CIĄŻA OBUMARŁA (graviditas obsoleta) 1. Ciąża obumarła = wewnątrzmaciczna śmierć płodu 2. Etiologia: do wewnątrzmacicznego zgonu płodu może dojść w każdym okresie trwania ciąży, przyczyny są różnorodne, dzieli sie je na matczyne, płodowe i łożyskowe; szczególne znaczenie mają choroby matki przewlekłe, trwające przez wiele lat przed ciążą
przyczyny ze strony matki, m.in.: nadciśnienie tętnicze cukrzyca przewlekła choroba nerek ciężkie wady serca konflikt serologiczny zakażenia cholestaza przyczyny ze strony płodu: zaburzenia chromosomów przyczyny łożyskowe: przedwczesne oddzielenie łożyska prawidłowo usadowionego zaburzenia krążenia w pępowinie
3. Rozpoznanie (objawy): brak bicia serca płodu (przy wielokrotnym osłuchiwaniu całego brzucha, zwłaszcza gdy poprzednio tony serca były wysłuchiwane) brak zapisu EKG bicia serca płodu brak odczuwania ruchów płodu przez ciężarną i badającego brak wzrostu macicy, następnie zmniejszanie (obniżenie się dna) i zmiana jej konsystencji na bardziej zbitą zmniejszenie obwodu brzucha zmniejszenie się masy ciała zatrzymanie wzrostu piersi, ewentualnie pojawienie się zamiast siary – mleka zniknięcie zasinienia i rozpulchnienia narządów płciowych: błony śluzowej przedsionka i pochwy oraz części pochwowej macicy uczucie bezwładnego ciężaru w jamie brzusznej wystąpienie złego samopoczucia w badaniu wewnętrznym stwierdzenie rozmiękającej główki płodu, której kości leżą luźno pod skórą (objaw: tydzień po śmierci płodu)
Strona 1
[email protected]
badania dodatkowe: USG zatarcie struktury jaja płodowego brak czynności serca płodu i przepływów (Doppler) brak ruchów płodu niewypełniona aorta pusty pęcherz moczowy po pewnym czasie od śmierci płodu: brak echa środkowego główki płodu nieregularny zarys konturów czaszki lub podwójny zarys sklepienia czaszki badanie radiologiczne otoczka „halo” zachodzenie na siebie kości czaszki (objaw Spaldinga) obecność gazu w sercu i naczyniach badania biochemiczne gonadotropina kosmówkowa i pregnandidol – mogą utrzymać się w stężeniu wykrywalnym przez długi czas, a pozytywne testy ciążowe ponad 4 tygodnie po śmierci płodu spadek w krwi i moczu stężenia estradiolu do wartości bardzo małych po upływie 48 h amnioskopia: brunatne wody płodowe 4. Przebieg ciąży obumarłej: obumarły płód ulega maceracji, bardzo rzadko mumifikacja lub skamienienie w obumarłej ciąży donoszonej – płyn owodniowy zwykle zielony lub brunatny (na skutek dyfuzji hemoglobiny) objętość płynu owodniowego ulega zmniejszeniu po kilku lub kilkunastu tygodniach dochodzi do samoistnego wydalenia płodu (poronienie lub poród) 5. Powikłania: najpoważniejsze - zaburzenia krzepnięcia krwi, które pojawiają się zwykle podczas porodu lub po długotrwałym pozostawieniu obumarłego płodu w macicy. Spadek stężenia fibrynogenu - po ok. 4 tygodniach od śmierci płodu rozwija się koagulopatia (25% przypadków) 6. Postępowanie i ukończenie ciąży obumarłej: uzyskanie pewności o wewnątrzmacicznej śmierci płodu wykonanie dodatkowych badań: grupa krwi, morfologia, koagulogram na oddziale porodowym: przygotowanie krwi, osocza, fibrynogenu i inhibitorów fibrynolizy we wczesnej ciąży – oczekiwanie przez 2 tyg. na samoistne poronienie po upływie tych 2 tyg. – instrumentalne opróżnianie macicy (abrasio) poród zwykle wznieca się drogami naturalnymi – indukcja + ew. preindukcja uzależniona od dojrzałości szyjki macicy (oksytocyna lub prostaglandyny) cięcie cesarskie, np. przy dużym płodzie, w położeniu poprzecznym Strona 2
[email protected]
7. Obumarły i pozostający w macicy płód podlega procesowi, który nazywamy maceracją. Maceracja jest to wewnątrzmaciczna autoliza płodu . Występuje ona na powierzchni ciała wskutek działania enzymów i wydalonych ze smółką kwaśnych mydeł żółciowych. Jest procesem całkowicie aseptycznym, nie mającym nic wspólnego z bakteryjnym procesem gnicia. Wyróżniamy trzy stopnie maceracji: maceracja I stopnia: skóra jest szarobiała, pępowina jest najczęściej zielonkawo podbarwiona maceracja II stopnia: na skórze tworzą się pęcherze powodujące oddzielanie się skóry płatami ( w ciągu 1-3 dni od obumarcia) maceracja III stopnia: wskutek wystąpienia hemolizy płód ma zabarwienie brudno-brązowe . Stawy tracą swe napięcie, stają się wiotkie i luźne. Wskutek rozpuszczenia połączeń kostnych czaszka zapada się nieregularnie. Skóra jest wiotka , cały płód kurczy się, jego masa znacznie się zmniejsza. Pełny rozwój maceracji III stopnia następuje w ciągu 3-4 tygodni od wewnątrzmacicznego obumarcia. Pewne ustalenia czasu obumarcia na podstawie objawów maceracji jest niemożliwe, ponieważ przebiega ona z różną szybkością. Objawy już rozpoczętej maceracji - płyn owodniowy jest koloru popłuczyn mięsnych (wyługowany barwnik krwi), kości czaszki są wiotkie podczas badania przez pochwę.
Strona 3
[email protected]
