Data - Miejskie Przedsiębiorstwo Energetyki Cieplnej SA w Bielsku

Data ……………………. Miejskie Przedsiębiorstwo Energetyki Cieplnej S.A. ul. 3 Maja 22 17 – 100 Bielsk Podlaski WNIOSEK O OKREŚLENIE WARUNKÓW PRZYŁĄCZENIA – DO SIECI CIEPŁOWNICZEJ WĘZŁA CIEPLNEGO – DO ZEWNĘTRZNEJ INSTALACJI ODBIORCZEJ ZA WĘZŁEM GRUPOWYM – ZASILAJĄCEGO OBIEKT(Y) – INSTALACJI W OBIEKCIE przy ul. ……………………………………………. …..17 – 100 Bielsk Podlaski (wypełnia wnioskodawca posiadający tytuł prawny do korzystania z obiektu, do którego będzie dostarczane ciepło z sieci ciepłowniczej).

Na podstawie rozporządzenia Ministra Gospodarki z dnia 15 stycznia 2007 r. w sprawie szczegółowych warunków funkcjonowania systemów ciepłowniczych (Dz. U. Nr 16, poz. 92) przedstawiam(y) następujące dane:

A. Dane identyfikacyjne wnioskodawcy. A 1. Nazwa wnioskodawcy Pełna nazwa wnioskodawcy Skrócona nazwa wnioskodawcy 02

A 2. Siedziba wnioskodawcy Kod pocztowy 03 Ulica 06 Telefon 09

Miejscowość 04 Nr nieruchomości 07 Faks 10

Poczta 05 Skrytka pocztowa 08 e-meil: 11

A 3. Dane rejestrowe Forma prawna wnioskodawcy 12 NIP 13 Wyciąg z rejestru 16 Numer rejestrowy 17

REGON 14 posiada (załącznik nr 1)

PESEL 15 nie posiada

B. Informacje dotyczące obiektu: (1) B 1. Lokalizacja obiektu, w którym znajduje się podłączana instalacja Miejscowość 01 Ulica 02

Nr nieruchomości 03

B. 1.1. Lokalizacja węzła cieplnego w obiekcie (załącznik nr 2) – (plan sytuacyjny z zaznaczonym węzłem cieplnym) Ulica 04

Nr 05

B. 2. Dane dotyczące obiektu, w którym znajduje się podłączana instalacja Przeznaczenie Kubatura ogrzewanych pomieszczeń (m³) 06 07 Powierzchnia ogrzewanych pomieszczeń (m²) 08

B. 3. Informacje dotyczące instalacji odbiorczych Rodzaj instalacji odbiorczych

Parametry temperatura obl º C

ciśnienie dop kPa

Materiał instalacji odbiorczych

1.

centralnego ogrzewania

09

10

11

2.

podgrzanej wody wodociągowej

12

13

14

B. 4. Zamówiona moc cieplna * Całkowita moc cieplna zamówiona: w tym:

15 ΣQ =

kW

1.

16 Qco =

kW

17 Qcw h śr =

kW

18 Qcw h max =

kW

19 Qmin =

kW

centralne ogrzewanie + wentylacja

na podgrzewanie wody wodociągowej ( średnia godzinowa ) 3. na podgrzewanie wody wodociągowej ( maksymalna godzinowa ) Minimalny pobór mocy cieplnej poza sezonem grzewczym 2.

* wartość całkowitej mocy cieplnej zamówionej poz. 15 jest sumą mocy cieplnej w poz. 16 i 17. B. 5. Roczne zapotrzebowanie ciepła na ogrzewanie 1 m² powierzchni ogrzewanych pomieszczeń GJ/m² 20

B. 6. Informacja o wynikach audytu energetycznego 21

posiada (załącznik nr 3)

nie posiada

B. 7. Proponowany przez wnioskodawcę termin rozpoczęcia poboru ciepła 22

C. Załączniki: 1.

Wyciąg z rejestru wg. A.3.

2.

Plan zabudowy lub szkic sytuacyjny określający usytuowanie obiektu, w którym znajdują się przyłączone instalacje odbiorcze, w stosunku do istniejącej instalacji odbiorczej za węzłem grupowym oraz innych obiektów i urządzeń uzbrojenia terenu.

3.

Informacja o wynikach audytu energetycznego wg. B.6.

4.

Dokument potwierdzający tytuł prawny *** wnioskodawcy do korzystania z obiektu, w którym znajdują się instalacje odbiorcze przyłączane do instalacji odbiorczej za węzłem grupowym.

Objaśnienia: - (1) - w przypadku podłączenia do instalacji odbiorczej za węzłem grupowym więcej niż jednego obiektu z instalacjami odbiorczymi, należy wypełnić stronę nr 2 odrębnie dla każdego dodatkowego obiektu. - oznaczyć (X) w rubrykach tabeli A.3. poz. 16 i B.6. poz. 21. - *** tytuł prawny (własność, użytkowanie wieczyste, użytkowanie, najem, dzierżawa, użyczenie).

…………………………………………………. podpis i pieczęć osoby/osób uprawnionej/nych do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy.