Analiza zgonu matki w okresie ciąży, porodu, połogu

Pieczęć oddziału/kliniki adres, tel./fax

Miejscowość, dnia.

ANALIZA ZGONU MATKI W OKRESIE CIĄŻY, PORODU I POŁOGU I. DANE OGÓLNE: 1. Imię i nazwisko m a tk i:................................................................................................................. 2. Data urodzenia:...................................................w ie k :............................................................... 3. Miejsce zamieszkania (w o j.):..................................................................................................... 4. Stan cywilny: niezamężna zamężna - ile l a t :.......................................................................... 5. Wykształcenie: podstawowe zawodowe średnie niepełne wyższe wyższe 6. Zawód w ykonyw any:.................................................................................................................... 7. Wywiad środowiskowy, społeczno-ekonomiczny (liczba osób w rodzinie na utrzymaniu, zarobki):.........................................................................................................................................

8. Data i godzina zgonu m a tk i:...........................dzień tygodnia:.......................... 9. Miejsce zgonu: dom przychodnia szpital (nazw a):......................................... oddział (jak i):.......................................................................................................... in n e :.......................................................................................................................... II. WYWIAD Z PRZESZŁOŚCI: 10. Wywiad ogólny: choroby przebyte, operacje, przewlekłe choroby, leczenie (oPis ) :......................................................................................................................

Dziecko 'P •N

wady

samo­ istne

Powikłania i zabiegi w związku z ciążą, sztu­ poronieniem, czne porodem, połogiem

zmarło wiek

m-c

Poronienia

masa urodz.

Rok

Ty­ dzień ukoń­ czenia ciąży

płeć

Data

martwo urodzone

11. Wywiad położniczy: Rozwój dziecka UWAGI

12. Wywiad ginekologiczny:

III. WYWIAD Z OBECNEJ CIĄŻY: 13. Przebieg obecnej ciąży: data ostatniej m iesiączki:

Liczba w iz y t:............

pierwsza wizyta (data, tydzień ciąży ):..............................ostatnia wizyta,d a ta :..................... w zro st:..................... masa ciała (przed ciążą):...................Przyrost masy c ia ła :...................... Czynniki ryzyka wg. Karty oceny czynników ryzyka ciążowego (rozpoznanie 0 tydzień ciąży):...............................................................................................................................................

14. Choroby w czasie obecnej ciąży, powikłania ciąży, leczenie, pobyty w szpitalu:

15. Tydzień ciąży (jeśli nie znany - trymestr) w chwili jej ukończenia/lub zg o n u :.................... 16. Data

i

godzina

przyjęcia

do

szpitala

(nazwa

szpitala,

oddział,

miejscowość,

województwo):

17. Stan przy przyjęciu (powód przyjęcia, stan pęcherza płodowego):

18. Data i godzina poronienia lub poro d u :........................................................................................ 19. Postępowanie kończące ciążę: a) poronienie samoistne, s ^ c r n e , ciąża ektopowa b) poród samoistny, poród samoistny po poprzednim cięciu cesarskim, cięcie cesarskie pierwotne, ponowne, cięcie ces^stóe podczas ciąży: planowe, nagłe, poród kleszczowy, próżnociąg położniczy, pomoc ręczna, obrót i ręczne wydobycie, kontrola jamy macicy, ręczne wydobycie łożyska, in n e :...................................................................

Warunki i wskazania:

Opis trudności i powikłań:

20. Postępowanie operacyjne przy powikłaniach okołoporodowych i w połogu: zeszycie pękniętej

szyjki, macicy, wycięcie macicy, zeszycie uszkodzeń innych

narządów, in n e :..............................................................................................................................

21. Typ znieczulenia w czasie porodu lub przy innym postępowaniu operacyjnym (powikłania): ...................................................................................................................................

22. Inne postępowanie lecznicze:

23. Zgon matki: a) podczas ciąży: ciąża ektopowa, poronienie wczesne do 12 t.c., poronienie późne do 22 t.c., poród przedwczesny od 23 do 37 t.c., poród o czasie b) w czasie porodu: I okres, II okres, III okres c) w połogu godzina, d o b a :.................................................................................... d) zmarła ciężarna nierozwiązana

24. Noworodek: masa urodzeniow a:.............................g.P łe ć :............. urodzenie żywe - stan noworodka po urodzeniu

pkt. Apgar.

urodzenia martwe Opis: .......................................................................................................

25. Miejsce początkowych objawów poprzedzających lub prowadzących do zgonu: dom, szpital, przychodnia, in n e :.................................................................................

IV. KALENDARZ ZDARZEŃ Tabela chronologii zdarzeń w związku ze zgonem matki: Data i godzina

Przebieg kliniczny (od przyjęcia do szpitala) Objawy, wyniki badania przedmiotowego

Wyniki badań dodatkowych oraz postępowanie lecznicze

V. ROZPOZNANIE KOŃCOWE 26. Rozpoznani patomorfologiczne:

27. Powikłania lub uwarunkowania przebiegu ciąży, porodu i połogu prowadzące do ostatecznej przyczyny zgonu matki lub najbardziej bezpośrednio związane z przyczyną zgonu (kolejność wg. znaczenia): a) ...................................................................................................................................................... b) ...................................................................................................................................................... c) ...................................................................................................................................................... 28. Rozpoznanie kliniczne:

N r stat. wg. ICD - 10 rozdział XV:

a)

podstawowe

................................................................................................. I

b)

..........................................................................................................................

|

I

I I

|

|

~

c)

...........................

d)..............................................................................................................................

I

I__ I_____

29. Zgon niepołożniczy (wypadek i inne) Przyczyny: ...........................................

Inspektor Wojewódzki d/s położnictwa i ginekologii

Ordynator Oddziału Położniczego

Specjalista Wojewódzki d/s położnictwa i ginekologii

Uwaga: dodatkowe opinie, orzeczenia, ekspertyzy, konsultacje powinny być załączone w kopiach. Prosimy nie przesyłać oryginałów historii chorób i innych dokumentów. VI. OPINIA SPECJALISTY WOJEWÓDZKIEGO - REGIONALNEGO DS. POŁOŻNICTWA I GINEKOLOGII: (uzasadnienie, wnioski praktyczne i zalecenia):

Podpis: