Antykoncepcja

Ocena ryzyka położniczego Katedra i Klinika Zdrowia Matki i Dziecka Kierownik Katedry i Kliniki: Prof. AM dr hab. med. Tomasz Opala

Wykrywanie czynników ryzyka jest podstawowym zadaniem współczesnej opieki przedporodowej:

ryzyko względne – potencjalnie niepomyślne zakończenie ciąży u kobiet ze stwierdzonymi czynnikami ryzyka ryzyko przypisywane – potencjalna możliwość zmniejszenia liczby niepowodzeń przez redukcję czynników ryzyka w danej populacji

Początkowa ocena ryzyka ciążowego obejmuje: kompleksowy wywiad lekarski, ogólny, położniczy i psychosocjalny, badanie fizykalne, badania laboratoryjne wykonywane przed zajściem w ciążę, lub specyficzne dla ciąży Powinna ona dostarczyć lekarzowi prowadzącemu informacji, czy kobieta ciężarna w czasie opieki położniczej jest, czy nie jest zaliczana do grupy ryzyka. Dla wielu kobiet właściwa interwencja może zmienić stopień zagrożenia podczas trwania ciąży

Czynniki ryzyka najczęściej określa się w odniesieniu do następujących powikłań w przebiegu ciąży: obumarcie w okresie okołoporodowym, opóźniony wewnątrzmaciczny wzrost płodu, zagrożenie porodem przedwczesnym, objawy zagrożenia płodu lub kombinacja powyższych

Ocenę czynników ryzyka w czasie ciąży można przeprowadzić poprzez: określenie liczby współistniejących w danej sytuacji położniczej czynników ryzyka, zsumowanie obliczonych matematycznie współczynników charakteryzujących niekorzystne czynniki ryzyka obserwowane u badanej ciężarnej, przeprowadzenie analizy matematycznej wartości obserwowanych czynników ryzyka Powyższe może powodować schematyczne podejście do prowadzenia ciąży i niedocenianie ciąży z niskim współczynnikiem ryzyka. Czasem powoduje zbędne monitorowanie płodu i stosowanie nieuzasadnionej terapii

W praktyce, nawet jeśli panuje zgoda co do czynników ryzyka i ewentualnych związanych z nimi konsekwencji dla płodu i matki, często istnieją rozbieżności co do wyboru optymalnej strategii postępowania.

Czynniki ryzyka w skriningu perinatalnym

Wywiad dotyczący schorzeń oraz nałogów matki: -palenie papierosów, -nadużywanie alkoholu oraz leków, -choroby matki, -operacje i związane z nimi ew. problemy anestezjologiczne Wywiad ginekologiczny: -zaburzenia płodności, -antykoncepcja, -zaburzenia cyklu miesiączkowego, -inne specyficzne problemy (np. macica mięśniakowata)

Czynniki ryzyka w skriningu perinatalnym

Wywiad rodzinny: -wady wrodzone, -cukrzyca, -nadciśnienie tętnicze, -schorzenia nerek

Badanie ogólne matki: -wzrost, masa ciała, -badanie przedmiotowe, -badanie ginekologiczne

Czynniki ryzyka w skriningu perinatalnym

Czynniki pojawiające się w czasie ciąży: -ciąża wielopłodowa, -krwawienie z dróg rodnych, -nieprawidłowa aktywność ruchowa płodu, -przedwczesna czynność skurczowa macicy, -nadciśnienie tętnicze, -nieprawidłowa wielkość macicy/ilość płynu owodniowego Badania laboratoryjne: -badanie moczu – cukier, białko, aceton etc., -badanie krwi – grupa krwi, przeciwciała, morfologia, -badania serologiczne – różyczka, HIV, WZW etc., -badania sonograficzne, -rozmaz cytologiczny z tarczy szyjki macicy

Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – czynniki ogólne:

wiek < 18 lat

Brak przygotowania do ciąży oraz nie korzystanie z możliwości regularnych kontroli Nadciśnienie tętnicze, IUGR

