tracheale) o fisso (es. corpo estraneo). Quando la patologia ostruttiva è a carico delle prime vie respiratorie normalmente si ha una dispnea inspiratoria; quando invece il fenomeno ostruente coinvolge le vie aeree inferiori più comunemente ci si trova di fronte ad una dispnea espiratoria. La localizzazione del sito patologico non deve però essere eseguita basandosi solo su questi dati che sono puramente indicativi: nel caso ad esempio di un’ostruzione fissa a livello di vie aeree superiori la dispnea rilevata sarà sia inspiratoria sia espiratoria. Le dispnee legate a patologie ostruttive sono solitamente caratterizzate dalla presenza di stridori inspiratori e sibili all’ascoltazione dell’apparato respiratorio. • Patologie restrittive: Sono quelle che esitano in una diminuzione dell’ampiezza del respiro: ◊ Patologie della gabbia toracica (sia della componente ossea sia di quella muscolare). ◊ Patologie della cavità pleurica. ◊ Patologie del parenchima polmonare.

Diversi sono i metodi di indagine a nostra disposizione e diversi sono i dati forniti da ognuno di questi: Metodi che forniscono dati di natura qualitativa: • Anamnesi, EOG, EOP • Rx • Broncoscopia • Citologia • Ecografia toracica • Fluoroscopia • Scintigrafia Metodi che forniscono dati di natura quantitativa • Test di funzionalità polmonare: ◊ Tydal breathing flow-volume loop (TBFVL). È una metodica che consente di differenziare le ostruzioni fisse da quelle dinamiche e di ottenere nella maggior parte dei casi indicazioni riguardo al sito dell’ostruzione basandosi sull’osservazione delle curve flusso-volume ottenute mediante un pneumotacografo. ◊ Compliance e resistenza La compliance (misura della distensibilità polmonare) è influenzata dal volume polmonare (ed è pertanto molto variabile all’interno della specie canina mentre è più costante in quella felina) e diminuisce in seguito ad un irrigidimento del parenchima per la presenza di processi infiammatori o infiltrativi, atelettasia o per una diminuzione del surfattante. Più raramente in medicina veterinaria è possibile riscontrare un aumento della compliance in seguito ad enfisema. La resistenza al flusso d’aria è determinata dalla componente non elastica del polmone che si oppone alle variazioni

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di volume ed è fisiologicamente determinata per il 50% dalle vie aeree superiori (naso, faringe, laringe); l’80% della resistenza al di sotto della laringe è dato dalla trachea e dai grossi bronchi (questo perché i bronchioli, pur avendo un diametro ridotto, sono in numero molto elevato e aumentano così la superficie diminuendo la resistenza al flusso). I bronchi di medio calibro costituiscono il luogo in cui fisiologicamente si ha il controllo della resistenza delle vie aeree, che risulterà ovviamente aumentata in tutte le patologie a carattere ostruttivo (es. brachycephalic airway syndrome, asma felina, paralisi laringea). • Misurazione diretta dello scambio gassoso (Emogasanalisi): I valori di PaO2 e Pco2 costituiscono una misura dello scambio gassoso a livello della membrana alveolo-capillare. Il campione può essere prelevato da qualsiasi arteria: quelle più comunemente utilizzate sono l’arteria femorale e la metatarsale dorsale. Dopo localizzazione dell’arteria mediante palpazione del polso, l’ago di una siringa da insulina eparinizzata viene inserito con un’inclinazione di circa 60° all’interno dell’arteria palpata secondo una direzione opposta a quella del flusso sanguigno e si effettua il prelievo. Al termine di tale operazione è necessario applicare una compressione continua per almeno tre minuti sul sito di prelievo per evitare la formazione di ematomi. Le bolle d’aria devono essere immediatamente eliminate dalla siringa e quest’ultima deve venire tappata in modo da risultare a tenuta stagna per l’aria. L’analisi del campione deve avvenire il più repentinamente possibile: nel caso in cui ciò non risulti possibile, il campione dovrà essere conservato in ghiaccio. Valori normali per il cane:

pH 7.407± 0.028 pCO2 36.8± 3.0 mmHg pO2 92.1±5.6 mmHg

Valori normali per il gatto:

pH 7.38 ± 0.038 pCO2 31.0 ± 2.9 mmHg pO2 106.8 ± 5.7 mmHg

Il valore della pO2 diminuisce: ◊ Per diminuzione della concentrazione di ossigeno inspirato. ◊ In caso di ipoventilazione (nel qual caso questa diminuzione è accompagnata da un aumento della pCO2). ◊ In caso di venous admixture (normalmente in questo caso si ha una concomitante diminuzione della pCO2) per: ♦ Shunt artero-venosi.

♦ Ventilation-perfusion mismatch. ◊ In caso di ispessimento della membrana alveolo-capillare. Poiché l’esecuzione di un prelievo arterioso non sempre risulta di facile attuazione, sono stati effettuati degli studi comparativi tra sangue venoso ed arterioso, da cui è stato possibile stabilire che non esistono differenze significative tra i valori arteriosi e venosi di pH, Pco2 e HCO3, mentre non risultano ovviamente paragonabili i valori di Po2. • Misurazione indiretta dello scambio gassoso: ◊ PULSIOSSIMETRIA È una tecnica non invasiva che consente di ottenere in modo anche continuativo nel tempo una stima (SpO2) della saturazione dell’ossiemoglobina arteriosa (SaO2). Questa metodica si basa sul fatto che l’Hb ossigenata assorbe la luce in modo diverso da quella non ossigenata: la sonda dell’apparecchio viene applicata sulla lingua, una plica cutanea o un dito; i diodi posizionati su un lato della sonda emettono un fascio luminoso nello spettro del rosso e degli infrarossi che attraversa la struttura in questione e viene rilevato sull’altro lato della sonda stessa da un fotodetector che produce una corrente proporzionale all’intensità della luce trasmessa attraverso il tessuto. La saturazione dell’Hb viene considerata adeguata se superiore al 96%; è tuttavia importante ricordare che la presenza di un’adeguata saturazione con ossigeno dell’Hb non implica necessariamente un’adeguata perfusione periferica né un adeguato apporto di ossigeno ai tessuti. ◊ CAPNOMETRIA È una metodica non invasiva che permette di valutare la ventilazione misurando la concentrazione di CO2 nel gas alveolare a fine espirazione. All’inizio dell’espirazione viene esalata l’aria contenuta nello spazio morto, quindi aria proveniente sia dallo spazio morto sia dagli alveoli, infine l’aria proveniente dagli alveoli la cui concentrazione di CO2 (ETCO2) riflette quella alveolare. La ETCO2 aumenta: ♦ Per aumento della produzione di anidride carbonica (ad es. ipertermia). ♦ Diminuzione della ventilazione alveolare La ETCO2 diminuisce per: ♦ Iperventilazione. ♦ Diminuzione della produzione di CO2 e trasferimento ai polmoni (es. ipotermia).

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Dispnea di origine non cardiaca nel cane e nel gatto: studio attraverso casi clinici Claudio Bussadori Med. Vet., Dipl. ECVIM - Libero Professionista - Milano

Roberto Santilli Med. Vet. - Libero Professionista - Milano

CASO N° 1

• PROFILO BOCHIMICO

Un cane boxer, femmina di 8 anni viene condotto a visita clinica in seguito alla comparsa di scolo nasale mucopurulento, disfagia e ptialismo. All’esame clinico si riscontrano un modico dimagramento, uno stato di disidratazione del 5%, una temperatura corporea di 39,5°C e la presenza di uno scolo nasale mucopurulento. Vengono eseguiti come esami collaterali: esame emocromocitometrico, profilo biochimico, esame delle urine, radiogrammi in proiezione latero-laterale e sagittale del torace e dell’addome e un radiogramma in proiezione laterolaterale della regione cervicale. Gli esiti degli esami di laboratorio vengono riportati di seguito:

AST ALT ALP GGT Bil.tot P.T. Albumine Rapp. A/G Colester Amilasi BUN Urea Creat Glucosio Calcio Fosforo Magnesio Sodio Potassio Rap Na/K Cloro

• ESAME EMOCROMOCITOMETRICO Hct Hgb RBC MCV MCHC MCH WBC P.T. mHtc PLT RDW

35,3 13,4 5,26 67 38 25,5 18400 7,4 38 410 14,8

% g/dl 106/µl fl g/dl pg 103/µl g/dl % 103/µl %

(v.n. 37-55) (v.n. 12-18) (v.n. 5,5-7,9) (v.n. 60-76) (v.n. 32-39) (v.n. 20-25) (v.n. 6000-17000) (v.n. 6,0-8,0) (v.n. 37-55) (v.n. 120-350) (v.n. 12-16)

% % % % %

(v.n. 60-77) (v.n. 0-3) (v.n. 12-30) (v.n. 3-10) (v.n. 2-10) (v.n. 3000-11500) (v.n. 0-300) (v.n. 1000-4800) (v.n. 150-1350) (v.n. 100-1250) (v.n. rari)

Policromasia: + Formula leucocitaria % neu s. 74% % neu b. 12% % linfo 4% % mono 6% % eos 4% n° neu s. 13616 n° neu b. 2208 n° linfo 736 n° mono 1104 n° eos 736 n° baso 0 WBC corr 18400 Neutrofili tossici: ++

13,7 40,7 218 2,6 0,40 7,4 2,9 1,0 258 303 15,8 33,8 0,62 110 9,9 6,3 1,4 143 4,2 34 83

IU/L IU/L IU/L IU/L mg/dl g/dl g/dl mg/dl IU/L mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mEq/L mEq/L mEq/L

(v.n. 20-67) (v.n. 15-90) (v.n. 0-85) (v.n. 0-10) (v.n. 0-1.0) (v.n. 5,5-7,7) (v.n. 2,5-4,0) (v.n. 0,5-1,7) (v.n. 156-354) (v.n. 351-1503) (v.n. 5-30) (v.n. 15-40) (v.n. 0,4-1,2) (v.n. 80-120) (v.n. 8-12) (v.n. 2,3-6,6) (v.n. 1,9-2,2) (v.n. 138-152) (v.n. 3,4-5,1) (v.n. >27) (v.n. 96-113)

ESAME DELLE URINE Prelievo eseguito mediante cistocentesi Colore: giallo-carico Aspetto: torbido P.S. pH Glucosio Chetoni Bilirubina Sangue occulto Hb e Mb Proteine

1052 8,5 neg neg neg positivo 500

(v.n. 1020-1065) (v.n. 5,5-7,0) (v.n. neg) (v.n. neg) (v.n. neg- 4,0 mg/dl)

mg/dl

(v.n. neg) (v.n. neg-30 mg/dl)

Analisi del sedimento WBC/hpf RBC/hpf Cilindri

4 18 assenti

(v.n. 0-5) (v.n. 0-5)

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Cristalli Batteri Cell. Epitel

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assenti assenti ++

PCT PDW Emoparassiti Proteine tot. Fibrinogeno

0,15 83,39 neg 5,8 820

% %

(v.n. 0,11-0,4) (v.n. 25-65)

g/dl mg/dl

(v.n. 5,7-7,7) (v.n. 150-400)

CASO N° 2 • PROFILO BIOCHIMICO Un cane Yorkshire terrier maschio di 8 anni viene riferito in seguito ad insorgenza acuta di vomito, diarrea, anoressia, dolore addominale non rispondenti alla terapia effettuata dal veterinario referente (Ringer lattato 90 ml/kg die, Metronidazolo 125 mg IV bid, Enrofloxacina 25 mg IM bid, Ranitidina 5 mg IV tid e metoclopramide 10 mg IM tid) e anzi complicati dalla comparsa di grave dispnea. Al momento del ricovero il cane si presenta obeso, con marcata disidratazione (8%) e marcatamente depresso. È rilevabile inoltre una grave dispnea espiratoria con respirazione a bocca aperta. Le mucose sono itteriche, il TRC prolungato, il polso femorale debole e frequente. All’auscultazione si reperta una frequenza cardiaca di 180 bpm. I toni cardiaci sono normali, i campi polmonari presentano sibili espiratori forzati. L’addome risulta disteso e notevolmente dolente. Vengono eseguiti quali esami collaterali: esame emocromocitometrico, profilo biochimico, analisi delle urine, profilo coagulativo, emogasanalisi, lastre del torace e un’ecografia addominale. Gli esiti degli esami di laboratorio vengono riportati qui di seguito:

• ESAME EMOCROMOCITOMETRICO RBC Hb PCV MCV MCH MCHC RDW NRBC/100 WBC

7,54 15,4 58,1 77,05 20,42 26,50 18,9

Anisocitosi Poichilocitosi

+ ++

WBC c-WBC Mielociti Metamielociti Neut.non Segm Neut segm Linfociti Monociti Eosinofili Basofili Neut tossici PLT PLT MPV

22,3 22,3 0 0 1784 18063 669 1338 446 0 2007 Adeguate 115 19,5

106/µl g/dl % fl pg % %

0

(v.n. 5,1-8,5) (v.n.11,5-18,0) (v.n.35-55) (v.n. 62-76) (v.n. 20-25) (v.n. 30-36) (v.n. 11-16) (v.n. 0)

Prot. tot Albumine Globuline AST ALT ALP GGT Bilirub tot Amilasi Lipasi Glucosio Colesterolo Trigliceridi BUN Creatinina Calcio Calcio corr Fosforo Sodio Potassio Cloro Magnesio HCO3Anion gap

5,8 1,8 4,0 452 598 8183 34 5,6 2170 458 156 654 298 52 2,3 6,9 8,6 12,5 140 2,9 98 1,2 13,9 31

g/dl g/dl g/dl IU/L IU/L IU/L IU/L mg/dl IU/L IU/L mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mEq/L mEq/L mEq/L mg/dl mEq/L mEq/L

(v.n. 5,5-7,5) (v.n. 2,3-3,9) (v.n. 1,5-3,9) (v.n. 20-67) (v.n. 13-92) (v.n. 0-85) (v.n. 0-10) (v.n. 0-1 mg/dl) (v.n. 165-1350) (v.n. 90-527) (v.n. 81-121) (v.n. 156-354) (v.n. 10-170) (v.n. 6-24) (v.n. 0,4-1,2) (v.n. 8,8-11,3) (v.n. 2,3-6,6) (v.n. 138-152) (v.n. 3,4-5,1) (v.n. 109-125) (v.n. 1,9-2,2) (v.n. 16-26) (v.n. 8-24)

• PROFILO COAGULATIVO aPTT PT TT FDP D-dimeri Antitrombina III Fibrinogeno

9,5 6,7 5 12,0 mg/dl (cane) o 11,0 mg/dl (gatto).

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Calcio ionico (iCa): il dosaggio del calcio ionico è una valutazione di primaria importanza, dato che la comparsa dei segni clinici correlati alla ipercalcemia si correla proprio all’elevazione del iCa e non alla elevazione del calcio totale. Purtroppo tale analita, per essere dosato, richiede una strumentazione specifica (elettrodo ione specifico) che ne preclude, al momento, un utilizzo routinario. Tale dosaggio è indispensabile nei casi in cui sia problematico stabilire la causa della ipercalcemia. Tale condizione è particolarmente frequente nella ipercalcemia da insufficienza renale cronica, in cui il calcio è aumentato, mentre il calcio ionico è normale o ridotto, consentendo in via diretta l’interpretazione del quadro ipercalcemico. Sono più rare le condizioni in cui elevazioni del calcio ionico non diano ripercussioni a livello del calcio totale, anche se le nostre esperienze (per quanto ancora limitate numericamente) sembrano andare in direzioni diverse da quelle descritte in letteratura, soprattutto per patologie quali linfomi/leucemie. PTH: l’ormone paratiroideo è il regista principale della regolazione calcica, essendo prodotto dalle cellule principali delle paratiroidi, in seguito a piccole variazioni del livello ematico del calcio. L’ipocalcemia stimola la produzione del paratormone, mentre l’ipercalcemia e gli elevati livelli di 125-OH vitamina D la deprimono. Notevoli difficoltà sono esistite in passato per la determinazione di tale ormone, in quanto circola nel sangue insieme a suoi metaboliti (derivanti dall’attività delle cellule epiteliali tubulari sull’ormone stesso), che mantenevano parzialmente l’attività biologica della molecola originaria. Il dosaggio che si utilizzava valutava il pool totale di questi metaboliti, che in questo modo riflettavano solo parzialmente l’attività paratiroidea. Con l’avvento della tecnica del doppio anticorpo (iPTH), opportunatamente validata per i nostri animali, la misurazione dell’attività della ghiandola paratiroidea è diventata una realtà, consentendo di valutare se si presenta adeguata o meno in corso di ipercalcemia. Vitamina D: la vitamina D è assunta con gli alimenti e depositata a livello cutaneo. In caso di necessità tale vitami-

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na è convertita a livello epatico in un metabolita intermedio (25-OH vitamina D) che, pur svolgendo in parte l’azione ipercalcemizzante tipica della vitamina, viene convertito in un secondo metabolita (1-25-OH vitamina D). Quest’ultimo è estremamente più attivo (100 volte maggiore della 25-OH vitamina D) a livello renale, ad opera di un enzima (1-αidrossilasi), che risente di una induzione da parte del PTH. L’azione della vitamina si esplica aumentando l’assorbimento di calcio e fosforo a livello intestinale e deprimendo la produzione di PTH a livello paratiroideo. L’effetto finale che ne consegue è una ipercalcemia ed una iperfosforemia concomitante. PTHrP: la proteina correlata con il PTH è una proteina che viene normalmente secreta dalle ghiandole paratiroidee fetali e dalla placenta, rivestendo un ruolo importante nella regolazione del metabolismo calcico. Nella vita adulta, la secrezione di tale proteina si trova normalmente associata a varie neoplasie, tra le quali le più segnalate sono il linfoma, l’adenocarcinoma delle ghiandole perianali, il mieloma multiplo, il tumore mammario e il timoma. L’azione biologica del PTHrP è del tutto sovrapponibile a quella del PTH, possedendo un’identica porzione aminoacidica, che ne determina la relativa funzione biologica. Le rimanenti porzioni della molecola differiscono però dal PTH, rendendola immunologicamente distinguibile. È da notare che, in corso di insufficienza renale, la PTHrP aumenta a causa della ritenzione di alcuni metaboliti, che derivano dal catabolismo della molecola primaria. A questo si aggiunge che il PTHrP è costituito, prima ancora della sua degradazione, da un pool di differenti molecole. Calcitonina: la calcitonina, pur inibendo completamente il riassorbimento calcico a livello osseo, sembra rivestire un ruolo biologico minore, dato che tale inibizione si presenta di breve durata. Di conseguenza è probabile che svolga un ruolo di secondaria importanza nel metabolismo osseo. Le valutazioni della calcitonemia scopo diagnostico non hanno evidenziato risultati degni di nota.

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Metodiche diagnostiche per un corretto planning pre-operatorio del distretto oro-facciale David Crossley B Vet. Med., Dipl. EVDC, FAVD - DaCross Services - Middleton, Regno Unito

Dea Bonello Med. Vet., SRV, Dipl. EVDC - Libero Professionista - Torino

La diagnosi delle affezioni orofacciali richiede l’approccio standard utilizzato in altri campi: raccolta dei dati segnaletici ed anamnestici e rilevamento dei segni clinici. Successivamente si effettua l’esame dell’animale, con o senza indagini collaterali, per arrivare alla formulazione di un sospetto diagnostico e all’elaborazione di una lista di possibili diagnosi differenziali. A questo punto, diviene appropriata la valutazione della prognosi e la pianificazione del trattamento. Bisogna evitare di saltare alle conclusioni. È molto facile essere portati fuori strada da segni clinici evidenti, che fanno passare inosservate altre manifestazioni più sottili, ma talvolta molto importanti. Due degli errori più comuni sono rappresentati da: 1. non rilevare la presenza di un problema potenzialmente letale delle vie aeree; 2. ritenere a priori che un caso caratterizzato da un imponente danno facciale sia disperato.

esemplari da esposizione o da lavoro, che a loro volta differiscono da quelle degli animali da reddito. È importante effettuare un’indagine anamnestica quanto più possibile dettagliata. Alcuni clinici svolgono questo compito meglio di altri e tutti adottano approcci differenti. La sola cosa da evitare è quella di porre delle domande che possano in qualche modo indirizzare il proprietario, dal momento che è proprio della natura umana rispondere positivamente. Bisogna invece cercare di spingere i clienti ad ammettere che non sanno qualcosa! Chiedere se sono loro ad alimentare personalmente l’animale o se questo compito è affidato a un altro membro della famiglia, piuttosto che limitarsi a domandare cosa mangia il soggetto, rappresenta un buon punto di partenza e permette di ottenere una risposta più onesta. Ciò consente di valutare la probabilità dell’esattezza delle risposte date a domande specifiche relative al regime alimentare dell’animale. Quando non sono sicuri della risposta, molti proprietari tendono a fare delle congetture piuttosto che ammettere di non sapere qualcosa.

SEGNALAMENTO Il segnalamento è costituito dai dati relativi a: • specie • razza • età • sesso • peso • uso dell’animale (da compagnia/da esposizione/da reddito, ecc…)

ANAMNESI Le informazioni relative al problema in atto comprendono: • segni clinici; • insorgenza e durata; • altri problemi pregressi e concomitanti; • trattamenti somministrati e dettagli relativi alle risposte osservate. Bisogna poi raccogliere le informazioni relative all’alimentazione passata e presente dell’animale ed all’attività fisica svolta. È anche importante il tipo di impiego del soggetto, dal momento che gli animali da compagnia ed i loro proprietari hanno esigenze ed aspettative diverse da quelle degli

ESAME CLINICO Una volta terminata la raccolta dei dati segnaletici ed anamnestici, si deve effettuare un esame clinico completo del paziente. Anche se è importante osservare le manifestazioni più evidenti e le zone indicate dal clienti, è ancor più utile valutare l’intero animale. Ad esempio, gli incidenti stradali determinano spesso la comparsa di manifestazioni esterne drammatiche, con emorragie provenienti da ferite aperte ed eccessiva motilità degli arti dovuta alla presenza di fratture. Quello che è meno evidente in questi casi è che spesso sono presenti pneumotorace, contusioni cardiache e danni neurologici. Le lesioni esterne possono essere impressionanti, ma la priorità immediata va attribuita al mantenimento delle funzioni respiratorie e circolatorie.

Esame oro-facciale iniziale • Esame di routine dell’intero paziente • Esame extraorale • Esame oftalmico • Esame otoscopico • Iniziale valutazione intraorale (di solito limitata)

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Esame orofacciale definitivo L’entità dell’esame iniziale dipende da quella delle lesioni, dal temperamento del paziente e dall’urgenza dell’attivazione dei trattamenti terapeutici salvavita. In molti casi, specialmente quando sono indicate valutazioni intraorali dettagliate o procedure collaterali come la ripresa di radiografie, l’esame definitivo richiede il contenimento del paziente e, in particolare, l’anestesia generale. L’uomo si basa fortemente sulla vista, per cui spesso fa troppo affidamento su questo senso. Nella formulazione di una diagnosi bisogna invece sfruttare tutti e 5 i sensi. • Vista • Udito • Tatto • Olfatto • Gusto In medicina umana, ed in particolare in odontoiatria, riveste un ruolo importante la segnalazione, da parte del paziente, di sapori anomali. Storicamente, il sapore dell’urina veniva utilizzato per riconoscere il diabete mellito. Anche se il senso del gusto dell’uomo è debole, certi odori possono essere “apprezzati” nell’aria esalata attraverso la bocca e risultare utili nella diagnosi in ambito veterinario. È anche importante il sesto senso del clinico. L’intuizione non va ignorata, dal momento che esiste probabilmente un certo grado di riconoscimento a livello subconscio di fattori che potrebbero non essere evidenti in altro modo. Nel corso dell’esame, osservare: • normalità e simmetria delle strutture • mobilità ed escursione • colore • struttura • temperatura • riflessi • coscienza • reazioni algiche

ULTERIORI INDAGINI Nell’ambito della valutazione dei segni clinici, e per escludere l’esistenza di fattori che potrebbero complicare il trattamento, è indicato l’esame delle strutture e delle funzioni interne. I test elettrofisiologici sono normalmente limitati all’elettrocardiografia, tuttavia, ai fini della valutazione delle lesioni e delle malattie orofacciali, possono risultare utili anche l’elettroencefalografia, l’elettromiografia e gli studi sulla conduzione nervosa. Anche gli esami ematologici ed il profilo biochimico sono indicati in molti casi, come altri test quali la determinazione dei livelli ormonali, da effettuare con minore frequenza. Dal momento che in molte razze di cani si riscontra comunemente l’ipotiroidismo, che predispone i soggetti colpiti a problemi medici e a complicazioni della guarigione degli interventi chirurgici, sarebbe forse indicato effettuare di routine la valutazione della funzionalità tiroidea prima degli interventi chirurgici programmabili, in modo da rilevare eventuali casi subclinici, non limitandosi solo a quelli sospetti. Altre indagini di laboratorio sono le colture microbiche

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Esempio di scheda di registrazione degli esami e dei trattamenti orali nel cane. Destra

Sinistra

e gli antibiogrammi. Queste analisi hanno scarso valore nella maggior parte delle lesioni intraorali, a causa del gran numero di microrganismi normalmente presenti nella bocca, ma per le lesioni extraorali la conoscenza dei microrganismi specifici coinvolti e della loro sensibilità agli antibiotici permette di effettuare una scelta appropriata del trattamento. È ben noto che la flora batterica orale è costituita da una miscela di molte specie comprendenti, fra gli altri, cocchi aerobi Gram-positivi e bastoncelli anaerobi Gram-negativi. Gli antibiotici da utilizzare per il trattamento delle ferite infette intraorali devono quindi disporre di un ampio spettro antibatterico; tuttavia, si ritiene comunemente che nelle ferite fresche il controllo della colonizzazione da parte degli (Strepto)cocchi Gram-positivi permetta di prevenire in larga misura lo sviluppo di infezioni miste più gravi, per cui ai fini della copertura antibiotica profilattica di routine risultano indicate le penicilline semisintetiche come l’amossicillina. L’esame microscopico dei campioni citologici e, ancor più importante, di quelli bioptici è necessario per la diagnosi di molte condizioni. La cavità orale non è un buon ambiente per il prelievo di campioni superficiali, dal momento che i numerosi batteri presenti portano ad una significativa infiammazione che, molto probabilmente, maschera la presenza di alterazioni istopatologiche più significative. Ai fini dell’analisi, il prelievo di un pezzo di tessuto ben fissato è preferibile ai raschiati superficiali ed agli aspirati mediante ago. La visualizzazione dell’architettura del tessuto e delle relazioni fra cellule nei campioni bioptici rappresentativi offre una maggiore probabilità di ottenere una diagnosi accu-

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rata. Per prelevare un campione ottimale, è necessaria una certa pratica. Nei casi in cui può essere presente una neoplasia è essenziale evitare di contaminare inutilmente il tessuto sano durante il prelievo. Un altro fattore molto importante è che, qualora fosse indicato il trattamento chirurgico, la ferita lasciata dal prelievo del campione bioptico deve poter essere completamente asportata, per cui deve essere localizzata opportunamente. Si raccomanda caldamente di contattare il chirurgo che effettuerà l’intervento prima di prelevare i campioni bioptici. Dal momento che gran parte delle strutture orofacciali è situata al di sotto della superficie, gli esami radiografici svolgono un ruolo molto importante nella diagnosi e nella pianificazione del trattamento. Permettono di rilevare inizialmente le lesioni nascoste, di valutare l’estensione delle

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altre ed il coinvolgimento di altre strutture. Le radiografie possono anche essere utilizzate per il monitoraggio del processo di guarigione o della progressione o recidiva di una determinata condizione.

REGISTRAZIONI CLINICHE Bisogna sempre registrare dettagliatamente i dati anamnestici e clinici e i risultati degli esami effettuati. In particolare, nel caso delle lesioni orali e dentali, può essere utile l’impiego di una scheda di registrazione. Possono servire anche le fotografie, da allegare agli appunti del clinico, ai risultati delle indagini di laboratorio ed alle radiografie, per una futura rivalutazione del caso.

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Chirurgia oro-facciale dei tessuti molli David Crossley B Vet. Med., Dipl. EVDC, FAVD - DaCross Services - Middleton, Regno Unito

INTRODUZIONE

CONSIDERAZIONI ANATOMICHE

La chirurgia orofacciale comprende una vasta gamma di interventi, dalla semplicissima cura delle ferite traumatiche di minore entità, o dall’estrazione di un dente già allentato, alla ricostruzione facciale successiva ad un grave trauma accidentale o chirurgico, come la resezione radicale di interi comparti ossei colpiti da neoplasie maligne. L’intervento di chirurgia orale effettuato più frequentemente, ma spesso meno ben eseguito e conosciuto, è l’estrazione dei denti. In chirurgia orofacciale umana, i risultati estetici sono estremamente importanti per il paziente. Il chirurgo veterinario non deve preoccuparsi di questo aspetto dal punto di vista dell’animale. Nei casi accidentali, si incontra una minore resistenza da parte del cliente e una maggiore disponibilità ad accettare risultati esteticamente poco gradevoli. Inizialmente, i proprietari sono spesso più preoccupati degli effetti estetici degli interventi programmabili (“mi raccomando di non tagliare via questi peli”) che del fatto che l’animale è colpito da una condizione potenzialmente letale. I clienti si aspettano che i veterinari facciano miracoli! È essenziale impiegare un po’ di tempo per spiegare l’intervento chirurgico che si intende effettuare, chiarendone limiti ed esito previsto. Se possibile, è bene disporre di una serie di fotografie pre- e postoperatorie relative a casi trattati in precedenza. Si possono anche utilizzare semplicemente le illustrazioni riportate sui trattati, ma, se si ha a disposizione una buona macchina fotografica, è meglio realizzare una propria documentazione. Come la chirurgia, anche la composizione della immagini per ottenere un effetto ottimale richiede molta pratica, ma dopo un po’ diviene una seconda natura. Inoltre, fotografie pre- e postoperatorie costituiscono un utile integrazione della cartella clinica dei casi trattati, da abbinare agli appunti ed alle radiografie. Nei casi in cui gli interventi chirurgici programmabili possono avere un effetto estetico sgradevole, un altro modo per dimostrare quanto sia limitato il probabile effetto sul paziente è quello di chiedere l’assistenza di un cliente che possieda un animale trattato con il metodo suggerito. Per eseguire con sicurezza qualsiasi intervento chirurgico è necessaria una conoscenza di base dell’anatomia e della fisiologia su cui si fondano tutti i principi operatori.

In generale, lo scopo dell’intervento chirurgico è quello di ripristinare il più possibile l’anatomia funzionale, entro i limiti imposti dalla ragione primaria per cui viene effettuato l’intervento. Bisogna evitare di arrecare dei danni non necessari, per ridurre al minimo le complicazioni postoperatorie. Tuttavia, è necessario raggiungere dei compromessi. Spesso, avviene che un danno deliberatamente aumentato, ma controllato, in una data area possa ridurre i traumi o i rischi in un altro settore. Ad esempio, spesso è preferibile recidere un vaso sanguigno non essenziale che attraversa il campo operatorio per migliorare l’accesso alle strutture più profonde. Quando un vaso di maggior calibro impedisce di raggiungere le strutture desiderate, è possibile occluderlo in modo atraumatico su entrambi i lati, tagliarlo per migliorare l’accesso e poi rianastomizzarlo durante la chiusura della ferita. Ciò richiede la disponibilità di un sistema di ingrandimento adeguato (microscopio operatorio) e di materiali per sutura vascolare, per cui questa tecnica non può essere utilizzata di routine nella chirurgia veterinaria generica. La scelta di recidere deliberatamente un nervo deve essere effettuata solo dopo aver pienamente considerato le conseguenze. Il nervo può essere motore, sensoriale o misto. In seguito alla riparazione della lesione si può avere una rigenerazione nervosa, che tuttavia è imprevedibile, per cui ci si deve aspettare una disfunzione permanente. Mentre la perdita della sensibilità delle gengive, del labbro superiore e delle vibrisse in seguito alla resezione del nervo infraorbitale (una branca sensoriale della componente mascellare del trigemino - V nervo cranico) provoca scarse disfunzioni evidenti nei cani e nei gatti da compagnia, qualsiasi danno del nervo faciale (VII nervo cranico) che è di tipo motore, comporta effetti visibili. Queste manifestazioni variano in funzione della parte di nervo danneggiata. La sezione più sensibile a questo tipo di lesioni è quella adiacente alla bolla timpanica. Infiammazione ed infezioni in quest’area aumentano ulteriormente il rischio di danno iatrogeno durante l’intervento. In effetti, si può avere una paralisi semplicemente in seguito ad una grave infezione dell’orecchio medio. Gli interventi chirurgici in questa regione possono causare la comparsa di contusioni (neuroprassia) che generalmente portano ad una paralisi temporanea che spesso si risolve entro 3-4 settimane. Il taglio di questo nervo causa invece probabilmente una paralisi permanente, con evidente caduta delle labbra e delle palpebre del lato colpito, dal momento che la

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rigenerazione è improbabile. Altri effetti meno evidenti, ma potenzialmente più gravi, sono la perdita dell’innervazione delle ghiandole secernenti dello stesso lato della testa. La riduzione delle secrezioni nasali, salivari e lacrimali comporta a sua volta effetti indesiderati. L’autore raccomanda caldamente di tenere una serie di buoni atlanti anatomici nella sala di preparazione del chirurgo, in modo che questi possa ripassare l’anatomia normale dei settori su cui intende operare immediatamente prima dell’intervento.

CONSIDERAZIONI FISIOLOGICHE L’anatomia non può essere considerata isolatamente. È essenziale conoscere a fondo le funzioni di ogni singola struttura. L’organismo è una sola unità funzionale complessa, costituita da molteplici subunità. Fortunatamente, è in grado di continuare a funzionare quando molte delle sue componenti sono danneggiate, malate o perdute. Quindi, è possibile prendere in considerazione la resezione di grandi tratti di tessuto o anche di arti interi e di certi organi. Le principali funzioni della regione orofacciale sono quelle di garantire l’accesso dell’aria alle vie aeree profonde, la prensione, masticazione e deglutizione degli alimenti, mentre il cranio protegge l’encefalo e sostiene i principali organi di senso. Gli animali domestici sono tenuti in un ambiente protetto e, in molti casi, i proprietari sono disposti a svolgere determinate funzioni al posto loro. Ciò significa che i mezzi di autodifesa orali (denti), il senso del gusto e dell’olfatto, la mimica facciale (comunicazione) e la toelettatura rivestono minore significato per la sopravvivenza degli animali domestici, soprattutto se da compagnia. In questi ultimi, persino la masticazione può essere considerata poco importante, dal momento che in commercio si trovano dei prodotti che non richiedono questa funzione. Di conseguenza, l’estrazione totale dei denti è accettabile e, nelle razze nane, spesso essenziale. Le strutture facciali sono sottoposte a varie forze di pressione ed aspirazione associate alla respirazione ed alla deglutizione. Si osserva anche un considerevole movimento durante le attività di alimentazione e toelettatura. Queste variazioni pressorie e questi movimenti comportano gravi implicazioni della chirurgia orofacciale. Le strutture in movimento guariscono lentamente. Anche il passaggio dell’aria attraverso le ferite ritarda la guarigione e può arrivare ad impedirla. Inoltre, occorre tenere in considerazione l’attività della lingua. Nell’uomo ed in molti animali, qualsiasi anomalia orale accessibile alla lingua viene esplorata quasi costantemente durante le ore di veglia. Il trattamento delle ferite orali richiede una scelta meticolosa ed appropriata del materiale da sutura, il ricorso a manualità atraumatiche e la corretta applicazione delle suture nelle ferite, che non devono essere sotto tensione per non andare incontro al rischio di deiscenza. È importante conoscere la guarigione delle soluzioni di continuo. Quella delle incisioni o lacerazioni della cute viene descritta secondo uno schema classico: • la ferita viene riempita da un coagulo di fibrina • il coagulo si contrae, iniziando ad accostare i margini del-

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la lesione • la ferita viene infiltrata da elementi infiammatori, che rimuovono i detriti • fibroblasti ed elementi endoteliali infiltrano il coagulo • si ha la deposizione del collagene e la formazione di capillari che determinano il tessuto di granulazione • la contrazione del collagene accosta i margini della lesione • al di sopra del tessuto di granulazione prolifera l’epitelio Lo stesso schema di guarigione si osserva nelle lesioni delle mucose, ma i tempi sono spesso più brevi, dal momento che queste superfici sono umide. La secchezza delle ferite cutanee ne ritarda l’epitelizzazione. Una caratteristica importante della guarigione è che l’epitelizzazione è rapida rispetto alla riparazione determinata dal tessuto connettivo. I tessuti situati all’interno ed intorno alle cavità orale e nasale sono in gran parte formati da sottili strati trilaminari, costituiti da due piani epiteliali fra i quali ne è interposto uno di tessuto connettivo che può contenere muscoli, cartilagini o osso. Le ferite a tutto spessore di queste strutture portano spesso alla comparsa di fistole. La comunicazione fra i due comparti (cavità orale e nasale, cavità nasale ed esterno o cavità orale ed esterno) spesso diviene permanente, dal momento che la guarigione viene impedita dalla progressione attraverso la ferita della rapida epitelizzazione proveniente da entrambe le superfici epiteliali. Una volta che gli strati epiteliali della mucosa orale e di quella nasale, della mucosa nasale e della cute o della mucosa orale e della cute si siano incontrati, il tessuto connettivo non può più chiudere il difetto tissutale residuo. Questo è un problema comunemente associato alle avanzate periodontopatie che interessano il dente canino superiore. In molti casi, al momento in cui questo viene estratto o cade da solo si è già formata ed epitelizzata una fistola oronasale. In questo caso, la semplice sutura dei due lati della fistola non porta alla guarigione, perché non esiste alcun contatto fra i tessuti connettivi. La correzione chirurgica richiede la rimozione del margine epiteliale alla periferia della fistola prima di tentarne la chiusura. Se la comunicazione è di origine traumatica, da cause esterne o iatrogena, di solito è possibile suturare con successo i margini recenti della ferita, evitando qualsiasi tensione e badando a non lasciare aperto alcuno spazio, per prevenire la formazione di una fistola. Evitare la tensione delle ferite è uno dei principi fon-

Schema di una fistola oronasale in corrispondenza della caduta di un dente canino superiore.

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damentali della chirurgia ricostruttiva.

PRINCIPI CHIRURGICI Il prevedibile esito di un intervento chirurgico dipende dal rispetto dei principi fondamentali. Il successo della chirurgia si ha quando il trauma operatorio inflitto è minimo, si previene l’asepsi, si favorisce la guarigione e si assiste la riabilitazione del paziente. Quest’ultima fase in medicina veterinaria viene spesso dimenticata. In medicina umana è invece ben noto che i vari tipi di fisioterapia accelerano il recupero funzionale. Nelle fasi iniziali è importante evitare gli stress delle ferite. Movimento e tensione aumentano la probabilità di deiscenza, ma la mancanza di esercizio fisico e di sollecitazioni previene il rimodellamento della ferita e causa l’atrofia di altri tessuti, ritardando ulteriormente il recupero funzionale. È necessario trovare un equilibrio; l’iniziale limitazione del movimento deve essere gradualmente sostituita dall’introduzione, lenta ma progressivamente crescente, delle sollecitazioni naturali. Una volta che la robustezza della ferita sia ri-

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tenuta adeguata, un periodo di movimento o di attività superiore al normale facilita il ritorno alla funzionalità ed allo stato di forma fisiologici.

Principi chirurgici generali • Utilizzare una tecnica asettica • Ottimizzare il trauma tissutale deliberato • Ridurre al minimo il trauma accidentale • Mantenere la vitalità dei tessuti • Prevenire l’essiccamento dei tessuti • Minimizzare la contaminazione della ferita • Assicurare un’adeguata emostasi • Se possibile, eseguire la chiusura anatomica della ferita • Minimizzare lo spazio morto della ferita • Evitare la tensione della ferita, particolarmente a livello dei lembi cutanei e mucosi • Proteggere il campo operatorio • Assicurare un’adeguata nutrizione • Favorire il recupero funzionale • Prevenire o controllare l’infezione delle ferite

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Chirurgia oro-facciale dei tessuti duri e chirurgia dentale David Crossley B Vet. Med., Dipl. EVDC, FAVD - DaCross Services - Middleton, Regno Unito

INTRODUZIONE Di fronte ad un animale che abbia subito un imponente trauma orofacciale o sia colpito da altre lesioni diffuse ed invasive, il clinico deve prendere numerose decisioni. In primo luogo, il paziente necessita di un immediato trattamento di emergenza per garantire il mantenimento della pervietà delle vie aeree e della circolazione. La priorità successiva è il controllo del dolore. Una volta affrontati e risolti questi problemi, è indicata una più approfondita valutazione del paziente, che consenta di discutere la prognosi con il cliente e di pianificare il trattamento. In qualsiasi condizione, ed in particolare in quelle gravi, è importante considerare se la propria esperienza è sufficiente ad affrontare il caso in modo appropriato. Se sussiste un qualsiasi dubbio relativo alle proprie capacità di offrire al paziente il miglior trattamento possibile, è dovere del clinico rivolgersi a qualcuno più esperto e prospettare al cliente l’opportunità di rivolgersi ad un centro specializzato, nel caso che esista. Solo se il cliente declina questa offerta si può iniziare il trattamento.

TRAUMI GRAVI I mammiferi possono sopportare il danneggiamento di grandi settori dell’organismo, a condizione che siano preservate le funzioni essenziali, per cui le lesioni gravi e le imponenti perdite di tessuto non sono necessariamente un’indicazione per l’eutanasia. Il potenziale di guarigione è notevole ed in molti casi la semplice terapia di sostegno permette di arrivare al recupero funzionale dell’animale anche senza alcun intervento medico. Lo scopo del veterinario deve essere quello di ottimizzare questo fenomeno naturale con una scelta oculata delle cure assistenziali, mediche, chirurgiche, dietetiche e fisioterapiche più opportune. Uno dei principali traumi da prendere in considerazione è la resezione chirurgica radicale di determinate lesioni. Dal momento che i tessuti vitali mostrano una naturale tendenza alla guarigione, è bene tenere presente la possibilità di ricorrere a drastici interventi chirurgici nei casi in cui le lesioni possono causare o stanno causando una certa morbilità o sono potenzialmente letali. Il miglior esempio di questo tipo è dato dalla rimozione dei comparti ossei interi colpiti da neoplasie maligne. Si può

eseguire un’escissione radicale nel tentativo di ottenere la guarigione nei casi in cui non si rilevano segni di diffusione metastatica, oppure come intervento di chirurgia citoriduttiva finalizzato a potenziare gli effetti di altre terapie o semplicemente a determinare un certo sollievo sintomatico asportando lesioni dolorose, maleodoranti, sanguinanti od occupanti spazio. Il trattamento dei difetti tissutali derivanti da questi interventi è fondamentalmente lo stesso delle grandi ferite traumatiche. Una volta accertata la stabilità della respirazione e della circolazione del paziente si può passare alla valutazione della natura e dell’estensione delle lesioni, sia accidentali che da trauma chirurgico. Se esistono dei dubbi a proposito delle condizioni dell’animale, è possibile ritardare il trattamento definitivo dei danni traumatici per risolvere prima lo shock e concedere al paziente il tempo necessario per correggere gli altri problemi quali pneumotorace, emotorace e contusione cardiaca. Il trattamento di emergenza delle ferite va limitato all’emostasi, alla pulizia superficiale nei casi appropriati ed alla protezione delle lesioni. Nel caso dei traumi orofacciali, quest’ultimo risultato si ottiene meglio con l’applicazione di un “collare di Elisabetta”; per molte lesioni del muso, può essere utile una museruola di nastro. Un vantaggio del rinvio dei trattamenti non essenziali è la possibilità di sfruttare utilmente il tempo così guadagnato per consultare altri colleghi o i vari trattati. È importante pianificare il trattamento. Sfortunatamente, questo stadio della terapia nella maggior parte dei casi viene ignorato per la fretta. Pianificazione del trattamento: • Individuare il problema principale • Identificare eventuali fattori complicanti • Stabilire se il tempo o il costo rappresentano un fattore limitante • Determinare lo scopo del trattamento • Elencare le opzioni terapeutiche disponibili • Individuare il trattamento con le maggiori probabilità di fornire i risultati ottimali • Stabilire se occorrono farmaci o impianti speciali • Stabilire se occorrono apparecchiature o capacità professionali speciali • Verificare di avere tutto il necessario per attuare il trattamento • Valutare se sia opportuno inviare il caso ad un centro specialistico

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PIANIFICAZIONE PREOPERATORIA E GESTIONE POSTOPERATORIA Esistono numerosi casi in cui è possibile programmare con un buon anticipo un intervento chirurgico, permettendo un’accurata preparazione sia del chirurgo che del paziente. La gravità delle deformazioni congenite della faccia e della bocca varia, dai piccoli difetti estetici alle gravi deformazioni o alle condizioni caratterizzate dall’assenza di tessuto. Molti degli animali che rientrano in quest’ultima categoria muoiono in utero o al momento del parto. Per quelli che sopravvivono, occorre stabilire se si tratta di soggetti che potrebbero condurre una vita sana e felice con o senza riparazione o correzione chirurgia. Queste considerazioni si applicano anche a molte anomalie acquisite. Al momento di prendere qualsiasi decisione relativa alla necessità di effettuare o meno un trattamento ed all’esito a lungo termine che si può ottenere nel paziente, è una buona idea considerare l’eziologia del problema. Si tratta di una condizione ereditaria? Congenita? Acquisita? Sono presenti anche anomalie interne occulte? • Il trattamento è essenziale per la sopravvivenza dell’animale? • L’intervento chirurgico è finalizzato a migliorarne la qualità della vita? • Oppure viene eseguito unicamente per ragioni estetiche?

ALIMENTAZIONE ED EQUILIBRIO IDRICO È raro che le schisi labiali di minore entità influiscano sulla capacità di un cucciolo di succhiare e la loro riparazione viene richiesta solo per ragioni estetiche. Le forme più gravi invece riducono probabilmente l’efficienza della suzione, ma molti cuccioli per il resto sani possono comunque crescere bene. Le forme di schisi che si estendono al palato primario o secondario determinano invece effetti più importanti, ma possono anche non essere rilevate fino al momento dello svezzamento. In una certa percentuale di cuccioli con palatoschisi sufficientemente ampia si osservano scarse manifestazioni esterne riferibili alla condizione, dal momento che non si osserva la fuoriuscita di latte dalle narici. Il latte è solo leggermente irritante per la mucosa nasale, per cui la sua presenza nella cavità suscita appena una scarsa reazione, mentre gli alimenti solidi provocano flogosi e scolo nasale. La maggior parte degli interventi chirurgici programmabili viene eseguita per correggere i difetti congeniti. Ogni volta che sia possibile, è bene ritardare l’intervento fino a quando questi pazienti non siano cresciuti e non abbiano accumulato delle riserve nell’organismo. L’operazione risulta più facile nei soggetti di mole maggiore ed il rischio chirurgico nei giovani è inferiore a quello dei neonati. Una volta stabilito che valga la pena di trattare un determinato difetto, il paziente può essere gestito in modo tale da ridurre al minimo i problemi per un dato periodo di tempo. L’alimentazione mediante sonda risulta facile nei cuccioli e nei gattini immaturi e la maggior parte dei proprietari è in grado di padroneggiarne la tecnica. Il latte, e nei pazienti un po’ più anziani una sorta di purè di alimenti per neonati, viene introdotto lentamente nell’esofago servendosi di una siringa rac-

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cordata ad un catetere morbido e di calibro relativamente grande inserito attraverso la bocca. È necessaria una certa attenzione, in primo luogo per assicurarsi che la sonda sia stata introdotta in esofago ed in secondo luogo per non provocare il reflusso del latte/alimento introdotto. L’impiego di un catetere di grosso calibro riduce al minimo il rischio di introduzione in trachea, ma non lo elimina. La tosse al momento dell’inserimento della sonda è un segno di allarme, ma non indica sempre la penetrazione del tubo in laringe. Prima di somministrare qualsiasi alimento, si iniettano con la siringa alcuni ml di acqua. Se la sonda si trova in trachea, ciò provoca di solito una reazione o un rumore gorgogliante. Ciascun caso va valutato singolarmente ad intervalli regolari dal momento che le risposte, le capacità e le aspettative degli animali, dei proprietari e dei veterinari sono variabili. La maggior parte degli autori raccomanda di sospendere la somministrazione del cibo nelle 12 ore che precedono un intervento di chirurgia orale e di non alimentare gli animali per le 24-48 ore successive. Le ragioni di questa limitazione postoperatoria variano, ma spesso fanno riferimento a preoccupazioni relative agli effetti della masticazione e della deglutizione sulle ferite intraorali. Con questi protocolli, si hanno pazienti gravemente compromessi dallo stress chirurgico mentre si trovano in un grave stato catabolico. Ciò sicuramente comporta notevoli implicazioni per la guarigione delle ferite. Le probabilità che un animale annoiato ed affamato si dedichi all’esplorazione della ferita con la lingua o ad altre attività dannose sono molto maggiori che in un soggetto con lo stomaco pieno. È probabile che un paziente soddisfatto si corichi tranquillamente. L’autore preferisce alimentare normalmente gli animali, senza limitare l’assunzione di cibo fino a 2-3 ore prima dell’intervento, concedendo l’accesso all’acqua fino al momento della premedicazione. Non appena si sveglia dall’anestesia, all’animale viene offerta una piccola quantità di cibo da mangiare senza alcun aiuto, a meno che questo non sia impossibile. I metodi di alimentazione alternativi sono rappresentati da: • Sonde faringostomiche. Traumatiche, non confortevoli, non ben tollerate. • Sonde rinogastriche. Atraumatiche, ragionevolmente confortevoli, ben tollerate. • Sonde gastrostomiche. Giustificate solo nei casi in cui è richiesta un’alimentazione assistita prolungata. • Nutrizione paraenterale. Difficile ottenere più della semplice integrazione. L’assunzione volontaria del cibo è il metodo più soddisfacente anche quando l’animale va alimentato manualmente o assistito in altro modo. Quando si prevede in anticipo l’insorgenza di problemi, è possibile effettuare l’inserimento della sonda rinoesofagea (non rinogastrica) o gastrostomica al momento dell’intervento. L’autore preferisce evitare di infliggere agli animali la prolungata irritazione faringea indotta da una sonda da faringostomia per l’alimentazione postoperatoria, mentre ritiene che questa sede possa essere utile per l’applicazione di breve durata del tubo orotracheale durante gli interventi di chirurgia orale, per aumentare le possibilità di accesso alla bocca. Sono anche importanti il tipo e la consistenza degli ali-

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menti somministrati dopo l’intervento. L’assunzione volontaria o l’iniezione mediante siringa di alimenti liquidi è controindicata finché le ferite intraorali non hanno avuto il tempo di chiudersi. Anche i cibi appiccicosi sono sconsigliati, perché aderiscono ai denti ed alla mucosa stimolando eccessivamente i movimenti della lingua. Un altro svantaggio degli alimenti che lasciano residui all’interno del cavo orale è la loro tendenza a favorire la crescita batterica sulle mucose e sui denti. In genere, nel periodo immediatamente successivo ad un intervento di questo tipo non è possibile attuare efficacemente le abituali misure di igiene orale, come la pulizia dei denti. Come misura di transizione in questa fase si possono utilizzare gli sciacqui del cavo orale con una soluzione di clorexidina. La chirurgia orofacciale può portare a problemi di alimentazione nell’immediato periodo postoperatorio. Può essere una buona idea attuare un’alimentazione intensiva preventiva, con un’opportuna integrazione vitaminica, ed abituare l’animale alle manualità che saranno necessarie dopo l’intervento. Talvolta, questi soggetti possono trovare difficoltà a bere. Abituandoli nel periodo preoperatorio a consumare sostanze gelatinose (gelatina colloidale aromatizzata, che contiene più del 95% di acqua) è possibile far sì che assumano acqua in forma solida mantenendo l’equilibrio idrico e riducendo la necessità di infusione endovenosa di fluidi nel periodo postoperatorio. Per il cane vanno ugualmente bene le gelatine all’aroma di frutta reperibili in commercio per uso umano o le preparazioni fatte in casa ed aromatizzate al sugo di carne, mentre il gatto di solito richiede gli aromi della carne o del pesce. Con la sola esclusione degli interventi di entità minima, è essenziale inserire un catetere endovenoso prima dell’intervento. Ciò permette di somministrare facilmente farmaci e fluidi per tutta la durata dell’operazione e nel periodo postoperatorio. È una buona abitudine continuare la somministrazione di fluidi alla velocità di mantenimento fino a che il paziente non è in grado di assumere per os adeguate quantità di alimenti e liquidi. Come l’offerta del cibo poco dopo il risveglio, questa misura contribuisce a mantenere l’omeostasi.

ANALGESIA L’analgesia è indicata, oltre che per ragioni etiche, anche perché il comfort del paziente accelera la guarigione. La moderna anestesia bilanciata prevede l’impiego di premedicazioni che dovrebbero avere proprietà analgesiche e sedative. Nei paesi in cui sono disponibili, gli oppiacei risultano eccellenti da entrambi questi punti di vista, anche se la loro durata d’azione è limitata. Per il mantenimento dell’analgesia, gli intervalli fra le somministrazioni dovrebbero essere portati a 2-6 ore. Con l’introduzione del carprofen, un analgesico non steroideo di potenza quasi pari a quella della meperidina e di durata d’azione molto più prolungata (ed abbastanza sicuro da poter essere usato nella premedicazione prima dell’anestesia generale) è oggi possibile ottenere in modo affidabile il controllo del dolore. È sempre preferibile continuare a somministrare gli analgesici più a lungo del previsto,

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dal momento che nella maggior parte degli animali è difficile effettuare un’accurata valutazione delle manifestazioni algiche. L’eventuale riscontro di segni di irrequietezza, disagio, grida, ecc. richiede un’opportuna indagine, dal momento che queste manifestazioni potrebbero dipendere da un inadeguato controllo del dolore.

ANTIBIOTICI La regione orofacciale è naturalmente caratterizzata dalla presenza di un’ampia popolazione microbica. Oltre agli organismi endemici, in quest’area sono presenti i contaminanti ambientali, soprattutto a livello di bocca e naso, e quelli provenienti da altre zone dell’organismo attraverso comportamenti naturali. La conoscenza della flora naturale permette di scegliere con cognizione di causa se sia appropriato o meno l’uso profilattico degli antimicrobici e, nel caso, di stabilire quali siano quelli da utilizzare. L’antibiotico d’elezione per gli interventi di chirurgia a livello di cute facciale, orecchio, naso e cavità orale differisce a seconda dei casi, anche se esiste una certa sovrapposizione dei prodotti ad ampio spettro. Il punto più importante da ricordare è che i principali microrganismi che infettano le ferite della bocca sono rappresentati da streptococchi ed anaerobi, mentre gli stafilococchi sono più importanti a livello delle lesioni cutanee. La profilassi antibiotica non va effettuata in tutti i casi, dal momento che non è sempre necessariamente indicata. La predisposizione accertata alle infezioni, la presenza di tessuti danneggiati o devitalizzati, la previsione di un esteso trauma chirurgico ed il fatto che i pazienti siano colpiti da endocardiosi o immunosoppressione sono tutte possibili indicazioni all’impiego di questi farmaci. Una volta presa la decisione di utilizzarli, l’approccio più appropriato è quello di somministrare una dose elevata di un agente a spettro ristretto ed a bassa tossicità per ottenere livelli sierici e tissutali adeguati al momento dell’intervento. In genere, risulta soddisfacente l’iniezione endovenosa immediatamente dopo l’anestesia. Anche la somministrazione per os o per altre vie può portare ad ottenere livelli di farmaco soddisfacenti, ma richiede un trattamento più precoce, ad esempio al momento della premedicazione. In genere, si somministra una seconda dose normale di antibiotici 2-6 ore più tardi, a seconda della farmacocinetica dell’agente impiegato, per mantenere le concentrazioni necessarie nel periodo postoperatorio. Nei casi in cui è nota la presenza di un’infezione, si prolunga la durata della terapia. In questi animali, gli antibiotici vengono utilizzati a scopo terapeutico e non profilattico.

Letture consigliate Manual of Small Animal Dentistry, second edition. Editors: Crossley and Penman. BSAVA, Cheltenham, UK. Head and Neck Medicine and Surgery in Small Animal Practice. Veterinary Learning Systems, New Jersey, USA. A Colour Atlas of Veterinary Dentistry and Oral Surgery. Kertesz P. Wolfe Publishing, London, UK. Small Animal Dentistry. Harvey CE & Emily PP. Mosby - Year Book, St. Louis, Missouri, USA. Principles of Oral Surgery. Moore JR & Gillbe GV. Manchester University

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Analisi biochimica e citologica delle effusioni cavitarie John Dunn DVM, MA, MVetSc, BVM&S, Dipl ECVIM, DSAM University of Cambridge Dept of Clinical Veterinary Medicine, Cambridge - Regno Unito

I versamenti cavitari possono essere classificati come trasudati, trasudati modificati o essudati (settici o non settici). Inoltre, esistono diversi tipi di versamento, come, ad esempio, quello chiloso e quello pericardico, che non rientrano in nessuna di queste categorie. Nel presente lavoro vengono esaminate le caratteristiche citologiche e biochimiche dei differenti tipi di versamenti cavitari illustrando le cause più comuni di ognuno di essi.

ANALISI BIOCHIMICA E CITOLOGICA DEI VERSAMENTI CAVITARI Le cavità corporee sono rivestite da un singolo strato continuo di elementi mesoteliali che ricoprono la parete interna dell’organismo e del mediastino (superficie parietale) e dei visceri (superficie viscerale). Il liquido pleurico (o peritoneale) è sieroso e rappresenta un ultrafiltrato privo di proteine derivato dal sangue. Qualsiasi processo che alteri l’assorbimento, la pressione vascolare o la concentrazione dell’albumina a livello ematico può esitare in un accumulo di fluidi in una cavità corporea (cioè in un versamento). Esistono 4 meccanismi fisiopatologici primari per la formazione di fluidi corporei anomali: • trasudazione. • Essudazione di fluidi proteinacei e cellule. • Distruzione di vasi o visceri. • Esfoliazione di cellule neoplastiche. Il processo patologico che causa il versamento ne determina anche la composizione biochimica e citologica.

presenza di cellule neoplastiche (emangiosarcoma).

CONSIDERAZIONI CITOLOGICHE Identificare il tipo cellulare predominante (neutrofili, elementi mesoteliali/macrofagi, cellule neoplastiche). Verificare la presenza di batteri (liberi o all’interno di neutrofili/macrofagi). Se presenti, utilizzare il liquido prelevato per l’esecuzione di esami batteriologici ed antibiogrammi (colture aerobiche ed anaerobiche).

Cellule mesoteliali Gli elementi mesoteliali di solito si esfoliano a grappoli che possono arrivare a 10-15 cellule (grappoli di maggiori dimensioni sono probabilmente anormali). Gli elementi mesoteliali appena esfoliati presentano un abbondante citoplasma basofilo che circonda un nucleo ovale localizzato in posizione centrale. Man mano che diventano più reattive, le cellule vanno incontro ad una trasformazione blastica. Possono essere presenti elementi binucleati ed un maggior numero di figure mitotiche. Nei nuclei si formano nucleoli prominenti e le cellule possono sviluppare una frangia o alone “eosinofilico” di colore rosa. Man mano che degenerano, il citoplasma viene vacuolizzato e si colora meno intensamente e la cromatina nucleare assume un aspetto più “merlettato”, per cui questi elementi diventano morfologicamente simili a macrofagi. È estremamente difficile differenziare le cellule mesoteliali reattive da quelle neoplastiche (mesotelioma).

Prelievo e manipolazione di un versamento Aspirare il fluido e trasferirlo in una provetta con EDTA per la determinazione di proteine totali e peso specifico e per il conteggio totale e differenziato delle cellule nucleate; valutarne volume, colore e torbidità. Trasferirne un’aliquota in una provetta sterile di Bijou per batteriologia (ed anche per la determinazione di trigliceridi/colesterolo). Allestire gli strisci subito dopo il prelievo utilizzando la tecnica impiegata per gli esami ematologici. È preferibile centrifugare il campione, a meno che questo non appaia chiaramente purulento. Se si aspira un fluido emorragico (ad esempio, in caso di versamento pericardico) centrifugare il campione ed esaminare i preparati allestiti con il buffy coat per rilevare la

CLASSIFICAZIONE DEI VERSAMENTI (vedi Tabella 1) Trasudati Un autentico trasudato è limpido come l’acqua e presenta bassi valori di peso specifico, concentrazione proteica e conteggio degli elementi nucleati. Le cause sono rappresentate da: • Insufficienza cardiaca congestizia. • Ipoproteinemia (calo dei livelli sierici di albumina). • Insufficienza epatica.

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Tabella 1 Classificazione dei versamenti

NORMALE

TRASUDATO

TRASUDATO MODIFICATO

Limpido, colore paglierino

Limpido, colore paglierino

Giallo o striato di sangue, torbido

Torbido

< 2,5

< 2,5; spesso < 1,5

variabile; solitamente superiore a 2,5

> 2,5; solitamente superiore a 3

PESO SPECIFICO (scala sierica)

< 1.015

< 1.015

1.015 – 1.025

> 1.025

CONTEGGIO DELLE CELLULE NUCLEATE (elementi/µl)

< 3000

< 500 - 1000

1000 - 7000

> 7000

cellule mesoteliali/macrofagi

cellule mesoteliali/macrofagi

cellule mesoteliali/macrofagi ± aumento numerico di neutrofili non degenerati ± piccoli linfociti

neutrofili/macrofagi; neutrofili degenerati in caso di infezione batterica

––––

ipoproteinemia; insufficienza cardiaca congestizia (CHF)

esito di trasudati cronici (da insufficienza cardiaca congestizia, neoplasie ecc.)

peritonite infettiva felina, infezioni batteriche, ad esempio da Actinomyces spp., Nocardia sp.

ASPETTO MACROSCOPICO

CONCENTRAZIONE DI PROTEINE (g/dl)

TIPO CELLULARE PREDOMINANTE

CAUSE TIPICHE

• Glomerulonefropatia. • Enteropatia proteino-disperdente (linfangectasia). Occasionalmente, il trasudamento è associato alla compressione meccanica dei sistemi di drenaggio venoso e linfatico, ad esempio in caso di ernia diaframmatica. La maggior parte dei trasudati, come quelli associati all’insufficienza cardiaca congestizia, diventa modificata (vedi oltre).

Trasudati modificati Si tratta di trasudati che vengono modificati dalla fuoriuscita di fluidi provenienti dai vasi linfatici o sanguigni con conseguente aumento del contenuto proteico. Inoltre, si riscontra un maggior numero di elementi non fagocitari (ad esempio cellule mesoteliali) e di neutrofili. L’accumulo di fluidi irrita il mesotelio ed esita nell’esfoliazione delle cellule mesoteliali e nella comparsa di alterazioni infiammatorie secondarie; la maggior parte dei versamenti neoplastici è costituita da trasudati modificati.

Essudati Il rilascio dei mediatori dell’infiammazione aumenta la permeabilità endoteliale ed induce una risposta chemiotattica degli elementi fagocitari. Il risultato finale è l’aumento del contenuto proteico e cellulare. L’essudazione avviene

ESSUDATO

più comunemente in risposta agli agenti infettivi o alle sostanze estranee, ma può anche essere secondaria a trasudamento cronico, rottura di vasi rottura di vasi o visceri e neoplasie (vedi trasudati modificati).

Essudati settici L’agente infettante può provenire da un’estensione o una rottura di una lesione infetta adiacente, come una polmonite, una piometra ecc., oppure può giungere per via ematogena. I batteri sono spesso rappresentati da anaerobi o anaerobi facoltativi (come Bacteroides sp., Fusobacterium sp., Clostridium sp., Actinomyces sp., Pasteurella sp., Nocardia sp.). I neutrofili sono estremamente degenerati (cariolitici) e i macrofagi e/o i neutrofili contengono i batteri fagocitati.

Essudati non settici I neutrofili predominano, ma non si osservano batteri. I neutrofili mostrano alterazioni correlate all’età quali ipersegmentazione, picnosi, ecc. ed i macrofagi possono contenere neutrofili degenerati, come avviene ad esempio, in caso di FIP. Nella peritonite infettiva felina, il fluido presenta un contenuto proteico estremamente elevato (che spesso dà origine alla formazione di schiuma quando viene aspirato) e può contenere frustuli di fibrina. Di solito si osserva un au-

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mento lieve o marcato del numero delle cellule presenti (neutrofili, macrofagi/cellule mesoteliali reattive e linfociti). I neutrofili e i macrofagi appaiono ben conservati. I versamenti da FIP presentano concentrazioni globuliniche più elevate e rapporti albumina:globuline più bassi rispetto ai versamenti causati da altre malattie (una concentrazione di gamma globuline > 32% ed un rapporto albumina:globulina < 0,81 sono fortemente indicativi di FIP). Altre cause di essudati non settici sono la rottura della cistifellea o della vescica. Nel primo caso, i macrofagi possono contenere un pigmento giallo/verde. Il contenuto di creatinina del liquido addominale in caso di rottura vescicale è inizialmente superiore alla creatininemia. Alcuni versamenti non rientrano in nessuna delle categorie citate e verranno esaminati separatamente.

Emorragia Dovuta ad un trauma, una coagulopatia o una rottura spontanea di una neoplasia vascolare di grandi dimensioni (ad esempio, un emangiosarcoma splenico). Di solito, la carenza di fattori della coagulazione è causa di sanguinamenti nelle cavità corporee; ad esempio, l’avvelenamento da warfarin esita frequentemente in un emotorace. La presenza di eritrofagocitosi e l’assenza di piastrine implica un’emorragia cronica o pregressa.

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si. Si può riscontrare > 50% di piccoli linfociti con un aumento del numero di neutrofili e macrofagi al progredire della condizione. Se il fluido viene lasciato in frigorifero per una notte non si sviluppa alcuno strato di chilomicroni.

Versamenti neoplastici Alcuni tumori, come quelli epiteliali (adenocarcinomi), i linfosarcomi, i mesoteliomi ed i mastocitomi danno più facilmente origine alla esfoliazione delle cellule. La maggior parte dei versamenti di origine tumorale (specialmente quelli che non esfoliano) viene classificata come trasudati modificati. Una risposta infiammatoria secondaria può determinare il passaggio del liquido presente nella categoria degli essudati. L’assenza di cellule neoplastiche all’interno di un versamento non permette di escludere una neoplasia. Gli elementi mesoteliali reattivi sono difficili da differenziare da quelli neoplastici o dai carcinomi o adenocarcinomi ben differenziati. I tumori che interessano più comunemente le cavità pleurica e peritoneale sono: • linfosarcoma mediastinico • adenocarcinoma (mammario, bronchiolare, tiroideo, pancreatico, delle ghiandole sudoripare) • carcinoma delle cellule di transizione • carcinoma squamocellulare • mastocitoma • mesotelioma (raro)

Chilo Un versamento chiloso si presenta sotto forma di un liquido opaco di colore bianco o rosato. Può essere di natura idiopatica o conseguente ad un trauma, una neoplasia ecc. Il vero chilo deve essere chiarificato con etere (inaffidabile), ma non con la centrifugazione. Sulla superficie del fluido, in seguito a refrigerazione o a semplice centrifugazione, deve essere visibile uno strato di chilomicroni. Inizialmente il liquido contiene un numero elevato di piccoli linfociti maturi; le goccioline lipidiche si possono colorare con il Sudan III. Col tempo o in seguito a ripetuti interventi di campionamento/drenaggio, nel fluido si riscontra un aumento del numero di neutrofili e macrofagi. Il miglior modo per differenziare i versamenti chilosi da quelli non chilosi (o pseudochilosi) consiste nel misurare i livelli di trigliceridi e colesterolo e confrontarli con quelli sierici. Il chilo possiede un elevato contenuto in trigliceridi dovuto alla presenza di chilomicroni. I livelli di trigliceridi sono più elevati di quelli sierici, mentre il contenuto di colesterolo è inferiore (e viceversa per i versamenti non chilosi o pseudochilosi). Il rapporto colesterolo:trigliceridi del chilo è < 1,0. I versamenti pseudochilosi si verificano più comunemente nei gatti con miocardiopatia congestizia. È stato ipotizzato che questi versamenti associati alle affezioni cardiache del gatto siano autenticamente chilosi e siano dovuti ad una fuoriuscita di linfa dalle vie linfatiche piuttosto che ad una loro rottura. I versamenti pseudochilosi non si chiarificano con etere, né con la centrifugazione. Le caratteristiche citologiche sono molto simili a quelle dei versamenti chilo-

Versamenti pericardici Versamento pericardico idiopatico (benigno) • Cani giovani delle razze di grossa taglia; elevata incidenza nel San Bernardo. Neoplasie intrapericardiche • Emangiosarcoma • Tumori della base del cuore (chemodectoma) • Linfosarcomi metastatici

Cisti intrapericardiche Pericardite settica (rara) Pericardiocentesi La pericardiocentesi viene eseguita sia a scopo terapeutico che diagnostico. Può essere necessaria una lieve sedazione degli animali. Dopo aver posto il paziente in decubito laterale destro, si tosa la zona situata al di sopra del terzosettimo spazio intercostale dallo sterno alle giunzioni costocondrali. Si utilizza un catetere IV in plastica con ago interno da 16 G lungo 15-20 cm. Nella zona si inietta un anestetico locale; con la punta di un bisturi, si pratica una piccola incisione della cute. Il punto di penetrazione viene determinato radiograficamente o rilevando con la palpazione la zona di massima intensità dell’itto cardiaco; di solito, è situato fra la quarta e la sesta costola. Quando il catetere è penetra-

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to nel sacco pericardico, si sfila l’ago e si raccorda una siringa da 50 ml con una valvola a tre vie. Il liquido prelevato viene posto in provette con EDTA e provette senza anticoagulante. Il fluido ottenuto ha di solito il colore del vino di porto (simile al sangue venoso), non dovrebbe coagulare e dovrebbe avere un ematocrito diverso da quello del sangue.

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L’esame citologico permette di identificare i versamenti infettivi, ma raramente consente di differenziare quelli idiopatici da quelli neoplastici. Il contenuto proteico ed il numero di eritrociti e cellule nucleate presenti sono estremamente variabili. Come nel versamento pleurico, spesso è difficile differenziare gli elementi mesoteliali reattivi da quelli neoplastici, per cui, per identificare le lesioni tumorali, è necessario affidarsi alla pneumopericardiografia o all’ecografia.

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Interpretazione dei profili ematologici e biochimici: errori più comuni John Dunn DVM, MA, MVetSc, BVM&S, Dipl ECVIM, DSAM University of Cambridge Dept of Clinical Veterinary Medicine, Cambridge - Regno Unito

I risultati degli esami ematologici e biochimici possono essere erroneamente interpretati per varie ragioni. Il clinico può non riuscire a riconoscere gli effetti di variabili non patologiche (ad esempio, l’influenza di fattori fisiologici come lo stress) o parametri ematologici e biochimici normali. Se il paziente non è stato preparato correttamente o il prelievo è stato effettuato in modo improprio, o se il campione è stato manipolato e conservato in modo non adeguato o nel plasma o nel siero è presente una sostanza capace di interferire con l’analisi, si possono avere degli artefatti. Ad esempio, un campione gravemente emolizzato, lipemico o itterico può portare a risultati inattendibili. Gli esiti errati possono anche dipendere dal laboratorio, sia per l’insufficienza delle procedure di controllo qualità che per una documentazione non accurata. Nel presente lavoro viene illustrato come queste variabili non patologiche possano esitare nella comparsa di risultati fuorvianti.

I risultati ematologici e biochimici possono essere erroneamente interpretati per le seguenti ragioni: • l’errata interpretazione di dati di laboratorio validi può essere dovuta al mancato riconoscimento da parte del clinico delle influenze fisiologiche e degli effetti di altre variabili non patologiche, come la somministrazione di farmaci, sui normali parametri ematologici e biochimici. Inoltre, spesso si ha la tendenza ad attribuire troppa importanza ad un risultato che sia solo lievemente anormale; in altre parole non ci si riesce a rendere conto che i risultati sono davvero significativi quando sono inseriti nel contesto dei segni clinici osservati (vedi oltre). • Artefatti o risultati fuorvianti. È importante rendersi conto delle potenziali fonti di errore che possono portare ad una serie di dati fuorvianti. Gli artefatti sono spesso il risultato di una scarsa preparazione del paziente o di una non corretta raccolta, manipolazione o conservazione del campione di sangue. L’autentica natura del processo patologico in esame può portare alla produzione di una sostanza capace di interferire con il siero o il plasma, per cui l’analisi ematologica e biochimica di un campione macroscopicamente emolizzato, lipemico o itterico può portare a risultati inaffidabili (vedi sotto). • I risultati errati possono anche essere dovuti al laboratorio, a causa di una documentazione trascurata (ad esempio, nel caso di errori di trascrizione), errori tecnici o scarsa qualità

delle procedure di controllo. Questi errori si spiegano da soli e non verranno ulteriormente esaminati.

ERRATA INTERPRETAZIONE DI DATI DI LABORATORIO VALIDI Gli analisti che operano presso la maggior parte dei laboratori d’analisi veterinari cercano di fornire una interpretazione riassuntiva di tutti i risultati anormali, ma, la corretta interpretazione è possibile solo se sulla scheda di invio dei campioni al laboratorio viene riportata una breve anamnesi del caso. Questa deve contenere le seguenti informazioni fondamentali. • specie, razza, età e sesso dell’animale • breve anamnesi e segni clinici rilevanti • durata della malattia • descrizione dettagliata di qualsiasi trattamento farmacologico effettuato

Influenze fisiologiche sui parametri ematologici e biochimici

Effetti della razza e dell’esercizio fisico I cani atleti (ad esempio levrieri, border collie da lavoro) possono presentare elevati valori di ematocrito ed MCV. In queste razze, l’esercizio fisico non induce la leucocitosi fisiologica che rappresenta una caratteristica della risposta da “paura-fuga-combattimento” nella maggior parte degli altri animali (vedi oltre). L’esercizio fisico molto intenso può essere associato ad un aumento del numero totale degli eritrociti, della concentrazione di emoglobina e dell’ematocrito, ad una leucocitosi (solitamente una neutrofilia matura; vedi oltre) e ad un incremento delle concentrazioni plasmatiche (sieriche) di sodio, glucosio, creatinina ed enzimi epatici e muscolari (i livelli plasmatici dei fosfati possono diminuire). In alcuni barboni con eritrociti macrocitici si può osservare un aumento dell’ematocrito. Una microcitosi eritrocitaria (senza anemia) è stata notata nell’akita. Il contenuto di potassio degli eritrociti di questa razza è più elevato di quello della maggior parte delle altre e l’emolisi può determinare una pseudoiperkalemia. Molti Cavalier King Charles spaniel sani presentano un aumento numerico di grandi piastri-

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ne. Se si effettua un conteggio piastrinico utilizzando un contatore automatizzato, questi macrotrombociti vengono spesso conteggiati come eritrociti, determinando un valore piastrinico artificialmente basso (pseudotrombocitopenia), che sembra di scarso o nullo significato clinico.

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Gravidanza La gravidanza diminuisce l’ematocrito, la concentrazione emoglobinica ed il numero degli eritrociti. I valori ritornano alla normalità durante la lattazione. Alla fine della gestazione, nella cagna di può riscontrare un leucogramma da stress.

Età L’età influenza sia i parametri ematologici che quelli biochimici. All’età di 2-3 mesi gli eritrociti fetali dei cuccioli dei gattini vengono rimpiazzati da quelli degli adulti, provocando un marcato calo dei valori di MCV ed ematocrito. Si può anche avere un aumento numerico degli eritrociti nucleati e dei corpi di Howell-Jolly presenti, nonché un aumento dei segni di policromasia. Gli indici eritrocitari raggiungono i valori propri degli adulti all’età di 9-12 mesi (cuccioli) o 3-6 mesi (gattini). I gattini lattanti possono sviluppare un’anemia transitoria da carenza di ferro. Il numero totale dei leucociti può essere leggermente aumentato per l’incremento numerico dei linfociti. Il numero di questi ultimi diminuisce gradualmente fino ai valori degli adulti all’età di 6-9 mesi. Gli animali con meno di 6 mesi di vita presentano elevate concentrazioni di glucosio, calcio e fosfati ed un aumento da 2 a 4 volte della fosfatasi alcalina (AP). Calcio e fosfati raggiungono i normali valori degli adulti all’età di 9-12 mesi (l’AP si normalizza a 6-9 mesi). Le proteine plasmatiche totali sono di solito diminuite (il che, associato al basso valore di ematocrito, non deve essere interpretato come un indice di emorragia). Questi parametri raggiungono i normali valori degli adulti all’età di 6-9 mesi.

Eccitazione, paura, esercizio fisico intenso L’eccitazione e/o l’eccessivo dibattersi, ad esempio al momento del prelievo di sangue venoso, può determinare una leucocitosi fisiologica caratterizzata da una neutrofilia matura e da una linfocitosi assoluta (comune soprattutto nel gatto). Nei felini particolarmente riottosi si possono riscontrare iperglicemia transitoria e glicosuria.

Stress Lo stress può essere associato a dolore, trauma, interventi chirurgici, gravi sepsi, tossiemia, anemia o disordini metabolici. Il leucogramma da stress è tipicamente caratterizzato da neutrofilia, linfopenia, eosinopenia e, occasionalmente, monocitosi. Questo quadro ematologico è simile a quello che si riscontra nei cani con iperadrenocorticismo spontaneo o in seguito alla somministrazione di glucocorticoidi. Dopo un’unica iniezione di desametazone, si può osservare un leucogramma da stress entro 4 ore, che persiste anche per 24 ore. Lo spostamento dei neutrofili dal pool marginale a quello circolante e il tempo di permanenza in circolo dei neutrofili risultano aumentati.

Assunzione dei pasti La recente assunzione di un pasto può aumentare le concentrazioni plasmatiche di glucosio, urea ed ammoniaca e può esitare in una lipemia. Gli effetti della lipemia postprandiale sui vari parametri ematologici e biochimici possono essere minimizzati tenendo l’animale a digiuno per 12-24 ore.

Farmaci È importante effettuare la determinazione di una serie di dati minimi di base prima di somministrare fluidi per via endovenosa o altri farmaci che potrebbero alterare i parametri ematologici e biochimici. La somministrazione endovenosa di soluzione fisiologica ad un cane con ipoadrenocorticismo, ad esempio, può essere sufficiente a correggere l’iperkalemia e l’iponatremia che costituiscono due delle principali caratteristiche diagnostiche della malattia. La sedazione o l’anestesia possono diminuire l’ematocrito. Nel cane, i glucocorticoidi e gli agenti anticonvulsivanti aumentano i livelli degli enzimi epatici (fosfatasi alcalina e, in minor misura, alanina-aminotransferasi). La somministrazione di glucocorticoidi può anche alterare le concentrazioni plasmatiche degli enzimi utilizzati per la valutazione del danno pancreatico; ad esempio, studi sperimentali condotti nel cane hanno dimostrato che il prednisolone aumenta i livelli di lipasi e diminuisce quelli di amilasi.

CAUSE DI RISULTATI FUORVIANTI O ARTEFATTI • Scarsa preparazione del paziente; ad esempio, i campioni di sangue prelevati troppo presto dopo un pasto possono essere lipemici. • Errata tecnica di prelievo dei campioni; ad esempio, la formazione di coaguli nella provetta può determinare un’artificiosa riduzione del numero delle piastrine. • Cattiva manipolazione o conservazione del campione. Se un campione di sangue viene esposto a temperature estreme o inviato al laboratorio con un eccessivo ritardo, si può verificare un’emolisi. Siero o plasma devono essere separati dagli elementi corpuscolati il più rapidamente possibile dopo il prelievo. In caso contrario, si possono verificare alterazioni dei valori di glicemia, fosfatemia e calcemia. • Se una provetta contenente EDTA non viene adeguatamente riempita di sangue, si può avere un eccesso di anticoagulante, che determina il raggrinzimento degli eritrociti (con conseguente diminuzione dell’ematocrito, che a sua volta altera gli indici eritrocitari). Questo calo dell’emato-

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crito può non essere apparente se si utilizza un contatore automatico, dal momento che il diluente determina la diluizione dell’EDTA e consente agli eritrociti di tornare alla loro forma e dimensioni normali. Gli eritrociti in EDTA solitamente si rigonfiano, per cui i campioni di sangue inviati per posta possono presentare valori più elevati di ematocrito ed MCV ed una diminuzione dell’MCHC. • Anticoagulante inappropriato all’interno della provetta; ad esempio, per un’accurata determinazione della glicemia il campione di sangue deve essere inviato al laboratorio in una provetta contenente fluoruro ossalato. Se non si è certi delle esatte esigenze del laboratorio, prendere contatto con l’analista. • Presenza nel campione di sostanze capaci di interferire con l’analisi, ad esempio in caso di emolisi, lipemia o ittero (vedi oltre).

Emolisi L’emolisi diviene visibile quando la concentrazione emoglobinica supera il limite di 30-50 mg/dl. Le cause dell’emolisi in vitro sono rappresentate da: • impiego di aghi di calibro troppo sottile • eccessiva pressione sullo stantuffo della siringa • eccessiva agitazione del sangue nella provetta • prolungata conservazione del campione • esposizione del campione a temperature estreme • lipemia (aumenta la fragilità eritrocitaria) L’emolisi riduce il numero totale degli eritrociti e i valori di ematocrito ed MCV, mentre aumenta l’MCHC. L’emolisi influisce sui risultati delle analisi biochimiche nei seguenti modi: • la fuoriuscita di sostanze dagli eritrociti danneggiati determina l’aumento di LDH, ALT, AST, CK, sodio, potassio, calcio e fosfato. Si dice che i livelli sierici del potassio nel cane e nel gatto, fatta eccezione per l’akita, non siano influenzati dall’emolisi. • La diluizione dei costituenti del siero tende a diminuire i livelli di sodio e cloro. • Interferenza cromatica. L’entità con cui questo fenomeno influisce sulla determinazione di un parametro biochimico dipende dal tipo di test utilizzato. Quelli ad un punto terminale sono alterati in modo più grave. L’interferenza può esitare in un falso aumento dei valori di proteine totali, albumine, acidi biliari e bilirubina (ed anche, eventualmente, in un lieve aumento di calcio e creatinina). I test cinetici a due punti sono interessati meno gravemente. Livelli molto

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elevati di emoglobina possono determinare una falsa diminuzione delle concentrazioni di lipasi e fosfatasi alcalina. • Le interazioni chimiche possono determinare un falso abbassamento delle concentrazioni di certi ormoni, come l’insulina e la tiroxina.

Lipemia La lipemia aumenta la concentrazione emoglobinica e può influire sui risultati delle analisi biochimiche in tre modi. • Diffusione della luce ed interferenza con le analisi spettrofotometriche. La diffusione della luce esita in un aumento dell’assorbanza e si può avere un falso incremento in molti test terminali (ad esempio, la determinazione dei livelli di glucosio, calcio, bilirubina, fosfati, acidi biliari e proteine plasmatiche totali). La lipemia può anche interferire con i saggi cinetici se è abbastanza grave da determinare un aumento dell’assorbanza al di sopra del limite di linearità della curva di reazione (diminuzione di lipasi, amilasi, AP, AST ed ALT). • La diluizione o dislocazione della fase acquosa del siero esita in pseudoiponatremia e pseudoipokalemia. I livelli di questi elettroliti non vengono influenzati se la misurazione viene effettuata utilizzando elettrodi ione-specifici. • Accentuazione dell’emolisi. La lipemia aumenta la lisi eritrocitaria, che potenzia gli effetti della lipemia sulla biochimica sierica. Gli effetti della lipemia possono essere minimizzati mediante: • digiuno per 12-24 ore • iniezione endovenosa di eparina (100 UI/kg) e prelievo del campione di sangue dopo 15 minuti.

Ittero L’iperbilirubinemia può aumentare le concentrazioni di colesterolo, fosfatasi alcalina e proteine plasmatiche totali e diminuire i livelli di calcio e magnesio. Bisogna confrontare sempre i risultati con i valori di riferimento forniti dal laboratorio che ha eseguito il test. Per nessun parametro ematologico o biochimico esiste un intervallo di valori universalmente valido. In ultima analisi, è responsabilità del veterinario mettere in discussione un risultato anomalo, cioè non compatibile con il quadro clinico del paziente, e richiedere la ripetizione dell’esame.

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Esame del midollo osseo. Indicazioni, tecniche e interpretazione citologica di base John Dunn DVM, MA, MVetSc, BVM&S, Dipl ECVIM, DSAM University of Cambridge Dept of Clinical Veterinary Medicine, Cambridge - Regno Unito

La valutazione del midollo osseo è una parte importante dell’approccio allo studio della maggior parte dei disordini ematologici. Nel presente lavoro vengono illustrate le indicazioni per l’aspirazione midollare. Il relatore descrive le tecniche di esecuzione del prelievo per l’esame citologico e del prelievo di biopsie a core per quello istopatologico. La relazione si conclude con l’illustrazione dei fondamentali quadri citologici midollari.

LA VALUTAZIONE DEL MIDOLLO OSSEO È UNA PARTE IMPORTANTE DELL’APPROCCIO ALLO STUDIO DELLA MAGGIOR PARTE DEI DISORDINI EMATOLOGICI (Tabella 1) • Anemia non rigenerativa • Neutropenia o trombocitopenia persistenti • Pancitopenia (o qualsiasi combinazione delle citopenie sopraindicate) • Leucocitosi, policitemia o trombocitosi inspiegabili • Presenza in circolo di un numero eccessivo di elementi eritroidi o mieloidi immaturi, o cellule con morfologia atipica, ad esempio in caso di malattie mieloproliferative, linfoproliferative, o mielodisplasiche • Stadiazione del linfoma multicentrico • Inspiegabili episodi febbrili intermittenti o prolungati, piressia di origine sconosciuta • Iperproteinemia associata a gammopatia mono- o policlonale • Ipercalcemia inspiegabile • Riscontro radiografico di lesioni litiche dell’osso (mieloma plasmacellulare o carcinoma metastatico).

Tabella 1 Percentuale relativa di elementi precursori eritroidi nucleati nel midollo osseo Percentuale approssimativa di cellule nel midollo Stadio di maturazione

Cane

Gatto

Rubriblasti Prorubriciti Rubriciti Metarubriciti

0,5 2,0 65 32,5

0,5 3,5 75 21

PRELIEVO E PREPARAZIONE DEI CAMPIONI Il midollo osseo può essere valutato con due metodi: (1) esame citologico di un campione prelevato per aspirazione e (2) esame istologico di una biopsia a core. Entrambe le procedure possono essere eseguite in sedazione ed anestesia locale.

Aspirazione Si possono ottenere degli aspirati midollari adatti all’esame citologico dalla cresta iliaca (nei cani di media e grossa taglia) o dalla fossa trocanterica (cani di piccola taglia e gatto) utilizzando un ago da biopsia di Klima o Rosenthal con mandrino bloccato (vedi disegno). Come anticoagulante, si può utilizzare 1 ml di una soluzione di EDTA al 3% in una siringa da 10 o 20 ml. Per effettuare il prelievo di un campione dalla cresta iliaca, l’animale viene posto in decubito sternale o laterale, l’area interessata viene rasata e, a livello di cute, sottocute e periostio e si effettua un’infiltrazione con un anestetico locale. Dopo aver preparato chirurgicamente la zona ed aver delimitato il campo operatorio con teli sterili, si pratica con la punta di un bisturi una piccola incisione cutanea, attraverso la quale l’ago viene spinto nell’osso corticale con un movimento di rotazione alternato in senso orario/antiorario. L’ago viene fatto avanzare parallelamente all’asse maggiore dell’ala dell’ileo. È necessario assicurarsi che il mandrino rimanga in situ, perché altrimenti il lume dello strumento potrebbe essere ostruito dall’osso corticale. Una volta che l’ago sia penetrato nella cavità midollare, il mandrino viene ritirato e si raccorda una siringa da 10 ml al cono dell’ago. Si effettua l’aspirazione midollare retraendo più volte con forza lo stantuffo della siringa; se in questo modo non si riesce ad ottenere il campione di midollo, l’ago va leggermente retratto per poi ripetere l’aspirazione. A seconda del livello di sedazione, e presumendo che l’ago sia stato applicato correttamente, gli animali possono mostrare una risposta algica transitoria all’aspirazione midollare. Se, nonostante ripetuti tentativi, non si riesce ad ottenere un campione di midollo dalla cresta iliaca, è necessario sfilare l’ago e riapplicare il mandrino, per poi ridirigere lo strumento in una sede differente. Ciò può richiedere la penetrazione trasversale e leggermente obliqua dell’ala dell’ileo; la cresta tibiale ed il tratto prossimale dell’omero sono altre sedi suggerite per il pre-

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lievo di midollo. L’impossibilità di ottenere un campione da entrambe le creste iliache è fortemente indicativa di mielofibrosi. Dopo ripetuti tentativi “a vuoto”, o quando si sospetta una ipoplasia o aplasia midollare, è necessario effettuare un prelievo bioptico a core da destinare all’esame istopatologico (vedi oltre). Quando si utilizza il femore, è necessaria la stessa procedura preparatoria. Con l’animale in decubito laterale, bisogna assicurarsi che l’infiltrazione di anestetico locale abbia raggiunto i tessuti sottocutanei più profondi e il periostio. Con la palpazione si identifica il grande trocantere e si dirige l’ago medialmente ad esso nella fossa trocanterica. Una volta penetrati in questa sede, l’ago viene fatto avanzare parallelamente all’asse maggiore del femore, fino nella cavità midollare. Quando il midollo appare nella siringa, si deve immediatamente interrompere la pressione negativa, perché in caso contrario si otterrebbe soltanto una emodiluizione del campione. Negli animali più piccoli il volume di midollo ottenuto può essere inferiore a 0,5 ml. L’ago va retratto con la siringa ancora raccordata per poi espellere una goccia di midollo su una serie di vetrini puliti tenuti inclinati. Ciò permette al sangue di defluire per gravità verso il basso, mentre le spicule midollari restano nella parte più alta del preparato. La preparazione dello striscio costituisce la parte più critica dell’intera procedura. Si può ottenere un preparato adatto schiacciando delicatamente le spicule con un altro vetrino da microscopio, che poi viene fatto scivolare su quello sottostante lungo il piano orizzontale (Fig. 2). Se non si utilizza l’EDTA come anticoagulante, lo striscio midollare deve essere preparato prima della coagulazione del campione (di solito, meno di 30 secondi). Lo striscio viene poi lasciato asciugare all’aria ed

immediatamente colorato. Se si prevede un ritardo nella colorazione, o se i campioni devono essere inviati ad un laboratorio esterno, lo striscio va fissato mediante immersione in metanolo per 3 minuti. Per gli esami citologici di routine si utilizzano preferibilmente le colorazioni di tipo Romanowsky come la MayGrunwald Giemsa (tempo approssimativo di colorazione: 25 minuti). Con la colorazione con Blue di Prussia è possibile dimostrare la presenza di ferro a livello midollare (depositi di emosiderina). Le particelle midollari negli strisci colorati con le tecniche Romanowsky si presentano sotto forma di depositi granulari blu porpora. Per assicurare un’adeguata interpretazione, il midollo osseo va sempre valutato alla luce dei risultati di un esame ematologico completo effettuato su un campione prelevato nello stesso giorno dell’aspirazione.

Biopsia a core Il principale vantaggio di una biopsia a core è quello di preservare la normale architettura della cavità midollare e di fornire un quadro più rappresentativo della distribuzione degli elementi emopoietici in relazione a quelli non emopoietici dello stroma midollare. Il principale svantaggio è l’inevitabile ritardo imposto dalla necessaria decalcificazione del campione e dalla preparazione delle sezioni. I campioni midollari mediante prelievo a core per l’esame istopatologico vanno preferibilmente ottenuti dalla cresta iliaca dei cani di mole maggiore utilizzando un ago di Jamshidi. Nei cani più piccoli e nei gatti è stata suggerita la penetrazione trasversale attraverso le ali dell’ileo (analogamente a quanto descritto per l’aspirazione). L’ago da biopsia

(a)

Ala dell’ileo (superficie glutea)

Cresta iliaca

(b) Testa del femore Fossa trocanterica

Grande trocantere del femore

Figura 1 - Veduta laterale sinistra del coxale e della parte prossimale del femore, che mostra i punti di penetrazione per l’aspirazione midollare (riprodotto per cortese concessione di In Practice).

Figura 2.

