5a. Ovaio Neoplasie EM

CISTI OVARICHE •  da Inclusione •  Follicolari •  Luteiniche

CISTI da INCLUSIONE Dimensioni:

da microscopiche a 1-2 cm

Uniloculari Patogenesi:

Rottura del follicolo Riepitelizzazione epitelio germinativo (superficie ovarica) Inclusione gettoni epiteliali superficiali proliferanti

Numerose in età post-menopausale

Rischio di sviluppo di neoplasie epiteliali

CISTI FOLLICOLARE Aspetto Macroscopico Unica o Multipla Uniloculare da 1 a 5 cm Contenuto liquido, citrino à rossastro per fenomeni emorragici Struttura Istologica: Analogia con la struttura del follicolo ooforo Cellule della granulosa in più strati Cellule della teca interna PATOGENESI à Mancata deiscenza follicolare continua produzione di estrogeni cicli anovulatori iperplasia endometriale

CISTI LUTEINICHE

Patogenesi à

Ritardo nella regressione del corpo luteo > Produzione di Progesterone Emorragie uterine disfunzionali

•  Pareti giallastre •  Contenuto liquido citrino •  Rivestimento di cellule luteiniche Involuzione àCorpi albicanti

Cisti follicolare

Cisti Luteinica

SINDROME OVAIO POLICISTICO Sintomatologia: Alterazione ipotalamo – ipofisi – ovaio Testosterone-binding protein Cicli anovulatori à Oligo / Amenorrea Emorragie uterine disfunzionali Segni di virilizzazione à Irsutismo Atrofia mammaria Ipertrofia del clitoride •  Follicoli cistici multipli/bilaterali •  Stroma corticale iperplastico con ipertecosi (Focolai di cellule luteinizzate) •  Ispessimento della albuginea

Ovaio policistico

SINDROME DI STEIN-LEVENTHAL Età: 15-30 anni

Sintomatologia:

Amenorrea Sterilità Irsutismo Ovaie policistiche

Terapia: Resezione cuneiforme delle ovaie con asportazione della albuginea ispessita con - Facilitazione della ovulazione - Riduzione del n° delle cisti e conseguente < della produzione di estrogeni

Tumori dell’ovaio Classificazione istogene/ca • 

Dell’epitelio e dello stroma superficiale

• 

Delle cellule germinali

• 

Dei cordoni sessuali e a cellule steroidi

• 

Mesenchimali

• 

Secondari

Tumori dell’ovaio

• 

Epidemiologia e patogenesi

• 

Fa8ori di rischio

• 

Markers

• 

Precursori morfologici

• 

Decorso clinico

TUMORI OVARICI EPITELIALI Epiteliali / Celomatici / Epitelio-stromali / Mulleriani -  La derivazione dall’epitelio celomatico (di origine mesodermica) giustifica la differenziazione non solo epiteliale ma anche stromale -  L’epitelio celomatico può assumere gli aspetti differenziativi degli organi che derivano dai dotti di Muller (di derivazione celomatica) Tube / endometrio / endocervice / vagina -  Lo stroma ovarico sottocelomatico può differenziarsi come stroma citogeno / decidua / muscolo liscio Età > 40 anni Picco 50à 60 aa.

TUMORI OVARICI EPITELIALI

FATTORI DI RISCHIO - Menarca precoce e Menopausa ritardata > n° di ovulazioni con rimaneggiamento strutturale della superficie ovarica Rottura del follicolo Riparazione con proliferazione epiteliale Cisti da inclusione dell’epitelio germinativo Possibile trasformazione neoplastica - Nulliparità - Familiarità - Esposizione ambientale - Abitudini di vita e riproduttive (> paesi occidentali per < n° gravidanze)

TUMORI OVARICI EPITELIALI

Fattori Protettivi •  Menarca Tardivo •  Menopausa Precoce •  Pluriparità •  Precocità della I gravidanza •  Sterilità Anovulatoria •  Contraccettivi orali

