Ponction biopsie hépatique Nombre de canaux biliaires interlobulaires • Foie normal Absence de canal biliaire interlobulaire dans 7 6% des espaces portes
• Ductopénie Absence de canal biliaire interlobulaire dans au moins 20% des espaces portes Crawford et al. Hepatology 1998 ; 28 : 323.
Ductopénie • ≥ 1 artériole hépatique sans canal biliaire associé dans >10% des espaces portes • ≥ 2 espaces portes différents sans canal biliaire associé à une artériole hépatique Moreira et al. Am J Surg Pathol 2011 ; 35 : 392.
Obstacle sur les voies biliaires Septicémie Foyer infectieux intra- ou extrahépatique Lésions de l’artère hépatique Evolution des ductopénies
Prolifération cholangiolaire
CK 7 CK 19
Cholangite aiguë par obstacle • • • • • •
Accumulation de bile Lésions hépatocytaires minimes ou absentes Espaces portes ronds et oedémateux Cholangite aiguë Prolifération cholangiolaire périportale Evolution possible vers une cholangite sclérosante
Cholestase anictérique Absence de lésions des voies biliaires intrahépatiques
Présence de lésions des voies biliaires intrahépatiques
Cholestase anictérique Absence de lésions des voies biliaires • Stéatose • Lésions mineures non spécifiques – Inflammation portale – Inflammation lobulaire
Cholestase anictérique Présence de lésions des voies biliaires Maladies cholestatiques chroniques avec destruction des canaux biliaires interlobulaires
Ductopénies
Ductopénies de l’adulte • Cirrhose biliaire primitive • Cholangite autoimmune • Maladie du greffon contre l'hôte • Rejet de greffe hépatique
Cholangite autoimmune • Femme de plus de 45 ans • Histopathologie – ductopénie – cholangite chronique destructrice – granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires
• Expression de la sous-unité E2 de la pyruvate déshydrogénase à la surface des cellules épithéliales biliaires
Cholangite autoimmune • Absence d’anticorps antimitochondries • Taux sérique bas des IgM • Présence fréquente d’anticorps antinucléaires et anti-muscle lisse • Présence d’anticorps anti-anhydrase carbonique
Cholangite autoimmune
= Cirrhose biliaire primitive sans anticorps antimitochondries
• Phase précoce non ductopénique – Inhibition de la cholérèse par les médiateurs chimiques de l’inflammation et les cytokines – Inhibition réversible sous AUDC ou budésonide – Expression normale des transporteurs canaliculaires
• Phase tardive ductopénique – Altérations des transporteurs canaliculaires
Syndrome de chevauchement CBP-HAI • Au moins deux critères de CBP – Phosphatases alcalines > 2N ou gGT > 5N – Anticorps antimitochondries ≥ 1/40 – Cholangite lymphocytaire destructrice
• Au moins deux critères d’HAI – ALAT > 5N – IgG > 2N ou présence d’anticorps anti-mucle lisse – Activité nécroinflammatoire histologique modérée ou marquée (critère obligatoire)
Ductopénies de l’adulte • Cirrhose biliaire primitive • Cholangite autoimmune • Maladie du greffon contre l'hôte • Rejet de greffe hépatique
Ductopénie et maladie de Hodgkin •Infiltration portale par le lymphome ? •Action cytotoxique des cytokines – sécrétées par les cellules tumorales intra- ou extrahépatiques ? – sécrétées par les cellules inflammatoires recrutées par la tumeur ? Hubscher et al. Hepatology 1993 ; 17 : 70.
Ductopénies de l’adulte • Cirrhose biliaire primitive • Cholangite autoimmune • Maladie du greffon contre l'hôte • Rejet de greffe hépatique
Prédominance masculine Age moyen lors du diagnostic : 40 ans Survie médiane : 12 ans Maladie inflammatoire du colon associée (rectocolite hémorragique) : 75% • Absence de relation entre l’évolution de la maladie biliaire et de la rectocolite hémorragique
Cholangite sclérosante primitive (22 patients) • Lésions histologiques caractéristiques : 36% • Ductopénie : 34% • Absence de canal biliaire interlobulaire:24% Chapman et al. Gut 1980 ; 21 : 870.
Cholangite sclérosante primitive • • • •
Stade 1 : cholangite et fibrose concentrique Stade 2 : fibrose portale et périportale Stade 3 : ductopénie marquée et ponts fibreux Stade 4 : cirrhose
Ludwig et al. In : Liver pathology. Peters, Craig, eds. 1986, 193.
17 femmes et 7 hommes Age moyen : 41 ans (27 à 57ans) Asymptomatique : 100% gGT élevée : 100% ALAT élevées : 75% Ductopénie discrète sur la biopsie initiale Stabilité clinique et réponse à l’ursodiol
Moreno et al. N Engl J Med 1997 ; 336 : 835.
Ductopénie idiopathique de l’adulte • • • •
Ductopénie de l’enfant à début tardif ? Cholangite destructrice d’étiologie virale ? Cholangite destructrice médicamenteuse ? Cholangite sclérosante primitive intrahépatique?
Cholangite autoimmune
Rejet de greffe hépatique
Maladie du greffon contre l’hôte
Lymphomes
Infections
CBIL Sarcoïdose
Lésions vasculaires
Agents iatrogènes
Sénescence
Cholangite sclérosante
Réponse immune
Infections
Agents iatrogènes CBIL Cholestase
Activation des cellules étoilées
Fibrose et ductopénie
Apoptose
Prolifération
Transition épithéliomésenchymateuse
Ductopénie
Xénobiotiques Endotoxines
Autoimmunité Alloimmunité
Infections
Lésion épithéliale biliaire
Réaction inflammatoire
Résolution
Inflammation chronique des canaux biliaires
Ductopénie
Fibrose
Cancer
Maladies cholestatiques de l’adulte • Maladies génétiques des transporteurs – canaliculaires hépatocytaires – cholangiocytaires