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viene fatto avanzare con il mandrino in situ attraverso la corticale dell’osso e fino nella cavità midollare utilizzando movimenti rotatori alternati in senso orario ed antiorario. Il mandrino viene quindi rimosso e l’estremità tagliente dell’ago viene spinta ulteriormente per 1-2 cm nella cavità midollare. Lo strumento viene poi energicamente ruotato in una direzione lungo il proprio asse maggiore prima di sfilarlo dall’osso, in modo da garantire che il campione venga sezionato alla base. Il prelievo viene quindi fatto fuoriuscire inserendo nell’ago, attraverso la sua estremità distale e tagliente, una lunga sonda a punta tronca; dal momento che il diametro dell’ago di Jamshidi diminuisce procedendo verso la punta tagliente, esercitando la spinta dall’estremità prossimale dell’ago si rischierebbe di comprimere e danneggiare il campione. Prima di effettuare il fissaggio in formalina neutra tamponata, è possibile utilizzare il materiale prelevato per allestire strisci per impronta facendolo delicatamente rotolare su un vetrino pulito.

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la mancata aspirazione midollare (per errori tecnici oppure perché il midollo può essere effettivamente ipoplastico o persino aplastico) oppure la cattiva preparazione dello striscio. Ripetuti tentativi di prelevare il midollo dallo stesso sito esitano nell’attivazione della tromboplastina tissutale per cui, anche se si riesce infine ad ottenere un campione, questo coagula prima o durante l’allestimento dei preparati. L’aspirato contiene particelle midollari integre oppure è pesantemente contaminato dal sangue? La presenza di una quantità eccessiva di sangue in uno striscio esita in una scadente morfologia cellulare, che può precludere un’accurata identificazione. Uno striscio di buona qualità contiene particelle midollari dalle quali gli elementi emopoietici vengono allontanati per formare un monostrato. La normale distribuzione delle cellule emopoietiche del cane e del gatto viene fornita nelle tabelle allegate. L’interpretazione della citologia midollare va effettuata alla luce dei risultati degli esami ematologici di routine eseguiti al momento del prelievo del campione. L’esame va sempre eseguito attenendosi sistematicamente alle seguenti fasi.

Prelievo di campioni midollari in sede necroscopica Valutazione della cellularità Campioni midollari in sede necroscopica si possono prelevare dalla maggior parte delle ossa piatte o delle ossa lunghe delle estremità semplicemente fratturandole ed estraendo il midollo dalle trabecole. Si possono allestire strisci diretti per impronta facendo rotolare un pezzo di midollo su un vetrino servendosi di un ago. Dopo la morte, il midollo osseo degenera rapidamente, per cui i campioni degli animali deceduti devono essere idealmente prelevati entro 30 minuti. Soprattutto i granulociti vanno incontro ad una grave distorsione morfologica e possono essere facilmente confusi con cellule blastiche, portando ad una diagnosi errata di neoplasia. Quando il prelievo del campione viene effettuato dopo 30 minuti, è ancora possibile valutare lo striscio per determinarne la cellularità, l’infiltrazione di mast cell o plasmacellule, l’eritrofagocitosi, le riserve di ferro e la presenza di microrganismi, ma non per l’identificazione di neoplasie linfoidi o mieloidi.

Si devono esaminare diverse particelle midollari a basso ingrandimento (× 10) per ottenere una valutazione complessiva della cellularità, dal momento che questa, come la distribuzione delle cellule, può variare molto da una particella all’altra. Il midollo prelevato da animali più anziani probabilmente contiene una maggiore quantità di grasso. Gli aspirati in cui si riscontrano ripetutamente scarsi elementi emopoietici e/o che sono costituiti principalmente da cellule avventizie e grasso sono indicativi di ipoplasia o aplasia midollare oppure di mielofibrosi (presumendo che la tecnica di prelievo sia corretta); e in questi casi è indicato l’esame istologico di una biopsia midollare a core. Paradossalmente, il midollo ipercellulare, caratterizzato dall’ammasso di un gran numero di elementi neoplastici, può portare ad ottenere poche o nulle particelle midollari da esaminare.

Riserve di emosiderina ESAME DEL MIDOLLO OSSEO Il tessuto emopoietico attivo è estremamente vascolarizzato e costituito da isolotti di tessuto emopoietico vero e proprio circondati da seni vascolari delimitati da elementi endoteliali. Il tessuto emopoietico è costituito principalmente da cellule della serie eritroide, granulocitaria (mieloide) e megacariocitaria; precursori dei monociti, linfociti, plasmacellule, macrofagi (istiociti) e mast cell sono presenti in numero minore. L’architettura di sostegno è formata da elementi stromali (avventizi) e da una quantità variabile di grasso.

L’emosiderina si colora in blu con la tecnica di Perls. La quantità di emosiderina presente viene valutata soggettivamente su una scala da 1+ a 4+. I depositi possono essere descritti come fini o grossolani (la maggior parte di questi ultimi è associata ai macrofagi). L’assenza di emosiderina a livello midollare si può avere nell’autentica carenza di ferro, derivante da una perdita ematica cronica, oppure in presenza di certi disordini mieloproliferativi cronici, come la policitemia vera primaria. La maggior parte delle affezioni infiammatorie o neoplastiche croniche esita in un aumento del ferro midollare (anemia da malattia cronica).

Esame citologico Numero dei megacariociti Lo striscio di midollo osseo va esaminato a basso ingrandimento per valutare se il campione sia di sufficiente qualità diagnostica. Le cause comuni di strisci non diagnostici sono

Il numero dei megacariociti presenti può solo essere valutato soggettivamente. La maggior parte di questi elementi

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è localizzata all’interno o in posizione adiacente alle particelle midollari integre. Il numero dei megacariociti varia, ma può essere considerato normale il riscontro di 2-6 di questi elementi per particella midollare che occupa la maggior parte di un campo microscopico a basso ingrandimento (× 20). In questa fase si deve anche valutare la morfologia dei megacariociti. Negli aspirati normali si possono osservare nuclei liberi e/o frammenti di citoplasma distaccato. Di solito, più del 50% dei megacariociti deve essere maturo; l’incremento di numero di queste cellule, associato ad una preponderanza delle forme meno mature, si può osservare in risposta ad emorragie o a trombocitopenia immunomediata.

Valutazione della serie eritroide La valutazione della differenziazione e della maturazione della serie eritroide comporta il conteggio relativo di ciascuno dei precursori presenti nello striscio (Tabella 1). I normoblasti hanno la tendenza a migrare ulteriormente dalle particelle midollari durante la preparazione dello striscio e questo fatto va tenuto presente al momento di effettuare un conteggio differenziale. Le modificazioni megaloblastiche sono in genere associate ad una displasia eritroide FeLV-indotta. L’iperplasia eritroide si ha in risposta ad emorragia o all’aumento della distruzione eritrocitaria. La policitemia primaria è un’affezione mieloproliferativa cronica che esita nella proliferazione neoplastica dei precursori eritroidi.

Valutazione della serie granulocitaria Nella Tabella 2 sono riportate le percentuali dei differenti stadi di maturazione della serie granulocitaria. L’iperplasia di questa linea cellulare si può avere in risposta ad infiammazioni o infezioni. Una pronunciata iperplasia granulocitaria si può osservare negli animali con infezioni batteriche localizzate (ad esempio, piometra o piotorace) e può esitare in una risposta leucemoide. Quest’ultima va differenziata dalla leucemia mielogena (granulocitaria) cronica (il che può essere estremamente difficile anche con le tecniche citochimiche midollari!). L’arresto della maturazione della serie granulocitaria costituisce nella maggior parte dei casi una modifica-

zione mielodisplasica FeLV-indotta. Un simile spostamento a sinistra della serie mieloide si può avere in risposta ad una sepsi acuta da batteri GRAM negativi in seguito all’esaurimento del pool di riserva dei granulociti. Ciò determina la comparsa di un numero sproporzionatamente elevato di mieloblasti e promielociti rispetto a quello delle cellule granulocitarie più mature e il riscontro di un quadro citologico che può simulare quello della leucemia mielogena acuta.

Rapporto mieloide: eritroide Il rapporto mieloide:eritroide è il rapporto fra gli elementi mieloidi e quelli eritroidi nucleati (è necessario effettuare il conteggio di un numero minimo di 200 cellule). Il 50% degli elementi deve essere conteggiato nelle aree vicine alle particelle midollari, mentre l’altro 50% deve essere rilevato nelle zone fra le particelle stesse. Il rapporto M:E normale nel cane e nel gatto è di solito compreso fra 0,75:1 e 2:1, ma non è raro riscontrare deviazioni in entrambi i sensi da questi valori.

Linfociti e plasmacellule Il midollo osseo dei cani e dei gatti normali contiene miosi bilaterale, senza riflesso pupillare > pupille puntiformi, senza riflesso pupillare > midriasi bilaterale, senza riflesso pupillare. Si devono valutare anche i riflessi palpebrale (vie sensoriali: branca mascellare del trigemino; vie motorie, faciale), corneale (vie sensoriali: branca oftalmica del trigemino; vie

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motorie: faciale), della mucosa nasale (via sensoriale: branca mascellare del trigemino; vie motorie: faciale), faciale (via sensoriale: trigemino; vie motorie: faciale), della deglutizione (glossofaringeo e vago) e faringeo (glossofaringeo e vago). Il riscontro di quadri di respirazione irregolare (tachipnea, respiro di Cheyne-Stokes, respiro apneustico, parossistico o “a grappoli”, bradipnea o apnea) suggerisce un grave danno midollare o del tronco encefalico. L’attività convulsiva può essere causata da disordini extracranici (avvelenamenti, iperammoniemia) o intracranici (cerebrali). Se disponibili, la tomografia computerizzata o la risonanza magnetica contribuiscono a caratterizzare la natura e l’entità delle anomalie intracraniche ed a identificare i soggetti adatti al trattamento chirurgico.

SEGNI LOCALIZZANTI Le lesioni del ponte/midollo possono essere associate a deficit dei nervi cranici V, VI, VII, VIII, IX e/o X e ad irregolarità dei quadri della respirazione. Si può riscontrare un ottundimento cerebrale. Le lesioni del mesencefalo possono essere associate a deficit del III nervo cranico, midriasi con assenza di riflesso pupillare, grave ottundimento del sensorio ed estensione rigida di tutti gli arti e del collo (opistotono).

Il coinvolgimento del tronco encefalico comporta una prognosi molto sfavorevole (incoscienza; pupilla in miosi o midriasi bilaterale senza riflesso pupillare; assenza del riflesso faringeo, della deglutizione e laringeo; strabismo; assenza del nistagmo fisiologico; nistagmo spontaneo o posizionale; irregolarità del ritmo della respirazione/apnea; rigidità da decerebrazione). Le lesioni cerebrali possono essere associate ad anomalie di comportamento/attività/postura (eccitabilità, aggressività, depressione, disorientamento, arpeggio, maneggio, spinta della testa contro ostacoli fissi) o crisi convulsive.

MISURAZIONE DELLA PRESSIONE INTRACRANICA La pressione intracranica può essere misurata con dei sistemi basati sull’impiego di cateteri alla cui estremità è localizzato un transduttore (Camino, Codman) che possono essere introdotti nei ventricoli laterali, nel parenchima cerebrale o nello spazio subaracnoideo. Per la misurazione di questo parametro sono stati utilizzati anche cateteri ad estremità aperta inseriti in varie sedi intracraniche e raccordate ad una valvola a livello epidurale e poi connessi ad un normale trasduttore per la misurazione della pressione sanguigna. Il pressione intracranica normale è di 10 mm Hg. Valori superiori a 20-25 mm Hg corrispondono ad un’iper-

Valutazione dei nervi cranici nei pazienti con ottundimento del sensorio Nervo cranico

Funzione (disfunzione)

Localizzazione della lesione

II. Ottico

Visione (cecità)

Periferica; encefalo – diencefalo

III. Oculomotore

Innervazione motoria di diversi muscoli oculari (strabismo ventrolaterale); innervazione motoria della palpebra superiore (ptosi); innervazione parasimpatica del muscolo ciliare (midriasi)

Periferica; tronco encefalico – mesencefalo

VI. Abducente

Innervazione motoria del muscolo retto laterale (strabismo mediale)

Periferica; tronco encefalico – mielencefalo

V. Trigemino

Innervazione motoria dei muscoli della masticazione (incapacità di chiudere la bocca/atrofia dei muscoli temporali e masseteri); innervazione sensoriale del muso e della mucosa nasale (assenza di sensibilità – canto mediale (branca oftalmica); canto laterale/mucosa nasale (branca mscellare); mandibola (branca mandibolare)

Periferica; tronco encefalico – metencefalo

VII. Faciale

Innervazione motoria del muso (paralisi); innerva le ghiandole lacrimari e salivari

Periferica; tronco encefalico – mielencefalo

VIII. Vestibolare

Periferica; tronco encefalico – mielencefalo

IX. Glossofaringeo

Innervazione motoria dei muscoli faringei; innervazione sensoriale del tratto anteriore della faringe (assenza del riflesso faringeo e della deglutizione)

Periferica; tronco encefalico – mielencefalo

X. Vago

Innervazione motoria e sensoriale del tratto posteriore della faringe e della laringe (assenza del riflesso faringeo e della deglutizione)

Periferica; tronco encefalico – mielencefalo

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tensione endocranica che richiede un trattamento. La condizione, di per sé, è importante perché influisce sulla disfunzione neuronale, è causa di ernia e costituisce un fattore significativo per la determinazione della perfusione ematica cerebrale. La pressione di perfusione cerebrale (CPP) viene calcolata come pressione arteriosa media meno la pressione intracranica. La CPP deve essere almeno pari a 60-70 mm Hg. Sfortunatamente, in medicina veterinaria il monitoraggio della pressione intracranica viene effettuato solo raramente, per cui non è possibile calcolare la pressione di perfusione cerebrale ma, al fine di conservarla su valori adeguati, si consiglia comunemente di mantenere la pressione arteriosa media al di sopra di 90-100 mm Hg. Alcuni pazienti con trauma cranico sviluppano un’ipertensione sistemica; si ignora se ciò rappresenti un rischio per l’encefalo a causa dell’aumento della perfusione cerebrale e del volume e della pressione ematica intracranica, o se si tratti invece di una risposta compensatoria all’ipertensione intracranica e, quindi, di una condizione necessaria a mantenere adeguata la CPP. Al momento si presume che sia corretta la seconda ipotesi, e non si effettua alcun trattamento.

LESIONI ENCEFALICHE TRAUMATICHE Il danno encefalico traumatico può causare: 1) una lieve concussione cerebrale (senza alcuna perdita di coscienza, ma con una temporanea disfunzione neurologica), 2) la classica concussione cerebrale (transitoria - < diverse ore – perdita di coscienza e danno encefalico locale) e 3) un diffuso danno assonale con estesa perdita di coscienza. Il trauma può causare un danno meccanico superficiale (contusioni, lacerazioni) della corteccia cerebrale. Può anche determinare delle lesioni interne da accelerazione/decelerazione secondarie ai differenziali di pressione regionale che provocano un danno da forze di taglio a livello dell’endotelio vascolare (emorragie) e del tessuto neuronale (danno assonale diffuso). Il danno secondario può essere di derivazione emorragica, vasogenica (edema interstiziale), citotossica (intracellulare), edematosa (ipossia), tumefazione cerebrale ed aumento della pressione intracranica, danno assonale progressivo ed infezione. La neurodegenerazione progressiva di origine traumatica può essere correlata ad una neuro-eccitotossicità. Il glutammato/glicina (neurotrasmettitori) e l’acido chinolonico (derivante dai macrofagi) aprono i recettori NMDA consentendo un aumento del calcio nel citosol. Questo elemento, a sua volta, incrementa l’attivazione della ossidonitrico-sintasi neuronale e la formazione reattiva di radicali dell’ossigeno (distruzione dei fosfolipidi di membrana). Le cellule vanno incontro a necrosi, se esiste un’insufficienza della produzione di energia mitocondriale, oppure ad una morte cellulare programmata (apoptosi). Inoltre, si osserva un incremento mediato dalle citochine della permeabilità della barriera ematoencefalica ed un danno cellulare (interleuchina 6, -8, 10; molecole di adesione solubili P-, E- ed L – selectina, ICAM-1, VCAM-1).

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TRATTAMENTO I pazienti privi di coscienza devono essere sottoposti ad intubazione orotracheale per: 1) assicurare la pervietà delle vie aeree, 2) proteggere le vie stesse nel caso che l’animale dovesse vomitare o rigurgitare e 3) fornire un mezzo per l’attuazione della ventilazione a pressione positiva in caso di necessità. È di capitale importanza una buona gestione fisiologica del paziente; nessuna altra terapia può essere efficace senza un buon controllo di questi elementi di base. Evitare atti o trattamenti farmacologici che innalzino la perfusione intracranica o diminuiscano il deflusso del sangue. L’aumento dell’afflusso ematico può essere causato dall’incremento della pressione arteriosa (fluidoterapia aggressiva, somministrazione di alfa2-agonisti o ketamina) oppure da vasodilatazione cerebrale (ipercapnia, ipossiemia, ipertermia, anestetici inalatori). La diminuzione del deflusso può essere dovuta ad ostruzione della vena giugulare, aggressiva ventilazione a pressione positiva, disposizione dell’animale con la testa in basso). Bisogna assicurarsi che la pressione arteriosa sia almeno pari a 90-100 mm Hg (per garantire un’adeguata pressione di perfusione cerebrale). Se i valori pressori si alzano, l’autore non cerca di abbassarli con farmaci, nell’ipotesi che si tratti di una risposta compensatoria. Si deve prendere in considerazione il ricorso all’infusione di mannitolo (0,5 g/kg nell’arco di 20 minuti, da ripetere anche per 4 volte) per determinare osmoticamente la riduzione dell’edema cerebrale ed abbassare la pressione intracranica. Le soluzioni ipertoniche vanno somministrate lentamente per prevenire ipervolemia, ipertensione ed aumento della perfusione cerebrale e del volume ematico e della pressione intracranici. In modo molto simile al mannitolo, è possibile impiegare la soluzione ipertonica di NaCl al 7,5% (46 ml/kg). I corticosteroidi sono risultati utili soltanto nell’edema cerebrale vasogenico secondario a neoplasia. Non si sono dimostrati adatti al trattamento dell’edema cerebrale citotossico o del danno encefalico traumatico. Una moderata iperventilazione (fino ad una PaCO2 di 25 mm Hg) esita in vasocostrizione e riduce la perfusione cerebrale alle aree di encefalo con vasoattività reattiva intatta. I vasi danneggiati perdono questa capacità e la perfusione di queste regioni può aumentare secondariamente alla diminuzione del flusso ematico in quelle normali. L’iperventilazione non va applicata a tutti i casi di danno encefalico traumatico, ma solo a quelli in cui la funzione neurologica si va deteriorando nonostante la terapia medica (o nei pazienti in cui la funzione neurologica è molto grave o inizia ad aggravarsi) o nei soggetti in cui si riscontrano segni di tumefazione encefalica globale. Qualsiasi benefico effetto dell’iperventilazione, tuttavia, è transitorio dal momento che l’encefalo modula il proprio pH interno nel giro di poche (4) ore. Questo tipo di terapia può essere molto efficace nel trattamento iniziale dell’edema cerebrale, ma non va usato per più di 24 ore circa. L’anestesia profonda da barbiturici riduce la perfusione cerebrale ed il consumo metabolico di ossigeno e, in alcuni casi, può essere protettiva. Nell’uomo, questo tipo di terapia

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viene applicato per parecchi giorni; si ignora la durata ottimale. Il ricorso all’anestesia generale introduce una serie di potenziali problemi aggiuntivi ed impone un monitoraggio intensivo e costante, 24 ore su 24, ed un adeguato trattamento di sostegno. Il raffreddamento sistemico o regionale si è sperimentalmente dimostrato in grado di ridurre l’entità della degenerazione neuronale associata al danno encefalico traumatico. Tuttavia, il raffreddamento sistemico genera a sua volta una serie di problemi e le tecniche per un raffreddamento regionale efficace non sono state perfezionate. Il raffreddamento superficiale della testa non funziona. Gli inibitori dei radicali ossigeno reattivi (calcio-bloccanti, allopurinolo, superossidodismutasi e catalasi, deferossa-

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mina), gli eliminatori dei composti indesiderati (mannitolo, dimetilsulfossido) e i protettori di membrana (corticosteroidi, 21-aminosteroidi, vitamina E e C) si sono dimostrati utili in laboratorio, ma la loro efficacia clinica resta da determinare. Non si sa abbastanza sui meccanismi del danno neuronale eccitotossico o mediato dalla reazione a cascata dell’infiammazione per poter formulare indicazioni terapeutiche. Come previsto, l’attività convulsiva e l’eccitazione aumentano il consumo metabolico cerebrale, per cui non se ne deve permettere l’insorgenza. Nei casi in cui le tecniche di diagnostica per immagini dimostrano una frattura del cranio con infossamento del frammento o se lo status neurologico non risponde ad un’intensa terapia medica è indicata la craniotomia.

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Identificazione e trattamento delle coagulopatie nel paziente in condizioni di emergenza Steve Haskins DVM, Dipl. ACVA, Dipl. ACVECC University of California - Davis, California (USA)

EMORRAGIA Il sanguinamento può essere dovuto alla rottura dei vasi sanguigni (trauma, erosione (da trauma, erosione infiammatoria o neoplastica o ipertensione) oppure dipendere da un disordine della coagulazione (coagulopatia, piastrinopatia o fibrinolisi).

EMOSTASI NORMALE In condizioni normali, il processo della coagulazione viene stimolato 1) dalla esposizione alle strutture subendoteliali che attiva la cascata intrinseca della coagulazione (fattori XII, XI, IX, VII e di von Willebrand) e l’adesione piastrinica oppure 2) dall’esposizione alla tromboplastina tissutale che attiva la reazione a cascata della coagulazione estrinseca (fattore VII). La via finale, comune (fattori X, V, II) viene attivata dalla cascata intrinseca o estrinseca con la formazione di trombina che converte il fibrinogeno (fattore I) in fibrina. Il sistema fibrinolitico (plasmina) previene l’eccessiva formazione di coaguli/ trombi (ed è associato alla formazione dei prodotti di degradazione della fibrina).

Misure dell’emostasi 1. Il sanguinamento delle mucose (epistassi, emottisi, ematochezia, melena, ematuria, ecc…) suggerisce una coagulopatia o una piastrinopatia. 2. Misure della via intrinseca/comune – tempo di coagulazione del sangue intero (in una provetta da siero con tappo rosso) (WBCT), tempo di tromboplastina parziale attivata (PTT), tempo di coagulazione attivata (ACT). La formazione di ematomi può essere un riscontro clinico in presenza di disordini della coagulazione. Anche un eccessivo sanguinamento in seguito ad una puntura venosa suggerisce una coagulopatia. 3. Misure della via estrinseca/comune: tempo di protrombina 4. Misura del numero delle piastrine (conteggio: 12-15 piastrine/campo microscopico ad immersione in olio nel cane; 10-12 nel gatto) o della loro funzionalità (petecchie/ecchimosi; tempo di sanguinamento della mucosa boccale) (questi test sono anormali anche nelle vasculopatie). Anche il prolungato sanguinamento nella sede di una puntura venosa suggerisce un problema piastrinico. 5. Misure della fibrinolisi: prodotti di degradazione della fibrina (FDP).

6. Misure specifiche dei precursori della coagulazione: è possibile misurare qualsiasi precursore, ma quelli più comuni sono il fattore di von Willebrand, il fattore VII e il fibrinogeno. 7. Si possono anche misurare specifici fattori anticoagulanti: viene comunemente effettuata la determinazione dell’antitrombina III (che va incontro a deplezione nelle glomerulonefriti e nella coagulazione intravasale disseminata).

Disordini dell’emostasi normale 1. Vasculite secondaria a sepsi, traumi, neoplasie o colpo di calore. 2. La trombocitopenia può essere dovuta ad un calo della produzione (in genere da cause immunomediate, aplasia midollare, infezioni da retrovirus del gatto [FIV, FeLV], estrogeni) oppure aumento dell’utilizzazione/distruzione (immunomediato, indotto da vaccini/farmaci, da coagulazione intravasale disseminata, vasculite, splenopatie, infezioni da Rickettsie, epatiti, neoplasie o sindrome emolitica uremica). 3. La trombastenia (diminuzione dell’adesività piastrinica) può essere causata da antiprostaglandici (soprattutto l’acido acetilsalicilico), uremia, infusione di destrano/amido eterificato, malattia di von Willebrand. 4. Le coagulopatie della via intrinseca possono essere causate da: a) assenza congenita di qualsiasi precursore della coagulazione; i più comuni sono i fattori di von Willebrand ed il fattore VIII (emofilia A), b) mancata produzione (in seguito a malattie acquisite) di quantità sufficienti di questi fattori (epatopatie), c) diminuzione dell’attività (emodiluizione, destrani/amidi); oppure d) eccessivo consumo (coagulazione intravasale disseminata, fase tardiva). 5. Le coagulopatie della via estrinseca possono essere causate da: a) assenza congenita del fattore VII, b) mancata produzione (a causa di malattie acquisite) di quantità sufficienti di questo fattore (epatopatie, antagonisti della vitamina K); oppure c) eccessivo consumo (coagulazione intravasale disseminata, fase tardiva). 6. Le coagulopatie della via comune possono essere causate da: a) assenza congenita di un qualsiasi fattore, b) mancata produzione (a causa di malattie acquisite) di quantità sufficienti di questi fattori (epatopatie, antagonisti della vitamina K), oppure c) eccessivo consumo (coagulazione intravasale disseminata, fase tardiva). 7. La coagulazione intravasale disseminata (DIC) consiste nell’attivazione delle reazioni a cascata della coagulazione e dell’aggregazione piastrinica. La sindrome clinica

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costituisce un processo bifasico: uno stadio iniziale ipercoagulativo (associato alla formazione di microtrombi miliari sistemici) è seguito da uno ipocoagulativo (diatesi emorragica) indotto dalla deplezione delle piastrine e dai precursori della coagulazione e dall’accumulo di prodotti di degradazione della fibrina che inibiscono la trombina. I microtrombi miliari sono raramente di entità tale da determinare disfunzioni organiche misurabili, ma la trombosi dei piccoli vasi può causare una frammentazione eritrocitaria microangiopatica (scistociti) ed un’emolisi intraed extravascolare. La fase di ipocoagulabilità è associata ad emorragie multifocali, prolungamento dei tempi della coagulazione e compromissione della formazione del coagulo. La diagnosi della DIC si basa sul riscontro della presenza di un processo patologico primario compatibile (sepsi, trauma da corpo contundente, necrosi tissutale, neoplasia, anemia emolitica immunomediata) ed eventualmente di due dei seguenti riscontri: emorragie multifocali, trombocitopenia o petecchie, prolungamento dei test di coagulazione in vitro, aumento dei livelli di prodotti di degradazione della fibrina, deplezione dell’antitrombina III. Il trattamento della DIC richiede sempre l’identificazione e l’efficace terapia della causa primaria. È importante un’abbondante somministrazione di soluzioni cristalloidi, per ampliare al massimo il microcircolo ed indurre una modesta emodiluizione. Il trattamento della fase ipercoagulativa, inoltre, comporta la somministrazione di eparina (50-100 unità per kg di peso, per via sottocutanea) per rallentare le reazioni a cascata della coagulazione e dell’aggregazione piastrinica. Il trattamento della fase ipoco agulativa prevede la somministrazione di plasma fresco (per soddisfare le esigenze di piastrine e di tutti i fattori della coagulazione) associata alla terapia della precedente fase ipercoagulativa. 8. I rodenticidi antagonisti della vitamina K inibiscono il riciclaggio della vitamina K-epossido in vitamina K-idrochinone che, a sua volta, determina una riduzione dell’attivazione dei fattori della coagulazione (X, IX, VII e II – le proteine PIVKA [proteine indotte dagli antagonisti della vitamina K]). Il trattamento consiste nella somministrazione di vitamina K1 (2,5 mg/kg/die PO o SC [ma non IV]) per tutto il tempo in cui perdura l’avvelenamento. Esistono molti tipi differenti di rodenticidi di questo genere e la durata della loro azione varia fra 1 e 4 settimane. 9. Gli stati di ipercoagulabilità possono essere causati da DIC (fase iniziale), deplezione di antitrombina III (glomerulonefrite) e morbo di Cushing.

RIPRISTINO DEI FATTORI DELLA COAGULAZIONE Il trattamento efficace del processo patologico primario è l’unico modo per arrestare una coagulopatia. In alcune situazioni, il trattamento del processo responsabile può essere impossibile (carenze congenite) oppure difficile o molto lungo. Nel frattempo, tuttavia, il sanguinamento diviene di per sé un problema clinicamente significativo: emorragie a carico di organi vitali (encefalo, midollo spinale, polmoni) o ipovolemia, anemia o coagulopatia da perdita ematica. L’e-

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mostasi temporanea può essere ristabilita con una trasfusione di plasma. Risulta costoso e difficile (forse impossibile) normalizzare i livelli di plasma dei precursori della coagulazione (comprese le piastrine) con le trasfusioni di plasma. Piuttosto, lo scopo di questa terapia deve essere quello di far cessare il problema emorragico (riportare i test della coagulazione verso la norma). All’origine, esiste un solo tipo di plasma, che però non rimane immutato, dal momento che varia in funzione delle modalità di conservazione. Il plasma fresco possiede tutti i componenti e, quindi, è indicato per il trattamento di tutti i disordini della coagulazione. Deve però essere utilizzato entro 6 ore dal prelievo dal donatore. Il congelamento distrugge le piastrine e, di conseguenza, il plasma fresco congelato non è adatto al trattamento di una trombocitopenia. La refrigerazione è associata alla perdita delle piastrine e dei fattori della coagulazione labili (VIII e di von Willebrand) e quindi non risulta indicata per il trattamento di queste malattie, ma potrebbe servire per rimpiazzare i fattori stabili nei casi di emorragia da rodenticidi antagonisti della vitamina K.

APPROCCIO AL PAZIENTE

Malattia

Fattori necessari

Prodotti necessari

DIC

Plasma fresco

Trombocitopenia

Piastrine e tutti i fattori della coagulazione Piastrine

Malattia di von Willebrand Emofilia A

Fattore di von Willebrand Fattore VIII

Come sopra, oppure plasma fresco congelato

Avvelenamento da rodenticidi antagonisti della vitamina K

Fattori stabili: II, VII, IX. X

Come sopra, o plasma conservato

CON EMORRAGIA Segnalamento: animali giovani con coagulopatie ereditarie; soggetti di media età con affezioni immunomediate; animali anziani colpiti da neoplasie; certe razze sono predisposte a determinate coagulopatie. Effettuare un’accurata indagine anamnestica: possibile accesso a sostanze tossiche, traumi, trattamenti farmacologici (chemioterapici, estrogeni, sulfamidici, recenti vaccinazioni con vaccini a virus vivo modificato che causano trombocitopenia, antiprostaglandinici che causano tromboastenia), anamesi di viaggi (malattie da Rickettsie o da miceti). Esame clinico completo: dove è localizzata l’emorragia? Quali sono le conseguenze? Una volta escluse le cause traumatiche, infettive, infiammatorie e neoplastiche, effettuare il conteggio delle piastrine ed il test di coagulazione in vitro. Se sulla base dei dati anamnestici si sospetta un avvelenamento da sostanze specifiche, effettuare gli opportuni test (determinazione degli FDP per la DIC, dei PIVKA per gli antagonisti della vitamina K).

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Quadro clinico, diagnostica differenziale e diagnosi delle gangliosidosi nel gatto Donatella Lotti Med. Vet. - Libero Professionista - Torino

INTRODUZIONE Le gangliosidosi sono rare malattie genetiche da accumulo lisosomiale, trasmesse per via autosomica recessiva e causate dall’assenza di alcuni enzimi lisosomiali. I lisosomi sono organelli citoplasmatici contenenti svariati enzimi idrolitici, dette idrolasi acide, capaci di demolire proteine, DNA, RNA e carboidrati. L’assenza di tali enzimi comporta l’accumulo delle sostanze che avrebbero dovuto essere degradate a livello intracellulare ed in particolare nel lisosoma, che ingrandendosi dà alla cellula un aspetto vacuolato. Tutte le cellule che contengono il gene che codifica le idrolasi acide vengono coinvolte nella malattia, ma non tutti gli organi manifestano in modo identico il danno. Sono particolarmente interessati i neuroni del SNC in quanto le loro membrane plasmatiche sono ricche in glicolipidi e poiché sono cellule permanenti. Il gene coinvolto nella patologia agisce sull’enzima in questione in modo differente: - l’enzima non viene sintetizzato; - l’enzima viene sintetizzato, ma è inattivo o instabile; - l’enzima viene normalmente prodotto, ma non viene inglobato nel lisosoma; - manca il trasporto della sostanza che deve essere degradata attraverso la membrana lisosomiale; - all’interno del lisosoma viene inglobato materiale che inibisce la specifica idrolasi; - all’interno del lisosoma viene inglobato materiale che l’idrolasi non può sintetizzare. Dal punto di vista clinico le malattie da accumulo lisosomiale sono un gruppo di patologie definite multisistemiche, progressive e letali. Nel gatto si conoscono due tipi di gangliosidosi che differiscono per la natura del materiale che si accumula: la GM1 gangliosidosi legata alla deficienza dell’enzima β -Dgalactosidasi e la GM2 gangliosidosi legata alla carenza dell’attività dell’enzima esosaminidasi A e B. Queste malattie sono state descritte nell’uomo, nei bovini, nei suini, nelle pecore, nel cane e nel gatto. Le gangliosidosi del gatto sono considerate modelli spontanei per lo studio comparato con le analoghe patologie dell’uomo.

GM1 GANGLIOSIDOSI La GM1 gangliosidosi nel gatto è stata descritta nel siamese, nel korat e negli europei. Anche nel gatto, come in

medicina umana, vengono distinte tre forme di GM1 in funzione dell’età di insorgenza dei primi segni clinici, della gravità degli stessi, del decorso, del coinvolgimento del tessuto osseo e di altri organi e dell’età in cui il paziente muore. Nei gatti europei si conosce la forma giovanile (tipo I) con insorgenza dei segni clinici alla nascita, deformità facciale e coinvolgimento viscerale caratterizzato da epatomegalia. I gattini sono deboli, disappetenti, il è sensorio gravemente alterato, manifestano respiro irregolare e crisi convulsive. Nei gatti europei e nei siamesi si manifesta anche la forma giovanile (tipo II) caratterizzata da insorgenza all’età di 4 mesi con tremori del capo e degli arti. A 6 mesi compare atassia prevalentemente cerebellare, a 7 – 8 mesi tetraplegia e alterazioni della funzione visiva, e a 10 mesi compaiono reazioni abnormi agli stimoli sonori e crisi convulsive. Nei gatti europei si possono evidenziare opacità dell’endotelio corneale e più raramente nell’epitelio anteriore sottocapsulare della lente. Anche a livello retinico possono essere identificate aree più pallide, di colorazione bianco grigiastra riferibili probabilmente all’accumulo di GM1 ganglioside. Nel gatto korat l’età di insorgenza è variabile fra i 5 e gli 8 mesi. I primi segni clinici sono perdite di equilibrio, ipermetria, tremori, seguite da paraparesi, crisi convulsive ed alterazioni del respiro. La morte sopraggiunge fra il primo ed il secondo anno. La forma del korat si differenzia rispetto a quella del siamese e dell’europeo per l’età d’insorgenza più tardiva, il decorso più lentamente evolutivo, l’assenza di coinvolgimento della funzione visiva e per la presenza di alterazioni respiratorie. Anche dal punto di vista biochimico ed anatomopatologico si sono evidenziate differenze nella GM1 del korat rispetto a quella delle altre due razze. La diagnosi di GM1 nel gatto viene raggiunta in vita attraverso il rilevamento di vacuoli nei linfociti periferici ed eventualmente del liquido cefalorachidiano. Il dosaggio dell’attività della β galactosidasi nei leucociti circolanti e l’evidenziazione della mutazione genetica possono essere effettuate presso strutture adeguate. La diagnosi post mortem comprende l’esame istologico del SNC e del fegato, la valutazione istochimica della lectina dall’encefalo e dal midollo spinale, l’immunochimica anti GFAP, l’analisi dei lipidi e dei glicosaminoglicani totali, la titolazione degli enzimi nel cervello e nel fegato, l’individuazione dei gangliosidi totali nel cervello e nel fegato.

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GM2 GANGLIOSIDOSI La GM2 gangliosidosi è stata segnalata nel gatto korat e nell’europeo. Nel gatto korat la GM2 è legata alla deficienza dell’esosaminidasi A e B (tipo 0 o Sandoff disease dell’uomo). La sintomatologia compare intorno alle 4 – 7 settimane ed è caratterizzata da tremori fini, atassia e perdita completa del movimento intorno ai 2 mesi di età. Compaiono poi spasticità, alterazioni della visione, disfagia, crisi convulsive e morte entro l’8° mese. Possono essere presenti opacità corneali. Nel korat è anche segnalata epatomegalia. La diagnosi in vita viene raggiunta attraverso l’anamnesi (animali imparentati precedentemente colpiti, ma genitori fenotipicamente normali), evidenziazione dei vacuoli nei linfociti circolanti e dosaggio dell’esosaminosidasi da leucociti purificati o da cultura dei fibroblasti della cute. Il dosaggio dell’attività della esosaminosidasi e l’evidenziazione della mutazione genetica possono essere effettuate presso strutture adeguate. La diagnosi post mortem si basa sull’esame istologico dell’encefalo, del fegato, milza e reni, dell’elettroforesi degli isoenzimi della esosaminidasi epatica e nell’identificazione del materiale accumulato nel SNC e nel fegato.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Il sospetto di GM gangliosidosi deve essere formulato ogniqualvolta venga presentato alla visita neurologica un gatto di razza korat, siamese od europeo che manifesti sintomatologia neurologica progressiva caratterizzata inizialmente da tremori, atassia con ipermetria e perdite di equilibrio ed insorta ad un’età compresa fra le 4 settimane e i 6 mesi. Frequentemente i gattini hanno uno sviluppo fisico ritardato. Possono essere presenti altri segni clinici quali difficoltà di visione, problemi respiratori, epatomegalia, ipereccitabilità agli stimoli sonori e successivamente l’atassia evolve inesorabilmente a paralisi. Spesso nell’anamnesi viene segnalato che la stessa sintomatologia ha colpito gattini di precedenti cucciolate o comunque imparentati con il soggetto ammalato. La diagnosi differenziale comprende

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altre malattie da accumulo quali. - α mannosidosi (colpisce europei e persiani) caratterizzata da atassia cerebellare, tremori del capo, alterazioni scheletriche, opacità corneali ed alterazioni comportamentali: possono essere presenti epatomegalia e iperplasia gengivale; - leucodistrofia a cellule globoidi che può colpire gattini europei con sintomatologia caratterizzata da paralisi ascendente o sindrome cerebellare e solo raramente da sindrome neuropatica; - sfingomielinosi (colpisce europei, siamesi e balinesi) caratterizzata clinicamente da atassia con ipermetria, tremori del capo, perdite di equilibrio, compromissione della funzione visiva e successivamente paralisi completa. Altre patologie che possono essere considerate nella diagnosi differenziale sono le ipoplasie cerebellari (malformazione o virale) che tipicamente non sono evolutive e la distrofia neuroassonale ereditaria. Quest’ultima rara patologia colpisce gattini dal mantello color lillà e i cui fratelli sani hanno mantello nero: è caratterizzata da tremore del capo, atassia con ipermetria e compromissione della visione.

Letture consigliate Baker HJ, Mole JA, Lindsey JR, Creel RM, Animal models of human ganglioside storage diseases. Fed Prc 35:1193-1201, 1976. Baker HJ, Reynolds GD, Walkley SU, Cox NR, Baker GH, The galgliosidoses:comparative features and research applications. Vet Pathol. 16:635-649, 1979. Barker CG, Blakemore WF, Dell A, Palmer AC, Tiller PR, Winchester BG, GM1 gangliosidosis (type I) in a cat. Biochem J 235:151-158, 1986. Baker HJ, Lindsey JR, MCKhann GM, Farrell DF, Neuronal GM1 – gangliosidosis in a Siamese cat with beta – galactosidase deficiency, Science 174:838-839, 1971. Blakemore WF GM1 gangliosidosis in a cat. J Comp Pathol. 82:82 179185, 1972. Cummings J.F., Summers A.B., De Lahunta A., 1995, Lysosomal storage diseases in Veterinary Neuropathology, Mosby – Year Book. Inc, St.Luis, pag. 214-236. De Maria R, Divari S, Bo S, Lotti D, Sonnino S., Capucchio MT, Castagnaro M, Acta Neuropathologica, 1998:96:307-314. Lotti D., Castagnaro M., Stefano Bo, Roberto Poma, A new form of GM1 gangliosidosis in two related Korat cats. ESVN Proceedings, 12th Annual Symposium of ESVN, 25-26 Sptember 1998, Wien.

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Aggiornamenti sulla peritonite infettiva felina Hans Lutz Prof. Dr. Vet. - Department fur Innere Veterinarmedizin - Universitat Zurich (Svizzera)

CONSIDERAZIONI GENERALI La FIP è una malattia ad esito fatale del gatto domestico che è stata riconosciuta sia negli Stati Uniti che in Europa all’inizio degli anni ’60. La condizione è caratterizzata da anoressia, depressione, perdita di peso, rialzo termico e versamento addominale. Fino ad ora, non è stato individuato un trattamento eziologico efficace. La malattia è causata dal coronavirus felino (FCoV) presente in tutto il mondo e capace di infettare anche specie di felini non domestici. Oggi, la FIP è la più importante causa infettiva di morte nel gatto, dal momento che colpisce il 5-12% della totalità dei gattini sieropositivi nati nei nuclei familiari in cui è presente più di un gatto2,4. Il 50% circa della totalità dei casi di FIP si riscontra nei gatti giovani all’età di 4-12 mesi. Anche se raramente, comunque, possono morire per la FIP anche gatti di 15 anni8. Le caratteristiche fondamentali della malattia sono la vasculite ed i processi infiammatori a carico di sierose, pleure, omento, rene, fegato ed altri organi.

DIAGNOSI CLINICA La FIP non può essere diagnosticata sulla base dei soli segni clinici e, fino a non molto tempo fa, il suo riconoscimento nell’animale in vita era difficile. I principali riscontri di laboratorio nei gatti con FIP istologicamente dimostrata erano rappresentati da spostamento a sinistra della formula leucocitaria, linfopenia, anemia, iperbilirubinemia, diminuzione del rapporto albumine:globuline, ipoalbuminemia, aumento dei titoli di FCoV ed incremento delle concentrazioni di AST e globuline. Quando questi parametri venivano esaminati tutti insieme, la sensibilità e specificità diagnostica erano pari al 95% circa. Sulla base di queste osservazioni, è stato messo a punto un algoritmo per la diagnosi di FIP che è risultato utile non solo presso i laboratori specializzati, ma anche nelle situazioni pratiche8.

PATOGENESI La FIP è una malattia che si riscontra principalmente nelle situazioni in cui più gatti vivono in un unico nucleo familiare, quando i felini vivono in condizioni etologicamente non corrette in ambienti sovraffollati2,6. Nei gatti tenuti in queste condizioni, la sieroprevalenza di FCoV è ele-

vata: di solito, più del 90% della totalità dei soggetti esaminati è sieropositivo e mostra titoli elevati4. Nei gatti che vivono da soli e che hanno la possibilità di accedere all’esterno, la sieroprevalenza di FCoV è di solito inferiore al 30% e i titoli sono bassi7. Queste osservazioni possono essere spiegate con il fatto che il virus viene eliminato principalmente con le feci e occasionalmente anche con la saliva3. Dati gli intensi contatti sociali fra i gatti che vivono insieme in ambiente ristretto e le elevate concentrazioni virali che possono derivare dall’impiego di cassette igieniche comuni, i gatti che vivono in nuclei familiari con molti felini sono esposti ad una pressione di infezione molto più elevata di quelli che vivono all’aperto5. L’infezione inizia nell’orofaringe e si estende al rivestimento epiteliale dell’apparato respiratorio e del tratto intestinale determinando la comparsa transitoria di starnuti e scolo nasale e di diarrea. Il FCoV si replica nelle cellule intestinali apicali ed è solitamente limitato al tratto enterico. In base all’osservazione per cui in alcuni gatti con segni clinici minimi è possibile identificare mediante reazione a catena della polimerasi (PCR) sul sangue l’RNA di FCoV, si può giungere alla conclusione che le infezioni sostenute da questo virus possano occasionalmente portare anche ad una viremia senza causare la FIP. Si ritiene che il FIPV derivi da qualsiasi ceppo di FCoV come evento poco frequente in un dato animale. Le mutazioni possono avvenire a causa di errori della RNA-polimerasi durante la replicazione del virus. La probabilità che si verifichino delle mutazioni è correlata all’intensità della replicazione virale, cioè al cosiddetto carico virale. Mutazioni sono state riscontrate nei geni 3c e/o 7b, che sono geni piccoli e non strutturali di FCoV9.

