62-letnia kobieta z gorączką, dusznością, bólem

SYMPOZJUM: REUMATOLOGIA

62-letnia kobieta z gorączką, dusznością, bólem opłucnowym i utratą masy ciała Brandon P. Verdoorn, MD1 Furman S. McDonald, MD, MPH2 1

Resident in Internal Medicine, Mayo School of Graduate Medical Education, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA

2

Adviser to Resident and Consultant in General Internal Medicine and Hospital Internal Medicine, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA

62-Year-Old Woman With Fever, Dyspnea, Pleuritic Chest Pain, and Weight Loss Mayo Clin Proc 2011;86(2):152-155 Tłum. lek. Paweł Traczewski

62

-letnia kobieta chorująca na reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) została przyjęta do szpitala w celu oceny występujących u niej niepokojących objawów: przewlekłego bólu opłucnowego, duszności, kaszlu, bólu w czasie przełykania, zmęczenia, utraty 16,6 kg masy ciała i wędrujących bólów stawów. Reumatoidalne zapalenie stawów rozpoznano u niej 10 lat wcześniej, na podstawie obecności zapalenia wielostawowego. W kolejnych badaniach stwierdzano obecność czynnika reumatoidalnego (RF – rheumatoid factor) i brak przeciwciał antycytrulinowych (anty-CCP – anti-cyclic citrullinated peptide). Nie stwierdzono objawów podmiotowych i przedmiotowych choroby tkanki łącznej (CTD – connective tissue disease), nie przeprowadzano też badań immunologicznych w jej kierunku. W ciągu ostatnich 6 lat pacjentka przyjmowała etanercept, metotreksat i prednizon. W badaniu tomografii komputerowej (TK) klatki piersiowej wykonanym przed pięcioma miesiącami uzyskano obraz, który odpowiada śródmiąższowemu włóknieniu płuc związanemu z RZS lub uszkodzeniu płuc spowodowanemu stosowaniem metotreksatu. Badania czynnościowe płuc wykazały restrykcyjne zaburzenia oddychania. Przerwano terapię metotreksatem. Na miesiąc przed hospitalizacją przerwano stosowanie etanerceptu z powodu leukopenii i miejscowych zmian o charakterze opryszczkowym wokół ust, które uznano za skutki uboczne terapii. W momencie przyjęcia do szpitala pacjentka przyjmowała prednizon (7,5 mg/24 h), preparat złożony zawierający sytagliptynę i metforminę, lewotyroksynę, lizynopryl, pantoprazol i symwastatynę, a także doraźnie niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Wykonane w trybie ambulatoryjnym badania wykazały przyspieszenie OB, wzrost stężenia białka C-reaktywnego (CRP – C-reactive protein), wysokie miano czynnika reumatoidalnego i brak przeciwciał antycytrulinowych. W badaniu TK klatki piersiowej wykryto obustronne wysięki opłucnowe (z możliwym wytworzeniem zbiornika płynu po prawej stronie) oraz niewielki wysięk osierdziowy, ale bez towarzyszącej limfadenopatii lub nacieków w obrębie miąższu płucnego. Podczas oceny ambulatoryjnej u kobiety doszło do nasilenia duszności i wystąpiły bóle o charakterze opłucnowym. Temperatura ciała wyno-

www.podyplomie.pl/medycynapodyplomie

siła 38,7°C, a częstość akcji serca 120/min. Badania laboratoryjne wykazały łagodną hiponatremię i niedokrwistość. Pacjentka została przyjęta do szpitala w celu przeprowadzenia dalszej oceny klinicznej.