TUMORI OVARICI EPITELIALI

• 

Sierosi

• 

Mucinosi

• 

Endometrioidi

• 

A cellule chiare

• 

T. di Brenner (a cellule transizionali)

• 

MisC

• 

IndifferenziaC

BENIGNI – BORDERLINE - MALIGNI

Neometaplasia

Neometaplasia

TUMORI OVARICI EPITELIALI

Presenza (in tutti i sottotipi) di istotipo proliferante o borderline Bilateralità à 50% (sierosi ed endometrioidi) Associazione con ca. endometriale e tubarico Possibile presentazione con localizzazioni peritoneali multicentriche Frequenza: 3ª neoplasia femminile (dopo cervice e mammella) Mortalità: 4ª dopo ca. mammella stomaco e colon

TUMORI OVARICI EPITELIALI PROGNOSI spesso infausta à per diagnosi tardiva Sintomatologia tardiva caratterizzata da: •  Aumento di volume dell’addome •  Dolenzia pelvica •  Sintomi endocrini (molto sospetti in menopausa): o  Secrezione vaginale (estrogeni) o  Metrorragia (iperplasia endometriale) o  Secrezione urinaria di steroidi •  Ascite (v. impianti peritoneali) •  Torsione con addome acuto ESTENSIONE alla superficie ovarica DIFFUSIONE Peritoneale

à 90% dei casi al riscontro autoptico Impianti peritoneali non invasivi / invasivi (=metastasi)

Linfatica Ematica

à Linfonodi lomboaortici, mediastinici, sovraclaveari à Fegato, polmoni, ossa, encefalo

TUMORI EPITELIALI SIEROSI = 60%

Benigni •  •  •  • 

Papilloma superficiale Cistoadenoma sieroso Adenofibroma Cistoadenofibroma

Malignità incerta (tumore sieroso proliferante o borderline) •  Cistoadenoma sieroso •  Adenofibroma •  Cistoadenofibroma

Maligni •  Cistoadenocarcinoma •  Adenofibroma maligno

TUMORI EPITELIALI SIEROSI Cistoadenoma Sieroso 20% dei tumori benigni epiteliali 20% bilaterali Giovani donne (35-40 anni) Macro: Massa cistica àfino 15-20 cm Superficie liscia e lucente Aspetto pluriloculato sul taglio Contenuto liquido,sieroso chiaro, talora emorragico Parete liscia o papillare Micro: Epitelio di rivestimentoà molteplici aspetti differenziativi dell’epitelio celomatico Epitelio monostratificato, cubico, talora ciliato Cellule colonnari mucosecernenti Cellule chiare Cellule a chiodo di tappezzeria (hobnail) Corpi psammomatosi

TUMORI EPITELIALI SIEROSI

Papilloma sieroso superficiale Neoplasia solida Accrescimento esofitico Papille con stroma abbondante, riccamente cellulare, edematoso

Papilloma sieroso

TUMORI EPITELIALI SIEROSI

ADENOFIBROMA Adenofibroma

Cistoadenofibroma

Macro

Solido

CisCco

Papille

No

Grossolane

Micro

Ghiandole con epitelio sieroso

Papille con epitelio sieroso

Stroma

Cellulare, edematoso, jalino

Cellulare, edematoso, jalino

Adenofibroma e Cistoadenofibroma proliferanti / borderline

TUMORI EPITELIALI SIEROSI LEIOMIOMA CISTOADENOFIBROMA OVARICO BILATERALE

TUMORI EPITELIALI SIEROSI Tumore Sieroso a Malignità Incerta / Proliferante / Borderline Bilateralità à frequente Macro: Solitamente cistico con gettoni solidi Micro: Epitelio pluristratificato Papille solide prive di stroma Atipie nucleari Mitosi isolate Prognosi: possibili recidive anche dopo 10-15 anni

CISTOADENOCARCINOMA SIEROSO 40% dei tumori ovarici 50% bilateralità Età: 40-60 anni Sopravvivenza (pre-CT): 60) Associazione con cistoma endometrioide: 50% Sopravvivenza: 40 % a 5 anni, 30 % a 10 anni TUMORE ADENOMATOIDE Frequenza < al corrispondente tumore nel testicolo Sede:

Ilo ovarico o tuba

Asintomatico à di solito reperto occasionale

Neoplasie a cellule transizionali TUMORE di BRENNER Frequenza: 2% dei t. epiteliali Benigno / a Malignità intermedia / Maligno Macro: Aspetto solido, mammellonato, biancastro,compatto Micro: Commistione epitelio – stromale Epitelio transizionale con microlumi (PAS+) Stroma tecale con luteinizzazione, jalino, calcificazioni

ADENOCARCINOMA INDIFFERENZIATO Frequnza: 15-20 % dei carcinomi ovarici Bilateralità: > 50% Macro: Massa solida Aree necrotiche ed emorragiche Prognosi Infausta elevata tendenza a metastatizzare

Tumori delle cellule germinali • 

Teratoma o 

Maturo

o  o 

Immaturo Teratocarcinoma

Trifillico = cisC dermoide Monofillico = struma ovarii, carcinoide, altri

• 

Disgerminoma (= seminoma)

• 

Tumore del sacco vitellino

• 

Carcinoma embrionale

• 

(poliembrioma)

• 

Coriocarcinoma

Tumori delle cellule germinali Frequenza: 20% dei tumori ovarici ( 95% nel testicolo) Fattori di rischio: Disgenesie gonadiche F (S. di Morris, Turner) M (S. di Klinefelter, Castillo, criptorchidismo) Familiarità Sedi: linea mediana Gonadi Timo Retroperitoneo Mediastino Pineale

Tumori delle cellule germinali Caratteristiche Generali •  Istotipi numerosi con prognosi e trattamento terapeutico diverso •  Talora 2 o più istotipi nella stessa neoplasia (prognosi e terapia) •  Un tumore costituito da un unico istotipo può metastatizzare con un istotipo diverso •  Nelle metastasi possono essere presenti più istotipi non tutti riscontrati nel tumore primitivo •  Le forme immature (ca. embrionale) sono + frequenti nell’infanzia e nella adolescenza •  Nell’ovaio prevalgono i teratomi maturi (cisti dermoide = 90%) •  Nel testicolo prevalgono i teratomi immaturi •  Bilateralità:

10% nell’ovaio, 1% nel testicolo

•  >Frequenza nella gonade dx (sia ovaio che testicolo)

Tumori delle cellule germinali

Sintomatologia Spesso tardiva nelle forme ovariche (= epiteliali) più precoce nel testicolo Torsione acuta à ovaio e didimo Sintomatologia endocrina per secrezione di HCG in coriocarcinoma e neoplasie a istotipo combinato Prognosi: correlata a maturazione, istotipo, dimensioni e stadio

Tumori delle cellule germinali DISGERMINOMA = SEMINOMA Età: 20-30 anni (seminoma 30-40 anni) Dimensioni à 10-15 cm (vs. cm 2-3) La forma spermatocitica non esiste nell’ovaio TUMORE del SENO ENDODERMICO Meno frequente nell’ovaio vs. testicolo Età adolescenziale e giovanile Prognosi peggiore nell’ovaioà 20% a 5 aa. CA. EMBRIONALE: raro nell’ovaio, può associarsi ad altri Istotipi CORIOCARCINOMA Raro, estrema malignità Forma Primitiva (non gravidica) à Età infantile Forma Gravidica à Età Fertile Primitiva Ovarica (da gravidanza extrauterina) Metastatica Ovarica (da coriocarcinoma uterino)

TUMORI dello STROMA PROPRIO (SPECIALIZZATO = CORDONI SESSUALI) Tumore a cellule della granulosa

T.a cellule del Sertoli (+/- lipidiche)

Tecoma

Adenoma tubulare di Pick

Fibroma

Androblastoma tubulare (+/- lipidico) T.a cellule di Leydig (T. a cellule Ilari) Ginandroblastoma T. Indifferenziato dello stroma gonadico

TUMORE a CELLULE della GRANULOSA Incidenza: 1-2% di tutte le neoplasie ovariche Età: adulta à menopausa raro in età giovanile à T. a cell.della granulosa giovanile Bilateralità: 5% Macro: da un piccolo nodulo a massa di molti Kg. compatto à Colore variegato giallastro o emorragico cistico àContenuto sieroso Micro: Architettura microfollicolare Materiale amorfo PAS+ Cellule simili alle quelle del follicolo ooforo Nuclei a chicco di caffè Stroma fibroso con cellule della teca luteinizzate

TUMORE a CELLULE della GRANULOSA

SINTOMATOLOGIA Tumore Femminilizzante per iperincrezione estrogenica Iperplasia Endometriale con meno/metrorragie Lesioni displastiche della mammella con tensione mammaria Addome acuto da emoperitoneo (forme cistiche)

PROGNOSI Bassa Malignità con recidive pelviche anche a distanza di 10-20 anni Metastasi rare Variante giovanile più aggressiva 80% dei casi in I stadio, sopravvivenza a 10 aa. = 90%

Tumori della granulosa e della teca

•  •  • 

T. a cellule della granulosa (Cpo adulto e Cpo giovanile) Gruppo fibroma-tecoma Tumore sclerosante dell’ovaio

FIBROMA

Frequenza: 3-4% Età: > 40 a Bilateralità: 5-10 % Sintomatologia:

silente S. di Meigs (ascite + idrotorace) regredisce dopo asportazione

Macro:

Nodulo di 2-3 cm Duro compatto Colorito bianco-gesso

Micro:

Fibroblasti riuniti in fasci Aspetti a lisca di pesce Jalinosi e calcificazioni

FIBROMA

TUMORE A CELLULE DI SERTOLI (ANDROBLASTOMA)

Frequenza: 1-1.5 % Monolaterale 40% non secernente, 60% secernente (androgeni, raramente estrogeni) Macro:

nodulo capsulato, 1-10 cm., giallastro

Micro:

Androblastoma tubulare (A. di Pick), benigno Tubuli o cordoni, c. di Sertoli immature +/- lipidi T. indifferenziato dello stroma gonadico, maligno Nidi solidi di c. di Sertoli indifferenziate

TUMORE A CELLULE DI SERTOLI (ANDROBLASTOMA)

TUMORE A CELLULE DI LEYDIG Frequenza: > che nel Testicolo Età: postmenopausa, possibile virilizzazione Sede: monolaterale, ilo Macro: 0.5 -10 cm. Consistenza teso-elastica Colorito giallo bruno (lipidi e lipofuscine) Micro:

Cordoni Cellulari separati da sinusoidi Cellule simil-Leydig, poliedriche citoplasma granuloso, eosinofilo vacuoli lipidici e granuli lipofuscinici cristalli di Reinke

Prognosi: Benigno (2% con comportamento aggressivo)

TUMORE A CELLULE DI LEYDIG

OVAIO: TUMORI METASTATICI • 

la neoplasia maligna più frequente dopo i carcinomi

• 

incidenza:

- serie autopCche 4,6-29 % - serie chirurgiche macroscopiche 6-7% - serie istologiche 6-7,8% • 

la storia clinica e i reperC patologici possono simulare una neoplasia ovarica primiCva

OVAIO: TUMORI METASTATICI patogenesi prevalenza delle metastasi ovariche: •  ricchezza dei vasi linfaCci •  ricchezza dei vasi emaCci •  ambiente endocrino

OVAIO: TUMORI METASTATICI classificazione anatomo-clinica • 

tumori a partenza dal tra8o genitale femminile

• 

carcinomi mammari

• 

tumori gastro-intesCnali

• 

altre sedi

OVAIO: TUMORI METASTATICI tumori del tratto genitale Adenocarcinoma endometrio + ovaio: DD ì  criterio maggiore:

aspe8o mulCnodulare

ì  criteri minori:

grandezza < 5 cm







bilateralità







interessamento del miometrio







invasione vascolare







invasione del lume tubarico

ì  Il tumore ovarico è metastaCco quando è presente il criterio

maggiore o almeno 2 criteri minori.

ì  Instabilità dei microsatelliC

OVAIO: TUMORI METASTATICI carcinoma mammario Due enCtà anatomo-cliniche: ì  ooforectomie profilagche ì  grosse neoplasie in post-menopausa

prognosi infausta (