CONTROLLO DELL’INCIDENZA DELLA FIP Dalle osservazioni precedentemente riportate è possibile giungere alla conclusione che tutte le misure adottate per il controllo della FIP devono essere volte al controllo dell’infezione da FCoV. Ciò significa che il numero di gatti infetti che vivono in un gattile ed il carico virale nei gatti infetti devono diminuire. Si devono prendere in considerazione diverse misure specifiche: 1. riduzione del numero dei gatti. I gatti che vivono nei gattili in grandi gruppi vanno suddivisi in gruppi più piccoli, limitando il più possibile il numero degli animali. I soggetti appartenenti ad ognuno di questi gruppi più piccoli

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non devono avere alcun contatto diretto con quelli degli altri1. 2. Le cassette igieniche devono essere cambiate e pulite quotidianamente. 3. I contenitori degli alimenti devono essere puliti quotidianamente ed utilizzati sempre per gli stessi gatti. 4. Il personale che si prende cura dei gatti deve adottare ogni misura precauzionale per evitare la diffusione del virus. 5. Probabilmente, la misura più importante è quella di allevare dei gattini che abbiano un basso carico di FCoV o non siano colpiti dall’infezione. È stato segnalato che si può ottenere questo risultato attraverso l’isolamento delle madri poco prima del parto e con una tecnica di svezzamento precoce. Quest’ultima prevede la separazione dei nuovi nati dalla madre prima delle 6 settimane di età e l’allevamento dei gattini evitando che vengano a contatto con quelli nati da altri gatti eventualmente portatori di FCoV1. Un’altra possibilità per proteggere i gatti dalla FIP è la vaccinazione. È stata valutata l’efficacia di un vaccino a virus vivo attenuato in una grande prova sul campo condotta in doppio cieco e controllata con placebo3. Sino ad ora, due popolazioni di gatti sono stati vaccinate con il vaccino o con un placebo di aspetto identico. La popolazione 1 era formata da gatte adulte e da pochi maschi castrati (numero totale = 138) che vivevano in 15 gattili con un’anamnesi di FIP. Da tutti questi gatti, sono stati prelevati 3 campioni di sangue, sottoposti ad analisi ematologiche e sierologiche per FCoV. Inoltre, in 20 di questi gatti sono stati determinati gli elementi CD4+ e CD8+. L’altra popolazione era formata da 609 gattini di età compresa fra 16 settimane e 12 mesi. Da questi animali sono stati prelevati campioni di sangue in occasione della prima vaccinazione. Tali campioni sono stati analizzati per la determinazione degli anticorpi anti-FCoV e degli antigeni di FeLV. Il materiale non utilizzato è stato conservato a –85°C per ulteriori impieghi. Il decorso clinico di tutti i gatti di questo studio è stato seguito per almeno 12 mesi. In questa indagine è stato riscontrato che il vaccino non determina alcun effetto collaterale. Ciò vale sia per il gruppo degli adulti che per quello dei soggetti giovani. Il trattamento immunizzante non ha alcun effetto sulla fertilità o sulla salute della progenie. Tuttavia, nei gatti adulti, la vaccinazione non ha determinato un calo del numero dei casi di FIP. Nel gruppo dei gatti giovani, è stata riscontrata una significativa differenza nei casi di FIP verificatisi a distanza di

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150 e più giorni dalla vaccinazione fra i soggetti vaccinati e quelli trattati con placebo. Mentre nei primi è stato riscontrato un caso di FIP, nei secondi i casi rilevati sono stati 7 (test esatto di Fisher, p= 0,046, a una coda, 0,071, a due code). Il test di reazione a catena della polimerasi (PCR) eseguito retrospettivamente in tutti i gatti che in seguito vennero a morte per FIP ha rivelato che 3 degli adulti e 10 dei soggetti giovani erano già stati viremici per FCoV al momento della prima vaccinazione. Il fatto che più del 95% degli adulti e più del 50% dei giovani fosse già stato sieropositivo al momento della prima vaccinazione rafforza ulteriormente l’idea di una preesistente infezione da FCoV. Sulla base di queste osservazioni si è giunti alla conclusione che per ottenere il controllo della FIP sia importante allevare gatti indenni da infezione da FCoV o con un basso carico virale per questo virus. È lecito aspettarsi il maggior successo vaccinando questi animali indenni da FCoV.

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Indagini sulle zoppie di spalla non diagnosticate Massimo Olivieri Med. Vet., Residence ECVS - Libero Professionista - Malpensa (VA)

INTRODUZIONE L’articolazione scapolo-omerale è una struttura anatomica complessa, la cui funzionalità e stabilità dipendono da una serie di meccanismi sia passivi (legamenti collaterali e capsula), che attivi (tendini). Una o più di queste strutture possono essere interessate da patologie poi responsabili di zoppie. Una raccolta anamnestica completa e una visita clinica accurata rappresentano due fasi importanti dell’iter diagnostico, che ci permettono di individuare con più facilità il problema sottostante. Alcune patologie sono di facile riconoscimento, come nel caso dell’osteocondrosi, della lussazione scapolo-omerale, della contrattura dell’infraspinato. In altri casi invece la causa responsabile della zoppia non viene identificata o viene attribuita a patologie quali la tenosinovite del bicipite che, alla luce delle acquisizioni più recenti, risulta in realtà rara. Attualmente, tra le patologie che causano la zoppia di spalla nel cane adulto, l’instabilità scapolo-omerale appare quella più frequentemente riconosciuta. Questo è un problema subdolo, non sempre facile da identificare. L’artroscopia risulta essere il mezzo diagnostico più utile per confermare la presenza di questa patologia.

CENNI ANATOMICI E BIOMECCANICI L’articolazione scapolo-omerale è costituita da una grossa testa omerale che si articola con una piccola cavità glenoidea della scapola. Questa copre quindi solo in parte la testa dell’omero. Ne consegue che la stabilità articolare dipende in piccola misura dalla morfologia ossea e in grossa parte da altri meccanismi. Questi vengono suddivisi in passivi e attivi. I meccanismi passivi, di primaria importanza per la stabilità articolare1, sono costituiti dai legamenti collaterali mediale e laterale e dalla capsula articolare. Il legamento collaterale mediale è una banda trasversale che si estende dalla porzione cranio-mediale della rima della glena a quella caudo-mediale del collo dell’omero. Nei cani di grossa taglia esso ha in molti casi una seconda inserzione caudo-mediale sulla glena, conferendo al legamento una forma a Y. Il legamento collaterale laterale si estende dalla porzione cranio-laterale della rima della glena fino al collo dell’ome-

ro e alla porzione caudale della tuberosità dell’omero. Infine, la capsula si inserisce alla periferia della cavità glenoidea cranialmente, caudalmente e lateralmente. Medialmente si inserisce divesi millimetri più prossimalmente, formando un fondo cieco sinoviale. Essa termina distalmente sul collo dell’omero. I meccanismi attivi invece, rappresentati dai tendini della “cuffia dei rotatori” (bicipite, sottoscapolare, sottospinato, sopraspinato e piccolo rotondo), hanno, contrariamente a quanto ritenuto, un’importanza secondaria nello stabilizzare l’articolazione. La loro azione è dovuta in parte al fatto che vanno a rinforzare la capsula e i legamenti collaterali, in parte al fatto che la loro contrazione aumenta la compressione della testa omerale all’interno della glena. La profondità di questa cavità può essere in alcuni casi ulteriormente aumentata dalla presenza del labrum, una struttura fibrosa non sempre presente posta lungo il margine della cavità glenoidea. Esso rappresenta la connessione del periostio, dell’osso e della cartilagine articolare della glena con la capsula articolare. Anche i meccanismi di “adesione e coesione” entrano in gioco per stabilizzare l’articolazione scapolo-omerale. Questa forza può essere paragonata a quella che esiste tra due vetrini bagnati posti a contatto: essi possono scivolare uno sull’altro ma si separano con difficoltà. Infine la pressione intrarticolare negativa e la presenza di piccole quantità di liquido sinoviale contribuiscono alla stabilità articolare. L’alterazione di uno o più di questi meccanismi per cause patologiche può predisporre l’instabilità articolare.

ASPETTI CLINICI La raccolta dei dati anamnestici rappresenta il primo passo da compiere in presenza di una patologia di spalla. Razza, età, peso e tipo di attività permettono di focalizzare la nostra attenzione su patologie con specifiche predisposizioni quali l’osteocondrosi e la lussazione di spalla. Altre informazioni importanti sono: quando e come è insorta la zoppia, la sua evoluzione, l’eventuale risposta al riposo e/o all’utilizzo di antinfiammatori... Il passo successivo è l’osservazione della stazione e della deambulazione del soggetto. Bisogna prestare attenzione a particolari portamenti della spalla, o del gomito o del piede anteriore.

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La deambulazione deve essere osservata alle diverse andature. Nelle zoppie più difficili da evidenziare risulta anche utile la valutazione del paziente in salita o discesa, mentre sale o scende le scale, o dopo attività prolungata. In questi casi l’esecuzione di filmati permette di rivalutare questi dati, eventualmente anche a “rallentatore”. La visita prosegue palpando i tessuti molli e le prominenze ossee dell’articolazione scapolo-omerale, sia in posizioni normali che stressate. Il tendine del bicipite, considerato erroneamente una struttura spesso soggetta a processi infiammatori2, può essere facilmente indagato mediante il “test del bicipite”. Si esegue una compressione del tendine nella sua doccia mentre si tiene la spalla iperflessa e il gomito iperesteso (Fig. 1). Viene anche testata la stabiltà medio-laterale e craniocaudale della spalla in anestesia generale mediante la “prova del cassetto” (Fig. 2)3. Tale prova è analoga a quella effettuata nel ginocchio per confermare la rottura del legamento crociato anteriore o posteriore. Essa ha ampliato l’orizzonte diagnostico delle zoppie di spalla, permettendo di valutare la stabilità della spalla con una buona attendibilità.

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La sua esecuzione prevede di afferrare con le dita di una mano il collo della scapola e con l’altra mano l’estremità prossimale dell’omero. In alternativa, è possibile afferrare saldamente con una mano buona parte del corpo della scapola, circondandola il più possibile con le dita, e con l’altra muovere la tuberosità dell’omero nelle varie direzioni. L’articolazione viene sottoposta a delle forze cranio-caudali e medio-laterali per verificare l’entità della traslazione. La stessa valutazione viene effettuata sulla spalla sana a scopi comparativi. Un cassetto minimo può essere infatti fisiologico, soprattutto nei cani giovani.

ESAMI COLLATERALI Gli esami collaterali comunemente eseguiti in corso di zoppia di spalla sono l’esame radiografico e quello del liquido sinoviale4. Il primo, per ottenere una qualità delle immagini che sia diagnostica, deve essere effettuato in anestesia generale o in sedazione profonda. Le proiezioni standard sono la medio-laterale, quella caudo-craniale e infine cranio prossimale - cranio distale5 (Fig. 3). Quest’ultima permette di valutare meglio e di differenziare le calcificazioni a carico del tendine bicipite, poste nella doccia bicipitale, da quelle del sopraspinato, cranio-mediale rispetto alla tuberosità dell’omero. Il prelievo di liquido sinoviale viene effettuato normalmente in anestesia o sedazione, rispettando le norme di asepsi. L’ago viene inserito cranio-lateralmente, tra l’acromion e la parte caudale della tuberosità dell’omero, con una direzione caudo-mediale (Fig. 4). Ulteriori esami collaterali che possono essere eseguiti in corso di problemi di spalla sono la risonanza magnetica, l’artroscopia, l’ecografia, la scintigrafia, l’elettromiografia e la TAC. Di queste procedure diagnostiche l’artroscopia è quella che attualmente sta riscontrando il consenso maggiore nella zoppia di spalla del cane.

Figura 1 - Test del bicipite (tratto da: Piermattei - Flo 1997: Handbook of small animal orthopedics and fracture repair, Saunders, p. 9).

Figura 2 - Prova del cassetto.

Figura 3 - Proiezione di spalla cranio prossimale - cranio distale (tratto da: Piermattei - Flo 1997: Hanbook of small animal orthopedics and fracture repair, Saunders p. 250).

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L’artroscopia è l’esame che permette di confermare sempre e con certezza, non solo la presenza della patologia, ma anche il tipo e l’entità dei danni; dati molto importanti poi ai fini operativi. Spesso è presente sinovite, erosione della glena o della testa dell’omero, lesioni a carico ora dei legamenti collaterali mediali, ora dei laterali o del tendine del bicipite e del sottoscapolare. In vari casi è possibile evidenziare più lesioni associate. Dal punto di vista operativo si stanno abbandonando le tecniche di trasposizione del bicipite, spesso causa di fallimenti, a favore di tecniche ricostruttive o di rinforzo dei meccanismi passivi: capsuloraffia, ricostruzione dei legamenti collaterali laterale o mediale.

Lesioni del tendine del bicipite

Figura 4 - Prelievo di liquido sinoviale (tratto da: Houlton 1994: Manual of small animal arthrology, BSAVA, p. 30).

QUADRI CLINICI DI PIÙ FREQUENTE RISCONTRO Osteocondrosi È una patologia di accrescimento spesso responsabile di zoppia di spalla nei cani di media-grossa mole. L’anamnesi, l’esame clinico e quello radiografico consentono di solito di formulare una diagnosi. Talvolta però, se il lembo non è ancora staccato o in presenza di sola degenerazione cartilaginea, l’esame radiografico può risultare negativo. In questi casi l’artroscopia permette sempre di emettere una diagnosi sicura e nello stesso tempo di trattare l’eventuale lesione.

Fino a qualche anno fa le lesioni del tendine del bicipite erano considerate l’origine più frequente della zoppia di spalla. In particolare la positività del test del bicipite, eventualmente associata a segni radiografici nella doccia bicipitale, erano considerati confermativi di tenosinovite del bicipite. Oggi, da lavori artroscopici condotti su zoppie di spalla, si sa che l’incidenza di questa patologia è in realtà dell’1% circa7. Inoltre le lesioni effettive del tendine sono spesso associate a problemi d’instabilità di spalla. Alla luce di queste acquisizioni i segni clinici e radiografici del bicipite, considerati “patognomonici” di un problema bicipitale, vanno riconsiderati in maniera critica.

Lesioni di spalla di minore frequenza Tra queste lesioni vanno ricordate quelle a carico della cartilagine articolare, lussazioni complete scapolo-omerali, tendiniti del sottoscapolare, fratture del tubercolo sopraglenoideo, calcificazione del tendine sopraspinato. La loro incidenza è bassa e sono di solito forme post-traumatiche. In molti di questi casi è necessario un trattamento chirurgico specifico.

DISCUSSIONE Instabilità di spalla È la causa più frequente di zoppia di spalla nel cane adulto. Essa può essere legata a microtraumi ripetuti o a macrotraumi, risultando quindi molto diffusa nei cani da lavoro e in quelli iperattivi. Dal punto di vista clinico la zoppia può essere permanente o intermittente, più o meno grave. Spesso si osserva atrofia variabile delle masse muscolari della spalla e dolore ai movimenti passivi. Talvolta il lamento è spontaneo, tanto da simulare una patologia discale cervicale6. La prova del cassetto è spesso diagnostica, risultando dubbia nelle instabilità di grado leggero o nelle forme croniche. In molte di queste situazioni anche il test del bicipite risulta essere positivo. Dal punto di vista radiografico è possibile evidenziare segni d’artrosi in circa il 60% dei casi6, mentre nel rimanente 40% il quadro radiografico è negativo.

I problemi di spalla sono una causa frequente di zoppia, spesso subdoli. L’anamnesi, l’esame clinico, radiografico e l’esame del liquido sinoviale consentono normalmente di localizzare questo tipo di zoppia. In alcuni di questi casi è possibile anche emettere una diagnosi specifica. Altri invece rimangono “non diagnosticati”: si localizza quindi nella spalla l’origine della zoppia, ma non si riesce ad effettuare, con i comuni metodi diagnostici, una diagnosi precisa. Le forme più semplici non creano grossi problemi di tipo diagnostico, poiché si autolimitano in una-due settimane. Diversa è la situazione per quelle forme che non si risolvono in questo arco di tempo e in tutte quelle più gravi. In questi casi è fondamentale ottenere delle informazioni precise sulla tipologia e sull’entità della patologia. È necessario sapere se sono interessate una o più strutture articolari, se il trattamento da attuare de-

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ve essere medico o chirurgico, con delle indicazioni specifiche in base al tipo di patologia, com’è la prognosi di quella lesione. In tal senso gli esami comunemente a disposizione, clinico, radiografico e del liquido sinoviale, sono talvolta limitativi, in alcuni casi addirittura fuorvianti. Per quanto riguarda la visita clinica, in presenza di dolore scapolo-omerale, è molto difficile o impossibile identificare con precisione le parti anatomiche interessate dal problema, il loro grado di coinvolgimento. Anche il “test del bicipite” considerato patognomonico di una particolare lesione, può fornire invece informazioni non precise o errate. Infatti, l’infiammazione del tendine e della sua sinoviale sono elementi che frequentemente si riscontrano anche in corso di artroscopie effettuate per varie patologie: osteocondrosi, instabilità di spalla, artrosinoviti infiammatorie. In questi casi la positività del test non farà altro che confermare la presenza della zoppia di spalla, ma senza fornire alcuna indicazione diagnostica specifica. Il trattamento in questi casi della sola tenosinovite risulta essere non specifico, oltre che non indicato. Nel caso invece di positività della prova del cassetto, risulta confermata la diagnosi di “instabilità di spalla”. Sarà poi necessario un approfondimento diagnostico per valutare l’articolazione nel suo insieme e rilevare quale o quali delle strutture di sostegno della spalla risultano lesionate. Anche dal punto di vista radiografico esistono a livello di spalla dei limiti ben precisi e ben noti: questo esame risulta infatti specifico per rilevare le lesioni ossee. Esso però è molto meno attendibile per quelle della cartilagine, della capsula, dei legamenti e tendini articolari, offrendo in questo caso, particolarmente nei traumi recenti, scarse informazioni. Nelle forme croniche è possibile eventualmente evidenziare dei segni di calcificazione (come spesso avviene a carico della doccia del bicipite) o di artrosi. Questi però non sono di solito indicativi di patologie specifiche. Risulta quindi difficile prendere delle decisioni terapeutiche sulla

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base solo di questi dati. Il rischio è quello di non trattare la patologia primaria, avendo come conseguenza l’ulteriore peggioramento del quadro artrosico. Infine l’esame del liquido sinoviale può offrire delle informazioni molto utili in corso di “zoppie di spalla”: questi dati non devono però essere interpretati singolarmente, ma nel contesto di un più completo iter diagnostico. Attualmente l’esame diagnostico statico e dinamico più completo e specifico nei piccoli animali per approfondire la diagnosi delle zoppie di spalla ed esaminare tutte le strutture intrarticolari è rappresentato dall’artroscopia: essa permette di valutare la capsula, il legamento collaterale laterale e mediale, il tendine del bicipite e del sottoscapolare, il labrum del glenoide e la cartilagine articolare. Queste strutture vengono osservate ingrandite sul monitor e possono essere all’occorrenza palpate per verificarne l’integrità; tale indagine si presenta indispensabile nella “spalla instabile”, con il sospetto di rotture incomplete dei legamenti collaterali, del tendine del bicipite o del sottoscapolare. Lo stesso dicasi per i casi di osteocondrosi in cui l’aspetto radiografico risulta scarso o dubbio.

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Trattamento delle lesioni legamentose delle estremità distali degli arti Alessandro Piras Med. Vet., MRCVS - Libero Professionista - Newry, Irlanda del Nord

INTRODUZIONE Le lesioni legamentose rappresentano un problema comune nella pratica veterinaria. Queste lesioni, quando coinvolgono le estremità distali, possono diventare per il veterinario ortopedico una vera e propria sfida. Si tratta spesso di lesioni affatto evidenti, con una sintomatologia alquanto subdola e difficili da diagnosticare. Anche una distorsione di primo grado, se non diagnosticata o se trattata in maniera scorretta, può cronicizzarsi e portare ad una grave artropatia degenerativa.

CONSIDERAZIONI ANATOMICHE E BIOMECCANICHE I legamenti sono composti da tessuto connettivo denso circondato da tessuto connettivo areolare lasso e da una guaina di tessuto connettivo; i legamenti intra-articolari sono coperti da sinovia. L’apporto vascolare è rado, costituito da capillari che penetrano attraverso il tessuto connettivo areolare e la membrana sinoviale, mentre un piccolo contributo vascolare deriva anche dalla interfaccia legamento-osso. Probabilmente la distribuzione delle sostanze nutritive al legamento avviene per un processo di diffusione. I legamenti hanno caratteristiche di viscoelasticità aumentando la loro robustezza e rigidità in rapporto ai cicli di trazione che subiscono.1 L’inserzione legamento-osso (enthesis) può essere diretta od indiretta. Nel primo caso, tra legamento ed osso si interpone un cuscino di fibrocartilagine, attraverso cui le fibre si inseriscono in profondità nell’osso. Nella inserzione indiretta, la fibrocartilagine è assente e le fibre si inseriscono superficialmente fondendosi al periostio, per poi penetrare nell’osso. La zona di transizione legamento-osso ha la funzione di prevenire la concentrazione dello stress e distribuire le forze in maniera uniforme.

MECCANISMO DI GUARIGIONE La guarigione dei legamenti avviene per fibroplasia, rimodellamento, e maturazione. A causa della scarsa vascolarizzazione il processo di guarigione è molto lento ed il legamento recupera dopo un anno solo il 60% della sua forza

tensile originale.2 Lo spazio tra le fibre rotte ed irrimediabilmente allungate viene occupato dalla emorragia che può essere sia interna che perilegamentosa. L’ematoma si organizza e viene sostituito da tessuto fibroso cicatriziale. Minore è lo spazio tra le due estremità del legamento danneggiato, minore sarà la formazione di tessuto cicatriziale. Un eccesso di formazione di quest’ultimo porta ad un allungamento cronico del legamento con minore tenuta meccanica ed instabilità articolare.

CLASSIFICAZIONE DELLE DISTORSIONI LEGAMENTOSE I legamenti sono costituiti da bande che stabilizzano le articolazioni in punti diversi dei loro fulcri di movimento. Ogni sollecitazione tensile, che supera la tenuta intrinseca del legamento, causa un cedimento della sua struttura alla sua inserzione o in un punto nella sua lunghezza. La lesione che ne consegue è chiamata distorsione legamentosa. Se la sua inserzione ossea cede insieme al legamento si avrà una frattura da avulsione accompagnata da una distorsione. Le distorsioni legamentose possono essere croniche o acute, queste ultime vengono classificate a seconda della gravità in 1°, 2° e 3°.3 1° Grado: sono lesioni di entità minima, dovute ad un allungamento che provoca la rottura di poche fibre collagene. Il legamento appare macroscopicamente intatto, tuttavia si ha emorragia ed edema di piccola entità a cui fa seguito la deposizione di fibrina e l’invasione da parte dei fibroblasti. La guarigione è rapida ed il danno funzionale è generalmente di minima entità. 2° Grado: sono lesioni di gravità moderata; le fibre danneggiate sono parecchie, con abbondante ematoma ed edema profuso. La continuità del legamento è parzialmente mantenuta, ma la sua forza tensile è gravemente compromessa. Se non viene effettuato un trattamento adeguato, la prognosi è senz’altro sfavorevole a causa dell’allungamento cronico del legamento, con conseguente instabilità articolare ed artrosi. 3° Grado: sono lesioni molto gravi caratterizzate da distruzione parziale o completa delle fibre o da avulsione del legamento dall’osso. In alcuni casi la distorsione è accompagnata da frattura da avulsione del legamento dalla sua inserzione o origine ossea. Queste lesioni richiedono un approccio terapeutico aggressivo. La prognosi è sfavorevole

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con il trattamento conservativo, che non può mai essere considerato una opzione accettabile in questi casi. Le lesioni croniche sono spesso la conseguenza di distorsioni di primo grado non trattate adeguatamente o, nel caso di cani sportivi, di microtraumi ripetuti. Il continuo succedersi di episodi infiammatori porta a modificazioni della fibrocartilagine con deposizione di tessuto osseo attorno alla inserzione del legamento. Queste formazioni, che prendono il nome di entesofiti, sono radiograficamente visibili ed indicano appunto un processo cronico.

DIAGNOSI Le lesioni legamentose affliggono spesso cani atleti, da lavoro o soggetti iperattivi. Non bisogna cadere nel luogo comune per cui una distorsione legamentosa viene considerata un problema minore. Purtroppo, infatti, esiste la tendenza a non prestare la necessaria attenzione a questo tipo di lesione, anche perché spesso l’esame radiografico di routine non evidenzia lesioni evidenti e si ritiene che un po’ di riposo, associato ad anti-infiammatori e ad un bendaggio possano essere più che sufficienti. Un approccio superficiale di questo tipo può rivelarsi estremamente dannoso ed impedire un trattamento corretto in funzione della esatta natura della lesione che, per essere diagnosticata correttamente, richiede invece un’attenta considerazione delle strutture anatomiche interessate, una scrupolosa indagine radiografica con proiezioni neutre e stressate ed una conoscenza delle lesioni che possono coinvolgere la parte interessata (Farrow5). L’approccio corretto alle distorsioni legamentose comporta pertanto un esame clinico molto accurato, con valutazione del grado completo di escursione articolare, sia in varo che in valgo, sia in estensione che in flessione, per concludere con la rotazione. Nel caso la manipolazione risultasse impedita dal dolore, è opportuno sedare il soggetto. Qualora la valutazione della stabilità articolare e della integrità delle strutture legamentose venisse resa impossibile dal gonfiore peri-articolare è consigliabile applicare un bendaggio compressivo, tipo Robert Jones, per 12–72 ore, somministrare un adeguato trattamento anti-infiammatorio ed analgesico e riesaminare il soggetto in seguito. La valutazione radiografica deve avvalersi di schermi ad alta definizione e, oltre alle proiezioni standard, sono assolutamente indispensabili le proiezioni stressate. È sempre utile eseguire le stesse proiezioni sull’arto sano per comparazione. Solo dopo una diagnosi accurata è possibile stabilire un protocollo terapeutico corretto e soprattutto definire una prognosi accurata, quanto mai importante in caso di cani atleti o da lavoro.

PRINCIPI DI TRATTAMENTO La Tabella 14 indica l’algoritmo terapeutico generale indicato per le distorsioni di vario grado. Per le lesioni legamentose del carpo e del tarso occorre effettuare delle considerazioni specifiche.

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LESIONI LEGAMENTOSE DEL CARPO L’articolazione del carpo è un ginglimo composto che consente movimenti di flessione, estensione, un grado minimo di valgo e di varo ed un movimento di traslazione in senso palmaro-dorsale di minima entità. Nessuno dei legamenti si distribuisce per l’intera lunghezza dell’articolazione, ma ogni linea articolare è supportata individualmente da legamenti brevi e robusti che uniscono le varie ossa come anelli di una catena. Il carpo, per via della sua conformazione anatomica e della postura, tende a subire un continuo stress in iperestensione ed in valgo. Le lesioni più frequenti sono quelle da iperestensione, che si verificano ogni qualvolta il carpo si dorsiflette, oltre le possibilità di tenuta dei legamenti costituenti il supporto plantare fino a sublussazione o lussazione del carpo, nei casi più gravi. Le cause più frequenti sono salti e cadute dall’alto. Nei Greyhound da corsa l’ipertensione è causata dalla velocità e dal carico che l’arto sopporta in curva nell’opporsi alla forza centrifuga. Nei casi più gravi le lesioni da iperestensione sono accompagnate da intensa algia, gonfiore e mancato appoggio dell’arto. Spesso l’esame clinico accurato deve essere posticipato di 12–72 ore onde poter ridurre il gonfiore dei tessuti molli con una combinazione di impacchi freddi, riposo assoluto, anti-infiammatori e bendaggio compressivo. Naturalmente l’articolazione deve essere testata attraverso tutti i suoi gradi di movimento. L’esame radiografico standard si avvale di proiezioni dorso-palmare, medio-laterale, proiezioni stressate e spesso anche di proiezioni oblique. Le componenti più frequentemente coinvolte sono: 1) Il gruppo dei legamenti palmari; in particolare, il legamento radio-carpico ed ulno-carpico palmare, i legamenti acessorio-metacarpali e la fibrocartilagine palmare. 2) I legamenti collaterali brevi sia radiale che ulnare. 3) Il legamento radio-carpico dorsale. Le lesioni possono variare dalla distorsione di primo grado alla completa rottura ed alla avulsione-distorsione quando il legamento cede con una porzione della sua inserzione. In caso di lesioni di primo grado è sufficiente un bendaggio in flessione palmare di circa 20 gradi, da mantenere per 3-6 settimane, seguito da bendaggi di supporto in decrescenti gradi di flessione per altre 2-3 settimane. È sempre buona norma decrescere la rigidità del bendaggio così da consentire un carico graduale ed un recupero funzionale controllato. Le lesioni da iperestensione sono state tradizionalmente trattate con un supporto in estensione che però non offre una sufficiente protezione dallo stress alle strutture danneggiate. Il bendaggio in flessione, invece, spesso poco utilizzato, offre indubbi vantaggi rispetto al metodo precedente. La protezione dallo stress di carico è totale, il gomito e la spalla mantengono la loro completa escursione articolare, la sua applicazione è semplice e pertanto questo bendaggio può essere considerato quello di scelta.6 Nel caso di rottura dei legamenti palmari, la riparazione chirurgica non offre garanzie di successo essendo, questi legamenti, piccoli, numerosi e difficili da raggiungere; inoltre,

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Tabella 1

Primo grado

Secondo grado

Zoppia minima

Zoppia ovvia

Gonfiore da minimo a moderato generalmente localizzato algia alla palpazione e alla manipolazione

Gonfiore evidente algia alla palpazione e alla manipolazione

Prime 12-24 ore impacchi freddi dopo 24 ore applicazione di caldo bendaggio elastico per 3 settimane confinamento per 2 settimane

Esercizio controllato dopo 15 gg per altri 15 gg anti-infiammatori non steroidei per 5 gg

Stabile Bendaggio rigido per 2-3 settimane bendaggio elastico per 2-3 settimane

Instabile Riparazione chirurgica bendaggio rigido per 4-6 settimane bendaggio elastico per 2-3 settimane

Attività moderata dopo 6-8 settimane a tendere 10-12 settimane prima di consentire attività incontrollata

Attività controllata dopo 8-10 settimane

Terzo grado

Zoppia e gonfiore evidenti

Algia intensa alla palpazione e alla manipolazione spesso deformità articolare

Riparazione chirurgica post-operatorio come secondo grado attività controllata per 4-6 mesi

durante l’appoggio, sono costantemente sottoposti a trazione con conseguente rischio di recidive.7 L’opzione migliore in caso di sublussazione o lussazione antebrachio-carpica è la pan-artrodesi. Le lussazioni e sublussazioni intercarpica e carpo-metacarpica sono relativamente frequenti ed il trattamento di scelta è l’artrodesi parziale della articolazione intercarpica e carpo-metacarpica. La valutazione delle distorsioni dei legamenti collaterali può essere critica in caso di rotture incomplete. Nell’esaminare il legamento collaterale radiale va ricordato che la componente retta stabilizza l’articolazione in estensione, mentre la componente obliqua la stabilizza in flessione. Le rotture parziali o complete possono essere riparate utilizzando Nylon o Prolene ed i tipi di sutura più spesso utilizzati sono la Kessler loop modificata e la Three loop pulley.8

Sono state descritte tecniche di ricostruzione con l’utilizzo di trapianti di tessuto autologo sia fasciale che tendineo. Per la ricostruzione del legamento collaterale breve radiale si può utilizzare una porzione del tendine del flessore radiale del carpo9, per il legamento collaterale breve ulnare si può utilizzare una porzione del tendine dell’ulnare laterale.10 Quando la rottura interessa l’interfaccia legamento-osso, si può tentare una reinserzione utilizzando tunnel ossei o ancoraggi ossei per bloccare le suture. Le avulsioni-distorsioni offrono la prognosi migliore. Possono essere riparate con fili di Kirschner e cerchiaggi di tensione in filo di acciaio o miniviti ad effetto compressivo. Dopo aver riparato queste componenti, viene applicato un bendaggio in flessione, come descritto in precedenza, per 4-6 settimane, seguito da esercizio graduale e riabilitazione.

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Il legamento radio-carpico dorsale unisce il margine dorsale articolare del radio con l’aspetto dorsale dell’osso ulnare del carpo. Le distorsioni a carico di questa componente sono poco descritte e di conseguenza raramente diagnosticate. Spesso la inserzione radiale del legamento è interessata da distorsione-avulsione. Il frammento avulso è generalmente molto piccolo ed il trattamento di scelta è l’escissione chirurgica del frammento stesso. Può essere applicato un bendaggio di supporto per 2-3 settimane, seguito da esercizio controllato per altre 6 settimane.11

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ga dei legamenti collaterali. I principi riparativi e ricostruttivi visti per il carpo sono applicabili anche per il tarso. Nel caso di instabilità grave per l’impossibilità di riparare o ricostruire i legamenti collaterali in maniera adeguata, l’artrodesi talocrurale rappresenta l’unico trattamento possibile. Le rotture dei legamenti plantari e dorsali accompagnate da sublussazione o lussazione intertarsica, devono essere trattate con artrodesi.

Bibliografia LESIONI LEGAMENTOSE DEL TARSO 1.

I principali legamenti della articolazione del tarso sono: i legamenti collaterali mediale e laterale, entrambi composti da una porzione breve ed una lunga, i robusti legamenti plantari che si fondono distalmente nella fibrocartilagine plantare ed i brevi legamenti dorsali. Le lesioni legamentose del tarso possono variare da distorsioni di primo grado a rottura completa, con presenza o meno di frammento osseo avulso. Le lesioni di gravità minore o moderata rispondono bene al trattamento conservativo con bendaggio di supporto e riposo. I principi terapeutici menzionati per il carpo possono essere applicati anche per il tarso. Le rotture legamentose richiedono un approccio aggressivo con riparazione chirurgica e bendaggio rigido per 4-6 settimane, seguito da bendaggi di supporto di rigidità decrescente, onde consentire un carico graduale, per altre 3-4 settimane. È sempre raccomandata la riabilitazione con un esercizio fisico controllato. Nel caso la riparazione richiedesse un supporto più rigido, si può applicare un fissatore esterno transarticolare per un periodo limitato.12 Quando la riparazione primaria non è possibile, si può ricorrere all’uso di materiale sintetico passato attraverso tunnel ossei, montato su viti o su ancoraggi ossei. Il materiale può essere Nylon, Prolene o poliestere intrecciato. Aron13 descrive una doppia sutura che mima le porzioni breve e lun-

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Ipertiroidismo felino Aspetti clinico-diagnostici e terapeutici Roberto Santilli Med. Vet. - Libero Professionista - Milano

L’ipertiroidismo è una sindrome legata da una eccessiva produzione e secrezione di ormoni tiroidei (tiroxina e triiodotironina), generalmente dovuta alla presenza di iperplasia adenomatosa tiroidea o adenomi, che coinvolgono un lobo tiroideo nel 30% dei casi, o entrambi i lobi nel restante 70%. In meno del 2% dei soggetti colpiti la neoplasia è a carattere carcinomatoso2,11,15. Gli ormoni tiroidei prodotti in quantità eccessive e indipendentemente dal controllo ipofisario sono responsabili della modificazione del funzionamento di vari apparati, e del corredo sintomatologico che accompagna la tireotossicosi felina. Numerose teorie sono state postulate circa l’eziopatogenesi del gozzo nodulare tossico del gatto tra cui la presenza di fattori stimolanti la crescita tiroidea (TGIs), fattori stimolanti la crescita in modo autocrino e paracrino (fattore piastrinico, epidermico e simil-insulinico), la contemporanea presenza di virus come gli spumaretrovirus nel morbo di Graves dell’uomo e il virus dell’immunodeficienza felina, la presenza di sostanze gozzigene nella dieta quali iodio, ftalati, resorcinolo, polifenoli e paraclorobenzene, e la presenza di proto-oncogeni4. L’età di insorgenza dell’ipertiroidismo felino varia tra i 4 e i 22 anni con una media di 13 anni, non sembra esserci una predisposizione di razza e di sesso11,15. I sintomi clinici hanno un’evoluzione lenta e insidiosa, per cui spesso la diagnosi viene effettuata in uno stadio avanzato della malattia11. Il gatto con ipertiroidismo viene presentato alla visita clinica per l’insorgenza di dimagramento, vomito e diarrea. Da un’anamnesi più accurata altri segni classici quali polifagia, aumento dell’attività fisica notturna, polidipsia e poliuria possono essere svelati. Sintomi evidenziabili con minor frequenza sono la dispnea, le convulsioni, fratture spontanee, letargia, depressione e anoressia, questi ultimi facenti parte insieme alla ventroflessione del collo e alla debolezza muscolare del cosiddetto ipertiroidismo apatico, causato dalla concomitante carenza di tiamina e potassio11,15. La palpazione della regione del collo risulta di fondamentale importanza per la diagnosi di ipertiroidismo, dato che il 90% dei gatti colpiti presenta noduli tiroidei palpabili, e soltanto il 10% può avere noduli ectopici secernenti in sede mediastinica2,11,15. La valutazione della regione tiroidea viene effettuata facendo scorrere l’indice e il pollice nelle docce giugulari, partendo dalla regione laringea fino all’entrata del petto, dove, per il peso e la scarsa fissazione della tiroide del gatto, sono spesso palpabili. L’aumento della concentrazione degli ormoni tiroidei causa alterazioni a carico

dell’apparato cardiovascolare caratterizzate principalmente da un iperdinamismo ad alta portata cardiaca, che induce disturbi cardiaci nel 50% dei gatti colpiti, e che comprendono tachipnea, dispnea, tachicardia sinusale, polso femorale ipercinetico, itto aumentato, soffi sistolici di intensità variabile di 2-3/6, e ritmi di galoppo6,9. Gli ormoni tiroidei agiscono direttamente sul miocardio causando un aumento della sintesi proteica mitocondriale, dell’attività dell’ATPase sodio-potassio, del metabolismo basale, causano alterazioni strutturali della miosina, hanno inoltre un sinergismo con il sistema nervoso autonomo. Il risultato finale è un aumento della massa miocardica, del volume circolante, della frequenza cardiaca, della contrattilità, della gittata, con riduzione delle resistenze periferiche e lo sviluppo spesso di ipertensione arteriosa7. Ne consegue che, se il soggetto ipertiroideo in fase iniziale migliora la performance cardiaca, la cronicizzazione dello stato patologico ne provoca invece un grave deterioramento per la contemporanea disfunzione diastolica e sistolica causata dall’ipertrofia ventricolare, insufficienza valvolare, disfunzione dei muscoli papillari, tachicardia sinusale, necrosi e fibrosi miocardica. Il risultato finale è un alterato bilancio dell’ossigeno che induce nel 10-15% dei soggetti con ipertiroidismo non trattato una insufficienza congestizia a bassa portata irreversibile6,8. L’ematologia e la biochimica clinica in corso di ipertiroidismo felino rivelano alterazioni caratteristiche che sono il frutto di effetti diretti degli ormoni tiroidei sui diversi organi. L’esame emocromocitometrico spesso presenta eritrocitosi, con leucocitosi neutrofilica, linfopenia ed eosinopenia. Le alterazioni dei parametri biochimici di più frequente riscontro risultano l’innalzamento della Alt, Alp e Ast, della glicemia, del fosforo e nel 30% dei casi dell’urea e della creatinina2,11,15. Il ritrovamento di gatti ipertiroidei azotemici rende indaginosa la differenziazione tra ipertiroidismo isolato o con concomitante insufficienza renale cronica, differenziazione di notevole importanza ai fini diagnostici e terapeutici, dato che l’aumento del portata cardiaca e della filtrazione glomerulare, presente in corso di ipertiroidismo, può mascherare nefropatie croniche concomitanti3. Una percentuale variabile tra il 90 e il 100% dei gatti colpiti presenta alti livelli di T4 basale totale (> 65 nmol/L) ad un primo prelievo eseguito in maniera casuale o ripetuto a distanza di 15 giorni, un mese2,11,15. Gatti con ipertirodismo occulto, perché iniziale o mascherato da patologie concomitanti, possono presentare T4 totale basale nei range non diagnostici (25 - 65 nmol/L). Diversi test sono stati proposti per

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svelare l’ipertiroidismo occulto, quali la titolazione della frazione libera del T4 con il metodo della chemilluminescenza e dell’equilibrio dialitico10, il test di stimolazione con il TRH5, e il test di soppressione con T35,13. La titolazione della frazione libera del T4 permette di svelare fino al 96% dei gatti con ipertiroidismo occulto. Il test di stimolazione con TRH oltre ad essere altamente specifico, richiede un giorno per l’esecuzione e la titolazione del T4 o meglio del TSH prima e 4 ore dopo la somministrazione endovenosa di 0,1 mg/kg di TRH. Aumenti del T4 post-stimolazione minori del 50% risultano spesso diagnostici di ipertiroidismo. Spesso però la somministrazione di TRH induce effetti collaterali quali salivazione, vomito, tachipnea e defecazione per perdurano per 4 - 5 ore, per questo motivo spesso a questo test viene preferito quello di soppressione con T3. Questo test è altamente specifico e sensibile nella diagnosi dell’ipertiroidismo occulto ed è quello più usato dalla maggior parte degli autori nonostante la durata di 3 giorni per l’esecuzione. Vengono somministrati 25 mcg di T3 esogeno per 7 volte ogni 8 ore, il giorno prima dell’inizio del test e quattro ore dopo l’ultima dose di T3, vengono titolati il T3 e il T4 totali basali. Nei soggetti normali o con patologie non tiroidee il T4 risulterà inferiore a 19 nmol/l, nei soggetti ipertiroidei il T4 risulterà lievemente ridotto o aumentato ma comunque superiore a 25 nmol/L, valori tra 19 e 25 nmol/L vengono considerati non diagnostici. L’incremento del T3 viene valutato per controllare la corretta somministrazione del farmaco da parte del proprietario. Alcuni esami complementari, quali la misurazione della pressione arteriosa, l’elettrocardiogramma, i radiogrammi del torace e l’ecocardiografia Doppler, devono essere svolti per valutare le condizioni emodinamiche e la reversibilità delle alterazioni cardiache indotte dallo stato tireotossico. Alcuni lavori riportano ipertensione arteriosa in più dell’80% dei gatti colpiti da ipertiroidismo7. Le alterazioni elettrocardiografiche di più comune riscontro risultano la tachicardia sinusale (66%), l’aumento del voltaggio dell’onda R in D2 (29%) e della durata del QRS (18%), accorciamento dell’intervallo QT (10%). Il 12% dei soggetti ipertiroidei presenta aritmie o disturbi del ritmo9,11. A livello radiografico cardiomegalia (49%), versamento pleurico o edema polmonare (5%) o una combinazione dei due (10%), possono essere rilevati9,11. In base ai rilievi ecocardiografici e allo stadio evolutivo, i soggetti con ipertiroidismo possono rientrare in tre diversi gruppi: 1) normali, 2) ipertrofici e/o iperdinamici, 3) congestizi ad alta (3a) e bassa (3b) portata cardiaca1,9. La valutazione Doppler può rilevare alterazioni della funzione diastolica14. La scintigrafia tiroidea risulta la metodica più sensibile nella classificazione del gozzo nodulare tossico del gatto permettendo di rilevare la presenza di noduli bilaterali (70%), monolaterali (20%) ed ectopici mediastinici (3-5%). L’utilizzo del tecnezio99 (Tc99) quale isotopo radioattivo, data l’assenza di emissione di radiazioni beta, e l’emivita di 6 ore, consente di effettuare rapidi esami con minimo rischio per il personale. Viene somministrato per via endovenosa ad una dose di 1,5 - 2 mCi, e dopo 20 minuti può essere eseguito il controllo con la gamma camera. Il Tc99 viene captato dal tessuto tiroideo attivo, dalle ghiandole salivari e dalla mucosa gastrica, il confronto del numero di pixel tra ogni lo-

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bo tiroideo e la relativa ghiandola salivare ipsilaterale, consente la diagnosi11. Negli Stati Uniti negli ultimi 10 anni si è vista una variazione dei segni clinici, degli esami di laboratorio, e dei rilievi elettrocardiografici ed ecocardiografici data una più precoce diagnosi. Tra i segni clinici il vomito saltuario resta il più frequente, la tachicardia sinusale, i disturbi del ritmo e l’insufficienza cardiaca congestizia sono notevolmente ridotti, mentre i test di laboratorio più affidabili restano il ritrovamento di alti livelli serici di T4 totale basale contemporanei all’innalzamento di Alt, Alp, Ast2. Il trattamento con iodio131, la tiroidectomia e l’utilizzo di farmaci antitiroidei (metimazolo, carbimazolo) sono considerati le tre opzioni terapeutiche per il trattamento dell’ipertiroidismo. Le prime due sono permanenti e per questa ragione prima di essere effettuate bisogna accertare la presenza di patologie renali mascherate dallo stato ipertiroideo attraverso un trattamento con metimazolo per 1 - 2 mesi. In caso di deterioramento della funzionalità renale il soggetto non può essere trattato per l’ipertiroidismo. Anche le condizioni cardiovascolari vanno stabilizzate prima di passare alla correzione dello stato tireotossico, casi in classe 2 vanno trattati con propranololo o atenololo, casi in classe 3a con atenololo o propranololo, enalapril e furosemide, in classe 3b digossina, enalapril e furosemide. 50% dei casi in classe 2 e 3a presentano risoluzione dell’ipertrofia e dell’iperdinaminsmo in massimo 10 mesi con conseguente sospensione dei farmaci cardioattivi, i casi in classe 3b hanno alterazioni emodinamiche irreversibili con prognosi infausta. In Italia al momento il trattamento con iodio131 non può essere utilizzato vista l’assenza di centri autorizzati a smaltire le scorie radioattive e a prendersi cura dei gatti trattati per un periodo variabile tra i 10 e i 15 giorni, tempo necessario per smaltire la maggior parte di radiazioni beta. Questo trattamento viene considerato d’elezione in caso di iperplasia bilaterale o ectopica mediastinica. Una singola dose variabile tra i 2 e i 6 mCi è sufficiente a distruggere il tessuto tiroideo funzionante, mentre quello sano atrofico viene risparmiato, e riprende a funzionare in un secondo momento ripristinando lo stato eutiroideo. Soltanto nel 2-4% dei soggetti occorre ripetere il trattamento per recidiva12. La tiroidectomia viene considerata risolutiva nei casi di gozzo monolaterale vista l’assenza di complicazioni post-chirurgiche, nei casi di gozzo bilaterale si può effettuare il tiroidectomia totale con possibile insorgenza di ipoparatiroidismo nei 3 - 5 giorni successivi, se le paratiroidi non vengono risparmiate, o di ipotirodismo manifesto che perdura dai 1 ai 3 mesi post-chirurgia quando del tessuto tiroideo risparmiato o ectopico ripristina lo stato eutiroideo. Il metimazolo blocca la sintesi degli ormoni tiroidei inibendo l’assorbimento e la coniugazione dello iodio con le iodotironine per formare il T3 e il T4. Lo schema consigliato per minimizzare gli effetti collaterali in particolare nelle prime 4 - 8 settimane consta di una dose di 2,5 mg di metimazolo per via orale due volte al dì per 2 settimane con un aumento di 2,5 mg ogni 2 settimane fino al controllo dei sintomi e del T4 totale basale, la dose di mantenimento varia dai 10 ai 15 mg al giorno. Esame emocromocitometrico, profilo biochimico, esame delle urine e titolazione del T4 totale basale devono essere monitorati ad ogni modificazione

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della dose e poi ogni 3 - 6 mesi. Tra gli effetti collaterali che insorgono nel 15% dei gatti trattati vengono annoverati vomito, letargia, anoressia, autotraumatismi della faccia, epatopatie con innalzamento di Alp, Ast e Alt, eosinofilia, linfocitosi, leucopenia, trombocitopenia e agranulocitosi. In caso di insorgenza di effetti collaterali il farmaco viene sospeso e i sintomi si risolvono in 7 giorni16. Il carbimazolo viene trasformato in metimazolo, ma per ottenere la stessa concentrazione plasmatica il profarmaco deve essere somministrato a dosaggio più elevato 5 mg tid, con l’ottenimento di uno stato eutiroideo in 3 - 15 di16. Nella presente comunicazione l’autore presenta la sua casistica di 47 gatti con ipertiroidismo confrontandola con la rassegna bibliografica dell’ipertirodismo nei paesi anglosassoni, valutando le differenze nell’approccio diagnostico e terapeutico.

