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Data
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Pieczęć jednostki dokonującej analizy
Nr księgi głównej ..................................... Przyjęty .................................................... Wypisany .................................................. Liczba dni leczenia (wypełnić tylko w przypadku zgonu w szpitalu) ................
Analiza zgonu noworodka lub martwego urodzenia
1. Nazwisko i imię .................................................................................................... 2. Adres zamieszkania: powiat
3. Wiek matki ................................ 4. Zawód matki .................................................. 5. Wiek ojca
................................ 6. Zawód ojca ..................................................
7. Choroba, ogólny stan zdrowia matki:
................................................................................................................................. ................................................................................................................................. .................................................ojca ......................................................................... ................................................................................................................................. 8. Choroby w ciąży i przyjmowane leki:
9. Poradnia K – ile razy, od którego tygodnia ciąży, poradnia, nazwisko lekarza:
................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... 10. Badania WR, dodatkowe, grupa krwi: matki .......................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... dziecka......................................................................................................................... ........................................................................................................................................................
................................................................................................................................ ................................................................................................................................ 14. Przebieg porodu – I i II okres ...............................................................................
................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ 15. Wskazania do zabiegu .........................................................................................
................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ 16. Czas odejścia wód płodowych ............................................................................... 17. Przebieg połogu ......................................................................................................
19. Stan po urodzeniu: czy przeprowadzano resuscytację: tak jak długo?, Apgar po 1 i 5 min., wyniki badania gazometrycznego ......................................................................
................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ 20. Masa ciała .......................................... Długość ................................................. 21. Wiek ciąży w tygodniach ..................................................................................... 22. Data urodzenia ................................ godzina ...................................................... 23. Data zgonu ....................................... godzina ...................................................... 24. Długość życia ........................................................................................................ 25. Obserwacja kliniczna i leczenie ............................................................................ .................................................................................................................................
................................................................................................................................ 26. Żywienie noworodka – wyłącznie piersią tak/nie – jeśli nie to w jaki sposób (w przypadku odżywiania pozajelitowego uwzględnić prawidłowość jego stosowania) .................................................................................................................................
27. Rozpoznanie lekarskie (kliniczne), należy uwzględnić również wszystkie istniejące czynniki ryzyka (dot. Matki, popłodu, porodu, płodu i noworodka w tym czynniki socjomedyczne) ........................................................................................................ .................................................................................................................................
................................................................................................................................ 28. Wynik badania sekcyjnego i histopatologicznego ..................................................
.................................................................................................................................. ................................................................................................................................. 29. Przyczyna zgonu (wg Karty Statystycznej do Karty Zgonu): a) przyczyna wyjściowa albo przyczyna zewnętrzna urazu lub zatrucia
.................................................................................................................................. ................................................................................................................................. Symbol przyczyny wyjściowej albo przyczyny zewnętrznego urazu lub zatrucia - ................. b) przyczyna bezpośrednia ..........................................................................................
................................................................................................................................. ................................................................................................................................. c) przyczyna wtórna ...................................................................................................
30. Analiza przyczyn martwego urodzenia lub zgonu noworodka: a) główna choroba lub stan płodu lub noworodka ............................................................
................................................................................................................................. ................................................................................................................................. b) inne choroby lub stan płodu lub noworodka ...............................................................
................................................................................................................................. ................................................................................................................................. c) główna choroba lub stan matki wpływający na płód lub noworodka ................................
................................................................................................................................. ................................................................................................................................. d) inne choroby lub stan matki wpływające na płodu lub noworodka ................................
................................................................................................................................. ................................................................................................................................. e) inne określone okoliczności ......................................................................................
................................................................................................................................. ................................................................................................................................. 31. Nazwisko i imię lekarza i położnej obecnych przy porodzie .....................................
................................................................................................................................ 32. Uwagi dodatkowe: W przypadku noworodka przekazanego z innego szpitala uwzględnić: a) stopień opieki perinatalnej placówki przesyłającej dziecko b) czas przekazania c) czas ujawnienia się objawów chorobowych d) ocenę przygotowania noworodka do transportu (stabilizację podst. układów noworodka) e) sposób transportu i ocenę stanu dziecka po przewiezieniu
