Ciąża u kobiet z uszkodzeniem rdzenia kręgowego

Ciąża u kobiet z uszkodzeniem rdzenia kręgowego PubLIcAtIONs cOMMIttEE sOcIEtY fOr MAtErNAL-fEtAL MEDIcINE z udziałem Caroline Signore, md, mPH

Pytanie Dwudziestoczteroletnia kobieta w 7 tygodniu pierwszej ciąży, z żywym płodem w jamie macicy, przed trzema laty doznała uszkodzenia rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym na poziomie C7 w  następstwie urazu w  wypadku komunikacyjnym. Na jakie zagadnienia powinien zwrócić uwagę lekarz prowadzący jej ciążę?

OdpOwiedź Dotychczasowe piśmiennictwo poświęcone prowadzeniu i wynikom ciąży u kobiet z uszkodzeniem rdzenia kręgowego (spinal cord injury, SCI) jest skąpe, dostępne dane świadczą jednak, że w  przebiegu większości takich ciąż rzadko dochodzi do poważnych powikłań, a dzieci najczęściej rodzą się zdrowe.1-3 Nie ma powodu, aby zniechęcać kobiety do zachodzenia w ciążę lub przerywać ciążę jedynie dlatego, że przebyły one SCI. Opiekę nad taką ciężarną powinien natomiast sprawować zespół wielospecjalistyczny, w którego skład wchodzą położnik i/lub specjalista medycyny matczyno-płodowej, neurolog, fizjoterapeuta, urolog, anestezjolog, pielęgniarki, a w razie potrzeby również specjalista terapii zajęciowej (tabelę podsumowującą postępowanie uwzględniające swoiste uwarunkowania ciężarnych z SCI umieszczono w wersji artykułu dostępnej na stronie internetowej). Zakażenia i ZaburZenia cZynności układu mocZowego

U większości kobiet z SCI występują zaburzenia czynności dróg moczowych związane z  pęcherzem neurogennym. W zależności od poziomu i rodzaju uszkodzenia nerwu błona mięśniowa pęcherza moczowego staje się atoniczna lub nadmiernie aktywna, czego następstwami są rozstrzeń pęcherza lub nietrzymanie moczu. Wiele kobiet z niskimi uszkodzeniami rdzenia kręgowego jest w stanie i powinno stosować przerywane samodzielne cewnikowanie. U kobiet z porażeniem czterokończynowym (tj. utratą czucia i czynności mięśni kończyn górnych i dolnych) stosuje się Dr Signore, program officer, Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland.

www.podyplomie.pl/ginekologiapodyplomie

zwykle cewnik wprowadzony do pęcherza na stałe przez cewkę moczową lub drogą nakłucia nadłonowego. Ciąża i  postępowanie z  ciężarną mogą powodować u kobiet z SCI zmiany w czynności pęcherza moczowego, takie jak skurcze wypieracza, konieczność częstszego cewnikowania lub wyciekanie moczu wokół cewnika wprowadzonego na stałe.4 W trakcie ciąży najlepiej stosować przerywane samodzielne cewnikowanie, ponieważ utrzymywanie cewnika w pęcherzu na stałe zwiększa ryzyko zakażenia układu moczowego (ZUM). Aż 25% kobiet z SCI może wymagać zmian w leczeniu zaburzeń pęcherza moczowego z  uwagi na przewlekłe wyciekanie moczu i/lub skurcze wypieracza (np. usunięcia cewnika wprowadzonego do pęcherza na stałe). Przydatne jest wówczas skierowanie ciężarnej na konsultację urologiczną. U większości kobiet z SCI w trakcie ciąży występuje bezobjawowy bakteriomocz. Przeprowadzona ostatnio systematyczna analiza postępowania u kobiet z zaburzeniami układu moczowego w przebiegu ciąży wykazała, że wśród 139 kobiet objawowe ZUM wystąpiło w trakcie ciąży co najmniej raz u 64%, a wśród kobiet z cewnikiem utrzymywanym na stałe zakażone były wszystkie. W przebiegu ZUM u 5,6% kobiet wystąpiło odmiedniczkowe zapalenie nerek, a u 1% posocznica moczowa.5 W ogólnej populacji ciężarnych bezobjawowy bakteriomocz występuje u 2-7%, a u 30-40% nieleczonych z jego powodu rozwija się ZUM.6 Z uwagi na zwiększone ryzyko dalszego postępu choroby w kierunku odmiedniczkowego zapalenia nerek, a następnie posocznicy moczowej u matki American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Committee Opinion w przypadku SCI u ciężarnych sugeruje częste wykonywanie posiewów moczu lub stosowanie supresji antybiotykowej.3 Wykrywaniu bezobjawowego bakteriomoczu powinno służyć wykonywanie posiewu moczu co miesiąc lub raz na trymestr, w zależności od częstości uzyskiwania dodatniego wyniku tego badania i  przebytych wcześniej zakażeń. Dane dotyczące roli przewlekłego stosowania antybiotyków w  celu zapobiegania ZUM w  przebiegu ciąży u kobiet z SCI są wprawdzie skąpe, ale takie postępowanie można rozważyć u kobiet z nawracającym ZUM i/lub z  cewnikiem utrzymywanym w  pęcherzu moczoG I NE K O LO G I A P O D Y P LO M I E | M A J 2 0 1 2

25

Ciąża u kobiet z uSzkodzeniem rdzenia kręgowego

wym na stałe. Schemat antybiotykoterapii powinien być oparty na wyniku posiewu moczu i wrażliwości bakterii. Najczęściej wykorzystuje się nitrofurantoinę i  kotrimoksazol. odleżyny

Odleżyny powstają u 5-10% kobiet z SCI.2 W trakcie ciąży uszkodzenia skóry się pogłębiają. Przyczyniają się do tego zwiększenie masy ciała w przebiegu ciąży, nieodpowiednia wielkość i zabezpieczenia wózków inwalidzkich i innych urządzeń, obrzęki, niedokrwistość, złe odżywianie oraz palenie tytoniu. Należy poradzić chorym regularną zmianę pozycji ciała oraz naprzemienne uciskanie i zwalnianie ucisku, a także sprawdzanie, czy stosowany sprzęt medyczny jest odpowiednio dopasowany i  wyściełany. Zaleca się również częste oglądanie skóry w domu oraz podczas wizyt u  lekarza. Widoczne uszkodzenie skóry, a także obawa przed jej uszkodzeniem lub możliwość jego powstania, powinny skłonić kobietę do zgłoszenia się do fizykoterapeuty lub rehabilitanta. wpływ na układ oddechowy

W  przebiegu SCI czynność układu oddechowego bywa upośledzona z  powodu osłabienia mięśni oddechowych lub zniekształcenia klatki piersiowej w  następstwie pourazowego tylno-bocznego skrzywienia kręgosłupa, zwłaszcza u kobiet z wysokimi uszkodzeniami kręgosłupa piersiowego lub kręgosłupa szyjnego (tj. powyżej Th5). Zaburzenia oddechowe mogą się nasilać w trakcie ciąży, w miarę jak powiększająca się macica ogranicza ruchomość przepony. W wybranej grupie chorych z SCI wykonuje się testy czynnościowe – wyjściowo, po czym seryjnie w przebiegu ciąży. Pozwalają one na ocenę pojemności życiowej płuc i określenie wskazań do zastosowania wspomaganego oddychania podczas porodu (np. jeśli pojemność życiowa wynosi