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Approccio diagnostico e trattamento chirurgico delle patologie lombosacrali Nick Sharp DVM, Dipl. ACVS, Dipl. ACVIM (Neurology) - College of Veterinary Medicine North Carolina State University - Raleigh (USA)

I segni delle lesioni lombosacrali differiscono da quelli osservabili in altre sedi della colonna vertebrale, a causa della esclusiva struttura anatomica di questa regione. Il canale vertebrale della colonna lombare caudale non contiene il midollo spinale, ma la cauda equina. Quest’ultima è formata dalla raccolta dei nervi periferici che decorrono in direzione caudale a partire dal tratto più distale del midollo spinale. Questo termina oltre la sesta vertebra lombare nella maggior parte dei cani ed oltre la prima lombare nel gatto (Kot et al., 1994). L’articolazione lombosacrale è sede di un considerevole trasferimento di forze ed è quindi suscettibile di alterazioni degenerative. Il suo principale movimento è la flessione, ma si osservano anche alcuni spostamenti laterali e rotazionali. La mobilità è limitata dalle varie strutture legamentose e dal disco intervertebrale. Le alterazioni degenerative di queste strutture, ed in particolare la degenerazione di tipo II di Hansen del disco, possono alterare la mobilità. Non è chiaro se le affezioni degenerative a livello lombosacrale siano associate ad un aumento o ad una diminuzione della flessione di questa articolazione (Matton & Koblik, 1993; Schmid & Lang, 1993). Le anomalie del movimento portano spesso a modificazioni del movimento di tipo compensatorio, come, ad esempio, lo sviluppo di spondilosi deformante, la proliferazione di osteofiti e quella dei tessuti molli delle capsule articolari. Queste modificazioni di per sé possono portare a problemi clinici dovuti alla compressione delle strutture nervose del canale vertebrale e dei fori intervertebrali. La colonna lombosacrale e le strutture neurologiche di questa regione possono essere interessate da vari processi patologici. I più comuni sono probabilmente quelli degenerativi e congeniti. Il problema si riscontra in un’ampia fascia di età nel cane, mentre è raro nel gatto. Tendono ad essere più frequentemente coinvolti i cani di grossa taglia, ed in particolare il pastore tedesco, anche se occasionalmente sono interessati anche soggetti di mole minore. Sono particolarmente predisposti a questo disordine i giovani cani da lavoro che sono stati sottoposti ad un allenamento pesante (Oliver, Selcer & Simpson, 1978; Denny, Gibbs & Holt, 1982; Hurov, 1985; Chambers, 1989; Wheeler, 1990, 1992). Numerose anomalie possono associarsi per causare la compressione della cauda equina o delle radici nervose di L7 (che decorrono in un recesso laterale prima di uscire dal foro; Jones et al., 1995a). Fra queste anomalie rientrano la stenosi del canale vertebrale (Jones et al., 1995b), la protrusione discale di tipo II di Hansen a livello dello spazio inter-

vertebrale L7-S1, la spondilosi deformante che può comprimere il nervo spinale L7 nel punto in cui attraversa il foro intervertebrale (Palmer & Chamber, 1991), l’instabilità ed il malallineamento fra L7 ed S1 (Schmid & Lang, 1993), la proliferazione dei tessuti molli, solitamente della capsula articolare o delle strutture legamentose (Palmer & Chambers, 1991), l’osteocondrosi del sacro (Lang, Hani & Schawalder, 1992), le vertebre di transizione lombosacrali (Morgan et al., 1993), l’ischemia delle radici dei nervi (Tarvin & Prata, 1980; Jones et al., 1996), la fibrosi epidurale (Jones et al., 1996b) e i nodi di Schmorl (Gaschen et al., 1995). Si possono riscontrare tumori e fratture, che devono essere presi in considerazione nell’ambito della diagnosi differenziale. A livello della giunzione lombosacrale si osserva anche la discospondilite. I gatti con lesioni sacrocaudali mostrano spesso incontinenza urinaria e fecale ed eventualmente una paresi degli arti pelvici. I segni clinici sono principalmente dovuti ad danno determinato dalla trazione sulla cauda equina. Se un gatto non recupera la continenza urinaria entro un mese, è improbabile che lo faccia successivamente (Smeak & Olmstead, 1985). La diagnosi si basa sul riscontro fisico della frattura del sacro o della coda.

SEGNI CLINICI I segni clinici riflettono il danneggiamento delle strutture scheletriche e l’interferenza con la funzione neurologica. Nelle lesioni discali lombosacrali e nell’irritazione delle radici dei nervi si osservano dolore, zoppia e riluttanza a muoversi. Le lesioni di origine traumatica sono spesso associate ad un intenso dolore. Le lesioni compressive della cauda equina possono causare una varietà di segni clinici, a seconda della natura e della gravità del coinvolgimento neurologico. Si va dall’assenza di deficit, attraverso una lieve paralisi con deficit della propriocezione conscia, alla grave paraparesi, paralisi della coda ed incontinenza urinaria e fecale. La zona di fuoriuscita dei nervi femorale ed otturatore viene risparmiata, per cui i deficit degli arti sono limitati all’interferenza con la funzionalità del nervo sciatico. Ciò provoca la comparsa di segni da motoneurone inferiore a livello dei muscoli della parte caudale della coscia e del tratto distale del ginocchio. L’interferenza con la funzionalità dei nervi pelvici e pudendi è causa di disfunzione urinaria. L’incontinenza dell’urina

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è anche riferibile al motoneurone inferiore, nei casi in cui si riscontra uno stillicidio di urina e la vescica può essere facilmente svuotata mediante compressione manuale. In rari casi, la disfunzione urinaria può essere l’unico segno clinico del danno lombosacrale. L’incontinenza fecale è in genere correlata a tono anale scadente, che si può riscontrare anche quando il riflesso anale è intatto. I cani con lesioni lombosacrali degenerative croniche possono presentare segni clinici aspecifici. Il dolore è una caratteristica molto comune (Ness, 1994), ma quello della parte inferiore del dorso che si riscontra è molto diverso da quello delle lesioni toracolombari. La diagnosi delle affezioni lombosacrali dipende dal riconoscimento dei segni clinici descritti in questa sede e dall’accurato esame clinico, che deve evidenziare con precisione la sede di origine del dolore.

DIAGNOSI I proprietari riferiscono spesso alcuni o tutti i seguenti segni clinici: dolore della parte inferiore del dorso, iperestesia, prurito o automutilazione dell’area lombosacrale, zoppia degli arti pelvici, peggioramento con l’esercizio fisico o incontinenza urinaria o fecale. Si possono anche osservare paresi della coda o areflessia anale. Spesso, viene riferito che l’invalidità è presente da tempo.

Esame clinico I segni clinici vaghi possono in alcuni casi rendere difficile la formulazione di una diagnosi accurata, dal momento che molte altre affezioni possono causare o complicare il quadro complessivo. Quindi, è essenziale effettuare una valutazione clinica, ortopedica e neurologica approfondita, che comprenda l’esame per via rettale. Alla luce della difficoltà di interpretazione di alcuni test diagnostici collaterali, i segni clinici possono essere la principale base della formulazione della diagnosi. È importante valutare la propriocezione conscia ed i riflessi di saltellamento, retrazione e rotuleo. Si deve notare il grado di flessione del retto durante il riflesso di retrazione; l’assenza di questa caratteristica è un sensibile indice di disfunzione da motoneurone inferiore del nervo sciatico. Il riflesso rotuleo può apparire esagerato se la funzione del nervo sciatico è depressa. Questo fenomeno di “pseudoiperreflessia” va differenziato dall’accentuazione del riflesso che si ha in caso di deficit da motoneurone superiore osservato nelle lesioni localizzate cranialmente al segmento L4. La pseudoiperreflessia è dovuta alla diminuzione del tono dei muscoli innervati dal nervo sciatico, che normalmente contrastano l’estensione del ginocchio indotta dal riflesso rotuleo. Si devono anche valutare il riflesso anale ed il tono dello sfintere. L’iperestesia è un riscontro frequente, ed è necessario palpare accuratamente i quarti posteriori per localizzare con precisione l’origine del dolore. La manipolazione degli arti e della colonna vertebrale può provocare una risposta algica, però può essere difficile distinguere il dolore associato alle affezioni spinali da quello causato da problemi ortopedici. La compressione diretta dell’articolazione lombosacrale può

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evidenziare uno specifico focolaio algico, specialmente con la colonna vertebrale in estensione. È necessario interrogare accuratamente il proprietario a proposito della funzionalità urinaria del paziente. In presenza di lesioni lombosacrali si osserva un’incontinenza urinaria con vescica da motoneurone inferiore.

Diagnosi differenziale La diagnosi differenziale delle affezioni lombosacrali comprende le condizioni come le malattie ortopediche o quelle prostatiche (McKee, 1993). Se un paziente mostra chiaramente dei deficit neurologici, è necessario prendere in considerazione altre cause di alterazioni dei nervi spinali o periferici. I disordini neurologici sono rappresentati da discospondilite, neoplasia, anomalie congenite, neurite della cauda equina e traumi. In un cane che presenta la sindrome aspecifica osservata in molti casi di patologia lombosacrale, le possibili diagnosi differenziali sono abbastanza variegate. Nei soggetti con alterazioni ortopediche quali artrite coxofemorale, rottura del legamento crociato o contrattura del muscolo gracile, l’esame neurologico risulta normale. I cani con mielopatia degenerativa (DM) e mielopatia ischemica non presentano dolore. Il riflesso di retrazione è normale, mentre quello rotuleo può essere depresso, in caso di mielopatia degenerativa, a causa del coinvolgimento delle radici dorsali dei nervi. Basandosi sul solo esame clinico, può essere impossibile differenziare i vari disordini che formano collettivamente la sindrome della cauda equina.

Esame radiografico Radiografie senza mezzo di contrasto L’interpretazione delle radiografie in bianco è difficile, perché molti cani clinicamente normali presentano anomalie radiografiche della giunzione lombosacrale. Al contrario, occasionalmente, si riscontrano soggetti con affezioni lombosacrali e quadri radiografici normali. È essenziale che durante la ripresa delle radiografie dell’articolazione lombosacrale il paziente sia anestetizzato. Bisogna evitare la rotazione della colonna vertebrale e della pelvi. I riscontri associati alle affezioni lombosacrali sono rappresentati da ridotta mobilità a livello di L7-S1, dislocazione ventrale del sacro rispetto ad L7 e collasso dello spazio discale di L7-S1. Le radiografie in bianco in flessione ed estensione sono difficili da interpretare e hanno spesso un significato incerto (Mattoon & Koblik, 1993; Schmid & Lang, 1993). Nelle immagini radiografiche senza mezzo di contrasto possono risultare visibili alcune specifiche patologie come, ad esempio, la discospondilite. Per identificare quest’ultima condizione e l’osteocondrosi risulta utile la tomografia lineare.

Mielografia La mielografia è utile per valutare il tratto inferiore della colonna lombare. Si preferisce ricorrere all’iniezione cer-

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vicale, dal momento che evita il rischio di spandimento epidurale del mezzo di contrasto nell’area in esame. Nella grande maggioranza dei cani, lo spazio subaracnoideo si estende oltre la giunzione lombosacrale. Si può osservare il sollevamento dorsale o la brusca attenuazione della colonna. Le immagini riprese in flessione-estensione possono essere utili per dimostrare le lesioni (Lang, 1998), ma si possono avere esiti falsi positivi.

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Discografia Può essere molto utile per dimostrare la presenza di lesioni intervertebrali in questa sede (Sisson et al., 1992).

Tecniche combinate

È possibile valutare le sezioni del canale vertebrale utilizzando la TAC per dimostrare la presenza di stenosi a livello dello spazio discale lombosacrale; questo metodo può anche essere utilizzato per evidenziare i recessi laterali in cui decorrono le radici nervose di L7 (Jones et al., 1995b; Jones et al., 1995a). Per valutare l’anatomia di questa regione, si può anche usare la ricostruzione delle immagini riprese mediante TAC, compresa quella tridimensionale (Jones et al., 1994)

Dal momento che i disordini della cauda equina sono spesso difficili da diagnosticare, è frequentemente necessario ricorrere a più di una tecnica di indagine per confermare la presenza di un’anomalia. L’unione di tomografia computerizzata ed epidurografia può aumentare la precisione diagnostica (Chambers et al., 1994). Per l’uso delle immagini radiografiche in bianco e associate alla discografia e all’epidurografia è stata segnalata una precisione diagnostica del 89% (Bartez et al., 1994). La scelta dei test diagnostici da utilizzare dipende in larga misura dalle preferenze del clinico. Inizialmente, si raccomandano radiografie in bianco, prelievo di liquor sia a livello di cisterna cerebellomidollare che in sede lombare ed indagini di elettrofisiologia clinica. La tecnica di diagnostica per immagini da utilizzare successivamente dipende spesso dai mezzi disponibili, ma è possibile ricorrere a mielografia (mediante iniezione cervicale) con impiego di iniezioni dinamiche, epidurografia, discografia, TAC o MRI, da sole o in associazione. Se si stabilisce di effettuare sia la mielografia che la epidurografia, si deve eseguire per prima l’indagine mielografica, dal momento che la presenza del mezzo di contrasto a livello epidurale la renderebbe di difficile interpretazione,

Risonanza magnetica (MRI)

TRATTAMENTO

Si tratta della tecnica di diagnostica per immagini più avanzata, rivelatasi estremamente utile per l’esame di quest’area (DeHaan et al., 1993; Karkkainen et al., 1993). Può essere impiegata per evidenziare la degenerazione del disco intervertebrale e la compressione delle radici dei nervi all’interno del canale vertebrale o nei fori intervertebrali (Adams et al., 1995). In medicina umana, è stato suggerito che la risonanza magnetica possa portare ad un eccesso di diagnosi di discopatia, dal momento che molte persone senza dolore del dorso presentano comunque dischi procidenti (Jensen et al., 1994).

Trattamento non chirurgico

Epidurografia L’epidurografia può dimostrare l’esistenza di alcune lesioni, solitamente evidenziando l’ostruzione o la deviazione dorsale della colonna di mezzo di contrasto, che indica la presenza di una lesione occupante spazio sul pavimento del canale vertebrale. Per alcuni radiologi, l’epidurografia costituisce la tecnica diagnostica d’elezione (Selcer et al., 1988).

Tomografia computerizzata (TAC)

Elettromiografia Gli studi di elettrofisiologia clinica possono fornire dati importanti (Sisson et al., 1992). L’elettromiografia degli arti, della coda e del perineo può rivelare una denervazione. L’identificazione dell’attività spontanea è un riscontro positivo utile, dal momento che indica il coinvolgimento del motoneurone inferiore. Tuttavia, un elettrocardiogramma normale non esclude la possibilità di un’affezione lombosacrale. Possono anche essere utili gli studi sulla conduzione nervosa e sulle latenze dell’onda F. I riscontri anomali confermano la presenza di un’affezione neurologica, ma non la sua eziologia.

La maggior parte dei cani viene inizialmente trattata con una terapia non chirurgica, fondata sulla somministrazione di farmaci antiinfiammatori. Se il principale segno clinico è rappresentato dal dolore, questo tipo di trattamento può avere successo. Un lungo periodo di inattività può determinare un miglioramento, ma può essere inaccettabile nei cani da lavoro. Nella discospondilite lombosacrale, la terapia medica costituisce il primo intervento da attuare. Se fallisce, si può ricorrere al curettage ventrale dello spazio intervertebrale attraverso un approccio transaddominale lungo la linea mediana ventrale. Le fratture dell’area lombare caudale possono essere trattate mediante confinamento in gabbia, steccatura esterna o fissazione interna. Per le lesioni neoplastiche in quest’area, può essere necessario ricorrere alla chirurgia per facilitare la diagnosi. Le lesioni benigne o ben demarcate, come i meningiomi ed alcuni tumori delle radici dei nervi, possono essere escisse.

Trattamento chirurgico Il trattamento chirurgico delle condizioni degenerative della regione lombosacrale è indicato nei cani che mostrano deficit motori o quando le terapie non chirurgiche hanno fal-

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lito. La decompressione della cauda equina e dei nervi spinali si ottiene mediante laminectomia dorsale e foramenotomia (Palmer & Chambers, 1991). Si devono esplorare anche i recessi laterali (Jones et al., 1995a). L’anello fibroso può essere escisso dopo aver scostato lateralmente la cauda equina; è anche possibile rimuovere la capsula articolare ridondante. La decompressione permette di alleviare rapidamente il dolore, migliora le lievi anomalie dell’andatura ed i deficit neurologici di minore entità e comporta una percentuale di successo a lungo termine del 65% (DeRisio et al., 1999). Non risolve il problema dell’instabilità nei casi in cui questa è uno dei fattori che contribuiscono alla condizione e non sembra essere ideale nei cani con incontinenza urinaria o fecale. La fusione-fissazione dorsale si effettua mediante distrazione della faccia dorsale di L7 ed S1 utilizzando delle viti inserite dalle faccette articolari caudali nel sacro. Per favorire la fusione si applica dell’osso spongioso sulla lamina dorsale. Il principio è quello di aprire il foro intervertebrale, alleviare la pressione sulle radici dei nervi e stabilizzare l’articolazione lombosacrale (Slocum & Devine-Slocum, 1993). Recentemente, è stata descritta da Stoll (1996) una tecnica di fusione alternativa basata sull’impiego di viti e della spina dorsale di L7. Per garantire la stabilità dopo la decompressione, è anche possibile ricorrere all’applicazione di viti da osteosintesi ed alla fissazione mediante cemento o apparato di Kirschner (Wheeler & Sharp, 1994; Ullman & Boudrieau, 1993).

COMPLICAZIONI La decompressione dorsale non dovrebbe determinare alcuna particolare complicazione. Emostasi e riparazione devono essere meticolose per evitare la formazione di sieromi. La manipolazione della cauda equina al momento della penetrazione nel canale vertebrale deve essere effettuata con cura. Se si esegue la fenestrazione del disco, la cauda equina va adeguatamente scostata. Gli animali ai quali viene permesso di svolgere un’eccessiva attività fisica dopo l’intervento vanno spesso incontro ad una guarigione insoddisfacente. In alcuni pazienti, il miglioramento iniziale può essere seguito da recidive. Ciò è di solito dovuto alla ricrescita di tessuti molli o osso (“membrana di laminectomia”), che comprimono la cauda equina. L’applicazione di un innesto di tessuto adiposo può ridurre le probabilità di questa complicazione.

CURE POSTOPERATORIE Per un mese dopo l’intervento, l’animale viene sottoposto ad un rigoroso riposo, seguito dal graduale ritorno al normale stato di forma nell’arco di altri due mesi.

PROGNOSI Nella maggior parte dei cani, la laminectomia e la foraminotomia consentono di alleviare rapidamente il dolore.

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Analogamente, la zoppia ed i deficit neurologici lievi di solito guariscono velocemente. I deficit da motoneurone inferiore più grave comportano una prognosi meno favorevole (Denny et al., 1988; Chambers, 1989).

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Localizzazione delle patologie neuromuscolari Nick Sharp DVM, Dipl. ACVS, Dipl. ACVIM (Neurology) - College of Veterinary Medicine North Carolina State University - Raleigh (USA)

Una delle caratteristiche fondamentali dei disordini che colpiscono le radici dei nervi, i nervi periferici, le giunzioni neuromuscolari o i muscoli è che il clinico deve in primo luogo stabilire se un animale mostra segni riferibili a un interessamento del motoneurone inferiore. Se non ci riesce, o se non tiene presenti queste condizioni come possibili diagnosi differenziali in tutti gli animali con tetraparesi, è probabile che la malattia neurologica in atto venga erroneamente interpretata come dovuta ad una lesione del midollo spinale. Dal momento che le valutazioni diagnostiche delle malattie del motoneurone inferiore e del motoneurone superiore sono molto differenti, la diagnosi corretta viene infine formulata con considerevole ritardo, o non viene formulata affatto. Anche se questo dilemma non si presenta spesso in un animale con una drastica riduzione o la scomparsa dei riflessi spinali, occorre ricordare che molti soggetti mostrano solo lievi anomalie di questi riflessi durante gli stadi iniziali delle patologie del motoneurone inferiore. È un’ottima idea ricordarsi di ripetere l’esame neurologico in tutti i cani in cui non è possibile spiegare facilmente ad una prima valutazione i segni clinici presentati! Si noti che qualsiasi animale apparentemente tetraplegico può aver perso la capacità di effettuare adeguatamente la ventilazione. Tenendo presente questa possibilità, come potete valutare l’adeguatezza della ventilazione? La risposta alla fine di questa relazione!

Differenziazione fra affezioni del motoneurone superiore e del motoneurone inferiore Motoneurone inferiore

Motoneurone superiore

FUNZIONE MOTORIA

-paresi o -plegia

-paresi o –plegia

RIFLESSI

Ridotti o assenti

Normali o aumentati

Ridotto

Normale o aumentato

Grave, iniziale (neurogena)

Tardiva, lieve (da disuso)

TONO MUSCOLARE

ATROFIA MUSCOLARE

Motoneurone inferiore (MNI): Si definisce come motoneurone inferiore quello efferente che connette il sistema nervoso centrale ad un muscolo od una ghiandola effettori. I corpi cellulari (pirenofori) di questi motoneuroni sono localizzati all’interno della sostanza grigia di tutti i segmenti del midollo spinale e nei nuclei del tronco encefalico di numerosi nervi cranici. Gli assoni che si dipartono da questi pirenofori formano i nervi periferici ed i nervi cranici. I nervi del plesso brachiale originano dai corpi cellulari situati fra il 6° segmento cervicale e il 2° segmento toracico del midollo spinale, mentre quelli del plesso lombosacrale derivano dai corpi cellulari situati fra il 4° segmento lombare ed il 3° segmento spinale. Le lesioni che colpiscono questi pirenofori o i loro assoni determinano la comparsa di segni di interessamento del motoneurone inferiore a livello di uno o più arti. Queste manifestazioni sono rappresentate da a) paresi o paralisi dei muscoli innervati, b) ipo- o areflessia, c) atrofia muscolare precoce e grave, d) perdita del tono muscolare ed infine e) contrattura e fibrosi dei muscoli colpiti. Il motoneurone inferiore può essere attivato attraverso un arco riflesso oppure volontariamente, determinando un movimento o una secrezione ghiandolare. La valutazione dei riflessi spinali e dei nervi cranici consente al veterinario di determinare l’integrità funzionale dei pirenofori e degli assoni del motoneurone inferiore. Nelle affezioni del MNI, i riflessi sono ridotti o assenti. I segni di disfunzione di questi motoneuroni permettono di localizzare la lesione a livello dei corpi cellulari (midollo spinale o tronco encefalico) o degli assoni (nervi periferici/cranici, o radici dei nervi). Le malattie del midollo spinale o del tronco encefalico causano di solito paresi o paralisi bilaterale, mentre le lesioni dei nervi periferici e cranici determinano frequentemente un interessamento monolaterale (a meno che non sia presente un’affezione periferica generalizzata, come la paralisi del coonhound, nel qual caso sono tipicamente coinvolti tutti e 4 gli arti). Il fatto che si verifichi una disfunzione motoria parziale (paresi) o completa (paralisi) dipende dalla gravità della lesione e non dall’interessamento dei motoneuroni superiori o inferiori. Motoneurone superiore (MNS) Quando è presente una paralisi e non si riscontrano segni da motoneurone inferiore, si deve prendere in considerazione una disfunzione dei motoneuroni superiori. Con questo termine vengono indicati collettivamente i sistemi motori dell’encefalo che controllano i motoneuroni inferiori. I sistemi dei motoneuroni superiori sono responsabili dell’inizio dei movimenti volontari e del mantenimento del tono dei

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muscoli estensori, che sostengono il corpo dell’animale opponendosi alla forza di gravità. Le principali vie motrici volontarie nel cane sono il tratto rubrospinale e quello corticospinale laterale. I tratti reticolospinale e vestibolospinale sono responsabili principalmente del tono muscolare e della postura. Queste quattro vie sono costituite da assoni che originano da pirenofori localizzati nella corteccia cerebrale motoria e nel tronco encefalico. I motoneuroni superiori esercitano in genere un’azione di inibizione dei muscoli estensori. Le lesioni dei loro corpi cellulari o assoni interrompono quindi questa inibizione. Negli animali colpiti, gli arti interessati mostrano talvolta un aumento del tono muscolare o un’esagerata accentuazione dei riflessi (che però possono anche essere normali). I segni da motoneurone superiore sono rappresentati da a) paresi o paralisi della funzione motoria volontaria, b) normalità o iperreattività dei riflessi midollari e c) aumento di tono dei muscoli estensori. Di conseguenza, nelle affezioni da motoneurone superiore, i riflessi sono normali o aumentati.

Localizzazione delle lesioni Utilizzando le informazioni precedentemente fornite, è possibile localizzare una lesione ad una delle seguenti regioni: (1) encefalo o segmenti midollari C1-C5 (2) C6-T2, plesso brachiale (3) T3-L3 (4) L4-S3, plesso lombosacrale (5) nervi periferici. • Il riscontro di segni da motoneurone superiore a livello degli arti toracici e pelvici indica una lesione dell’encefalo o dei segmenti C1-C5 (le lesioni che interessano il proencefalo causano una disfunzione neurologica controlaterale perché i tratti motori discendenti si incrociano nella parte rostrale del tronco encefalico. Il coinvolgimento di quest’ultimo esita in deficit ipsilaterali dei nervi cranici e in una tipica alterazione motoria ipsilaterale. Le lesioni midollari provocano paresi o paralisi ipsilaterali). Un accurato esame delle vie sensoriali ed il riscontro di ogni eventuale deficit dei nervi cranici contribuiscono a differenziare una lesione midollare da una encefalica. • Una lesione a livello di C6-T2 esita in segni da motoneurone inferiore a livello degli arti toracici e da motoneurone superiore in quelli pelvici. • Se sono colpiti solo gli arti pelvici, la lesione deve essere situata caudalmente a T2. • La presenza di segni da motoneurone superiore negli arti pelvici è indicativa di una lesione a livello di T3-L3. • I segni da motoneurone inferiore negli arti pelvici indicano una lesione a livello di L4-S3. • I segni da motoneurone inferiore a carico degli arti toracici, con arti pelvici normali, suggeriscono una lesione dei nervi periferici o (meno probabilmente se gli arti pelvici sono normali) della sostanza grigia di C6-T2. • Segni da motoneurone inferiore in un singolo arto suggeriscono un coinvolgimento monolaterale del plesso o dei nervi periferici, oppure una lesione midollare molto localizzata (focale). • Il riscontro di segni da motoneurone inferiore a carico di tutti e quattro gli arti suggerisce una malattia generalizzata che coinvolge diversi gruppi di pirenofori dei motoneuroni

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inferiori (come un’affezione midollare generalizzata quale l’encefalite da zecche, virale o da rickettsie), gli assoni delle radici dei nervi o i nervi periferici, le giunzioni neuromuscolari o i muscoli.

Sistemi sensoriali Le vie sensoriali clinicamente importanti sono quelle responsabili del dolore (superficiale profondo) e della propriocezione (conscia ed inconscia). Le informazioni sensoriali vengono trasmesse a partire da recettori periferici lungo i processi neuronali sensoriali fino ai gangli radicolari dorsali, dove sono localizzati i pirenofori dei neuroni. Questi neuroni sensoriali si uniscono sinapticamente ai corpi cellulari situati nella sostanza grigia dei segmenti midollari adiacenti. Le lesioni che interessano i corpi cellulari neuronali sensoriali segmentali causano la comparsa di segni clinici caratteristici che si possono osservare in associazione con quelli da motoneurone inferiore. Queste manifestazioni sensoriali segmentali sono rappresentate da a) anestesia o ipoestesia dell’arto o della regione, b) ipo- o areflessia (dal momento che ogni riflesso comprende una componente sensoriale ed una motoria).

TETRAPARESI Tetraparesi, tetraplegia – perdita parziale (paresi) o completa (-plegia) della funzione motoria volontaria di tutti e quattro gli arti. Esistono tre cause generali di tetraparesi: (a) lesioni midollari fra il primo segmento cervicale ed il secondo toracico (che possono determinare la comparsa di segni da motoneurone superiore o inferiore a livello degli arti toracici e da motoneurone superiore in quelli pelvici). Non verranno ulteriormente prese in considerazione. (b) Affezioni neuromuscolari generalizzate o da motoneurone inferiore generalizzate (che determinano la comparsa di segni da motoneurone inferiore in tutti e quattro gli arti, spesso iniziando da quelli pelvici). Verranno esaminati nelle prossime sei relazioni. (c) Lesioni encefaliche – non saranno esaminate.

TETRAPARESI DA MOTONEURONE INFERIORE Come suggerisce il nome, questi disordini tendono a causare vari gradi di segni da motoneurone inferiore a carico dei quattro arti. Il problema è evidente soprattutto in caso di paralisi da zecche, botulismo e paralisi del coonhound, ma negli stadi iniziali i segni da motoneurone inferiore possono essere evidenti solo a livello degli arti pelvici (il primo riflesso ad essere interessato è spesso quello patellare). Per maggiori dettagli, si veda Braund, 1994. Come si ricorderà, è stato affermato che qualsiasi animale apparentemente tetraplegico può perdere la capacità di effettuare un’adeguata ventilazione. Perché? RISPOSTA: verificare il colore delle mucose per accertare se abbiamo o meno un aspetto smorto e cianotico e, per una valutazione più accurata, effettuare l’analisi dei gas ematici e la determinazione dei livelli di pCO2.

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Localizzazione neurologica (motoneurone inferiore) Nick Sharp DVM, Dipl. ACVS, Dipl. ACVIM (Neurology) - College of Veterinary Medicine North Carolina State University - Raleigh (USA)

Nel corso di questa relazione verranno descritte le procedure diagnostiche generali da utilizzare negli animali con lesioni dei nervi periferici come la neuropatia sciatica secondaria a frattura pelvica o i tumori delle guaine nervose/radici dei nervi. Informazioni più specifiche sull’impiego delle metodiche elettrodiagnostiche verranno fornite nella relativa relazione. Altre relazioni riguarderanno le lesioni del plesso brachiale, le polineuropatie e la poliradicoloneurite, le miopatie e le giunzionopatie, compresa la myasthenia gravis.

LESIONI DEI NERVI PERIFERICI Eziologia e patogenesi. Le lesioni traumatiche dei nervi periferici si verificano in caso di incidenti automobilistici e, meno frequentemente, in seguito a ferite da arma da fuoco, traumi da corpo contundente ed iniezioni intramuscolari. Quelle da incidente stradale sono spesso la conseguenza di fratture, come nel caso delle lesioni del nervo sciatico da frattura del bacino. Gli assoni mostrano una prevedibile suscettibilità agli eventi patologici, che risulta molto utile da ricordare per il clinico (questo quadro vale sia per gli assoni del sistema nervoso periferico che di quello centrale): - gli assoni di diametro elevato e notevolmente mielinizzati sono quelli PIÙ suscettibili. Queste fibre veicolano la PROPRIOCEZIONE. - Gli assoni più piccoli, ma ancora fortemente mielinizzati, trasmettono gli impulsi MOTORI e seguono i primi in ordine di frequenza fra le fibre colpite. La somiglianza di dimensioni fra le fibre propriocettive e quelle motrici spiega perché atassia e paresi spesso si manifestano insieme; il fatto che gli assoni motori siano i più resistenti spiega perché un animale sia ancora in grado di camminare dopo aver perso totalmente la propriocezione. - I piccoli assoni non mielinizzati sono i più resistenti. Sono quelli che veicolano la sensazione del DOLORE PROFONDO, che è l’ultima funzione a scomparire. Quindi, l’ordine di scomparsa delle funzioni è: propriocezione, capacità motorie ed infine sensibilità al dolore profondo. Le lesioni traumatiche dei nervi periferici possono anche essere classificate nel modo seguente: (a) neuroprassia – interruzione della funzione e della conduzione del nervo, solitamente associata ad una lesione

della mielina, ma senza segni di degenerazione walleriana. L’effetto è analogo a quello di un’iniezione di anestetico locale ad azione persistente e può essere indicato col nome di blocco di conduzione. L’edema della mielina di solito si risolve entro 1-2 settimane, mentre la demielinizzazione locale in genere scompare entro 1-2 mesi. La mancata guarigione entro 1-2 mesi implica un danno più grave della neuroprassia. (b) assonotmesi – separazione o danneggiamento degli assoni dai pirenofori dei neuroni con degenerazione walleriana del tratto distale dell’assone. Le guaine endonevriali e di Schwann restano intatte. La guarigione richiede la ricrescita degli assoni lungo la loro rete strutturale di tessuto connettivo (alla velocità massima di 1 mm/die dal punto della lesione). (c) neurotmesi – completa scontinuazione di tutte le strutture del nervo con degenerazione walleriana del segmento assonale distale. La guarigione richiede la ricrescita degli assoni attraverso le soluzioni di continuo del nervo, che è molto difficile. Come è prevedibile, l’entità del danno nervoso condiziona la relativa probabilità di rigenerazione, per cui il recupero della funzionalità è più probabile in caso di neuroprassia e PIÙ IMPROBABILE per la neurotmesi. Riscontri clinici. Ciascun nervo periferico innerva un gruppo di muscoli e trasmette le informazioni sensoriali provenienti da una particolare area di cute. Quando un nervo viene danneggiato, si osserva una disfunzione da motoneurone inferiore dei muscoli corrispondenti e l’anestesia del tratto di cute interessato. Questi deficit sono tipicamente di natura traumatica, in quanto presentano un’insorgenza acuta e risultano non progressivi. Diagnosi. Il danneggiamento di un nervo periferico non comporta una notevole difficoltà diagnostica. La monoparesi causata da queste lesioni insorge in forma acuta dopo un evento traumatico, è del tipo da motoneurone inferiore e risulta non progressiva. Se la lesione è grave, i deficit da motoneurone sono associati ad un caratteristico quadro di perdita della sensibilità (Bailey e Kitchell, 1987). Il danno nervoso periferico più comune è quello del nervo sciatico in associazione con le fratture del bacino (Jacobsen e Schrader, 1987). Il riflesso rotuleo è integro, ma può apparire esagerato se la funzione del nervo sciatico risulta depressa. Questo fenomeno di “pseudoiperreflessia” va differenziato dall’incremento del riflesso che si ha nei deficit del tipo da motoneurone superiore con lesioni situate cra-

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nialmente al segmento L4. La pseudoiperreflessia è dovuta al calo del tono dei muscoli innervati dal nervo sciatico, che normalmente contrastano l’estensione del ginocchio indotta dal riflesso rotuleo. Il riflesso di retrazione risulta diminuito – principalmente per quanto riguarda la flessione dell’articolazione del garretto (mediata unicamente dal ramo peroneo del nervo sciatico), che risulta ridotta o assente. L’analgesia, se presente, interessa il tratto distale dell’arto, tranne che medialmente (dove l’innervazione è data dalla branca safena del nervo femorale; vedi Bailey e Kitchell, 1987). Le caratteristiche cliniche dovrebbero permettere di diagnosticare quale sia il nervo colpito. Se è disponibile, l’elettromiografia conferma il quadro di denervazione muscolare dell’arto. Si ha una immediata perdita dei potenziali dell’unità motoria ed entro 7-10 giorni nel muscolo denervato si sviluppa un’attività spontanea (potenziali di fibrillazione e onde acute positive). Uno degli elementi chiave per la diagnosi delle lesioni del nervo periferico è la differenziazione fra l’interessamento di un solo nervo o di molteplici nervi (si veda la discussione dell’avulsione del plesso brachiale). La prognosi per i danni di un singolo nervo è di solito più favorevole di quella dell’avulsione del plesso brachiale. Trattamento. L’intervento chirurgico eseguito a livello del tratto prossimale del nervo sciatico e dei nervi spinali è volto principalmente alla frattura pelvica associata. L’incidenza complessiva del danno neurologico successivo ad una frattura del bacino è del 10% circa sia nell’uomo che nel cane e nel gatto. La stessa incidenza è molto più elevata (50%) in presenza di fratture instabili dell’emibacino. Tre di queste lesioni presentano un’incidenza molto elevata di deficit neurologici sciatici nel cane e nel gatto. Si tratta di lussazione sacro-iliaca, fratture sacrali longitudinali (ala del sacro) e fratture della diafisi dell’ileo. Solitamente, il danno neurologico interessa il tronco lombosacrale oppure la branca ventrale del nervo spinale S 1, situati entrambi molto vicino alle sedi di queste lesioni e solo scarsamente protetti dai tessuti molli circostanti. La lesione che ne deriva causa un deficit neurologico in gran parte indistinguibile da un danno del nervo sciatico stesso. Il fattore importante in questo caso è che i deficit neurologici devono essere riconosciuti, per quanto possibile, prima dell’intervento chirurgico. Il chirurgo può danneggiare queste strutture durante la riparazione delle fratture del bacino o del sacro ed il callo associato alla guarigione delle fratture dell’ala dell’ileo può comprimere il nervo. È quindi importante differenziare le lesioni iatrogene da quelle preesistenti. La presenza di fratture instabili dell’emibacino è motivo di forte sospetto e senza dubbio indica la necessità di un approfondito esame neurologico. Il riconoscimento precoce delle complicazioni neurologiche consente di fornire al cliente un quadro accurato e preciso della situazione. Il riscontro di un grave deficit delle strutture nervose complica considerevolmente il trattamento delle fratture del bacino nel cane. In particolare, è necessario illustrare chiaramente la maggiore durata del periodo di guarigione e la necessità di maggiori cure postoperatorie. Fortunatamente, nella maggior parte dei cani con danni neurologici secondari a fratture o lussazioni i risultati a lungo termine sono molto buoni (Jacobsen e Schrader, 1987).

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TUMORI DELLE RADICI DEI NERVI Eziologia e patogenesi. Le radici dei nervi periferici possono essere interessate dalle neoplasie sia primariamente che secondariamente. I tumori primitivi sono rappresentati da neurofibromi (-fibrosarcomi) e Schwannomi. I neurofibromi originano dalle cellule del tessuto connettivo della radice del nervo e gli Schwannomi dalle cellule di Schwann. Ai fini del presente lavoro, verranno considerati insieme sotto il termine di tumori delle radici dei nervi. La maggior parte di queste neoplasie nell’area cervicale prende origine a livello periferico e solo in seguito si estende a livello intradurale, mentre i tumori lombari, molto meno comuni, di solito esordiscono all’interno della dura. In entrambi i casi, i tumori possono infine coinvolgere altre radici nervose. I nervi periferici e le loro radici possono anche essere interessati secondariamente da una varietà di neoplasie: i meningiomi originano a livello delle estroflessioni delle meningi intorno alle radici nervose e possono comprimere o invadere le radici stesse. Anche i tumori ossei e dei tessuti molli possono esercitare una compressione secondaria sulle radici nervose o sui nervi periferici. Riscontri clinici. Il coinvolgimento dei nervi periferici o delle radici nervose principali è causa di monoparesi. Di solito, il primo segno clinico è la zoppia. I muscoli innervati da un nervo periferico o da una radice colpiti dalla neoplasia vanno incontro ad atrofia e spesso la manipolazione dell’arto evidenzia un’iperestesia (“firma della radice”). Molti tumori non sono mai palpabili o lo sono solo quando i deficit neurologici sono ormai avanzati. Alcune neoplasie causano infine una compressione del midollo spinale ed esitano in paresi dell’arto controlaterale o, in caso di coinvolgimento cervicale, dell’arto controlaterale e di uno o entrambi gli arti pelvici. Anche l’interessamento delle radici nervose di C8 e T1 può portare ad una perdita ipsilaterale del riflesso pannicolare ed alla comparsa di miosi. Si possono avere metastasi ai linfonodi regionali o ai polmoni. Diagnosi. La diagnosi del tumore delle radici dei nervi va sospettata in presenza di una monoparesi cronica progressiva associata ad atrofia muscolare neurogena e “firma della radice”. Elettromiograficamente si riscontrano i segni di una denervazione (potenziali di fibrillazione, onde acute positive) e la compressione midollare può essere dimostrata mediante mielografia se le lesioni si sono estese a livello intradurale. Si osserva un caratteristico quadro mielografico spesso indicato con il termine di “tee da golf” (mucchietto di sabbia dal quale si batte la pallina all’inizio del gioco, n.d.T). Il mezzo di contrasto si suddivide quando avvolge il tumore all’interno dello spazio subaracnoideo. Fondamentalmente, il tumore appare come una pallina da golf appoggiata sulla superficie del tee, formata da due colonne di contrasto che si suddividono. Nonostante questi riscontri, tuttavia, la diagnosi può essere solo sospettata fino a che non si effettua l’esplorazione chirurgica dell’area colpita e l’esame bioptico della neoplasia. Trattamento. L’autore è pessimista a proposito del trattamento dei tumori delle guaine tendinee del plesso brachiale. A seconda della loro esatta localizzazione, queste neoplasie determinano gli stessi deficit neurologici delle lesioni da avulsione. La loro caratteristica clinica predomi-

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nante è il dolore ascellare che esordisce come una zoppia mal definita e progredisce fino ad un grave disagio arrivando ad una situazione di debilitazione anche a riposo. I risultati della resezione chirurgica sono stati molto deludenti (Brehm et al., 1995). L’aggiunta della radioterapia non sembra aumentare i tempi di sopravvivenza. I problemi connessi a questa condizione sono di due tipi, in entrambi i casi potenzialmente sormontabili. In primo luogo è necessaria una diagnosi precoce, che risulta di importanza critica e può essere favorita dal ricorso alla risonanza magnetica (Sakai et al., 1996). In secondo luogo, bisogna pianificare meglio la resezione chirurgica. Fra i problemi riscontrati in sede d’intervento rientrano l’estesa dissezione necessaria per rimuovere le radici nervose colpite, il plesso ed i linfonodi locali, la friabilità della massa e la disseminazione di elementi tumorali e, soprattutto, la propensione di questa neoplasia ad estendersi senza farsi rilevare lungo il sistema nervoso simpatico fino a livello del collo o del torace.

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Bibliografia Bailey CS & Kitchell RL (1987). Cutaneous sensory testing in the dog. J Vet Intemal Med 1, 128-135. Jacobsen A & Schrader SC (1987). Peripheral nerve injury associated with fracture or fracture dislocation of the pelvis in dogs and cats: 34 cases. (1978-1982). Joumal of the American Veterinary Medical Association 190, 569-572. Brehm DM, Vite CH, Steinberg HS, Haviland J, van Winkle T. A retrospective evaluation of 51 cases of peripheral nerve sheath tumors in the dog. J Am Anim Hosp Assoc 1995; 31:350-359. Sakai F, Sone S, Kiyono K, Maruyama Y, Oguchi K, Imai N, Li F, Matsubara M, Ueda H, Haniuda M, Kubo K, Honda T, Ishii K. Magnetic resonance imaging of neurogenic tumors of the thoracic inlet: determination of the parent nerve. J Thorac Imaging 1996;11: 272-8.