Opieka położnej rejonowej ew. lekarza domowego

Regularna ocena rozwoju płodu oraz kontrola ciśnienia tętniczego

Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka - czynniki ogólne :

wiek > 35 lat

Zaburzenia chromosomalne

Wczesne rozważenie diagnostyki prenatalnej

Nadciśnienie tętnicze, IUGR

Regularna ocena rozwoju płodu oraz kontrola ciśnienia tętniczego

Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka - czynniki ogólne :

rodność > 4

IUGR

Regularna ocena rozwoju płodu

Niedokrwistość

Suplementacja żelazem i folianami

Nieprawidłowe położenie płodu

Kontrola w 36 tygodniu ciąży

Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka - czynniki ogólne :

osoba samotna

Brak regularnych kontroli w czasie ciąży

Wizyty położnej rejonowej

Brak przygotowania do Dyskusje na temat porodu i okresu porodu poporodowego

IUGR

Regularna ocena rozwoju płodu

Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – wywiad położniczy :

ciąża ektopowa w wywiadzie

Ryzyko powtórzenia, niepokój ciężarnej

Wczesne badanie sonograficzne w celu ustalenia rozpoznania

Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – wywiad położniczy :

obumarcie płodu lub zgon noworodka

Ryzyko zależy od Wczesne ustalenie przyczyny uprzedniego przyczyny niepowodzenia niepowodzenia i odpowiednie postępowanie

Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – wywiad położniczy :

masa płodu < 5%

IUGR

Ocena rozwoju i aktywności biofizycznej płodu

Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – wywiad położniczy :

masa płodu > 95%

Cukrzyca ciążowa, Ryzyko porodu noworodka o masie ciała > 95%

Kontrola poziomu cukru w surowicy ( 28 i 32 tydzień ciąży), Test tolerancji glukozy, Ocena rozwoju i aktywności biofizycznej płodu

Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – wywiad położniczy :

przeciwciała przeciwkrwinkowe

Choroba hemolityczna Postępowanie według ścisłego protokołu

Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – wywiad położniczy :

nadciśnienie tętnicze z białkomoczem

Możliwość powtórzenia Ocena funkcji nerek, się powikłania ciśnienia tętniczego krwi oraz rozwoju i stanu płodu

Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – wywiad położniczy :

poród przedwczesny

Możliwość powtórzenia Postępowanie według się powikłania protokołu w zależności od przyczyny

Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – wywiad położniczy :

poród „szybki”

Możliwość powtórzenia Ustalić plan się powikłania postępowania w 36 problemy tyg. ciąży neonatologiczne (uraz)

Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – wywiad położniczy :

blizna na macicy

Pęknięcie macicy, cięcie cesarskie

Ustalić plan postępowania w 36 tyg. ciąży

Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – wywiad położniczy :

krwotok poporodowy

Możliwość powtórzenia Ustalić plan się powikłania postępowania w 36 tyg. ciąży

Czynniki ryzyka krwotoku poprodowego:

-wieloródka, -duże dziecko w wywiadzie, -ciąża wielopłodowa, -stwierdzone wielowodzie, -po długotrwałej stymulacji porodu środkami naskurczowymi -po przedłużonym porodzie, -zakażenie wewnątrzmaciczne, -mięśniaki macicy, -łożysko przodujące i przedwcześnie oddzielone, -wady i blizny macicy, -pochwowe operacje położnicze, -poród drogami natury po przebytym cięciu cesarskim, -stosowanie podczas porodu anestetyków halogenowych

Należy też zwrócić uwagę na:

-krwotoki poporodowe w poprzednich ciążach (w ¼ przypadków pojawiają się ponownie), -krwawienia przedporodowe, -kobiety rudowłose

Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – przebyte choroby, operacje, wywiad rodzinny :

palenie papierosów

IUGR

Ocena rozwoju i aktywności płodu

Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – przebyte choroby, operacje, wywiad rodzinny :

nadużywanie alkoholu

IUGR, Zespół alkoholowy u płodu

Zalecenie szczególnego postępowania, Informacja dla neonatologów oraz intensywny nadzór nad stanem i rozwojem płodu

Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – przebyte choroby, operacje, wywiad rodzinny :

przewlekłe schorzenia

Możliwy niekorzystny wpływ choroby na ciążę oraz ciąży na przebieg choroby

Zalecenie Konsultacja z lekarzem prowadzącym i wspólny plan co do nadzoru i prowadzenia ciąży

Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – przebyte choroby, operacje, wywiad rodzinny :

nadużywanie leków

Możliwość zakażeń (HIV,IUGR), Powikłania u noworodka

Badania serologiczne, Intensywny nadzór nad stanem płodu, Informacja dla neonatologów

Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – przebyte choroby, operacje, wywiad rodzinny :

cukrzyca w rodzinie

Cukrzyca ciężarnych

Kontrola glukozy w surowicy krwi w 28 i 32 tygodniu ciąży, Test tolerancyjny glukozy

Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – przebyte choroby, operacje, wywiad rodzinny :

wady wrodzone w rodzinie

Możliwe powtórzenie, Niepokój matki

Ustalenie dokładnego rozpoznania, Rozważyć celowość diagnostyki prenatalnej

Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – przebyte choroby, operacje, wywiad rodzinny :

zaburzenia płodności

Niepokój matki, Ciąża wielopłodowa, nadciśnienie tętnicze i/lub cukrzyca ciężarnych

Kontrola ciśnienia tętniczego i glikemii

Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – badanie ciężarnej:

masa ciała > 85 kg

Nadciśnienie tętnicze i/lub cukrzyca ciężarnych

Poradnictwo co do właściwego odżywiania, Kontrola ciśnienia tętniczego i glikemii

Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – badanie ciężarnej:

masa ciała < 45 kg

IUGR

Ocena rozwoju i stanu płodu

Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – badanie ciężarnej:

pierwiastka i wzrost < 1.52 m

Niewspółmierność porodowa

Rozważyć sposób ukończenia ciąży

Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – badanie ciężarnej:

szmery nad sercem

Bezobjawowe schorzenie serca

Konsultacja kardiologiczna

Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – czynniki stwierdzone w przebiegu ciąży:

krwawienie z dróg rodnych

< 20 tyg. ciąży – ryzyko poronienia

Hospitalizacja i diagnostyka

> 19 tyg. ciąży – Hospitalizacja i łożysko przodujące lub intensywny nadzór nad przedwczesne stanem płodu oddzielenie łożyska

Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – czynniki stwierdzone w przebiegu ciąży:

ciśnienie tętnicze > 140/90

Nadciśnienie tętnicze, IUGR

- RR > 160/100 i/lub białkomocz – hospitalizacja i postępowanie zgodnie z obowiązującym protokołem, - RR < 160/100 i brak białkomoczu – regularna kontrola ambulatoryjna

Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – czynniki stwierdzone w przebiegu ciąży:

ciąża wielopłodowa

Nadciśnienie tętnicze, Niedokrwistość, Poród przedwczesny, Wady wrodzone

Suplementacja żelazem i folianami, Kontrola ciśnienia tętniczego i czynności skurczowej m. macicy, Ocena stanu i rozwoju płodów

Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – czynniki stwierdzone w przebiegu ciąży:

wewnątzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu

IUGR

Ocena stanu i rozwoju płodu

Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – czynniki stwierdzone w przebiegu ciąży:

makrosomia płodu

Cukrzyca, Wielowodzie, Ciąża wielopłodowa

Ocena stanu i rozwoju płodu, Kontrola glikemii, Test tolerancji glukozy

Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – czynniki stwierdzone w przebiegu ciąży:

wielowodzie

Cukrzyca, Wielowodzie, Ciąża wielopłodowa

Ocena stanu i rozwoju płodu, Kontrola glikemii, Test tolerancji glukozy

Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – czynniki stwierdzone w przebiegu ciąży:

nieprawidłowe położenie płodu po 35 tyg. ciąży Problemy związane z Ustalenie przyczyny i porodem zaplanowanie sposobu ukończenia ciąży

Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – czynniki stwierdzone w przebiegu ciąży:

zmniejszona aktywność ruchowa płodu

Zaburzone odczuwanie przez matkę, Choroba płodu

Ocena dobrostanu płodu

Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – czynniki stwierdzone w przebiegu ciąży:

przedwczesne pęknięcie błon płodowych

Poród przedwczesny, Hospitalizacja i postępowanie zgodnie z Zakażenie wewnątrzowodniowe obowiązującym protokołem

Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – czynniki stwierdzone w przebiegu ciąży:

zakażenie układu moczowego

Poród przedwczesny, Leczenie i powtarzana diagnostyka układu Odmiedniczkowe moczowego zapalenie nerek

Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – badania laboratoryjne:

białkomocz

Zakażenie, Choroby nerek, Nadciśnienie indukowane przez ciążę

Badanie moczu, Kontrola ciśnienia tętniczego, Leczenie według protokołu

Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – badania laboratoryjne:

cukromocz

Obniżony próg nerkowy, Cukrzyca

Badanie poziomu glukozy we krwi, Test tolerancji glukozy

Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – badania laboratoryjne:

krwinkomocz

Zakażenie, Choroby nerek, Kamica nerkowa

Badanie moczu, Ocena wydolności układu moczowego

Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – badania laboratoryjne:

ujemny czynnik Rh

Możliwość immunizacji

Kontrola przeciwciał podcza pierwszej wizyty, w 28 i 34 tyg. ciąży, Profilaktyka w czasie ciąży i po porodzie

Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – badania laboratoryjne:

podwyższone AFP

Wady wrodzone płodu, Nieprawidłowy rozwój płodu, stan przedrzucawkowy, Krwawienie z dróg rodnych

Diagnostyka sonograficzna, Kontrola ciśnienia tętniczego i ocena rozwoju oraz aktywności płodu

Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – badania laboratoryjne:

Hb < 10 g%

Niedokrwistość

Ustalenie rozpoznania, Konsultacja hematologiczna, Terapia

Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – badania laboratoryjne:

glukoza w przypadkowym badaniu > 7 mM/l

Cukrzyca

Test obciążenia glukozą

Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – badania laboratoryjne:

nieprawidłowy rozmaz cytologiczny

Możliwość nowotworu

Kolposkopia i ewntualne wycinki

Rekomendowany schemat opieki perinatalnej:

8-14 tydzień potwierdzenie ciąży ogólne badanie fizykalne badanie ginekologiczne zlecenie badań laboratoryjnych: krew, mocz, grupa krwi, testy serologiczne dyskusja z ciężarną na temat diety, ćwiczeń fizycznych, palenia, picia alkoholu, uczestnictwa w szkole rodzenia, opieki stomatologicznej etc.

Rekomendowany schemat opieki perinatalnej:

16 tydzień ocena wyników badań ew. diagnostyka w kierunku wad układu nerwowego i zespołu Downa 18 tydzień szczegółowe badanie sonograficzne ocena wyników diagnostycznych z 16 tygodnia potwierdzenie i ew. skorygowanie przewidywanego terminu porodu

Rekomendowany schemat opieki perinatalnej:

22 - 24 tydzień rutynowa kontrola ginekologiczna z analizą ewentualnych dolegliwości, z zaleceniem badań kontrolnych i pomiarem wysokści dna macicy poziom glukozy po doustnym obciążeniu 50 g 24 – 26 tyg. 28 tydzień jak w 24 tygodniu oraz ocena rytmu serca płodu i ilości płynu owodniowego ocena przeciwciał przeciwkrwinkowych (anty Rh)

Rekomendowany schemat opieki perinatalnej:

32 tydzień kontrola podobna jak w 28 tyg. ciąży dyskusja z ciężarną na temat porodu 36 tydzień badanie kontrolne z oceną wewnątrzmacicznego rozwoju płodu oraz określenie jego położenia zlecenie kontrolnych badań laboratoryjnych

Rekomendowany schemat opieki perinatalnej:

38 tydzień badanie kontrolne z oceną wewnątrzmacicznego rozwoju płodu oraz określenie jego położenia ocena wyników badań kontrolnych 40 tydzień badanie kontrolne dyskusja na temat porodu

Nadzór płodu w ciąży fizjologicznej:

Badanie sonograficzne: 10 - 14, 20 - 22, 32 - 34, 41 tyg. ciąży, Badanie kardiotokograficzne od 38 tyg. ciąży, Samoobserwacja ciężarnej - liczenie ruchów od 36 tyg. ciąży.

U wielu kobiet z ciążą wysokiego ryzyka poród przebiega w sposób prawidłowy Normalny poród zaczyna się w sposób spontaniczny; niskie ryzyko występuje na początku i utrzymuje się do końca porodu. Dziecko rodzi się spontanicznie w ułożeniu główkowym, pomiędzy 37. a 42. tygodniem ciąży. Po porodzie matka i dziecko są w dobrym stanie zdrowia.