1. Które z poniższych rozpoznań należałoby wykluczyć w pierwszej kolejności? a. b. c. d. e.

Ropniak opłucnej Śródmiąższowe włóknienie płuc związane z RZS Zapalenie płuc wywołane Pneumocystis jiroveci Uszkodzenie płuc spowodowane stosowaniem metotreksatu Zachłystowe zapalenie płuc

Typowymi objawami ropniaka opłucnej są gorączka, ból opłucnowy, duszność i produktywny kaszel, z widocznym w badaniu obrazowym zbiornikiem płynu wysiękowego. Konieczny bywa pilny drenaż opłucnej.1 Należy wziąć pod uwagę to schorzenie ze względu na objawy podmiotowe, przedmiotowe i wyniki badań laboratoryjnych pacjentki. Duszność wysiłkowa i nieproduktywny kaszel spowodowany śródmiąższowym włóknieniem płuc związanym z RZS zwykle zaczynają się podstępnie. Ból w klatce piersiowej i gorączka występują rzadziej. Zmiany miąższowe widoczne w badaniu TK mogą przypominać typowe lub nieswoiste śródmiąższowe zapalenie płuc.2 Istnieje wprawdzie możliwość, że podstawową chorobą u pacjentki jest śródmiąższowe włóknienie płuc związane z RZS, jednak obraz kliniczny wskazuje na gwałtowniejszy proces chorobowy. Pneumocystodoza, czyli zapalenie płuc wywołane przez P. jiroveci, występuje u osób z niedoborem odporności. U pacjentów niezakażonych HIV objawia się gorączką, suchym kaszlem i gwałtownie postępującą niewydolnością oddechową z widocznymi w badaniu obrazowym obustronnymi naciekami śródmiąższowymi. Objawy uszkodzenia płuc spowodowane stosowaniem metotreksatu mają zwykle charakter podostry i postępujący, i należą do nich gorączka, kaszel, złe samopoczucie, duszność, ból w klatce piersiowej. Po zaprzestaniu stosowania metotreksatu zwykle następuje szybkie zmniejszenie się ich nasilenia. Wysięki opłucnowe występują rzadko.3 Ponieważ pacjentka od miesięcy nie

62-LETNIA KOBIETA Z GORĄCZKĄ, DUSZNOŚCIĄ, BÓLEM OPŁUCNOWYM I UTRATĄ MASY CIAŁA VOL 20/NR 10/PAŹDZIERNIK 2011

41

SYMPOZJUM: REUMATOLOGIA

przyjmowała metrotreksatu, nie wydaje się prawdopodobne uszkodzenie płuc spowodowane stosowaniem tego leku. Zachłystowe zapalenie płuc często przebiega mało gwałtownie. W ciągu tygodni może dojść do pojawienia się kaszlu, gorączki, tworzenia się wydzieliny, duszności i utraty masy ciała. Często występują czynniki predysponujące, takie jak dysfagia. Badania obrazowe mogą ujawnić zmiany martwicze.4 Po pobraniu materiału do badań bakteriologicznych krwi i moczu (hodowla drobnoustrojów) rozpoczęto terapię lekami przeciwbakteryjnymi o szerokim spektrum działania. Przeprowadzono również diagnostyczną torakocentezę. Uzyskany płyn z opłucnej miał charakter surowiczy, a jego analiza laboratoryjna (badanie morfologiczne i biochemiczne) wykazała następujący skład: komórki jądrzaste – 747/µl (82% neutrofilów), stężenie glukozy – 128 mg/dl, aktywność dehydrogenazy mleczanowej (LDH – lactate dehydrogenase) – 168 j./l, stężenie białka całkowitego – 3,4 g/dl i pH 8,2. Badanie cytologiczne, barwienie metodą Grama i hodowle drobnoustrojów dały wyniki negatywne. W badaniach surowicy stwierdzono stężenie białka całkowitego 7,2 g/dl (norma: 6,3-7,9 mg/dl), a aktywność LDH – 300 j./l (norma: 122-222 j./l).

2. Który z poniższych wniosków z wyników badania płynu opłucnowego jest najwłaściwszy? a. Obecność płynu w opłucnej spowodowana jest zapaleniem opłucnej w przebiegu RZS b. Wygląd makroskopowy płynu opłucnowego potwierdza, że ma on charakter przesięku c. Ropniak opłucnej jest mało prawdopodobny d. Profil cytologiczny wskazuje na obecność chronicznego wysięku e. Prawdopodobieństwo procesu nowotworowego jest stosunkowo duże U pacjentów z wysiękami opłucnowymi z powodu zapalenia opłucnej w przebiegu RZS często stwierdza się wysoką aktywność LDH (>1000 j./l), a niskie pH (