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Elettrodiagnostica per il veterinario pratico Nick Sharp DVM, Dipl. ACVS, Dipl. ACVIM (Neurology) - College of Veterinary Medicine North Carolina State University - Raleigh (USA)

L’elettromiografia (EMG) è il metodo che permette di studiare ed analizzare l’attività elettrica del muscolo. A riposo o sotto anestesia, un muscolo normale non presenta essenzialmente alcuna attività di questo tipo. In seguito alla degenerazione degli assoni che si distribuiscono al muscolo, questo viene denervato e si osserva lo sviluppo di un’attività elettrica spontanea a riposo (come i potenziali di fibrillazione, le onde acute positive o entrambi). Questo fenomeno può essere utile al neurochirurgo perché contribuisce a localizzare alcune delle lesioni neurologiche meno evidenti, riferibili sia al motoneurone superiore che a quello inferiore. In presenza di deficit del motoneurone inferiore, in genere si riscontra un’attività elettrica spontanea nei muscoli innervati dal segmento di midollo spinale, dalle radici nervose o dai nervi periferici colpiti. È importante ricordare che la comparsa di questa attività spontanea richiede circa 5-7 giorni, corrispondenti al tempo necessario perché gli assoni degenerino dalla sede della lesione fino alle giunzioni neuromuscolari. Se è presente una lesione da motoneurone superiore, l’EMG di solito ha poco da offrire. Occasionalmente, l’elettromiografia dei muscoli paraspinali può essere utilizzata per contribuire a localizzare una lesione da motoneurone superiore in modo più preciso di quanto non sia possibile, ad esempio, con le definizioni standard tipo “fra i segmenti midollari T3-L3”. Anche se sono evidenti principalmente grazie ai loro effetti sui tratti della sostanza bianca, i deficit da motoneurone superiore alterano anche i motoneuroni inferiori nella sostanza grigia a livello della lesione. Il danneggiamento di questi neuroni esita di solito in un’attività spontanea dei muscoli spinali epiassiali ed ipoassiali adiacenti al segmento midollare colpito. Questa attività sembra essere dovuta ad effetti di tipo degenerativo ed irritativo, per cui questi ultimi possono essere evidenti su base acuta (cioè prima che siano trascorsi 7 giorni dall’intervento). I disordini da motoneurone inferiore vengono suddivisi in due ampie categorie. La prima si ha quando l’animale è colpito da una neuropatia periferica generalizzata, o eventualmente da una miopatia, nel qual caso l’attività spontanea risulta diffusa e non limitata ad un qualsiasi gruppo muscolare in particolare. La seconda è riferibile a lesioni localizzate, come quelle limitate alle regioni brachiale o lombosacrale. In questo caso, l’attività spontanea risulta ristretta ad uno o più gruppi muscolari isolati. Un esempio di questo tipo si ha nelle lesioni della cauda equina come la protrusione discale lombosacrale. In presenza di questa condizione, l’e-

lettromiografia degli arti pelvici, della coda o del perineo può evidenziare una denervazione. L’identificazione di un’attività spontanea è un utile riscontro positivo, dal momento che conferma il coinvolgimento del motoneurone inferiore e, quindi, conforta la diagnosi. Tuttavia, occorre tenere presente che un EMG normale non esclude la possibilità di un’affezione da motoneurone inferiore, perché un nervo può essere colpito da un blocco di conduzione che gli impedisce di tramettere gli impulsi nervosi. Il blocco di conduzione, che di solito è dovuto ad edema o demielinizzazione focale, può interrompere completamente la conduzione lungo il nervo, tanto che per descriverne l’efficacia si può pensare solo all’effetto di un anestetico locale. Il blocco di conduzione non determina un’attività elettrica spontanea, perché gli assoni non sono degenerati e, quindi, il muscolo non è privato del contatto con essi (cioè, può ancora ricevere sostanze trofiche dalle terminazioni nervose). Un ulteriore esempio dello specifico impiego dell’EMG nelle lesioni localizzate da motoneurone inferiore è la conferma di un’avulsione delle radici nervose del plesso brachiale. L’esame elettromiografico effettuato a distanza di 57 giorni dall’evento patologico conferma la denervazione dei gruppi muscolari colpiti e contribuisce a differenziare la condizione dalle lesioni pure del nervo radiale, molto più comuni. Un altro esempio si ha negli animali che presentano una neuropatia sciatica, come dopo una frattura del bacino, nel qual caso la difficoltà diagnostica è quella di determinare se la lesione interessa: 1. le strutture prossimali come i nervi spinali L6, L7 ed S1 e la porzione intrapelvica del nervo sciatico nota come tronco lombosacrale. 2. le strutture distali, come il tronco principale del nervo sciatico, al di sotto del livello della grande incisura sciatica. Determinare la localizzazione della lesione risulta utile se il chirurgo deve proteggere il nervo danneggiato oppure effettuarne l’esplorazione alla ricerca di segni di intrappolamento. La localizzazione della regione danneggiata può essere effettuata mediante mappatura elettromiografica dei gruppi muscolari denervati. Le lesioni in entrambe le localizzazioni devono determinare la denervazione dei muscoli posteriori della coscia, del tibiale craniale e del gastrocnemio. Se la lesione è prossimale, la denervazione interessa i muscoli innervati dai nervi glutei (gruppo muscolare gluteo). A seconda dei nervi spinali danneggiati, può anche essere presente la denervazione dei muscoli interessati dal nervo otturatore (adduttori, pettineo, gracile) che origina princi-

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palmente dal nervo spinale L6, o dai nervi sacrali (gruppo muscolare sacrococcigeo) che origina principalmente dai nervi spinali S1 ed S2. Queste caratteristiche servono a differenziare una lesione prossimale da una situata all’interno del tronco principale del nervo sciatico. Se la lesione è distale, di solito non si osserva alcuna denervazione dei muscoli innervati dai nervi glutei, dal nervo otturatore o dai nervi sacrali. In alcuni casi, la denervazione può anche mancare a livello del gruppo dei muscoli posteriori della coscia se la branca destinata a questi muscoli lascia il nervo sciatico al di sopra della sede della lesione. La principale controindicazione clinica dell’EMG è la necessità di aspettare la comparsa dell’attività spontanea. Questo svantaggio può però essere superato utilizzando un’altra applicazione elettromiografica. Immediatamente dopo un danno del nervo sciatico, l’EMG può essere impiegato per determinare se sia rimasta una qualsiasi funzione motoria volontaria nei muscoli innervati dal nervo. Ciò va stabilito cercando di indurre il riflesso di retrazione stimolando il settore del nervo sensoriale femorale (primo dito). La contemporanea registrazione dell’EMG dei muscoli gastrocnemi evidenzia dei potenziali di unità motoria se è rimasta una qualsiasi funzione motoria. Gli studi sulla conduzione nervosa permettono di valutare i nervi sensoriali o motori. In entrambi i casi, sul nervo in esame si applica un breve impulso elettrico. Nei nervi sensoriali, la registrazione viene effettuata direttamente dal nervo stesso. Per quelli motori, che sono quelli maggiormente interessanti per il neurochirurgo, viene effettuata non a livello del nervo, ma da un muscolo da esso innervato. L’impulso nervoso determina una risposta elettrica in quel muscolo detta onda muscolare o onda M. Il primo principio degli studi di conduzione nervosa è che le dimensioni dell’onda M sono grossolanamente proporzionali al numero ed alle dimensioni delle fibre muscolari che trasmettono lo stimolo. Questo a sua volta è proporzionale al numero di assoni che conducono gli impulsi lungo il nervo diretto al muscolo in esame. Quindi, se in un nervo resta solo il 50% degli assoni, l’onda M avrà dimensioni approssimativamente pari al 50% dell’onda M normale (o di quella controlaterale) per quel muscolo. Il secondo principio degli studi di conduzione nervosa è che la velocità di un impulso nervoso è proporzionale al grado di mielinizzazione di quel nervo. Di conseguenza, tanto più grave è la demielinizzazione, tanto più lenta sarà la velocità di conduzione (questo valore può essere influenzato anche da età e temperatura). La stimolazione ripetuta è un tipo di studio di conduzione nervosa continua che permette di valutare la giunzione neuromuscolare per evidenziare i segni di affaticamento. È utile in particolare in caso di myasthenia gravis. Le onde tardive sono un tipo specifico di studio di conduzione nervosa. Quando un nervo viene stimolato elettricamente, conduce l’impulso in entrambe le direzioni. In uno studio di conduzione nervosa motoria, si sfrutta l’impulso che viene condotto in direzione opposta al SNC e verso il muscolo. Nel caso delle onde tardive si utilizzano anche gli impulsi condotti verso il SNC. Questi devono prima passare attraverso le radici nervose e poi arrivare ai motoneuroni inferiori. Questi ultimi spesso reagiscono a questo impulso elettrico emettendo un potenziale d’azione. Questo a sua

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volta viene trasmesso lungo le radici nervose e lungo il nervo periferico fino a raggiungere il muscolo. Di conseguenza, si osservano due contrazioni muscolari, la prima delle quali viene registrata come onda M. La seconda si rileva poco più tardi come onda tardiva (onda F o H). L’onda tardiva giunge più tardi di quella M, dal momento che deve attraversare le radici nervose prima in direzione prossimale e poi in direzione distale. Poiché devono passare attraverso i nervi spinali e le radici nervose, queste onde rappresentano un metodo utile per esaminare l’integrità di queste strutture nei disordini del plesso brachiale o della cauda equina. Le risposte evocate del midollo spinale possono misurare la conduzione degli impulsi lungo il midollo spinale. Con questa tecnica, si applica un elettrodo di registrazione sulla lamina dorsale di una vertebra cervicale, toracica o lombare per rilevare una risposta elettrica che procede lungo il midollo spinale. Questo impulso viene ottenuto stimolando un nervo sensoriale periferico distalmente all’elettrodo registratore. L’impulso o risposta evocata del midollo spinale deve essere filtrato tarando opportunamente il segnale per rimuovere le informazioni di fondo, in modo molto simile alla risposta uditiva evocata del tronco encefalico. La risposta midollare evocata è potenzialmente in grado di fornire informazioni prognostiche relative allo stato funzionale del midollo spinale dopo un trauma. I potenziali di lesione possono essere utilizzati per stimare la sede di un danno midollare. Attraverso le forme delle onde evocate che procedono lungo il midollo spinale è possibile registrare vari parametri, ma nessuno di essi si è dimostrato capace di prevedere l’esito finale nei cani con lesioni acute del midollo spinale (le elaborazioni matematiche dei dati raccolti possono fornire utili informazioni, ma può essere difficile identificare ed interpretare le forme delle onde in modo accurato nei cani con gravi lesioni midollari, dal momento che tali forme sono spesso piccole e disperse). Sarebbe enormemente vantaggioso per il neurochirurgo disporre di un criterio più obiettivo della percezione del dolore profondo per prevedere l’esito finale del decorso clinico in un animale con un grave danno midollare. Prima che le risposte evocate del midollo spinale siano in grado di contribuire in modo significativo al trattamento dei casi clinici, saranno necessari ulteriori studi. Risposte uditive evocate del tronco encefalico o BAER (Brainstem auditory evoked response). Con questa procedura, si applica un suono prima ad un orecchio e poi all’altro registrando gli impulsi elettrici provenienti dal tronco encefalico, anche in questo caso dopo aver tarato il segnale in modo da ridurre gli effetti di sottofondo. Normalmente, è possibile registrare circa 5 forme distinte di onde, la prima dal nervo uditivo e le altre dal tronco encefalico. La principale utilità di questa tecnica per il chirurgo è quella di consentire la valutazione dell’udito prima e dopo gli interventi chirurgici sulla bolla timpanica. Può anche essere utilizzata per definire le lesioni all’interno del tronco encefalico, come le neoplasie o le emorragie post-traumatiche. Infine, può essere utilizzata per valutare l’integrità del tronco encefalico durante gli interventi chirurgici in quest’area, come la rimozione di un tumore, in modo molto simile all’impiego delle risposte evocate del midollo spinale durante gli interventi di chirurgia midollare. Il cistometrogramma o CMG misura la pressione intra-

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vescicale durante l’induzione del riflesso detrusore. Di conseguenza, fornisce informazioni sui valori soglia di volume e pressione, capacità vescicale e compliance della parete dell’organo. Se si inserisce nello sfintere anale esterno un ago da EMG durante il CMG, è possibile registrare il coordinamento del muscolo detrusore e dello sfintere uretrale esterno, perché lo sfintere anale esterno si contrae in sincronia con quello uretrale esterno striato (muscolo uretrale). Il profilo della pressione uretrale o UPP misura la pressione all’interno dell’uretra man mano che un catetere di registrazione (ad esempio urinario) viene retratto distalmente passando dalla vescica nell’uretra, poi lungo l’uretra ed infine all’esterno. L’UPP viene derivato da 3 componenti: il tessuto connettivo ed il tono vascolare dell’uretra, il muscolo uretrale scheletrico (sottoposto al controllo del nervo pudendo) localizzato appena distalmente alla prostata nei maschi e subito distalmente al punto medio dell’uretra nelle femmine e la muscolatura liscia dell’uretra sottoposta al controllo simpatico adrenergico. Quindi, è possibile osservare come non esista alcuno specifico sfintere uretrale ana-

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tomico, ma piuttosto una combinazione di strutture che, insieme, esitano in un meccanismo da sfintere. La continenza urinaria è stata descritta come una condizione in cui la pressione intrauretrale supera quella intravescicale. L’UPP misura solo il tono uretrale a riposo, che risulta utile per valutare la fuoriuscita di urina che avviene durante la fase di accumulo come un deficit del meccanismo di chiusura uretrale o per la presenza di ostruzioni lungo l’uretra quali masse prostatiche o stenosi. L’UPP può fornire dati obiettivi sulle alterazioni del tono uretrale e si è quindi dimostrato un mezzo utile per la valutazione farmacologica ed il trattamento chirurgico della funzione uretrale. È stato utilizzato per dimostrare che la colposospensione e la cistouretropessi esitano in un aumento delle pressioni uretrali prossimali e che le misurazioni delle pressioni uretrali possono essere impiegate per prevedere se i cani resteranno incontinenti dopo la riparazione di un’ectopia degli ureteri. L’UPP è meno utile per i problemi dinamici che si verificano durante la fase di emissione delle urine, per i quali risulta più utile l’uroflussometria.

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Mononeuropatie Nick Sharp DVM, Dipl. ACVS, Dipl. ACVIM (Neurology) - College of Veterinary Medicine North Carolina State University - Raleigh (USA)

Francesca Cozzi Med. Vet., Dipl. ECVN - Libero Professionista - Como

Nel cane e nel gatto, esistono 4 cause generali di mononeuropatie: (a) danno di un nervo periferico, (b) avulsione del plesso brachiale (che di solito coinvolge parecchi nervi di un arto) e (c) neoplasie delle radici nervose o dei nervi periferici. Il danno dei nervi periferici e le neoplasie delle radici nervose e dei nervi periferici sono stati descritti a proposito della neurolocalizzazione delle affezioni da motoneurone inferiore. Le lesioni del plesso brachiale, la causa più comune e generalmente più devastante di monoparesi, saranno discusse in questa relazione. La riparazione chirurgica delle lacerazioni di porzioni distali del sistema nervoso periferico è raramente necessaria in chirurgia veterinaria. Di conseguenza, l’autore limiterà la presente trattazione agli interventi chirurgici sul plesso brachiale o sul tratto prossimale del nervo sciatico. Sino a non molto tempo fa, l’unico trattamento chirurgico delle avulsioni delle radici nervose del plesso brachiale degli animali era l’amputazione di un arto anteriore. Il trattamento standard dei pazienti umani colpiti da questo tipo di lesione è rappresentato dal trasferimento nervoso (neurotizzazione) di un nervo non danneggiato, come il nervo frenico su un nervo muscolocutaneo del paziente, oppure la ricostruzione mediante trapianto di nervo.1,2 Il reimpianto delle piccole radici nervose ventrali nel midollo spinale cervicale è stato oggi proposto come nuovo trattamento chirurgico di questa condizione in neurochirurgia sia umana che veterinaria.3-6 Quale impatto avranno queste tecniche sulla nostra specializzazione nei prossimi anni? Per dare una risposta a questa domanda è necessario in primo luogo considerare le basi patologiche e neurologiche di questa lesione negli animali. Le radici dei nervi sono meccanicamente più deboli dei nervi periferici, dal momento che sono prive di un perinevrio ben definito.7 Inoltre, le radici ventrali dei nervi sembrano essere più suscettibili di rottura di quelle dorsali. La lesione si riscontra principalmente all’interno della dura madre, a livello della giunzione fra midollo spinale e radici nervose. Di solito, si ha una perdita completa di continuità nelle radici nervose colpite più gravemente, mentre quelle adiacenti possono aver subito solo un’avulsione incompleta. Nei casi gravi, le radici laterali spesso terminano fissate come una massa fibrosa a livello della prima costola.8 Esistono 3 presentazioni cliniche principali delle neuropatie del plesso brachiale.

Deficit di plesso caudale – Le lesioni delle radici nervose comprese fra C7-C8 e T2 incluse costituiscono da 1/4 ad 1/3 della totalità dei casi.9,10 La condizione è probabilmente causata dalla trazione esercitata sull’arto in direzione craniale ed esita principalmente in deficit dei nervi radiale, ulnare e mediano. La caratteristica saliente è l’incapacità di porre sotto carico l’arto, che di solito viene portato in posizione flessa, perché l’innervazione dei muscoli bicipite brachiale e brachiale è conservata. L’animale può manifestare una perdita del riflesso pannicolare ipsilaterale, una parziale sindrome di Horner o entrambe. Di solito, l’analgesia è presente solo distalmente all’articolazione del gomito. Deficit di plesso craniale – le lesioni a carico delle sole radici nervose di C6 e C7 si riscontrano molto raramente, in gran parte perché esitano solo in una perdita del movimento della spalla e della flessione del gomito. È probabilmente causata dalla trazione esercitata sull’arto in direzione caudale ed esita principalmente nei deficit muscolocutaneo, ascellare e soprascapolare. L’animale è in genere in grado di porre sotto carico l’arto in modo quasi normale. Non si osserva la perdita del plesso pannicolare e non è presente la sindrome di Horner. È invece comune una grave atrofia della muscolatura della spalla. L’analgesia, se presente, può interessare la faccia mediale dell’avambraccio e la cute che ricopre il margine dorsocraniale della scapola. Mediante fluoroscopia è anche possibile dimostrare un’emiplegia del diaframma (nervo frenico, C5). Deficit di plesso completo – Si tratta del quadro di più comune riscontro.9,10 È dovuto al danneggiamento delle radici nervose da C6 a T2 incluse. L’animale non è in grado di porre sotto carico l’arto o di flettere il gomito, ma può ancora effettuare la protrazione dell’arto utilizzando il muscolo brachiocefalico. Si può rilevare una perdita ipsilaterale del riflesso pannicolare ed una sindrome di Horner. Di solito è presente un’analgesia, sia prossimalmente che distalmente al gomito. Anche se negli animali con avulsione delle radici nervose è disperatamente necessario un trattamento efficace, l’autore ritiene che la riparazione chirurgica non diventerà la pratica standard nel prossimo futuro. Le ragioni di questa deprimente conclusione sono le seguenti: 1. è noto da molto tempo che tanto più una lesione è prossimale, tanto peggiore è la qualità della guarigione.7,11 Esi-

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stono diverse ragioni di questo fatto, come la maggiore probabilità che un assone in via di rigenerazione penetri nel tubo endonevriale di tipo sbagliato, ed inoltre le probabilità di degenerazione degli organi bersaglio distanti sono tanto maggiori quanto più a lungo restano denervati. 2. Nell’uomo, viene considerata come guarigione soddisfacente la capacità di recuperare la funzione motoria per contrastare la forza di gravità ed una lieve resistenza, come quella che si incontra nell’atto di indossare una camicia. Inoltre, viene richiesta la capacità di flettere il gomito fino a 90°, abdurre la spalla di 30° e riuscire a prendere in mano piccoli oggetti.12 Negli animali, lo scopo del trattamento dovrebbe essere quello di metterli in grado di caricare una parte del peso corporeo sull’arto ed evitare le escoriazioni delle dita durante la locomozione. Di conseguenza, per ottenere il successo negli animali è necessaria maggiore forza e una guarigione più completa rispetto all’uomo. Dal punto di vista sensoriale, si dovrebbero ottenere risultati simili, relativi ad una utile sensibilità protettiva. 3. I pazienti umani con lesioni gravi, del tipo osservato più comunemente negli animali, hanno presentato dei miglioramenti solo a livello del braccio e non dell’avambraccio.12,13 In un animale, ciò comporterebbe una notevole perdita di funzionalità dell’arto, oltre a non impedire l’escoriazione digitale. 4. Il tempo necessario per un’utile guarigione varia ovviamente in funzione delle dimensioni del paziente; nell’uomo, i primi segni di reinnervazione non compaiono fino a 5 mesi dopo l’intervento chirurgico.1 La durata media del recupero della funzione del bicipite è stata di 9,5 mesi.2 Un simile arco di tempo è probabilmente troppo lungo per i nostri pazienti. 5. Per la maggior parte degli animali, l’entità della fisioterapia e delle cure infermieristiche, i problemi connessi alle escoriazioni digitali o ai fenomeni di autotraumatismo da parestesia, confrontati con l’elevata qualità della vita degli animali con tre arti, rendono l’amputazione un’alternativa di gran lunga più facile. I cani di grossa taglia, che trarrebbero il massimo beneficio dalla guarigione, sono sfortunatamente quelli con i problemi più gravi e con il recupero più lungo. 6. Anche un animale che arriva ad una buona guarigione sarà probabilmente suscettibile di ulcere trofiche14 e abnorme consumo dei cuscinetti plantari secondari a para-

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lisi digitale. Qualsiasi speranza di progresso per i pazienti veterinari richiede l’uso di modalità diagnostiche molto raffinate, come la mielografia mediante TAC per definire con esattezza la lesione,15 probabilmente seguite da interventi combinati di reimpianto radicolare e trasferimento di nervi regionali.1 Cosa ancor più importante, è necessario trovare dei modi migliori per controllare i problemi postoperatori ed il proprietario deve essere davvero convinto di scegliere di tentare di ottenere la guarigione piuttosto che ricorrere all’amputazione.

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Polineuropatie e poliradiculoneuriti Nick Sharp DVM, Dipl. ACVS, Dipl. ACVIM (Neurology) - College of Veterinary Medicine North Carolina State University - Raleigh (USA)

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Esistono numerose malattie che coinvolgono primariamente o secondariamente i nervi periferici (neuropatie). Queste affezioni sono difficili da differenziare dalle miopatie e dai disordini della giunzione neuromuscolare. Una caratteristica che può servire a distinguerle da questi disordini è il fatto che in molte forme neuropatiche si osserva un coinvolgimento sensoriale (diminuzione della propriocezione conscia, depressione della sensibilità algica). Miopatie e disordini della giunzione neuromuscolare causano disfunzioni motorie, ma risparmiano la sensibilità. Le neuropatie possono essere grossolanamente classificate suddividendole in immunomediate, endocrino-metaboliche e congenite.

Paralisi del Coonhound (poliradicoloneurite) Eziologia e patogenesi. La paralisi del Coonhound si osserva frequentemente nei cani da caccia che sono venuti a contatto con i procioni, suggerendo un possibile coinvolgimento di questi animali nella loro patogenesi. La sindrome è stata riprodotta in un cane suscettibile attraverso l’inoculazione di saliva di procione. Presumibilmente, la saliva altera l’antigenicità del nervo periferico, esitando in un influsso di cellule infiammatorie. Ciò porta alla comparsa delle caratteristiche lesioni di demielinizzazione segmentale. In caso di grave infiammazione, si può avere un danno assonale con conseguente degenerazione walleriana distale. Sono preferenzialmente coinvolte le radici ventrali (motorie) del midollo spinale e gli assoni motori. Lesioni simili si osservano nei cani che potrebbero non essere venuti a contatto con i procioni. Ciò fa ritenere che la sindrome possa essere indotta da altri fattori (virus, farmaci, ecc.). La paralisi del Coonhound presenta strette analogie con una neuropatia periferica dell’uomo indicata con il nome di sindrome di Guillain-Barré. Riscontri clinici. I cani con paralisi del Coonhound mostrano tipicamente una paralisi ascendente da motoneurone inferiore. A distanza di 7-14 giorni dal morso del procione insorge una paraparesi che progredisce fino alla tetraplegia entro un arco di tempo variabile da 2 o 3 giorni a 10 giorni.

Spesso, manca il riferimento anamnestico all’esposizione al procione. È presente una diffusa iporeflessia ed ipotonia spinale. I nervi cranici di solito sono risparmiati. Dopo 7-10 giorni si rileva un’atrofia muscolare neurogena. Alcuni cani possono presentare un’iperestesia generalizzata dovuta ad una diffusa infiltrazione neurale di elementi infiammatori. Dal momento che si tratta principalmente di una neuropatia motoria, di solito non si apprezzano deficit sensoriali. I segni clinici in genere si risolvono nell’arco di 3-6 settimane, ma possono persistere per mesi. Diagnosi. La paralisi del Coonhound si differenzia dalle altre affezioni da motoneurone inferiore per i caratteristici riscontri elettromiografici. A distanza di 5-7 giorni dal coinvolgimento clinico, si osservano i segni elettromiografici di denervazione. La velocità di conduzione dei nervi motori è ridotta dai valori normali di 60-80 m/sec a 30-40 m/sec. Trattamento. Non esiste alcun trattamento definito per la paralisi del Coonhound. Data la sua base immunologica, nelle fasi iniziali del decorso della malattia possono risultare di una certa utilità i glucocorticoidi. Tuttavia, l’efficacia di questi farmaci o di altri metodi di chemioterapia resta da dimostrare. Nel trattamento dei pazienti umani con sindrome di Guillain-Barré si è dimostrata utile la sostituzione del plasma (plasmaferesi), che potrebbe essere indicata anche nei cani con paralisi del Coonhound. Tuttavia, questa tecnica è al di fuori della portata della maggior parte delle strutture veterinarie.

Poliradicoloneurite idiopatica Negli USA, si riscontra una condizione identica alla paralisi del Coonhound in cani che non sono stati esposti alla saliva del procione. Nel Regno Unito, si osserva regolarmente un quadro clinicamente identico (ma istopatologicamente distinto, dal momento che la lesione è localizzata nell’assone distale piuttosto che nelle radici dei nervi), detto malattia denervante distale. Nei pazienti umani con malattia di Lyme (borreliosi) e con brucellosi sono state descritte delle poliradicoloneuriti, per cui, nelle regioni in cui sono presenti, fra le possibili cause si devono prendere in considerazione anche queste malattie.

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Meningoencefalomielite da zecche europea Questa condizione è stata descritta come causa di segni da motoneurone inferiore nel cane e deve essere tenuta presente come possibile diagnosi differenziale nelle aree in cui la malattia è endemica.

Polimiosite e polineurite da Toxoplasma/Neospora Questa condizione può essere dovuta alla infezione transplacentare nei giovani cani. I cuccioli colpiti hanno generalmente un’età compresa fra 2 e 4 mesi e mostrano una paraplegia insolitamente progressiva, con arti pelvici tenuti in estensione rigida. Si possono anche riscontrare segni più tipici di polimiosite, come una debolezza che peggiora con l’esercizio fisico. I livelli sierici di creatinina-chinasi possono essere aumentati e i test sierologici per questi specifici microrganismi risultano di solito positivi (anche se è più specifico il riscontro delle sieroconversione). I due microrganismi sono sierologicamente distinti, per cui è necessario effettuare singolarmente gli specifici test. La diagnosi viene facilitata dall’esame bioptico o necroscopico di campioni di tessuto muscolare, ma il microrganismo responsabile può non essere sempre visibile. A fini terapeutici sono state utilizzate la pirimetamina (0,5 mg/kg per os una volta al giorno) e la sulfadiazina (60 mg/kg per os una volta al giorno), ma sembra essere più efficace la clindamicina (12,5 mg/kg per os due volte al giorno).

Neuromiopatia ischemica felina Eziologia e patogenesi. La neuromiopatia ischemica si osserva nei gatti con miocardiopatia in seguito a trombosi dell’aorta caudale o delle sue branche principali. La semplice occlusione dell’aorta non causa la sindrome, suggerendo che nella sua patogenesi possa essere coinvolto il rilascio di sostanze vasoattive, come la serotonina. Studi sperimentali sugli effetti dell’ischemia sulla funzione nervosa hanno contribuito alla comprensione dei meccanismi che portano alla neuromiopatia ischemica del gatto. Queste indagini suggeriscono che un’ischemia della durata di 30 minuti esita in una significativa disfunzione neurologica, che si risolve completamente in seguito al ripristino della circolazione. Se l’ischemia continua, si instaurano delle lesioni istopatologiche. Nei gatti con neuromiopatia ischemica, si osservano lesioni del nervo sciatico a livello della parte media della coscia e distalmente. Alcuni assoni sono semplicemente demielinizzati, mentre altri risultano necrotici e vanno incontro a degenerazione walleriana distalmente. Sono colpite soprattutto le porzioni centrali dei nervi. Appaiono interessati in ugual misura il nervo peroneo e quello tibiale. Nei gatti colpiti è presente una concomitante miopatia ischemica. Sono interessati in particolare il muscolo tibiale craniale e, in minor misura, il gastrocnemio. Riscontri clinici. I gatti con neuromiopatia ischemica presentano una paraparesi acuta, che colpisce principalmente i muscoli situati distalmente al ginocchio. I muscoli tibiale

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craniale e gastrocnemio possono risultare duri e dolenti. Si osserva caratteristicamente l’assunzione di una stazione da plantigrado degli arti posteriori. Il polso femorale è debole o assente, e le estremità distali degli arti sono fredde. Il letto ungueale può essere cianotico. La flessione riflessa del garretto è di solito assente, mentre quella del ginocchio ed il riflesso rotuleo sono spesso presenti. Di norma, la sensibilità algica è assente distalmente al garretto. Alcune di queste manifestazioni possono essere reversibili con relativa rapidità, presumibilmente a causa di un circolo collaterale. Si può osservare un ulteriore miglioramento associato alla remielinizzazione ed alla ricrescita degli assoni nei mesi successivi. Tuttavia, molti gatti presentano deficit residui ed i segni clinici possono recidivare. Gli animali colpiti spesso vengono a morte per altre complicazioni della miocardiopatia. Diagnosi. I segni clinici della neuromiopatia ischemica da miocardiopatia sono essenzialmente patognomonici. I principali indizi di questa condizione nel gatto sono rappresentati da: 1. insorgenza iperacuta; 2. muscoli del tratto distale degli arti più o meno duri e dolenti; 3. estremità distali degli arti pelvici fredde; 4. assenza del polso femorale; 5. cianosi dei cuscinetti plantari; 6. al taglio, il letto ungueale spesso sanguina solo lentamente ed il sangue è molto scuro. L’arteriografia può confermare la diagnosi ed anche contribuire alla formulazione della prognosi sulla base del grado del circolo collaterale. Di solito si osserva un drastico incremento dei livelli sierici degli enzimi muscolari. All’esame elettromiografico dei muscoli colpiti, dopo 7-10 giorni si può rilevare un’attività spontanea. In alcuni gatti, si ha il blocco distale della conduzione nervosa. Alla necroscopia, i nervi ed i muscoli colpiti mostrano le caratteristiche alterazioni istopatologiche. Trattamento. Il trattamento consiste nella terapia medica della miocardiopatia primitiva e nella trombolisi del coagulo. Nessuna terapia si è dimostrata davvero valida e la maggior parte dei gatti viene a morte entro 6 mesi dalla diagnosi. È importante un’adeguata analgesia (morfina, 0,1 mg/kg SC ogni 4 ore). Per ulteriori approfondimenti, si rimanda a Braund (1994) pag. 164 ed anche a Flanders (1986).

NEUROPATIE METABOLICHE È stato segnalato il riscontro di neuropatie secondarie a malattie endocrine quali insulinoma, ipotiroidismo e diabete mellito. Queste condizioni si possono anche osservare il caso di malattie metaboliche, esposizione a tossine (specialmente in caso da intossicazione cronica da esteri fosforici) e possono esser associate a processi neoplastici.

Insulinoma L’eccessiva secrezione di insulina influisce sui neuroni, dal momento che per questi il glucosio costituisce una delle principali fonti energetiche. I segni clinici sono di solito rap-

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presentati da crisi convulsive, debolezza ed eventualmente atassia e tremori muscolari. I cani colpiti possono anche manifestare una polineuropatia subclinica associata a demielinizzazione e rimielinizzazione e degenerazione assonale. Le anomalie dei nervi periferici possono essere dovute ad iperinsulinismo, che rende i nervi incapaci di utilizzare gli acidi grassi e gli aminoacidi come fonti energetiche. Una spiegazione alternativa è che la neuropatia associata ad un insulinoma sia dovuta ad un disordine paraneoplastico, forse con una componente immunologica. Un cane con tetraparesi ed insulinoma ha risposto al trattamento prolungato con corticosteroidi. Nei cani con insulinoma e alterazioni istologiche dei campioni bioptici nervosi e muscolari sono state descritte anomalie dell’EMG e della conduzione nervosa. Dal momento che l’ipoglicemia è stata associata ai sarcomi, forse a causa della secrezione di una sostanza insulinosimile, è possibile che anche questi tumori siano in grado di causare una neuropatia periferica.

Neuropatie paraneoplastiche L’incidenza dei segni clinici nei pazienti umani con neoplasie è stata stimata fra il 2% ed il 6% a seconda del tipo di tumore. L’incidenza delle anomalie subcliniche è molto più elevata, fino al 50% per certi tumori come i carcinomi polmonari. Lesioni subcliniche sono state descritte nel cane in associazione con gli insulinomi; la neuropatia periferica è stata anche segnalata in animali con melanomi e carcinomi.

Ipotiroidismo Riscontri anomali all’esame elettrofisiologico associati ad alterazioni delle biopsie nervose muscolari sono stati ripetutamente rilevati in cani con profilo tiroideo abnorme (bassi valori di T4 abbinati a bassi livelli endogeni di TSH, o inappropriata risposta al TSH esogeno). Questi cani spesso presentano debolezza generalizzata e segni da motoneurone inferiore. Altri animali della stessa specie mostravano una paralisi laringea ed hanno fatto riscontrare deficit più estesi nel corso di un esame neurologico di routine. I cani colpiti

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potevano presentare o meno i segni più tipici dell’ipotiroidismo. La risposta alla somministrazione di ormoni tiroidei può essere variabile.

Diabete mellito Questa condizione è stata ben descritta sia nel cane che nel gatto. La causa è ancora controversa, ma sono stati implicati fattori sia vascolari che metabolici. I segni clinici sono variabili e oscillano da quadri subclinici a tetraparesi progressiva con depressione dei riflessi. I gatti assumono spesso una stazione da plantigrado per la iperflessione delle articolazioni tibiotarsiche.

Iperlipoproteinemia felina Si tratta di una rara malattia genetica autosomica recessiva del gatto associata a iperchilomicronemia a digiuno. Si riscontrano granulomi lipidici in molti organi, compresi i nervi periferici. Il coinvolgimento di queste strutture è più marcato al di sopra delle prominenze ossee e si ritiene che nella formazione delle caratteristiche lesioni siano coinvolte le emorragie secondarie alla compressione o alla trazione dei nervi. Sono state descritte neuropatie tibiali, femorali, radiali, trigeminali, ricorrenti laringee e faciali. I segni clinici si osservano di solito dopo gli 8 mesi di età. La determinazione delle lipoproteine sieriche rivela un incremento dei chilomicroni e delle lipoproteine a bassissima densità (VLDL). Un segno indiretto di questa condizione è dato dalla presenza della lipemia retinica. I segni clinici migliorano entro qualche mese dall’adozione di una dieta povera di grassi.

Polineuropatia idiopatica felina È stata descritta una polineuropatia acuta del gatto che somiglia alla sindrome di Guillain-Barré nell’uomo. La maggior parte dei gatti colpiti guarisce completamente entro 4-6 settimane, anche se 2 soggetti su 9 furono soppressi eutanasicamente a causa di complicazioni respiratorie insorte durante la fase acuta della malattia.

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Distrofie muscolari e altre miopatie Nick Sharp DVM, Dipl. ACVS, Dipl. ACVIM (Neurology) - College of Veterinary Medicine North Carolina State University - Raleigh (USA)

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POLIMIOSITE

MIOSITE DEI MUSCOLI MASTICATORI

Eziologia e patogenesi. La polimiosite è una miopatia infiammatoria immunomediata che colpisce tipicamente i muscoli appendicolari. La condizione è analoga alla polimiosite dell’uomo, attribuita ad un’alterazione dell’immunità umorale e cellulomediata. Può essere causata da infezioni sostenute da due protozoi parassiti molto simili, Neospora caninum e Toxoplasma gondii (vedi oltre) e da certi virus. Riscontri clinici. I cani con polimiosite presentano caratteristiche cliniche generali di interessamento muscolare, con debolezza che viene esacerbata dall’esercizio in alcuni casi. Talvolta (ma non sempre) si osserva una depressione dei riflessi spinali. È comune il riscontro di una iperpatia alla palpazione del muscolo. Molti cani colpiti manifestano anche segni sistemici, principalmente piressia e depressione. Può essere presente un megaesofago. La polimiosite può anche essere associata ad altre caratteristiche del lupus eritematoso sistemico. Diagnosi. La diagnosi di polimiosite si basa sulle caratteristiche cliniche generali. I livelli sierici di creatininachinasi sono solitamente elevati, senza però alcuna correlazione fra la gravità di questo aumento ed il coinvolgimento clinico. Alla biopsia muscolare, possono essere presenti i segni dell’infiammazione, senza infezione associata. I cani con lupus eritematoso sistemico concomitante possono presentare titoli positivi al test per gli anticorpi antinucleari (ANA-test). Elettromiograficamente, si può rilevare un’attività spontanea. Trattamento. I cani con polimiosite generalmente migliorano dopo l’avvio di una terapia con glucocorticoidi. Può risultare efficace una posologia iniziale per os di 2,2 mg/kg di prednisone suddivisi in due somministrazioni giornaliere. In caso di miglioramento, questo dosaggio va gradualmente ridotto. In alcuni cani, può essere adeguata la somministrazione a giorni alterni di dosi più basse. Talvolta, dopo parecchie settimane è possibile sospendere il trattamento con glucocorticoidi senza che i segni clinici ricompaiano, mentre altri richiedono terapie più prolungate. Nei cani che non rispondono ai glucocorticoidi, possono essere utili i chemioterapici.

Eziologia e patogenesi. In numerosi cani è stata riconosciuta una miopatia ben distinta che colpisce preferenzialmente i muscoli della masticazione. Questa condizione, o alcune varianti strettamente correlate ad essa, è stata indicata col nome di miosite atrofica e miosite eosinofilica. Il coinvolgimento selettivo dei muscoli masticatori è dovuto alle esclusive proprietà antigeniche delle cosiddette fibre di tipo 2M presenti in questi muscoli. Alcuni cani colpiti possono mostrare una significativa infiltrazione eosinofilica (miosite eosinofilica); tuttavia questa non è una caratteristica comune. L’esatta associazione fra miosite eosinofilica e miosite atrofica resta enigmatica. Riscontri clinici. I cani con miosite dei muscoli masticatori presentano generalmente una marcata atrofia del temporale e del massetere. In un numero minore di casi, si riscontra una tumefazione del muscolo. In molti animali di rileva un trisma, apparentemente dovuto a fibrosi associata all’infiltrazione infiammatoria. Alcuni cani possono presentare la mandibola cascante; tuttavia, questi casi riconoscono probabilmente una base neurogena (paralisi idiopatica del nervo trigemino) piuttosto che rappresentare una miopatia primaria. Diagnosi. I livelli sierici di CK sono di solito aumentati solo leggermente o non lo sono affatto. Elettromiograficamente, si può rilevare un’attività spontanea dei muscoli masticatori. Nei campioni bioptici dei muscoli colpiti si riscontra un’infiltrazione da parte di cellule infiammatorie principalmente mononucleate; gli eosinofili di solito risultano diffusi piuttosto che rappresentare il tipo cellulare predominante. In alcuni cani si osserva una marcata necrosi delle fibre muscolari ed una miofagocitosi associata. Con le speciali tecniche di valutazione istochimica, risulta evidente il coinvolgimento selettivo delle fibre di tipo 2M. È anche possibile effettuare la misurazione diretta dei livelli sierici degli anticorpi anti-fibre 2M. Trattamento. Molti cani con miosite dei muscoli masticatori migliorano quando viene intrapresa una terapia con glucocorticoidi a dosi simili a quelle descritte per la polimiosite. Questo miglioramento si può riscontrare anche nei soggetti con atrofia avanzata e trisma. Talvolta è necessaria una terapia a lungo termine.

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MIOPATIA DEL LABRADOR RETRIEVER Eziologia e patogenesi. Si tratta di una miopatia degenerativa progressiva e ben distinta, trasmessa ereditariamente attraverso un semplice carattere autosomico recessivo ed identificata nei Labrador retriever degli Stati Uniti e del Regno Unito. Riscontri clinici. Rigidità ed andatura “a salti da coniglio” si notano già all’età di 3-4 mesi. I cani colpiti tendono a tenere la testa in posizione leggermente flessa. I segni clinici peggiorano in caso di freddo, stress ed esercizio fisico. È presente un’atrofia muscolare generalizzata ben evidente, che colpisce in particolare i muscoli temporali. È tipica l’assenza dei riflessi tendinei, come il tricipitale ed il rotuleo. In alcuni cani, i segni clinici non progrediscono significativamente dopo i 6-8 mesi di età. Tuttavia, in rari casi alcuni soggetti possono rimanere in decubito. Diagnosi. I segni clinici sono abbastanza caratteristici. I livelli sierici di creatinachinasi sono aumentati solo lievemente o non lo sono affatto. L’esame elettromiografico può evidenziare un’attività spontanea. Trattamento e prognosi. Non esiste alcun trattamento specifico, anche se può essere utile l’uso del diazepam. Tuttavia, la prognosi per i cani colpiti è generalmente buona, dal momento che i segni clinici non sono particolarmente debilitanti.

POLIMIOPATIA FELINA Eziologia e patogenesi. Nel gatto è stata descritta una polimiopatia acquisita. Gli animali colpiti sono ipokalemici, apparentemente a causa degli effetti combinati di una nefropatia potassio-disperdente e di una carenza dietetica di questo elemento. La nefropatia kaliuretica è stata documentata nei gatti anziani ma non in quelli giovani. I felini in età più avanzata presentano un incremento dell’escrezione frazionale urinaria del potassio (14,28-40,48; normale 4,7014,26). Le ragioni della perdita potassica non sono state definite. La stessa ipokalemia cronica, che si instaura in seguito alla ridotta assunzione di potassio con la dieta, può portare alla nefropatia. Riscontri clinici. Il segno clinico più caratteristico nei gatti colpiti è la ventroflessione del collo, apparentemente dovuta alla debolezza dei muscoli estensori. La maggior parte dei gatti colpiti presenta tetraparesi, con una debolezza che in alcuni casi si aggrava in seguito all’esercizio fisico. Molti di questi animali mostrano mialgia. Altri segni clinici meno comuni eventualmente riscontrabili sono l’andatura innaturale, la riluttanza a camminare, la piressia e l’atrofia muscolare. Diagnosi. Si deve sospettare la polimiopatia felina nei gatti che presentano i segni clinici caratteristici, in particolare se si riscontra anche l’ipokalemia o le altre anomalie biochimiche precedentemente descritte. La maggior parte dei gatti colpiti presenta un aumento dei livelli sierici di creatinachinasi. In alcuni casi, l’esame elettromiografico può evidenziare un’attività spontanea. Talvolta, nelle biopsie muscolari vengono identificate alterazioni aspecifiche; la miosite linfocitaria è poco frequente. L’apporto di potassio con la dieta può essere inadeguato. Le importanti diagnosi diffe-

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renziali da prendere in considerazione nei gatti che presentano debolezza sono l’intossicazione cronica da esteri fosforici, l’ipertiroidismo e la carenza di tiamina. Trattamento. I gatti migliorano quando la dieta viene modificata, passando ad una con un contenuto di potassio più elevato, o in seguito alla integrazione potassica della formulazione precedente (0,3 g ogni 12 ore, sotto forma di KCl o KHCO3). Nei gatti con grave ipokalemia (< 2,5 mEq/l) si deve prendere in considerazione l’iniziale ricorso alla somministrazione endovenosa di 0,5-1,0 mEq/kg/ora di cloruro di potassio diluiti in una soluzione elettrolitica bilanciata.

MIOPATIA DI CUSHING Eziologia e patogenesi. Si tratta di una miopatia degenerativa acquisita osservata in alcuni cani con morbo di Cushing, sia ipofisi-dipendente che surrene-dipendente o iatrogeno. La causa esatta della miopatia è sconosciuta (Braund, 1994). Riscontri clinici. Oltre ai segni del morbo di Cushing, i cani colpiti presentano un’andatura rigida ed innaturale, associata a debolezza ed atrofia muscolare. L’animale può anche manifestare una rigidità degli arti pelvici. Questo quadro è simile al tetano, dal momento che si riscontra un incremento del tono muscolare piuttosto che la perdita dei riflessi e l’ipotonia delle affezioni generalizzate da motoneurone inferiore. Diagnosi. Dipende dalla conferma della presenza del morbo di Cushing e, successivamente, dalla dimostrazione delle caratteristiche della miopatia mediante EMG e/o biopsia muscolare. L’elettromiografia rivela “scariche bizzarre ad alta frequenza” e la biopsia muscolare mostra lievi alterazioni degenerative, necrosi focale ed atrofia delle fibre, specialmente di tipo 2. Trattamento. Coincide con quello del morbo di Cushing, ma, se sono presenti contratture o una grave atrofia, il miglioramento può esser scarso.

DISTROFIA MUSCOLARE La distrofia muscolare di Duchenne (DMD) è una condizione patologica associata al cromosoma X, caratterizzata da grave consunzione muscolare e debolezza, che colpisce approssimativamente 1 maschio ogni 3500 in tutto il mondo. La frequenza di mutazione nella DMD è la più alta di qualsiasi malattia genetica osservata nell’uomo ed è il disordine genetico al secondo posto in ordine di frequenza in medicina umana. Non deve quindi sorprendere che nel corso degli ultimi 30 anni sia stato riscontrato un certo numero di casi sporadici di distrofia muscolare del cane. Nel 1958, Meier ha documentato il primo caso di distrofia muscolare del cane in un cucciolo di golden retriever. Questo soggetto maschio distrofico presentava un’ipertrofia dei muscoli del collo, delle spalle e della lingua ed era incapace di succhiare. Successivamente, la distrofia muscolare è stata riconosciuta in diversi altri golden retriever maschi, suggerendo la possibilità che si trattasse di una condizione

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legata al cromosoma X. Altri casi di distrofia muscolare sono stati segnalati in soggetti di sesso maschile delle razze Irish terrier, Alaskan malamute, wire haired fox terrier, schnauzer nano, samoiedo, pastore belga, Corgi Pembroke e Britanny spaniel (Wood e Sharp, 1998). La prima distrofia muscolare del cane ad essere stata identificata in ambito riproduttivo è stato il disordine del golden retriever. Di conseguenza, non deve sorprendere che la condizione sia nota come distrofia muscolare del golden retriever o GRMD. In generale, il modello di questa malattia presenta notevoli analogie cliniche e patologiche con il suo equivalente dell’uomo, la DMD. Queste analogie comprendono la grave miopatia scheletrica con contratture, la miocardiopatia, l’aumento dei livelli sierici di creatinachinasi, la degenerazione e rigenerazione di fibre raggruppate, la mineralizzazione delle fibre muscolari e la morte prematura. La principale differenza è che, al contrario di quanto avviene nei pazienti colpiti da DMD che sono costretti sulla sedia a rotelle a partire dall’età di 11 anni, i cani con GRMD perdono raramente la capacità di camminare. Ciò può essere dovuto al fatto che questi animali non perdono l’equilibrio così facilmente come i ragazzi con DMD.

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MIOPATIA DEI MUSCOLI GRACILE O SEMITENDINOSO NEL CANE Si tratta di un disordine recentemente documentato che provoca un’anomalia di andatura degli arti posteriori con accorciamento del passo, rotazione mediale della zampa, rotazione esterna del garretto e rotazione interna del ginocchio. La risposta al trattamento chirurgico è stata scarsa (Lewis et al., 1997). I muscoli (quello più comunemente colpito è il gracile) vengono sostituiti da tessuto fibroso che, nella maggior parte dei casi, può essere apprezzato con la palpazione o riconosciuto ecograficamente.

Bibliografia Braund KG (1994). Clinical Syndromes in Veterinary Neurology (2nd Edn). Mosby. Lewis DD, Shelton GD, Piras A, et al. (1997) Gracilis or semitendinosus myopathy in 18 dogs. Journal of the American Animal Hospital Association 33: 177-188. Woods P & Sharp NJH. Muscular dystrophy in Pembroke corgis and other dogs. Proceedings of the 1998 American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM) Congress. May 1998.

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Miastenia grave ed altre giunzionopatie Nick Sharp DVM, Dipl. ACVS, Dipl. ACVIM (Neurology) - College of Veterinary Medicine North Carolina State University - Raleigh (USA)

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MYASTHENIA GRAVIS Eziologia e patogenesi. La myasthenia gravis è una condizione patologica ben definita dell’uomo, caratterizzata da un attacco immunologico ai danni dei recettori dell’acetilcolina delle giunzioni neuromuscolari. Sono coinvolte sia l’autoimmunità umorale che quella cellulare. Si ritiene che il principale meccanismo sia la comparsa di autoanticorpi diretti contro i recettori nicotinici. Condizioni miasteniche congenite sono state riconosciute anche nei bambini e nei cuccioli. Le razze colpite da questo disordine congenito sono il Jack Russel ed il fox terrier a pelo liscio, lo springer spaniel ed il gatto siamese. La forma congenita è caratterizzata da una mancanza di recettori acetilcolinici. Riscontri clinici. La myasthenia gravis acquisita del cane e del gatto non presenta alcuna predilezione di razza o sesso. La forma congenita si osserva nelle razze sopracitate. La paresi e l’iporeflessia spinale si riscontrano tipicamente dopo l’esercizio fisico e sono spesso più pronunciate a livello degli arti pelvici. Di solito l’animale mostra un recupero clinico nell’arco di qualche minuto, ma la paresi può venire nuovamente esacerbata dall’attività fisica (debolezza episodica). Questi soggetti possono essere affetti da megaesofago e presentare rigurgito oppure avere una voce di tono elevato a causa della debolezza laringea. È stata descritta una forma localizzata della malattia, in cui gli animali colpiti mostrano solo il megaesofago, non associato a debolezza generalizzata. Tuttavia, i segni clinici più tipici della myasthenia gravis sono l’intolleranza all’esercizio fisico, spesso associata al megaesofago. I segni da motoneurone inferiore che accompagnano la myasthenia di solito non sono così intensi come quelli che si riscontrano in caso di botulismo, paralisi da zecche e paralisi del Coonhound. NOTA: nel cane è stata descritta una forma fulminante (gravissima) di miastenia acquisita che presenta moltissime analogie con il botulismo o la poliradiculoneurite. La condizione è stata riscontrata in animali con e senza timoma. Diagnosi. Il riscontro di una debolezza episodica deve far sospettare la diagnosi di myasthenia gravis, specialmente dopo che siano state escluse le possibili cause respiratorie e cardiache. Il sospetto viene rafforzato se i segni clinici risultano reversibili in seguito alla somministrazione di agen-

ti anticolinesterasici come il cloruro di edrofonio. La somministrazione endovenosa di 0,1 mg/kg circa nei cani e nei gatti colpiti deve determinare la risoluzione della paresi entro 1 minuto e per un periodo fino a 15 minuti. Gli animali devono essere preventivamente trattati con atropina per bloccare i recettori muscarinici. In seguito alla stimolazione nervosa ripetuta (30/minuto) si osserva un progressivo declino dei potenziali evocati dell’unità motoria, che può essere o meno reversibile con la somministrazione dell’edrofonio. L’elettromiografia risulta normale. È possibile effettuare la determinazione dei livelli sierici degli anticorpi anti-recettori acetilcolinici per confermare una diagnosi di myasthenia gravis acquisita. Nei casi congeniti, la diagnosi definitiva si basa sulla dimostrazione di una diminuzione dei recettori acetilcolinici mediante determinazione quantitativa su campioni di biopsia muscolare. Trattamento. Per il trattamento degli animali con myasthenia gravis sono stati utilizzati con successo gli agenti anticolinesterasici come la neostigmina e la piridostigmina. La somministrazione per via orale di quest’ultima va iniziata alla dose di 1-3 mg/kg, 2-3 volte al giorno, partendo con i dosaggio più basso ed aumentandolo gradualmente a seconda delle necessità. Se la somministrazione per via orale è impedita dalla presenza di un grave megaesofago, si può ricorrere all’iniezione intramuscolare di neostigmina alla dose di 0,04 mg/kg 4 volte al giorno. La quantità di farmaco necessaria a controllare i segni clinici può essere progressivamente ridotta e, spesso, infine eliminata. Nella forma acquisita sono utili i corticosteroidi, che però vanno evitati nei cani con polmonite ab ingestis secondaria a megaesofago. Negli animali con megaesofago, la prognosi è più grave che in quelli che non ne sono colpiti.

BOTULISMO Eziologia e patogenesi. Il botulismo si verifica in seguito alla ingestione di conserve alimentari alterate e carcasse contaminate dall’esotossina di Clostridium botulinum. Una volta si riteneva che i carnivori fossero resistenti, ma in letteratura sono stati descritti numerosi casi di cani colpiti. Per quanto è a conoscenza dell’autore, invece,

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non sono stati riportati episodi nel gatto. Esistono parecchie tossine botuliniche differenti. Quelle di tipo A, B ed E sono le più comuni nell’uomo, mentre quelle di tipo C e D sono le più comuni nei carnivori. L’esotossina blocca il rilascio presinaptico di acetilcolina, inibendo o arrestando la trasmissione a livello delle giunzioni neuromuscolari somatiche ed autonome. Riscontri clinici. I cani colpiti presentano tetraparesi a distanza di alcuni giorni dall’ingestione dell’esotossina. Inizialmente possono essere colpiti gli arti pelvici, seguiti da quelli toracici. Si può avere una depressione dei riflessi sia spinali che cranici, e si può riscontrare un’ipotonia muscolare. Il riflesso rotuleo può essere assente, mentre quelli che coinvolgono muscoli più piccoli (tibiale craniale, estensore radiale del carpo) sono parzialmente conservati. La paralisi dei muscoli respiratori può portare ad ipossia, dispnea e morte in assenza di un adeguato sostegno della ventilazione. La paresi può progredire nell’arco di 1 o 2 giorni; se l’animale sopravvive al periodo acuto, si osserva poi un graduale miglioramento nell’arco di 1-2 settimane. Diagnosi. I cani che vengono esaminati nelle fasi iniziali del decorso del botulismo possono presentare l’esotossina nelle feci e, meno frequentemente, nel siero. In alcuni di questi soggetti, tuttavia, non si riscontrano tracce di esotossina. Trattamento. Nelle fasi iniziali della malattia può essere utile l’impiego dell’antitossina polivalente, che però di solito è inefficace quando i segni clinici sono già evidenti. La neostigmina o altri agenti anticolinesterasici possono determinare un certo miglioramento. È importante la terapia di sostegno.

PARALISI DA ZECCHE Eziologia e patogenesi. Le tossine prodotte dalle zecche dei generi Amblyomma, Ixodes e Dermacentor determinano l’inibizione del rilascio presinaptico dell’acetilcolina. La tossina agisce sulla porzione terminale delle fibre nervose motorie piuttosto che sulla giunzione neuromuscolare. Si tratta probabilmente della forma più comune di malattia generalizzata da motoneurone inferiore e di una di quelle più facilmente riscontrabili nella pratica clinica. Riscontri clinici. L’entità del coinvolgimento clinico presenta ampie variazioni, che vanno da una lieve paresi alla tetraplegia. I riflessi spinali possono essere depressi o, talvolta, normali. I deficit dei nervi cranici sono meno pronunciati. Ogni volta che ci si trova di fronte ad un animale tetraparesico nei periodi dell’anno in cui le zecche sono attive, si deve pensare a questa condizione. In caso di depressione dei riflessi, trattare il soggetto con delle spugnature antiparassitarie! Diagnosi. La diagnosi viene solitamente formulata sulla base delle caratteristiche cliniche tipiche, dell’identificazione delle zecche e della risoluzione dei segni clinici in seguito al trattamento con le spugnature. All’elettromiografia, si riscontra una diminuzione delle ampiezze dei potenziali evocati. Trattamento. La paresi di solito si risolve entro due giorni dal trattamento antiparassitario effettuato con un agente appropriato.

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TETANO Eziologia e patogenesi. Secondo quanto segnalato in letteratura, la sensibilità al tetano del cane è 300 volte inferiore a quella del cavallo e dell’uomo. Tuttavia, occasionalmente si osservano cani che mostrano i segni clinici tipici di questa malattia. Questo casi sono di solito conseguenti a ferite penetranti che diventano contaminate, ma in certi soggetti non si riesce ad individuare alcuna evidente porta di ingresso del microrganismo. La malattia è dovuta alla produzione di una neurotossina da parte di Clostridium tetani. La tossina raggiunge il sistema nervoso centrale, migrando all’interno del fluido interstiziale dei nervi periferici. Questa neurotossina è caratterizzata da diversi effetti, ma agisce principalmente bloccando gli impulsi degli interneuroni inibitori sui motoneuroni spinali (analogamente all’avvelenamento da stricnina). Riscontri clinici. I deficit neurologici di solito insorgono a distanza di 3-10 giorni dall’infezione della ferita. Inizialmente, si osserva un raggrinzimento della cute della fronte e le orecchie dell’animale diventano erette e molto accostate. Si verifica un aumento del tono estensorio dei muscoli appendicolari, che fa assumere all’animale la caratteristica posizione “a cavalletto”. Diversi cani colpiti possono cadere in decubito, andare in apnea e morire. I segni clinici persistono anche per 3 settimane. In presenza di ferite degli arti anteriori sono state descritte forme locali di tetano in cui l’arto viene tenuto in estensione rigida. Si noti che generalmente non sono presenti segni da motoneurone inferiore di depressione dei riflessi con ipotonia, che si osservano invece negli altri disordini descritti in questa relazione. Al contrario, nei muscoli colpiti si rileva un aumento del tono. Diagnosi. Ai fini della diagnosi del tetano, gli esami di laboratorio hanno scarso valore. La diagnosi si basa principalmente sui segni clinici caratteristici. Le manifestazioni proprie della malattia hanno un’insorgenza più graduale di quella dell’avvelenamento da stricnina e la maggior parte dei cani con tetano non presenta crisi convulsive, a differenza di quelli con avvelenamento da stricnina. Trattamento. La relativa resistenza del cane al tetano non giustifica l’uso di routine dei trattamenti profilattici con il tossoide tetanico o l’antitossina nei soggetti che hanno riportato delle ferite. Pertanto, la maggior parte dei cani colpiti dalla malattia non è stata trattata con tossoide o antitossina, che possono non essere utili quando i segni clinici sono già presenti. Ciò nonostante, si deve comunque effettuare la somministrazione dell’antitossina (10.000-20.000 UI per via endovenosa preceduti da 0,1-0,2 ml per via sottocutanea per verificare l’eventuale comparsa di reazioni allergiche entro 1 ora). L’antitossina non agisce sulla neurotossina già legata al midollo spinale, ma può neutralizzare quella eventualmente ancora in circolo. Le ferite devono essere sottoposte ad un accurato intervento di pulizia e revisione; si devono anche somministrare degli antibiotici (inizialmente 20.000 UI/kg di penicillina sodica o potassica IV due volte al giorno seguite da 20.000 UI/kg per os due volte al giorno per una settimana). Il diazepam (0,5-1,0 mg/kg IM due volte al giorno) o l’acetilpromazina (0,1 mg/kg due volte al giorno) possono diminuire la gravità della contrattura muscolare. Nella maggior parte dei cani che guariscono, il miglioramento compare entro 5 giorni.

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Fratture-lussazioni vertebrali: quale è il trattamento più indicato? Nick Sharp DVM, Dipl. ACVS, Dipl. ACVIM (Neurology) - College of Veterinary Medicine North Carolina State University - Raleigh (USA)

VALUTAZIONE INIZIALE L’autore raccomanda di collocare il cane su una tavola rigida per trasportarlo, dopo avergli applicato una museruola per evitare lesioni agli operatori. L’esame neurologico va effettuato prima di somministrare qualsiasi narcotico, che potrebbe mascherare la percezione degli stimoli nocicettivi. La parte più importante della valutazione neurologica è quella relativa alla gravità della lesione, da effettuare determinando se l’animale possiede ancora la funzione motoria o la percezione del dolore profondo caudalmente alla parte colpita. A questo stadio, è quindi essenziale un approfondito e meticoloso esame clinico, dal momento che molti animali presentano altre lesioni di carattere non neurologico, che potrebbero essere state sottovalutate. Altri disordini eventualmente associati al trauma spinale sono rappresentati da shock, lesioni polmonari o pleuriche, ernia diaframmatica, miocardiopatia traumatica, danneggiamento del tratto urinario, rottura del dotto biliare, lesioni di altri organi addominali, fratture di ossa lunghe o pelviche, lesioni del plesso brachiale o lombosacrale, lesioni dei tessuti molli e traumi cranici. In uno studio, il 20% dei cani con lesioni delle vertebre lombari presentava anche fratture pelviche ed il 33% era colpito da lesioni cardiopolmonari (Turner, 1987). Per escludere che l’animale sia colpito da una seconda lesione come un’avulsione del plesso brachiale, è necessario valutare tre parametri: • il riflesso di retrazione negli arti anteriori; • le dimensioni della pupilla per individuare una sindrome di Horner parziale; • il riflesso pannicolare (bilateralmente). Il clinico deve accertare l’eventuale presenza di altri danni ortopedici che potrebbero complicare la guarigione neurologica. Infine, si deve verificare mediante palpazione l’integrità della vescica e discutere la situazione complessiva con il proprietario, senza dimenticare di indicare la possibilità che siano presenti lesioni dei tessuti molli caratterizzate da manifestazioni ritardate.

minuire la gittata cardiaca, ridurre la perfusione del midollo spinale e complicare l’anestesia, oltre ad essere potenzialmente fatali (Murtaugh & Ross, 1988).

ALTRE LESIONI DEI TESSUTI MOLLI La rottura della vescica è di solito causa di disagio alla palpazione addominale, vomito, depressione ed ematuria entro 24-48 ore. Il danneggiamento di altre parti dell’apparato urinario può richiedere da 1 a 3 giorni per diventare clinicamente evidente, a seconda della localizzazione e dell’entità della lesione. La rottura del dotto biliare, anche se rara, può causare un inspiegabile deterioramento delle condizioni del paziente a distanza di 5-15 giorni dall’evento traumatico (Neer, 1992). Dal momento che alcune lesioni non sono immediatamente evidenti, il proprietario deve essere informato della possibile necessità di effettuare ulteriori indagini diagnostiche ed interventi terapeutici. Dopo questa iniziale valutazione, il paziente viene trattato con analgesici. Si preferisce utilizzare gli agonisti narcotici, a meno che non sia contemporaneamente presente una depressione respiratoria o un trauma cranico. L’analgesia deve essere associata a qualche forma di stabilizzazione della lesione, in modo che l’animale non di provochi ulteriori danni. Se il soggetto viene portato alla visita entro 8 ore dal trauma si devono somministrare per iniezione endovenosa lenta alte dosi di metilprednisolone. L’autore effettua questo trattamento non perché abbia grandi speranze che modifichi significativamente la prognosi, ma perché in una simile situazione probabilmente non comporta grossi rischi e può avere un lieve effetto neuroprotettivo. L’esatto valore di questa terapia è ancora oggetto di una discussione aperta (Coates et al., 1995). I sedativi non vanno utilizzati di routine, perché non risolvono il problema del dolore e possono determinare la scomparsa del normale tono muscolare protettivo. Gli effetti indesiderati sull’apparato cardiovascolare possono esacerbare lo shock e compromettere la perfusione ematica del midollo spinale.

APPARATO CARDIOVASCOLARE Le aritmie cardiache post-traumatiche sono comuni e vengono facilmente sottovalutate dal momento che possono insorgere con un ritardo anche di 48 ore. Durante questo periodo di tempo è necessario effettuare regolarmente l’auscultazione ed il monitoraggio ECG. Le aritmie possono di-

DIAGNOSI Una volta formulata una diagnosi neuroanatomica, si effettua un esame radiografico in bianco. Occorre tenere presente che le radiografie non rappresentano un sostituto del-

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BIOMECCANICA

l’esame neurologico; non è possibile stimare lo status neurologico sulla base del solo quadro radiografico. Si effettua per prima la ripresa delle immagini in proiezione laterolaterale dell’area della colonna dove è stata localizzata la lesione. Con l’animale in decubito laterale, inclinando il fascio di raggi, è possibile ottenere delle radiografie in proiezione obliqua per la valutazione dei processi articolari. Le immagini in proiezione dorsoventrale vanno preferibilmente riprese con il fascio di raggi orizzontale. Se ciò risulta impossibile, è necessario utilizzare la massima cura nel posizionamento dell’animale per la ripresa delle immagini ventrodorsali o dorsoventrali. L’anestesia o la sedazione profonda sono indesiderabili a questo stadio, dal momento che riducono l’effetto di stabilizzazione determinato dallo spasmo dei muscoli paravertebrali. È possibile effettuare una certa stima della stabilità della frattura sulla base del suo aspetto radiografico (vedi oltre) e dell’accurata palpazione della regione. Il riscontro di molteplici fratture vertebrali non è un evento comune e, quando si verifica, è principalmente limitato alle aree lombari e sacrali (Feeney & Oliver, 1980; Selcer, Bubb & Walker, 1991).

La maggior parte delle lesioni spinali determina il danneggiamento degli elementi stabilizzatori dorsali e ventrali della colonna vertebrale (Matthieson, 1983; Smith & Walter, 1985). Di conseguenza, non è molto significativo effettuare la valutazione della stabilità della frattura facendo riferimento a questi due elementi. È molto più utile prendere in considerazione • il corpo vertebrale, che agisce come un sostegno, opponendosi alla curvatura ed ai carichi assiali; • i processi articolari, che si oppongono a tutte le forze comprese quelle di rotazione (Patterson & Smith, 1992). I processi articolari vengono valutati meglio utilizzando le radiografie della colonna vertebrale in proiezione laterolaterale e obliqua. La ripresa di immagini in posizione forzata è un altro modo per valutare la stabilità spinale post-traumatica. I rischi di questa operazione sono evidenti ed è preferibile effettuare queste indagini con cautela e sotto controllo fluoroscopico.

MIELOGRAFIA

TRATTAMENTO

Il passo successivo è quello di decidere se effettuare o meno una mielografia. I vantaggi di questa tecnica di indagine sono rappresentati da: • identificazione di altre lesioni quando le immagini riprese senza mezzo di contrasto non risultano correlate alla localizzazione neurologica; • determinazione della presenza o meno di una compressione midollare persistente, che permette di stabilire se è necessaria una decompressione rimuovendo frammenti ossei extradurali, coaguli sanguigni, materiale discale o formazioni cicatriziali (Waters et al., 1994); • identificazione di una scontinuazione trasversale del midollo spinale. Anche se al momento della presentazione dell’animale alla visita la frattura sembra essere caratterizzata da una scarsa dislocazione, è possibile che in concomitanza con l’evento traumatico originale si sia verificata una lussazione completa, anche se transitoria. La mielografia può anche servire ad escludere altre diagnosi differenziali, quali embolo fibrocartilagineo, discopatia degenerativa, frattura patologica, fratture bilaterali del bacino o delle ossa lunghe, rottura del legamento crociato e neuromiopatia ischemica del gatto. L’esame mielografico è indicato in tutti i soggetti potenzialmente candidati all’intervento chirurgico. Quelli che mantengono una buona sensibilità del dolore profondo e devono essere trattati mediante applicazione di un bendaggio rigido esterno o riposo in gabbia non necessitano invece della mielografia. Bisogna confrontare i vantaggi di questa tecnica con la maggior durata dell’anestesia, i costi e le potenziali complicazioni. Nei casi in cui è possibile, l’autore cerca di effettuare la TAC della vertebra danneggiata. In ogni caso, tuttavia, si sforza di trovare un equilibrio fra le manipolazioni aggiuntive e la maggior durata dell’anestesia (con i suoi effetti cumulativi sulla perfusione midollare) ed i probabili vantaggi per il paziente.

Scelta della terapia

Biomeccanica delle fratture spinali

È importante prendere in considerazione la gravità dei deficit neurologici e la loro modificazione (se si è verificata) dal momento del trauma, l’entità del disagio del paziente, ogni eventuale lesione associata e le preferenze terapeutiche e le condizioni economiche del proprietario. È importante cercare sempre di offrire il trattamento ideale per ogni singolo animale. Se si è verificata un’evidente scontinuazione trasversale del midollo spinale, l’autore scoraggia energicamente i proprietari dal tentare qualsiasi terapia. Se l’animale non presenta dolore profondo, formula una prognosi estremamente riservata (corrispondente ad una percentuale di guarigione del 5-10%). In queste circostanze, i proprietari devono decidere se sono disposti a sostenere o meno le spese dell’intervento. Se sono indecisi, l’autore offre loro una possibilità intermedia, rappresentata dalla fissazione mediante bendaggio rigido esterno associata ad una terapia di supporto sistemico con rivalutazione della sensibilità del dolore profondo a distanza di 24 ore. Questa scelta può essere considerata giustificata se si è in grado di fornire un’adeguata analgesia, stabilità spinale, una certa neuroprotezione farmacologica ed un supporto sistemico che possa poi consentire al paziente di superare una mielopatia trasversale temporanea. Inoltre, i proprietari spesso apprezzano la possibilità di poter disporre di un po’ di tempo in più per prendere una decisione. L’autore ritiene che l’intervento chirurgico rappresenti il trattamento ottimale per la maggior parte delle fratture significativamente instabili. Questa definizione è, ovviamente, abbastanza soggettiva, ma l’autore cerca di valutare la colonna vertebrale in termini di comparti dorsali e ventrali, nel modo precedentemente illustrato. Si deve prestare particolare attenzione al comparto ventrale (Patterson & Smith,

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1992). Se il corpo vertebrale è fratturato, è probabilmente presente una significativa instabilità dovuta al collasso a livello del sito di frattura ed al cedimento nella curvatura dorsoventrale o laterale. Per questi animali si raccomanda la stabilizzazione chirurgica. Se sono fratturate le faccette articolari, la colonna vertebrale è probabilmente predisposta in modo particolare alla instabilità rotazionale. Le fratture più stabili possono contare sull’integrità del sostegno ventrale e delle faccette articolari, come l’ernia discale traumatica. Quanto più la frattura è stabile, tanto più il soggetto è adatto ad un trattamento non chirurgico. La scelta della terapia varia anche, in una certa misura, in funzione dello status neurologico dell’animale. Pazienti senza sensibilità del dolore profondo. In questo caso, il clinico ha di fronte di sé diverse opzioni: • ricorrere all’eutanasia per la prognosi infausta • rivalutare il paziente dopo aver effettuato una terapia con metilprednisolone ed un trattamento di supporto circolatorio e metabolico di 24-48 ore, preferibilmente associato ad una immobilizzazione mediante bendaggio rigido esterno. • effettuare una mielografia per verificare la presenza o meno di una sezione trasversale del midollo spinale o di una necrosi estesa, entrambe indicative di eutanasia. Se non è evidente alcuna compressione extradurale del midollo spinale e la mielografia non mostra i segni di una sua scontinuazione trasversale, il chirurgo può quindi scegliere fra: • eseguire una laminectomia, con o senza durotomia, per identificare una estesa malacia spinale. Se il midollo spinale è integro, si procede alla fissazione interna. • Applicare un sostegno esterno e rivalutare il soggetto dopo 10-14 giorni. Di solito, se il soggetto è destinato a guarire, dopo questo arco di tempo la sensibilità al dolore profondo deve essere ricomparsa. Entrambi gli approcci sono accettabili per gli animali che non presentano la percezione del dolore profondo, a condizione che il proprietario sia consapevole delle probabilità di recupero funzionale, che nella migliore delle ipotesi sono probabilmente del 10%. Anche se il ricorso alla chirurgia esplorativa può essere un’opzione affascinante, le probabilità di sopravvivenza di un midollo spinale gravemente compromesso possono risultare diminuite dalla ipotensione indotta dagli anestetici e dalla manipolazione. Pazienti con sensibilità del dolore profondo mantenuta. La decisione fra terapia chirurgica e non chirurgica è sempre difficile, e deve essere formulata su base individuale. Per scegliere la via chirurgica, è necessario tenere presenti i rischi relativi al cedimento dell’impianto o all’infezione, la durata complessiva dell’ospedalizzazione ed i costi. Una recente indagine condotta su più di 200 animali con fratture spinali ha evidenziato che, anche se i pazienti trattati chirurgicamente restano ricoverati nelle strutture ospedaliere per un periodo di tempo che corrisponde solo alla metà di quello dei soggetti trattati con terapia medica, le spese da parte dei proprietari sono più che raddoppiate. Inoltre, lo status neurologico finale fra gli animali trattati con la terapia medica e quelli sottoposti ad intervento chirurgico non presenta differenze (Selcer et al., 1991).

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Per questi pazienti, è possibile fornire le seguenti indicazioni generali: • la grave compressione midollare, o l’instabilità vertebrale, deve essere alleviata chirurgicamente ogni volta che sia possibile. Gli scopi dell’intervento sono la riduzione del malallineamento e la fissazione rigida. • Se si riscontrano segni radiografici o mielografici di marcata compressione midollare, si deve effettuare la decompressione. Non è invece indicata la decompressione di routine dei traumi spinali che non presentano segni di compressione. • Se si effettua la decompressione, la colonna vertebrale va sempre stabilizzata mediante fissazione interna. Un ultimo fattore in grado di modificare la scelta relativa all’intervento chirurgico è la localizzazione anatomica della frattura o della lussazione.

Localizzazione anatomica della frattura o lussazione Colonna vertebrale cervicale L’autore tende a trattare qualsiasi frattura cervicale in modo molto conservativo. Anche con una dislocazione significativa, in molti animali si ottengono risultati estremamente buoni con il solo confinamento in gabbia o con la semplice applicazione di un bendaggio morbido sul collo (Denny, 1983). A condizione che sia possibile mantenere un’adeguata analgesia per i primi giorni e, ovviamente, che non sia presente un deterioramento neurologico, la maggior parte dei casi guarisce molto bene. L’intervento chirurgico non è privo di rischi, ma può abbreviare i tempi di guarigione ed è raccomandato in caso di: • fratture/sublussazioni atlanto-epistrofee traumatiche. • Pazienti con grave tetraparesi o scarsa funzione di ventilazione. • Animali che mostrano ancora un intenso dolore dopo un periodo iniziale di 48-72 ore o che manifestano un deterioramento neurologico. Le fratture dell’epistrofeo possono essere stabilizzate con l’applicazione di una placca sul processo spinoso o sulla faccia ventrale del corpo vertebrale, o mediante chiodi o viti e cemento da osteosintesi. Per le fratture/lussazioni situate caudalmente a C2, la tecnica operatoria più utile è l’inserimento ventrale dei chiodi o delle viti con applicazione di cemento osseo. Il principale svantaggio di questa metodica è il rischio di cedimento nei casi in cui si estende per più di uno spazio intervertebrale. Può anche essere utile la fissazione di due corpi vertebrali con una vite da compressione o l’applicazione di una placca in posizione ventrale. Se è necessaria una stabilità dorsale, è possibile inserire delle viti fra i processi articolari.

Colonna vertebrale toracica e lombare Si tratta della regione della colonna vertebrale più comunemente danneggiata nel cane ed anche quella maggiormente a rischio di conseguenze neurologiche devastanti a causa

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della relativa assenza della volta in questa parte del canale vertebrale. Per stabilizzare questa regione è possibile utilizzare una vasta gamma di fissazione esterne ed interne; le più utili sono rappresentate dagli impianti metallici e dal cemento osseo (Sharp et al. 1998).

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Il trattamento è poco costoso, non esistono rischi di complicazioni riferibili ai mezzi di fissazione e il midollo spinale non deve essere sottoposto a mielografia, ipotensione da anestetici o manipolazioni.

Svantaggi Vertebre L6 ed L7 e giunzione lombosacrale In questa regione il canale vertebrale è relativamente spazioso, perché il midollo spinale termina a livello della sesta vertebra lombare e la parte caudale del condotto è occupata solamente dalle radici dei nervi. Per queste ragioni, le lesioni che provocano una grave dislocazione possono esitare solo in lievi deficit neurologici. In generale, molte di queste fratture guariscono in modo soddisfacente senza intervento chirurgico. È possibile utilizzare un sostegno esterno, oppure una delle svariate tecniche chirurgiche adatte. Gli animali con dolore persistente o status neurologico in via di deterioramento sono candidati alla fissazione interna. La tecnica d’elezione dell’autore è l’impiego di viti e cemento osseo, inserendo le viti, se necessario, anche nell’ala dell’ileo (Beaver et al., 1996). Altre tecniche recentemente suggerite sono: • una modificazione della procedura mediante chiodo transiliaco (Ullman e Boudrieau, 1993). • Una tecnica di fusione mediante viti e innesto di osso spongioso (Slocum e Devine-Slocum, 1993) o spina dorsale di L7 (Stoll, 1996).

Fratture/lussazioni sacrocaudali ed avulsioni della coda Si verificano più comunemente nel gatto (Feeney ed Oliver, 1980). L’argomento è stato recentemente oggetto di una rassegna (Anderson e Coughlan, 1997). Le fratture delle vertebre caudali vengono di solito trattate in modo non chirurgico o mediante amputazione della coda. La prognosi relativa al recupero della continenza urinaria è buona nei gatti che mantengono un tono anale valido ed una sensibilità perineale integra al momento dell’esame iniziale. I felini che non diventano continenti entro un mese in genere non riescono a recuperare la funzione urinaria (Moise e Flanders, 1983; Smeak e Olmstead, 1985).

Trattamento conservativo Gli animali con fratture/lussazioni delle regioni cervicale o lombosacrale spesso rispondono bene al confinamento in gabbia per 4-6 settimane. Di solito non è necessaria l’analgesia per più di 48 ore. La presenza di un dolore incoercibile o di deficit neurologici progressivi impone una rivalutazione del caso.

Vantaggi

Non è possibile trattare in questo modo le instabilità significative, la riduzione è difficile, alcuni animali mostrano un disagio prolungato ed i deficit neurologici possono peggiorare o anche diventare irreversibili. Il riposo in gabbia, da solo, è sconsigliato, tranne che per le fratture più stabili della regione toracolombare.

Bendaggi rigidi esterni Nelle lesioni da trattare con una tecnica non chirurgica, l’autore applica sempre al cane un bendaggio rigido esterno. È possibile realizzare una stecca in alluminio nel modo descritto da Patterson e Smith (1992), a condizione che il proprietario sia pronto ad eseguire le necessarie cure nel periodo successivo. Si tratta di un metodo molto utile per determinati casi selezionati, che di solito rientrano in 3 categorie: quando un proprietario non è in grado di affrontare un intervento chirurgico, quando i deficit neurologici sono lievi o si sviluppano solo quando il cane non è confinato e quando il cane non presenta la percezione del dolore profondo ed il proprietario non è disposto a spendere per un intervento chirurgico senza poter fare affidamento su una prognosi migliore. I vantaggi di un bendaggio rigido sono quelli di un trattamento conservativo, ma questa tecnica garantisce una stabilità di gran lunga superiore. Può essere utilizzata come unico mezzo di stabilizzazione, oppure come integrazione ad una fissazione interna. Può essere applicata principalmente alle fratture della parte intermedia del torace o a quelle lombari. Gli svantaggi sono rappresentati dallo sviluppo di complicazioni quali ustioni da urina o piaghe da sfregamento al di sotto della stecca o delle bende, e dalle cure che è necessario prestare all’animale. La fissazione esterna è una tecnica non chirurgica molto utile per la stabilizzazione delle fratture/lussazioni della colonna vertebrale, ma richiede un’accurata selezione del paziente, una buona gestione dei mezzi di stabilizzazione e un livello molto elevato di cure infermieristiche. Quando viene utilizzata in associazione con i metodi di fissazione interna, è necessario tenere presente che rende più difficile l’osservazione della ferita operatoria. Sono buoni candidati alla fissazione esterna gli animali paraparesici o paraplegici con sensibilità al dolore profondo mantenuta, processi articolari o sostegno ventrale integri, nessuna frattura pelvica e nessuna ferita significativa dei tessuti molli. Sono candidati meno adatti gli animali con frattura di entrambi i processi e compromissione del sostegno ventrale e quelli con lesione del bacino, del torace o dei tessuti molli

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(Patterson e Smith, 1992).

TRATTAMENTO CHIRURGICO Se la mielografia mostra una significativa compressione del midollo spinale, il trattamento d’elezione è rappresentato dalla decompressione mediante emilaminectomia, dal momento che è stato dimostrato che la laminectomia dorsale determina un’instabilità molto maggiore (Smith e Walter, 1988; Shires et al., 1991). Il termine di “significativa compressione” è piuttosto soggettivo, ma è in questi casi che la mielografia e la TAC possono contribuire a prendere una decisione. Se non si ritiene che il midollo spinale sia sottoposto ad una significativa compressione, è necessaria soltanto la stabilizzazione chirurgica. L’autore non crede che al midollo spinale possa giovare la decompressione nei casi in cui è presente solo una tumefazione midollare senza alcuna componente extradurale. Vale la pena di cercare di immaginare che i segmenti midollari lesi si trovino in equilibrio sul filo di un rasoio fra un danno reversibile ed uno irreversibile e che qualsiasi intervento, dall’iniezione di un mezzo di contrasto a livello subaracnoideo al numero di volte in cui il soggetto viene spostato durante l’anestesia, la durata della stessa e l’effetto di un’esecuzione di una emilaminectomia influenzino la sopravvivenza midollare. È facile dire di essere in grado di effettuare una decompressione senza danneggiare il midollo spinale. Tuttavia, l’autore ritiene che la decompressione abbia talvolta effetti deleteri su un midollo spinale in condizioni limite. A sostegno di questa ipotesi, è possibile citare il deterioramento neurologico che si osserva talvolta in seguito alla decompressione in altre situazioni in cui il midollo spinale sembra essere sul filo del rasoio, come le grandi protrusioni discali croniche ed alcuni tumori spinali. Cybulski e D’Angelo (1988), che hanno descritto diversi pazienti che presentavano un drastico deterioramento dello status neurologico in seguito ad episodi di ipotensione, hanno anche suggerito il ruolo putativo dell’ischemia del midollo spinale. Per queste ragioni, l’autore non è sicuro che sia nell’interesse di un midollo spinale traumatizzato effettuare una emilaminectomia ed una durotomia soltanto per vedere se il midollo stesso sembri macroscopicamente integro.

Impianti metallici e cemento osseo Questa tecnica è stata originariamente descritta utilizzando dei chiodi di Steinmann inseriti attraverso i corpi vertebrali (Rouse e Miller, 1975; Blass e Seim, 1984). L’autore preferisce utilizzare le viti da osteosintesi piuttosto che i chiodi, per le ragioni precedentemente descritte a proposito della Biomeccanica delle fratture spinali. Ciò nonostante, si rende conto che ciò va contro i più recenti risultati delle valutazioni biomeccaniche che hanno suggerito di utilizzare i chiodi endomidollari piuttosto che le viti (Garcia et al., 1994). Il cedimento dell’impianto si ha in meno del 5% dei (32) cani trattati con chiodi o viti e cemento da osteosintesi e non esistono differenze per quanto riguarda le frequenze delle complicazioni utilizzando le due tecniche (Sharp et al., 1998).

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I vantaggi sono dati dal fatto che questa tecnica richiede una minore dissezione dei tessuti molli rispetto alle altre procedure, immobilizza un breve tratto di colonna vertebrale e risulta adatta all’impiego a livello toracico e lombare caudale, perché permette di evitare facilmente le costole ed i nervi spinali. L’applicazione di chiodi e cemento permette di ottenere la massima stabilità rotazionale e la massima resistenza fra tutte le metodiche esaminate (Whaldrom et al., 1991), e queste proprietà biomeccaniche sono probabilmente migliorate dall’impiego delle viti al posto dei chiodi. Viti e cemento rappresentano la tecnica d’elezione dell’autore per la maggior parte dei tipi di frattura/lussazione spinali; questo metodo è stato utilizzato in cani di tutte le taglie e di tutte le razze con risultati ottimi, anche nei soggetti con significativa compromissione del sostegno ventrale. Gli svantaggi sono rappresentati dalla scarsa resistenza alla curvatura dorsoventrale, dal potenziale rischio di migrazione del chiodo o di cedimento dell’impianto, dalla difficoltà di chiusura dei tessuti molli al di sopra degli impianti e dal rischio di infezione del cemento. La presenza di quest’ultimo rende difficile la revisione dei casi di cedimento.

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Trattamento delle avulsioni dentali nel cane Paolo Squarzoni Med. Vet. - Libero Professionista - Molinella (BO)

INTRODUZIONE I cani, come molti altri animali, hanno codici di comportamento molto radicati: attraverso meccanismi che si sono ritualizzati nel corso del tempo spesso vengono evitati scontri fisici diretti. A volte però lo scontro fisico avviene comunque e le lesioni riportate dai soggetti coinvolti possono essere molto serie: ferite, fratture, lesioni oculari, ecc. Frequentemente anche i tessuti orali subiscono danni rilevanti: fratture mandibolari e/o mascellari, fratture dentali, avulsioni dentali, ecc. Naturalmente tutti i traumi violenti diretti al cavo orale (incidenti stradali, cadute dall’alto, ecc.) possono causare avulsioni dentali. L’avulsione dentale è una lesione che generalmente impressiona notevolmente il proprietario, in quanto vedere uno o più denti del proprio animale espulsi dal cavo orale provoca un senso di perdita irreversibile. Quando avviene l’avulsione di uno o più elementi dentali il proprietario deve invece sapere che spesso è possibile reimpiantare con successo i denti avulsi.

LINEE GUIDA NEL REIMPIANTO DENTALE Pur non essendo ancora chiaro quanto influisca la metodica utilizzata per il conseguimento del successo terapeutico nel trattamento dei denti avulsi, è importante che il Veterinario che si trova ad affrontare questo tipo di emergenza tenga presente i seguenti principi: • Il tempo trascorso fuori dall’alveolo deve essere il più breve possibile. Il reimpianto sperimentale di denti in cani e ratti aveva prognosi più favorevole in denti che rimanevano fuori dall’alveolo per soli 10 minuti rispetto a quelli che vi rimanevano per 120 minuti1. Nonostante si possano reimpiantare con successo denti rimasti avulsi per lunghi periodi, i migliori successi si ottengono quando il reimpianto avviene non oltre i 30 minuti5. • Il trattamento endodontico eseguito prima del reimpianto non fa altro che allungare la permanenza del dente al di fuori dell’alveolo e quindi teoricamente andrebbe evitato. Knight e colleghi2 hanno però dimostrato un riassorbimento minore negli incisivi di cane, rimasti fuori dal cavo orale per tre ore, che avevano ricevuto un trattamento endodontico prima di essere reimpiantati rispetto ai controlaterali che erano stati sottoposti allo stesso trattamento, fatta eccezione per la terapia endodontica. In tutti i casi l’ottu-

razione retrograda in amalgama è un’operazione che può essere eseguita in pochi minuti senza eccessiva manipolazione della radice3. Comunque, nella pratica quotidiana, la terapia endodontica può essere eseguita sia immediatamente che dopo 3 – 5 settimane4, anche se alcuni autori preferiscono la seconda soluzione5. • La radice del dente avulso deve essere manipolata il meno possibile: la si può lavare con soluzione fisiologica sterile, ma bisogna evitare assolutamente di toccarla con le dita o di ripulirla con mezzi meccanici per evitare di danneggiare le fibre parodontali che ancora residuano sulla radice. • La conservazione dei denti avulsi deve essere molto scrupolosa: è preferibile la conservazione in ambiente freddo e umido piuttosto che caldo e secco1. I liquidi ideali per la conservazione degli elementi dentali sono le soluzioni saline e il latte4 scremato. • Nel cane il reimpianto di denti immaturi ha prognosi più favorevole rispetto a quello eseguito su denti maturi3. • L’alveolo va trattato con molta cautela: il curettaggio è una manovra da evitare, ci si limita ad estrarre eventuali frammenti di osso (quando presenti). Eventuali grossi coaguli possono essere aspirati ad alto volume per evitare di danneggiare le cellule del legamento parodontale ancora attaccate alla lamina dura3; un piccolo sanguinamento dell’alveolo è invece utile perché mantiene il dente avvolto in un coagulo sanguigno fresco. • Spesso è necessario ricorrere alla radiologia per valutare le condizioni dell’alveolo.

CLASSIFICAZIONE DEGLI SPOSTAMENTI NEI DENTI TRAUMATIZZATI 1. Spostamento parziale • Concussione e sublussazione. • Intrusioni: forzatura del dente all’interno dell’alveolo. • Estrusioni: forzatura del dente fuori dall’alveolo. • Lussazioni in direzione vestibolare, distale, linguale o mediale. 2. Avulsione: separazione del dente dall’alveolo La concussione e la sublussazione sono provocate da piccoli traumi che ledono il legamento parodontale. Raramente vengono diagnosticate in medicina veterinaria6. Le intrusioni nei carnivori domestici interessano principalmente l’arcata superiore, perché i denti trovano spazio

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nelle cavità nasali, mentre la particolare conformazione della mandibola non offre spazi ove i denti possano essere intrusi; questi denti tendono ad essere generalmente stabili, a differenza di quelli estrusi o lussati nelle varie direzioni che risultano generalmente mobili. Il grado di estrusione viene valutato confrontando il dente in esame con il suo controlaterale (quando presente). Le lussazioni consistono in uno spostamento dell’asse normale del dente e comportano spesso la comminutazione o la frattura dell’osso alveolare6. Qualsiasi spostamento dentale può essere accompagnato da altre lesioni traumatiche (fratture coronali o radicolari complicate e non, lesioni ai tessuti molli, fratture ossee, ecc.) anche se nell’uomo è stata riscontrata una minore tendenza nei denti che hanno subito spostamenti a subire fratture rispetto a quelli che sono rimasti al loro posto7.

RIPOSIZIONAMENTO DEI DENTI AVULSI Gli elementi dentali, una volta estratti dal liquido di conservazione, vanno identificati ed orientati correttamente; dopo averli eventualmente sottoposti a terapia canalare retrograda, vengono lavati con soluzione salina sterile. Si cercherà poi di riporli nel loro alveolo in posizione anatomicamente corretta: tutte queste operazioni vanno eseguite senza mai toccare la radice. Se il coagulo dovesse essere tanto abbondante da impedire il corretto riposizionamento sarà necessaria la sua aspirazione. Se il dente spostato (non avulso) è saldo nella sua posizione e non interferisce con l’occlusione va presa in considerazione la possibilità di riportarlo nella posizione originaria con tecniche ortodontiche: la polpa dentale e le strutture parodontali, già traumatizzate, saranno meglio salvaguardate dallo sviluppo di un movimento lento come quello ortodontico rispetto a quello rapido del riposizionamento digitale.

STABILIZZAZIONE Una volta riposizionati correttamente i denti avulsi è necessario fissarli stabilmente nella ritrovata posizione anatomica. In medicina umana sono preferite stabilizzazioni con una elasticità tale da consentire il normale movimento fisiologico del dente: in questo modo vengono limitati i contatti permanenti tra dente e osso alveolare che sembrano essere i maggiori responsabili della anchilosi dentale3. In medicina veterinaria abbiamo a che fare con soggetti generalmente maldisposti a sopportare ogni sistema di fissazione venga loro applicato, quindi saremo costretti scegliere impianti molto stabili e che, per loro natura, non consentono il movimento fisiologico ai denti reimpiantati. Pur potendo scegliere vari metodi, come ad esempio l’applicazione di “Brackets” metallici o ceramici cementati sulle corone e tra loro connessi da fili o da archi metallici, il metodo che per semplicità di applicazione, economia e risultati ottenuti viene scelto è quello del bloccaggio con resine acriliche. Le resine acriliche vengono generalmente presentate in confezioni contenenti una polvere ed un liquido: mescolan-

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do questi due componenti nelle proporzioni indicate dalla casa produttrice si ottiene un composto semielastico facilmente modellabile che in breve tempo indurisce. La tecnica di bloccaggio dei denti estrusi consiste nella applicazione di una certa quantità di resina sull’arcata dentale dell’elemento che era stato estruso; quando l’acrilico indurisce rende solidali tutti i denti compresi nella resina. Il blocco di resina una volta indurito non tende a scivolare via perché la naturale divergenza dei denti (sottosquadro) lo impedisce. Durante la fase di indurimento si sviluppa una reazione esotermica che porta la resina a temperature pericolosamente elevate per la polpa dentale, quindi, per evitare pulpiti ai denti inclusi nella resina, è consigliabile utilizzare una delle seguenti metodiche: 1. Ribasamento della resina Si prepara una quantità di resina sufficiente a comprendere il tratto di arcata dentale e la si modella sino a fargli raggiungere una forma cilindrica. La si applica sull’arcata dentale e la si comprime con forza sino a che non aderisce a tutte le superfici dentali. Quando inizia la reazione esotermica si toglie la resina dal cavo orale, si attende che indurisca completamente e che si raffreddi. Asportando con una fresa piccole porzioni di resina riposizioniamo il blocco così ottenuto sull’arcata dentale, lo riestraiamo, bagniamo la parte che va a contatto con i denti con la componente liquida della resina e mettiamo una piccola quantità di resina abbastanza liquida sulla porzione appena bagnata; riposizioniamo nuovamente il blocco in cavità orale: tenendolo saldamente premuto contro l’arcata dentale attendiamo che si solidifichi la resina appena aggiunta che bloccherà tutta la struttura nella posizione desiderata. La piccola quantità di resina utilizzata per “ribasare” l’impianto produrrà una modesta quantità di calore e non danneggerà la polpa dentale dei denti usati come sostegno. 2. Applicazione per strati Piccole quantità di resina produrranno poco calore: basandoci su questo principio possiamo applicare la resina poco per volta evitando così di sottoporre la polpa dentale dei denti a stress termici troppo violenti. Questa tecnica prevede che prima di applicare un nuovo strato il precedente sia completamente freddo. Favoriamo l’adesione degli strati di acrilico bagnando le porzioni già indurite con la componente liquida della resina. Naturalmente questa procedura rispetto alla prima è più lenta della precedente. 3. Utilizzo di resine senza reazione esotermica Esistono resine che sviluppano una esigua quantità di calore quando induriscono: è possibile quindi applicare grandi quantità di queste resine direttamente sull’arcata dentale senza provocare pulpiti. Purtroppo il costo di queste resine è molto elevato e quindi difficilmente vengono utilizzate. Dopo aver riposizionato e fissato i denti controlleremo le corticali alveolari che, se interessate da frattura scomposta, verranno compresse con forte pressione digitale in direzione del dente nel tentativo di ridurre la frattura evitando così lo sviluppo di una lesione parodontale permanente7. Eventuali perdite di tessuto osseo possono essere corrette riempiendo i difetti con idrossiapatite non riassorbibile (800 micron) me-

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scolata con sangue alveolare o venoso. L’applicazione di un collare di Elisabetta per 3 – 6 giorni può essere utile, anche se non sempre necessaria. Il cane verrà alimentato con cibi teneri e gli verrà impedito di masticare ossa o altri materiali duri.

TERAPIA FARMACOLOGICA DI SUPPORTO Il soggetto va sottoposto a terapia antidolorifica con FANS (Carprofen, Acido tolfenamico, ecc.), con oppioidi (Butorfonalo, Buprenorfina, ecc.) o con combinazioni di farmaci appartenenti a queste due categorie. Anche una terapia antibiotica è indispensabile: la somministrazione di Amossicillina e Acido Clavulanico, quando non vi sono controindicazioni, è particolarmente indicata. La terapia farmacologica dovrebbe iniziare durante la preparazione del soggetto somministrando già in fase di premedicazione antidolorifici ed antibiotici. Se dopo l’applicazione dell’impianto in acrilico il cane rifiuta il cibo sarà necessario instaurare una adeguata fluidoterapia e/o una alimentazione forzata sino a che il soggetto non si alimenti spontaneamente. Se il paziente è mansueto il proprietario praticherà una igiene orale quotidiana scrupolosa e tenterà, con l’aiuto di una siringa o di un idropulsore, di rimuovere i detriti di cibo che inevitabilmente si insinuano tra impianto e gengiva.

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micromotore ad alta velocità. Questa operazione va condotta con cautela per evitare di ledere i denti: è buona norma quando si applica la resina lasciare scoperta la porzione incisale della corona dei canini che verrà utilizzata come riferimento anatomico durante il taglio del blocco di acrilico. Al di sotto della resina si saranno formate dei decubiti che comunque guariranno spontaneamente in breve tempo e che quindi non devono destare preoccupazioni.

CONCLUSIONI Il reimpianto dentale è una procedura d’urgenza semplice ed economica che prevede il solo utilizzo di resine acriliche autopolimerizzanti: non importa che il veterinario che applica questa metodica sia esperto in odontoiatria, è sufficiente che reimpianti il dente e lo stabilizzi. In seguito, terminata l’urgenza, potrà decidere se praticare lui stesso la terapia canalare o affidarla ad un collega esperto in odontostomatologia.

Bibliografia 1. 2. 3.

RIMOZIONE DELL’IMPIANTO DI STABILIZZAZIONE

4. 5.

L’impianto viene rimosso dopo 3 – 6 settimane tagliando la resina con frese in carburo di tungsteno [US No 701(Iso 168-010); US No 702 (Iso 168-012)] montate su turbina o su

6. 7.

Anderson A,W., Sharav Y., Massler M. (1968), Periodontal reattachment after tooth replantation, Periodontics 6:161. Knight M.K., Gans B., Calandra J.C. (1964) The effect of root canal therapy on replanted teeth of dogs, Oral Surg. 18:227. Clark J.W. (1989) Odontoiatria clinica, Piccin editore, Italia, Vol. 4, Capitolo 9, Pag. 6-11. Wiggs R.B., Lobprise H.B. (1997) Veterinary dentistry – Principles & practice, Philadelphia U.S.A., 501. Harvey C.E., Emily P.P. (1993) Small animal dentistry, Mosby – Year Book, inc. U.S.A., 208-210. Verstrate F., (1998) Dental emergencies – 4th European FECAVA – SCIVAC Congress – Bologna, Italy, 18 - 21 June. Ingle J.I., (1973) Endodonzia, Picccin editore, Italia, 571-582.

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Occlusione e malocclusione Paolo Squarzoni Med. Vet. - Libero Professionista - Molinella (BO)

INTRODUZIONE Il trattamento ortodontico è destinato a migliorare la funzionalità del cavo orale, modificare situazioni che causano dolore o che possono predisporre il soggetto allo sviluppo di patologie secondarie alla malocclusione e, non per ultimo, a rendere l’occlusione conforme allo standard di razza. Il Medico Veterinario che pratica questa disciplina deve tenere quindi in considerazione ciò che si intende per “occlusione normale” e “malocclusione” in medicina veterinaria.

OCCLUSIONE NORMALE Nella medicina veterinaria dei piccoli animali la conformazione del cranio del gatto e soprattutto del cane è estremamente variabile, questa variabilità incide in maniera sostanziale sui rapporti tra l’arcata superiore e l’arcata inferiore e sui rapporti tra i singoli denti. È quindi necessario riconoscere una occlusione normale riferita alla razza in esame. Lo standard di razza descrive sempre il tipo di occlusione ideale e, quando previsto, quello ancora accettato. Cane. In questa specie riconosciamo una suddivisione delle razze in tre tipi di conformazione del cranio: • Razze dolicocefale - il cranio di questi soggetti è allungato e assume un aspetto assottigliato tipico ad esempio di tutti i levrieri, dei Dobermann, ecc. • Razze mesocefale - i tre quarti dei cani rientrano in questa categoria, le caratteristiche sono quelle di un cranio di lunghezza e larghezza medie. • Razze brachicefale - a questa categoria appartengono razze con il cranio largo e corto come i Boxer, Bulldog ecc. Gatto. La conformazione del cranio in questa specie è abbastanza costante, anche se alcune razze ricalcano la conformazione del cranio brachicefalo (es. persiano) o al contrario presentano il cranio più allungato rispetto al normale (es. orientali). • Denti incisivi. In quasi tutte le razze nell’occlusione normale la superficie palatale dei denti incisivi superiori si può porre in contatto sia con la tavola occlusale che con la superficie vestibolare degli incisivi inferiori. Questo tipo di occlusione viene denominata “a forbice”. Questa, che per gran parte delle razze (es. pastore tedesco, setter, dobermann, ecc.), è considerata la posizione normale degli inci-

sivi per altre razze è scorretta. Nella forbice a tenaglia abbiamo il contatto delle superfici occlusali degli incisivi superiori con quelle degli incisivi inferiori: questo tipo di occlusione in alcune razze canine e in alcune specie selvatiche (es. lupo) è considerata normale; in alcune razze canine (es. pastore maremmano abruzzese) è ancora ammessa anche se non rappresenta la norma. In altre razze (quasi tutti i brachicefali) è considerata normale la forbice rovesciata nella quale gli incisivi inferiori si pongono rostralmente a quelli superiori. • Denti canini. La porzione erotta del canino inferiore (corona) si articola nello spazio esistente tra la corona del terzo incisivo superiore e quella del canino superiore senza entrare in contatto con nessuno di questi. Nei soggetti brachicefali però il canino inferiore può prendere contatto con il terzo incisivo superiore o addirittura porsi mesialmente ad esso. • Denti premolari. Le cuspidi delle corone di questi denti si raffrontano agli spazi interprossimali dell’arcata antagonista creando un effetto “a forbice seghettata”. Il primo premolare inferiore (quando presente) è quello posto più mesialmente. Da quanto sopraddetto appare evidente quanto il concetto di “occlusione normale” in odontoiatria veterinaria sia variabile in funzione della specie e della razza.

MALOCCLUSIONE Ogni deviazione dallo standard di razza comporta un certo livello di malocclusione che può provocare danni o disagi al soggetto colpito da questa deformità. Si vuole ribadire che il compito dell’odontoiatra veterinario non è quello di correggere il fenotipo del soggetto permettendo al genotipo deviato di riprodurre il difetto nelle generazioni future, ma è principalmente quello di alleviare il disagio al soggetto che viene sottoposto ad ortodonzia. Esistono molte classificazioni riguardanti le malocclusione: quella più avanti proposta, pur non essendo la più corretta in medicina veterinaria, derivando dalla classificazione più utilizzata in medicina umana ci consente di dialogare con semplicità e chiarezza con gli odontotecnici che utilizzano questa nomenclatura quotidianamente.

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Malocclusioni di prima classe

Malocclusioni inclassificabili

I soggetti con malocclusione di prima classe presentano alcuni elementi dentali ruotati oppure posti al di fuori dell’allineamento normale. * Morso crociato anteriore: la forbice incisiva mostra delle anomalie dovute al malposizionamento di alcuni elementi dell’arcata inferiore che si pongono mesialmente a quelli dell’arcata superiore. * Morso a tenaglia: come descritto in precedenza in questo tipo di occlusione le tavole masticatorie dei denti incisivi si raffrontano. Rammentiamo ancora che in alcune razze questa occlusione è considerata normale. * Base stretta (della mandibola): uno o entrambi i canini sono deviati verso il piano mediano del cranio, in questo modo questi elementi dentali invece di articolarsi tra terzo incisivo e canino superiore vanno a contattare il palato duro (palatizzazione dei canini). La base stretta mandibolare può coesistere anche con le malocclusioni di seconda classe.

Con questa definizione raggruppiamo tutte le malocclusioni che non rientrano nelle tre classi sopra elencate. • Morso deviato (occlusione deviata): si tratta di una occlusione anomala causata da una differente lunghezza dei rami mascellari e/o mandibolari. Quando questo difetto si presenta in forma lieve si può osservare un prognatismo o un brachignatismo monolaterale, mentre nei casi gravi la linea mediana può apparire deviata, la linea di chiusura delle due arcate può essere storta ed essere presente il morso aperto. • Morso aperto monolaterale: si tratta di un difetto frequentemente associato alla occlusione deviata; gli incisivi di una emiarcata non riescono ad occludere normalmente poiché i superiori non vengono in contatto con gli inferiori (la distanza può raggiungere i 2 cm). • Morso aperto bilaterale: non si tratta di una asimmetria della base scheletrica, ma di un precontatto tra i molari superiori e quelli inferiori che impedisce la normale occlusione a livello dei denti incisivi. Oltre alle malocclusioni vere e proprie appena descritte si possono rilevare malposizionamenti di singoli elementi dentali o di piccoli gruppi di denti. • Rotazioni di uno o più premolari superiori (generalmente si tratta del terzo premolare superiore) in cani che nello standard di razza prevedono forbice inversa o prognatismo (Shihi-tzu, Pechinesi, ecc.). Questo tipo di malposizionamento non incide sulla valutazione del soggetto ai fini espositivi ed è da considerarsi come una risposta funzionale alla conformazione del cranio. • Altri malposizionamenti di singoli denti (mesializzazioni, distalizzazioni, rotazioni, ecc.) vengono spesso segnalati, ma raramente causano difficoltà masticatorie. • Anche le incomplete o le mancate eruzioni dentali, pur non essendo classificabili come difetti occlusivi, sono difetti che possono essere corretti ortodonticamente.

Malocclusioni di seconda classe I soggetti con questo tipo di malocclusione presentano le seguenti anomalie: * Gli incisivi superiori sono posti più rostralmente rispetto alla norma e non entrano quindi in contatto con gli incisivi inferiori. * La gravità della malocclusione può essere rapidamente valutata dalla posizione dei canini inferiori: tanto più questi ultimi sono distalizzati rispetto ai superiori, tanto più il difetto sarà grave. * I premolari inferiori sono spostati distalmente a quelli superiori in maniera più o meno grave e sempre correlata alla gravità del difetto riscontrabile negli incisivi e canini. Quindi le malocclusioni di seconda classe possiamo definirle con il termine brachignatismo (enognatismo). Questo tipo di difetto occlusivo non è tollerato in nessuna razza, né tantomeno contemplato in nessuno standard di razza.

Malocclusioni di terza classe Alla terza classe sono ascrivibili quegli animali che presentano una dislocazione mesiale dei premolari e molari inferiori rispetto ai superiori; a ciò generalmente si accompagna una protrusione di tutta la mandibola che fa classificare questi soggetti come prognati.

Letture consigliate C.E. Harvey, P.P. Emily: Small animal dentistry. Ediz. Mosby – 1993. P.R. Hennet, C.E. Harvey: Craniofacial development and growth in the dog. J. Vet. Dent. Vol.) No. 2 June 1992. Ph. Hennet: Origine des troubles de l’occlusion dentarie chez le chien. Prat. Méd. Chir. Anim. Comp., 1993, 28, 141- 144. R.B. Wiggs, H.B. Lobprise: Veterinary dentistry Principles & Practice. Ediz. Lippincott – Raven 1997.

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Elementi di biomeccanica Paolo Squarzoni Med. Vet. - Libero Professionista - Molinella (BO)

INTRODUZIONE La conoscenza della biomeccanica dentale è una condizione imprescindibile e fondamentale nella pratica odontoiatrica; i concetti più avanti enunciati rappresentano il fulcro su cui si attiva il ragionamento che mira a risolvere ortodonticamente i difetti occlusivi. Tutta la biomeccanica dentale si basa sul concetto che applicando una forza adeguata ad un elemento dentale questo, pur opponendo una certa resistenza, si sposta. Dobbiamo quindi prendere in considerazione tre fattori: la forza che applichiamo al dente da spostare, il centro di rotazione (fulcro) sul quale l’elemento compirà il movimento e la resistenza che opporrà il dente alla forza che noi applichiamo. Nel trattamento ortodontico noi possiamo controllare la forza da applicare; in base alle caratteristiche della forza che noi applichiamo possiamo calcolare il centro di rotazione del dente; ma la resistenza che oppone il dente rimane una variabile che sfugge al nostro controllo e che è legata alla anatomia, alla fisiologia ed al movimento che vogliamo far compiere all’elemento dentale. Come abbiamo detto la forza è l’unico elemento che possiamo controllare interamente: è quindi necessario, per sfruttarla al meglio, conoscerla in tutte le sue variabili: • Punto di applicazione • Direzione • Verso • Intensità È necessario ricordare inoltre che ad un singolo elemento possiamo applicare più di una forza per ottenere movimenti complessi (es. movimenti di rotazione). In ortodonzia veterinaria l’utilizzo di apparecchiature mobili è di scarsissimo impiego, quindi è inutile soffermarci sull’utilizzo di forze intermittenti, perché queste vengono raramente utilizzate sui piccoli animali dove si preferiscono le apparecchiature fisse. Anche se il nostro scopo è quello di spostare uno o più elementi dentali è importante essere coscienti che le forze che applichiamo ai denti si trasmettono anche ai tessuti circostanti: legamento parodontale e tessuto osseo alveolare. Quando dunque pianifichiamo un intervento ortodontico dobbiamo valutare con estrema precisione le caratteristiche delle forze da applicare per raggiungere il risultato che ci siamo proposti, senza peraltro arrecare danni al dente o ai tessuti circostanti. I denti si spostano in seguito a modificazioni del lega-

mento parodontale e dell’alveolo dentale; la forza che determina queste modificazioni idealmente non dovrebbe essere superiore alla pressione del sangue capillare e il movimento da essa provocato essere il più possibile simile a quello fisiologico dentale. Nella pratica queste caratteristiche difficilmente possono essere rispettate, può quindi accadere che se la forza applicata si discosta considerevolmente dall’ideale possono comparire delle alterazioni istologiche. In fase primaria possiamo rilevare una lieve ischemia e danno tissutale al legamento parodontale; in seguito, nel caso l’intensità della forza risulti in aumento, il legamento parodontale viene schiacciato con la seguente conclusione: venendo a contatto dente ed alveolo, si verifica una emorragia pulpare che si può tradurre in un danno apicale così grave da produrre un fenomeno di riassorbimento radicolare. In definitiva uno dei pericoli maggiori del trattamento ortodontico è il riassorbimento dell’apice della radice o danni permanenti ai tessuti circostanti al dente che possono essere provocati da una ischemia conseguente alla applicazione di un forza troppo intensa. Quando invece la forza che agisce sul dente, e quindi sui tessuti circostanti, è ben dosata si assiste ad un processo di rimodellamento del tessuto osseo alveolare che consiste nel riassorbimento (presenza di numerosi osteoclasti) nelle zone dove abbiamo pressione e di apposizione nelle zone dove abbiamo tensione (presenza di numerosi osteoblasti).

I MOVIMENTI DENTALI OTTENIBILI CON L’APPLICAZIONE DELLE FORZE ORTODONTICHE • Tipping (inclinazione): consiste nel movimento controllato della corona in senso opposto all’apice radicolare. Si tratta dello spostamento dentale più facile da ottenere: applicando una forza sulla corona si sposta il dente nell’area opposta alla forza stessa. Il legamento parodontale subisce una trazione dal lato dove viene applicata la forza, mentre subisce una pressione sul lato opposto. I punti della radice sottoposti a maggiore pressione sono la zona coronale sul lato opposto alla applicazione della forza e l’area più apicale controlaterale; in queste piccole aree i vasi sanguigni diventano atresici e le cellule tendono a scomparire. • Traslazione (movimento corporeo): si tratta di un movimento che prevede lo spostamento contemporaneo della radice e della corona ottenibile applicando una forza pro-

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porzionata alla lunghezza della corona, di notevole entità ed applicata su una larga area della corona così che vengano evitati movimenti di tipping. Con questo movimento i processi di riassorbimento e apposizione avvengono sull’interezza delle rispettive pareti radicolari. È da notare che i processi di riassorbimento radicolare sono frequenti e quindi è necessario valutare attentamente le caratteristiche della forza applicata. • Estrusione: si tratta di un movimento verticale che mira a portare il dente fuori dall’alveolo. Come è facile intuire i processi di apposizione saranno ingenti, mentre quelli di riassorbimento quasi irrilevanti. Nella realizzazione dei movimenti estrusivi bisogna fare particolare attenzione alla velocità con cui vengono realizzati, perché se sono troppo veloci si rischia di causare un danno pulpare irreversibile. • Intrusione: è anche questo un movimento di tipo verticale. Lo si realizza applicando la forza su una larga base della corona: è evidente che le strutture che circondano il dente (soprattutto quelle apicali) sono sottoposte a gravissime pressioni che possono determinare dei danni pulpari così gravi da comportare la morte del dente. • Torque (torsione): si tratta di un movimento che permette di spostare la radice del dente mentre la corona rimane pressoché stabile; per ottenere questo movimento è necessario applicare una coppia di forze su aree della corona abbastanza estese per avere un maggiore controllo del movimento effettuato. È evidente che la grande escursione a cui sottoponiamo la radice può provocare seri danni pulpari che esitano facilmente nel riassorbimento radicolare. • Rotazione: i movimenti di rotazione sono molto complessi da ottenere, spesso non portano al risultato voluto e frequentemente recidivano. Per realizzare il movimento di rotazione è necessario applicare una coppia di forze oppure una sola forza coadiuvata da uno stop nella zona opposta a

quella di applicazione della forza. Possiamo sottoporre a movimento di rotazione sia denti monoradicati che pluriradicati: nei primi, soprattutto se hanno radice a sezione rotonda, le zone di pressione e tensione saranno molto limitate; mentre nei pluriradicati o nei monoradicati a radice irregolare si noteranno aree di pressione e di tensione in differenti zone radicolari.

VALUTAZIONE DEI PUNTI DI ANCORAGGIO Per sviluppare le forze ortodontiche è necessario fornire alle stesse un punto di ancoraggio: naturalmente negli animali da affezione è possibile sfruttare quasi esclusivamente tecniche di ancoraggio intraorale. È quindi evidente che anche gli elementi dentali che fungono da ancoraggio subiscono l’azione delle forze applicate. Se per esempio tendiamo un elastico tra due denti con apparato radicolare uguale per superficie otterremo lo spostamento di entrambi i denti in eguale misura. Se invece tendiamo lo stesso elastico tra un dente con apparato radicolare con ampia superficie e un dente con superficie radicolare ridotta lo spostamento dentale interesserà principalmente il dente con superficie radicolare ridotta. Per ultimo, se l’elastico degli esempi precedenti viene teso tra un dente con apparato radicolare e superficie ridotta e due denti ad ampia superficie radicolare resi solidali tra loro lo spostamento interesserà solo il dente a superficie radicolare ridotta. Appare quindi evidente che è fondamentale la conoscenza della estensione delle superfici radicolari. Sulla base di uno studio personale, durante il quale sono state misurate le aree delle radici delle intere arcate dentali di diversi cani, è stata compilata la seguente tabella:

Coefficienti calcolati per ogni arcata assegnando come riferimento all’area del canino (inferiore per la mandibola e superiore per la mascella) il valore di 1 (uno) MANDIBOLA

MASCELLA

Elemento dentale

Radice mesiale (o unica)

Radice distale

Somma delle radici

Elemento dentale

Radice mesiale (o unica)

Radice distale

Radice palatale

Somma delle radici

I-1

0.12

---

0.12

I–1

0.12

---

---

0.12

I–2

0.20

---

0.20

I–2

0.17

---

---

0.17

I–3

0.30

---

0.30

I–3

0.38

---

---

0.38

C–1

1

---

1

C –1

1

---

---

1

PM – 1

0.11

---

0.11

PM – 1

0.12

---

---

0.12

PM – 2

0.12

0.17

0.29

PM – 2

0.11

0.14

---

0.25

PM –3

0.16

0.19

0.35

PM – 3

0.14

0.19

---

0.33

PM – 4

0.23

0.31

0.54

PM – 4

0.26

0.41

0.22

0.89

M –1

0.60

0.42

1.02

M –1

0.23

0.22

0.23

0.68

M–2

0.19

0.21

0.40

M–2

0.12

0.06

0.09

0.27

M –3

0.14

---

0.14

---

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I valori riportati in tabella sono stati calcolati assegnando il di valore 1 (uno) al canino dell’arcata in esame si attribuendo un valore proporzionale alla superficie del dente indagato secondo la seguente formula: Superficie radicolare canino: 1 = Superficie radicolare dente indagato: X dove X è il valore del coefficiente del dente indagato. In base ai valori sopra riportati si evince che, se per esempio, si volesse ottenere uno spostamento distale del canino superiore sarebbe necessario ancorarsi al premolare III e IV, infatti se noi tendessimo un elastico tra il canino superiore e il solo PM III potremmo avere lo spostamento distale del canino, ma anche contemporaneamente lo spostamento mesiale del PM III.

311

A. Periodo iniziale: in questa fase a livello istologico si nota la compressione graduale del legamento parodontale. È questo il momento in cui il dente compie un breve, ma rapido, spostamento. B. Periodo di riposo: durante il quale lo spostamento dentale è minimo (a volte addirittura assente); istologicamente si nota un processo di ialinizzazione che esiterà nel riassorbimento dell’osso alveolare. La durata di questo periodo pare legata all’intensità della forza applicata al dente: meno la forza iniziale è intensa e più il periodo risulterà breve. C. Periodo di riassorbimento: in quest’ultima fase si apprezzano processi di riassorbimento ed apposizione che determinano lo spostamento dentale vero e proprio. Durante tale periodo possiamo aumentare, entro certi limiti, l’intensità della forza applicata.

CONCLUSIONI TEMPI DI APPLICAZIONE DELLE FORZE ORTODONTICHE Una volta scelta una forza che riteniamo ottimale per un certo trattamento odontoiatrico non abbiamo comunque risolto interamente il problema, in quanto le forze da utilizzare vanno dosate in rapporto ai tempi che governano il movimento dentale. Lo spostamento suddetto non avviene in maniera uniforme, ma si esprime in tre diversi periodi:

La apparente semplicità delle leggi meccaniche che governano questa materia viene ad assumere caratteri complessi nel momento in cui entrano in fase applicativa relativamente a: dente, parodonto ed osso alveolare, in quanto, essendo tessuti vitali e reattivi, determinano risposte biologicamente attive alle forze ad essi applicate. In ultima analisi bisogna salvaguardare la vitalità, efficienza e funzionalità dei tessuti sottoposti a trattamento ortodontico che deve essere rivolto al miglioramento, e non al peggioramento, della funzionalità del cavo orale.

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Correzione dei difetti occlusivi più comuni nei carnivori Paolo Squarzoni Med. Vet. - Libero Professionista - Molinella (BO)

Aldo Vezzoni Med. Vet., Dipl. ECVS - Libero Professionista - Cremona

INTRODUZIONE La correzione dei difetti occlusivi più comuni nei carnivori domestici può essere attuata ricorrendo all’uso di diversi apparecchi ortodontici. La scelta del tipo di correttore dipendente dal difetto occlusivo riscontrato, dalla mole e dall’indole del soggetto, dalla disponibilità sia in termini di tempo che economica del proprietario dell’animale, ecc.: quindi non esiste una standardizzazione precisa dei piani ortodontici, ma un certo numero di strategie che, adattate alla situazione contingente, possono essere utilizzate per risolvere i casi clinici che vengono presentati alla nostra attenzione. Vengono qui presi in considerazione gli apparecchi ortodontici “fissi”, che nei carnivori domestici sono i più utilizzati: gli apparecchi mobili trovano invece rari utilizzi.

PIANO INCLINATO Il piano inclinato è una macchina semplice come lo sono le leve, la vite, ecc. In ortodonzia si sfrutta il principio del piano inclinato generalmente per produrre un movimento di inclinazione (tipping) del dente. Quando un elemento dentale ha una inclinazione errata si fissa sulla arcata antagonista un blocco di resina o di metallo con una inclinazione particolare che, durante l’occlusione, prende contatto con gli elementi dentali deviati dal loro asse normale. Durante l’occlusione quindi il dente con inclinazione errata, invece di trovare uno spazio vuoto, prende contatto con il piano inclinato (precontatto) e vi “scivola sopra” assumendo l’inclinazione del piano inclinato stesso. Naturalmente più l’animale rimane in occlusione e prima avremo la variazione di inclinazione necessaria a riportare gli elementi dentali nella posizione voluta. In alcuni casi manca l’occlusione frequente: animali che rimangono spesso a bocca aperta (come per esempio il Cane di San Bernardo), durante le stagioni calde, cani con morso aperto, ecc.; in queste situazioni il piano inclinato non riesce ad espletare la sua funzione, o lo fa molto lentamente, perché gli elementi deviati non precontattano per un tempo sufficientemente lungo l’apparecchio ortodontico. Le tecniche per realizzare un piano inclinato sono molteplici: si va dalla costruzione diretta del piano di scivolamen-

to con resine epossidiche in cavità orale, alla attuazione di questi apparecchi a cura di un odontotecnico; la scelta di una realizzazione più o meno sofisticata può essere dettata sia dalla particolare situazione occlusiva che da motivazioni economiche. Con la tecnica del piano inclinato è possibile trattare tutte le malocclusioni di prima classe (morso crociato anteriore, occlusione a tenaglia e base stretta).

ARCHI (LINGUALI E PALATALI) Ancorandosi con bande metalliche a denti con apparato radicolare sufficientemente sviluppato, come ad esempio i canini, possiamo progettare apparecchi ortodontici basati su un arco fisso e indeformabile che fa da supporto a strutture elastiche quali molle, elastici di gomma, ecc.; si ottengono così strutture poco ingombranti e leggere che generalmente vengono ben tollerate dai carnivori. Si tratta indubbiamente di strutture relativamente delicate e quindi inadatte a cani particolarmente grandi o aggressivi; inoltre l’elemento elastico quando ha terminato la sua azione può perdere contatto dagli elementi che prima premeva e perciò creare problemi ai tessuti molli del cavo orale. Per contro questi apparecchi offrono il vantaggio (come il piano inclinato) di non dover essere quotidianamente modificati dal proprietario dell’animale; inoltre l’accumulo di detriti alimentari al di sotto delle strutture ad arco è facilmente rimovibile con conseguente miglioramento dell’alitosi e minor formazione di decubiti. Gli apparecchi ortodontici di questo tipo trovano indicazione nelle seguenti malocclusioni: morso crociato anteriore, occlusione a tenaglia, occlusione a forbice inversa, lieve prognatismo.

VITE AD ESPANSIONE Gli apparecchi che basano il loro funzionamento sulla vite ad espansione sono costruiti da due o più strutture in resina (ancorate o no ai denti) che per effetto dell’espansione della vite vengono allontanati o avvicinati. Il movimento della vite avviene facendo ruotare un perno forato con un apposita “chiavetta” nella direzione desiderata, che generalmente viene indicata con una freccia disegnata sulla resina

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dell’apparecchio ortodontico. La velocità d’azione della vite viene scelta di volta in volta basandosi su parametri quali il tipo di movimento ortodontico provocato (tipping, traslazione, ecc.), il difetto occlusivo da correggere e altre situazioni contingenti; senza dimenticare che inizialmente i movimenti saranno lenti, per poi venire velocizzati man mano che procede il trattamento ortodontico. Uno degli svantaggi di questi apparecchi è che necessitano della attivazione della vite a scadenze fisse e quindi impegna i proprietari ad eseguire queste manovre. Nella maggior parte dei casi i cani tollerano molto bene queste manovre, anche se è sempre bene evitare qualsiasi tipo di incidente: ad esempio potrebbe sfuggire di mano la chiavetta di attivazione ed essere quindi inghiottita dall’animale, per evitare ciò sarà bene legarla al polso con uno spago. I vantaggi che presentano gli apparecchi basati sulla vite ad espansione rispetto agli archi sono: maggiore robustezza, ancoraggi più stabili ed espletazione del movimento in maniera prevedibile. Inoltre richiedendo una attivazione continua permettono al proprietario di controllare sia l’efficienza e l’integrità dell’apparecchio che la comparsa di lesioni a carico della cavità orale. Per contro hanno come svantaggi un costo di realizzazione più elevato, un ingombro maggiore e spesso al disotto di queste strutture si accumulano grandi quantità di detriti alimentari responsabili di alitosi e decubiti. Gli apparecchi basati sulla vite ad espansione oltre a trovare indicazioni nella correzione del morso crociato anteriore, della occlusione a tenaglia, della forbice rovesciata, del lieve prognatismo, ecc., possono essere sfruttati per il contemporaneo sviluppo di strutture accessorie quali piani inclinati, sopralzi che impediscono l’occlusione, ecc., sviluppando così anche più di un movimento ortodontico.

BANDE, TUBETTI, BOTTONI LINGUALI, BRACKETS, ELASTICI, ECC. Questi accessori vengono cementati sui denti con adesivi di vario tipo e trovano la loro funzione principale nel fornire l’ancoraggio o lo scorrimento di elastici, molle, archi, fili o altro. Essendo queste strutture progettate e costruite per essere utilizzate nell’uomo, è necessario ricercare di volta in volta ciò che è più adattabile al caso in esame. Combinando diversamente questi accessori è possibile ottenere un grande numero di “sistemi” utili alla correzione di un gran numero di difetti occlusivi; naturalmente la progettazione e realizzazione di queste strutture richiede conoscenza dei materiali e delle tecniche di applicazione

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per non incorrere in un allungamento eccessivo dei tempi anestesiologici, che comunque non saranno mai brevi come quelli necessari alla applicazione di apparecchi preformati (viti ad espansione, ecc.). Queste strutture possono essere utilizzate da sole per risolvere casi clinici, ma è possibile anche utilizzarle in maniera complementare ad altri sistemi di correzione ortodontica.

ARCHI IN NICKEL – TITANIO CON MEMORIA Un cenno particolare meritano gli “archi con memoria”: si tratta di particolari materiali che, una volta piegati, tendono a riacquistare la loro forma originale. Sfruttando questa caratteristica possiamo ottenere riallineamenti di uno o più elementi dentali ancorando archi in nickel – titanio debitamente piegati ad attacchi cementati sui denti. La realizzazione di apparecchi ortodontici basati su questa tecnica prevede ancoraggi molto saldi e la preventiva preparazione in laboratorio dell’arco su un modello della arcata dentale.

CONCLUSIONI Il medico veterinario che intende trattare ortodonticamente un soggetto deve quindi scegliere di volta in volta il metodo più efficiente e di facile gestione per correggere i difetti occlusivi dei propri pazienti, tenendo presente che in questo specifico settore della medicina veterinaria gli insuccessi sono raramente tollerati dai clienti. Naturalmente l’occlusione ottenuta dopo il trattamento ortodontico non deve essere meno efficiente di quella originaria. Se possibile il trattamento ortodontico deve protrarsi il meno possibile nel tempo per non provocare eccessivi danni al parodonto e/o ai tessuti molli coinvolti. Bisogna ricordare che, nel caso si dimostri che la malocclusione è geneticamente trasmissibile, devono insorgere delle remore deontologiche tali da impedire al medico veterinario di correggere il difetto ortodontico.

Letture consigliate M. Langlade, (1982): Terapia ortodontica, Edizioni internazionali Milano - Italia. F. Tenti (1982): Apparecchi odontoiatrici, Edizioni Caravel – Italia. E. Witt, M. Egehrke (1988): Progettazione e costruzione degli apparecchi odontoiatrici, Piccin – Italia. Autori vari (1994): Manuale di tecnica ortodontica, Casa Editrice Martina - Italia.

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Quando i trattamenti della rottura del legamento crociato anteriore del cane non offrono risultati soddisfacenti Aldo Vezzoni Med. Vet., Dipl. ECVS - Libero Professionista - Cremona

INTRODUZIONE Il legamento crociato anteriore rappresenta la principale struttura anatomica che stabilizza l’articolazione del ginocchio in quanto impedisce sia la traslazione craniale della tibia rispetto al femore sia la rotazione interna della tibia. Nell’uomo la rottura del legamento crociato è generalmente associata ad un trauma diretto con iperestensione del ginocchio, mentre nel cane, pur essendo associata talvolta anche ad un trauma diretto, come una rotazione interna violenta della tibia a ginocchio flesso od una iperestensione forzata del ginocchio particolarmente nei cani con le zampe posteriori portate diritte, generalmente avviene durante l’attività normale, senza cause evidenti. Nel 1952 Paatsama ha descritto le lesioni acute e croniche del legamento crociato anteriore, la presenza di lesioni complete e di lesioni parziali, l’importanza del segno del cassetto come elemento diagnostico ed ha anche descritto l’associazione tra la rottura del legamento crociato anteriore e le lesioni del corno posteriore del menisco mediale. La sua tecnica di ricostruzione del legamento crociato anteriore mediante l’impiego intracapsulare di una striscia di fascia lata, inserita attraverso i punti di inserzione del legamento crociato anteriore, ha rappresentato per decenni il trattamento più utilizzato. Nel 1967 Strande, continuando il lavoro di Paatsama, utilizzò altri materiali per la sostituzione del legamento crociato anteriore e descrisse l’elevata incidenza di rotture bilaterali e di lesioni meniscali; egli riscontrò anche che le rotture parziali del legamento crociato anteriore evolvevano regolarmente verso le rotture complete, che i risultati dei trattamenti erano incostanti e richiedevano comunque da 3 a 6 mesi per un recupero funzionale soddisfacente e che i vari tipi di trattamento non erano in grado di evitare l’evoluzione artrosica che, con gradi variabili, interessava tutti i casi trattati. Nel corso degli anni, man mano che risultava evidente che le tecniche intracapsulari classiche producevano risultati variabili, venivano presentate tecniche extracapsulari in grado di stabilizzare maggiormente il ginocchio e di eliminare il segno del cassetto oltre a variazioni più sofisticate della tecnica intracapsulare: nel 1970 De Angelis descrisse l’imbricazione del retinacolo laterale del ginocchio, nel 1973 Hohn propose la capsuloraffia posteriore del gi-

nocchio, nel 1975 Flo modificò la tecnica di De Angelis utilizzando un’imbricazione laterale del ginocchio ancorata dalla fabella laterale alla cresta tibiale, nel 1979 Arnoczky propose la sua tecnica intracapsulare “over the top” conosciuta ed apprezzata per i suoi principi di rispetto isometrico dei punti di inserzione originali del legamento crociato anteriore, nel 1984 Smith descrisse l’avanzamento della testa della fibula per utilizzare il legamento collaterale anche come legamento crociato anteriore; negli anni seguenti vennero descritte varie modificazioni delle tecniche sopra descritte, associazioni di tecniche e descrizione di altri materiali sintetici utilizzati per una stabilizzazione extracapsulare più robusta come il nylon da pesca d’altura od il filo d’acciaio. Nel 1982 Niebauer descrisse le modificazioni immunologiche intrarticolari associate alla rottura del legamento crociato anteriore. Pur risultando evidente negli anni che i risultati del trattamento chirurgico erano superiori a quelli del trattamento conservativo, ciò non di meno nessun trattamento chirurgico si è dimostrato in grado di impedire l’evoluzione artrosica e di permettere una ripresa completa della funzionalità articolare. La grande varietà di tecniche sperimentate e descritte testimonia la difficoltà nella ricostruzione di un legamento crociato anteriore che possa svolgere la stessa funzione di stabilizzazione del ginocchio del legamento originario, particolarmente nei cani attivi e di taglia medio-grande nei quali le forze esercitate sul legamento sono maggiori.

BIOMECCANICA DEL GINOCCHIO Per comprendere il motivo per cui il legamento crociato anteriore del cane ha una così elevata incidenza di lesioni e la difficoltà nell’ottenere una sua ricostruzione meccanicamente efficiente, occorre capire a fondo la biomeccanica articolare del ginocchio del cane. L’articolazione del ginocchio mantiene la sua stabilità tra femore e tibia unicamente grazie ai legamenti collaterali ed ai legamenti crociati, anteriore e posteriore che passivamente limitano i movimenti che superano la loro tensione; la rottura infatti del legamento crociato anteriore determina immediatamente la sublussazione anteriore della tibia evidenziata dal segno del cassetto.

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Figura 1 - A: legamento crociato anteriore scontinuato, con sublussazione anteriore della tibia; B: legamento crociato posteriore.

La flessione del ginocchio è limitata dal contatto tra la coscia e la crura, e quindi non dai legamenti crociati, mentre l’estensione è limitata dal contatto tra il legamento crociato anteriore e l’incisura intercondiloidea craniale del femore; in caso di iperestensione del ginocchio il legamento viene sottoposto ad un eccessivo stiramento con possibile rottura poiché la distanza tra le inserzioni femorale e tibiale viene a superare la sua lunghezza. Questo spiega la lesione del legamento crociato anteriore in caso di iperestensione, ma non serve a spiegare quando il legamento si stira o si rompe senza che si sia verificata una iperestensione del ginocchio od un trauma o la presenza di un problema artrosico di tipo immunomediato. Il modello tradizionale di ginocchio è un modello statico in cui vengono considerate unicamente le componenti legamentose come le uniche responsabili della stabilità articolare, ma per comprendere a pieno la biomeccanica del ginocchio occorre pensare ad un modello dinamico in cui si esercitano le forze determinate dalle contrazioni muscolari e dal carico del peso corporale: le forze muscolari che agiscono sul ginocchio non servono unicamente alla sua flessione ed estensione, ma sono fondamentali anche, assieme ai legamenti, per mantenere l’arto eretto durante il carico ponderale in stazione ed in movimento. Nel modello attivo le masse muscolari che operano la flessione del ginocchio e quelle che ne operano l’estensione garantiscono, assieme ai legamenti, la stabilità del ginocchio ed evitano che l’arto si collassi attraverso un equilibrio dei momenti delle loro forze. Il momento di una forza muscolare è rappresentato dalla distanza perpendicolare tra la linea di trazione muscolare ed il centro di movimento dell’articolazione moltiplicato per la grandezza della forza; pertanto il ginocchio non si flette né si estende quando la somma dei momenti di flessione equivale alla somma dei momenti di estensione, trovandosi quindi in equilibrio di forze. Ma esiste un altro elemento estremamente importante da considerare nella confor-

Figura 2 - Linee di forza muscolari che agiscono sul ginocchio.

mazione anatomica del ginocchio che ne influenza la biomeccanica: nel 1978 Henderson e Milton hanno descritto il test di compressione tibiale come dimostrazione della rottura del legamento crociato anteriore mettendo in evidenza in questo modo che l’inclinazione del piatto tibiale rispetto all’asse della tibia stessa rappresenta un piano inclinato su cui si esercita una spinta craniale della tibia durante il carico ponderale, spinta trattenuta principalmente dal legamento crociato anteriore. Dal 1983 Slocum ha avuto il grande merito di sviluppare la comprensione dei meccanismi di forze che si esercitano nel ginocchio, evidenziando come l’inclinazione del piatto tibiale rispetto all’asse della tibia stessa rappresenti l’elemento principale che sta alla base delle lesioni del legamento crociato anteriore nel cane. Nel cane infatti questa inclinazione, che nell’uomo è di circa 5°-7°, varia da 18° a 60° comportando, più questa è elevata, una più forte spinta in avanti della tibia. La misurazione dell’inclinazione del piatto articolare tibiale si effettua su una radiografia in proiezione medio-laterale che comprenda sia l’articolazione del ginocchio, con i condili perfettamente sovrapposti, sia l’articolazione tibio-tarsica, con il piede leggermente ruotato verso l’esterno per ottenere una vera proiezione laterale della tibia: si identifica l’asse longitudinale della tibia che passa dal punto intermedio tra le due prominenze centrali del piatto articolare tibiale al centro del condilo dell’astragalo; si identifica la linea che traccia il livello del piatto tibiale, che passa cranialmente dal punto più prossimale posto appena caudalmente alla fossetta dell’extensor e caudalmente dal margine posteriore prossimale dove si inserisce il legamento crociato posteriore.

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Figura 3 - Effetto del piano inclinato sulla scomposizione delle forze, con un piatto tibiale inclinato rispetto all’asse longitudinale della tibia e con uno perpendicolare.

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garretto ed il piede ed un’altra sempre sulla tibia spingendola in avanti, tanto più fortemente quanto più elevata è l’inclinazione. La spinta in avanti della tibia è anche favorita dalle forze dei muscoli estensori del ginocchio che attraverso il tendine tibio-rotuleo esercitano una trazione in avanti sulla tibia, con la rotula che agisce da fulcro. Pertanto la spinta craniale della tibia viene contrastata durante il movimento dai muscoli posteriori della coscia, particolarmente il bicipite femorale ed i muscoli mediali che confluiscono nel pes anserinus., e dalla tenuta del legamento crociato anteriore: quando queste forze muscolari sono insufficienti a prevenire la traslazione craniale della tibia, la spinta in avanti della tibia viene contrastata unicamente dal legamento crociato anteriore. In questo modo si spiega perché nel cane si possa verificare la rottura parziale o completa del legamento crociato anteriore anche senza alcun trauma diretto, particolarmente nei cani pesanti rispetto alla propria struttura scheletrica, come i soggetti obesi, nei cani con scarse masse muscolari, o nei cani con un piatto tibiale particolarmente inclinato come si può riscontrare con una certa frequenza nel Rottweiler e nei molossoidi.

Figura 4 - Scomposizione delle linee di forza di carico ponderale trasmesse dal femore alla tibia.

La spinta craniale della tibia è contrastata passivamente dal solo legamento crociato anteriore ed è contrastata attivamente dai muscoli posteriori della coscia responsabili della flessione del ginocchio e dell’estensione dell’anca, mentre essa è favorita principalmente dal carico ponderale che scaricandosi sul piano inclinato del piatto tibiale si scompone in una forza sulla tibia diretta a terra attraverso il

Figura 5 - Riferimenti per l’individuazione del piano del piatto articolare tibiale: si identifica la linea che traccia il livello del piatto tibiale, che passa cranialmente dal punto più prossimale (A) posto appena caudalmente alla fossetta dell’extensor e caudalmente dal margine posteriore prossimale (B) dove si inserisce il legamento crociato posteriore; si identifica l’asse longitudinale della tibia che passa dal punto intermedio (C) tra le due prominenze centrali del piatto articolare tibiale al centro del condilo dell’astragalo.

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Figura 7 - Danno meniscale provocato dalla sublussazione craniale della tibia durante il carico ponderale.

Figura 6 - Misurazione dell’angolo di inclinazione del piatto articolare tibiale.

TRASLAZIONE CRANIALE DELLA TIBIA E DANNO MENISCALE Il menisco mediale, essendo saldamente fissato alla tibia attraverso il legamento collaterale mediale ed i legamenti tibiali craniale e caudale, contribuisce fino ad un certo punto a contrastare la spinta in avanti della tibia, agendo come un fermo posteriore, come il cuneo che si pone sotto la ruota di un’auto posteggiata in discesa; quando però il legamento crociato anteriore cede e si rompe, il menisco mediale segue la tibia nella sua traslazione in avanti ed il condilo femorale ne lesiona il corno posteriore passandoci ripetutamente sopra ad ogni movimento e provocando il caratteristico rumore di click fino a che il menisco non viene completamente frantumato. Quando il legamento crociato anteriore diventa incompetente, infatti, la tibia slitta in avanti durante il carico ponderale, perché, essendo venuto a mancare l’elemento frenante principale, il legamento crociato anteriore, le masse muscolari posteriori della coscia non sono assolutamente in grado di contenere la spinta in avanti della tibia esercitata dalla scomposizione delle forze ponderali scaricate dal femore sul piano inclinato del piatto tibiale, mentre durante la fase di sollevamento, venendo a mancare il carico, la tibia viene ritirata indietro dagli stessi muscoli. Questo continuo movimento assiale della tibia rispetto al femore determina l’instabilità del ginocchio e l’evolversi di tutte quelle lesioni articolari e periarticolari che portano all’artrosi.

TEST DI COMPRESSIONE TIBIALE Il test di compressione tibiale descritto da Henderson e Milton nel 1978 sfrutta la spinta in avanti della tibia determinata dall’inclinazione del piatto tibiale, simulando il carico ponderale mediante una manovra di iperflessione del garretto mantenendo il ginocchio fermo. Con il ginocchio tenuto fermo in posizione fisiologica, flettendo il garretto con forza si spinge la tibia contro il femore mantenuto bloccato dalla tensione della corda magna attraverso le inserzioni sul femore dei muscoli gastrocnemi; in questo modo, se il legamento crociato anteriore è integro, contrasterà la spinta in avanti della tibia esercitata dal piano inclinato del piatto tibiale e non si noterà alcun movimento, se viceversa il legamento crociato anteriore è rotto, la tibia si sposterà in avanti e si potrà percepire questo spostamento con la palpazione e anche visivamente, particolarmente nei casi di lesioni recenti. La manovra viene ripetuta più volte alternando la flessione del garretto alla sua estensione. Questa manovra risulta più efficace se effettuata in sedazione o in anestesia per ridurre la componente muscolare dei muscoli posteriori della coscia che, se contratti, si oppongono alla spinta in avanti della tibia, il che avviene se il cane sente dolore o appare teso per la paura della visita. Il test di compressione tibiale può anche essere eseguito nel momento in cui si scatta una radiografia come proiezione stressata per poterla confrontare con una scattata in posizione di riposo o neutra: in questo modo è possibile valutare e misurare lo spostamento in avanti della tibia e offrire al proprietario dell’animale un elemento visivo a sostegno della diagnosi di rottura del legamento crociato anteriore.

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tempo. I